138
2)IGIENA ŞI CONFORTUL PACIENTULUI *SCHIMBAREA LENJERIEI DE PAT NEOCUPAT - fără pacient Obiectivul procedurii:Asigurarea condiţiilor de igienă şi de confort. Pregatirea materialelor:Cărucior pentru lenjerie;Mănuşi de unică folosinţă;Cearşaf de pat;Cearşaf de pătură/plic;Faţa de pernă;Pătură;Aleza, muşama (material impermeabil);Două scaune cu spetează Efectuarea procedurii(participă două persoane);Verificaţi materialele alese;Transportaţi materialele în salon;Îndepărtaţi noptiera de lângă pat;Aşezaţi cele două scaune cu spătar, spate în spate lângă patul pacientului,lateral, în partea dreaptă spre capul patului;Puneţi sacul pentru lenjeria murdară în partea opusă a patului, la picioare;Aşezaţi materialele pregătite pe cele două scaune astfel: pătura şi cearşaful de pătură pliate în armonica; muşamaua şi aleza rulate din două părţi egale până la mijloc; cearşaful de pat rulat la fel; faţa de pernă.Îndepărtaţi lenjeria murdară şi introduceţi-o în sacul special pregătit;Spălaţi-vă pe mâini, îmbrăcaţi mănuşi;Puneţi cearşaful de pat peste saltea la mijloc;Întindeţi cu o mână o parte a cearşafului spre cap, iar cu cealaltă spre picioare(partea opusă);Introduceţi cearşaful adânc sub saltea la capetele patului şi cu mâna de lângă pat prindeţi partea liberă a cearşafului la o distanţă de colţ egală cu lungimea marginilor care atârnă şi ridicaţi-o în sus lângă (pat) saltea;Introduceţi sub saltea partea din triunghiul format care o depăşeşte, apoi lăsaţi în jos partea ridicată şi introduceţi sub saltea restul triunghiului împreună cu partea laterală a cearşafului realizând un plic.Procedaţi la fel şi pentru celelalte colţuri.Aşeza i muşamaua şi aleza la mijlocul patului şi derula i-le ţ ţ ca pe cearşaful de pat;Introduceţi muşamaua şi aleza adânc sub saltea pe părţile laterale ale patului;Intindeţi cearşaful plic în lungimea patului şi peste el pătura;Introduceţi pătura în cearşaf şi fixaţi colţurile;Fixaţi cearşaful şi pătura la picioarele patului introducându-le sub saltea;Efectuaţi pliul de confort (cu o mână deasupra patului iar cu cealaltă dedesubt,trageţi spre picioare şi formaţi această cută);Aranjaţi colţurile de la capătul distal al patului sub formă de plic;Introduceţi pătura şi cearşaful pe părţile laterale ale patului;Puneţi la capul patului perna înfăşată Reorganizarea locului de munca:Reaşezaţi noptiera la locul ei de lângă pat;Puneţi cele două scaune la loc;Scoateţi sacul cu rufe murdare din salon;Aerisiţi salonul;Îndepărtaţi mănuşile;Spălaţi-vă pe mâini Notarea procedurii:Notaţi:- procedura în fişa de proceduri şi în dosarul/planul de îngrijire- data şi ora *SCHIMBAREA LENJERIEI PATULUI OCUPAT DE PACIENTUL IMOBILIZAT - cu pacientul în pozţie şezândă şi în decubit Obiectivele procedurii:Asigurarea condiţiilor de igienă şi confort;Evitarea complicaţiilor la pacientul imobilizat Pregatirea materialelor:Cărucior pentru lenjerie;Cearşaf plic;Cearşaf de pat;Faţă de pernă;Aleza, muşama (material impermeabil);Înveliloare de flanelă sau o pătură moale;Două scaune cu spătar;Mănuşi de unică folosinţă;Sac pentru rufe murdare Pregatirea pacientului: a) Psihica:Informam pacientul şi-l asiguram de inofensivitatea procedurii.Explicam pacientului modul de desfăşurare a procedurii şi contribuţia sa la realizarea acesteia Obţineţinem consimţământul informat

Proceduri de Nursing

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Proceduri de Nursing

2)IGIENA ŞI CONFORTUL PACIENTULUI*SCHIMBAREA LENJERIEI DE PAT NEOCUPAT - fără pacientObiectivul procedurii:Asigurarea condiţiilor de igienă şi de confort.Pregatirea materialelor:Cărucior pentru lenjerie;Mănuşi de unică folosinţă;Cearşaf de pat;Cearşaf de pătură/plic;Faţa de pernă;Pătură;Aleza, muşama (material impermeabil);Două scaune cu speteazăEfectuarea procedurii(participă două persoane);Verificaţi materialele alese;Transportaţi materialele în salon;Îndepărtaţi noptiera de lângă pat;Aşezaţi cele două scaune cu spătar, spate în spate lângă patul pacientului,lateral, în partea dreaptă spre capul patului;Puneţi sacul pentru lenjeria murdară în partea opusă a patului, la picioare;Aşezaţi materialele pregătite pe cele două scaune astfel: pătura şi cearşaful depătură pliate în armonica; muşamaua şi aleza rulate din două părţi egale până la mijloc; cearşaful de pat rulat la fel; faţa de pernă.Îndepărtaţi lenjeria murdară şi introduceţi-o în sacul special pregătit;Spălaţi-vă pe mâini, îmbrăcaţi mănuşi;Puneţi cearşaful de pat peste saltea la mijloc;Întindeţi cu o mână o parte a cearşafului spre cap, iar cu cealaltă spre picioare(partea opusă);Introduceţi cearşaful adânc sub saltea la capetele patului şi cu mâna de lângă pat prindeţi partea liberă a cearşafului la o distanţă de colţ egală cu lungimea marginilor care atârnă şi ridicaţi-o în sus lângă (pat) saltea;Introduceţi sub saltea partea din triunghiul format care o depăşeşte, apoi lăsaţi în jos partea ridicată şi introduceţi sub saltea restul triunghiului împreună cu partea laterală a cearşafului realizând un plic.Procedaţi la fel şi pentru celelalte colţuri.Aşeza i muşamaua şi aleza la mijlocul patului şi derula i-le ţ ţ ca pe cearşaful de pat;Introduceţi muşamaua şi aleza adânc sub saltea pe părţile laterale ale patului;Intindeţi cearşaful plic în lungimea patului şi peste el pătura;Introduceţi pătura în cearşaf şi fixaţi colţurile;Fixaţi cearşaful şi pătura la picioarele patului introducându-le sub saltea;Efectuaţi pliul de confort (cu o mână deasupra patului iar cu cealaltă dedesubt,trageţi spre picioare şi formaţi această cută);Aranjaţi colţurile de la capătul distal al patului sub formă de plic;Introduceţi pătura şi cearşaful pe părţile laterale ale patului;Puneţi la capul patului perna înfăşatăReorganizarea locului de munca:Reaşezaţi noptiera la locul ei de lângă pat;Puneţi cele două scaune la loc;Scoateţi sacul cu rufe murdare din salon;Aerisiţi salonul;Îndepărtaţi mănuşile;Spălaţi-vă pe mâiniNotarea procedurii:Notaţi:- procedura în fişa de proceduri şi în dosarul/planul de îngrijire- data şi ora*SCHIMBAREA LENJERIEI PATULUI OCUPAT DE PACIENTUL IMOBILIZAT - cu pacientul în pozţie şezândă şi în decubitObiectivele procedurii:Asigurarea condiţiilor de igienă şi confort;Evitarea complicaţiilor la pacientul imobilizatPregatirea materialelor:Cărucior pentru lenjerie;Cearşaf plic;Cearşaf de pat;Faţă de pernă;Aleza, muşama (material impermeabil);Înveliloare de flanelă sau o pătură moale;Două scaune cu spătar;Mănuşi de unică folosinţă;Sac pentru rufe murdarePregatirea pacientului:a) Psihica:Informam pacientul şi-l asiguram de inofensivitatea procedurii.Explicam pacientului modul de desfăşurare a procedurii şi contribuţia sa la realizarea acesteia Obţineţinem consimţământul informatb) Fizica:Verificam dacă s-a măsurat temperatura şi pulsul.Schimbam lenjeria după efectuarea toaletei Alegem metoda de schimbare în funcţie de poziţia în care poate fi aşezat pacientul şi de limitele sale de mobilizareEfectuarea procedurii:(participă două persoane)A. La pacientul care se poate ridica în poziţie şezandă (se foloseşte schimbarea în lăţime):- Aduceţi materialele în salon- Îndepărtaţi noptiera de lângă pat- Aşezaţi cele două scaune spate în spate- Pregătiţi materialele astfel:- Rula i cearşaful de pat pe dimensiunea mic (în l ţ ă ăţime) şi aşezaţi-l pe spătarele scaunelor; dacă pacientul necesită aleză şi muşama rulaţi-le împreună cu cearşaful- Îndepărtaţi pătura şi lăsaţi pacientul acoperit cu cearşaful sau înlocuiţi cu o pătură moale- Introduceţi pătura în cearşaful plic şi împachetaţi în armonică în trei la început pe lăţime şi apoi încă o dată reducând cele două dimensiuni (lungime,lăţime) la o treime, aşezaţi pe scaun- Faţa de pernă- Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşi- Degajaţi cearşaful murdar de sub saltea- Acoperiţi pacientul şi ridicaţi-l în poziţie şezândă- Rugaţi persoana care vă ajută să sprijine pacientul- Îndepărtaţi perna şi rulaţi cearşaful murdar până aproape de pacient Poziţionaţi echidistant cearşaful curat la capătul patului şi pe suprafaţa acestuia pentru a putea fi fixat sub saltea- Derulaţi cearşaful curat până aproape de cel murdar- Schimbaţi faţa de pernă şi aşezaţi perna pe pat- Culcaţi pacientul în decubil dorsal şi rugaţi-l dacă poate să se ridice puţin pentru a continua schimbarea- Introduceţi mâna dinspre capul pacientului sub regiunea fesieră şi ridicaţi în acelaşi timp cu ajutorul- Cu cealaltă mână rulaţi spre picioarele pacientului lenjeria murdară şi întindeţi cearşaful curat-Ridicaţi în acelaşi mod picioarele şi continuaţi rularea şi respectiv derularea- Introduceţi cearşaful murdar în sac- Întindeţi bine cearşaful de pat, eventual muşamaua şi aleza şi fixaţi sub salteaB. La pacientul care nu se poate ridica(se foloseşte schimbarea în lungime):- Rulaţi cearşaful de pat într-o singură direcţie, pe dimensiunea mare (lungime)- Aşezaţi materialele pe scaune ca şi în cazul

Page 2: Proceduri de Nursing

precedent- Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşi- Îndepărtaţi cearşaful murdar de sub saltea- Întoarceţi pacientul în decubit lateral sprijinindu-l sub axilă, sub umeri şi la nivelul genunchilor- Trageţi perna spre marginea patului şi aşezaţi-o sub capul acestuia- Rugaţi persoana care vă ajută să sprijine pacientul susţineţi-l amândouă- Rulaţi cearşaful murdar până lângă pacient şi derulaţi cearşaful curat având grijă să fie bine poziţionat pentru a putea fi fixat la capete şi pe laturi- Aduceţi pacientul în decubit dorsal apoi în decubit lateral pe partea opusă sprijinind capul pe antebraţ- Trageţi perna sub capul pacientului- Continuaţi rularea cearşafului murdar şi derularea celui curat- Introduceţi cearşaful murdar în sac- Aduceţi pacientul în decubit dorsal- Întindeţi bine cearşaful curat şi fixaţi la capete şi pe marginiexecutândcolţul- Schimbaţi faţa de pernaSchimbarea cearşafului plic în ambele situaţii- Aşezaţi cearşaful cu pătura deasupra pacientului încât marginea liberă dedesubt să fie sub bărbia bolnavului, iar cea de deasupra să fie orientată spre picioarele pacientului- Rugaţi pacientul sau o altă persoană să ţină marginea cearşafului sub bărbia acestuia . - Asezaţi-vă de o parte a patului, iar ajutorul de cealaltă- Prindeţi cu mâna dinspre capul pacientului colţul liber al cearşafului curat,iar cu cealaltă pe cel al cearşafului murdar- Cu o mişcare rapidă, sincronizată, întindeţi cearşaful curat împreună cu pătura şi/sau învelitoarea şi îndep ărtaţi-l pe cel murdar- Introduceţi cearşaful murdar în sac- Verificaţi dacă cearşaful de pat şi lenjeria de corp sunt bine întinseEfectuaţi pliul de confort la picioarele pacientului şi eventual fixaţi sub saltea, să nu aluneceÎngrijirea pacientului:- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă sau în cea recomandată de afecţiunea şi starea sa- Observaţi confortul şi măsuraţi funcţiile vitaleReorganizarea locului de munca:- Îndepărtaţi învelitoarea şi acoperiţi pacientul cu pătura- Îndepărtaţi sacul cu rufe murdare- Reaşezaţi noptiera la locul ei deasemenea cele două scaune- Îndepărtaţi mănuşile, spălaţi-vă mâinileNotarea procedurii:- Notaţi data, ora şi metoda folosită- Descrieţi reacţia pacientului şi starea sa -Consemnaţi orice manifestare care ar putea schimba ceva în planul de îngrijireEvaluarea eficacitatii procedurii:Rezultate dorite- Schimbarea s-a făcut în condiţii bune- Pacientul are o stare de confortRezultate nedorite / Ce facefi- Pacientul acuză oboseală, dureri- Lucraţi blând, lăsaţi pacientului timp de odihnă- Pacientul refuză schimbarea:- Discutaţi încă o dată cu pacientul- Apelaţi la aparţinători daca este *TOALETA PACIENTULUI IMOBILIZAT BAIA PARŢIALĂ LA PATObiectivele procedurii:- Menţinerea pielii în stare de curăţenie- Prevenirea apariţiei leziunilor cutanate- Asigurarea stării de igienă şi confort a pacientului prin spălarea întregului corp pe regiuni,descoperind progresiv numai partea care se va spălaPregatirea materialelor:- Paravan- Şort de unică folosinţă pentru nursă/e- Masă mobilă pentru materiale, acoperită cu un câmp- Trei prosoape de culori diferite- Mănuşi de baie de culori diferite (faţă, trunchi şi membre, organe genitale)- Mănuşi de unică folosinţă- Săpun neutru şi sapunieră- Perii de unghii - Foarfece pentru unghii / pilă de unghii- Perie de dinţi / pastă de dinţi- Pahar pentru spălat pe dinţi- Pahar cu soluţie antiseptică pentru gargară- Lighean/bazin cu apă caldă / termometru de baie- Ploscă (bazinet), găleata pentru apă murdară- Muşama, aleză- Cuvertură de flanelă /un cearşaf- Alcool mentolat- Pudră de talc- Deodorant- Pijamale şi lenjerie de pat curate- Sac pentru lenjeria murdarăPregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi şi explicaţi pacientului procedura- Stabiliţi de comun acord cu pacientul ora efectuării toaletei ţinând seama de orarul mesei, investigaţiilor, tratamentului- Obţineţi consimţământul informat şi aflaţi preferinţele sale în legătură cu igienab) Fizica:- Apreciaţi starea pacientului pentru a evita o toaletă prea lungă, obositoare- Dacă starea pacientului îi permite încurajaţi-l să spele singur, asigurându-i independenţa şi ajutaţi-l doar la nevoie Asiguraţi intimitatea pacientului- Întrebaţi pacientul dacă doreşte să i se servească urinarul sau ploscaEfectuarea procedurii:- Asigura i-v c temperatura din salon ţ ă ă este peste 20°C- Asiguraţi-vă că geamurile şi uşa să fie închise pe tot timpul procedurii- Aşezaţi paravanul în jurul patului- Umpleţi bazinul 2/3 cu apa caldă (37°C—38°C), controlând temperatura apei cu termometrul de baie- Aşezaţi pacientul în poziţie decubit dorsal- Dezbrăcaţi şi acoperiţi cu cearşaf şi flanelă- Pliaţi pătura şi aşezaţi-o pe un scaun sau pe pat la picioarele bolnavului- Descoperiţi progresiv numai partea care se va spală- Îndepărtaţi una dintre perne, iar pe cealaltă acoperiţi-o cu o muşama şicearşaf, sau aleza- Puneţi în faţa bolnavului un prosop pentru a proteja învelitoareaRESPECTAŢI ORDINEA ÎN CARE SE VA EFECTUA TOALETĂFAŢĂ ŞI GÂT- Spălaţi-vă mâinile- Îmbrăcaţi prima mănuşă de baie, umeziti-o, şi spălaţi ochii de la comisura internă la cea externă; folosiţi parţi separate din mănuşă pentru fiecare ochi- Ştergeţi imediat cu primul prosop- Spălaţi fruntea de la mijloc spre tâmple- Spălaţi cu mişcări circulare regiunea periorală şi perinazală- Insistaţi la urechi în şanţurile pavilionului şi regiunea retroauriculară- Spălaţi cu / fără săpun, limpeziţi de câteva ori cu apă şi ştergeţi imediat- Spălaţi gâtul, limpeziţi- Uscaţi prin tamponare cu - Schimbaţi apa şi mănuşa

Page 3: Proceduri de Nursing

PARTEA ANTERIOARA A TORACELUI- Spălaţi cu mişcări ferme, evitând gâdilarea pacientului; insistaţi la axile- Limpeziţi şi uscaţi foarte bine: folosiţi deodorant, dacă pacientul doreşte- Insistaţi la femei, la pliurile submamare- Observaţi respiraţia pacientului şi eventuale iritaţii ale pielii sau altemodificări- Acoperiţi toracele şi membrele superioareMEMBRELE SUPERIOARE-Mutaţi muşamaua şi aleza şi intindeţi-le sub întreg membrul superior, desupraînvelitorii- Spălaţi prin mişcări lungi şi blânde; începeţi de la articulaţia pumnului spre umăr, stimulând astfel circulaţia venoasă- Limpeziţi cu apă şi ştergeţi imediat cu al doilea prosop- Daca este posibil aşezaţi mâna pacientului în bazinul cu apă caldă, pentru a tăia mai uşor unghiile sau pentru a le curaţa: spălaţi mâna pacientului cu săpun insistând în spaţiile interdigitale: limpeziţi cu apă şi uscaţi foarte bine.- Spălaţi celalat membru superior după acelaşi principiuABDOMENUL-Dezveliţi abdomenul pacientului- Insistaţi la nivelul pliurilor inghinale, unde datorită transpiraţiei şi lipsei de igiena a unor persoane pot apărea foarte uşor iritaţii ale pielii.- Insistaţi la nivelul ombilicului care la unii pacienţi poate fi foarte murdar;procedaţi astfel:a) îndepărtaţi depozitul de murdărie cu ajutorul unui tampon de vată înbibat în benzină şi montat pe un porttamponb) spălaţi ombilicul cu apă şi săpun,c) uscaţi foarte bine şi ungeţi regiunea cu vaselină- Acoperiţi pacientul cu cearşaful şi flanelaPARTEA POSTERIOARĂ A TORACELUI ŞI REGIUNEA SACRATĂ- Aşezaţi pacientul în poziţie de decubit lateral, fiind susţinut de o altă nursă- Mutaţi muşamaua şi aleza şi întindeti-le sub trunchiul pacientului- Sp la i, limpezi ă ţ ţi şi uscaţi regiunea- Masaţi spatele pacientului cu alcool mentolat; observaţi proeminenţele osoase şi verificaţi starea pielii în punctele de sprijin- Aplicaţi pudra de talc într-un strat foarte subţire- Acoperiţi spatele pacientului- Spălaţi regiunea anală dinspre faţă spre spate, astfel încât să evitaţi contaminarea regiunii perineale; limpeziţi şi uscaţi foarte bine regiunea- Observaţi atent starea pielii în zonele predispuse apariţiei escarelorMEMBRELE INFERIOARE- Înlocuiţi apa, mănuşa de baie şi prosopul cu altele curate- Întindeţi muşamaua şi aleza sub jumătatea inferioară a pacientului- Readuceţi pacientul în decubit dorsal,- Insistaţi la nivelul genunchiului, plicii poplitee, în regiunea tendonului lui Ahile şi a calcaneului- Spălaţi cu apă şi supun prin mişcări blânde dinspre gleznă spre şold pentru astimulacirculaţia venoasă;ATENŢIE! NU SE MASEAZĂ!- După fiecare săpunire limpeziţi bine cu apă şi uscaţi cu prosopul- Observaţi atent starea pielii în zonele predispuse apariţie escarelor- Spălaţi picioarele prin introducerea lor într-un bazin cu apă, aşezat pe pat;protejaţi patul cu muşamaua, această metodă uşurează curăţirea şi tăiereaunghiilor!- Pudraţi într-un strat foarte subţire plicile naturale- Taiaţi unghiile- Acoperiţi pacientul cu cearşaful şi flanelaORGANELE GENITALE ŞI REGIUNEA PERIANALĂ-Încheie toaleta la pat a pacientului; dacă starea generala a pacientului îi permite, acesta se poate spăla singur, în timp ce asistenta va controla dacă s-aefectuat corect- Înlocuiţi apa, mănuşa de baia şi prosopul cu altele curate- Îmbrăcaţi mănuşa de unică folosinţă- Aşezaţi bolnavul în poziţie ginecologică- Izolaţi patul cu muşama şi aleza pe care le introduceţi sub regiunea sacrată- Introduceţi plosca sub pacient- Îmbrăcaţi mănuşa de baie peste mănuşa de cauciuc- Spălaţi regiunea genitală dinspre anterior spre posterior, evitând regiunea anală; folosiţi săpun neutru (neiritant pentru piele şi mucoase)- Limpeziţi cu apă curată foarte atent pentru îndepărtarea săpunului; se poate face cu ajutorul unui jet de apă turnat dintr-o cană- Puteţi folosi tampoane şi o pensă porttampon, având grijă să curăţaţi toate pliurile şi să schimbaţi des tampoanele pentru a nu transporta germeni dinspre regiunea anală spre cea genitală- Îndepărtaţi bazinetul de sub pacient şi ştergeţi foarte bine organele genitale şi regiunea din jur folosind al treilea prosopÎn timpul procedurii examinati tegumentele si observati eventualele modificari(roseata/iritatie).Îngrijirea pacientului:- Fricţionaţi cu alcool mentolat, în special regiunile predispuse la escare,pentru activarea circulaţiei sanguine- Schimbaţi lenjeria de corp şi pat şi întindeţi bine pătura pentru a nu jenapacientul- Acoperiţi pacientul şi asiguraţi-vă că este într-o poziţie de confort fizic şi psihSupravegheaţi funcţiile vitale- Dacă pacientul este purtător de sonde asiguraţi-vă că sunt permeabile şi bine poziţionateReorganizarea locului de munca:- Strânge i materialele folosite şi lenjeria murdar în ţ ă recipiente speciale- Curăţaţi materialele în vederea dezinfecţiei şi depozitării- Îndepărtaţi mănuşile şi spălaţi-vă mâinileNotarea procedurii:Notaţi:- Data şi ora efectuării, numele persoanei care acorda îngrijirea- Orice fel de modificări ale aspectului pielii şi informaţi medicul- Măsurile de prevenire ale escarelor- Nivelul de participare al pacientului la efectuarea toaletei- Eventualele modificări ale funcţiilor vitaleEvaluarea eficacitatii procedurii:Rezultate dorite- Observaţi reacţia pacientului la efectuarea toaletei- Starea de mulţumire şi de confort a pacientului răsplăteşte pe deplin munca dumneavoastră- Pacientul nu prezintă modificări ale tegumentelor

Page 4: Proceduri de Nursing

Rezultate nedorite / ce faceţi?- Pacientul acuză dureri în timpul manevrelor- Lucraţi blând, cu mişcări lente şi comunicaţi permanent cu pacientul- Rezervaţi-vă suficient timp pentru a nu apela la manevre grăbite/brutale- Consultaţi medicul dacă poate fi administrat un calmant- Pacientul prezintă eritem la nivelul punctelor de sprijin fiind predispus la escare- Stabiliţi măsuri concrete de prevenire şi combatere; a escarelor (masaj,schimbarea poziţiei, pudrarea cu talc, etc.)- Comunicaţi informaţiile semnificative colegelor care asigură continuitatea îngrijirilor- Pacientul prezintă iritare la nivelul plicilor- Evitaţi transpiraţia şi umezeala- Aplicaţi unguente recomandate de medic ÎNGRIJIREA OCHILORObiectivele procedurii:- Prevenirea infecţiilor oculare şi îndepnrtarea secreţiilor- Menţinerea ochiului umezit (corneea expusa la pacienţii comatoşi sau paralizaţi)Pregatirea materialelor:- Soluţie de ser fiziologic, soluţie acid boric- Soluţie de Vit. A şi picurator- Lacrimi artificiale sau unguent oftalmic, prescris de medic- Tampoane de tifon / comprese sterile- Pansament steril şi bandă adezivă nealergică- Mănuşi de unică folosinţăPregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi pacientul şi explicaţi necesitatea dacă acesta este colaborant- Obţineţi consimţământul informatb) Fizica:- Aşezaţi pacientul în decubit cu capul uşor întors spre ochiul care va fi spălatprimul- Efectuaţi îngrijirea în cadrul toaletei zilnice sau independentEfectuarea procedurii:- Spălaţi-vă mâinile şi îmbrăcaţi mănuşile- Îndepartaţi secreţiile sau crustele aderente de gene/pleoape prin ştergere uşoară de la comisura externă spre cea internă folosind un tampon steril îmbibat în ser fiziologic- Folosi i un nou tampon steril pentru fiecare ştergere până când ochiul este curat- Repetaţi procedura şi pentru celalalt ochi înclinând uşor capul- Instilaţi lacrimi artificiale sau unguent oftalmic la indicaţia medicului- Rugaţi pacientul să închidă ochii şi apoi aplicaţi soluţie de Vit. A pe pleoape,protejând astfel pielea fragilă- Pentru a menţine ochii umeziţi, aplicaţi un pansament steril îmbibat în ser fiziologic şi fixaţii cu bandă adezivă; pansamentul se va schimba frecventÎn cazul pacientului comatos se urmează aceiaşi paşi descrişi mai sus, nursa fiind cea care va deschide pleoapa pacientului, folosind câte o compresă sterilă pentru fiecare pleoapă- Instilaţi în sacul conjunctival câte o picătură de vit.A de 2ori/ziÎngrijirea pacientului:- Schimbaţi frecvent pansamentul- Repetaţi îngrijirea conform orarului stabilit de medicReorganizarea locului de munca:- Colectaţi materialele folosite în recipiente speciale, mai ales dacă secreţiile sunt purulente- Îndepărtaţi mănuşile- Spălaţi mâinileNotarea procedurii:Notaţi în fişa/planul de îngrijiri:- Data, ora, soluţiile medicamentoase folosite- Aspectul secreţiilor, dacă s-au recoltat probe pentru examenul de laboratorEvaluarea procedurii:Rezultate aşteptate- Procedura s-a desfăşurat fără incidente- Corneea este umedăRezultate nedorite / Ce faceţi- Pacientul este agitat, există risc de lezare a corneei- Liniştiţi pacientul şi solicitaţi ajutor- Nu vă apropiaţi prea mult de ochiul pacientului- Pacientul prezintă cruste- Aplicaţi comprese umezite, călduţe şi îndepărtaţi apoi cu blândeţeÎNGRIJIREA MUCOASEI NAZALEObiectivele procedurii:- Menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii superioare şi prevenireaapariţiei leziunilor la pacienţii cu sonda nazofaringiană sau nazogastrică- Îndepărtarea secreţiilor şi crustelorPregatirea materialelor:- Tavă medicală- Tampoane sterile montate pe beţişoare- Soluţie sterilă de ser fiziologic- Soluţie de apă oxigenată diluată- Taviţă renală- Manusi de unică folosinţăPregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi pacientul şi rugaţi-l să nu se mişte- Explicaţi-i pacientului colaborant cum poate participa la executarea procedurii- Obţineţi consimţământul informatb) Fizica:- Aşeza i pacientul ţ în decubit dorsal- Rugaţi-l să-şi întoarcă uşor capul într-o parteEfectuarea procedurii:- Spălăţi-vă mâinile şi îmbrăcaţi mănuşile- Curăţaţi fiecare fosă nazală cu câte un tampon steril îmbibat în ser fiziologicDacă pacientul prezintă sonda nazofaringiană sau nazogastrică:• dezlipiţi romplastul cu care este fixată sonda• retrageţi sonda cca 5-6cm• curăţaţi tubul cu un tampon de urmele de romplast• îndepărtaţi crustele de pe mucoasa nazală cu un tampon umezit în H2O2; reintroduceţi sonda gastrică; sonda pentru oxigenoterapie se poate reintroduce în cealaltă fosă nazală• fixaţi sondaÎngrijirea pacientului:- Controlaţi funcţionalitatea sondelor după curăţarea mucoasei nazale- Supravegheaţi respiraţia pacientului- Observaţi aspectul mucoaseiReorganizarea locului de munca:- Strângeţi materialul folosit în recipiente speciale- Îndepărtaţi mânuşile- Spălaţi mâinile

Page 5: Proceduri de Nursing

Notarea procedurii:Notaţi:- Data şi ora, observaţiile făcute- Ora reintroducerii sondei Evaluarea procedurii:Rezultate aşteptate- Procedura s-a desfăşurat fără incidente- Căile respiratorii sunt libere, respiraţia se face normal- Nu sunt leziuni pe mucoasăRezultate nedorite / Ce faceti- Mucoasa nazală sângerează- Informati medicul pentru a stabili conduita- Acţionaţi conform prescripţieiÎNGRIJIREA URECHILORObiectivele procedurii:- Menţinerea stării de curăţenie a pavilionului urechii şi a conductului auditivextern- Îndepărtarea depozitelor naturale (cerumen) sau a celor patologicePregatirea materialelor:- Tava medicală- Tampoane montate pe beţisoare- Taviţa renală- Apă şi săpun- Mănuşa de baie- ProsopPregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi pacientul şi explicaţi necesitatea procedurii- Obţineţi consimţământul informatb) Fizica:- Aşezaţi pacientul în decubit dorsal şi rugaţi-l să-şi întoarcă uşor capul într-oparteEfectuarea procedurii:- Cura i conductul auditiv extern cu un tampon uscat executând ăţ ţ cu blândeţemişcări de rotaţie - Curăţaţi fiecare ureche cu un tampon separat- Spălaţi pavilionul urechii cu mănuşa de bumbac cu săpun şi insistaţi în şanţurile pavilionului şi regiunea, retroauriculara- Observaţi eventuale iritaţii retroauriculare sau leziunile produse prin compresiune la bolnavii imobilizaţi- Limpeziţi şi uscaţi bine cu prosopul, conductul şi pavilionul urechiiÎngrijirea pacientului:- Introduceţi un tampon de vată absorbant în conductul auditiv extern- Asiguraţi confortul pacientuluiReorganizarea locului de munca:- Strângeţi materialul folosit în recipiente speciale- Îndepărtaţi-vă mănuşile şi spălaţi-vă mâinileNotarea procedurii:Notaţi:- Data şi ora, observaţiile făcuteEvaluarea procedurii:Rezultate aşteptate- Pacientul nu acuză discomfortRezultate nedorite / Ce faceţi- Pacientul acuză dureri- Pacientul prezintă secreţii otice- anunţaţi medicul pentru a solicita un consult de specialitate dacă este cazulÎNGRIJIREA CAVITĂŢII BUCALEObiectivele procedurii:- Îndepărtarea plăcii bacteriene- Evaluarea stării de sănătate orală- Reducerea posibilităţilor de infecţie- Îndepărtarea gustului şi mirosului neplăcut al cavităţii bucale- Să promoveze confortul pacientului şi educarea acestuia când este posibilA. La bolnavul constient:Pregatirea materialelor:- Periuţa personală- Pasta de dinţi cu fluor- Pahar cu apa- Taviţa renală (recipient) pentru apa folosită- Aţa dentară- Şervetele de hârtie, prosop, muşama- Apa de gură, dacă e solicitată- Tava pentru materialePregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi pacientul şi explicaţi necesitatea menţinerii igienei cavităţii bucale- Apreciaţi resursele fizice ale pacientului pentru a stabili modul de participare a acestuia, capacitatea de autonomie, starea mintala- Obţineţi consimţământul informatb) Fizica:- Aşezaţi pacientul în poziţia adecvata:a) Şezând şi puneţi un prosop în jurul gâtului, dacă starea permiteb) Decubit lateral cu capul uşor ridicat şi sprijinit pe o pernă protejată cuprosopEfectuarea procedurii:- Aduce i materialele preg ţ ătite lângă bolnav- Ajutaţi pacientul să se aşeze în poziţie adecvată stării sale- Serviţi pacientului periuţa cu pasta şi paharul cu apă- Susţineţi tăviţa renală sub bărbia pacientului sau în aproprierea feţei acestuia aşezată pe perna acoperită cu muşama şi prosop- Sfătuiţi pacientul să perie dinţii timp de 2-3 minute în sens vertical, pe ambele feţe pentru îndepărtarea depozitelor sau resturilor de alimente- Invitaţi pacientul să-şi clătească gura cu multă apă şi la sfârşit cu apă de gură dacă doreşte- Oferiţi pacientului aşezat în decubit o cană cu cioc sau cu un tub de suctiune.B. La bolnavul inconstient:Pregatirea materialelor:- Periuţa personala- Pasta de dinţi cu fluor- Prosop- Tampoane pe porttampon- Deschizător de gură- Comprese de tifon sterile- Apa boricată, glicerină boraxată 2%, glicerină boraxată cu stamicin- Spatulă linguală- Taviţă renală- Mănuşi de unică folosinţă,-Vaselină pentru buze- Seringă pentru aspirarea lichiduluiPregatirea pacientului- Psihica:Luaţi în considerare diagnosticul, tratamentul, dieta- Observaţi stareapacientului şi apreciaţi nevoia de îngrijire, starea de hidratare, aspectul buzelor- Pacientul fiind necolaborant, îngrijirea se realizează de către nursă

Page 6: Proceduri de Nursing

Fizica:- Aşezaţi pacientul în decubit lateral, cu toracele uşor ridicat; dacă nu esteposibil întoarce-ţi capul într-o parteEfectuarea procedurii:- Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşi- Aduceţi materialele lângă pacient- Protejaţi perna cu un prosop şi aşezaţi alături taviţa renală şi o seringa pentru aspiraţie- Îndepărtaţi maxilarele cu ajutorul unui deschizător de gură şi fixaţi întremolarii din spate pentru a menţine gura deschisă- Periaţi suprafaţa externă a dinţilor folosind o cantitate mică de pastă şi apă- Aspiraţi cu seringa lichidul pentru a nu ajunge în căile respiratorii- Renunţaţi la pastă şi periuţă dacă există riscul de aspirare în căile respiratorii- Folosiţi o spatulă linguală şi tampoane pentru a îndepărta obrajii şi buzele şi pentru a curăţi mucoasa bucală- Curăţaţi suprafaţa internă a dinţilor şi limba, bolta palatină folosind tampoane cu glicerină boraxată- Observaţi mucoasa orală, starea gingiilor şi dinţilor, limba- Stabiliţi îngrijirileulterioare în funcţie de constatare- Ungeţi buzele cu vaselinăIngrijirea pacientului:- Asiguraţi pacientului o poziţie adecvată în raport cu starea sa generală- Asiguraţi hidratare corespunzătoare pentru a preveni uscarea buzelor şi mucoasei bucaleReorganizarea locului de munca:- Îndepărtaţi materialele folosite colectând în containere speciale pe cele cu potenţial de infecţie- Plasa i obiectele bolnavului ţ în noptieră- Îndepărtaţi mănuşile- Spălaţi mâinile.Notarea procedurii:Notaţi în fişa/planul de îngrijiri:- Data, ora, soluţiile folosite- Aspectul mucoasei, existenţa eventualelor leziuni, sângerarea gingiilor,mirosul, depoziteEvaluarea procedurii:Rezultate aşteptate- Pacientul nu prezintă leziuni la nivelul mucoasei bucale- Nu sunt semne de apariţia candidozei bucaleRezultate nedorite/ce faceti?- Aspirarea lichidului în caile respiratorii- anunţaţi medicul.- Lezarea mucoasei bucale şi dinţilor cu deschizătorul sau porttamponul- Lucraţi cu atenţie, solicitaţi ajutor la nevoieÎNGRIJIREA PROTEZELOR DENTAREObiectivele procedurii:- Menţinerea igienei protezei şi a cavităţii oralePregatirea materialelor:- Pahar mat- Periuţă- Pasta de dinţi- Mănuşi de unică folosinţăEfectuarea procedurii:Rugaţi pacientul conştient să-şi scoată proteza, să o cureţe şi noaptea să o punăîntr-un pahar propriu netransparent.Asiguraţi intimitatea acestuia dacă se jenează să-şi scoată proteza în prezenţa altor persoaneÎn cazul bolnavului inconştient:• Îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţă• Prindeţi proteza cu o bucată de tifon şi îndepărtaţi-o cu blândeţe• Spălaţi proteza cu pastă şi periuţă• Păstraţi proteza într-un pahar special, mat• Redaţi pacientului proteza când îşi recapătă starea de conştienţă – clătiţi proteza înainte de a o reda.ÎNGRIJIREA UNGHIILORObiectivele procedurii:Se face în cadrul băii pe regiuni sau separat, după caz pentru:- Îndepărtarea depozitului subunghial- Evitarea leziunilor prin grataj la pacienţi, cu prurit- Obţinerea unei aparenţe îngrijite a pacientuluiPregatirea materialelor:- Apă şi săpun, bazin (lighean)- Periuţă de unghii- Forfecuţă şi pilă de unghiiProsop, aleză- Mănuşi de unica folosinţaPregatirea pacientului: a)Psihica:- Informa i pacientul asupra necesit ţ ăţii procedurii- Obţineţi consimţământul informatb) Fizica:- Aşezaţi pacientul în poziţie de decubit dorsal cât mai comodEfectuarea procedurii:- Spălaţi-vă mâinile şi îmbrăcaţi mănuşile- Introduceţi mâna/piciorul pacientului în bazinul cu apă calda şi săpun pentru cca 5 minute - - Aşezaţi apoi mâna/ piciorul pe un prosop, timp în care introduceţi în bazin cealaltă mână , respectiv picior- Tăiaţi cu mare atenţie unghiile, la nivelul degetului, apoi piliţi-le;fragmentele tăiate strângeţi-le pe o bucată de pânză (aleză) sau un prosop.Evitati lezarea tesuturilor adiacente-risc de infectii-panaritii la diabetici.Reorganizarea locului de munca:- Strângeţi apoi materialul folosit- Îndepărtaţi-vă mănuşile şi spălaţi-vă mâinileNotaţi:- Data, ora, observaţiile făcute- Observaţii privind culoarea, eventualele striaţiuni, îngroşări, modificări de formăEvaluarea procedurii:Rezultate aşteptate- Pacientul exprimă stare de confortÎNGRIJIREA PĂRULUIA. Îngrijirea zilnica prin piptanare:Obiectivele procedurii:- Menţinerea igienei părului şi a stării de bine a pacientului- Menţinerea unui aspect fizic plăcut şi păstrarea demnităţiiPregatirea materialelor:- Pieptene şi perie personale- Clame, panglici- Un prosop sau o alezăPregatirea pacientului: a) Psihica- Explicaţi pacientului/pacientei necesitatea menţinerii igienei părului- Evaluaţi resursele

Page 7: Proceduri de Nursing

pacientului/pacientei pentru a stabili dacă îşi poate pieptăna singur/singură părul sau are nevoie de ajutorb) Fizica:- Aşezaţi pacientul/pacienta într-o poziţie în care-i permite starea generală(şezând sau decubit lateral)- Acoperiţi umerii sau perna cu un prosop, o bucată de pânză, în funcţie de poziţia pacientului/pacienteiEfectuarea procedurii:- Serviţi pacientul/pacienta cu materialele necesare şi ajutati-i să se pieptene singuri- Aşezaţi pacientul/pacienta într-o poziţie confortabilă- Acoperiţi umerii sau perna pacientului/pacientei cu un prosop sau aleză- Îmbrăcaţi mănuşi daca pacientul prezintă leziuni la nivelul scalpului- Pieptănaţi şi periaţi părul scurt, pe rând pe fiecare parte- Împ r i i p rul lung sau buclat în suvi e şi piept na ă ţ ţ ă ţ ă ţi dinspre capăt sprerădăcina firului de păr- Împletiţi părul lung având grijă să nu jeneze pacientul/pacienta când stă în decubit- Observaţi eventualele leziuni ale scalpului cât şi aspectul păruluiIngrijirea pacientului- Aşezaţi pacientul în poziţie confortabilă (dacă este cazul)- Reaşezaţi parulReorganizarea locului de munca:- Îndepărtaţi materialele folosite şi eventualele fire de păr căzuteNotaţi:- Notaţi în planul de îngrijire eventuale leziuniEvaluarea eficacitatii procedurii: Rezultate aşteptate:- Pacientul exprimă stare de confort- Nu prezintă leziuni sau paraziţi Rezultate nedorite / Ce faceţi- Pacientul prezintă paraziţi- efectuaţi deparazitarea- Pacientul are urme de sânge sau alte substanţe.nu tăiaţi părul decât dacă este absolut necesar; obţineţi consimţământulB. Ingrijirea zilnica a parului prin spalare.Obiectivele procedurii:- Menţinerea igienei părului şi a stării de bine a pacientului- Îndepărtarea excesului de sebumPregatire materialelor:- Lighean- Găleată pentru colectarea apei folosite- Vas cu apă caldă, termometru de baie- Săpun lichid/şampon- Muşama şi aleză- Prosoape- Uscător de păr- Perie, pieptene-Paravan- Mănuşi de unică folosinţăPregatire pacientului a)Psihica- Informaţi pacientul/pacienta şi stabiliţi de comun acord ora spălării- Evaluaţi resursele pacientului/pacientei pentru a putea aprecia contribuţia acestuia. Obţineţi consimţământul.b) Fizica:- Asiguraţi poziţia în funcţie de starea generală:1) şezând, pe scaun cu spatele sau cu faţa spre lavoar (sau în picioare aplecat deasupra lavoarului2) şezând pe un scaun cu spătar alături de care se aşează al 2-lea scaun pe care se pune ligheanul3) decubit dorsal cu toracele uşor ridicat şi cu salteaua îndoită sub torace lăsând somiera liberă spre capătul patului4) decubit dorsal, orientat oblic, cu capul spre marginea patuluiEfectuarea procedurii:- Asiguraţi-vă că temperatura din salon este de peste 20°C, geamurile şi uşa sunt închise- Asigura i intimitatea izolând ţ patul cu un paravan- Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşile- Procedaţi în continuare în funcţie de poziţia aleasă şi starea pacientuluiCu pacientul în poziţie şezân - Aşezaţi pacientul pe un scaun sau în faţa lavoaruluiCu pacientul în poziţie de decubit- Rulaţi salteaua şi acoperiţi cu muşama şi aleză pe care se sprijină spatele şicapul pacientului / pacientei. - Aşezaţi ligheanul pe partea de somieră rămasă liberă şi introduceţi capătul liber al muşamalei făcut sul în găleata pentru a permite scurgerea apei- Aşezaţi pacientul/pacienta oblic pe pat cu capul spre margine. Introduceţi sub capul şi umerii pacientului/pacientei muşamaua şi aleza. Aşezaţi găleata pentru colectarea apei murdare în vecinătatea patului şi introduceţi capătul liber al muşamalei făcut sul - Susţineţi cu o mână (dacă este cazul) capul pacientului, iar cu cealaltă umeziţi şi şamponaţi părul. Apelaţi la ajutorul altei persoane (dacă este necesar)- Masaţi uşor pielea capului cu vârful degetelor şi spălaţi de 2-3 ori- Limpeziţi cu multă apă- Acoperiţi părul cu un prosop cald şi ştergeţi bineIngrijirea pacientului:- Ajutaţi pacientul/pacienta să se aşeze în pat- Verificaţi dacă este cazul funcţiile vitale- Evitaţi curenţii de aer- Acoperiţi capul pacientului/eidacă este necesar sau solicităReorganizarea locului de munca:- Îndepărtaţi apa murdară şi materialele folosite- Curăţaţi şi dezinfectaţi materialele folosite, asezaţi-le la locul de păstrare- Îndepărtaţi mănuşile şi spălaţi mâinileNotaţi:- Notaţi în planul de îngrijire data, observaţiile făcuteEvaluarea eficacitatii procedurii: Rezultate aşteptate- Pacientul exprimă stare de confort- Nu prezintă leziuni ale scalpuluiRezultate nedorite / Ce faceţi?- Pacientul prezintă leziuni ale scalpului:- informaţi medicul, eventual se va consulta un dermatolog.SCHIMBAREA POZIŢIEI PACIENTULUI IMOBILIZAT, ADINAMICObiectivele procedurii:- Prevenirea complicaţiilor (escare, tromboze, încetinirea tranzitului)Promovarea stării de confort

Page 8: Proceduri de Nursing

Pregatirea materialelor:- Perne- Pătura făcută sul, suluri din materiale textile- Sprijinitor pentru picioare sau sac de nisipPregatirea pacientului:- Informaţi pacientul asupra necesităţii schimbării poziţiei- Explicaţi pacientului importanţa schimbării poziţiei la anumite intervale de timpEfectuarea procedurii:Participă 1 sau 2 persoane, una având rol de coordonatorA.(1)Schimbarea pozi iei din decubit dorsal în decubit lateral- Identificaţi pacientul şi evaluaţi resursele acestuia- Aduceţi materialele auxiliare lânga pat- Asezaţi-vă de partea patului spre care întoarceţi pacientul- Ridicaţi pătura şi pliaţi-o spre partea opusă- Prindeţi cu mâna dinspre cap umărul pacientului, ridicaţi-l cu blândeţe şi introduceţi pătura sub spate (sau un sul) pentru a-l sprijini-Susţineţi toracele pacientului pentru a-i asigura stabilitate şi cu mâna dinspre picioare rotaţi bazinul şi membrele inferioare- Sprijiniţi spatele pacientului cu un sul de cearşaf- Flectaţi membrul inferior de deasupra şi introduceţi sub el o perna- Acoperiţi pacientul cu pătura şi anuntaţi-l când va fi o nouă schimbare(2)Schimbarea poziţiei din decubit lateral în decubit dorsal- Aşezaţi-vă de partea patului spre care este orientat spatele pacientului şi rugaţi o persoană să vă ajute- Prindeţi pacientul de sub axilă şi sprijiniţi-i capul pe antebraţ- Rugaţi ajutorul să introducă o mână sub bazinul pacientului ,- Sincronizaţi-vă mişcările şi executaţi o mişcare de rotaţie aducând pacientul în decubit dorsal- Introduceţi sub regiunea lombară şi sub genunchi pernuţe subţiri sau materiale textile împăturite pentru a respecta curbura fiziologică a coloanei şi pentru a evita hiperextensia membrelor-Întindeţi lenjeria de corp şi de pat- Acoperiţi pacientul- Anunţaţi ora următoarei schimbăriB.(1)Schimbarea poziţiei din decubit dorsal în poziţie şezânda) de către o singură persoană- Îndoiţi/pliaţi pătura şi dezveliţi pacientul până la mijloc- Asezaţi-vă faţă în faţă cu pacientul, rugându-l să întoarcă puţin capul într-o parte- Prindeţi cu o mână regiunea axilară- Îmbrăţişaţi cu cealaltă mână spatele pacientului spijinindu-i capul pe antebraţ- Rugaţi pacientul care are resurse fizice să vă prindă de umeri, să-şi flecteze genunchii şi să se sprijine pe tălpi Comandaţi mişcarea de ridicare folosind un cuvânt de îndemn (de. Ex. "sus")- Ajutaţi pacientul să se ridice în timp ce se sprijină şi deplasaţi-l uşor spre capul patului- Sprijiniţi spatele cu perna sau cu rezemătorul mobil al patului- Asiguraţi menţinerea poziţiei introducând un sul sub genunchi şi punând la tălpi un sprijinitor sau un sac de nisipb) de catre două persoane- Asezaţi-vă de o parte şi de alta a patului- Încrucişaţi antebraţele pe spatele pacientului- Introduceţi cealaltă mână în axilă- Comandaţi mişcarea de ridicare şi executaţi-o în acelaşi timp- Fixaţi poziţia cu perne sau cu rezemătorul mobil(2)Reaşezarea pacientului în decubit dorsal din poziţia şezând- Îndepărtaţi pernele şi sulurile- Prindeţi pacientul ca şi în cazul ridicării- Lasaţi uşor pe spate- Reaşezaţi patul, întindeţi lenjeria- Fixaţi sulurile sub regiunea lombară şi genunchiC.Readucerea pacienţilor alunecaţi din poziţie semişezând sau şezând- Rugaţi pacientul să întoarcă faţa spre partea opusă- Rugaţi-l să se sprijine pe tălpi şi să se ridice puţin la comandă -Introduceţi mâna sub axile şi conduceţi mişcarea de ridicare ajutând pacientul-sa se deplaseze uşor ă spre capătul patului.a) daca aveţi un ajutor- Aşezaţi-vă de o parte şi de alta a patului- Prindeţi cu o mână din axilă sau încrucisaţi antebraţele pe spatele pacientului- Introduceţi cealaltă mână sub regiunea fesieră a pacientului şi acţionaţi sincron la comandă ridicând pacientul până la nivelul doritIngrijirea pacientului:- Asiguraţi-vă că pacientul este relaxat, se simte bine.- Verificaţi lenjeria şi materialele auxiliare folosite să nu jeneze pacientul- Vizitaţi pacientul între două schimbări pentru a dacă acuză durere- Măsuraţi dacă este cazul: pulsul; TA; respiraţiaReorganizarea locului de munca:- Îndepărtaţi materialele inutileNotaţi orarul schimbării poziţiei şi comportamentul pacientului în timpul procedurii- Notaţi aspectul tegumentelor la nivelul punctelor de sprijinEvaluarea procedurii: Rezultatul aşteptat- Pacientul exprimă stare de bine, nu sunt modificări tegumentare în punctele de presiune şi al valorilor funcţiilor vitaleRezultat neaşteptat / Ce faceţi- Pacientul acuză manevre brutale care-i provoacă dureri- Comunicaţi cu pacientul pentru a culege mai multe informaţii despre starea sa şi acţionaţi cu mai multă blandeţe-La nivelul punctelor de sprijin apar semne de compresiune- Aplicaţi şi alte măsuri de prevenire escarelorMOBILIZAREA PACIENTULUIObiectivele procedurii:- Prevenirea complicaţiilor- Stimularea tonusului fizic şi psihicPregatirea materialelor- Cadru mobil- Agăţători- Baston- Cârje

Page 9: Proceduri de Nursing

Pregatirea pacientului a)Psihica:- Anunţaţi pacientul şi descrieţi mişcările care se vor face- Explicaţi pacientului importanţa mobilizării precoce- Evaluaţi resursele fizice ale pacientuluib) Fizica:- Ajutaţi pacientul să se îmbrace corespunzător- Măsuraţi pulsul Efectuarea procedurii:• Consultaţi medicul privind tipul de mobilizare şi durata(1)Mobilizarea pasivă - Faceţi mişcări de flexie şi rotaţie ale capului- Continuaţi să faceţi exerciţii ale membrelor superioare şi inferioare prin mişcări de flexie, extensie, abducţic, adducţie, supinaţie şi pronaţie -mobilizaţi toate articulaţiile cu blândeţe- Comunicaţi cu pacientul pentru a afla dacă are dureri şi observaţi faciesul- Masaţi membrele în sensul circulaţiei de întoarcere- Controlaţi pulsul (2)Ridicarea în poziţie şezând:a) În pat- Ajutaţi pasiv pacientul să se ridice şi sprijiniţi-l cu perne sau folosiţi rezemătorul mobil- Montaţi deasupra patului o agăţătoare mobilă şi stimulaţi pacientul să se ridice, sprijinindu-l cu perne dacă este necesar;b) La marginea patului• Executarea de către o singură persoană- Introduceţi o mână sub regiunea omoplaţilor, iar cealaltă sub regiunea poplitee- Dacă este cazul rugaţi pacientul să se prindă de gâtul dumneavoastră- Rotiţi picioarele pacientului într-un unghi de 90° şi lăsaţi-le să atârne uşor la marginea patului- Observaţi faciesul pacientului• Executarea de către 2 persoane- Aşezaţi-vă spre capul pacientului şi introduceţi mâinile sub omoplaţi- Rugaţi ajutorul să introducă mâinile sub regiunea poplitee- Sincronizaţi mişcările şi ridicaţi spatele pacientului rotind picioarele cu 90°şi aduceţi-le la marginea patului- Menţineţi pacientul în această poziţie - la început câteva minute, apoi creşteţi treptat timpul- Reaşezaţi pacientul pe pat, executând mişcările în sens invers;c) Aşezarea pacientului în fotoliu- Aşezaţi pacientul la marginea patului- Oferiţi pacientului papucii- Aşezaţi fotoliul cu rezemătoarea laterală lipită de marginea patului - Aşezaţi-vă în faţa pacientului şi introduceţi mâinile sub axile, rugându-l să ţină capul întors într-o parte- Dacă aveţi ajutor, aşezaţi-vă de o parte şi de alta a pacientului- Prindeţi fiecare pacientul pe sub axilă şi ridicaţi-l în picioare- Rotiţi pacientul cu spatele spre fotoliu şi aşezaţi-l cu grijă în fotoliu- Acoperiţi pacientul cu un pled dacă situaţia o cere (temperatură mai scăzută în încăpere)- Reaşezaţi pacientul în pat executând mişcările în sens invers;d) Ridicarea pacientului în poziţie ortostatică- Repetaţi mişcările de aducere a pacientului în poziţie şezând, cât mai aproapede marginea patului- Aşezaţi-vă de o parte a pacientului şi sprijiniţi-l de sub axile- Ridicaţi pacientul în picioare- Observaţi faciesul pacientului şi menţineţi-l în ortostatism câteva minute- Întrebaţi pacientul dacă se simte bine- Aşezaţi pacientul pe pat dacă acuză ameţeli- Reaşezaţi pacientul pe pat executând mişcările în ordine inversăe) Efectuarea primilor paşi- Întrebaţi medicul dacă pacientul se poate deplasa- Ridicaţi pacientul mai întâi în poziţie şezând cât mai aproape de marginea patului şi apoi în ortostatism- Sprijiniţi pacientul de braţ şi apoi ajutaţi-l să facă primii paşi prin salon- Creşteţi distanţa de deplasare în funcţie de recomandarea medicală- Oferiţi pacientului un cadru mobil dacă starea generală îi permite să sedeplaseze singur- Supravegheaţi pacientul în timpul deplasării- Încurajaţi pacientul să se ridice şi să se deplaseze pe măsură ce starea generală permiteIngrijirea pacientului:- Observaţi starea pacientului şi măsuraţi P, R, TA, dacă este cazul- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă- Întindeţi lenjeria pentru a preveni apariţia escarelorReorganizarea locului de munca:- Aşeza i materialele folosite în locurilede depozitare-Spălaţimainile Notaţi:- Tipul de mobilizare, durata, numărul mobilizărilor, orarul acestora şi comportamentul pacientului- Informaţii utile legate de recomandările medicale.Evaluarea eficacitatii procedurii:Rezultate aşteptate/dorite:- pacientul se mobilizează conform programului- nu prezintă complicaţii favorizate de imobilizareRezultate nedorite / Ce facem dacă:• Pacientul refuză mobilizarea*Cercetaţi cauza- prezintă dureri- se teme de durere- este slăbit- prezintă ameţeli*Încurajaţi pacientul- acordaţi-i mai mult timp- asiguraţi-l că sunteţi acolo pentru a-l ajuta*Administraţi un calmant înainte de mobilizare (la recomandarea medicului)- acţionaţi cu blândeţe*Reduceţi durata mobilizării(dacă pacientul se simte slăbit sau are ameţeli) CAPTAREA URINIIObiectivele procedurii:- Golirea vezicii urinare la pacientul imobilizat- Măsurarea cantităţii de urină eliminată- Observarea aspectului urinii- Obţinerea unei mostre de urină pentru examinarePregatirea materialelor:- Paravan- Ploscă sau urinar- Hârtie igienică- Materiale pentru toaleta locală (dacă este cazul)- Muşama şi aleză pentru protecţia patului- Materiale pentru spălarea mâinilor pacientului- Mănuşi de unică folosinţăPregatirea pacientului: a) Psihica:- Încurajaţi pacientul să-şi invingă jenă şi să solicite plosca sau urinarul când are nevoie- Asiguraţi pacientul că-i va fi respectată pudoarea

Page 10: Proceduri de Nursing

b) Fizica:- Izolaţi pacientul cu un paravan- Evaluaţi resursele pacientului ca să vedeţi dacă poate participa- Asezaţi pacientul într-o poziţie adecvată care să-i permită evacuareaEfectuarea procedurii:(1)La pacientul în stare gravă, care necesită ajutor- Spălaţi mâinile- Îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţă- Ridicaţi pătura- Protejaţi patul cu muşama şi aleză- Dezbr ca i partea inferioara a corpului ă ţ (daca este cazul)- Încălziţi plosca sau urinarul prin clătire cu apă caldă şi uscaţi prin ştergere cu hârtie igienică- Introduceţi plosca sub pacient respectând paşii de la captarea materiilor fecale sau aşezaţi urinarul între coapsele pacientului(2)La pacienţii de sex masculin, penisul se introduce în urinar sau se orientezaspre plosca (bazinet)- Lăsaţi pacientul câteva minute singur- Îndepartati plosca su urinarul- Ajutaţi pacientul sa-şi spele mâinileÎngrijirea pacientului:- Ajutaţi pacientul sa se îmbrace (daca este cazul)- Aşezaţi pacientul într-o poziţie comodă sau într-o poziţie recomandată- Întindeţi lenjeria de corp şi de pat- Îndepărtaţi aleza sau înlocuiţi-o dacă s-a umezitReorganizarea locului de munca:- Îndepărtaţi paravanul- Îndepărtaţi plosca sau urinarul în vederea golirii- Măsuraţi cantitatea şi observaţi aspectul după care goliţi şi clătiţi plosca sau urinarul Notaţi:-cantitatea, culoarea şi aspectul, întreruperea jetului, eventualele senzaţii neplăcute (jenă, usturime)Evaluarea eficacitatii procedurii: Rezultatul asteptat:- Pacientul îşi goleşte cu uşurinţă vezica, exprimă stare de confort şi nu acuzăjenă- Cantitatea este normală, culoarea gălbuie, aspect clarRezultate nedorite/ce faceti?- Urinează cu dificultate, în cantitate mică, acuză usturimi- Urina este tulbure, decolorată, hipercromă, roşie (conţine sânge)- Se anunţa medicul- Se culeg informaţii în legătura cu medicamentele administrate care se elimină prin urină şi produc modificăriCAPTAREA MATERIILOR FECALEObiectivele procedurii:- Asigurarea intimităţii pacientului imobilizat în vederea eliminării asistate amateriilor fecalePregatirea materialelor:- Paravan- Bazinet (ploscă)- Materiale pentru efectuerea toaletei- Hârtie igienică- Materiale pentru spălarea mâinilor pacientului-Muşama, aleză- Manuşi de unică folosinţăPregatirea pacientului:a) Psihica:- Încurajaţi pacientul să-şi învingă jena şi să solicite servirea ploştii atunci când are nevoie- Asiguraţi pacientul că i se va respecta pudoarea şi intimitatea- Stabiliţi cu pacientul un orar (de ex. dimineaţa şi seara)b) Fizica:- Aşezaţi pacientul într-o poziţie adecvată- Evalua i resursele pacientului pentru a stabili ţ cum poate participaEfectuarea procedurii:- Spălaţi-vă mâinile- Îmbrăcaţi mânuşile de unică folosinţă- Ridicaţi pătura şi protejaţi patul cu aleză şi muşama- Dezbrăcaţi pacientul de la brâu în jos- Încălziţi bazinetul metalic prin clătire cu apă caldă; uscaţi-l prin ştergere cu hârtie igienică- Asiguraţi confortul psihic prinridicarea capătului cefalic al patului dacă starea pacientului o permite- Aşezaţi muşamaua sub bazinul pacientului/clientului- Rugaţi pacientul să se ridice sprijinindu-se pe coate şi plante- Introduceţi o mână pe sub mijlocul pacientului pentru a-l susţine- Introduceţi plosca/bazinetul sub pacient cu cealaltă mână şi asiguraţi-vă că este bine aşezat- Solicitaţi ajutorul unei alte persoane pentru ridicarea pacientului dacă starea nu-i permite să participe- Asigurati-vă că la pacienţii de sex masculin penisul este orientat în bazinet-Acoperiţi pacientul pană termina actul defecării- Lasaţi pacientul singur, dar nu vă îndepărtaţi foarte mult, astfel încât să vă poată anunţa când termină- Oferiţi pacientului hârtie igienica după defecare, dacă starea acestuia o permite- Îndepărtaţi bazinetul/plosca, acoperind-o cu un material impermeabil- Efectuaţi la nevoie toaleta regiunii perianale pe alt bazinet special pregătit- Oferiţi apă, săpun şi prosop pacientului pentru spălarea mâinilor dacă a folosit hârtie igienicăÎngrijireapacientului:- Îndepărtaţi muşamaua- Coborâţi capătul cefalic al patului până la o poziţie comodă pentru pacient- Verificaţi lenjeria de pat şi de corp să nu fie umedă sau cutată- Ajutaţi pacientul să îmbrace pantalonul de pijama- Aşezaţi pacientul în poziţie comodăReorganizarea locului de munca:- Îndepărtaţi paravanul şi aerisiţi salonul- Îndepărtaţi materialele utilizate şi asigurati-vă că plosca a fost golită şi curăţatăNotaţi-cantitatea eliminată în foaia de temperatură sau în planul de îngrijiri- Descrieţi eventuale aspecte patologice ale scaunului (culoare, formă, prezenţa sângelui, puroiului, mucusului), prezenţa durerii• Prezentaţi la vizită scaunul cu aspect modificatEvaluarea eficacitatii procedurii:Rezultate aşteptate/dorite:- Scaunul eliminat de pacient este de aspect şi consistenţă normale- Pacientul prezintă stare de confort

Page 11: Proceduri de Nursing

Rezultate nedorite:• Ce faceţi dacă:Pacientul/clientul nu poate elimina- Verificaţi dacă stă în poziţie comodă- Verificaţi dacă nu prezintă fecaloame- Lasaţi pacientul singur pentru a-i respecta pudoarea şi intimitatea- Informaţi mediculCAPTAREA SPUTEIObiectivele procedurii:- Prevenirea răspândirii infecţiei- Observarea aspectului- Obţinerea unor mostre pentru examene de laboratorPregatirea materialelor:- Pahar conic gradat, scuipătoare sau cutie Petri sterilă- Soluţie dezinfectantă (pentru inactivarea germenilor)- Şerveţele de hârtiePregatirea pacientului:a) Psihica:- Explicaţi pacientului importanţa colectării sputei pentru prevenirea răspândirii infecţiei şi protecţiei mediului- Înştiinţaţi pacientul să nu înghită sputab) Fizica:- Tapotaţi uşor toracele şi rugaţi pacientul sa tuşească pentru a se desprinde mai uşor secreţiileEfectuarea procedurii:- Identificaţi pacientul care tuşeşte şi expectorează- Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţa- Daţi pacientului scuipătoarea sau cutia Petri în care aţi pus soluţie dezinfectanta cu excepţia situaţiilor în care se urmăreşte recoltarea pentru examene de laborator- Instruiţi pacientul să elimine sputa numai în colectorul primit şi să nu arunce pe jos, să nu scuipe în batistă, să acopere vasul de fiecare dată, să nu pună resturi de ţigară- Schimbaţi scuipătoarea/cutia Petri de cel puţin 2 ori pe zi sau de câte ori este nevoieÎngrijirea pacientului:- Ajutaţi pacientul imobilizat să-şi clătească gura cu apă pentru a îndepărtasenzaţia de greaţă şi oferiţi-i şervetele de hârtie pentru a se şterge- Sfătuiţi pacientul să stea într-o poziţie care să faciliteze o mai bună respiraţie şi eliberarea căilor respiratoriiReorganizarea locului de munca:- Îndepărtaţi conţinutul scuipătorii după ce aţi observat aspectul, culoarea,cantitatea- Respectaţi cu stricteţe precauţiunile universale pentru prevenirea transmiteriiinfecţiilor- Asiguraţi-vă că după golire, colectoarele au fost spălate cu apă rece apoi cu apă caldă folosind o perie ţinută în soluţii dezinfectante- Păstraţi scuipătorile în locuri izolate şi asiguraţi-vă că se sterilizează corect în vederea folosiriiNotaţi:- Cantitatea (măsurată cu paharul gradat) dacă este necesar- Culoarea, forma şi compoziţia (roşie, roz, brună, spumoasă, purulentă)Evaluarea eficacitatii procedurii:Rezultate dorite:- Pacientul respectă recomandările făcute, nu sunt posibilităţi de răspândire ainfecţieiRezultate nedorite/ce faceti?- Pacientul nu este colaborant, nu respectă recomandările făcute- Rezervaţi-vă mai mult timp pentru a sta de vorbă şi a educa pacientul- Solicitaţi ajutorul familiei pacientului dacă este necesar- Există risc de infecţii nosocomiale- Aplicaţi toate precauţiunile universale- Informaţi mediculCAPTAREA VĂRSATURILORObiectivele procedurii:• Evitarea murdăririi lenjeriei• Evitarea aspirării conţinutului gastric în căile respiratoriiPregatirea materialelor:- 2 tăviţe renale curate, uscate- Muşama- Aleză- Pahar cu apă- Şerveţele de hârtie, prosopPregatirea pacientului:a) Psihica:- Încurajaţi pacientul să respire adânc pentru a reduce puţin senzaţia de vomă- Asiguraţi pacientul că sunteţi lângă elb) Fizica:- Ridicaţi pacientul în poziţie şezând dacă starea permite sau aşezaţi-l în decubit cu capul întors într-o parte cu un prosop sau o aleză sub capEfectuarea procedurii:- Îndepărtaţi proteza dentară dacă există- Susţineţi cu o mână fruntea pacientului iar cu cealaltă tăviţa renală sub bărbiesau lângă faţa pacientului în funcţie de poziţieÎngrijirea pacientului:- Oferiţi pacientului un pahar cu apă să-şi clătească gura şi colectaţi într-otaviţă renală curată- Ştergeţi gura pacientului cu un şerveţel sau oferiţi-i şerveţelul dacă stareapermite- Ajutaţi-l să se aşeze într-o poziţie comodă- Supravegheaţi atent pacientul aşezat în decubit să nu-şi aspire conţinutulstomacal dacă vărsătura se repetăReorganizarea locului de munca:- Îndepărtaţi tăviţa renală din salon- Goliţi, spălaţi şi dezinfectaţi tăviţa (dacă nu este nevoie să păstraţi conţinutul)- Spălaţi mâinileNotaţi:- Data, ora- Conţinutul (mucos, alimentar, bilios, fecaloid, sânge)- Cantitatea, mirosul-Simptome premergătoare- Alte acuze ale bolnavuluiEvaluarea eficacitatii procedurii:

Page 12: Proceduri de Nursing

Rezultate asteptate:- Pacientul exprimă stare de confort, fără senzaţie de vomăRezultate neasteptate/ce faceti?- Senzaţia de vomă se menţine, vărsătura se repetă- Sfătuiţi pacientul să respire adânc- Nu serviţi aceeaşi tăviţă care conţine voma deoarece simpla vederedeclanşează reflexul de vomă- Anunţaţi medicul- Vărsătura conţine sânge, resturi de medicamente sau alimente- Păstraţi vărsătura şi prezentaţi-o medicului- Recoltaţi o mostrâ din vărsăturile care conţin resturi de medicamente sau alimente ingerate (dacă este indicat)3.ALIMENTAREA PACIENTULUI*ALIMENTAREA ACTIVĂ ŞI PASIVĂObiectivele procedurii:• Asigurarea necesităţilor calorice şi calitative în funcţie de vârsta şi stareaorganismului• Favorizarea procesului de vindecare, consolidarea rezultatelor terapeutice şiprevenirea cronicizării unor îmbolnăviriPregatirea materialelor:- Veselă şi tacâmuri- Cană simplă- Cană specială cu cioc sau în funcţie de starea pacientului, tub pentru administrarea lichidelor- Tavă, cărucior pentru alimente- Alimente conform regimului recomandat- Şervetele de masă- 2 prosoape (şervete) pentru protecţia lenjeriei de corp şi patPregatirea pacientului-culegeti date despre:- Afecţiune, regim, orarul meselor, repartizarea alimentelor pe mese- Posibilităţile de mobilizare, dacă pacientul este imobilizat, dacă are indicaţiede repaus- Posibilitatea de a-şi folosi membrele superioare şi nivelul de autonomie (sepoate alimenta singur-activ, sau este alimentat de altă persoană- pasiv)-Efectuarea unor examene care impun un anumit regim sau restricţii alimentare înainte sau după acestea- Administrarea unor medicamente înainte, în timpul mesei sau după masă- Preferinţele alimentare ale pacientuluia) Psihica:- Stimulaţi autonomia- Explicaţi pacientului importanţa alimentaţiei şi a respectării regimului pentru evoluţia favorabilă a boliib) Fizica:- Respectaţi recomandările cu privire la mobilizarea ei asiguraţi pacientul deajutorul dumneavostră- Ajutaţi pacientul să se spele pe mâini- Aşezaţi pacientul într-o poziţie confortabilă în raport cu starea sa generală:• Şezând la masă în salon sau în pat• Semişezând pentru pacientul care se poate ridica puţin• În decubit lateral stâng dacă pacientul este dreptaci, cu capul uşor ridicatEfectuarea procedurii: - Verificaţi dacă sunt îndeplinite condiţiile pentru servirea mesei: salonul esteaerisit, au fost îndepărtate ploştile şi urinarele, nu se fac tratamente, nu se face curat în salon -Identificaţi pacientul şi regimul alimentar recomandat-Ajutaţi pacientul să-şi spele mâinile- Pregătiţi alimentele pe o tavă acordând atenţie aspectului estetic- Îmbrăcaţi un halat curat şi manuşia)Alimentarea activă-Servirea mesei la pat în poziţie şezând sau semişezând- Aşezaţi pacientul în poziţie confortabilă- Protejaţi lenjeria pacientului cu ajutorul unui prosop dacă este cazul- Aşezaţi tava cu alimente în faţa pacientului sau adaptaţi o masuţă specială- Ajutaţi pacientul să taie alimentele dacă este necesar- Observa i dac pacientul consuma toate alimentele-Alimentarea activă la pat în poziţie de decubit lateral- Aşezaţi pacientul în decubit lateral lăsând liber braţul dominant (de obiceidrept)- Ridicaţi uşor capul pacientului şi protejaţi patul pacientului cu un prosopcurat- Aşezaţi sub bărbia pacientului un prosop curat- Puneţi tava cu alimente pe marginea patului, pe un taburet sau pe noptieră aşa încât pacientul să vadă ce mănâncă- Taiaţi alimentele în bucăţi mici- Ajutaţi pacientul să bea lichide prin sucţiune sau cu ajutorul unei căni specialeb) Alimentaţia pasivă- Aşezaţi pacientul în poziţie şezând (dacă are membrele superioare afectate) sau semişezând (dacă este imobilizat, adinamic, epuizat, în stare gravă)- Protejaţi lenjeria de pat şi de corp folosind prosoape curate- Plasaţi tava cu alimente pe noptieră, pe un taburet sau pe o măsuţă adaptabilă la pat- Asezaţi-vă în partea dreaptă a pacientului (de regulă) pe un scaun, verificaţi temperatura alimentelor- Ridicaţi cu o mână (stânga) capul bolnavului cu pernă şi administraţi supa culingura pe jumătate plină- Asiguraţi-vă că pacientul a înghiţit înainte de a administra o nouă cantitate - Rezervaţi-vă suficient timp pentru a putea face mici pauze dacă este nevoie- Tăiaţi alimentele în bucăţi mici fără să le atingeţi cu mâna- Încurajaţi pacientul să consume alimentele purtând o discuţie agreabilă- Folosiţi linguriţa sau o pipetă dacă pacientul este în stare foarte gravă sauare tulburări de deglutiţie- Observaţi permanent faciesul pacientuluiÎngrijirea pacientului:- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă dacă nu poate singur- Refaceţi patul, îndepărtaţi eventualele firmituri sau schimbaţi lenjeria dacă este necesar- Verificaţi dacă prezintă cumva senzaţie de greaţă- Ajutaţi pacientul să-şi facă toaleta cavităţii bucaleReorganizarea locului de munca:- Îndepărtaţi vasele muradare şi resturile alimentare- Aerisiţi încapereaNotaţi-în dosarul de îngrijire cantitatea de alimente şi lichide ingerate- Modificările de apetit: dispariţia, diminuarea, exagerarea, refuzul alimentelor,nu-i place mâncarea, respectă restricţiile religioase, refuză anumite alimente- Prezintă sete exagerată- Acuză senzaţie de greaţă, de rău în timpul mesei sau după masă- Acuză senzaţia de plenitudine- Refuză regimul recomandat, consumă alimente nepermise-

Page 13: Proceduri de Nursing

Recomandări speciale care trebuie comunicate turei următoare: mese mici şi dese,în timpul nopţii, restricţie alimentare pentru examinările din zilele următoareEvaluarea eficacitatii procedurii:Rezultate aşteptate/dorite:- Pacientul consumă întreaga cantitate de alimente şi se hidratează corespunzător- Exprimă stare de confort- Respectă regimul alimentar, o parte din simptome au dispărutRezultate nedorite / Ce faceţi- Pacientul nu consuma întreaga cantitate de alimente- Cercetaţi cauzele: apetit diminuat, condiţii necorespunzătoare de servire a mesei, nu-i plac alimentele, consumă alimente aduse de aparţinători, îşi respecta religia- Pacientul refuz anumite ă alimente, acuză greaţă- Se consemnează observaţiile şi se anunţă medicul*ALIMENTAREA PRIN GASTROSTOMĂObiectivele procedurii:- Punerea în repaus a esofagului obstruat sau lezat de ingestia accidentală sau voluntară de substanţe caustice.- Asigurarea aportului hidric şi nutriţional înaintea intervenţiei pentru esofagoplastiePregatirea materialelor:- O pâlnie din plastic- Recipientul cu lichid alimentar (supă, ceai)- Regimul de stenoză esofagiană: alimente solide tocate mărunt şi pasate- Bagheta pentru propulsarea alimentelor pe sondăPregatirea pacientului:a) Psihica:- Oferiţi pacientului informaţii clare, accesibile despre modul de alimentare pestoma pentru a-i reduce teama şi a obţine colaborarea sa- Încurajaţi pacientul să se alimenteze singur pentru a-şi recăpăta autonomiab) Fizica:- Asezaţi pacientul în poziţie şezând, pe marginea patului sau pe un scaun cu spătar, astfel încât sonda să fie menţinută în poziţie verticală, paralelă cu toraceleEfectuarea procedurii:• Explicaţi pacientului care se alimentează singur:- să-şi spele mâinile- să îndepărteze dopul de la sondă- să adapteze pâlnia la capătul sondei menţinând-o în poziţie verticală- să introducă pe rând felurile de mâncare din regimul de stenoză, astfel:- lichidul să-l toarne încet pe pâlnie, nu mai mult de 100 ml o dată pentru a nu destinde brusc stomacul- alimentul solid pasat să-l verse în pâlnie şi să-l împingă pe sondă cu ajutorul baghetei de plastic sau lemn- să adauge din când în când lichid alimentar, pentru a uşura înaintarea alimentului pasat- să nu introducă la o "masă" mai mult de 400 g de alimente pasate datorită tulburărilor de digestie şi de absorbţie existente- să termine totdeauna "masa" cu lichid pentru a spăla lumenul sondei- să astupe capătul sondei cu dopul de plastic sau cauciuc- să fixeze sonda în poziţie verticală, paralelă cu toracele- să evite poziţia de decubit dorsal după masă întrucât favorizează"regurgitarea" conţinutului pe sondăsă-şi spele mâinile după masăÎngrijirea pacientului:- Observaţi tegumentul din jurul stomei- Protejaţi pielea cu un unguent cu zinc şi refaceţi pansamentul din jurul stomei în cazul regurgitării sucului gastric.Evaluarea eficacitatii procedurii: Rezultate aşteptate/dorite:- Pacientul este compliant şi respectă indicaţiile oferite.- Toleranţa digestivă este bună.- Cantitatea de alimente este adaptată posibilităţilor de digestie şi de absorbţieale stomacului.Rezultate nedorite / Ce faceţi- Pacientul nu este compliant.- Pacientul manifest atitudini de respingere a imaginii corporale ă modificate.- Incurajţi pacientul să-şi accepte imaginea- Toleranţa digestivă este scăzută.- Capacitatea de digestie şi de absorbţie a stomacului este redusă iar pacientulprezintă semne de denutriţie.- Informaţi medicul pentru a stabili conduita terapeutică*ALIMENTAREA PACIENTULUI PRIN SONDA NAZO-GASTRICĂObiectivele procedurii:• Introducerea alimentelor în stomac folosind sonda nazo-gastrică la:- Pacienţii inconştienţi,- Pacienţii cu tulburări de deglutiţie,- Pacienţii cu negativism alimentar, cu intoleranţă sau hemoragii digestive,- Pacienţii operaţi pe tubul digestiv şi organele anexe,- Pacienţii cu stricturi esofagiene şi ale cardiei, care împiedica pătrundereabolului alimentar din cavitatea bucală în stomacPregatirea materialelor:Pe o taviţă medicală se vor pregăti:- Sonda gastrică, sonda duodenală Einhorn, sonde intestinale din cauciuc sau sonde din polietilen- Pâlnie, tub de cauciuc, prestub- Soluţie de cocaină 2%- Glicerină sau ulei de vaselină pentru lubrefiere- Leucoplast- Seringi- Aparat de perfuzie a alimentelor- Tavâ medicală, muşama- Mănuşi de unică folosinţă- Raţia de lichide alimentare- Amestecuri alimentare: ouă crude, lapte, zahăr, cacao, sare, vitamine, unt,smântânăEfectuarea procedurii:- Spălaţi mâinile şi îmbracaţi mănuşi- Introduceţi sonda gastrică, verificaţi poziţia acesteia şi fixaţi extremitatea liberă a sondei cu leucoplast de faţa şi urechea pacientului (vezi tubajul nazogastric)- Controlaţi conţinutul gastric şi la nevoie aspiraţi staza- Folosiţi amestecurile preparate pentru alimentarea pe sondă, lipsite de grunji sau alte conglomerate, care ar putea astupa sonda (vor fi

Page 14: Proceduri de Nursing

strecurate prin tifon împăturit în 8 straturi)- Pregătiţi aparatul de perfuzie, umpleţi rezervorul picuratorului, eliminaţi aerul din tubul de legătură şi racordaţi perfuzorul la sondă- Introduceţi raţia zilnica în 4-6 doze, foarte încet, cu aparatul de perfuzie ataşat la extremitatea liberă a sondei- Încălziţi lichidul alimentar la temperatura corpului- Verificaţi viteza de scurgere a picuratorului; nu se va administra mai mult de200-250 ml într-o oră- Administraţi pe sondă 200-300 de ml de apă pentru spălarea perfuzorului şi a sondei, apoi insuflaţi puţin aer, pentru a o goli complet şi închideţiextremitatea liberă cu o clamă Hoffmann sau o pensa Pean, împiedicând picurarea rămăşiţelor de lichid din sondă în faringe şi laringe, acestea putând fi aspiratede bolnavul inconştient, lipsit de reflexul tusei.- Asiguraţi-vă că pacientul primeşte raţia adecvată, cantitativ şi calitativ şi i se asigură necesarul de lichideÎngrijirea pacientului:- Aşeza i pacientul într-o pozi ie comod şi include ţ ţ ă ţi sonda între douăadministrări- Urmăriţi pacientul pentru a sesiza apariţia greţurilor, vărsăturilor, balonării,crampelor, diareei- Îndepărtaţi sonda când se termină indicaţia de alimentare artificială,respectând paşii de la tubajul nazo-gastric sau la intervale stabilite de medic(2-3 zile - sondele de cauciuc, 4-7 zile - sondele de polietilen)- Lasaţi un interval liber de 6-8 ore pe timpul nopţii până la montarea unei noisonde, pentru refacerea circulaţiei la nivelul mucoasei şi, dacă nu există ocontraindicaţie, schimbaţi nara- Mobilizaţi sonda rămasă pe loc pentru a evita lezarea mucoasei- Verificaţi dacă senzaţia de foame a dispărut sau a diminuatReorganizarea locului de munca:- Îndepărtaţi mănuşile şi materialele folosite în containere speciale;- Spălaţi-vă mâinileNotaţi:- Procedura şi numele celui care a efectuat-o- Data, ora, cantitatea şi felul alimentelor administrate- Reacţii adverse, intoleranţă (greaţă, vomă)Evaluarea eficacitatii procedurii:Rezultate aşteptate/dorite:- Pacientul a tolerat bine administrarea alimentelor pe sonda gastrică- Pacientul este satisfăcutRezultate nedorite / Ce faceţi:*Pacientul prezintă greaţă, vărsături:- Consultaţi medicul- Poate fi o intoleranţă sau o reacţie la unele alimente*Pacientul prezintă leziuni la nivelul mucoasei nazale şi uscăciunea mucoasei bucale:- Asiguraţi o bună igienă a cavităţii bucale ,- Mobilzaţi sonda- Schimbaţi nara după asigurarea unui repaus între îndepărtarea şi repunerea sondei*Pacientul prezintă tuse şi semne de sufocare:- Ati greşit procedura şi alimentele au ajuns în căile aeriene- Retrageţi sonda şi o reintroduceţi pe cale esofagiană- Anunţaţi medicul pentru a stabili măsuri de prevenire a bronhopneumoniei deaspiraţie - Acordaţi o atenţie deosebită pacientului inconştientRecomandari:- Sondele de cauciuc pot fi lăsate pe loc 2-3 zile, menţinerea lor peste acest termen poate cauza leziuni ale mucoasei nazale- Sondele de polietilen pot fi menţinute şi tolerate mai mult, până la 4-7 zile.- Este recomandabil ca sonda să fie mobilizată de mai multe ori în cursul zilei,favorizând prin aceasta circulaţia sanguină normală la nivelul suprafeţelor apăsate de ea;- La 3-5 zile, sonda trebuie îndepărtată pentru 6-8 ore (repausul de noapte), după care se va putea reintroduce, însă prin nara de parte opusă.- Este important ca alături de aportul caloric şi vitaminic, pacientul să primească şi raţia corespunzătoare de lichide pentru acoperirea necesităţilor hidrice care trebuie calculate exact. 4.CONTROLUL INFECŢIILOR NOSOCOMIALE*SPĂLATUL MÂINILORObiectivele procedurii:Prevenirea şi controlul extinderii infecţiilor- de la pacient la personal- de pe mâinile personalului la pacient în timpul unor acte de îngrijire sau medicale invazive- de la un pacient la altulPregatirea materialelor:- Apă caldă- Săpun obişnuit, săpun lichid sau săpun antimicrobian- Săpunuri antimicrobiene care conţin gluconat de clorhexidină, alcool şi iodoform; acestea însă pot irita pielea- Prosop, eventual de unică folosinţă- Perie pentru unghii- Un beţişor de plastic pentru cuticule - Soluţii alcoolice - folosite în următoarele circumstanţe: focare de infecţie în evoluţie, endemie, circulaţia intensă a unor germeni rezistenţi la condiţiile de mediu- Săpunul antimicrobian este folosit înainte de executarea unei proceduri invazive (ex. inserţia şi îngrijirea cateterului)- Săpunul antimicrobian este folosit când nursele trebuie să reducă numărul total de microorganisme, ex. atunci când sunt în contact cu nounăscuţii, copiii sau clienţii mai în vârstă, cu imunitate scăzută sau clienţii care au în pericol sistemul tegumentar (plăgi sau arsuri)- O alternativă a spălării mâinilor sunt soluţiile alcooliceEfectuarea procedurii:- Spălaţi mâinile în următoarele situaţii• Când se începe serviciul• Când murdăria este vizibilă• Înainte şi după contactul cu clientul• După contactul cu o sursă de microorganisme (sânge, secreţii, excreţii),membrane mucoase, pielea neintactă sau obiecte care pot fi contaminate(echipamente, instrumente)• În timpul îngrijirilor între proceduri aplicate aceluiaş client dacă situaţia o cere• Înainte de executarea procedurilor invazive aşa ca plasarea i.v. a unui cateter• Înainte de pregătirea şi după administrarea medicamentelor• Înainte de prepararea sau servirea alimentelor• Înainte şi după suflarea nasului şi folosirea toaletei• Înainte şi după îndepărtarea mănuşilor (îmbrăcarea mănuşilor nu

Page 15: Proceduri de Nursing

îndepărteazănecesitatea spălării mâinilor)• După terminarea serviciului.Procedaţi astfel:- Staţi în faţa chiuvetei. Nu lăsaţi uniforma să atingă chiuveta în timp ce văspălaţi.- Înlăturaţi bijuteriile, dacă este posibil şi asiguraţi-vă că le lăsaţi într-un loc sigur sau lăsaţi doar verigheta la locul ei. Este de dorit să nu purtaţi bijuterii în timpul serviciului- Înlăturaţi ceasul de la mână- Porniţi apa şi ajustaţi debitul ei, reglaţi temperatura până este calduţă- Udaţi mâinile şi zona încheieturii mâinilor. Tineţi mâinile mai jos de cotpentru a permite apei să curgă spre vârful degetelor.- Folosiţi aproximativ o linguriţă de săpun lichid (3-5ml) din rezervorul special sau folosiţi săpun şi săpuniţi bine, acoperind toate părţile mâinilor cu săpun.- Limpeziţi săpunul iar şi întoarceţi-vă la recipientul cu săpun.- Spălaţi palmele şi spatele mâinilor, fiecare deget, zona dintru degete,încheietura mâinii şi antebraţul cu mişcări ferme şi circulare.- Spălaţi cu câţiva cm peste zona contaminată. Dacă mâinile nu sunt vizibil murdărite, spălaţi până la câţiva cm deasupra încheieturii mâinii.- Continua i aceast mişcare de frecare ţ ă 10-15 secunde- Utilizaţi unghiile celeialte mâini sau un baţ special pentru a curăţa sub unghii- Limpeziţi bine.- Uscaţi mâniile cu un prosop de hârtie începând cu degetele şi mişcând în sus spre antebraţ, şi aruncaţi-l imediat, sau folosiţi un aparat cu aer cald.- Opriţi robinetul folosind un alt prosop curat- Folosiţi loţiune de mâini dacă doriţi- Folosiţi antiseptic după spălare dacă îmbrăcaţi mănuşi sterile pentru ca microorganismele să nu se dezvolte sub acestea.- Procedaţi la fel după îndepărtarea mănuşilor precum şi în cazul în care mănuşile se rup sau se înţeapă.Evaluarea eficacitatii procedurii:Rezultate aşteptate/dorite:- Nu s-a dezvoltat nici o infecţie- După efectuarea procedurilor de către nursă, pacientul/clientul este în siguranţa, la fel şi nursaRezultate nedorite / Ce faceţi- Uscăciunea pielii, crăpături, fisuri şi iritaţii; acestea sunt cele mai comunedupa utilizarea repetată a antisepticului, în special la persoane cu pielea sensibilă- aplicaţi o cremă emolientă pe mâini după fiecare spălare sau contact cu agenţi de curăţare- consultaţi specialistul în caz de dermatită*ÎMBRĂCAREA ŞI DEZBRĂCAREA MĂNUŞILORA. ÎMBRĂCAREA MĂNUŞILORObiectivele procedurii:- Furnizarea unei bariere adiţionale împotriva extinderii unei infecţii Efectuarea procedurii:- Pregătiţi mănuşi sterile.- Spălaţi şi uscaţi cu grijă mâinile.- Poziţionaţi pachetul cu manuşi sterile pe o suprafaţă curată, uscată deasupra taliei dumneavoastră.- Deschideţi ambalajul de sus prin luarea cu grija a stratului de sus. Înlăturaţipachetul dinăuntru, atingând doar exteriorul.- Deschideţi cu grijă pachetul interior şi expuneţi mănuşile sterile cât mai aproape de dumneavoastră.- Cu degetul mare şi cel arătător prindeţi cu mâna nedominantă mănuşa pentru mâna dominantă.- Ridicaţi şi ţineţi mănuşa cu degetele în jos. Aveţi grijă să nu atingă obiecte nesterile.- Introduceţi cu grijă mănuşa pe mâna dominantă şi puneţi-o bine. Lăsaţi manşeta în jos până puneţi şi cealaltă mănuşă.- Puneţi degetele mâinii cu mănuşă sub manşeta celeilalte mănuşi ţinând policele în afară şi trageţi de mănuşă în sus.- Introduceţi cu grijă mâna nedominantă în mănuşă.- Asezaţi/ajustaţi mănuşile pe ambele mâini atingând doar părţile sterile.B. DEZBRĂCAREA MĂNUŞILORObiectivele procedurii:- Îndepărtarea mănuşilor folosite pentru executarea proceduri de îngrijire saumedicale în vederea prevenirii extinderii infecţieiEfectuarea procedurii:- Prindeţi cu mâna dominantă manşeta mănuşii de pe cealaltă mână şi dezbrăcaţiţinând zona contaminată spre interior- Continua ţi să ţineţi mănuşa- Introduceţi degetele mâinii dezbrăcate (nedominantă) în interiorul mănuşii rămase- Prindeţi mănuşa din interior şi înlăturaţi-o întorcând-o peste mână şi peste cealaltă mănuşă- Aruncaţi mănuşile în containerReorganizarea locului de munca:- Colectaţi mănuşile folosite în containerul special respectând precauţiile universale*CONTROLUL PARAZITOLOGIC ŞI DEPARAZITAREAObiectivele procedurii:- Îndepărtarea şi distrugerea paraziţilor care pot transmite îmbolnăviri- Evitarea leziunilor de grataj şi păstrarea integrităţi tegumentelorPregatirea materialelor:- Paravan- Piepten foarte des- Soluţie insecticidă- Mănuşi de unică folosinţă- Bonetă din material plastic- O bucată de pânzăPregatirea pacientului:a) Psihica:- Anunţaţi cu tact pacientul că veti face controlul parazitologic- Explicaţi necesitatea acestui controlb) Fizica:- Examinaţi părul pacientului pentru a depista ouăle şi paraziţii adulţi- Dezbrăcaţi pacientul de hainele proprii şi controlaţi cusăturile- Examinaţi celelalte zone piloase ale pacientuluiEfectuarea procedurii:- Asiguraţi intimitatea cu ajutorul unui paravan- Aşezaţi pacientul într-o poziţie adecvata stării sale- Asiguraţi o sursă de lumină- Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşi- Acoperiţi capul şi daca este cazul despletiţi părul- Împărţiţi părul în suviţe şi aplicaţi insecticidul- Acoperiţi părul cu boneta de material plastic şi apoi cu o bucată de pânză sau basma şi menţineţi cel puţin 24 de ore după careajutaţi

Page 16: Proceduri de Nursing

pacientul să-şi spele capul- Scurtaţi părul numai cu acordul pacientului- Se examinează celelalte părţi păroase- Verificaţi cu atenţie hainele şi trimiteţi-le la etuvareÎngrijirea pacientului:- Plasaţi pacientul într-o cameră izolată- Verificaţi efectu insecticidului prin controlul părului pentru a observapersistenţa sau îndepărtarea lindinelor- Pieptănaţi deasupra unei bucăţi de pânză albăReorganizarea locului de munca:- Îndepărtaţi paravanul şi materialele folosite- Aşezaţi soluţiile rămase la locul de păstrare- Îndepărtaţi mănuşile- Spălaţi mâinileNotaţi în planul de îngrijiri:- Constatările făcute cu ocazia inspecţiei- Existen a ţ şi tipul paraziţilor- Data şi ora efectuăriiEvaluarea eficacitatii procedurii:Rezultate aşteptate- La controlul efectuat nu se observă paraziţi- Pacientul exprimă stare de confort- Nu prezintă leziuni de gratajRezultate nedorite/Ce faceţi?- La controlul efectuat se observă paraziţi vii sau ouă (lindini):- Repetaţi procedura de deparazitare- Folosiţi un amestec din otet cu acid boric pentru a dizolva prin care ouăle se prind de firul de păr5.MĂSURAREA ŞI ÎNREGISTRAREA FUNCŢIILOR VITALE*MĂSURAREA TEMPERATURII CORPULUIObiectivele procedurii:- Determinarea nivelului curent a căldurii corpului;- Aprecierea evoluţiei unor boli;- Detectarea răspunsului pacientului la măsurile iniţiate de creşterea sau de scăderea temperaturii corpului;- Evaluarea refacerii pacientului după boalăPregatirea pacientului:În funcţie de calea aleasă pentru măsurare, pregătiţi pe o tavă medicală:- Termometru din sticlă, oral sau rectal;- Termometru usual pentru axilă.- Lubrifiant dacă se foloseşte calea rectală;- Mănuşi de unică folosinţă (opţional), comprese de tifon;- Ceas de mână;- Culoare albastră (creion, pix, cariocă);- Foaie de temperatură (f.t.)- Caiet de adnotări personale;- Recipient cu soluţie de cloramina 1%a) Psihica:- Explicaţi procedura pacientului pentru a oţine colaborarea sa;b) Fizica:- Aşezaţi pacientul în poziţia cea mai adecvată căii utilizate pentru măsurarea temperaturii corporale:- Decubit dorsal - pentru măsurarea în cavitatea bucală şi axilară;- Decubit lateral - pentru măsurarea în cavitatea rectalăEfectuarea procedurii:(1)METODA ORALĂ- Spălaţi-vă mâinile- Clătiţi termometrul cu apă rece dacă a fost păstrat în soluţie dezinfectantă;- Ştergeţi termometrul cu o compresă de tifon pentru a îndepărta urmele soluţieichimice;- Prindeţi strâns termometrul cu degetul mare şi celelalte degete;- Scuturaţi-l printr-o mişcare puternică din articulaţia mâinii până la coborârea mercurului sub 36°C (sau 95°Fahrenheit);- Plasaţi bulbul cu mercur al termometru lui pe dreapta sau stânga a cavităţii sublinguale;- Instruiţi pacientul să închidă gura, apropiind buzele în jurul termometrului;- Men ine i termometrul sub ţ ţ limbă timp de 3 min;- Îndepărtaţi termometrul şi ştergeţi-l cu tifon;- Citiţi gradaţia de pe scala termometrului;- Înregistraţi temperatura în carnetul personal notând numele, data înregistrării,valoarea (ex. Td= 36,5°C);- Spălaţi termometrul cu apă călduţă şi detergent şi clătiţi cu apă rece;- Uscaţi termometrul şi plasaţi-l fie în ambalajul său din plastic, fie în recipientul special pentru termometre;- Spălaţi-vă mâinile;(2)METODA AXILARĂ- Spălaţi-vă mâinile;- Asiguraţi intimitatea pacientului şi descoperiţi axila;- Spălaţi şi ştergeţi termometrul dacă a fost ţinut în soluţie dezinfectantă:- Scuturaţi termometrul pentru a cobori mercurul în rezervor, dacă este cazul;- Plasaţi bulbul termometrului în centrul axilei, paralel cu toracele;- Apropiaţi braţul pacientului de trunchi şi flectaţi antebraţul pe torace;- Menţineţi termometrul în axilă 10 minute;- Îndepărtaţi termometrul şi citiţi gradaţia;- Înregistraţi valoarea termică în carnetul personal, notând: numele pacientului,data înregistrării, temperatura ca în exemplul următorData Ora T° Nume10X 18°° 373°C Ion Mihail- Spălaţi, clătiţi şi ştergeţi termometrul după folosire;- Introduceţi termometrul în ambalajul său sau în recipientul special;- Spălaţi-vă mâinile.(3)METODA RECTALĂ- Spălaţi-vă mâinile;- Ştergeţi, scuturaţi şi citiţi gradaţia termometrului;- Puneţi-vă mănuşi de unică folosinţă dacă doriţi;- Lubrifiaţi bulbul termometrului şi zona din apropiere pe o distantă de ~ 2,5cm.;- Asiguraţi intimitatea pacientului;- Aşezaţi pacientul în decubit lateral şi descoperiţi regiunea fesieră;- Îndepărtaţi fesele pentru vizualizarea orificiului anal;- Introduceţi termometrul prin anus cca. 3,8 cm la adult, 2,5 cm la copil şi 1,25la sugar;- Menţineţi termometrul pe loc 3 până la 5 minute;- Îndepărtaţi termometrul şi ştergeţi-l cu o compresă de tifon;- Ştergeţi orice urmă de lubrifiant sau de materii fecale jurul anusului;- Citiţi gradaţia termometrului;- Spălaţi termometrul în apă călduţă cu detergent şi clătiţi cu apă rece:- Uscaţi-l şi aşezaţi-l în ambalajul său din plastic sau în recipientul special pentru termometre rectale:- Spălaţi-vă mainile;- Înregistraţi temperatura în carnetul personal, notând: numele pacientului şi data înregistrării;- Anuntaţi orice modificări anormale.

Page 17: Proceduri de Nursing

Reprezentarea grafica a temperaturii:- Socotiţi pentru fiecare linie orizontală din foaia de temperatură câte 2 diviziuni de grad;- Notaţi grafic valoarea înregistrată, printr-un punct de culoare albastră aşezatdirect pe linia orizontală din rubrica corespunzătoare pentru dimineaţa (d) sauseara (s) pentru cifrele cu soţ (pare); exemplu: 36,2; 37,4; 38,6; etc.- Notaţi grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare albastră aşezat în mijlocul pătratului din rubrica corespunzătoare (d sau s) dacă cifrele suntfără soţ (impare), exemplu: 36,1: 36,5; 37,3; etc;- Uniţi primul punct cu rubrica pentru temperatura aflată în partea dreaptă a sistemului de coordonate din foaia de temperatură;- Obtineti curba termic prin unirea punctelor care indic valorile temperaturii măsurate bicotidian pe parcursul zilelor de supraveghere şi îngrijire.Evaluarea eficacitatii procedurii:Rezultate aşteptate/dorite:- Temperatura înregistrată este congruentă cu starea de sănătate a pacientului;- Tegumentele sunt intacte, fără iritaţii sau transpiraţiiRezultate nedorite:- Pacientul prezintă discomfort, frisoane, tegumentul este congestionat, iritat,transpirat sau palid, rece;- Temperatura înregistrată impune aplicarea unor măsuri adecvate.Modificari in situatiile selectate:- Informaţi pacientul că termometrul este un instrument indispensabil pentru aprecierea stării generale, la domiciliu;- Explicaţi pacientului/familiei să spele termometrul cu apă călduţă şi să-l introducă, uscat şi scuturat, în containerul protective între utilizări;- Oferiţi pacientului un tabel cu valori termice orientative în funcţie de calea folosită pentru măsurare; ca în exemplu de mai jos:Calea de masurare: Scala Celsus Scala Fahrenheit:-Orala 37C ± 0,3-0,6;-Rectala 37,5C ± 0,3-0,6;Axilara 36,5C ± 0,3-0,6 *MĂSURAREA RESPIRAŢIEIObiectivele procedurii:- Determinarea ratei respiratorii la internare pentru a servi ca bază de compararecu măsurătorile ulterioare;- Monitorizarea efectelor bolii, traumatismului sau stressului asupra sistemuluirespirator;- Evaluarea răspunsului pacientului la medicaţia sau tratamentele care afectează sistemul respiratorPregatirea materialelor:*Pregătiţi pe o tavă medicală:- Ceas cu secundar, de mână sau cronometru;- Culoare albastră (creion, pix sau carioca);- Foaie de temperatură (F.T.);- Carnet de adnotări personale.Pregatirea pacientului:- Evitaţi pregătirea psihică a pacientului întrucât acesta îşi poate modificaritmul obişnuit în momentul în care conştientizează propria respiraţie;- Măsuraţi respiraţia concomitent cu celelalte semne vitale dacă apar schimbări în starea pacientului, dacă pacientul are o afecţiune cardio-pulmonară sau primeşte oxigen ori medicamente ce afectează fiziologia respiraţiei.Efectuarea procedurii:- Observaţi mişcările de ridicare sau de coborâre ale toracelui cu fiecareinspiraţie sau expiraţie;- Menţineţi, în continuare, degetele pe locul de măsurare a pulsului în timp ceobservaţi toracele pacientului;- Număraţi mişcările de ridicare a toracelui (inspiraţiile) timp de minimum 30 de secunde şi înmulţiţi cu 2 numărul obţinut pentru a afla rata pe minut;- Număraţi timp de 1 minut inspiraţiile dacă respiraţia este neregulată;- Înregistraţi rata respiratorie în carnetul personal notând: numele pacientului,data înregistrării, rata respiratorie;Reprezentarea grafica a respiratiei:- Socotiţi câte o respiraţie pentru fiecare linie orizontala din F.T.- Notati grafic valoarea înregistrat printr-un punct de culoare ţ ă albastră aşezat direct pe linia orizontală din rubrica corespunzătoare pentru dimineaţă (D) sau seară (S);- Uniţi primul punct, printr-o linie cu săgeată, de rubrica respiraţiei aflată în partea dreaptă a sistemului de coordonate din F.T.:- Obţineţi curba respiraţiei prin unirea punctului iniţial cu celelalte valori alemăsurătorilor efectuate ulterior.Evaluarea eficacitatii procedurii:Rezultate asteptate:- Rata respiraţiei, în repaus, este în limitele normale caracteristice vârstei;- Respiraţia se face pe nas, este liniştită, fără zgomote, fără efort;- Tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate, pacientul este conştient,orientat în timp şi spaţiuRezultate nedorite:- Rata respiratorie este mai mică sau mai mare faţă de valorile normalecaracteristice vârstei;- Pacientul trece printr-o detresă respiratorie manifestată prin: zgomoterespiratorii anormale, efort respirator, utilizarea muşchilor respiratorii accesorii, ortopnee, piele palidă sau cianotică, pierdere de cunoştinţă;- Pacientul poate avea una sau mai multe din următoarele probleme de dependenţa:- Intoleranţă în activitate;- Anxietate;- Alterarea confortului;- Clearance ineficient al căilor respiratorii;- Posibilă insuficienţă respiratorie;- Alterarea schimburilor gazoase.Modificari in situatiile selectate:- Prevedeţi 5-10 minute de repaus înainte de numărarea respiraţiilor dacă a apărut o activitate recentă ce poate altera rata respiratorie a pacientului;- Descoperiţi toracele pacientului dacă respiraţia este superficială pentru a obţine cea mai corectă rată respiratorie;- Evitaţi măsurarea respiraţiei la sugar sau copil în timpul plânsului;- Aplicaţi podul palmei pe toracele copilului atunci când doarme pentru a număra exact mişcările respiratoriiEducarea pacientului:- Învătaţi procedura de măsurare şi înregistrare a ratei respiratorii de către

Page 18: Proceduri de Nursing

membrii familiei ca şi acordarea de îngrijiri atunci când este nevoie;- Ajutaţi pacientul să se îngrijească la domiciliu în funcţie de caracteristicile respiraţiei şi de statusul respirator;- Explicaţi parinţilor / aparţinătorilor că trebuie să se prezinte cu copiii lamedic dacă apar dificultăţi în inspiraţie sau respiraţie superficială;- Sfătuiţi pacienţii să umidifice, să încălzească sau să răcească aerul din spaţiul ambiental pentru a reduce incidenţa infecţiilor respiratorii;- Sfătuiţi / instruiţi pacienţii să respecte indicaţiile medicului legate de administrarea medicamentelor; de dietă şi evitarea factorilor de risc în scopul ameliorării sau dispariţiei problemelor respiratorii;- Informaţi pacientul / familia despre valorile normale caracteristice vârstei(ex. în tabelul de mai jos):Vârsta Rata medie/minutNou-nascut 30-80Copil mic 20-40Copil mare 15-25Adult 14-20Bărbat 14-18Femeie 16-20*MĂSURAREA PULSULUIObiectivele procedurii:- Determinarea numărului de bătăi cardiace pe minut;- Obţinerea de informaţii despre activitatea inimii şi starea arterelor;- Aprecierea răspunsului inimii la medicaţia cardiacă, activitate sau stress. Pregatirea materialelor:Pregătiţi pe o tavă medicală:- Ceas de mână cu secundar sau cronometru- Culoare roşie ( creion, pix sau cariocă)- Carnet de adnotări personalePregatirea pacientului:a) Psihica:- Explicaţi pacientului procedura pentru a reduce emoţiile, teama şi a obţinecolaborarea;- Asiguraţi un repaus psihic de cel puţin 5 minute înainte de măsurare;b) Fizica:- Asiguraţi un repaus fizic de cel puţin 5 minute înainte de măsurare;- Aşezaţi pacientul în poziţie confortabilă în funcţie de starea generală:- decubit dorsal cu membrul superior întins pe lângă corp, articulaţia mâinii în extensie, mâna în supinaţie (palma orientată în sus);- poziţie semişezândă (în pat sau în fotoliu) antebraţul în unghi drept sprijinit pe suprafaţa patului, mâna în supinaţie şi extensieEfectuarea procedurii:- Spălaţi-vă mâinile;- Reperaţi artera radială la extremitatea distală a antebraţului, pe faţa anterioară (internă), în şanţul radial aflat în prelungirea policelui;- Plasaţi degetele index, mediu şi inelar (2,3,4) deasupra arterei radiale reperate;- Exercitaţi o presiune uşoară asupra arterei pe osul radius, astfel încât să percepeţi sub degete pulsaţiile sângelui;- Fixaţi-vă un punct de reper pe cadranul ceasului de mână;- Număraţi timp de 1 minut pulsaţiile percepute cu degete, sau 30 secunde şi înmulţiţi cu doi numărul pentru a obţine rata pulsului pe minut;- Apreciaţi ritmul, amplitudinea şi elasticitatea peretelui arterial în timp ce măsuraţi frecvenţa;- Înregistraţi frecvenţa pulsului în carnetul personal notând: numele pacientului,salonul, data înregistrării, rata;- Spălaţi-vă mâinile.Reprezentarea grafica a pulsului in F.T.- Socotiţi pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatura câte 4 pulsaţii;- Notaţi graphic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare roşie, aşezat direct pe linia orizontală din rubrica corespunzătoare pentru D (dimineaţa) sau S(seara); pentru valorile care cresc din 4 în 4 (ex. 64, 68, 76, 80);- Notaţi graphic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare roşie aşezat în mijlocul pătratului din rubrica corespunzătoare (D sau S) pentru valorile carecresc din 2 în 2 (ex.: 62, 66, 70);- Uniţi primul punct printr-o linie cu săgeată de rubrica pulsului aflată în partea dreapta a sistemului de coordonate din F.T.;- Obţineţi curba pulsului prin unirea punctelor care indică valorile ratei cardiace măsurate bicotidian, pe parcursul zilelor de supraveghere şi îngrijire.Evaluarea eficacitatii procedurii: Rezultate asteptate:- Pulsul este bine bătut, regulat, iar frecvenţa se înscrie în limitele normale corespunzătoare vârstei;- Tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate;- Pacientul este liniştit.Rezultate nedorite:- Rata pulsului este mai mare sau sub normalul caracteristic vârstei;- Pulsul radial nu este perceptibil;- Pulsul este aritmic;- Amplitudinea este mică sau crescută;- Pacientul este palid, anxios, acuză palpitaţii, extrasistole;- Pacientul are una sau mai multe dintre problemele de dependenţăv următoare:- intoleranţă la activitate;- alterarea confortului;- deficit de volum lichidian:- exces de volum lichidian;- alterarea perfuziei tisulareModificari in situatiile selectate:Căutaţi alte artere accesibile dacă pulsul radial nu este palpabil şi măsuraţi pulsul la:- artera temporală - la un lat de deget deasupra şi lateral de stânca temporalului, în dreptul pavilionului auricular;- artera carotidă externă (dreaptă sau stângă): - pe faţa anterioară a gatului, în şanţul delimitat de laringe (anterior) şi muşchiul sternocleidomastoidian (lateral);- artera pedioasa - pe lata dorsala a piciorului, în dreptul primului sant intermetatarsian;- artera femurală - în regiunea inghinală, la nivelul triunghiului lui Scarpa- apex (vârful inimii) - pulsul apicul - în spaţiul 5 inlercostal(i.c.) pe linia medioclaviculară stângă;- Evitaţi măsurarea pulsului radial la copiii sub 2 ani întrucât ratacrescută şi aria mică de palpare pot determina valori eronate/inexacte;- Obţineţi rata pulsului radial la copiii peste 2 ani atunci când sunt liniştiţi sau dorm, întrucât este dificil să obţii colaborarea copilului de a rămâne cu mâna nemişcată;- Număraţi rata pulsului timp de 1 minut, la copil, pentru o acurateţe maximă.Educarea pacientului:- Învăţaţi pacientul să-şi măsoare singur pulsul periferic la arterele carotidă sau temporală întrucât sunt mai accesibile pentru autopalparea la domiciliu;- Instruiţi pacientul să exercite o presiune uşoară folosind 3 degete pentru palpare;- Informaţi pacientul/familia care sunt valorile normale

Page 19: Proceduri de Nursing

ale pulsului,caracteristice vârstei;- Instruiţi pacientul/familia să ia legătura cu medicul curant ori de câte ori valorile ratei pulsului sunt deviate de la normal şi starea generală a pacientului se modifică.- Oferiţi, eventual, un tabel cu valori orientative ca în exemplul de mai jos:Vârsta Rata aproximativă Rata medie Nou-nascut 120-160(140)=1- 2luni (sugar);100- 140(120)=12 luni - 2 ani;80-130(110)=2ani - 6 ani;75-120 (100)=6ani - 12 ani;75-110(95)=Adolescent;60-100(80)Adult.*MĂSURAREA PRESIUNII SÂNGELUI (T.A.).Obiectivul procedurii:- Determinarea presiunii sistolice şi diastolice la internare pentru a comparastarea curentă cu valorile normale- Evaluarea st rii pacientului în ce priveşte volumul de sânge, ă randamentul inimii şi sistemul vascular;- Aprecierea răspunsului pacientului la tratamentul cu fluide sau/şi medicamentePregatirea materialelor:Pregătiţi pe o tava medicală:- Stetoscop biauricular;- Tensiometru cu manşeta adaptată vârstei- Comprese cu alcool medicinal;- Culoare albastră ( pix, cariocă, creion);- Foaie de temperatură (F.T)- Carnet de adnotări personalePregatirea pacientului:a) Psihica:-Explicaţi pacientului procedura pentru a reduce teama şi a obţine colaborarea;- Asiguraţi un repaus psihic de cel puţin 5 minute înainte de măsurare întrucât emoţiile influenţează presiunea sângelui;b) Fizica:- Aşezaţi pacientul în poziţie confortabilă de decubit dorsal ori semişezând sau în ortostatism conform indicaţiei medicaleEfectuarea procedurii:- Utilizaţi comprese cu alcool pentru a şterge olivele şi părţile metalice alestetoscopului dacă este necesar- Selectaţi un tensiometru cu manşeta potrivită stării constituţionale apacientului;- Amânaţi măsurarea T. A. dacă pacientul este tulburat emoţional are dureri, dacă a făcut exerciţii de mişcare, dacă măsurarea presiunii arteriale nu este o urgenţă;- Alegeţi braţul potrivit pentru aplicarea manşetei (fără perfuzie i.v.,intervenţie chirurgicală la nivelul sânului sau axilei, fără arsuri, shuntarterio-venos sau răni ale mâinii);- Permiteţi pacientului să adopte poziţia culcat sau aşezat cu braţul susţinut la nivelul inimii şi palma îndreptată în sus;- Descoperiţi braţul pacientului fie prin ridicarea mânecii prin dezbrăcare dacă aceasta (mâneca) este prea strâmtă pentru a nu creşte presiunea deasupra locului de aplicare a manşetei;- Verificaţi dacă manşeta conţine aer;- Scoateţi aerul din manşetă, la nevoie, deschizând ventilul de siguranţă şi comprimând manşeta în palme sau pe o suprafaţă dură;- Închideţi ventilul de siguranţă înainte de a umfla manşeta;- Aplicaţi manşeta, circular, în jurul braţului, bine întinsă, la 2,5 -5 cm deasupra plicii cotului şi fixaţi-o.- Palpaţi artera brahială sau radială exercitând o presiune uşoară cu degetele;- Aşezaţi membrana stetoscopului deasupra arterei reperate şi introduceţi oliveleîn urechi;- Umflaţi manşeta tensiometrului pompând aer cu para de cauciuc în timp ce priviţi acul manometrului;- Continuaţi să pompaţi aer până când presiunea se ridică cu 30 cm deasupra punctului în care pulsul a dispărut (nu se mai aud batai în urechi);- Decomprimaţi manşeta, deschizând uşor ventilul de siguranţă şi restabilind circulaţia sângelui prin artere; înregistraţi mental cifra indicată de acul manometrului în oscilaţie în momentul în care, în urechi, auziţi prima bătaie clara (lup-dup); această cifră reprezintă presiunea (tensiunea) sistolică sau maximă;- Înregistraţi numărul care corespunde bătăii de final în timp ce continuaţi decomprimarea manşetei; acesta reprezintă T.A. diastolică sau minimă;- Îndepărtaţi manşeta, curăţaţi şi dezinfectaţi olivele stetoscopului;- Înregistraţi valorile măsurate în carnetul personal, notând: numele bolnavului,data înregistrării, valorile obţinute (T.A. = 130/70 mmHg sau T.A.= 13/7 cmHg).Reprezentarea grafica a T.A.- Socotiţi pentru fiecare linie orizontală din foaia de temperatură, 10 mmHg sau 1cmHg.- Reprezentaţi grafic valorile înregistrate printr-un dreptunghi de culoare albastră, aşezat pe verticala timpului (D sau S); latura de sus a dreptunghiului reprezintă T.S. (tensiunea sistolică) iar latura de jos a dreptunghiului reprezintă T.D. (tensiunea diastolică).Evaluarea eficacitatii procedurii:Rezultate dorite: - T.A. a pacientului este, în limitele normale corespunzătoare vârstei;- Pacientul nu acuză cefalee, tulburări de echilibru;Rezultate nedorite:- Presiunea sistolică sau diastolică este mai mare sau mai mică faţă de ratanormală a persoanelor de aceeaşi vârstă;- Sunetele obţinute prin metoda KOROTKOPF nu sunt audibile sau suficient dedistincte pentru a facilita o apreciere exacta a T.A.Îngrijireapacientului:Pacientul poate avea una sau mai multe din problemele de dependenţă:- intoleranţă la activitate- alterarea randamentului inimii;- exces de volum liebidian- deficit de cunoştinţe;- alterarea nutriţiei;- alterarea menţinerii sănătăţiiModificari in situatiile selectate:- Ridicaţi braţul pacientului deasupra inimii pentru 15 secunde înainte de reverificarea presiunii dacă auziţi cu dificultate sunetele (bătăile cardiace) în urechi;- Măsuraţi T.A. la coapsă dacă accesul la arterele braţului nu este posibil;- Alegeţi o manşeta lată şi aşezaţi pacientul pe abdomen pentru palparea adecvată a arterei poplitee;- Ajustaţi evaluarea presiunii arteriale inregistrate, dacă folosiţi coapsa,întrucât există tendinţa ca T.A. să fie mai mare la extremitatea distală făţă de

Page 20: Proceduri de Nursing

extremitatea proximalţ (superioara).- Măsuraţi presiunea arterialţ prin metoda palpatorie, în lipsa stetoscopului auricular; întotdeauna veti obţine exact numai tensiunea sistolică prin aceasta metodă.Educarea pacientului:- Sfătuiţi pacienţii adulţi să-şi măsoare T.A. cel puţin o dată pe an;- Informaţi pacienţii despre utilitatea automăsurării TA., la domiciliu, prinechipament digital; deşi costisitor este mult mai uşor să citeşti valorile.- Instruiţi pacientul să se prezinte cu promptitudine la medic dacă valorile T.A sunt oscilante; - - Instruiţi pacientul cu hipertensiune arterială (HTA) să-şi ia medicamentele în mod regulat, să reducă consumul de sare, să-şi verifice greutatea şi să înveţe tehnici de managementul stressului; - Informaţi pacientul/familia care sunt valorile în funcţie de vârstă; oferiţi, eventual, un tabel cu valori orientative ca în exemplul de mai jos.Vârsta Valori normale ale T.A: Limite superioare alenormalului1 an 95/65 mmHg Nedeterminate;6-9 ani 100/65 mmHg 119/79 mmHg;10-13 ani 110/65 mmHg;124/84 mmHg14-17 ani;120/80 mmHg 134/89 mmHg;18-adult 120/80 mmHg 139/89 mmHg.*MĂSURAREA ÎNĂLŢIMII ŞI GREUTĂŢIIObiectivele procedurii:- Stabilirea greut ii pacientului pentru aprecierea st ăţ ării de nutriţie şi a reţinerii apei în organism; - Aprecierea raportului dintre înalţime şi greutatePregatirea materialelor:- Cântar pentru adulţi- Antropometru (sau cântar antropometru)- Carnet pentru notarea valorilorPregatirea pacientului: a) Psihica:- Explicaţi pacientului necesitatea măsurătorii şi stabiliţi împreună ora potrivită în cursul dimineţii- Asiguraţi pacientul, dacă este cazul, că se respectă intimitateab) Fizica:- Ajutaţi pacientul să se dezbrace de halat;- Explicaţi pacientului să nu mănânce, sau urineze şi să elimine scaunul înainte de cântărire- Instruiţi pacientul să stea cu călcâiele lipite de tija antropometruluiEfectuarea procedurii:1)Măsurarea înălţimii- Aşezaţi pacientul în picioare cu spatele la tija şi sub cursorul taliometrului;- Rugaţi pacientul să stea cu spatele drept şi călcâiele lipite de tija taliometnilui;- Coborâţi cursorul până la capul bolnavului şi citiţi pe tijă – gradaţia înălţimii2)Măsurarea greutăţii- Aduceţi balanţa în echilibru şi imobilizaţi acul indicatorului închizând braţul balanţei- Verificaţi dacă sunt îndeplinite condiţiile- Bolnav nemâncat- Vezică urinară golită- Scaun eliminat- Asiguraţi-vă că poartă aceleaşi haine la fiecare cântărire- Folosiţi acelaşi cântar- Aduceţi cele două cursoare pentru kg. şi grame aproape de greutatea estimată a pacientului- Rugaţi pacientul să urce pe cântar- Deschideţi braţul (tija balanţei) şi mişcaţi cele două cursoare (cursorul) până acul se stabileşte din nou la zero;- Fixaţi scara cursorului şi rugaţi pacientul să coboareÎngrijirea pacientului:- Conduceţi pacientul la pat (dacă este nevoie)- Ajutaţi-l să se aşeze în patReorganizarea locului de munca:- Nu este cazul în general;- Cântarele mobile sunt aduse la locul lorNotaţi:- valorile înălţimii şi greutăţii- Precizaţi dacă din diverse motive nu pot fi îndeplinite toatecondiţiileEvaluarea eficacitatii procedurii:Rezultate asteptate:- Cântărirea s-a făcut corect, rezultatul atestă o evoluţie bunăRezultate nedorite:- Valorile obţinute arată scăderea greutăţii la pacienţii slăbiţi, denutriţi,creşterea greutăţii şi reţinerea apei în organism- Verificaţi respectarea regimulu 6.PANSAMENTE SI BANDAJE*PANSAMENTUL-Respectati conditiile unui bun pansament: a) Să fie făcut în condiţii aseptice:- Folosiţi materiale de protecţie şi instrumente sterile- Spălaţi şi dezinfectaţi mâinile, îmbrăcaţi mănuşi sterile- Serviţi materialele folosind pense- Nu introduceţi în casoletă sau în trusa de instrumente pensa cu care aţi lucrat în plagă;- Nu folosiţi aceleaşi instrumente la alti pacienţib) Să fie absorbant:- Asiguraţi absorbţia secreţiilor pentru a favoriza cicatrizarea- Folosiţi comprese de tifon şi vată hidrofilăc) Să fie protector:- Acoperiţi plaga cu comprese sterile şi vată- Asiguraţi-vă că dimensiunile compreselor depăşesc marginile plăgi cu cel puţin1-2 cm- Dacă zona este expusă microbilor, protejaţi plaga cu un strat mai gros de tifon şi vată;d) Să nu fie dureros:- Acţionaţi cu blândeţe şi răbdare- Administraţi un calmant la recomandarea medicului dacă situaţia o cere- Spălaţi plaga prin turnare şi absorbiţi surplusul de lichid şi secreţiile printamponare- Nu fixaţi pansamentul prea strâns pentru a nu jena circulaţia şi a nu produce durere-Asiguraţi limitarea mişcărilor în acea zonă dacă există indicaţii în acest sense) Să fie schimbat la timp:- Verificaţi indicaţia medicală cu privire la schimbarea pansamentului;- Schimbaţi cât mai rar pansamentul la plăgile chirurgicale atunci când se menţine curat şi uscat- În cazul plăgilor secretante schimbaţi pansamentul ori de câte ori este nevoie;- Anunţaţi medicul şi controlaţi plaga dacă pacientul acuză durere sau prezintăfebră fără altă cauză, schimbaţi pansamentul cu această ocazie.Respectati timpii pansamentului:

Page 21: Proceduri de Nursing

a) Crearea câmpului operator:- Degresarea tegumentelor din jurul plăgii pentru a îndepărta urmele de adeziv de la pansamentul sau sebumul, folosind eter sau benzină iodată- Îndepărtaţi compresele de la pansamentul vechi cu blândeţe, umezindu-le cu soluţie antiseptică dacă sunt lipite- Dezinfectaţi tegumentul cu o soluţie antiseptică (începând dinspre plagă spreperiferie, schimbaţi frecvent tamponul)b) Tratarea plăgii:- Acţionaţi în funcţie de recomandarea medicului, de natura şi evoluţia plăgii;spălaţi plaga cu un jet slab de soluţie antiseptică dacă prezintă secreţii,îndepărtaţi tubul de dren, îndepărtaţi firele şi ajutaţi medicul dacă este o plagă recentă- Aplicaţi medicamente conform prescripţiei medicalec) Acoperirea (protecţia plăgii):- Aplicaţi comprese sterile care să depăşească marginile plăgii cu 1-2 cm- Nu aplicaţi un strat prea gros de tifon pentru a asigura o bună capilaritate- La plăgile care secretă,acoperiţi compresele cu strat nu prea gros de vată pentru a nu permite, stagnarea secreţiilor în contact cu tegumentul favorizând iritaţia şi maceraread) Fixarea pansamentului :- Alegeţi o metodă de fixare adecvată regiunii prin înfăşare sau cu substanţe adezive- Verifica i pansamentul pentru a nu jena circulatia de întoarcere sau dacăasigură repausul în cazul în care este limitată mişcarea- Verificaţi dacă pansamentul jenează mişcareaObiective:• Favorizarea vindecării rănilor• Prevenirea infecţiei• Aprecierea procesului de vindecare• Protecţia plăgii împotriva factorilor mecaniciPregatirea materialelor:Se face în funcţie de tipul de pansament (protector, absorbant, compresiv,ocluziv, umed)- Tava medicală/cărucior pentru tratamente, măsuţa pentru pansamente;- Trusa cu instrumente sterile: pense hemostatice, pense anatomice, foarfecichirurgicale, stilete butonate, sonde canelate;- Comprese sterile- Tuburi de dren sterile- Mănuşi sterile- Ochelari de protecţie, mască- Muşama, aleză- Soluţii antiseptice:- pentru tegumente- pentru plagă- Soluţii degresante: benzină iodată, eter-Medicamente: pulberi, unguente- Materiale pentru fixare: feşi de tifon, benzi adezive, plasă adezivă, soluţie adezivă, ace de siguranţă- Tăviţa renalăPregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi pacientul asupra necesităţii efectuării pansamentului- Explicaţi modul de desfăşurarea al procedurii- Obţineţi consimţământulb) Fizica:- Poziţionaţi pacientul în funcţie de segmentul ce trebuie pansat- Alegeţi poziţia de decubit pentru a evita lipotimia- Asiguraţi intimitatea pacientului dacă este cazulEfectuarea procedurii: - Alegeţi materialele necesare în funcţie de tipul pansamentului- Verificaţi prescripţia medicală privind tratarea plăgii- Identificaţi pacientul- Evaluaţi starea pacientului pentru a stabili dacă pansamentul se face la pat sau la sala de pansamente- Puneţi masca, acoperiţi părul, spălaţi mâinile şi dezinfectaţi-le cu alcool- Îmbrăcaţi mănuşi sterile, luaţi din trusă 2 pense sterile- Îndepărtaţi pansamentul vechi dacă este cazul, fără să produceţi durere. Dacă este lipit umeziţi cu apă oxigenată sau ser fiziologic; observaţi plaga- Curăţaţi tegumentul din jurul plăgii folosind tampoane îmbibate în benzină sau eter pentru a efectua degresarea şi apoi dezinfectaţi cu alcool sau tinctură de iod. Ştergerea se va face de la plagă spre periferie schimbând des tampoanelepentru a evita contaminarea- Spălaţi plaga prin turnare pentru a nu produce durere, folosind una din soluţiile dezinfectante recomandate;- Absorbiţi secreţiile din plagă prin tamponare pentru a nu produce durere- Curăţaţi din nou tegumentele din jurul plăgii folosind tampon pentru o singură manevră şi ştergeţi apoi cu un tampon uscat- Efectuaţi în continuare tratamentul plăgii în funcţie de natura şi evoluţia acesteia, aplicând medicamente dacă sunt recomandate;- Acoperi i cu comprese de tifon sterile care s desparta marginea plăgii cu 1-2cm şi aplicaţi desupra un strat subţire de vată dacă este necesar- Fixaţi prin lipire cu materiale adezive sau prin bandajare folosind un procedeu adaptat regiunii (circular, în spirală, în evantai, cu faşă răsfrântă, în spic)Îngrijirea pacientului:- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă şi puneţi regiunea lezată în repaus- Observaţi faciesul şi comportamentul la durere- Observaţi aspectul tegumentelor pentru ca pansamentul să nu jeneze circulaţiaReorganizarea locului de munca:- Colectaţi deşeurile cu potenţial infecţios (comprese, mănuşi, tuburi de dren,feşi) în recipiente speciale- Curăţaţi instrumentele şi pregătiţi-le pentru sterilizare- Dezbrăcaţi mănuşile- Spălaţi mâinileNotaţi:-tipul de pansament, aspectul şi evoluţia plăgii data, ora- Notaţi informaţiile care trebuie transmise în legătură cu pansamentele următoareRezultate dorite:- Pacientul nu acuză durere ;- Pansamentul este bine fixat şi curat;- Plaga este în curs de vindecareRezultate nedorite/ce faceti?:- Pacientul acuză durere, tegumentele sunt roşii, edemaţiate, plaga secretă;- Anunţaţi medicul şi efectuaţi îngrijirile recomandate- Tegumentele îşi schimbă culoarea, pot apare furnicături- Pansamentul este prea strâns. Refaceţi bandajul- Pansamentul se umezeşte din cauza secreţiilor- Aplicaţi un strat protector şi absorbant de vată- Montaţi tub de dren la recomandarea medicului sau sub supravegherea acestuia- Schimbaţi pansamentul de câte ori este nevoie*Tipuri de pansamente:

Page 22: Proceduri de Nursing

1)PANSAMENTUL PROTECTOR=Obiective:- Acoperirea unei plăgi care nu secretă, nu prezintă tub de dren (plagă operatorie, locul unei injecţii sau puncţii, locul unde este montat un cateter venos) pentru a realiza protecţie faţă de mediul înconjuratorRecomandari:- Puteţi folosi materiale sintetice în locul compreselor mari2)PANSAMENTUL ABSORBANT=Obiective:- Acoperirea plăgilor drenate sau secretante cu un strat de comprese şi un strat de vatăRecomandari:- Respectaţi etapele de efectuare a pansamentului -Supravegheaţi pacientul pentru a putea schimba pansamentul mai ales dacă seîmbibă- Dacă medicul montează tub de dren notaţi cantitatea de lichid eliminată3)PANSAMENTUL OCLUSIV=Obiective:- Acoperirea cu comprese şi vată a plăgilor însoţite de leziuni osoase peste care se aplic aparatul gipsat ă pentru imobilizareRecomandari:- Pentru îngrijirea plăgii se poate face fereastră4)PANSAMENTUL COMPRESIV=Obiective:- Acoperirea unei plăgi sângerânde în scop hemostatic, pentru imobilizarea unei articulaţii în caz de entorsă sau pentru reducerea unei cavităţi superficiale după puncţionareRecomandari:-Respectaţi etapele de efectuare a pansamentului .- Aplicaţi peste comprese un strat mai gros de vată astfel încât să se acopere reliefurile osoase şi compresiunea să fie repartizată uniform pe toată suprafaţa regiunii, să nu împiedice circulaţia de întoarcere5)PANSAMENTUL UMED=Obiective:- Diminuarea edemului inflamatorRecomandari:- Aplicaţi comprese umede reci îmbibate în soluţii recomandate de medic (Rivanol,cloramină, etc.)- Protejaţi cu o bucata de material plastic- Fixaţi- Reumeziţi din timp în timp (maxim la 5-10 min) sau schimbaţi compresele deoarece se încălzesc şi produc un efect contrar.*BANDAJE FIXAREA PANSAMENTULUI PRIN ÎNFĂŞARE=(BANDAJAREA)Obiective:Fixarea pansamentului în regiunile în care substanţele adezive nu asigură aceastăcerinţă (extremităţi, regiunea capului, regiuni articulare)- Fixarea pansamentelor pe regiuni supuse traumatismelor în timpul unor accidente(mână, picior)- Efectuarea pansamentului compresiv- Imobilizarea temporară în traumatismele membrelor (entorse, luxaţii, fracturi)Pregatirea materialelor:- Fesi de tifon de mărimi diferite (lăţimi între 5 şi 25 cm, lungimi între 2 şi 5m)- Feşi elastice- Foarfecii- Ace de siguranţă, plasă, leucoplastPregatirea pacientului:- Procedura este efectuată de regulă după pansament (pentru fixare) ceea cepresupune pregătirea prealabilă- Continuaţi să comunicaţi cu pacientul pentru atingerea obiectivului şi pentru colaborarea cu acestaEfectuarea procedurii:- Alegeţi feşile de dimensiuni corespunzătoare regiunii şi scopului- Alegeţi tehnica de înfăşare în funcţie de zonă- Staţi tot timpul cu faţa la pacient- Ţineţi faşa în mâna dreaptă între police şi celelalte patru degete, iar cu mâna stângă prindeţi capătul liber- Trageţi primele 4-5 tururi circulare la o distanţă de 10-15 cm de plagă. După primul tur colţul liber al feşii aşezat oblic se restrânge şi se acoperă cu a II-a tură pentru a fi mai bine fixat- Continua i înf şarea în func ie de regiune folosind o ţ ă ţ modalitate adecvată:circulară, în spic, în evantai, în spirală etc.Înfasarea circulara:- Folosiţi tehnica pentru regiuni cilindrice: cap, gât, torace, abdomen, braţ,articulaţia pumnului- La membre, începeţi înfăşarea de la extremitatea spre rădăcină în sensulcirculaţiei de întoarcere (de la partea mai subţire)- Acoperiţi pansamentul în întregime prin ture, suprapuse- Fixaţi cu ac de siguranţa, leucoplast sau prin nod la distanţă de plăgă pentru anu produce jenăÎnfasarea in spirala:- Folosiţi tehnica pentru membre (gambă, antebraţ) regiuni tronconice şi suprafeţe întinse- Efectuaţi după turele circulare iniţiale, ture oblice în aşa fel încât tura următoare să acopere jumătate din cea anterioară- Răsturnaţi din când în când faşă pentru a asigura apropierea de segmentÎnfasarea in evantai:- Folosiţi înfăşarea pentru articulaţii (cot, genunchi, călcâi)- Începeţi cu două ture circulare deasupra articulaţiei- Continuaţi cu ture oblice descendente în aşa fel încât faşa să se suprapună la distanţe mai mici în plică şi mai mari în partea expusă ajungând circular la nivelul liniei articulare şi apoi oblice sub articulaţie- Încheiaţi cu două ture circulare şi fixaţi cu ac de siguranţă, leucoplastÎnfasarea rasfranta:- Folosiţi tehnica pentru membre (gambă, antebraţ, regiuni tronconice şi suprafeţeîntinse) pentru a asigura o mai bună etanşare- Începeţi cu 2 ture circulare- Continuaţi oblic în sus până pe faţa anterioară a segmentului unde fixaţi faşa cu policele sau cu ajutorul altei personae, o răsfrângeţi şi continuaţi în josîncojurând segmentul pe faţa posterioară acoperind ˝ din tura anterioară- Continuaţi cu tura oblică pe faţa anterioară şi repetaţi manevra de răsfrângerea feşii şi de acoperire a feţei posterioare până când pansamentul este fixat- Încheiaţi prin ture circulare- Fixaţi capătul liber cu ac de siguranţă sau leucoplastÎnfasarea in spica:- Folosiţi pentru regiuni articulare: scapulo-huerală, inghino-abdominală, cot,picior, pumn- Începeţi de regulă deasupra articulaţiei prin ture circulare- Treceţi faşa dedesuptul articulaţiei, în formă de "8" înconjurând zona vecină acoperind tura precedentă jumătate sau două tururi- Terminaţi prin ture circulare- Fixaţi capătul liber 7.SONDAJE, SPĂLĂTURI, CLISME

Page 23: Proceduri de Nursing

*SONDAJUL NAZOGASTRICA. Introducerea sondeiObiective:- Introducerea unei sonde în stomac pentru evacuarea continutului sau aspiraţiecontinuă- Introducerea alimentelor în stomac sau a medicamentelor- Efectuarea unor teste diagnosticePregatirea materialelor:- Tavă medicală sau cărucior ;- Sonde din cauciuc sau din material plastic sterile ;- Seringă de 20 ml; seringă Guyon sterilă; stetoscop;- Tăviţă renală;- Soluţie pentru lubrefiere (aqua gel);- Mănuşi de unică folosinţă- Vas colector pentru lichidul evacuat sau pungă colectoare- Leucoplast- Pahar cu apă- Prosoape, şerveţele din hârtiePregatirea pacientului:a) Psihica: - Explicaţi pacientului scopul şi necesitatea tubajului;- Obţineţi consimţământul şi colaborarea- Informaţi pacientul privind modul de desfăşurare a procedurii şi a durateiacesteia;- Asiguraţi intimitateab) Fizica:- Îndepărtaţi proteza dentară dacă există şi plasaţi-o într-un pahar cu apă;- Rugaţi pacientul să-şi sufle nasul sau curăţaţi nasul dacă este necesar;- Alegeţi nara cea mai funcţională punând pacientul să respire alternativ pe o nară şi pe cealaltă;- Aşezaţi pacientul în poziţie şezândă sau semişezândăEfectuarea procedurii:- Alegeţi şi verificaţi materialele în funcţie de obiectivul stabilit;- Verificaţi recomandarea medicală;- Identificaţi pacientul şi transportaţi materialele în salon- Instruiţi pacientul cum să înghită- Aşezaţi pacientul în poziţia aleasă şi plasaţi sub bărbia acestuia un prosop.- Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşile- Estimaţi lungimea necesară pentru ca sonda să ajungă în stomac procedând astfel:- Măsuraţi distanţa dintre lobul urechii şi vârful nasului şi apoi de la vârful nasului până la apendicele xifoidian- Însemnaţi locul celor două măsurători cu benzi subţiri de leucoplast sau notaţi distanţele dacă sonda este gradată- Lubrifiaţi sau umeziţi vârful sondei pentru a asigura înaintarea, pentru areduce fricţiunea şi iritaţiile- Plasaţi o tăviţă renală sub bărbia pacientului eventual să o menţină singur sau apelaţi la ajutor - Introduceţi sonda cu delicateţe prin nara selectată îndreptând-o spre spate şi în jos înaintând încet până ajunge în faringe- Avansaţi cu sonda rugând pacientul să înghită până ajunge la primul semn.Favorizaţi înghiţirea sondei dând pacientului cantităţi mici de apă cu paiul (dacăeste cazul)- Supravegheaţi starea pacientului deoarece pot apare: cianoza, tulburări respiratorii, situaţie în care sonda a ajins în trahee- Rugaţi pacientul să înghită încet până la al doilea semn-Controlaţi poziţia sondei prin una din următoarele metode;- Conectaţi o seringă la capătul liber al sondei şi conţinutul stomacal- Conectaţi o seringă la capătul liber al sondei şi introduceţi 30 cm3 de aer ascultând cu stetoscopul plasat pe epigastru, zgomotele produse de intrarea aerului- Introduceţi capătul liber al sondei într-un pahar cu apa.Nu trebuie să iasă bule de aer.- Verificaţi radiologic dacă este cazul- Fixaţi sonda pe nas cu leucoplast astfel încât să nu împiedice vederea şi să nu preseze nasul- Fixaţi eventual partea liberă a sondei având grijă să lăsaţi obuclă (de la naspână la locul fixării) care să-i permită pacientului mişcarea lejeră a capului- Aşezaţi pacientul într-o poziţie comodă- Continuaţi tubajul conform obiectivului urmărit- Clampaţi sonda sau aplicaţi un dop între două folosiri, ataşaţi punga colectoareîn funcţie de obiectivul tubajuluiÎngrijirea pacientului:- Observaţi faciesul şi respiraţia pacientului- Asiguraţi igiena orală, mucoasa să fie curată şi umedă- Observaţi nările şi evetualele semne de iritaţie- Verificaţi permeabilitatea sondei- Redaţi pacientului proteza, dacă nu există alte recomandări ale mediculuiReorganizarea locului de munca:- Îndepărtaţi materialele folosite- Goliţi recipientele (dacă este cazul) şi curăţaţi- Aşezaţi materialele în dulapuri sau în alte locuri destinate păstrăriiNotaţi :- Data, ora efectuării/introducerii sondei, tipul tubajului, durata şi mărimea sondei folosite- Toleranţa pacientului la procedură- Metode folosite pentru control- Cantitatea, culoarea, consistenţa, mirosul lichidului extras- Prezenţa unor semne de iritaţie şi dificultăţi în introducerea sondeiRezultate dorite:- Pacientul este colaborant şi demonstrează înţelegerea informaţiilor;- Sonda este introdusă fără dificultate;- Sonda este permeabilă;- Pacientul nu acuză disconfort major .Rezultate nedorite/ce faceti?- Pacientul nu colaborează- Explicaţi-i cu răbdare importanţa procedurii şi la nevoie anunţaţi medicul- Folosiţi un spray anestezic, dacă medicul recomandă, pentru a îndepărtasenzaţiile neplăcute- Sonda nu înaintează la nivelul orificiului nazal- Este posibilă o obstrucţie; retrageţi sonda şi încercaţi din nou cu răbdare- Pacientul tuşeşte, se cianozează, prezintă tulburări respiratorii pentru că sonda a ajuns în trahee- Retrageţi uşor sonda, lăsaţi pacientul să se liniştească şi încercaţi dinnou manevrând sonda cu blândeţe- Pacientul acuză disconfort, iritaţie, senzaţie de vomă, greaţă- Sfătuiţi pacientul să respire profund pentru a combate greaţa- Ajutaţi pacientul să-şi susţină sau susţineţi tăviţa renală, în caz de vomă- Anunţaţi medicul în caz de iritaţie şi aplicaţi măsurile stabilite de acesta- Sonda se încolăceşte în stomac- Apreciaţi corect prin măsurători profunzimea la care va fi introdusă sonda-Retrageţi puţin sonda până la diviziunea 55-60 sau până la al doilea marcajB. Indepartarea sondeiObiective:- Îndepărtarea sondei folosite pentru tubajul nazogastric

Page 24: Proceduri de Nursing

Pregatirea materialelor necesare:- Tavă sau măsuţă pentru materiale- Şerveţele (prosop) de hârtie- Mănuşi de unică folosinţă- Tăviţa renală- Aleză, prosop- Muşama pentru protecţia lenjeriei pacientului şi a patului- Pahar cu apăEfectuarea procedurii:- Verificaţi indicaţia medicului pentru retragerea sondei- Aduceţi materialele lângă patul pacientului- Explicaţi procedura- Aşezaţi pacientul în poziţie şezândă sau semişezândă în funcţie de starea acestuia- Puneţi muşamaua şi aleza pe pieptul pacientului- Spălaţi mâinile, îmbrăcaţi mănuşi- Închideţi sonda- Îndepărtaţi leucoplastul cu blândeţe de pe nas- Instruiţi pacientul să inspire şi să rămână în apnee- Apucaţi sonda cu o mână, presaţi şi retrageţi încet cu o mişcare uşoară, până aproape de faringe, apoi mai rapid- Ghidaţi sonda cu cealaltă mână folosind un prosop de hârtie şi prinzând capătulsondei pe măsură ce este retrasă- Rugaţi pacientul să respire normal- Oferiţi pacientului un pahar cu apă pentru a-şi clăti guraÎngrijirea pacientului:- Observaţi faciesul pacientului- Aşezaţi pacientul într-o poziţie comodă- Curăţaţi nările şi observaţi eventualele iritaţiiReorganizarea locului de munca:- Îndepărtaţi materialele folosite- Măsuraţi (dacă este cazul) lichidul eliminat- Îndepărtaţi mănuşile, spălaţi mâinileNotaţi:- Ora îndepărtării sondei şi comportamentul pacientului, cantitatea, aspectullichiduluiRezultate asteptate:- Îndepărtarea sondei a decurs fără incidente- Pacientul exprimă stare de confortRezultate nedorite/ce faceti?- Pacientul exprimă discomfort din următoarele cauze:- Sonda nu a fost închisă şi pensată, conţinutul s-a scurs în faringe- Preveniţi prin executarea corectă a extragerii;- Prezintă iritaţii din cauza lezării mucoasei prin compresiune sau a asperităţilor vârfului sondei- Preveniţi prin controlul repetat al aspectului mucoasei- Folosiţi sonde de dimensiuni corespunzătoare vârstei pacientului,scopului şi recomandării medicale *SONDAJUL DUODENALObiective:- Introducerea unei sonde pân în duoden (dincolo de pilor) ă pentru extragerea conţinutului în vederea unor teste de diagnostic;- Drenarea căilor biliare;- Introducerea unor lichide hidratante şi nutritive, a unor medicamente;- Aspiraţie continuă la bolnavii chirurgicali.Pregatirea materialelor:- Tavă sau cărucior pentru materiale;- Sonde sterile Einhorn (sau Miller-Aboit);- 2 seringi de 20 ml, seringă Guyon, perfuzoare;- Mănuşi de cauciuc de unică folosinţă;- Pensă (clemă) pentru clamparea sondei;- Leucoplast- Muşama, aleză, prosop- Pernă cilindrică sau un sul dintr-o pătură- Tăviţă renală- Materiale în funcţie de obiectiv: stativ cu eprubete, soluţie de Sulfat demagneziu 33%, hârtie de turnesol, medii de cultură, ulei de măsline, novocnină,soluţii pentru hidratare sau alimentare, medicamente, recipiente pentru colectarea lichidului de aspiraţie sau pungi colectoare- Paravane pentru izolare- Pahar cu apăPregatirea pacientului:a) Psihica:- Explicaţi pacientului scopul şi necesitatea tubajuluii;- Obţineţi consimţământul şi colaborarea ;- Informaţi pacientul privind modul de desfăşurare a procedurii şi a duratei acesteia;Asiguraţi intimitateab) Fizica:- Îndepărtaţi proteza dentară dacă există şi plasaţi-o într-un pahar cu apă ;- Rugaţi pacientul să-şi sufle nasul sau curăţaţi nasul dacă este necesar;- Alegeţi nara cea mai funcţională punând pacientul să respire alternativ pe o nară şi pe cealaltă ;- Aşezaţi pacientul în poziţie şezândă sau semişezândăEfectuarea procedurii:1)Introducerea sondei- Alegeţi şi verificaţi materialele în funcţie de obiectiveul stabilit;- Verificaţi recomandarea medicală;- Identificaţi pacientul şi transportaţi materialele necesare în salon- Instruiţi pacientul cum să înghită- Aşezaţi pacientul în poziţia aleasă şi plasaţi sub bărbia acestuia un prosop ;- Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşile- Estimaţi lungimea necesară pentru ca sonda să ajungă în stomac procedând asfel:- Măsuraţi distanţa dintre lobul urechii şi vârful nasului şi apoi de la vârful nasului până la apendicele xifoidian- Însemnaţi locul celor două măsurători cu benzi subţiri de leucoplast sau notaţi distanţele dacă sonda este gradată- Lubrifiaţi sau umeziţi vârful sondei pentru a asigura înaintarea, pentru a reduce fricţiunea şi iritaţiile- Plasaţi o taviţă renală sub bărbia pacientului şi rugaţi-l eventual să o menţină singur sau apelaţi la ajutor- Introduceţi sonda cu delicateţe prin nara selectată îndreptând-o spre spate şi în jos înaintând încet până ajunge în faringe;- Avansaţi cu sonda rugând pacientul să înghită până ajunge la primul semn.Favorizaţi înghiţirea sondei dând pacientului cantităţi mici de apă cu paiul (dacăeste cazul)- Supravegheati starea pacientului deoarece pot apare : tusea, cianoza, tulburări respiratorii situaţie în care sonda a ajuns în trahee- Rugaţi pacientul să inghită încet pană la al doilea semn- Controlaţi poziţia sondei prin una din următoarele metode- Conectaţi o seringă la capătul liber al sondei şi aspiraţi conţinutul stomacal- Conectaţi o seringă la capătul liber al sondei şi introduceţi 30 cm3 de aer ascultând cu stetoscopul plasat pe epigastru, zgomotele produse de intrarea aerului- Introduceţi capătul liber al

Page 25: Proceduri de Nursing

sondei într-un pahar cu apă. Nu trebuie să iasă bule de aer.- Verificaţi radiologic dacă este cazulAsezaţi pacientul în decubit lateral drept cu capul mai jos, trunchiul uşorridicat şi membrele inferioare flectate- Introduceţi sub hipocondrul drept perna cilindrică sau sulul realizat din pătura rulată- Aşezaţi în faţa pacientului o muşama acoperită cu o aleză;- lnstruiţi pacientul să înghită încet continuând introducerea lentă a sondei 1 -2 cm la 3-5 min.- Urmăriţi gradaţiile sondei pentru a observa ajungerea diviziunii 75-80 cm la orificiul narinei când sonda se află în duoden (după 1- 1˝ h de la pătrunderea înstomac)- Verificaţi poziţia sondei prin una din următoarele metode:a)Introduceţi capătul liber al sondei într-o eprubetă şi observaţi dacă se scurge bilă de culoare galben aurie, dacă nu se scurge introduceţi câţiva ml de aer pentru a îndepărta eventualele mucozităţi şi aspiraţi cu seringa.b)Insuflaţi 60 ml aer prin sondă cu o seringă şi încercaţi să recuperaţi după 1 min. Aspirarea unei cantităţi mai mici de 20 ml arată că sonda este în duodenc)Introduceţi 10 ml lapte care nu mai pot fi recuperaţi dacă sonda este înDuoden.d)Controlul radiologic- Continuaţi tubajul conform obiectivului urmărit- Fixaţi sonda dacă trebuie să rămână pe loc- Menţineţi sonda pe durata recomandată de medic2)Retragerea sondei- Anunţaţi pacientul când trebuie extrasă sonda- Introduceţi câţiva ml de aer pentru a goli lumenul sondei şi includeţi cu o pensă- Coborâţi extremitatea liberă a sondei sub nivelul stomacului pentru a evita scurgerea eventualelor resturi din lumen în faringe sau în cavitatea bucalăRetragerea sondei în 3 paşi:- Rugaţi pacientul să inspire şi să rămână în apnee timp în care retrageţi sonda până la nivelul stomacului- Rugaţi din nou pacientul să inspire şi procedaţi în continuare ca la retragerea sondei nazogastrice- Oferiţi pacientului un pahar cu apă pentru clătirea guriiÎngrijirea pacientului:- Observaţi faciesul şi respiraţia pacientului- Asiguraţi igiena orală cât timp se menţine sonda- Verificaţi permeabilitatea sondei- În cazul hidratării sau nutriţiei închideţi sonda între două administrări- Asiguraţi-vă că pacientul stă într-o poziţie adecvată şi comodă- După retragerea sondei ajutaţi pacientul să-şi clătească gura cu apă de mai oriReorganizarea locului de munca:- Îndepărtaţi materialele folosite- Curăţaţi materialele refolosibile şi depozitaţi-le in locul corespunzătorNotati:- Data, ora efectu rii/introducerii ă sondei, durata- Toleranţa pacientului la procedură- Obiectivul procedurii şi îndeplinirea acestuiaRezultate asteptate:- Pacientul este colaboram şi demonstrează inţelegerea informaţiilor- Sonda este introdusă fără dificultate- Obiectivul sondajului este îndeplinitRezultate nedorite/ce faceti?- Pacientul nu colaborează- Explicaţii cu răbdare importanţa procedurii şi la nevoie anunţaţi medicul- Folosiţi un spray anestezic, dacă medicul recomandă, pentru a îndepărta senzaţiile neplăcute- Sonda nu înaintează la nivelul orificiului nazal- Este posibilă o obstrucţie; retrageţi sonda şi incercaţi din nou cu răbdare- Pacientul tuşeşte, se cianozează, prezintă tulburări respiratorii pentru că sonda a ajuns în trahee- Retrageţi uşor sonda, lăsaţi pacientul să se liniştească şi încercaţi dinnou manevrând sonda cu blândeţe- Pacientul acuză disconfort, iritaţie, senzaţie de vomă, greaţă- Sfătuiţi pacientul să respire profund pentru a combate greaţa- Ajutaţi pacientul să-şi susţină sau susţineţi taviţa renală, în caz de vomă- Anunţaţi medicul în caz de iritaţie şi aplicaţi măsurile stabilite de acesta- Sonda se încolăceşte în stomac, nu trece de pilor- Preveniţi prin înghiţire foarte lentă- Combateţi spasmul piloric prin administrarea medicamentelor antispastice(la recomandarea medicului) sau prin neutralizarea acidităţii gastrice cu sol. deNaHC03 10% -20-40ml*SONDAJUL VEZICAL LA FEMEIEObiective:• Introducerea unei sonde urinare în vezica urinară pentru a facilita scurgereaurinii în vederea:- Obţinerii unei mostre de urină pentru examene de laborator- Evacuării conţinutului vezicii când aceasta nu se produce spontan sau în caz de incontinenţă- Spălăturii vezicalePregatirea materialelor:- Tavă pentru materiale- Sonde urinare sterile (Foley, Nelaton) de diferite dimensiuni- Tăviţă renală- Mănuşi sterile şi mănuşi de unică folosinţă- Soluţii dezinfectante, tampoane şi comprese sterile- Seringi- Ser fiziologic sau apă sterilă- Soluţii sterile pentru lubrifierea sondei- Pungi colectoare- Materiale pentru toaleta organelor genitale- Muşama, traverse- 1 -2 eprubete sterile, 1 – 2 eprubete curate şi uscatePregatirea pacientei: a) Psihica:- Informaţi pacienta cu privire la necesitatea sondajului- Obţineţi consimţământul şi colaborarea acesteiab) Fizica:- Aşezaţi pacienta în poziţie ginecologicăAsiguraţi intimitatea pacientei prin izolare cu paravanEfectuarea procedurii:- Identificaţi pacienta- Verificaţi recomandarea medicală- Protejaţi patul cu aleză şi muşama- Îndepărtaţi perna şi pliaţi pătura- Lăsaţi accesibilă numai regiunea vulvară- Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţă- Efectuaţi toaleta regiunii vulvare cu apă şi săpun sau dezinfectaţi organele genitale folosind 6 tampoane: tampoanele 1 şi 2 - pentru labiile mari, tampoanele3 şi 4 - pentru labiile mici, tampoanele 5 şi 6 - pentru meatul urinar- Îndepărtaţi materialele folosite pentru toaletă şi

Page 26: Proceduri de Nursing

aşezaţi între coapsele pacientei tăviţa renală- Schimbaţi mănuşile de unică folosinţă cu cele sterile- Evidenţiaţi meatul urinar- Dezinfectaţi orificiul uretral de sus în jos, folosind 2-3 tampoane- Prindeţi sonda între degetele mediu şi inelar ale mâinii dominante- Lubrifiaţi în întregime cu ulei steril- Orientaţi vârful sondei în sus, ţinând-o ca pe un creion în timpul scrisului- Introduceţi sonda în uretră la o adâncime de 4-5 cm- Continuaţi sondajul în funcţie de scopul propus: evacuare, recoltare, spălaturăÎngrijirea pacientului:- Ajutaţi pacienta să se îmbrace- Reaşezaţi perna şi înveliţi pacienta- Aşezaţi pacienta în poziţie comodă,- Verificaţi dacă pacienta acuză disconfortReorganizarea locului de munca:- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale- Îndepărtaţi mănuşile- Spălaţi şi dezinfectaţi mâinileNotaţi:- Data, ora, scopul sondajului- Numele persoanei care a efectuat procedura- Aspectul şi cantitatea urinii eliminate / colectateRezultate aşteptate/dorite:- Pacienta exprimă stare de confort- Sondajul s-a efectuat fără incidenteRezultate nedorite / Ce faceţi:- Sonda nu se poate introduce- Alegeţi sonda mai subţire- Controlaţi dacă poziţia sondei este corectă- Verificaţi dacă pacienta nu are malformaţii ale meatului urinar- Sonda a fost desterilizată în timpul manevrelor- Schimbaţi sonda- Pacienta acuză dureri, sângerează- Anunţaţi medicul- Sonda este înfundată cu cheaguri de sânge sau mucus- Încercaţi să desfundaţi prin aspirare- Schimbaţi sonda*SONDAJUL VEZICAL LA BĂRBATObiective:• Introducerea unei sonde urinare în vezica urinară pentru a facilita scurgerea urinii învederea: - obţinerii unei mostre de urină pentru examene laborator- evacuării conţinutului vezicii când aceasta no se produce spontan sau în caz de incontinenţă- - efectuării spălaturii vezicalePregatirea materialelor :- Tavă pentru materiale- Sonde urinare sterile (Foley, Nelaton) de diferite dimensiuni- Tăviţă renală- Mănuşi sterile şi mănuşi de unică folosinţă- Soluţii dezinfectante, tampoane şi comprese sterile- Seringi- Ser fiziologic sau apă sterilă- Soluţii sterile pentru lubrifierea sondei- Pungi colectoare- Materiale pentru toaleta organelor genitale- Muşama, traverse1-2 eprubete sterile, 1-2 eprubete curate şi uscatePregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi pacientul cu privire la necesitatea sondajului- Obţineţi consimţământul şi colaborarea pacientului- Asiguraţi intimitatea cu ajutorul uni paravanb) Fizica:- Aşezaţi pacientul în decubit dorsal, cu picioarele întinse şi uşor depărtate, cu o pernă tare sub bazinEfectuarea procedurii:- Identificaţi pacientul- Verificaţi recomandarea medicală- Aşezaţi pacientul în poziţia recomandată- Protejaţi patul cu aleză şi muşama- Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşi (de unică folosinţă)- Efectuaţi toaleta glandului cu apă şi săpun- Dezinfectaţi glandul şi meatul urinar folosind 3 tampoane, cu ser fiziologic şi soluţie antiseptică- Folosiţi al patrulea tampon pentru a dezinfecta încă o dată numai meatul urinar- Îndepărtaţi materialele folosite pentru toaletă- Schimbaţi mănuşile de unică folosinţă cu cele sterile- Evidenţiaţi meatul urinar- Prindeţi sonda cu mâna dominantă şi lubrifiaţi în întregime cu ulei de parafină steril- Prindeţi extremitatea liberă a sondei între degetul mic şi inelar- Introduceţi sonda în uretră la o adâncime de 10-15 cm, ţinând, cu cealaltă mână,penisul cât mai bine întins- Continuaţi sondajul în funcţie de scopul propus: evacuare, recoltare, spălătură- Recalolaţi prepuţul la sfârşitul proceduriiÎngrijirea pacientului:- Ajutaţi pacientul să se îmbrace- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă- Verificaţi dacă pacientul acuză disconfortReorganizarea locului de munca:- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale- Îndepărtaţi mănuşile- Spălaţi şi dezinfectaţi mâinileNotaţi:- Data, ora, scopul sondajului- Numele persoanei care a efectuat procedura- Aspectul şi cantitatea urinii eliminate / colectateRezultate aşteptate/dorite:- Pacientul exprimă stare de confort- Sondajul s-a efectuat fără incidenteRezultate nedorite / Ce faceţi:- Sonda nu se poate introduce- Alegeţi sonda mai subţire- Controlaţi dacă poziţia sondei este corectă- Verificaţi dacă pacientul nu are malformaţii/stricturi ale meatului urinar- Sonda a foist desterilizată în timpul manevrelor- Schimbaţi sonda- Pacientul acuză dureri, sângerează- Anunţaţi medicul- Sonda este înfundată cu cheaguri de sânge sau mucus- Încercaţi şi desfundaţi prin aspirare- Schimbaţji sonda*SPĂLĂTURA VEZICALĂObiective:- Introducerea printr-o sondă a unei soluţii medicamentoase în vezica urinară,pentru îndepărtarea exudatelor patologice şi pentru pregătirea în vederea unor explorări (cistoscopic, pielografie);- Profilaxia şi tratamentul complicaţiilor în cazul sondei â demeure.Pregatirea materialelor:- Materialele pentru sondajul vezical;- Soluţie pentru spălătură 1l, recomandată de medic (Rivanol 0,1-2%, nitrat de Ag1-4%- Seringa Guyon

Page 27: Proceduri de Nursing

Pregatirea pacientului: - Se face ca la sondajul vezical.Efectuarea procedurii:- Executaţi paşii de la sondajul vezical evacuator.- Adaptaţi la sondă seringa Guyon şi introduceţi 80- 100ml soluţie încălzită la37° cu o presiune moderată- Detaşaţi seringa şi lăsaţi lichidul să se scurgă- Repetaţi operaţia de câteva ori până când lichidul eliminat este limpedeÎngrijirea pacientului:- La fel ca la sondajul vezical- Închideţi sonda Foley sau adaptaţi o pungă colectoare dacă pacientul are sonda permanentăNotaţi:- Data, ora, soluţia folosită, aspectul lichidului;- Comportamentul pacientului în timpul procedurii;Rezultate dorite:- Pacientul exprimă stare de confort, nu acuză dureri;- Nu sunt semne de infecţie urinară, urina este limpede;Rezultate nedorite/ce faceti?- Infundarea sondei cu exudate sau cheaguri de sânge;- Insuflati aer sau câtiva ml solutie dezinfectantă;- Lezarea uretrei şi posibilă infecţie- Observaţi aspectul meatului urinar şi aspectul urinii- Măsuraţi temperatura corpului- Anunţaţi medicul dacă constataţi vreun semn de infecţie- Recoltaţi o probă de urină pentru a fi examinată la laborator*SPĂLATURA VAGIALĂ(IRIGAŢIA VAGINALĂ)Obiective:- Curăţirea regiunii de secreţii- Îndepărtarea mirosului- Prevenirea iritaţiei şi escoriaţiei- Prevenirea infecţiei- Promovarea confortului.Pregatirea materialelor:- Canula vaginală cu duza perforată (pentru reducerea presiunii lichidului)- Soluţie la temperatura corpului (cantitatea şi tipul recomandate de medic)- Irigator curat- Pensă- Gel pentru lubrifiere- Tub de cauciuc cu pensă sau tub din material plastic cu clemă- Tampoane de vată- Stativ pentru suspendarea irigatorului- Aleză, muşama- Pled- Mănuşi sterilePregatirea pacientului:a) Psihica:- Instruiţi pacienta şi explicaţi procedura şi motivele pentru care s-a recomandat- Instruiţi pacienta să stea liniştită şi relaxată, să comunice eventualele senzaţii neplăcute- Obţineţi consimţământulb) Fizica:- Asiguraţi intimitatea- Instruiţi pacienta să-şi golească vezica- Asiguraţi poziţia corect (ginecologică)Efectuarea procedurii:- Asamblaţi echipamentul şi verificaţi temperatura lichidului- Identificaţi pacienta - Verificaţi recomandarea medicală- Explicaţi desfăşurarea procedurii- Verificaţi dacă pacienta şi-a golit vezica- Aşezaţi pacienta pe masa ginecologică- Înveliţi pacienta cu un pled şi aşezaţi muşamaua şi aleza sub pacientă- Spălaţi mâinile- Clampaţi tubul şi puneţi în irigator soluţia la temperatura corpului-Declampaţi tubul, evacuaţi aerul şi reclampaţi- Îmbrăcaţi mănuşi sterile- Spălaţi perineul cu tampoane de vată umezite cu apă caldă- Începeţi curăţirea dinspre partea anterioară spre spate, folosind tamponul osingură dată- Lubrifiaţi canula cu gel sau vaselină- Agăţaţi punga/irigatorul în stativ la o înălţime de 50-70 cm de la simfiza pubiană- Îndep rta i cu o mân labiile iar cu cealalt introduce ă ţ ă ă ţi canula în vagin, înclinând-o spre faţă apoi spre spatele pacientei; introduceţi aproximativ 8 -10cm(la 10 -11cm se atinge fundul de sac vaginal)- Îndepărtaţi pensa şi permiteţi soluţiei să curgă sub forţa gravitaţiei; rotiţicu blândeţe canula în timpul irigaţiei- Clampaţi tubul înainte de terminarea lichidului şi îndepărtaţi canula cu blândeţe- Permiteţi pacientei să stea pe masă câteva minute pentru a elimina lichidul în totalitate- Spălaţi regiunea vulvară cu apă şi săpun şi uscaţi bine cu un prosop- Examinaţi aria perineal- Examinaţi aspectul lichidului; dacă lichidul conţine mucus, puroi sau sânge prezentaţi medicului- Îndepărtnţi mănuşileÎngrijirea pacientei:- Conduceţi pacienta la pat şi aşezaţi-o într-o poziţie confortabilă- Verificaţi dacă pacienta are dureri- Instruiţi pacienta cum să-şi facă singură spălătura dacă este nevoieReorganizarea locului de munca:- Dezasamblaţi materialele- Spălaţi materialele folosite şi aşezaţi-le în dulap- Spălaţi mâinileNotaţi:- Data, ora, soluţia folosită, numele persoanei care a efectuat irigaţia- Orice observaţie legată de starea pacientei sau aspectul local; durere,iritaţie, scurgeri- Dacă pacienta a înţeles informaţiileRezultate aşteptate/dorite:- Spălătura s-a desfăşurat fără incidente, pacienta se simte bine- Pacienta este cooperantă şi demonstrează înţelegerea informaţiilor primite- Pacienta este capabilă să-şi efectueze spălăturaRezultate nedorite / Ce faceţi:• Pacienta acuză senzaţii neplăcute, durere- Verificaţi: temperatura soluţiei, presiunea şi viteza de scurgere- Verificaţi dacă pacienta şi-a golit vezica- Scadeţi presiunea prin coborârea irigatorului sub 50cm.*CLISMA EVACUATORIEObiective:- Introducerea prin anus în rect şi colon a unor lichide pentru îndepărtarea materiilor fecalePregatirea materialelor:- Masă de tratament sau tavă- Irigator (recipient), tub de cauciuc cu diametrul de 10 mm şi lungimea de 1,5 -2m- Canulă rectală- Tăviţă renală- Muşuama, traversă- Învelitoare de flanelă sau cearşeaf- Substanţă lubrefiantă- Casoleta cu comprese sterile- Material pentru toaleta perineală-Ploscă (bazinet)- Stativ pentru irigator- Apa cald 35 - 37°C (500-1000 ml adul i, 250 ml adolescenţi, 150

Page 28: Proceduri de Nursing

ml copii)- Sare (1 linguriţă/1 l apă)/ ulei (4 linguri/1 1 apă)/ glicerină (40 g/500 mlapă)/ săpun (1linguriţă rasă/1 l apă)Pregatirea pacientului:a) Psihica: - Explicaţi pacientului procedura, solicitându-i colaborarea- Explicaţi scopul procedurii, efectele aşteptate dar şi eventualele efecte nedorite- Obţineţi consimţământul informatb) Fizica:- Asiguraţi intimitatea pacientului (paravan)- Dezbrăcaţi partea inferioară a corpului pacientului- Poziţionaţi pacientul în decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng întins şi membrul inferior drept flectat (în poziţie SIMS), cu anusul expus sau în decubil dorsal cu membrele inferioare flectate (în funcţie de starea şi confortul pacientului)- Aşezaţi muşamaua şi aleza sub bazinul pacientului- Aşezaţi bazinetul sub regiunea sacrală şi acoperiţi pacientul cu o învelitoareEfectuarea procedurii: - Verificaţi prescripţia- Spălaţi-vă pe mâini cu apă şi săpun- Îmbrăcaţi mănuşile de unică folosinţă- Poziţionaţi irigatorul (recipientul) pe stativ la o înălţime de 45 cm deasupra nivelului anusului pacientului şi eliminaţi aerul din tubul irigatorului după care închideţi circuitul- Lubrifiaţi canula rectală pe o lungime de 5-7 cm (setul de unică folosinţă pentru clismă poate avea canula prelubrifiată)- Îndepărtaţi fesele pacientului cu mâna stângă iar cu mâna dreaptă introduceţi canula 7-10 cm prin anus în rect, perpendicular pe suprafaţa subadiacentă, cu vârful îndreptat înainte, în direcţia vezicii urinare, prin mişcări de rotaţie,până învingeţi rezistenţa sfincterului anal- Dacă rezistenţa se menţine şi după trecerea de anus, lăsaţi să se scurgă o cantitate mică din soluţia pentru clismă, retrageţi puţin canula şi apoi continuaţi introducerea, rugând pacientul să respire adânc de câteva ori – nu forţaţi introducerea canulei!- Îndreptaţi vârful canulei în axul ampulei rectale- Deschideţi circuitul şi introduceţi soluţia încet, pe o perioadă de 5 - 10minute, comunicând în permanenţă cu pacientul pentru a afla cum se simte- Înainte de terminarea soluţiei pensaţi tubul, extrageţi canula rectală şi aşezaţi-o în tăviţa renală- Explicaţi-i pacientului că este nevoie să reţină soluţia timp de 10-15 minute- Aduceţi pacientul în decubit lateral drept şi peste câteva minute în decubit dorsal pentru a facilita pătrunderea lichidului la o adâncime mai mare (dacă este posibil şi nu există contraindicaţii)- Dacă pacientul se poate deplasa, va merge la toaletă -atenţionaţi pacientul să nu tragă apă înainte de a vă chema pentru a vedea rezultatul clismei!- Folosiţi bazinetul pentru captarea scaunului, la pat, în cazul pacienţilor imobilizaţi- Înlăturaţi mănuşile şi aruncaţi-le în recipientul special destinat- Spălaţi-vă pe mâiniÎngrijirea pacientului:- După eliminarea scaunului verificaţi starea de igienă a zonei anale şi dacă estenevoie oferiţi pacientului apă, săpun şi prosop- Dacă pacientul este imobilizat efectuaţi toaleta zonei folosind un alt bazinet,urmând paşii descrişi în fişă "Captarea materiilor fecale în bazinet" (2.9.2)- Verificaţi aspectul, culoarea şi cantitatea materiilor fecale eliminateReorganizarea locului de munca:- Îndeptati paravanul şi aerisiţi salonul- Îndepărtaţi materialele utilizate iar pe cele refolosibile curăţaţi-le şi aşezaţi-le în locul obişnuit de depozitare- Asiguraţi-vă că plosca a fost golită şi curăţată- Spălaţi-vă pe mâini cu apă şi săpunNotaţi:- Efectuarea clismei- Cantitatea, aspectul şi culoarea materiilor fecale în foaia de temperatură sauîn planul de îngrijiri- Consemnaţi eventuale aspecte patologice (culoare, consistenţă, prezenţasângelui, puroiului, mucusului)- Comportamentul pacientului pe durata proceduriiRezultate aşteptate/dorite:- pacientul exprimă confort- conţinutul intestinal gros este eliminat- materiile fecale au aspect normalRezultate nedorite / Ce facem dacă:- Canula întâmpină rezistenţă după pătrunderea în anus- nu forţaţi introducerea canulei- retrageţi uşor, lăsaţi să curgă o cantitate mică de apă şi continuaţi introducerea cu mişcări uşoare de rotaţie- Pacientul acuză dureri, crampe, senzaţie puternică de defecaţie- presiunea sau viteza de introducere a lichidului este mare - opriţi câteva momente introducerea lichidului, coborâţi irigatorul sau reglaţi presiunea cu ajuiorul robinetului (dacă există)- Pacientul este slăbit şi nu poate reţine lichidul- ţineţi fesele pacientului strânse ajutându-l să ţină lichidul8. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR*ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORALĂ (LA ADULT)Obiective:- Introducerea în organism pe cale orală a unei cantităţi de medicamente care să acţioneze general sau localPregatirea materialelor:- Pahare de unică folosinţă- Pipetă, sticluţa picurătoare- Medicamente prescrise- Apă, ceai, alt lichid recomandat- Lingură, linguriţă- Apăsător de limbă- Tavă sau măsuţă mobilă- Mănuşi de unică folosinţăPregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi pacientul asupra efectului, gustului medicamentului- Informaţi pacientul asupra eventualelor efecte secundare (reacţii adverse)- Asiguraţi pacientul de inofensivitatea proceduriib) Fizica:- Asiguraţi pacientului o poziţie comodă astfel încât să poată bea- Verificaţi dacă sunt respectate condiţiile de administrare (înainte, după masă,etc)- Tabletele şi capsulele sunt date cu apă pentru a preveni antagonizarea propriet ilor chimice ăţ ale medicamentelor- Siropurile şi antiacidele lichide nu

Page 29: Proceduri de Nursing

sunt urmate de ingestia de apa pentru că li se diminuează efectul- Tabletele zdrobite sau lichidele pot fi amestecate cu o cantitate mică de mâncare dacă aceasta nu este contraindicată de dietăEfectuarea procedurii:- Aşezaţi materialele pe o tavă sau cărucior pentru tratament (măsuţă mobilă)- Verificaţi prescripţia medicală : numele medicamentului, doza, modul de administrare;- Identificaţi fiecare medicament pe care-l primişte pacientul: eticheta,ambalajul.- Puneţi dozele ce trebuie administrate într-un păhărel din material plastic- Verificaţi numărul salonului şi numele pacientului- Duceţi tăviţa/măsuţa cu medicamentele în salon- Explicaţi pacientului ce medicament primeşte, acţiunea acestuia, dacă are gustneplăcut- Aşezaţi pacientul în poziţie şezând dacă nu e nici o contraindicaţie, sau o poziţie comodă în care să bea lichidul în funcţie de starea acestuia- Serviţi pacientul cu doză unică- Daţi-i paharul cu apă/suc/ceai şi asiguraţi-vă că pacientul a înghiţit toate medicamentele sau ajutaţi-l dacă nu poate să bea singurInstruiţi pacientul dacă după administrare trebuie păstreze o anumită poziţieÎngrijirea pacientului:- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă- Asiguraţi-vă că pacientul exprimă stare de confortReorganizarea locului de munca:- Plasaţi medicamentele rămase în locul de păstrare adecvat- Asiguraţi-vă că sunt îndeplinite condiţiile de păstrare- Spălaţi mâinileNotaţi:- Data, ora, medicamentul, doza, şi reacţia pacientului- Refuzul pacientului- Numele persoanei care a administrat medicamentul- Dacă pacientul este capabil să-şi administreze singur medicamentele• Transmiteţi informaţiile semnificative în scris şi verbal la schimbul de turăRezultate aşteptate/dorite:- Medicamentele au fost administrate fără incidente- Pacientul este capabil să ingere şi să metabolizeze fără greaţă şi vărsături- Pacientul acceptă medicamentele, este cooperant - Pacientul simte acţiunea şi efectul medicamentuluiRezultate nedorite / Ce faceţi:Pacientul/clientul nu cooperează, refuză medicamentele o întrebaţi medicul- Pacientul/clientul acuză senzaţii de greaţă şi vomă- asiguraţi-vă că nu sunt mirosuri neplăcute în încăpere - aerisiţi- invitaţi pacientul să inspire profund- rămâneţi cu pacientul până când se simte bine- dacă este cazul, anunţaţi medicul- Pacientul are reacţie alergică sau anafilactică- opriţi administrarea- anunţaţi medicul- pregătiţi medicamente antihistaminice- Reacţia este severă- aşezaţi pacientul în decubil dorsal cu capul puţin ridicat- evaluaţi semnele vitale la 10- 15'- urmăriţi dacă prezintă hipotensiune sau are dificultate în respiraţie- dacă are dificultăţi respiratorii administraţi O2 pe mască, 6l/min.- preg ti i o trus de urgenta pe care s-o aveţi la îndemână- asiguraţi suport psihologic pacientului pentru a reduce anxietatea- notaţi tipul şi evoluţia reacţiei alergice*ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORALĂ(LA COPIL)Obiective:• Introducerea în organism pe cale orală a unei cantităţi de medicamente care să acţioneze generic sau local.Pregatirea materialelor:- Pahare de unică folosinţă- Pipetă, sticluţă picurătoare- Medicamente prescrise- Apă, ceai, alt lichid recomandat- Lingură, linguriţă- Apăsător de limbă- Tavă sau măsuţă mobilă- Mănuşi de unică folosinţăPregatirea pacientului:a) Psihica:- folosiţi o metoda de joacă pentru a obţine cooperarea- informaţi copilul că va primi un medicament şi nu bomboane- informaţi asupra efectului şi reacţiilor adverse- explicaţi părinţilor rolul medicamentului, importanţa administrării, acţiunea şi eventualele reacţii adverseb) Fizica:- Asiguraţi o poziţie corespunzătoare în raport cu starea copilului- Verificaţi dacă sunt îndeplinite condiţiile pentru administrare- Dacă nu există nici o contraindicaţie înlocuiţi apa cu alt lichid, de preferat dulce ( suc, ceai) - nu folosiţi alimente sau lichide preferate deoarece copilul le-ar putea refuza mai târziu!Efectuarea procedurii:- Aşezaţi materialele pe o lavă sau cărucior pentru tratament (măsuţă mobilă)- Verificaţi prescripţia medicală : numele medicamentului, doza, modul de administrare, calea de administrare- Identificaţi fiecare medicament pe care-l primeşte pacientul: eticheta,ambalajul.- Puneţi dozele ce trebuie administrate într-un păhărel din material plastic- Verificaţi numărul salonului şi numele pacientului- Duceţi tăviţa/măsuţa cu medicamentele în salon- Explicaţi pacientului/părinţilor ce medicament primeşte, acţiunea acestuia, dacă are gust neplăcut- Aşezaţi pacientul în poziţie şezând dacă nu e nici o contraindicaţie, sau o poziţie comodă în care să poată bea lichidul în funcţie de starea acestuia- Serviţi pacientul cu doză unică- Zdrobiţi sau fragmentaţi tabletele pentru a fi mai uşor de ingerabile- Folosiţi o cantitate mai mică de lichid pentru a coopera mai uşorÎngrijirea pacientului:- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă- Asiguraţi-vă că pacientul exprimă stare de confort, nu varsăReorganizarea locului de munca:- Plasaţi medicamentele rămase în locul de păstrare adecvat- Asiguraţi-vă că sunt îndeplinite condiţiile de păstrare- Spălaţi mâinileNotaţi:- data, ora, medicamentul, doza şi reacţia pacientului- refuzul pacientului- numele persoanei care a administrat medicamentul- dacă pacientul/familia poate continua administrarea tratamentului fără

Page 30: Proceduri de Nursing

supraveghere• Transmiteţi informaţiile semnificative în scris şi verbal la schimbul de turăRezultate aşteptate/dorite:- Medicamentele au fost administrate fără incidente- Pacientul este capabil să ingere şi să metabolizeze fără greaţă şi vărsături- Pacientul acceptă medicamentele, este cooperant- Pacientul simte acţiunea şi efectul medicamentuluiRezultate nedorite • Ce facem dacă:a)Pacientul nu cooperează, refuză medicamentele:- anunţaţi mediculb)Pacientul acuză senzaţie de greaţă şi vomă:- asiguraţi-vă că nu sunt mirosuri neplăcute în încăpere(aerisiţi)- invitaţi pacientul să inspire profund- rămâneţi cu pacientul până când se simte bine- dacă este cazul, anunţaţi mediculc)Pacientul are reacţie alergică sau anafilactică- opriţi administrarea- anunţaţi medicul- pregătiţi medicamente antihistaminice • Dacă reacţia este severă:- aşezaţi pacientul în decubit cu capul puţin ridicat evaluaţi semnele vilale la10- 15'- urmăriţi dacă prezintă hipotensiune sau are dificultate în respiraţie- dacă are dificultăţi respiratorii administraţi O2 pe mască, 6l/min.- pregătiţi o trusă de urgenţă pe care s-o aveţi la îndemână - asiguraţi suport psihologic pacientului pentru a reduce anxietatea- notaţi tipul şi evoluţia reacţiei alergice

*ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE TEGUMENTEObiective:• Obţinerea unui efect local asupra tegumentelor,• Stimularea circulaţiei• Diminuarea efectului medicamentului printr-o absorbţie mai lentă.Pregatirea materialelor :- Medicamentele, prescrise (lichide, pudre, unguente, alifii, mixturi, plasturi)- Mănuşi de cauciuc- Comprese, tampoane, spatulă- Pense porttampon, spatulă- Material pentru protecţia patului- Tavă sau carucior pentru medicamentePregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi pacientul asupra efectului medicamentului- Explicaţi pacientului metodele de administrare a medicamentelor: badijonare,pudraj, comprese medicamentoase- Informaţi pacientul asupra senzaţiilor pe care le poatle simţi- Informaţi asupra eventualelor alergiib) Fizica:- Asiguraţi imunitatea- Asiguraţi poziţia adecvată în funcţie de zona pe care urmează să se aplicemedicamentul- Sfătuiţi pacientul să stea relaxatEfectuarea procedurii:- Pregatiţi materialele pe o tavă sau un cărucior- Verificaţi recomandarea medicală- Identificaţi pacientul; identificaţi eventualele leziuni care contraindică administrarea- Asiguraţi intimitatea- Aşezaţi pacientul în poziţie adecvată- Spălaţi mâinile- Îmbrăcaţi mănuşi de cauciuca) Aplicarea unguentelor şi alifiilor- Scoateţi medicamentul din tub prin apăsare sau din cutie cu ajutorul spatulei- Întindeţi cu blândeţe un strat subţire cu mâna îmbrăcată în mănuşă sau cu spatulă.-Protejaţi pielea cu un pansament dacă e necesar, astfel încât medicamentul să nu fie îndepărtat- Curăţaţi suprafaţa pielii între două aplicări cu excepţia situaţiilor în care medicul recomandă astfel.b) Aplicarea lichidelor- Întindeţi soluţia medicamentoasă cu ajutorul unui tampon- Lăsaţi pielea să se usuce- Protejaţi cu un pansament dacă soluţia folosită e colorată- Curăţaţi suprafaţa pielii între două aplicări cu excepţia situaţiilor în care medicul recomandă altfel;c) Aplicarea medicamentelor vasodilatatoare- Punenţi mănuşi de cauciuc pentru a preveni absorbţia medicamntelor de propriile tegumente- Aplicaţi plasturele pe toracele anterior sau pe altă zonă a corpului indicată de medic- Alternaţi locurile la fiecare doză medicamentoasăÎngrijirea pacientului:- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă- Observaţi eventualele reacţii locale- Instruiţi pacientul/familia dacă este nevoie de continuarea tratamentului la domiciliuReorganizarea locului de munca:- Puneţi medicamentele în locul de păstrare şi asiguraţi-vă că există condiţii adecvate- Îndepărtaţi compresele, tampoanele folosite- Spălaţi măinileNotaţi:- Data, ora, medicamentul, modul de administrare, numele nursei- Orice observaţie legală de starea pacientului, aspectul local al tegumentelor- Reacţia pacientului la procedură- Ce a învăţat pacientul din informaţiile furnizateRezultate aşteptate/dorite:- Medicamentele au fost administrate fără incidente- Pacientul exprimă stare de confort, nu acuză reacţii neplăcute- Pacientul este cooperant şi demonstrează înţelegerea informaţiilor primiteRezultate nedorite /Ce faceţi ?- Pacientul acuză efectuarea cu brutalitate a manevrelor- Liniştiţi pacientul (vă cereţi scuze şi explicaţi, dacă este cazul, că manevra în sine poate fi dureroasă)- Pacientul acuza senzatii neplcute: usturime, înţepături- Explicaţi pacientului, dacă este cazul, că senzaţiile fac parte din efectul medicamentelor- Pe suprafaţa tratată apare înroşirea sau alte semne de alergie- Observaţi starea, anunţaţi medicul şi transmiteţi informaţiile prin raportul de activitate*ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE MUCOASA CONJUNCTIVALĂ(COLIRURI, UNGUENTE)Obiecttive:Administrarea medicamentelor în sacul conjnnctival pentru a obţine un efectterapeutic

Page 31: Proceduri de Nursing

Pregatirea materialelor:- Tavă medicală/cărucior pentru medicamente- Picături (coliruri ) sau unguente prescrise de medic- Ser fiziologic steril- Comprese de tifon sterile- Şerveţele- Pipetă- Mănuşi sterile- Recipient pentru colectarea materialelor folositePregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi pacientul/ clientul şi explicaţi procedura- Explicaţi efectul terapeutic şi eventualele reacţii- Informaţi asupra eventualelor alergii- Instruiţi pacientul/clientul să nu se mişte- Subliniaţi şi clarificaţi explicaţiile medicului despre boală- Explicaţi orice altă recomandare terapeutică adiţionalăb) Fizica:- Asiguraţi intimitatea- Asiguraţi poziţia corectă - decubit dorsal sau şezând cu capul dat pespateEfectuarea procedurii:- Pregătiţi materialele pe o tavă medicală- Verificaţi recomandarea medicală- Identificaţi pacientul/clientul- Atenţionaţi pacientul/clientul să nu se mişte în timpul procedurii- Asiguraţi o lumină adecvată- Poziţionaţi pacientul / clientul culcat sau şezând cu capul dat pe spate- Spălaţi mâinile cu apă şi săpun/ îmbrăcaţi mănuşi sterile- Deschideţi fanta palpebrală din interior spre exterior folosind comprese sterile îmbibate în ser fiziologic- Aspiraţi cu pipeta cantitatea de soluţie necesară (deschideţi tubul cu unguent)- Protejându-vă degetele cu comprese sterile, trageţi blând pleoapa inferioară pentru a evidenţia sacul conjunctival- Instruiţi pacientul/ clientul să privească în sus şi înapoi pentru a proteja corneea, sub pleoapa superioară şi pentru a preveni clipitul în momentul când vă apropiaţi cu pipeta sau tubul- Sprijiniţi mâna care ţine medicamentul pe fruntea pacientului pentru a evita rănirea cu pipeta sau vârful tubului dacă pacientul se mişcă plasaţi pipeta sau vârful tubului cu unguent deasupra sacului conjunctival la l-2cm- Instilaţi numărul de picături prescris sau aplicaţi aproximativ 1cm liniar din unguent, pe suprafaţa pleoapei inferioare;Nu atingeti pipeta,tubul,de ochiul pacientului.- Eliberaţi pleoapa inferioară- Instruiti pacientul sa închida ochiul şi s –şi mişte globul ocular pentru a împrăştia medicamentul- Îndepărtaţi orice exces de medicament din jurul ochiului cu o compresă sterilă sau un şerveţel- Spălaţi-vă pe mâini, schimbaţi mănuşile şi repetaţi intervenţiile pentru celălalt ochi dacă este necesarÎngrijirea pacientului:- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă- Observaţi eventualele reacţii locale: congestii, lăcrimare, pruritReorganizarea locului de munca:- Puneţi medicamentele la locul de păstrare- Asiguraţi-vă că sunt condiţii oprime pentru păstarea medicamentelor deschise- Spălaţi mâinileNotaţi:- Data, ora, medicamentul, calea de administrare- Numele asistentei care a administrat medicamentul- Orice observaţie legată de starea pacientului sau aspectul local:secreţii, roşeată, senzaţie de corp străin- Reacţia pacientului la procedură .- Ce a învăţat pacientui legat de contiunuitatea tratamentuluiRezultate dorite:- Medicamentele au fost administrate fără incidente- Pacientul exprimă stare de confort, nu acuză reacţii neplăcute:usturime, lăcrimare, înglodeală- Pacientul este cooperant şi demonstrează înţelegerea informaţiilor primiteRezultate nedorite / Ce faceţi ?- Pacientul nu cooperează şi există risc de lezare a corneei- întrebaţi medicul-Pacientul acuză senzaţii neplăcute (usturime, lăcrimare, înglodeală,arsură, hiperemie)- explicaţi pacientului/clientului că sunt efecte ale medicamentului- anunţaţi medicul dacă acestea nu sunt obişnuite în cazul administrăriimedicamentului recomandat)• Semnalaţi medicului orice manifestare ieşită din comun: vedere neclară,diplopie, cefalee, palpitaţii.Nu folositi aceleasi tampoane sau comprese la ambii ochi.*ADMINISTRAREA MEDlCAMENTELOR PE CALE NAZALAObiective:- Introducerea medicamentelor pe cale nazală pentru tratarea problemelor localePregatirea materialelor:- Medicamentele prescrise- Tavă sau cărucior pentru medicamente- Pipetă/sticlă picurător- ŞerveţelePregatirea pacientului:a) Psihica:- Explicaţi necesitatea procedurii şi a poziţiei pentru instilaţii nazale- Explicaţi efectul terapeutic şi necesitatea menţinerii poziţiei timp de 5'- Identificaţi eventualele alergii cunoscute de pacientb) Fizica:- Asiguraţi poziţia adecvata pentru ca medicamentul să nu ajungă în faringe,deoarece va fi înghi it iar efectul ţ va fi influenţat;- Capul pacientului se aşează pe o pernă la marginea patului în funcţie dezona afectatăEfectuarea procedurii:- Pregătiţi materialele pe o tavă sau un cărucior pentru tratamente- Verificaţi recomandarea medicală- Identificaţi pacientul- Rugaţi pacientul să nu se mişte- Spălaţi mâinile cu apă şi săpun- Asiguraţi lumina adecvată- Aşezaţi pacientul într-una din cele trei poziţii pentru a permite medicamentelorsă ajungă în zona afectată: a) În decubit dorsal cu capul uşor înclinat spre zona afectată pentru trompa lui Eustachiob) În decubit dorsal cu umerii sprijiniţi pe o pernă, cu capul în extensie pentrusinusurile etmoidal şi sfenoidalc) În decubit dorsal cu umerii sprijiniţi pe pernă, cu capul în hiperextensie

Page 32: Proceduri de Nursing

întors spre partea afectată pentru sinusurile frontale şi maxilare- Daţi pacientului şerveţele- Aspiraţi în pipetă cantitatea de medicament necesară- Introduceţi vârful pipetei exact în nară- Instilaţi cantitatea necesară numărând picăturile- Instruiţi pacientul să menţină poziţia timp de 5' pentru a preveni scurgerea în afară sau spre gât a medicamentului- Absorbiţi excesul de medicamente şi explicaţi pacientului să nu sufle nasulÎngrijirea pacientului:- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă- Observaţi starea pacientului- Informaţi pacientul în cât timp se instalează efectul;- Instruiţi pacientul/familia cum să procedeze dacă va trebui să continue tratamentul la domiciliuReorganizarea locului de munca:- Puneţi medicamentele şi pipeta în locul de păstrare- Asiguraţi-vă că sunt condiţii optime pentru păstrarea medicamentelor(sticluţelor) deschise- Spălaţi mâinileNotaţi:- Data, ora, medicamentul, doza, calea de administrare, numele nursei care aadministrat- Orice observaţie legată de starea pacientului sau aspectul local• Transmiteţi informaţiile semnificative în scris şi verbal la schimbul de turăRezultate dorite:- Medicamentele au fost administrate fără incidente- Pacientul respiră pe nas, cu uşurinţă- Pacientul nu acuză reacţii neplăcute- Pacientul este cooperant şi demonstrează înţelegerea informaţiilor primiteRezultate nedorite / Ce faceţi ?- La atingerea firelor de păr din nas se declanşează strănutul:- Acţionaţi cu grijă în timpul administrări- Oferiţi pacientului şervetele şi instruiţi-l să-şi acopere nasul şi guracu un şerveţel dacă îi vine să strănute- Pacientul acuză senzaţie de înţepătură sau uscăciune a mucoasei:- Explicaţi pacientului că senzaţia este trecătoare- Dacă manifestările se menţin, anunţaţi medicul-Pacientul acuză cefalce, palpitaţii, insomnii (mai ales la bătrâni şi copii):- Anunţaţi medicul- Aspirarea solu iei în fosa nazal favorizeaz scurgerea ţ ă ă acesteia în laringeprovocând accese de tuse (spasme)- Liniştiţi pacientul, anunţaţi medicul.Atentie!- Folosiţi pipeta pentru un singur pacient!- Deşi cavitatea nazală este sterilă, respectaţi normele de asepsie şi antisepsie deoarece există legături cu sinusurile!*ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ÎN CONDUCTUL AUDITIV EXTERN (INSTILAŢIA)Obiective:- Introducerea medicamentelor în conductul auditiv pentru a obţine un efect terapeutic - Înmuierea dopului de cerumenPregatirea materialelor:- Medicamentele prescrise, soluţii la temperatura corpului- Pipete- Tampoane de vată, comprese de tifon- Ser fiziologic (opţional)- Tavă medicală/cărucior de materialePregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi pacientul şi explicaţi procedura- Explicaţi efectul terapeutic şi eventualele senzaţii neplăcute- Întrebaţi pacientul dacă este alergic- Obţineţi consimţământulb) Fizica:- Poziţionaţi corect pacientul în funcţie de partea afectată- Asiguraţi intimitateaEfectuarea procedurii:- Pregătiţi materialele pe o tavă sau un cărucior pentru tratamente- Verificaţi recomandarea medicala- Identificaţi pacientul şi asiguraţi-vă că timpanul este întreg- Explicaţi pacientului procedura în funcţie de nivelul său de înţelegere şi colaborare- Instruiţi pacientul să nu se mişte în timpul procedurii- Asiguraţi lumina adecvată- Aşezaţi pacientul în decubit lateral pe partea sănătoasă- Spălaţi mâinile cu apă şi săpun- Curăţaţi pavilionul urechii şi partea externă a conductului auditiv cu tampoanede vată umezite cu ser fiziologic dacă este necesar- Aspiraţi soluţia în pipetă- Cu o mână trageţi de pavilion în sus şi spre spate pentru adulţi, şi în jos şi spre spate pentru copii (ţinând seama de poziţia anatomică a conductului auditiv în funcţie de vârstă)- Aşezaţi cealaltă mână pe capul pacientului pentru a evita lezarea în caz de mişcare- Instilaţi cantitatea de medicament prescrisă direcţionând fluxul spre canalul auditiv- Nu atingeţi cu pipeta- Aspiraţi excesul de medicament cu o compresă şi ţineţi capul pacientului în poziţia în care a fost 10-15' pentru a evita scurgerea soluţieiÎngrijirea pacientului:- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă după scurgerea timpului de 15'- Introduceţi un tampon uscat în ureche dacă timpanul este integru; dacă timpanul este perforat utilizaţi un tampon steril- Întreba i pacientul dac prezint vreo manifestare nepl ţ ă ă ăcută mai ales după administrări repetate- Instruiţi pacientul/familia cum să procedeze dacă este necesară continuarea administrării la domiciliuReorganizarea locului de munca:- Puneţi medicamentele şi pipeta în locul de păstrare şi asiguraţi-vă că sunt îndeplinite condiţiile optime de depozitare- Îndepărtaţi materialele folosite respectând precauţiunile universale (PU)- Spălaţi mâinileNotaţi:- Data, ora, medicamentul, doza, numele nursei care a administrat- Orice observaţie legată destarea pacientului şi raportaţi corect la schimbarea turei- Reacţia pacientului la procedură- Ce a învăţat pacientul în legătură cu eventuală continuare a tratamentuluiRezultate dorite:- Medicamentele au fost administrate fără incidente- Pacientul exprimă stare de confort şi diminuarea acuzelor- Pacientul este cooperant şi demonstrează înţelegerea informaţiilor primiteRezultate nedorite / Ce faceţi ?- Pacientul nu cooperează- explicaţi încă o dată necesitatea administrării şi accentuaţi recomandarea medicală - Pacientul acuză senzaţii neplăcute- soluţia nu are temperatura

Page 33: Proceduri de Nursing

corespunzătoare sau nu s-a poziţionat corect pavilionul - Pacientul prezintă sensibilitate sau iritaţii locale. - anunţaţi medicul*ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE VAGINALĂ(GLOBULE, OVULE, COMPRIMATE)Obiective:• Aplicarea pe mucoasa vaginală a unor medicamente cu efect local.Pregatirea materialelor:- Medicamentele prescrise: globule, ovule, tablete- Materiale pentru spălătura vaginală (dacă este recomandată)- Mănuşi de cauciuc- Paravan-Comprese de tifonPregatirea pacientului:a) Psihica:- Explicaţi necesitatea şi eficacitatea procedurii- Explicaţi efectul terapeutic- Asiguraţi pacienta de inofensivitatea procedurii şi de respectarea intimităţii- Obţineţi consimţământulb) Fizica:- Asiguraţi poziţia ginecologică (decubit dorsal cu coapsele flectate sau eventualdecubit lateral)- Efectuaţi spălătura vaginală dacă aceasta este recomandată de medic înainte deînceperea tratamentuluiEfectuarea procedurii:- Pregătiţi materialele pe o tavă sau un cărucior pentru medicamente- Verificaţi prescripţia medicală- Identificaţi pacienta- Duceţi medicamentele în salon- Explicaţi manevra- Asiguraţi intimitatea- Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşi de cauciuc- Aşezaţi pacienta în poziţie ginecologică sau SIMS- Scoateţi medicamentul din ambalaj- Cu o mană îndepărtaţi labiile folosind două comprese şi evidenţiaţi orificiulvaginal- Introduceţi medicamentul în canalul vaginal împingându-l uşor cu degetulîmbrăcat în mănuşă până în fundul de sac- Instruiţi pacienta să stea în decubit 15' pentru a favoriza topirea şi absorbţiaÎngrijirea pacientei:-Reveniţi după 15' pentru a vedea starea pacientei- Aşezaţi pacienta în poziţie comodă- Asiguraţi un tampon de vată pentru a preveni disconfortul- Instruiţi pacienta cum să procedeze dacă se va continua tratamentul la domiciliuReorganizarea locului de munca:- Plasaţi medicamentele rămase în locul de păstrare adecvat- Îndepărtaţi ambalajele- Spălaţi mâinileNotaţi:- Data, ora, medicamentul, doza, numele nursei- Existenţa iritaţiei, a scurgerilor vaginale, leziuni, vegetaţii, eventual ruptură de perineuRezultate aşteptate/dorite:- Medicamentul este introdus fără incidente- Pacienta respectă recomandările- Pacienta exprimă starea de confort- Pacienta este cooperantă, înţelege informaţiileprimiteRezultate nedorite / Ce faceţi ?- Pacienta acuză durere în timpul introducerii medicamentului- Lucraţi cu blândeţe- Pacienta este incapabilă să reţină medicamentul- Se recomandă prelungirea repausului- Se anunţă medicul pentru a schimba eventual calea de administrare- Pacienta acuză senzaţii locale neplăcute - Se anunţă medicul*ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE RECTALĂ(SUPOZITOARE)Obiective:• Folosirea unei căi alternative de administrare în cazul intoleranţei digestive(vărsături).• Medicamentul are gust neplăcut, influenţează activitatea hepatică sau are efect iritant al mucoaseigastrice.• Se inactivează sub influenţa sucurilor gastricePregatirea materialelor:- Supozitoarele prescrise- Mănuşi sau degete de mănuşă- Paravan, draperie- Tavă/cărucior pentru medicamente- Vaselină- Materiale pentru clismă dacă este cazulPregatirea pacientului:a) Psihica:- Explicaţi necesitatea sau eficacitatea procedurii- Explicaţi efectul terapeutic şi avantajele- Identificaţi eventualele alergii- Asiguraţi pacientul/clientul că se va respecta intimitatea- Obţineţi consimţământul- Explicaţi pacientului/clientului că poate apare senzaţia de defecaţie pe care trebuie să o stăpâneascăb) Fizica:- Asiguraţi poziţia de decubit lateral stâng- Efectuaţi clisma evacuatoare la indicaţia mediculuiEfectuarea procedurii:- Pregătiţi materialele pe o tavă /cărucior pentru medicamente- Verificaţi prescripţia medicală- Identificaţi pacientul/clientul- Duceţi medicamentele în salon- Explicaţi manevra- Asiguraţi intimitatea cu un paravan- Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşile (sau aplicaţi degetul de mănuşă)- Aşezaţi pacientul/clientul în decubit lateral stâng cu piciorul de jos întins şicel de deasupra flectat (poziţia Sims)- Îndepărtaţifolia de pe supozitor- Puneţi vaselină pe capul supozitorului pentru a permite alunecarea acestuia- Cu o mână îndepărtaţi uşor fesele şi evidenţiaţi orificiul anal- Cu degetul îmbrăcat în mănuşă introduceţi supozitorul în canalul rectal dincolo de sfincterul intern- Instruiţi pacientul/clientul să stea liniştit 15 minute pentru a favoriza absorţia medicamentuluiÎngrijirea pacientului:- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă după 15 minute- Observaţi efectul medicamentului şi informaţi pacientul/clientul când instalează acesta şi cât durează- Instruiţi pacientul/clientul cum se procedează dacă trebuie să continue tratamentul la domiciliuReorganizarea locului de munca:- Plasaţi supozitoarele rămase într-un loc adecvat pentru păstrare- Îndepărtaţi ambalajele- Îndepărtaţi mănuşile- Spălaţi mâinileNotaţi:- Data, ora, medicamentul, doza, calea de administrare- Numele asistentei care a administrat medicamentul- Existenţa iritaţiei sau sângerării, a hemoroizilor- Continenţa/incontinenţa sfincterului

Page 34: Proceduri de Nursing

Rezultate dorite:- purgaţia, calmarea durerii, atenuarea tranzitului, scăderea febrei exprimateprin creşterea gradului de confort- supozitorul nu a fost eliminat.- pacientul demonstrează că a înţeles informaţiileRezultate nedorite / Ce faceţi ?- Rezultatul aşteptat nu apare- liniştiţi pacientul/clientul, anunţaţi medicul- Supozitorul este eliminat, efectul nu se poate instala- rămâneţi lângă pacient/client, încurajaţi-lşi menţineţi fesele strânse cel puţin 15min.*ADMINISTRAREA OXIGENULUI PRIN SONDĂObiective:a)Aprovizionarea esuturilor cu oxigen ţ în caz de hipoxiePregatirea materialelor:- Sondă de cauciuc sau material plastic, sterilă- Leucoplast- Mănuşi de cauciucPregatirea pacientului:a) Psihica:- dacă este conştient:- Informaţi pacientul asupra necesităţii administrării oxigenului- Explicaţi procedura pentru a obţine colaborarea- Asiguraţi pacientul de inofensivitatea procedurii;b) Fizica:- Asiguraţi pacientului o poziţie comodă- Verificaţi libertatea căilor respiratoriiEfectuarea procedurii:- Verificaţi prescripţia medicală şi debitul de O2 recomandat pe minut- Identificaţi pacientul şi stabiliţi o relaţie deo colaborare- Măsuraţi distanţa de la narină până la lobul urechii (aproximativ 6-8 cm)- Introduceţi sonda în narină perpendicular pe planul feţei pentru a nu lovi cornetele nazale (când se înclină în sus) sau planşeul fosei nazale (când se înclină în jos)- Umeziţi sonda pentru a favoriza înaintarea- Asiguraţi-vă că sonda a ajuns la profunzimea dorită- Fixaţi sonda cu leucoplast- Fixaţi debitul (6 l/min) conform prescripţieiÎngrijirea pacientului:- Supravegheaţi bolnavul şi controlaţi frecvent permeabilitatea sondei, observaţifaciesul- Asiguraţi îngrijirea nasului şi cavităţii bucale deoarece O2 usucă mucoasa- Schimbaţi zilnic sonda şi narina folosind mănuşi- Controlaţi frecvenţa respiraţieiReorganizarea locului de munca:- Îndepărtaţi sondele de unică folosinţă- Curăţaţi sondele de cauciuc şi pregătiţi pentru sterilizare- Când indicaţia de administrare a oxigenului încetează, îndepărtaţi cu grijă sursa de oxigen Notaţi:-data şi ora începutului şi sfârşitului oxigenoterapiei- Notaţi debitul /min- Notaţi reacţia pacientului, semnele vitale (în special respiraţia), culoareategumentelor, schimbări ale stării de conştienţăRezultate dorite:- Pacientul are respiraţie normală sau prezintă ameliorare a stării iniţiale- Pacientul exprimă stare de confort, prezintă tegumente normal colorate,mucoasele sunt intacte.Rezolute nedorite /Ce faceţi?- Sonda iese în afară deoarece nu a fost introdusă corect- repetaţi cu atenţie manevra de introducere şi asiguraţi-vă că s-a atins profunzimea necesară - Pacientul se balonează- sonda a fost introdusă prea profund şi O2 ajunge în stomac; retragepţisonda până aproape de vălul palatin- Mucoasele pacientului sunt uscate, iritate- reduceţi presiunea oxigenului dacă observaţi deprimarea funcţiei respiratorii şi anunţaţi medicul- verificaţi funcţionarea umidificatorului- schimbaţi narina la introducerea sondei- mobilizaţi din când în când sonda*ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE PARENTERALĂ* Aspirarea medicamentelor din fiolaObiective:- Administrarea meditaţiei injectabile în mod steril;- Administrarea unei singure doze din medicaţia injectabilăApreciere:a) Date obiective- Revedeţi prescripţia medicală- Obţineţi orice informaţie despre medicament pentru a vedea dacă este eligibil,periculos sau nesigur- Stabiliţi dacă conţinutul fiolei nu este expirat- Observaţi fiola pentru claritatea soluţieib) Date subiective- Întrebaţi pacientul despre posibile alergii la medicamente- Determinaţi cunoştinţele pacientului şi experienţa sa în primirea medicaţiei injectabilePregatirea materialelor:- Tavă medicală/cărucior- Fiolă cu medicamentul prescris- Prescripţia medicală, prospectul- Seringa şi acele sterile adecvate medicaţiei şi clientului- Comprese sau tampoane cu alcool- Recipiente pentru colectarea deşeurilorEfectuarea procedurii:- Spălaţi-vă mâinile- Bateţi uşor gâtul fiolei sau efectuaţi o răsucire rapidă din articulaţia mâinii în timp ce ţineţi fiola vertical- Luaţi o mică compresă de tifon cu alcool pentru ruperea gâtului fiolei de-a lungul liniei pretăiate- Îndepărtaţi capacul de la ac prin tracţiune- Introduceţi acul în fiolă, cu atenţie pentru a nu atinge marginea fiolei- Aspiraţi soluţia medicamentoasă în cantitatea prescrisă, înclinând uşor fiola- Eliminaţi bulele de aer care se formează în seringă: recapsulaţi acul- Aruncaţi fiola în containerul special după ce mai citiţi odată inscripţia- Spălaţi-vă mâinileRezultate dorite:- Gâtul fiolei se rupe fără să se spargă- Nu se produc leziuni ale mâinilor la deschiderea fiolei- Pacientul nu are istoric de alergie medicamentoasăRezultate nedorite /Ce faceţi ?- Soluţia este precipitată, decolorata sau expirata.- Folosiţi altă fiolă- Cioburile de sticlă cad în fiolă când gâtul fiolei; se sparge la deschidere- Aruncat fiola- Folosiţi altă fiolă

Page 35: Proceduri de Nursing

- Nursa suferă tăieturi ale degetelor când încearcă să rupă gâtul fiolei- Protejaţi-vă înainte- Pansaţi-vă steril- Pacientul are istoric de alergie la medicament şi trebuie testat- Efectuati testul la indicatia şi în prezenţa medicului- Pacientul dezvoltă reacţii de sensibilizare la testare- Interveniţi conform prescripţiei medicale*INJECŢIA INTRADERMICAObiective:- Injectarea de alergeni în piele ca metodă de diagnostic pentru aprecierea reacţiei la alergeni.- Testarea la tuberculină sau PPD.- Testarea unor medicamente cu potenţial de sensibilizare a organismului(antibiotice, anestezice)Pregatirea materialelor:- Tavă medicală/cărucior- Substanţa sau medicamentul prescris- Seringi sterile de 1 ml cu dozaj corespunzător- Ace sterile fine, cu bizoul scurt- Comprese sau tampoane cu alcool- Recipiente pentru colectarea deşeurilorPregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi şi explicaţi pacientului procedura- Explicaţi scopul injecţiei, efectele dorite şi nedorite- Obţineţi consimţământul informatb) Fizica:- Asiguraţi intimitatea pacientului- Cercetaţi zonele de elecţie: regiunea anterioară a antebraţului, faţa externă a braţului şi a coapsei- Stabiliţi locul pentru injecţie evitând zonele pigmentate, decolorate sau infectate- Poziţionaţi pacientul în funcţie de locul selectat şi de starea sa: decubit dorsal, poziţie şezândă sau semişezândăEfectuarea procedurii:- Verificaţi prescripţia medicală- Obţineţi informaţii suplimentare despre medicament, dozare, efectele posibile- Intervievaţi pacientul pentru a identifica profilul alergologic al acestuia precum şi experienţa legată de testare- Spălaţi-vă mâinile, folosiţi mănuşi de unică folosinţă- Efectuaţi diluţia necesară şi stabiliţi doza corectă conform procedurii standard, acolo unde este cazul- Aspiraţi soluţia în seringă respectând procedura- Eliminaţi aerul din seringă- Dezinfectaţi zona aleasă cu alcool şi lăsaţi pielea să se usuce- Îndepărtaţi capacul de la ac prin tracţiune- Întindeţi pielea din zona injecţiei folosind policele mâinii nedominante- Poziţionaţi seringa astfel încât acul să fie aproape paralel (tangent) cu pielea pacientului şi cu bizoul orientat în sus- Introduceţi acul în straturile cele mai superficiale ale pielii, aproximativ4mm, astfel încât vârful să fie vizibil prin piele- Injectaţi lent soluţiaîmpingând pistonul, fără să aspiraţi- Observaţi formarea la locul inoculării, a unei papule albe cu diametrul de 5-6mm- Extrageţi rapid acul fără să masaţi locul- Îndepărtaţi mănuşile de unică folosinţăÎngrijirea pacientului:- Ajutati pacientul sa adopte o pozitie confortabil şi să rămână în repaus la pat- Menţineţi zona injecţiei accesibilă observaţiei- Supravegheaţi atent pacientul după testarea sensibilităţii la anumite medicamente (antibiotice, anestezice) sau alergeni- Citiţi reacţia locală după 20 - 30 de minute sau 48 - 72 de ore (în funcţie de situaţie)- Anunţaţi medicul şi interveniţi de urgenţă în caz de complicaţiiReorganizarea locului de munca:- Aruncaţi materialele folosite în containere speciale; acul se aruncă necapisonat- Spălaţi-vă mâinileNotaţi:- Procedura în fişa de proceduri sau în planul de îngrijire: nume, prenume,substanţa administrată, doza, data şi ora inoculării- Notaţi data şi ora citirii reacţiei locale precum şi caracteristicileRezultate dorite:- Medicamentul este administrat respectând cele cinci reguli: pacientul identificat, medicamentul prescris, doza corectă, calea adecvată, timpul potrivit- Pacientul este liniştit, relaxat iar la locul inoculării nu apar reacţii majore de sensibilizareRezultate nedorite / Ce faceţi ?- Vârful acului nu pătrunde în derm şi soluţia se scurge în afară- Se pătrunde cu aproximativ 1 mm mai profund în grosimea dermului- Acul pătrunde prea adânc, determinând o infiltraţie difuză fără să se formeze papulă albă delimitată- Se retrage uşor acul şi se repoziţionenză în grosimea dermului- La locul testării apar reacţii pozitive sau intens pozitive: vezicule,ulceraţii, necroza ţesutului- Se anunţă medicul- Lipotimie, risc de accidentare prin cădere dacă pacientul nu rămâne în repaus la pat- Se lămureşte pacientul despre obligativitatea menţinerii repausului la pat30 de minute după injecţie- Reacţie anafilactică sau şoc anafilactic care ameninţă viaţa- Se anunţă medicul - Se intervine de urgenţă conform protocolului*INJECŢIA SUBCUTANATĂObiective:- Introducerea în ţesutul celular subcutanat a unor medicamente în doza prescrisăPregatirea materialelor:- Tavă medicala/cărucior pentru tratament- Seringi şi ace sterile adecvate- Medicamentul de injectat- Prescripţia sau F.O.- Soluţii dezinfectantate (alcool)- Tampoane de vată sau comprese de tifon- Mănuşi de unică folosinţă ( opţional)- Recipiente pentru colectarea deşeurilorPregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi , încurujaţi şi susţineţi pacientul- Explicaţi scopul injecţiei, a efectelor dorite şi nedorite, a orarului de administrare dacă este cazul- Obtineti consimţământul informatb) Fizica:- Asiguraţi intimitatea pacientului- Aşezaţi pacientul în funcţie de starea sa în poziţie şezândă cu mâna sprijinită pe şold sau în decubit dorsal- Stabiliţi locul de elecţie (injecţia se poate efectua pe faţa

Page 36: Proceduri de Nursing

externă a braţului, faţa supraexternă a coapsei, regiunea supra şi sub spinoasă a omoplatului, regiunea deltoidiană, flancurile peretelui abdominal, regiunea subclaviculară)Efectuarea procedurii:- Verificaţi prescripţia medicală- Spălaţi-vă pe mâini, cu apă şi săpun- Dezinfectaţi-vă mâinile- Îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţă(opţional)- Încărcaţi seringa cu soluţia medicamentoasă prescrisă- Eliminaţi bulele de aer din seringă- Schimbaţi acul cu altul capişonat, adecvat- Dezinfectaţi locul de elecţie cu alcool- Pliaţi tegumentul între police şi index fixându-l şi ridicându-l de pe planurile profunde- Pătrundeţi cu rapiditate în tegument cu bizoul acului în sus în stratulsubcutanat la 45° sau 90°- Verificaţi poziţia acului prin aspirare- Injectaţi lent soluţia medicamentoasă- Retrageţi acul cu rapiditate după aplicarea tamponului cu alcool lângă ac- Nu recapsulaţi acul- Masaţi locul injecţiei cu tamponul cu alcool exercitând o uşoară presiune- Îndepărtaţi-vă mănuşileÎngrijirea pacientului:- Aşezaţi pacientul într-o poziţie comodă în repaus- Observaţi în permanenţă faciesul pacientului, tegumentele, comportamentul(posibil frison, agitaţie)Reorganizarea locului de munca:- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform PU (precauţiuniloruniversale); acul se aruncă necapişonat- Îndepărtaţi-vă mănuşile- Spălaţi-vă pe mâniiNotaţi:- Notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire ;- nume, prenume;- data şi ora administrării;- tipul soluţiei administrate, doza.Rezultate dorite:- Medicamentul este injectat lent în zona selectată când nu se aspiră sânge- Pacientul prezintă răspuns favorabil la medicamentul injectat, fără efecte adverse secundare; facies relaxat, comportament adecvatRezultate nedorite / Ce faceţi ?- Acul înţeapă un vas de sânge atunci când este introdus în ţesutul subcutanat.- În acest caz acul şi seringa cu soluţia respectivă se aruncă şi se pregătesc altele pentru injectare în alt loc- Zona devine roşie, indurată sau dureroasă după injectare- Se aplică comprese reci sau gheaţă- Durere violentă prin atingerea unei terminaţii nervoase sau distensie bruscă a ţesutului- Ruperea acului- Se masează locul- Se extrage acul*INJEC ŢIA INTRAMUSCULARĂObiective:- Introducerea în ţesutul muscular a unei doze medicamentoase prescrise.Pregatirea materialelor:- Tavă medicală/cărucior- Fiolă sau flaconul cu medicamentul prescris- Prescripţia medicala sau F.O.- Seringi şi ace sterile: mărimea depinde de cantitatea de medicament prescris şi de caracteristicile anatomice ale pacientului- Comprese sau tampoane cu alcool- Mănuşi de cauciuc ( opţional)Pregatirea pacientului:a) Psihica:- Intervievaţi pacientul pentru a identifica un potenţial alergic- Informaţi şi explicaţi pacientului procedura- Explicaţi scopul injecţiei, efectele dorite şi nedorite, orarul de administraredacă este cazul.- Obţineţi consimţământul informatb) Fizica:- Asiguraţi intimitatea pacientului- Stabiliţi locul de elecţie: cadranul supero-extern fesier, deasupra marelui trohanter; faţa externă a coapsei, în treimea mijlocie, faţa externă a braţului înmuşchiul deltoid.- Poziţionaţi pacientul în funcţie de locul ales şi de starea sa: decubit ventral,decubit lateral cu membrul inferior de deasupra relaxat, poziţie şezândă,ortostatism- Asiguraţi-vă că zona nu este contractată şi nu prezintă noduliEfectuarea procedurii:- Verificaţi prescripţia medicală- Spălaţi-vă mâinile, folosiţi mănuşi de unică folosinţă (opţional)- Aspiraţi soluţia din fiolă sau flacon conform procedurii- Eliminaţi bulele de aer din seringă- Schimbaţi acul cu altul capişonat- Inspectaţi locurile posibile pentru injecţie- Dezinfectaţi larg zona aleasă- Îndepărtaţi capacul de la ac prin tracţiune- Întindeţi pielea, la locul ales, între policele şi indexul mâinii nedominante- Introduceţi rapid acul în ţesutul muscular, în unghi de 90° ţinând seringa în mâna dominantă între police şi celelalte degete- Fixaţi amboul acului cu mâna nedominantă şi prindeţi partea externă a pistonului cu mâna dominantă- Aspiraţi lent, trăgând pistonul înapoi pentru a verifica dacă acul este într-unvas de sânge- Injectaţi lent soluţia medicamentoasă: 10 secunde pentru fiecare ml de soluţie,nu s-a aspirat sânge- Extrageţi rapid acul adaptat la seringă fixând amboul- Masaţi locul injecţiei cu un tampon cu alcool, exercitând o uşoară presiuneÎngrijirea pacientului:- Ajutaţi pacientul să se îmbrace şi să adopte o poziţie comodă- Încurajaţi pacientul să facă exerciţii fizice pentru membrul inferior- Evaluaţi locul injecţiei după 2 - 4 ore de la administrare, dacă este posibilReorganizarea locului de munca:- Arunca i materialele folosite în containere ţ speciale confonn PU- Acul se aruncă necapişonat- Spălaţi-vă mâinile după îndepărtarea mănuşilorNotaţi:-Procedura în planul de îngrijire şi în fişa de proceduri :- Nume, prenume,- Substanţă administrată, doză,- Data şi ora administrăriiRezultate dorite:- Medicamentul este injectat lent în zona selectată, când nu se aspiră sânge- Pacientul prezintă un răspuns terapeutic la medicamentul administrat; faciesul este relaxat, comportamentul liniştit

Page 37: Proceduri de Nursing

Rezultate nedorite /Ce faceţi ?- Acul înţeapă un vas de sânge atunci când este introdus în ţesut- se schimbă poziţia acului sau se înţeapă în alt loc- Acul întâmpină rezistenţă datorită contactului cu osul în cazul pacientului denutrit, casectic- se recomandă în astfel de situaţii folosirea unor ace mai scurte şi maigroase pentru a preveni riscul ruperii acestora la contactul cu osul- Zona devine roşie, indurată sau dureroasă după injectare- Se aplică comprese reci sau gheaţă- Apar ameţeli, furnicături sau alterarea funcţiei musculare în zona injecţiei,determinate cel mai adesea de iritaţia nervului sciatic sau a unui ram al acestuia- Se respectă locul de elecţie- Paralizie prin înţeparea nervului sciatic; se recomandă respectarea cadranuluisupero-extern fesier pentru injectare- Embolie prin injectarea într-un vas de sânge a soluţiei uleioase- Se anunţă medicul- Se intervine de urgenţă conform protocolului*INJECŢIA INTRAVENOASĂObiective:- Administrarea unui medicament direct în sistemul vascular în scop explorator;tratarea rapidă a problemelor medicale ale pacientului; realizarea unei concentraţii înalte în sânge a medicamentului, într-un timp scurtPregatirea materialelor:- Tavă medicală/cărucior- Fiolă sau flaconul cu soluţia izotonă sau hipertonă- Ace sterile cu bizoul ascuţit dar scurt- Seringi sterile cu amboul excentric, de capacităţi adecvate cantităţii de medicament prescris- Comprese sau tampoane cu alcool- Mănuşi de unică folosinţă- Materiale pentru puncţia venoasăPregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi pacientul despre procedură- Explicaţi-i scopul injecţiei, efectele dorite şi nedorite;- Obţineţi consimţământul informatb) Fizica:- Asiguraţi intimitatea pacientului- Verificaţi locurile de elecţie, evitând zonele cu echimoze, cu pilozitate accentuată sau cu infecţie- Stabiliti locul pentru injectie: venele de la plica cotului- bazilică saucefalică; venele de pe partea dorsală a mâinii, venele de pe partea posterioară a gambei, veneleepicraniene (la copii); venele jugulare- Poziţionaţi pacientul în siguranţă în funcţie de locul ales şi de starea sa;decubit dorsal,poziţie semişezândăEfectuarea procedurii:- Verificaţi prescripţia medicală- Obţineţi informaţii suplimentare dacă medicamentul este nou- Spălaţi-vă mâinile, folosiţi mănuşi de unică folosinţă- Aspiraţi soluţia din fiolă sau flacon conform procedurii standard- Eliminaţi bulele de aer din seringă menţinând seringa în poziţie verticală.Schimbaţi acul cu altul capişonat- Legaţi garoul, palpaţi traiectul venei- Dezinfectaţi larg zona aleasă pentru injecţii- Îndepărtaţi capacul de la ac prin tracţiune- Efectuaţi puncţia venoasă conform procedurii- Verificaţi poziţia acului prin aspirare- Desfaceţi garoul dacă acul este în venă- Injectaţi lent soluţia medicamentoasă, observând locul puncţionat şi reacţiile pacientului- Extrageţi rapid acul adaptat la seringă- Comprimaţi locul injecţiei cu tampon cu alcool, 3 - 5 minute pentru hemostază completăÎngrijirea pacientului:- Observaţi locul injecţiei pentru sângerare- Ajutaţi pacientul să ocupe o poziţie confortabilă- Explicaţi-i conduita ulterioară dacă medicamentul a fost administrat în scop explorator- Supravegheaţi pacientul pentru a surprinde unele complicaţii şi anunţaţi medicul dacă aparReorganizarea locului de munca:- Colectaţi materialele folosite în containere speciale, conform PU- Acul se aruncă necapişonat- Spălaţi-vă mâinile după îndepărtarea mănuşilorNotaţi:-procedura în dosarul/planul de îngrijire;- nume, prenume;- data şi ora administrării;- tipul soluţiei administrate, doza.Rezultate dorite:- Medicamentul este injectat lent când vena este corect puncţionată- Pacientul prezintă un răspuns terapeutic la medicamentul administrat în acest scop- Pacientul nu dezvoltă reacţii de sensibilizare la medicamentul injectat în scop exploratorRezultate nedorite / Ce faceţi?- Flebalgie prin injectarea prea rapidă a soluţiei sau prin introducerea unor substanţe iritante pentru intima vasului (ex. Soluţiile hipertone)- Injectaţi lent soluţia- Senzaţia de uscăciune în faringe şi valul de căldură- Injectaţi soluţia foarte lent- Comunicaţi cu pacientul- Hematomul prin perforarea venei sau retragerea acului fără îndepărtarea garoului- Aplicaţi comprese umede reci- Ameţeli, lipotimie, colaps- Anunţă medicul- Reac ii anafilactice la solu iile injectate ţ ţ în scop explorator Anunţă medicul- Se intervine de urgenţă conform protocolului 9.RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE ŞI PATOLOGICE PENTRU EXAMENE DE LABORATOR*PUNCŢIA CAPILARĂObiective:- Prelevare de sânge capilar pentru analize de laborator (HLG, dozarea hemoglobinei, glicemie), prin înţepătură.Pregatirea materialelor:- Tavă medicală/cărucior medical- Ace seringă sau lamelă sterilă- Tampoane de vată- Soluţie dezinfectantă- Hârtie de filtru- Mănuşi de protecţie- Lame de sticlă- Tuburi; pipete- SeruriPregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi şi explicaţi pacientului procedura- Obţineţi consimţământul informat

Page 38: Proceduri de Nursing

b) Fizica:- Poziţionaţi pacientul: şezând cu mâna sprijinită sau decubit, în funcţie de starea generală- Alegeţi locului de elecţie :- adult:- pulpa degetului inelar sau mijlociu- lobul urechii- copil:- faţa plantară a halucelui- călcâiEfectuarea procedurii:- Verificaţi recomandarea medicală- Spălaţi-vă pe mâini- Îmbrăcaţi mănuşile de protecţie- Masaţi uşor locul efectuării puncţiei- Aseptizaţi regiunea aleasă cu tampon de vată îmbibat în dezinfectant- Aşteptaţi evaporarea soluţiei dezinfectante- Pe locul perfect uscat înfigeţi acul la 2-3 mm profunzime (ca sângele să ţâşnească singur), perpendicular pe straturile cutanate- Ştergeţi prima picătură cu hârtie de filtru sau uscată Prelevaţi sângele în funcţie de scopul urmărit:- Pe lama perfect uscată şi curată (frotiu- hemograma, grupa sanguină, timp de sângerare şi coagulare)- Se aspiră în tuburile (pentru analiza gazelor sanguine)- Picătura se pune pe bandeletă sau stripsuri (glicemie)- 2-3 picături pe fiecare extremitate a lamei (picatura groasă- dg. malarie şi tifos exantematic)- Ştergem cu un tampon steril- Faceţi o uşoară compresiuneÎngrijirea pacientului:- Observaţi starea pacientului- Aplicaţi un tampon steril uşor compresivReorganizarea la locul de munca:- Acele, lantetele folosite se colectează în recipiente speciale pentru obiecte tăietoare, înţepătoare (cu pereţii duri)- Tampoanle de vată sau hârtia de filtru, mănuşile se colectează în recipiente speciale pentru materiale cu potenţial infecţios- Dezbrăcaţi mănuşile- Spălaţi-vă pe mâiniNotaţi:- procedura în dosarul/planul de îngrijire:- Data, motivul efectuării puncţiei- SemnăturaRezultate dorite:- Pacient colaborant- Pacientul nu prezintă sângerare- Frotiul realizat este uniform, nu prezintă goluriRezultate nedorite ( probleme potenţiale)Ce faceţi ?- Sângerare la locul puncţiei- Comprimaţi locul înţepăturii mai multă vreme- Nu se obţine suficient sânge- Strângeţi degetul de la distanţă- Apăsarea pe pulpa degetului favorizează eliminarea limfei şi modifică rezultatele- La nevoie repetaţi înţepătura*PUNCŢIA VENOASĂObiective:Crearea accesului la o venă pentru:• recoltare de sânge în siguranţă pentru examene de laborator• extragerea unei cantităţi de sânge• introducerea medicamentelor în circulaţia venoasăPregatirea materialelor:- Garou- Mănuşi de unică folosinţă- Seringi; ace; o canulă Buterfly (fluturaş); sistem vacutainer (după scop)- Tampon- Alcool- Muşama, aleză- Etichetă- Eprubete- Bandă adezivă non alergică- Formulare pentru laborator- Alte materiale în funcţie de obiectivul urmărit, tăviţa renală- Recipient pentru colectarea materialelorPregatirea pacientului:-Verificaţi indicaţia medicului privind scopul puncţiei venoasea) Psihica:- Informaţi şi explicaţi pacientului necesitatea procedurii- Explicaţi pacientului cum poate participa la procedură, anuntaţi-l că e puţin dureroasă- Explicati pacientului ca-i recoltati sânge sau introduceti medicamente- Încurajaţi pacientul pentru a reduce anxietatea- Întrebaţi-l dacă i s-a mai recoltat sânge altă dată; dacă a simţit leşin,transpiraţie, stare de greaţă, vărsătură- Obţineţi consimţă mântul informal.b) Fizica:- Asiguraţi poziţia corespunzătoare în conformitate cu starea pacientului, cu scopul şi locul puncţiei (decubit dorsal sau mai rar şezând)- Examinaţi calitatea şi starea venelor şi alegeţi loculEfectuarea procedurii:- Identificaţi pacientul- Spălaţi mâinile şi puneţi mănuşile pentru a preveni contaminarea- Selectaţi locul potrivit (venele distale sau proximale), venele de la plicacotului, mai rar cele de pe faţa dorsală a mâinii- Puneţi muşamaua sub braţul pacientului- Aplicaţi garoul la 5 - 8 cm deasupra locului de puncţie; capetele garoului fiind direcţionate departe de zona de puncţie- Palpaţi vena- Verificaţi prezenţa pulsului distal, radial- Montaţi seringa şi ataşaţi acul- Recomandaţi pacientului să strângă pumnul- Dacă venele nu sunt vizibile şi nu se pot simţi la palpare încercaţi următoareatehnică:a) Rugaţi pacientul să închidă şi să deschidă pumnulb) Daţi drumul la garou şi rugaţi pacientul să-şi coboare mâna sub nivelul inimii pentru a i se umple venele, apoi reaplicaţi garoul şi bateţi încet pe venă pentru a deveni mai vizibilăc) Înlăturaţi garoul şi puneţi o compresă caldă şi umedă pe venă timp de 10-15'- Dezinfectaţi tegumentul (cu un tampon cu alcool), 60" folosind mişcări circulare de la centru în afară cu câţiva cm, pentru a evita introducerea potenţialei flore de pe piele în interiorul vaselor pe perioada efectuării procedurii- Poziţionaţi mâna nedominantă la 4-5 cm sub locul de puncţie şi cu policele seîntinde pielea dreaptă pe venă- Ţineţi acul cu bizoul în sus în mâna dominantă şi introduceţi-l la un unghi de10-30°, de deasupra venei sau dintr-o parte a venei, în poziţie oblică- Urmăriţi cursul venei şi când sângele seîntoarce prin lumenul acului avansaţicu acul în venă 1-2 cm- În cazul recoltării continuaţi puncţia conform obiectivului- Aspiraţi sângele în seringă (cantitatea necesară pentru efectuarea analizelorindicate de medic)- Dacă curgerea sângelui este rapidă dezlegaţi garoul pentru a preveni staza şihemoconcentraţia care pot modifica rezultatele testelor de laborator- Dacă curgerea sângelui este lentă, nu dezlegaţi garoul decât înainte de a retrage acul cu seringa cu sânge (dacă tehnica nu impune altfel)- Plasaţi un tampon cu alcool pe locul puncţiei venoase şi uşor retrageţi acul cu seringa- Aplicaţi o presiune blândă pe tamponul cu alcool, pe locul puncţiei 2-3' sau până se opreşte sângerarea; aceasta previne extravazarea în ţesuturile

Page 39: Proceduri de Nursing

din jur, cu cauzarea hematomului- După oprirea sângerării aplicaţi o bandă adezivă peste tampon-Transferaţi sângele din seringă în eprubete, după ce aţi detaşat acul de la seringă- Aplicaţi etichetele pe eprubete, indicând numele şi prenumele bolnavului, proba recoltată, secţia care trimite proba de sânge la laboratorIngrijirea pacientului:- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă- Observaţi faciesul pacientului, culoarea tegumentelor şi măsuraţi pulsul- Întrebaţi pacientul dacă are stare de greaţă sau vomă- Verifica i locul punctiei venoase pentru a fi siguri că nu s-a dezvoltat un hematom- Sfătuiţi pacientul să nu flectrze antebraţul pe braţReorganizarea locului de munca:- Colectaţi deşeurile conform P.U. în recipiente speciale- Îndepărtaţi mânuşile- Spălaţi mâinileNotaţi:- procedura în fişa de proceduri şi în dosarul/planul de îngrijire- Notaţi data, ora, locul puncţiei venoase, timpul când proba a fost trimisă la laborator- Notaţi orice observaţie legat de starea şi reacţia pacientului- Notaţi dacă puncţia a fost facută pentru recoltarea analizelor şi specificaţi ceprobe aţi recoltat, când au fost trimise la laboratorRezultate dorite:- Pacientul are tegumente şi mucoase normal colorate- Semnele vitale sunt normale- Pacientul a înţeles scopul puncţiei venoase- Pacientul nu a prezentat leşin, stare de greaţa, vomă, hematomRezultate nedorite/ce faceţi ?- Leşinul, starea de greaţă sau voma- anunţaţi medicul- Anxietatea- discutaţi cu pacientul şi încurajaţi-l- Refuzul pacientului privind puncţia venoasă- anunţaţi medicul - Extravazarea sângelui în ţesuturile din jur- Hematomul- comprimaţi locul cu un tampon steril- nu repetaţi înţepătura în aceeaşi zonă- aplicaţi compresă rece- aplicaţi unguente care favorizează resorbţia- Hemoliza sângelui recoltat- repetaţi recoltarea cu acordul pacientului:- Recoltarea nu s-a făcut în condiţii corespunzătoare- Infecţia- evitarea prin efectuarea procedurii în siguranţăConsideratii speciale:- Niciodată nu efectuaţi puncţia venoasă pentru recoltarea sângelui dintr-un braţ,o venă deja utilizată pentru terapia i.v. sau opriţi perfuzia şi aşteptaţi 5 min.- Nu recoltaţi din locuri aflate deasupra liniei intravenoase, risc de hemodiluţieNu efectuaţi puncţia venoasă pe un loc deja infecta - Evitaţi vena care este dureroasă la palpare- Nu efectuaţi puncţia venoasă, nu recoltaţi sânge dintr-o arie edematoasă, sunt arteriovenos, locuri ale hematomului anterior, sau răniri- Dacă pacientul are tulburări de coagulare sau primeşte terapie anticoagulantă,se menţine o presiune fermă pe locul puncţiei venoase, minim 5' după retragereaacului din venă pentru a preveni formarea unui hematom- Evitarea folosirii venelor de la picioare pentru puncţia venoasă, deoarece aceasta creşte riscul de tromboflebită- La bătrâni, dacă este posibil evitaţi venele dorsale ale mâinii la braţul dominant pentru puncţia venoasă deoarece aceste locuri interferă mult cuindependenţa vârstnicului- La copii locurile uzuale pentru puncţia venoasă sunt scalpul sau piciorul*RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU HLGObiective:- Efectuarea diagramei sângelui prin care se determin ă: Hb, Ht, elementele figurate, formula leucocitarăPregatirea materialelor:- Tavă medicală/cărucior- Seringă de 2ml, ac steril sau holder şi ac dublu acoperit cu cauciuc- Flacon cu EDTA (cristale, anticoagulant) sau vacutainer cu EDTA (cu capac mov )- Soluţie dezinfectantă (alcool); tampon de vată, garou, tăviţă renală- Mănuşi de cauciuc de unică folosinţă, muşama.Pregatirea pacientuluia) Psihica:- Informaţi şi explicaţi pacientului procedura- Obţineţi consimţământul informat- Încurajaţi şi susţineţi pacientulb) Fizica:- Atenţionaţi pacientul să nu mănânce cel puţin 12 ore şi să stea în repaus fizic la pat- Verificaţi dacă a respectat recomandările- Poziţionaţi pacientul în decubit dorsal cu mâna sprijinită ca pentru puncţie venoasă- Alegeţi vena cea mai proeminentăEfectuarea procedurii: a) prin metoda clasică:- Spălaţi mâinile cu apă şi săpun- Dezinfectaţi mâinile cu alcool- Îmbrăcaţi mănuşi de protecţie- Pregătiţi o seringă de 2ml pentru recoltare- Aplicaţi garoul pentru puncţia venoas- Puncţionaţi vena- Desfaceţi garoul- Aspiraţi în seringa 1,5 - 2ml sânge- Retrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool- Exercitaţi o compresiune asupra tamponului 2-5' fără ca pacientul să îndoaiebraţul- Transferaţi sângele din seringă în flaconul cu EDTA- Agitaţi flaconul prin mişcare circulară lentă pe o suprafaţa planăb) prin metoda vacuette- Spălaţi mâinile/dezinfectaţi-le/îmbrăcaţi mănuşile de protecţie- Montaţi acul dublu la holder prin înşurubare- Îndepărtaţi cauciucul de pe ac - partea superioară- Aplicaţi garoul- Puncţionaţi vena- Dezlegaţi garoul- Fixaţi tubul vacuette destinat recoltării HLG- Umpleţi până la semn recipientul cu sânge- Retrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool- Exercitaţi o presiune asupra tamponului de 2- 5'- Agitaţi lent vacutainerul

Page 40: Proceduri de Nursing

Îngrijirea pacientului:- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă- Aplicaţi un plasture peste tampon- Verificaţi locul puncţiei- Observaţi faciesul, tegumentele, comportamentul pacientuluiReorganizarea locului de munca:- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform PU- Îndepărtaţi mănuşile/spălaţi mâinile cu apă şi săpun- Aşeza ţi tava în dulapNotaţi:-procedura în dosarul/planul de îngrijire:- Data şi ora recoltării;- Notaţi eventualele manifestări ale pacientuluiPregatirea produsului pentru laborator:- Etichetaţi recipientul tubului vacuette- Completaţi fişa de laborator- Transportaţi imediat produsul la laboratorRezultate dorite:- Puncţia se desfăşoară fără incidente- Pacientul exprimă stare de confort- Sângele nu se coagulează şi nu se hemolizează, nu apare hematomRezultate nedorite ( probleme potenţiale) / Ce faceţi?- Perforarea venei şi apariţia hematomului- Pacientul prezintă ameţeli, paloare accentuată, lipotemie- Se produce coagularea sângelui- Se produce hemolizarea sângelui- Verificaţi dacă s-a respectat raportul dintre sânge şi anticoagulant, dacă s-aurespectat condiţiile de recoltare- (Vezi Punctia venoasa)*RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU PROBELE DE COAGULAREObiective:- Determinarea coagulabilităţii sângelui prin diferite tipuri de investigaţii.Pregatirea materialelor:- Tavă medicală/cărucior- Seringi (5ml) şi ace sterile adecvate sau holder şi ac dublu acoperit cu cauciuc la ambele capete- Soluţie anticoagulantă (citrat de sodiu) sterilă sau tuburi vacuette cu soluţie anticoagulantă- Stativ cu eprubete (capac albastru)- Soluţie dezinfectantă (alcool)-Tampoane de vată, comprese de tifon- Tăviţă renală- Garou- Muşama- Mănuşi de unică folosinţă- Recipiente pentru colectarea deşeurilorPregatirea pacientului: a) Psihica:- Informaţi şi explicaţi pacientului procedura- Obţineţi consimţământul informat- Încurajaţi şi susţineţi pacientulb) Fizica:- Atenţionaţi pacientul să nu mănânce şi să stea în repaus fizic- Aşezaţi pacientul în decubit dorsal cu membrul superior sprijinit de pat ca pentru puncţia venoasă- Alegeţi vena cea mai turgescentăEfectuarea procedurii: Recoltarea sângelui pentru determinarea: Timpului Quick, T. Howell, Fibrinogenuluia) metoda clasică- Verificaţi dacă pacientul a respectat recomandările privind procedura- Spălaţi mâinile cu apă şi săpun- Dezinfecta ţi mâinile cu alcool- Puneţi mănuşi de unică folosinţă- Aspiraţi în seringa de 5 ml, 0.5 ml anticoagulant- Acoperiţi acul seringii cu teacă protectoare- Aşezaţi seringa pe o compresă sterilă- Aplicaţi garoul ca pentru puncţie venoasă- Puncţionaţi vena- Dezlegaţi garoul- Aspiraţi în seringă 4.5 ml sânge- Retrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool- Exercitaţi o presiune asupra tamponului 2-3' (fără ca pacientul să îndoaie braţul)- Transferaţi amestecul sânge/anticoagulant în eprubetă după răsturnarea de câteva ori a seringii- Aşezaţi eprubeta în stativb) metoda vacuette- Spălaţi mâinile/dezinfectaţi/îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţă- Montaţi acul dublu la holder prin înşurubare- Îndepărtaţi cauciucul de pe partea superioară a acului- Legaţi garoul- Puncţionaţi vena- Dezlegaţi garoul- Fixaţi tubul vacuette destinat recoltării timpului Quick, Howell saufibrinogenului- Umpleţi până la semn recipientul cu sânge- Retrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool- Exercitaţi presiune asupra tamponului 2-3'- Agitaţi lent prin răsturnarea tuburilor vacuette pentru omogenizareÎngrijirea pacientului:- Aplicaţi un plasture peste tampon- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă- Observaţi faciesul, tegumentele, comportamentul pacientuluiReorganizarea locului de munca:- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform PU- Îndepărtaţi mănuşile- Spălaţi mâinileNotaţi:-procedura în dosarul/planul de îngrijire- Notaţi reacţia pacientuluiPregatirea produsului pentru laborator:- Etichetaţi eprubeta sau vacutainerul pentru laborator - Completaţi fişa de laborator- Transportaţi imediat produsul la laboratorRezultate dorite:- Pacientul nu a prezentat stare de leşin- La locul înţepăturii tegumentele au aspect normal- Sângele este recoltat corespunzător (necoagulat, nehemolizat)Rezultate nedorite/ce faceţi ?- Hematom prin perforarea venei- Produs coagulat prin nerespectarea cantităţii de sânge/anticoagulant sau prin neomogenizare- Ameţeli, paloare accentuată, posibilă lipotimie (vezi Puncţia venoasă)*RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU VSHObiective:- Determinarea rapidit ii cu care se produce sedimentarea (ăţ aşezarea progresivă)hematiilor pe fundul eprubetei din sângele necoagulabil lăsat în repausPregatirea materialelor:- Tavă medicală/cărucior- Seringă de 2ml, ac steril sau holder şi ac dublu acoperit cu cauciuc- Anticoagulant soluţie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette cu anticoagulant

Page 41: Proceduri de Nursing

steril (capac negru)- Stativ, eprubete curate, uscate- Soluţie dezinfectantă, tampoane de vată- Mănuşi de unică folosinţă- Garou, tăviţă renală, muşama- Recipiente pentru colectarea deşeurilorPregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi şi explicaţi pacientului procedura- Obţineţi consimţământul informat- Încurajaţi şi susţineţi pacientulb) Fizica:- Atenţionaţi pacientul să nu mănânce şi să stea în repaus fizic- Verificaţi dacă a respectat recomandările- Poziţionaţi pacientul în decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe pat capentru puncţia venoasa- Asiguraţi intimitatea pacientului- Alegeţi vena cea mai uşor abordabilăEfectuarea procedurii:a) prin metoda clasică- Spălaţi mâinile cu apă şi săpun- Dezinfectaţi mâinile cu alcool- Îmbrăcaţi mănuşi de protecţie- Aspiraţi în seringă 0,4ml citrat de Na 3.8%- Acoperiţi acul seringii cu capacul- Aşezaţi seringa pe o compresă sterilă- Aplicaţi garoul ca pentru puncţia venoasă- Puncţionaţi vena- Dezlegaţi garoul-Aspiraţi în seringă 1,6ml sânge- Retrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool- Exercitaţi o compresiune asupra tamponului 2-3'- Tansferaţi amestecul sânge/citrat în eprubetă şi agitaţi uşor-Aşezaţi eprubeta în stativb) prin metoda vacuette- Spălaţi mâinile/dezinfectaţi-le/puneţi mănuşi de unică folosinţă- Montaţi acul dublu la holder prin înşurubare- Îndepărtaţi cauciucul de pe ac - partea superioară- Aplicaţi garoul- Puncţionaţi vena- Dezlegaţi garoul- Fixaţi tubul vacuette destinat recoltării VSH- Umpleţi până la semn recipientul cu sânge- Retrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool- Exercitaţi o presiune asupra tamponului de 2- 3'- Agitaţi lent tubul vacuetteÎngrijirea pacientului:- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă, aplicaţi o bandă adezivă non alergicădeasupra tamponului- Observaţi faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului- Observa ţi locul puncţieiReorganizarea locului de munca:- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform PU- Îndepărtaţi mânuşile- Spălaţi mâinileNotaţi:-procedura în dosarul/planul de îngrijire- Notaţi reacţia pacientului în timpul proceduriiPregatirea produsului pentru laborator:- Etichetaţi eprubeta sau vacutainerul pentru laborator- Completaţi fişa de laborator- Transportaţi imediat produsul la laboratorRezultate dorite:- Puncţia venoasă se desfăşoară fără incidente- Pacientul exprimă stare de confort- Sângele nu se coagulează şi nu se hemolizează- Nu apare hematomul localRezultate nedorite:- Pacientul prezintă ameţeli, paloare accentuată, lipotimie- Se produce coagularea sângelui- Se produce hemoliza sângelui- Greşeala de colectare.- Cereţi acordul medicului şi pacientului pentru repetarea recoltării- Perforarea venei şi apariţia hematomului- Aplicaţi o compresă rece şi apoi un unguent care favorizează resorbţia(Vezi Puncţia venoasă).*RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU EXAMENE BIOCHIMICEObiective:- Determinarea componentelor biochimice ale sângelui în vederea aplicării măsurilor competente în timp util în cazul modificărilor patologicePregatirea materialelor:- Tavă medicală / cărucior- Seringi şi ace sterile adecvate sau holder cu ac dublu (special) acoperit cu cauciuc- Tuburi vacuette unele cu gel care ajută la separarea mai rapidă a serului- Stativ, eprubete curate, uscate- Soluţie dezinfectantă (alcool)- Tampoane de vată- Mănuşi de unică folosinţă- Garou, muşama- Tăviţă renală- Recipiente speciale pentru colectarea deşeurilorPregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi şi explicaţi pacientului procedura- Obţineţi consimţământul informat- Încurajaţi şi susţineţi pacientulb) Fizica:- Atenţionaţi pacientul să nu mănânce şi să stea în repaus fizic cel puţin 12 ore- Poziţionaţi pacientul în funcţie de starea sa (şezând sau decubit dorsal) cu mâna sprijinită ca pentru puncţie venoasăAlegeţi vena cea mai turgescentăEfectuarea procedurii:a) prin metoda clasică- Spalati mâinile cu apă şi săpun- Dezinfectaţi mâinile- Îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţă- Fixaţi acul la seringă- Aplicaţi garoul- Puncţionaţi vena- Recoltaţi 5 - 7 ml de sânge- Dezlegaţi garoul- Retrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool- Exercitaţi o presiune moderată asupra tamponului 2 -3' fără ca pacientul să îndoaie cotul (rugaţi pacientul eventual să fixeze tamponul Repartizaţi sângele în eprubetă conform protocolului de recoltare- Aşezaţi eprubeta în stativb) prin metoda vacuette- Spălaţi mâinile / dezinfectaţi / îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţă- Montaţi acul special la holder prin înşurubare- Îndepărtaţi cauciucul de pe partea superioară a acului- Aplicaţi garoul- Puncţionaţi vena- Fixaţi tubul vacuette destinat recoltărilor pentru examene biochimice (glicemie,creatinină, uree, acid uric, calcemie, etc)- Umpleţi până la semn recipientul cu sânge (5 - 7 ml)- Retrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool şi exercitaţi presiune asupra acestuia 2-3'

Page 42: Proceduri de Nursing

Îngrijirea pacientului:- Aplicaţi o bandă adezivă non alergică deasupra tamponului- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă- Observaţi faciesul, tegumentele, comportamentul pacientuluiReorganizarea locului de munca:- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform PU- Îndepărtaţi mănuşile- Spălaţi mâinileNotaţi:-procedura în dosarul/planul de îngrijirePregatirea produsului pentru laborator:- Etichetaţi eprubeta sau vacutainerul pentru laborator- Completaţi fişa de laborator- Transportaţi imediat produsul la laborator în condiţii de siguranţăRezultate dorite:- Prelevarea se face fără incidente, pacientul este colaborant- Pacientul prezintă stare de confortRezultate nedorite/ce faceţi ?- Hematom prin infiltrarea ţesutului paravenos- Ameţeli, paloare accentuată, posibilă lipotimie- Sânge hemolizat(Vezi-Puncţia venoasă)*RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU EXAMENE SEROLOGICEObiective:- Cercetarea prezenţei sau absenţei anticorpilor în serul pacientului pentru diagnosticarea bolilor infecţioasePregatirea materialelor:- Tava medicală/cărucior- Sering de 5 - 10 ml şi ace sterile sau holder cu ac dublu ă acoperit la ambele capete cu cauciuc- Stativ cu eprubete curate, uscate sau flacoane- Tuburi vacuette simple sau cu gel (capac roşu)- Soluţie dezinfectantă (alcool)- Tampoane de vată- Mănuşi de unică folosinţă- Garou, muşama- Tăviţă renală- Recipiente pentru colectarea deşeurilorPregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi şi explicaţi pacientului procedura- Obţineţi consimţământul informat- Încurajaţi şi susţineţi pacientulb) Fizica:- Atenţionaţi pacientul să nu mănânce şi să stea în repaus la pat- Poziţionaţi pacientul în funcţie de starea sa (şezând sau decubit dorsal) cu mâna sprijinită ca pentru puncţie venoasă- Alegeţi vena cea mai turgescentăEfectuarea procedurii:a) prin meloda clasică- Spălaţi mâinile cu apă şi săpun- Dezinfectaţi mâinile- Îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţă- Fixaţi acul la seringă- Aplicaţi garoul- Puncţionaţi vena- Recoltaţi 5 - 10 ml de sânge- Dezlegaţi garoul- Aşezaţi eprubeta în stativ- Retrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool- Exercitaţi o presiune asupra tamponului 2 -3' fără ca pacientul să îndoaie cotul(rugaţi eventual pacientul să comprime locul)- Treceţi sângele în eprubetă- Aşezaţi eprubeta în stativb) prin metoda vacuette- Spălaţi mâinile / dezinfectaţi / îmbrăcaţi mănuşi de protecţie- Montaţi acul dublu la holder prin înşurubare- Îndepărtaţi cauciucul de pe partea superioara a acului- Aplicaţi garoul- Puncţionaţi vena- Fixaţi tubul vacuette în care se găseşte gel destinat recoltării pentru examene serologice (VDRL, ASLO, Weill Felix, Waler Rose, Widall, ELISA )- Umpleţi până la semn recipientul cu sânge cca 10ml- Retrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool şi comprimaţi locul 2-3'Îngrijirea pacientului:- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă- Observaţi faciesul, tegumentele, comportamentul pacientuluiReorganizarea locului de munca:- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform PU- Îndepărtaţi mănuşile- Spălaţi mâinileNotaţi:-procedura în dosarul/planul de îngrijirePregatirea produsului pentru laborator:- Etichetaţi eprubeta sau vacutainerul pentru laborator- Completaţi fişa de laborator- Transporta i imediat produsul ţ la laboratorRezultatedorite/- Rezultate nedorite(Vezi Puncţia venoasă)*RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU EXAMENE BACTERIOLOGICE - HEMOCULTURĂObiectivele procedurii:- Punerea în evidenţă a germenilor patogeni în sânge prin însămânţare pe medii de cultură- Efectuarea antibiogrameiPregatirea materialelor:- Tavă medicală/cărucior- Soluţie dezinfectantă (betadine, clorhexidine, alcool 70°)- Tampoane de vată şi comprese sterile- Câmp steril- Mănuşi sterile- Mască- Garou- 2 flacoane cu medii de cultură (unul pentru germeni aerobi şi altul pentru germeni anaerobi)- Holder, ac dublu (special) acoperit la ambele capete cu cauciuc- Recipiente pentru colectarea deşeurilorPregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi şi explicaţi pacientului procedura, avertizaţi-l că recoltarea se poate repet- Obţineţi consimţământul informat- Încurajaţi şi susţineţi pacientulb) Fizica:- Poziţionaţi pacientul în decubit dorsal cu membrul superior sprijinit deoarece poate prezenta frisoane- Alegeţi vena cea mai turgescentă- Spălaţi regiunea plicii cotului cu apă şi săpun- Dezinfectaţi cu alcool iodat, betadinăEfectuarea procedurii:- Participă două nurse- Spălaţi mâinile cu apă şi săpun- Dezinfectaţi mâinile/îmbrăcaţi mănuşile sterile- Izolaţi locul cu câmpul steril- Montaţi acul dublu la holder- Rugaţi persoana care vă ajută să aplice garoul- Dezinfectaţi locul de puncţionat cu alcool de 70°- Puncţionaţi

Page 43: Proceduri de Nursing

vena- Adaptaţi la acul holderului flaconul cu mediu de cultură pentru germeni aerobi- Recoltaţi sânge până la semnul de pe flacon- Adaptaţi la acul holderului cel de al doilea flacon cu mediu de cultură pentrugermenii anacrobi- Recoltaţi sânge până la semnul de pe flacon- Reţrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool iodat- Comprimarea venei 2 - 5' de către ajutor- Omogenizaţi uşor pe un plan orizontal (sângele cu mediul de cultură din flacon)Îngrijirea pacientului:- Reinstalaţi pacientul în poziţie comodă- Acoperiţi pacientul pentru că frisonează- Observati faciesul, tegumentele (extremitaitlor), comportamentul pacientuluiReorganizarea locului de munca:- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform PU- Îndepărtaţi mănuşile şi masca- Spălaţi mâinilePregatirea produsului pentru laborator:- Scrieţi pe etichetele flacoanelor datele pacientului- Completaţi fişa de laborator- Transportaţi imediat la laborator flacoanele şi introduceţi-le în termostat 37°Notaţi:-procedura în dosarul/planul de îngrijire prin lipirea codurilor de bon de pe flacoanele în care s-a făcut recoltareaRezultate dorite:- Recoltarea s-a făcut corect, în condiţii de strictă asepsie şi antisepsieRezultate nedorite/ce faceţi?(Vezi-Puncţia venoasă)Atenţie!!:Recoltarea se face la debutul bolii înainte de administrarea antibioticelor.10.RECOLTAREA URINEI *RECOLTAREA URINEI PENTRU EXAMEN SUMAR DE URINĂObiective:- Determinarea densităţii, ph-ului, glucozei, albuminei, urobilinogenului- Examinarea sedimentului urinarPregatirea materialelor:- Tavă medicală/cărucior- Recipient curat şi uscat sau steril pentru femeie- Seringă şi ace sterile, tampoane cu alcool- Pensă pentru clamparea sondei - când mostra de urină( 10ml) este recoltată pe Sondă a demeure- Mănuşi de cauciuc pentru manipularea urineiPregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi pacientul conştient- Explicaţi-i procedura în termeni accesibili- Obţineţicolaborareab) Fizica:- Efectuaţi toaleta genito-urinară la femeie- Fixaţi punga colectoare la nivelul organelor genitale, cu adeziv, în cazul sugarilor şi copiilor miciEfectuarea procedurii:Explicaţi pacientului care-şi recoltează singur urina:- Să-şi spele mâinile, să folosească mănuşi de cauciuc- Să se aşeze într-o poziţie în care jetul urinar să fie dirijat în recipient:ortostatism la bărbat şi poziţie şezândă la femeie- Să colecteze 10 ml urină direct în recipient- Să aşeze capacul pe gura recipientului după recoltare- Să-şi spele mâinile- Să eticheteze recipientul În caz de recoltare pe sonda a demeure:- Clampaţi sonda cu 15' înainte de recoltare- Spălaţi-vă mâinile, folosiţi mănuşi de unică folosinţă- Dezinfectaţi sonda- Punctiona i sonda cu acul adaptat la seringă- Aspiraţi 10 ml de urină în seringă- Transferaţi urina în recipient- Spălaţi-vă mâinile- Etichetaţi recipientul cu: numele şi prenumele pacientului, secţia, examenul cerut, data şi ora recoltării- Transportaţi urina la laborator imediatReorganizarea locului de munca:- Colectaţi materialele folosite în containere speciale conform PU (precauţii universale)- Spălaţi-vă mâinile după îndepărtarea mănuşilorNotaţi:- Notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire- Data şi ora recoltăriiRezultate dorite- Mostra de urină nu este contaminată cu scurgere vaginsală sau cu sânge menstrual- Urina nu conţine albumină sau glucoză, are o culoare galbenă aurie (normocromă)- Sedimentul urinar nu conţine celule descuamate de pe tractul urinarRezultate nedorite / Ce faceţi ?- Mostra de urină este contaminată cu scurgere vaginală sau cu sânge menstrual- Aruncaţi urina- Recoltaţi în afara perioadei de menstruaţie- Faceţi toaleta locală înainte- Urina este hipercromă, cu urobilinogen crescut- Anunţaţi medicul- Sedimentul urinar conţine numeroase leucocite, hematii, celule descuamate sau epitelii- Anunţaţi medicul care poate să recomande alte examene, mai relevante dinurină - Urina conţine albumină sau glucoza- Anunţaţi medicul*RECOLTAREA ASEPTICĂ A URINEI=UROCULTURAObiective:- Studiul bacteriologic al urinei pentru identificarea germenilor şi efectuarea antibiogrameiPregatirea materialelor:a) pentru prelevarea fără sondaj pregătiţi:- Apă şi săpun pentru toaleta genito-urinară- Antiseptic pentru dezinfecţia meatului uretral- Comprese sterile- Recipient pentru colectarea sterilă a urinei- Bazinet dacă este necesar- Container pentru deşeurib) pentru prelevarea pe sonda urinară a demeure pregătiţi:- Tavă medicală/cărucior- Comprese sterile- Antiseptic; soluţie de clorhexidină- Seringă şi ace sterile, tub de laborator STERIL- Container pentru aruncarea materialelor folositec) pentru prelevarea prin sondaj intermitent pregătiţi:- Tavă medicală/cărucior- Sondă vezicală pentru bărbat sau femeie- Comprese sterile- Recipient steril pentru recoltarea urineiPregatirea pacientului:

Page 44: Proceduri de Nursing

a) Psihica:- Explicaţi pacientului necesitatea prelevării- Asiguraţi pacientul de inofensivitatea procedurii- Instruiţi pacientul conştient şi valid cum să recolteze singurb) Fizica:- Efectuaţi toaleta genito-urinară la pacientul nedeplasabil- Asiguraţi condiţii pentru efectuarea toaletei la pacientul valid- Asiguraţi intimitatea pacientului.Efectuarea procedurii:- Verificaţi prescripţia medicală- Identificaţi pacientul- Prelevaţi prin una din metodele enumerate mai jos în funcţie de starea pacientului sau recomandarea medicalăa)prelevarea fără sondaj:- Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun (lavaj simplu)- Recoltaţi urina de la bărbat sau femeie după toaleta genito-urinară cu apă şi săpun şi clăti e abundentă; uscaţi regiunea, dezinfectaţi meatul uretral cu comprese sterile îmbibate în antiseptic- Colectaţi urina, în recipientul steril, din mijlocul jetului- Acoperiţi tubul sterilb) prelevarea de către pacientul conştient şi capabilsă urineze în mod voluntar- Explicaţi pacientului modul de derulare a procedurii.- Oferiţi-i comprese sterile cu antiseptic pentru dezinfecţia meatului urinar după spălare- Daţi-i pacientului flaconul steril- Explicaţi-i să urineze la toaletă, lăsând să curgă primul jet şi recoltând urina în flacon din mijlocul jetului- Cereţi-i pacientului să-şi spele mâinile după prelevarea urineic) prelevarea pe sonda urinară a demeure- Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun (lavaj simplu)- Folosiţi mănuşi de unică folosinţă- Dezinfectaţi locul de prelevare, cu comprese sterile îmbibate în antiseptic- Puncţionaţi tubulatura pungii de colectare cu acul steril adaptat la seringă şi prelevaţi cantitatea necesară de urină- Transferaţi urina din seringă în flaconul pentru laborator- Aruncaţi acul şi seringa în containerul specialDacă diureza este scăzută:- Clampaţi sonda sub locul de prelevare fără s-o lezaţi- Aşteptaţi 10-15' ca să se adune o cantitate suficientă de urină pentru examend) prelevarea prin sondaj interimitent:- Introduceţi sonda vezicală respectând tehnica sondajului vezical la bărbat sau femeie- Menţineţi sonda pe durata evacuării urinei- Lăsaţi urina să curgă în bazinet şi recoltaţi apoi în recipientul pentru laborator- Evacuaţi tot conţinutul vezicii urinare- Îndepărtaţi sonda şi dezinfectaţi meatul urinar- Aruncaţi materialele folosite în container- Spălaţi-vă mâinile- Ajutaţi pacientul să se îmbraceÎngrijirea pacientului:- Pacientul deplasabil nu are nevoie de îngrijiri speciale- Supravegheaţi pacientul purtător de sondă, asiguraţi-vă că este permeabilă şi racordată la punga colectoareReorganizarea locului de munca:- Colectati materialele folosite în recipiente speciale conform precauţiunilor universale (P.U.)Notaţi:-procedura în fişa de proceduri şi în dosarul/planul de îngrijire- Notaţi data, ora, numele persoanei care a recoltut, aspectul urineiPregatirea produsului pentru laborator:Respectaţi următoarele reguli generale:- Transportaţi imediat eşantionul la laborator pentru a evita multiplicarea germenilor sau păstraţi-l la frigider la +4°C în cazul în care examenul se face mai târziu (nu mai mult de 12 ore)- Etichetaţi mostra imediat după recoltare cu nume, prenume, CNP, data şi ora recoltării- Însoţiţi monstra de o fişă de informaţii cu date clinice (t°, starea de sănătate a pacientului, motivul)Rezultate aşteptate:- Absenţa contaminării în timpul emisiei şi recoltării ca urmare a toaletei genito-urinare şi dezinfecţiei meatului urinarRezultate nedorite / Ce faceţi ?- Contaminarea urinei prelevate cu bacterii prezente în regiunea periuretrală în timpul emisiei (bacteriurie slabă < 10000germeni/ml)- Repetaţi procedura respectând normele de igiena locală- Multiplicarea germenilor prin păstrare mai mult de oră în afara frigiderului- Păstrarea prea mult la rece duce la precipitarea uraţilor ceea ce împiedică analiza ulterioară a urinei- Respectaţi normele generale de pregătire a produsului pentru laborator- Emisia dificilă a urinei prin blocaj psihologic- Oferiţi timp sau recoltaţi prin sondaj vezical (în caz de urgenţa)11.RECOLTAREA MATERIILOR FECALE PENTRU EXAMENE DE LABORATORObiective:- Examinarea macroscopică, biochimică, bacteriologică şi parazitologică- Stabilirea diagnosticului bolilor infecţioase gastrointestinale- Depistarea persoanelor purtătoare de germeni patogeniPregatirea materialelor:- pe o tavă medicală / cărucior - Coprocultor steril sau curat şi uscat- Tampoane sterilizate montate pe porttampoane prevăzute cu dopuri de cauciuc şi introduse în eprulbete sterile- Sonda Nelaton nr. 16-18 sterilă- Seringă de unică folosinţă de 10 ml- Bazinet (plosca)- Mănuşi de unică folosinţă- Prosop de hârtie/hârtie igienică- Pungă de hârtie, formular de recoltarePregatirea pacientului.a) Psihica:- Informaţi pacientul sau / şi familia despre procedura pentru a obţine colaborarea şi pentru a preveni o eliminare necorespunzătoare- Obţineţi consimţământul informatb) Fizica.- Asiguraţi intimitatea pacientului- Administraţi pacientului un purgativ salin (sulfat de magneziu sau magneziausta) dacă nu are scaun spontan- Instruiti pacientul s -şi fac toaleta perianala în

Page 45: Proceduri de Nursing

cazul recoltării coproculturii- Recomandaţi o dietă bogată în fibre vegetale sau un regim "alb" în funcţie de examenul cerut.Efectuarea procedurii:1)Recoltarea din scaun eliminat spontan sau provocat pentru examen coproparazilologic- Întrucât defecarea nu se poate produce la cerere, instruiţi pacientul:- Să-şi spele mâinile- Să folosească mănuşi de unică folosinţă- Să defece în bazinet sau într-un recipient curat (oliţă, spre exemplu, la domiciliu )- Să recolteze, cu linguriţa coprocultorului câteva fragmente de fecale (cca 50 g)din diferite zone, mai suspecte, ale scaunului- Să introducă linguriţa în coprocultor- Să-şi spele mâinile după îndepărtarea mănuşilor- Să eticheteze recipientul cu : nume, prenume, data şi ora recoltarii, examenul cerut- Să transporte produsul imediat la laborator sau să-l introducă într-o pungă de hârtie şi să-l păstreze în frigider nu mai mult de 12 ore2)Recoltarea directă din rect (pentru examen bacteriologic)- Descoperiţi regiunea inferioară a corpului- Spălaţi-vă mâinile şi puneţi-vă mănuşile de unică folosinţă- Aşezaţi pacientul în decubit lateral cu membrul inferior de deasupra în flexiune maximă a coapsei pe abdomen- Îndepărtaţi fesele pacientulu- Introduceţi tamponul steril prin anus în rect şi efectuaţi câteva mişcări de rotaţie- Îndepărtaţi, apoi, tamponul şi introduceţi-l în eprubeta sterilă fără să atingeţi marginea acestuia- Îndepărtaţi mănuşile şi spălaţi-vă mâinile- Etichetaţi recipientul- Trimiteţi-l imediat la laborator pentru însămânţare3)Recoltarea materiilor fecale la copilul mic.- Aşezaţi copilul, cu blândeţe, în decubit lateral sau dorsal- Vizualizaţi orificiul anal- Introduceţi sonda Nelaton pe o distanţa de ≈ 10 cm, respectând regulile deasepsie- Aspiraţi conţinutul colonic cu o seringă adaptată la capătul sondei- Îndepărtaţi seringa şi sonda din rect- Transferaţi conţinutul seringii (2-3 ml) într-un recipient steril pentru coprucultură sau curat şi uscat pentru alte examene- Efectuaţi toaleta regiunii perianale, la nevoie- Spălaţi-vă mâinile- Etichetaţi recipientul- Trimiteţi imediat produsul la laborator4)Recoltarea materiilor fecale pentru proba ADLER (hemoragii oculte). Iustruiţi pacientul:- Să ţină un regim "alb" timp de 3 zile, fără carne roşie, legume şi fructe verzi,medicamente şi suplimente nutritive cu conţinut de fier, fără colchicină,salicilaţi, potasiu, fenilbutazonă, indometacin, steroizi sau compuşi de bismut pentru a evita o posibilă sângerare cauzată de aceste medicamente- Să defece într-un bazinet curat- Să-şi spele mâinile şi să-şi pună mănuşi de unică folosinţă- Să recolteze cu linguriţa coprocultorului sau cu o baghetă de lemn materii fecale de la suprafaţa (25-30 g) şi să le introducă în coprocultor sau în altrecipient curat şi uscat- Să acopere recipientul cu capacul etanş- Sa-şi spele mâinile dupa îndepartarea manuşilor pentru a preveni contaminarea- Să eticheteze recipientul şi să-l transporte imediat la laboratorIngrijirea pacientului:- Nu necesită îngrijiri speciale legate de procedurăReorganizarea locului de munca:- Colectaţi materialele folosite în containere speciale conform precauţiilor universale (P.U.)- Spălaţi-vă mâinile după îndepărtarea mănuşilor pentru a preveni cros-contaminarea.Notaţi:- Procedura în planul de îngrijire şi în fişa de proceduri- Data, felul examenuluiNumele persoanei care a recoltatRezultate dorite:- Pacientul este compliant şi respectă întocmai instrucţiunile oferite- Materiile fecale nu sunt amestecate cu urina- Produsul recoltat este adus imediat la laborator evitâdu-se suprainfectarea saudistrugerea ouălelor de paraziţi prin refrigerareRezultate nedorite/ce faceţi ?- Materiile fecale sunt amestecate cu urina- Instruiţi de la începutpacientul să defece în ploscă usctă şi curată- Pacientul nu respectă regimul alb, ceea ce duce la obţinerea unor reacţii fals pozitive- Explicaţi-i dinainte consecinţele nerespectării dietei- Materiile fecale sunt păstrate prea mult la temperatura: camerei (peste o oră)sau la frigider (peste 12ore) ceea ce modifică acurateţea ţestului- Respectaţi condiţiile de păstrare ale produsului- Pacientul refuză recoltarea:- Discutaţi încă o dată cu el- Anunţaţi medicul 12.RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIANObiective:- Identificarea agenţilor patogeni la purtători sănătoşi şi bolnavi- Efectuarea antibiogrameiPregatirea materialelor:- Tavă medicală/cărucior;- Spatulă linguală sterilă;- Eprubetă cu tampon faringian steril;- Mănuşi de unică folosinţă;- Mască de protecţie;- 1-2 tăviţe renalePregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi şi explicaţi procedura pacientului/aparţinătorului (dacă este copil)- Obţineţi consimţământul informat- Încurajaţi şi susţineţi pacientulb) Fizica:- Atenţionaţi pacientul sau aparţinătorul să nu înceapă nici un fel de tratament;să nu mănânce, să nu bea apă, să nu facă gargară, să nu se spele pe dinţi, să nu-şi instileze picături în nas în dimineaţa recoltării- Aşezaţi pacientul pe scaun sau în pat în poziţie şezândă- Avertizaţi aparţinătorul că va trebui să-şi susţină copilul în braţe pentru recoltareEfectuarea procedurii:- Verificati daca pacientul a respectat recomandarile privind procedura- Spălaţi mâinile cu apă şi săpun- Îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţă- Folosiţi masca de protecţie- Invitaţipacientul

Page 46: Proceduri de Nursing

să deschidă larg gura- Deschideţi eprubeta; scoateţi tamponul faringian- Apăsaţi limba cu spatula linguală sterilă- Ştergeţi depozitul faringian şi amigdalian (dacă este cazul dezlipiţi şi o porţiune din falsa membrană)- Retragceţi tamponul faringian fară a atinge: dinţii, limba, obrajii- Închideţi repede eprubeta cu dopul- Realizaţi un frotiu folosind alt tampon conform recomandării medicului)- Aşezaţi pacientul în poziţie comodăÎngrijirea pacientului:- Nu necesita îngrijiri speciale legate de procedură.Dacă are senzaţie de greţă şi vomă nu mănâncă şi nu bea imediat după recoltareReorganizarea locului de munca:- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale, conform P.U.- Spălaţi şi curăţaţi instrumentele folosite- Spălaţi mâinile cu apă şi săpun- Îndepărtaţi mănuşile/mascaNotaţi:-procedura în dosarul/planul de îngrijire;- Data şi ora recoltării;- Notaţi reacţia pacientului, aspectul localPregatirea produsului pentru laborator:- Etichetaţi recipientul în care s-a făcut recoltarea- Completaţi fişa de laborator- Transportaţi imediat produsul la laborator- Comunicaţi laboratorului dacă pacientul a luat medicamente şi care sunt aceleaRezultate aşteptate:- Recoltarea s-a făcut fără incidente- Produsul nu a fost suprainfectatRezultate nedorite/ce faceţi?- Se pot obţine rezultate eronate atunci când în timpul recoltării tamponulfaringian se îmbibă cu salivă sau se ating dinţii, limba- Repetaţi recoltaren folosind alt tampon- Pacientul poate prezenta senzaţie de greaţă, voma prin atingerea luetei- Rugaţi pacientul să inspire adânc şi apoi să stea nemişcat în timpul recoltării13.RECOLTAREA SPUTEI PRIN EXPECTORAŢIE PENTRU EXAMENE DE LABORATORObiective:- Examinarea macroscopică, citologică şi bacteriologică a sputei- Diagnosticarea unor boli ale aparatului respiratorPregatirea materialelor:-pe o tavă medicală :- Recipient steril cu capac potrivit, etanş- Etichetă / formular cerut de laborator- Aerosol (clorură de sodiu 10%, acetilcisteină, apă distilată sau sterilă) pentrua induce tusea, dacă medicul indică- Batiste de hârtie- Manuşi de unica folosintă dacă este necesar- Pungi din material plastic- Recipient special pentru materialele folositePregatirea pacientului:a) Psihica:- Explicaţi pacientului procedura pentru a reduce anxietatea şi a obţine colaborarea- Obţineţi consimţământul informal b) Fizica:- Înstruiţi pacientul să nu mănânce , să nu fumeze, să nu-şi pună picături în nas,să nu se spele pe dinţi sau să-şi clătească gura cu soluţii dezinfectante înaintede recoltare pentru a nu influenţa rezultatul- Apelaţi la drenajul postural şi la tapotări dacă expectoraţia este dificilăEfectuarea procedurii:- Instruiţi pacientul să se aşeze pe un scaun, pe marginea patului sau în poziţieFowler înaltă dacă starea generală nu este favorabilă- Cereţi pacientului să-şi clătească gura cu apă simplă pentru a reduce riscul de contaminare a sputei cu bacteriile din cavitatea bucală sau cu particule dealimente- Instruiţi pacientul să inspire şi să expire profund de câteva ori provocându-şi tusea (cel puţin 3 ori); la ultima expiraţie sfătuiţi-l să tuşească- Sfătuiţi pacientul să tuşească profund şi să expectoreze direct în recipient,cca. 15 ml de spută - - Puneţi-vă mănuşi de unică folosinţa, opţional – Acoperiţi recipientul cu capacul- Ştergeţi exteriorul recipientului cu un şerveţel- Introduceţi recipientul într-o pungă de material plasticÎngrijirea pacientului:- Oferiţi pacientului un pahar cu apă curată să-şi clătească gura- Ajutaţi pacientul să adopte o poziţie comodă- Observaţi respiraţia- Educaţi pacientul să colecteze în continuare sputa pentru a preveni diseminarea infecţieiReorganizarea locului de munca:- Colectaţi materialele folosite în recipiente speciale conform PU- Îndepărtaţi mănuşile- Spălaţi mâinileNotaţi:-procedura în dosarul/planul de îngrijire- Notaţi data, ora, cantitatea, culoarea, mirosul,consistenţaPregatirea produsului pentru laborator:- Etichetaţi recipientul cu: numele şi prenumele pacientului, data şi ora recoltării, examenul cerut - Completaţi formularul cerut de laborator dacă pacientul are febră, dacă a luat antibiotice sau dacă expectoraţia a fost indusă prin administrare de aerosol (deoarece, în acest caz, sputa este mai apoasă şi se poate confunda cu saliva )Rezultate aşteptate:- Pacientul este compliant şi reuşeşte să-şi recolteze sputa şi nu saliva- Respectarea indicaţiilor de recoltare se reflectă în acurateţea rezultatului testuluiRezultate nedorite/ce faceţi?- Pacientul nu reuşeşte să expectoreze şi înghite sputa (mai ales femeile şicopiii )- Rezervaţi-vă mai mult timp pentru a instrui pacientul- Anunţaţi medicul care vă recomandă altă tehnică de recoltare (prin frotiu,spălatură gastrică, spălatură bronşică)- Sputa este amestecată cu saliva şi resturi alimentare din cavitatea bucală- Repeta i recoltarea instruind înc o dat pacientul ţ ă ă şi ajutăndu-l să respecte indicaţiile de recoltare- Sputa este amestecată cu vărsătura declanşată în timpul efortului de tuse.- Captaţi vărsătura şi acordaţi îngrijiri adecvate14.RECOLTAREA SECREŢIILOR URETRALE LA BĂRBAT

Page 47: Proceduri de Nursing

Obiective:- Obţinerea informaţiilor referitoare la agenţii patogeni care produc infecţiiuretrale.Pregatirea materialelor:- Ansă de platină,- Lampă de spirt- Lame de sticlă- Mănuşi sterile- Etichete sau creion dermatografPregatirea pacientului.a) Psihica:- Informaţi pacientul cu privire la necesitatea efectuării examenului, momentul recoltării- Explicaţi procedura, anunţaţi pacientul să nu urineze înainte de recoltare-Asiguraţi pacientul că veţi păstra confidenţialitateab) Fizica:- Asiguraţi intimitatea- Obţineţi colaborareaEfectuarea proceduri:- Pregătiţi materialele pe o tavă sau măsuţă- Atenţionaţi pacientul asupra modului de colaborare- Spălaţi mâinile- Îmbrăcaţi mănuşi de cauciuc- Sterilizaţi ansa de platină prin încălzire la roşu şi aşteptaţi răcirea- Cu o mână prindeţi glandul şi exercitaţi o uşoară presiune- Cu cealaltă mână prelevaţi cu ansa flambată prima picătură matinală (dacă secreţia este insuficientă recoltaţi din uretra anterioară)- Puneţi picătura pe lamă şi realizaţi frotiul- Etichetaţi sau scrieţi numele cu creion dermatograf- Trimiteţi lama la laboratorÎngrijirea pacientului:- Examenul se efectuează ambulator şi bolnavul nu are nevoie de îngrijire specială- Observaţi aspectul local, sfătuiţi pacientul să respecte tratamentul recomandatReorganizarea locului de munca:- Flambaţi ansa de platină începând de la tijă către fir- Puneţi materialele în dulap- Îndepărtaţi mănuşile- Spălaţi mâinileNotaţi:- Procedura în palanul de îngrijiri nursing- Data, ora şi observaţiile privind aspectul local- Notaţi ce a învăţat pacientul, cum şi-a însuşit informaţiileRezultate aşteptate :- Recoltarea s-a făcut corect- Frotiul a permis stabilirea diagnosticuluiRezultate nedorite / Ce faceţi ?- Frotiul nu este edificator, rezultatul este negativ dar nu exclude prezenţa gonococului- Se impune realizarea unei culturi- Pacientul nu respect recomand rile şi recoltarea nu se poate ă ă face în condiţii adecvate- Instruiţi exact pacientul şi repetaţi proceduraNota:În cazul în care frotiul nu este edificator se face cultură-Recoltarea se face cu ansa sterilă din uretra anterioară şi se însămânţează pe mediul de cultură15.RECOLTAREA SECREŢIILOR PURULENTE DIN LEZIUNI DESCHISEObiective:- Colectarea de secreţii purulente dintr-o leziune deschisa pentru identificarea prin examene de laborator a microorganismelor ce provoacă infecţia în vederea precizării diagnosticuluiPregatirea materialelor:- Pense- Comprese- Soluţii dezinfectante- Mănuşi sterile- Recipiente sterile pentru colectat produsul (eprobete sterile)- Tampoane sterile- Ansa de platină- Pipeta Pasteur- Lame de laborator, lampa de spirt- Leucoplast- Tavă medicală/cărucior medicalPregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi şi explicaţi procedura pacientului/clientului- Obţineţi consimţământul informatb) Fizica:- Poziţionaţi pacientul/clientul în funcţie de locul leziunii (plagă chirurgicală cu supuraţie parietală, plăgi septice, abces, flegmon deschis, vezicule, pustule)- Asiguraţi intimitatea pacientului/clientuluiEfectuarea procedurii: - Identificaţi pacientul- Verificaţi prescripţia medicală- Spălaţi mâinile- Îmbrăcaţi mănuşi sterile- Curăţaţi suprafaţa leziunii- Recoltaţi din secreţie:• prin aspiraţie cu pipeta Pasteur sterilă• cu ansă de platină sterilizată în prealabil prin încălzire la roşu• cu tampon steril- Realizaţi 2-3 frotiuri având grijă să întindeţi uniform secreţia- Introduceţi produsul aspirat sau tamponul cu care aţi recoltat într-o eprubetă sterilă- Etichetaţi şi trimiteţi la laborator în timp utilÎngrijirea pacientului:- Pansaţi leziunea folosind o tehnică adecvată dacă este nevoie- Supravegheaţi aspectul pansamentului- Monitorizaţi funcţiile vitaleReorganizarea locului de munca:- Colectaţi compresele, mănuşile în recipiente speciale pentru materiale cupotential infecţios respectând P.U.Notaţi:-procedura în planul de îngrijire :- Data, ora recoltării şi numele persoanei care a recoltat- Aspectul secreţiei- Aspectul leziunii şi al tegumentelor din jurRezultate aşteptate:- Pacientul nu acuză durere- Recoltarea s-a făcut în condiţii de asepsie, nu există risc de suprainfectareRezultate nedorite/Ce facem ?- Acuză durere şi produce sângerare- Lucraţi cu blândeţe- Suprainfectare cu alţi germeni- Respectaţi cu stricteţe asepsia şi antisepsia- Rezultatul nu este corect pentru că produsul nu s-a trimis în timp util la laboratorPROCEDURI DE NURSING -2 TERAPIA INTRAVENOASĂ1)PERFUZIAObiective:- Introducerea i.v. a unei soluţii perfuzabile prescrise pentru hidratare,alimentare, menţinerea legăturii cu circulaţia venoasă.

Page 48: Proceduri de Nursing

Pregatirea materialelor:- Tavă medicală/cărucior pentru tratamente- Seringi şi ace sterile adecvate- Mănuşi sterile- Soluţie perfuzabilă (punga sau flacon) în termen de valabilitate, cu aspect nemodificat- Trusa de perfuzat (perfuzor cu filtru sau fără filtru) în termen de valabilitate, integră- Branulă/canulă sau fluturaş- Soluţie dezinfectantă, comprese sterile- Garou, leucoplast sau bandă adezivă non alergică- Etichetă- Muşama, aleză (o bucată de pânză)- Stativ telescopic- Recipiente de colectare a deşeurilorPregatirea pacientului:a) Psihica: - Informaţi şi explicaţi procedura pacientului pas cu pas (scopul acesteia,senzaţiile care pot să apară, riscurile perfuziei i.v.)- Obţineţi consimţământul informat- Instruiţi pacientul privind:• semnele şi simptomele infiltraţiei, inflamaţiei şi flebitei• informarea nursei dacă se modifică debitul, dacă soluţia nu se mai scurge, dacă în tubul perfuzorului a aparut sânge, dacă are senzaţie de frig• posibilitatea de mişcare/deplasare având perfuzie montată• acordaţi atenţie persoanelor vârstnice şi asiguraţi-vă că au auzit şi înţeles ce li s-a spusb) Fizica: - Poziţia pacientului - decubit dorsal- Asiguraţi intimitatea pacientului- Alegeţi locul pentru puncţia i.v.:• la adulţi sunt preferate venele de la plică cotului (cefalica, bazilică şi median cubitală);• evitaţi vena dureroasă la palpare; selectaţi venele bine dilatate;• la bătrâni, dacă este posibil evitaţi:- venele dorsale ale mâinii braţul dominant pentru puncţie venoasă deoarece aceste locuri interferă mult cu independenţa vârstnicului• examinaţi calitatea şi starea venelor.Efectuarea procedurii:- Verificaţi prescripţia medicală privind cantitatea şi tipul soluţiei- Identificaţi pacientul- Spălaţi mâinile/îmbrăcaţi mănuşi sterile- Aduce i materialele lâng ţ ă patul pacientului- Pregătiţi soluţia perfuzabilă şi trusa de perfuzat- Menţineţi asepsia când se deschide trusa de perfuzat sterilă şi soluţia perfuzabilă- Suspendaţi punga sau flaconul cu soluţia perfuzabilă în stativ- Deschideţi trusa de perfuzat- Fixaţi clema/prestubul la o distanţă de 2- 5 cm mai jos de picurător- Închideţi clema/prestubul perfuzorului, îndepărtaţi capacul acului şiintroduceţi-l în locul de intrare, în pungi sau flacon- Presaţi uşor picurătorul (camera de scurgere a perfuzorului) şi lăsaţi să se umple până la jumătate- Înlăturaţi capacul protector de la capătul tubului şi deschideţi clema/prestubul- Lăsaţi lichidul să curgă până ce se elimină bulele de aer, ţinând tubul perfuzorului curbat cu amboul în sus pentru a nu se pierde mult lichid- Închideţi clema/prestubul şi puneţi capacul protector- Selectaţi locul potrivit (venele distale sau proximale)- Puneţi muşamaua şi aleza sub braţul pacientului- Aplicaţi garoul la 10-12 cm deasupra locului de inserţie; capetele garoului trebuie direcţionate spre partea proximală - Verificaţi prezenţa pulsului distal,radial- Recomandaţi pacientului să strângă pumnul- Efectuaţi puncţia venoasă:- Dacă venele nu sunt vizibile şi nu se pot simţi la palpare, încercaţi procedeele:a) rugaţi pacientul să închidă şi să deschidă pumnulb) daţi drumul la garou şi rugaţi pacientul să-şi coboare mâna sub nivelul inimii pentru a i se umple venele, apoi reaplicaţi garoulc) înlăturaţi garoul şi puneţi o compresă caldă şi umedă pe venă timp de 10-15'- Dezinfectaţi tegumentul (tampon cu alcool timp de 60 secunde) folosind mişcăricirculare de la centru în afară cu câţiva cm.- Poziţionaţi mâna nedominantă la 4-5 cm sub locul de puncţie şi cu policele se întinde pielea deasupra venei- Îndepărtaţi capacul protector de pe amboul tubului de perfuzor şi adaptaţi perfuzorul la ac sau- Ataşaţi acul perfuzorului la tubul perfuzorului şi puncţionaţi vena ţinând acul cu bizoul în sus, în mâna dreaptă şi introduceti-l la un unghi de 10-30°, deasupra venei sau dintr-o parte a venei (poziţia oblică)- Urmăriţi cursul venei şi când sângele se întoarce prin lumenul acului avansaţi acul în venă, 1-2 cm- Dezlegaţi garoul şi cereţi pacientului să desfacă pumnul- Dacă se instalează perfuzia cu branulă/canulă sau, fluturaş, atunci fixaţi cu degetul arătător de la mâna stângă exercitând presiune la 3cm deasupra locului puncţiei- Extrageţi mandrenul de pe lumenul branulei şi ataşaţi capătul branulei la tubul perfuzorului- Deschideţi clema/prestubul şi daţi drumul soluţiei să curgă; examinaţi ţesutul din jurul zonei de intrare pentru semne de infiltraţii- Fixaţi rata de curgere a soluţiei de 60 picături/minut.- Aplicaţi pansament steril peste locul puncţiei- Fixaţi acul, branula/canula, fluturaşul cu benzi de leucoplast, sau bandă non alergic- Aplicaţi eticheta pe punga sau flaconul de soluţie, indicând data, ora,medicaţia adăugată şi dozaÎngrijirea pacientului:- Aşezaţi pacientul într-o poziţie comodă- Instruiţi pacientul - cum se poate mişca în pat şi deplasa în salon cu perfuzia- Observaţi starea pacientului la fiecare 1-2 ore: facies, tegumente, frison,temperatura locală a tegumentelor deasupra pansamentului, schimbări în starea mental (nelinişte, confuzie), alterarea func iilor neuromusculare, ă ţ edeme.- Inspectaţi locul de inserţie, dacă este posibil, peste 30 de minute după începerea perfuziei; notaţi culoarea tegumentului (roşeaţă sau paloare)-Măsuraţi semnele vitale, greutatea corporală - greutatea zilnică confirmă reţinerea sau pierderea lichidelor creşterea sau scăderea greutăţatii corpului cu1kg corespunde la un litru de lichid reţinut sau pierdut (Home şi Swaringen.1997)- Colectaţi urina - măsuraţi diurezaReorganizarea locului de munca:- Colectaţi deşeurile în containere speciale, conform PU- Îndepărtaţi mănuşile- Spălaţi-vă mâinileNotaţi:-în planul de îngrijire :- Administrarea perfuziei- Ora când a început perfuzia, locul, tipul de soluţie, cantitatea, debitul- Reacţia pacientului

Page 49: Proceduri de Nursing

Rezultate dorite:- Evaluarea răspunsului pacientului Ia administrarea soluţilor perfuzabile la fiecare oră arată că• Semnele vitale sunt normale, greutatea normală• Balanţa hidro-electrolitică normală• Linia venoasă accesibilă• Infiltraţia şi inflamaţia sunt absente• Absenţa edemelor periferice• Absenţa frisonului • Pacientul a înţeles scopul şi riscurile terapiei i.v.Rezolute nedorite/ce faceţi ?- Accidente ale puncţiei venoase (vezi Proceduri de nursing-1).- Deficitul de volum al fluidelor manifestat prin: descreşterea cantităţii de urină, mucoase uscate, hipotensiune, tahicardie.- Excesul de volum al fluidelor- hiperhidratarea care poate duce la edem pulmonar acut (respiraţii scurte, edeme, raluri pulmonare)- Embolia gazoasa- Infiltraţie - inflamaţie, posibil edem, nici cald nici rece, durere- Flebita - durere, creşte temperatura tegumentelor, eritem de-a lungul venei -anunţaţi medicul- Coagularea sângelui pe ac sau branulă - se previne prin introducerea pe lumen asoluţiei de heparină- Venele nu sunt vizibile - încercaţi următoarele procedee de la efectuareapuncţiei venoase- Lichidul nu se scurge, deşi acul este în venă:- verificaţi poziţia acului, mobilizaţi puţin- verificaţi presiunea lichiduluiAtentie!!- Fricţiunea viguroasă şi multiplele loviri uşoare ale venelor, în special la persoanele în vârstă pot cauza hematoame şi sau constricţii venoase- Venele mai abordabile sunt cele ale membrelor superioare, nu cele ale membrelor inferioare (posibilitate de trombozare)- La bătrâni, dacă este posibil evitaţi venele dorsale ale mâinii, braţul dominant pentru puncţia venoasă deoarece aceste locuri interferă mult cu independenţa vârstnicului- Evitaţi venele dorsale fragile, la pacienţii în vârstă sau venele de la o extremitate cu circulaţie compromisă (în cazuri de mastectomie, dializă, grefă sau paralizii)- Evitaţi zona care este dureroasă la palpare- Aplicaţi principiile bunei comunicări, deoarece comunicarea clară la persoanele în vârstă este foarte importantă când faceţi instruirea pacientului- Fiti siguri ca pacientul a auzit şi a înteles ce i s-a explicat.- Dacă pacienţii sunt copii cu care se poate colabora, permiteţi-le să selecteze locul pentru puncţia i.v., deoarece poate creşte cooperarea*ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ÎNTR-O SOLUŢIE PERFUZABILĂObiective:- Introducerea într-un mod sigur a dozei prescrise dintr-un medicament.Pregatirea materialelor:- Tava medicală sau căruciorul pentru tratamente- Soluţii perfuzabile indicate de medic, etichetă- Trusa de perfuzie- Medicamentul prescris- Solvent dacă este necesar- Seringi/ace sterile adecvate- Tampoane- Soluţie dezinfectantă- Mănuşi sterile- Recipiente de colectare a deşeurilor- Verificaţi indicaţia medicului privind tipul de soluţie perfuzabilă- Verificaţi ambalajul soluţiei, claritatea şi termenul de expirarePregatirea pacientului:a) Psihica: - Informaţi şi explicaţi procedura pacientului- Informaţi pacientul despre medicamentul prescris i.v., într-o soluţie perfuzabilă şi potenţialele efecte adverse- Obţineţi consimţământul informatb) Fizica:- Aşezaţi pacientul în decubit dorsalEfectuarea procedurii:- Identificaţi pacientul şi prescripţia medicală- Verificaţi compatibilitatea între medicamentele prescrise- Transportaţi materialele lângă pat- Spălaţi manile/mănuşi sterile a) Introducerea medicamentului în soluţia perfuzabilă înainte de montarea perfuziei- Dacă medicamentul de adăugat este o pulbere, aspiraţi corect în seringă cantitatea de diluent/solvent şi injectaţi în flaconul cu medicament, după dezinfecţia dopului- Agitaţi flaconul între mâini ca să se dizolve toate particulele- Aspiraţi soluţia medicamentoasă în seringă- Dezinfectaţi capăcelul de la pungă/flaconul de soluţie perfuzabilă- Desfaceţi capăcelul de la pungă/flacon- Înţepaţi dopul de cauciuc al pungii/flaconului cu acul ataşat la seringă- Injectaţi medicamentul în pungă/flacon- Rotiţi, răsturnaţi uşor punga/flaconul pentru a se amesteca medicamentul cu soluţia perfuzabilă- Aplicaţi eticheta peste punga sau flaconul de soluţie, indicând data, ora administrării, medicaţia adăugată şi doza- Examinaţi soluţia pentru precipitate, decolorare, tulburare după adăugarea fiecărui medicament- Montaţi perfuzia.b) Introducerea medicamentului într-o pungă/flacon de soluţie perfuzabilă care deja a fost suspendată în stativ si la care a fost montat perfuzorul:- Verificaţi dacă volumul pungii /flaconului de soluţie este adecvat- Închideţi clema/prestubul pentru a preveni injectarea în bolus a medicamentului- Dezinfectati şi întepati dopul de cauciuc al pungii/flaconului cu acul ataşat la seringă- Injectaţi medicamentul în pungă/flacon- Ridicaţi punga/flaconul de soluţie din stativ si învârtiţi/agitaţi încet soluţia pentru a se amesteca cu medicamentul şi suspendaţi apoi în stativ- Examinaţi soluţia pentru precipitate, decolorare, tulburare după adăugarea fiecărui medicament- Deschideţi clema/prestubul şi reajustaţi debitul de curgere al soluţiei- Ataşaţi eticheta peste pungă sau flaconul de soluţie, indicând data, ora administrării, medicaţia adăugată şi dozaÎngrijirea pacientului:- Evaluaţi semnele vitale- Observaţi starea pacientului, dacă au apărut reacţii adverse- Verificaţi periodic debitul soluţiei- Evaluaţi răspunsul pacientului la administrarea medicamentului, la fiecare oră, dacă este posibilReorganizarea locului de munca:- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform P.U.- Îndepărtaţi mănuşile- Spălaţi mâinile

Page 50: Proceduri de Nursing

Notaţi:-în planul de îngrijire:- Administrarea medicamentului în soluţia perfuzabilă, ora, doza, tipul de soluţie perfuzabilă, durata perfuziei- Numele nursei care a administrat medicamentul- Eventualele reacţii adverse, alergiiRezultate dorite:- Administrarea medicamentului în soluţia perfuzabilă este corectă, nu suntincompatibilităţi, nu sunt precipitate- Nu au apărut reacţii adverse- Efectul terapeutic este rapid sau se manifestă în timpul preconizat- Linia venoasă rămâne accesibilă-se asigură perfuzarea soluţiei în spaţiulivRezultate nedorite /Ce faceţi dacă :- Concentraţia mare a dozei de medicament în soluţia perfuzabilă poate cauza complicaţii: scleroza, tromboza, flebita, hemoliza- Extravazarea medicamentului în ţesutul subcutanat poate cauza necroza ţesutului:•Evitaţi administrarea în aceeaşi venă•Verificaţi frecvent locul•Informaţi medicul- Ritmul rapid poate determina supraîncărcarea inimii manifestată prin dispnee,dureri precordiale:• reduceţi debitul sau întrerupeţi până dispar fenomenele supraîncărcării• reluaţi administrarea într-un ritm mai lent• supravegheaţi permanent pacientul* ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ÎN BOLUS ÎNTR-O LINIE VENOASĂ EXISTENTĂ(PERFUZIE)Obiective:• Introducerea dozei prescrise dintr-un medicament direct într-o linie venoasă existentă prin injectare rapidă, pentru un efect rapid.Pregatirea materialelor:- Tava medicală sau căruciorul pentru tratamente- Eticheta- Medicamentul prescris- Diluent/solvent dacă este necesar- Seringi/ace sterile adecvate- Tampoane- Soluţiedezinfectantă- Manuşi sterile- Recipiente de colectare a deşeurilora) Psihica: - Informaţi şi explicaţi pacientului procedura- Informaţi pacientul despre medicamentul prescris i.v., şi potenţialele efecte adverse- Obţineţi consimţământul informatb) Fizica: - Verificaţi poziţia pacientuluiEfectuarea procedurii:- Verificaţi prescripţia medicală privind medicamentul de administrat, dacă estemedicamentul corect prin compararea etichetei cu prescripţia medicală din foaia de observare a pacientului, doza şi ritmul de administrare- Verificaţi compatibilitatea medicamentului cu soluţia perfuzabilă- Identificaţi pacientul- Spălaţi mâinile/manuşi sterile-Introducerea medicamentului în bolus pe o linie intravenoasă existentă (pacientul are perfuzie)- Dacă medicamentul de adăugat este o pulbere, aspiraţi corect în seringă cantitatea de diluent/solvent şi injectaţi în flaconul cu medicamentul, după dezinfecţia dopului- Agitaţi flaconul între mâini ca să se dizolve toate particulele şi aspiraţisoluţia în seringă- Dezinfectaţi tubul de latex al perfuzorului în locul cel mai apropiat de cel al puncţiei venoase- Îndoiţi tubul perfuzorului între degete pentru a opri debitul de curgere al soluţiei perfuzabile- Înţepaţi tubul de latex în locul cel mai apropiat de cel al puncţiei venoase şi introduceţi soluţia medicamentoasă aşa cum a fost prescrisă- Extrageţi acul cu seringa; nu-i mai puneţi capac- Daţi drumul tubului şi lăsaţi să curgă soluţia la debitul corespunzător- Aplicaţi eticheta peste pungă sau flaconul de soluţie, indicând data, ora administrării, medicaţia adăugată şi doza, modul de introducere (bolus)Îngrijirea pacientului:- Supravegheaţi desfăşurarea perfuziei în continuare- Evaluaţi semnele vitale- Observaţi starea pacientului, dacă au apărut reacţii adverse, alergii medicamentoase, infiltraţii- Verificaţi periodic debitul soluţieiReorganizarea locului de munca:- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform P.U.- Îndepărtaţi comprese, tampoane folosite- Spălaţi mâinileNotaţi:-în planul de îngrijire:- Administrarea medicamentului în bolus i.v., ora, doza, tipul de soluţie perfuzabilă, durata - Numele nursei care a administrat medicamentul- Eventualele reacţii adverseRezultate dorite:- Evaluarea răspunsului pacientului după administrarea medicamentului bolus i.v.imediat dup administrare şi la ă fiecare oră arată că:- Administrarea medicamentului este corectă, nu sunt tulburări a semnelor vitale- Efectul terapeutic este rapid- Linia venoasă rămâne accesibilă - se asigură continuarea perfuziei soluţiei în spaţiul i.v.Rezultate nedorite/Ce faceţi:- Aritmia cardiacă datorită injectării rapide în bolus i.v., concentraţia mare a medicamentului:- Se reduce ritmul- Se monitorizează pacientul- Reacţii alergice, şoc anafilactic manifestate prin: dispnee, cianoză,convulsii, suferinţa respiratorie- Se anunţă medicul- Se începe imediat procedura de urgenţă pentru combaterea manifestărilor- Extravazarea medicamentului în ţesutul subcutanat poate cauza necroză- Verificaţi poziţia acului i.v.- Supravegheaţi locul puncţiei- Opriţi perfuzia dacă locul se umflă şi se înroşeşte, pacientul acuză usturime- Aplicaţi o compresă rece- Anunţaţi medicul- Alte incidente favorizate de puncţia venoasă (hematom), de concentraţia soluţiei(dureri de-a lungul venei)- Evitaţi folosirea venei traumatizate*ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ÎNTR-O LINIE VENOASĂ EXISTENTĂ(CANULĂ / BRANULĂ)Obiective:- Introducerea dozei prescrise dintr-un medicament direct într-o linie venoasă existentă, realizată prin intermediul unei canule (branule).Pregatirea materialelor:- Tava sau cărucior pentru medicamente- Eticheta- Ser fiziologic- Heparină- Medicamentul prescris- Diluent/solvent dacă este necesar- Seringi/ace sterile adecvate- Tampoane- Soluţie dezinfectantă- Mănuşi sterile- Recipiente de colectare a deşeurilor

Page 51: Proceduri de Nursing

Pregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi şi explicaţi pacientului procedura- Informaţi pacientul despre introducerea medicamentului prescris în bolus i.v.,direct pe canulă/branulă şi despre potenţialele efecte adverse- Obţineţi consimţământul informatb) Fizica:- Aşezaţi pacientul într-o poziţie relaxată cu zona pe care este montată branula accesibilăEfectuarea procedurii:- Identificaţi pacientul- Verificati prescriptia medicala privind medicamentul de administrat, prin compararea etichetei cu prescripţia medicală din foaia de observaţie a pacientului, doza şi timpul de administrare- Verificaţi compatibilitatea medicamentului cu heparina- Spălaţimâinile/mănuşi sterile-Introducerea medicamentului într-o linie venoasă existentă (pacientul are canulă /branulă)- Dacă medicamentul de adăugat este o pulbere, aspiraţi corect în seringă cantitatea de diluent/solvent şiinjectaţi în flaconul cu medicamentul- Rulaţi flaconul între mâini ca să se dizolve toate particulele- Aspiraţi soluţia medicamentoasă în seringă- Verificaţi permeabilitatea canulei / branulei folosind 2 -3 ml ser fiziologic,sau 1 ml heparină, sau un amestec de ser fiziologic cu heparină, conform recomandării medicale- Dezinfectaţi căpăcelul de la canulă / branulă- Apăsaţi cu mâna nedominantă şi fixaţi cu degetul arătător exercitând presiune la3cm deasupra locului puncţiei. a)Permeabilizarea cu ser fiziologic:- Ataşaţi seringa cu ser fiziologic la canulă / branulă- Aspiraţi şi observaţi dacă a apărut sânge în seringă, iar dacă nu a apărut aplicaţi un garou deasupra locului de puncţie şi lăsaţi-l un minut după careaspiraţi din nou- Dacă sângele nu a apărut în seringă injectaţi încet serul fiziologic simplu- Dacă simţiţi rezistentă, aceasta indică înfundarea branulei/canulei şi stopaţiinjectarea serului fiziologic- Dacă nu simţiţi rezistenţă injectaţi încet serul fiziologicb) Permeabilizarea cu heparină (dacă heparina este compatibilă cu medicamentul ce trebuie injectat): - Aspiraţi soluţia medicamentoasă aşa cum a fost prescrisă într-o seringă- Aspiraţi heparina sau amestecul într-o seringă şi ataşaţi seringa cu ser fiziologic şi heparina la canulă/branulă şi injectaţi încet- Detaşaţi seringa de heparină de la canulă şi ataşaţi seringa cu soluţia medicamentoasă- Injectaţi lent soluţia medicamentoasă- Ataşaţi căpăcelul la branulă/canulă, la sfârşitul injectării- Se fixează branula cu plasturele adezivÎngrijirea pacientului:- Evaluaţi semnele vitale- Observaţi starea pacientului, dacă au apărut reacţii adverse, alergii medicamentoase- Verificaţi dacă au apărut semnele de infiltraţie/inflamaţie- Protejaţi canula/branula cu o faşă de tifonReorganizarea locului de munca:- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform P.U.- Îndepărtaţi mănuşile- Spălaţi mâinileNotaţi:-în planul de îngrijire:- Administrarea medicamentului, ora, doza, tipul de administrare- Numele nursei care a administrai medicamentul- Eventualele reacţii adverse, alergii, infiltraţii, inflamaţiiRezultate dorite:- Evaluarea răspunsului pacientului la administrarea medicamentului i.v.la fiecare oră arată că:- Administrarea medicamentului este corectă şi efectul terapeutic este rapid- Pacientul exprimă stare de confort şi nu acuză durere sau jenă la locul injectării- Linia venoas r mâne accesibia -se asigur perfuzarea soluţiei în spaţiul i.v.sau injectarea- Nu sunt semne de flebită localeRezultate nedorite/Ce facem dacă:- Vezi (administrarea în bolus într-o perfuzie existentă)*SCHIMBAREA SOLUŢIILOR PERFUZABILEObiective:• Menţinerea terapiei i.v. folosind tehnica aseptică.Pregatirea materialelor:- Tavă medicală sau căruciorul pentru tratamente- Soluţie dezinfectantă, tampoane, etichetă- Soluţii perfuzabile recomandate, în termen de valabilitate, în cantitatea prescrisă- Seringi/ace sterile adecvate, mănuşi sterile- Recipiente de colectare a deşeurilorPregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi şi explicaţi procedura pacientului- Informarea pacientului despre o nouă soluţie perfuzabilă şi potenţialele efecte adverseb) Fizica:- Verificaţi poziţia pacientuluiEfectuarea procedurii:- Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşi- Pregătiţi soluţia pentru schimbare - dacă este pungă de soluţie se desface ambalajul protector şi se deschide capacul metalic, iar la flacon se îndepărtează capacul.- Închideţi prestubul perfuzorului pentru a stopa curgerea soluţiei- Îndepărtaţi din stativ punga/flaconul gol păstrând câţiva ml de soluţie- Scoateţi rapid acul perfuzorului dinpunga/flaconul gol şi introduceţi-l în punga/flaconul plin cu soluţie după ce dezinfectaţi dopul- Suspendaţi în stativ punga/flaconul cu soluţie- Redeschideţi prestubul şi ajustaţi debitul- Verificaţi prezenţa aerului pe tubul perfuzorului şi îndepărtaţi-l dacă este cazul astfel: închideţi prestubul, loviţi tubul cu degetul pentru ca bulele mici să se ridice în picurătorul perfuzorului- Pentru o cantitate mare de aer înţepaţi cu un ac şi seringa tubul de latex alperfuzorului, de la capătul perfuzorului, după ce a fost dezinfectat, şi aspiraţi

Page 52: Proceduri de Nursing

aerul în seringă- Reglaţi din nou debitul de curgere al soluţiei- Asiguraţi-vă că picurătorul perfuzorului este plin cu soluţie o treime sau jumătate- Aplicaţi eticheta pe pungă sau flaconul de soluţie, indicând data, ora schimbării, medicaţia adăugată, dozaÎngrijirea pacientului:- Evaluaţi semnele vitale- Observaţi semnele pentru rehidratare şi deshidratare- Verificaţi periodic debitul soluţieiReorganizarea locului de munca:- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform P.U.- Îndepărtaţi mănuşile- Spălaţi mâinileNotati:-în planul de îngrijire :- Schimbarea soluţiei perfuzabile- Ora, cantitatea- Tipul de soluţie perfuzabilă- Eventuale modificări în starea pacientuluiRezultate dorite:- Evaluarea răspunsului pacientului la administrarea soluţiilor perfuzabile lafiecare oră arată că:- Administrarea soluţiei este corectă, pacientul primeşte volumul de lichidecorect- Linia venoasă rămâne accesibilă - se asigură perfuzarea soluţiei în spaţiul i.v.Rezultate nedorite/Ce faceţi- Debitul de curgere al soluţiei este incorect- Verificaţi permeabilitatea branulei- Verificaţi presiunea de scurgere a lichidului, modificaţi la nevoie înălţimea- Mişcaţi puţin acul pentru a îndepărta bizoul acului de peretele venei- Pacientul primeşte mai puţin sau mai mult din cantitatea de soluţie prescrisă- Respectaţi cantitatea perfuzabilă prescrisă*SCHIMBAREA PERFUZORULIObiective:- Menţinerea terapiei i.v. folosind tehnica aseptică.Pregatirea materialelor:- Tavă medicală sau căruciorul pentru tratamente- Eticheta- Trusa de perfuzie integră, în termen de valabilitat- Seringi/ace sterile adecvate- Tampoane- Soluţie dezinfectantă- Mănuşi sterile- Recipiente de colectare a deşeurilorPregatirea pacientului:a) Psihica:- Informarea şi explicarea procedurii pacientului şi inofensivitateab) Fizica:- Asiguraţi-vă că stă în poziţia corectă, având în vedere că timpul de menţinere a perfuziei creşteEfectuarea procedurii:- Spălaţi mâinile/Îmbrăcaţi mănuşi sterile- Pregătiţi trusa de perfuzie pentru schimbare-Desfaceţi ambalajul protector- Închideţi clema/prestubul perfuzorului nou- Înlăturaţi capacul protector al acului tubului perfuzorului- Inseraţi rapid acul perfuzorului în punga/flaconul cu soluţie- Apăsaţi pe camera perfuzorului pentru a fi umplută cu cel puţin o treime sau jumătate soluţie - Înlăturaţi capacul protector de la celălalt capăt al tubului- Deschideţi clema şi lăsaţi să curgă soluţia până cândbulele de aer au dispăru- Închideţi clema/prestubul şi puneţi la loc capacul protector al tubului- Închideţi clema/prestubul vechiului perfuzor- Scoateţi rapid acul perfuzorului folosit- Detaşaţi tubul perfuzorului folosit de la branulă/canulă şi îndepărtaţi-l- Menţineţi sterilitatea, îndepărtaţi rapid capacul protector al tubului perfuzorului nou şi ataşaţi branula/canula- Deschideti clema/prestubul şi fixati debitul de curgere al soluţiei- Aplicaţi pansamentul sterilÎngrijirea pacientului:- Încurajaţi pacientul - diminuează anxietatea promovează cooperarea şi previnemişcările bruşte ale extremităţilor care pot disloca acul sau cateterul,branula/canula- Supravegheaţi în continuare perfuziaReorganizarea locului de munca:- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform P.U.- Îndepărtaţi mănuşile- Spălaţi mâinileNotaţi:-în planul de îngrijire :- Schimbarea perfuzorului- Ora, dataRezultate dorite:- Pacientul a înţeles nevoia de continuare a perfuziei- Administrarea soluţiei este corectă,- Pacientul primeşte un volum de lichide conform cu prescripţia- Perfuzorul este accesibil- Tubul perfuzorului este ataşat corect şi soluţia nu curge pe lângă tubRezultate nedorite/Ce faceţi- Scăderea sau absenţa curgerii soluţiei care este indicată prin descreşterearatei- Soluţia curge pe lângă tub• Reglaţi debitul la valoarea indicată de medic• Verificaţi racordul eventual schimbaţi*COMPLICAŢIILE TERAPIEI INTRAVENOASE- Comlicaţiile terapiei intravenoase sunt:• Infiltraţia• Tromboflebitele• Bacteriemia• Supraîncărcarea circulatorie• Embolia• Eşecul mecanic (încetinirea fluxului i.v.)INFILTRATIA:Cauza - deplasarea canulei/branulei i.v. dintr-o venă rezultând perfuzarea de fluide în ţesuturile din jur.Manifestări clinice:• Umflarea, albirea şi răcirea tegumentelor din jur• Disconfort - depinde de natura soluţiei• Ritmul de curgere este mai încet sau se opreşte• Absenţa întoarcerii sângelui în cateterul i.v. şi pe tubul perfuzoruluiMăsuri preventive:• Asiguraţi-vă că tubulatura distală este suficient securizată cu bandă adezivăpentru a preveni deplasarea canulei/branulei la unele mişcări ale pacientului• Puneţi atelă la braţ sau mână dacă este necesar• Verificaţi locul pentru terapia i.v. frecvent în vederea evitării complicaţiilorTROMBOFLEBITELE:Cauze-• Rănirea venei în timpul punţiei venoase, calibrul mare al acului/cateterului

Page 53: Proceduri de Nursing

utilizat sau utilizarea prelungită a acului/cateterului• Iritarea venei datorita perfuzarii rapide sau a solutiilor care produc iritaţie(ex. Soluţii de glucoză hipertonică, potasiu)• Cheag format la capătul acului sau cateterului (din oţel sau material plastic)datorită încetinirii ritmului de perfuzareManifestări clinice:• Sensibilitate, apoi durere de-a lungul venei• Umflătură, căldură şi roşeaţă la locul unde este instalată perfuzia; vena poate apare ca o dungă roşie deasupra locului de inserţieMăsuri preventive:• Fixarea sigură a acului / cateterului la locul de inserţie• Schimbarea locului de inserţie cel puţin odată la 72 ore• Folosirea venelor mari pentru perfuzarea soluţiilor iritante, moderează iritaţia• Diluarea suficienta a agenţilor iritanţi înainte de perfuzareIntervenţiile nursing:• Aplicarea compreselor reci imediat pentru a reduce durerea şi inflamaţia• Mai târziu puneţi comprese calde pentru a stimula circulaţia şi promova absorbţia• Notaţi intervenţiile şi evaluareaBACTERIEMIA:Cauze-• Cele care stau la baza flebitelor cresc de 18 ori riscul• Materiale contaminate sau soluţii• Menţinerea prelungită a unui dispozitiv IV (cateter, branulă/canulă, ac, tub,pungă cu soluţie)• Inserţia i.v. sau schimbarea pansamentului nonaseptică• Contaminarea încucişată de către pacient cu alte zone infectate ale corpului• Pacientul cu boli critice sau imunodepresiv este supus cel mai mult riscului debacteremieManifestări clinice:• Creşterea temperaturii, frisoane• Greaţă, vărsături• Indispoziţie, puls crescut• Durere de spate, de cap• Poate duce la şocul septic cu hipotensiune arterială• Posibile semne ale infecţiei locale, la locul de inserţie i.v. (ex. roşeaţă,durere, scurgere mirositoare)Măsuri preventive:• Urmaţi aceleaşi măsuri subliniate la tromboflebite• Utilizaţi asepsia strictă la inserţia i.v. sau laschimbarea pansamentului• Utilizaţi perfuzorul cu filtru• Soluţiile nu ar trebui ţinute mai mult de 24 de ore•Schimbaţi locul de inserţie i.v. la 48-72 de ore• Schimbaţi pansamentul la locul de inserţie i.v. la 24-48 de ore• Schimbaţi perfuzorul la 24-48 de ore• Menţineţi integritatea sistemului de perfuzareIntervenţii nursing:• Întreruperea perfuziei şi retragerea canulei/branulei/cateterului• Retragerea canulei/branulei/cateterului(- se face în condiţii de asepsie- se taie cu o foarfecă sterilă extremitatea acestora,- se introduce într-o epubetă sterilă- se trimite imediat la laborator pentru analiză)• Se verifică semnele vitale• Se încurajează pacientul• Se recoltează leucocitoza, la indicaţia medicului• Se evaluează pentru infecţie (urină, spută, plăgi)• Se notează intervenţiileSUPRAÎNCĂRCAREA CIRCULATORIE:Cauza-• Introducerea unei cantitati excesive de fluid i.v. (în special riscul este pentru pacienţii în vârstă, copii şi pentru pacienţii cu insuficienţă cardiacă sau renală)Manifestări clinice:• Creşte TA şi pulsul• Creşte presiunea venoasă centrală, distensia venelor (venele jugulare)• Dureri de cap, anxietate• Respiraţie scurtă, tahipnee, tuse• Durere în piept (dacă are istoric de boală coronariană)Măsuri preventive:• Trebuie să ştiţi dacă pacientul a avut boli de inimă sau rinichi• Se monitorizează ritmul de curgere al perfuziei• Se pune atelă la braţ sau mână dacă sunt fluctuaţii mari ale ritmului de curgere date de mişcările pacientuluiIntervenţiile nursing:• Se încetinşte ritmul perfuziei şi se anunţă medicul• Se monitorizează îndeaproape pentru semnele de supraîncărcare• Se ţine pacientul cu trunchiul ridicat pentru a favoriza respiraţia• Se notează intervenţiile şi evaluareaEMBOLIA:Cauze-• Riscul este mare în liniile venose centrale, când aerul intră încateter/branulă/flexură durata schimbării perfuzorului (aerul aspirat pe durata inspiraţiei datorită presiunii negativintratoracice)• Bulele de aer scăpate din tubulatură şi împinse în circulaţia venoasăManifestările clinice:• Scăderea TA, creşterea pulsului• Cianoza, tahipneea• Creşterea presiunii venoase centrale• Schimbări în procesul de gândire, în starea de conştientăMăsuri preventive:• Se scoate aerul din tubulatură înainte de a perfuza pacientul• Se schimbă pungile cu soluţie înainte de a se termina• Se asigură că toate conexiunile sunt sigureIntervenţii nursing:• Imediat se întoarce pacientul pe partea stângă şi cu capul mai jos pe pat, înaceastă poziţie aerul se va ridica în atriul drept• Se anunţă medicul• Se linişteşte pacientul• Se noteazintervenţiile şi se evaluează permanentINCIDENTE MECANICE(ÎNCETINIREA FLUXULUI I.V.):Cauze-• Acul poate poate fi lipit de peretele venei sau poate ieşi din venă şi se opreşte curgerea soluţiei• Acul se poate înfunda cu un cheag• Răsucirea, cudarea tubului sau cateterului Evaluarea nursing şi intervenţii:• Se evaluează semnele infiltraţiei locale (umflătură, răcirea tegumentului)• Se deslipeşte banda adezivă şi se verifică dacă tubulatura şi cateterul sunt răsucite• Se retrage canula/branula dacă acestea s-au lipit de peretele venei sau dacă a ieşit în afara venei• Se ridică sau se coboară acul pentru a preveni astuparea, blocarea prin poziţia oblică*NUTRITIA PARENTERALA TOTALA(NPT) PRIN METODA PERFUZIEI I.V.Obiective:• Administrarea pe cale venoasă a unei soluţii prescrise, de glucoză, proteine,emulsie de lipide, electroliţi, vitamine.UtilizareaNPT:- Restricţia cantităţii de hrană şi lichide ingerate pe o durată mai mare de 7zile (răniri prin traumatisme multiple, arsuri severe, anorexie nervoasă)- Boli cu o durată mai lungă de 2 săptămâni Pierdere de 10% sau mai mult din greutatea corporală înainte de îmbolnăvire- Nivelul albuminei serice mai scăzut de 3,5g/dl- Toleranţa scăzută a alimentaţiei enterale de lungă durată- Vărsături cronice şi

Page 54: Proceduri de Nursing

diaree- Continuarea pierderii în greutate, în ciuda consumului oral adecvat- Tulburări gastro-intestinale ce împiedică sau reduc sever absorbţia (obstrucţia intestinală, boala Crohn, colita ulceroasă, sindromul de intestin scurt, sindromul de malabsorbţie în cancer, fistule intestinale)- Tulburări gastro-intestinale inflamatorii (pancreatita, peritonita)- Insuficienţa renală sau hepatică- Creşterea normală şi dezvoltarea la copii cu anomalii congenitale (fistula traheo-esofagiană, atrezia duodenală, hernia diafragmatică, volvulusul)Pregatirea materialelor:- Tavă / cărucior- Garou, tampon, alcool- Seringi, ace, mănuşi sterile- Branulă, perfuzor cu filtru, cu ambalaj integru, în termen de valabilitate- Leucoplast sau bandă adezivă non alergică - Muşama, aleză, etichetă- Stativ pentru perfuzie- Soluţii perfuzabile recomandate de medic, în terrmen de valabilitate şi cantitate adecvată, cu aspect nemodificat la temperatura camereiTipuri de solutii perfuzabile:AMINOMIX 1,2,3- Soluţie perftizabilă obţinută prin amestec de aminoacizi şi electroliţi.Pungi bicamerale: 2 x 500 ml;2 x 750 ml;2x 1000 ml- Indicaţii - aport de aminoacizi, glucoză şi electroliţi, când administrarea orală sau centrală nu este posibilă- Se administrează în venă centrală, nu în venă periferică.- La unii pacienţi se administrează insulina pentru controlul glicemiei şi glicozuriei.- Reacţii adverse în cazul perfuziei rapide: greaţă, vărsături, frisoane,hiperglicemie, glicozurie, dureri, pierdere renală de aminoacizi.AMINOPLASMAL- Soluţie perfuzabilă, flacoane de 500 ml - 1000 ml- Nutriţie parenterală în: sindromul de malabsorbţie, rezecţii stomacale, boliinflamatorii, diaree şi vomă persistentă.- PEV-40 - 60pic7minAMINOSTERIL- soluţie perfuzabilă, flacoane de 500 ml -1000 ml- Soluţie perfuzabilă fără carbohidraţi, fără electroliţi- Soluţie perfuzabilă cu aminoacizi echilibraţiAMINOVEN 3,5%- Soluţie perfuzabilă, flacoane de 500 ml - 1000 ml- Amestec de aminoacizi cu 3,5% glucoză- în NPT se asociază cu alţi nutrienţi- PEV - venă periferică- venă centrală 10-20 ml/kg corpAMINOVEN infantil 10% - flacoane de 100 - 250- 500 mlLIPOFUNDIN- Flacoane de 500 ml- Emulsie perfuzabilă- Nu se amestecă cu alte substanţe medicamentoase- Nu se păstrează dacă nu s-a administrat toată cantitatea- Se agită înainte de folosire- Nu se administrează dacă nu este omogen- Perfuzie lentă - 10-30 ml/kgcorp/zi- Se asociază cu hidrocarbonaţii pentru a nu se produce acidoză- Reacţii adverse: dispnee, cianoză, reacţii alergice, hiperlipidemie, greaţă,vărsături, cefalee, înroşirea feţei, hipertensiune, tremor.Pregatirea pacientului:a) Psihica:- Informaţi şi explicaţi pacientului necesitatea procedurii- Încurajaţi pacientul pentru a reduce anxietatea- Obţineţi consimţământul informat- Informaţi pacientul despre durata aproximativă a procedurii- Asiguraţi pacientul că veţi fi alături pentru a supraveghea perfuzia şi pentrua-l ajutab) Fizica:- Asiguraţi poziţia corespunzătoare (aceeaşi ca pentru perfuzie sau puncţia venoasă), în conformitate cu starea pacientului- Examinaţi calitatea şi starea venelor- Alegeţi vena adecvatăEfectuarea procedurii: - Verificaţi prescripţia medicală- Identificaţi pacientul şi transportaţi materialele la pat- Puneţi-vă mască dacă pacientul are imunodeficienţă- Pregătiţi soluţia perfuzabilă şi trusa de perfuzat- Asiguraţi-vă că soluţia de perfuzat are cel puţin temperatura camerei- Eliminaţi aerul din circuit- Efectuaţi puncţia venoasă (vezi "Puncţia venoasă")- Racordaţi trusa de perfuzie la acul/cateterul instalat în vena pacientului- Reglaţi ritmul picăturilor respectând recomandarea dată de medic; valori orientative, în funcţie de tipul soluţieiÎngrijirea pacientului:- Aşezaţi pacientul în poziţie comodă- Observaţi faciesul, tegumentele şi măsuraţi pulsul şi T.A.- Întrebaţi pacientul dacă are stare de greaţă sau vomă- Verificaţi locul puncţiei venoaseReorganizarea locului de munca:- Colectaţi deşeurile conform P.U.în recipiente speciale- Îndepărtaţi mănuşile- Spălaţi mâinileNotaţi:- Administrarea perfuziei în planul de îngrijire- Reacţiile adverse dacă au apărut pe durata perfuziei- Ora când a început perfuzia, locul, tipul de soluţie, cantitatea, debitulRezultate dorite:- Pacientul are tegumente şi mucoase normal colorate, nu prezintă semne aleflebitei de cateter- Semnele vitale sunt normale- Evaluaţi la fiecare ora răspunsul pacientului la administrarea soluţiilor perfuzabileRezultate nedorite• Ce facem dacă:1)Pacientul prezintă: greaţă, vărsătură, anxietate, frison, durere pe traiectul venei:- anunţaţi medicul- reduceţi ritmul- liniştiţi pacientul2)Pacientul prezintă infecţie locală la local de puncţie:-Respectaţi măsurile de asepsie!3)Pacientul prezintă reacţii imediate la terapia cu emulsie de lipide (febră,dispnee, cianoză, greaţă, vărsături, dureri de cap, diaforeză, letargie, sincopă,durere în piept şi spate, o slabă presiune la nivelul ochilor, iritaţie la locul perfuziei, hiperlipemie, hipercoagulabilitate şi trombocitopenia):- anunţaţi medicul- recoltaţi probele de laborator recomandate- schimbaţi locul cateterului 2)TRANSFUZIA

Page 55: Proceduri de Nursing

Obiective:- Introducerea în siguranţă de sânge sau derivate de sânge în circulaţia venoasăPregatirea si verificarea materialelor necesare:- Tava medicală sau cărucior pentru tratamente- Seringi/ace, mănuşi sterile adecvate- Punga sau flaconul de sânge izo-grup, izo-Rh- Trusa de transfuzie (perfuzor cu filtru)- Branulă/flexură- Soluţie dezinfectantă, tampoane- Garou, leucoplast sau bandă adezivă non alergică- Etichetă- Muşama, recipiente de colectare a deşeurilor- Flanelă sau pătură, stativ - Veriflcaţi trusa de perfuzie privind integritatea ambalajului, data expirării- Verificaţi integritatea pungii de sânge, termenul de valabilitate, aspectul macroscopic al sângeluiPregatirea pacientului.a) Psihica.- Informaţi şi explicaţi procedura pacientului pas cu pas (scopul acesteia,senzaţiile care pot să apară, riscurile transfuziei)- Obţineţi consimţământului informat, folosind o formă scrisă de consimţământ informal- Informaţi pacientul privind: senzaţia de frig, mâncărime, iritaţie, sau simptome anormaleb) Fizica:- Poziţia pacientului - decubit dorsal- Asiguraţi intimitatea pacientului- Instruiţi pacientul să nu mănânce cu cel puţin 2ore înainte sau după terminarea transfuziei- Alegeţi locul pentru puncţia i.v. - se examinează calitatea şi starea venelor- Venele cele mai abordabile sunt cele ale membrelor superioare, nu cele ale membrelor inferioare (posibilitate de trombozare) Efectuarea procedurii:- Verificaţi indicaţia medicului privind transfuzia şi cantitatea de sânge sauderivatii acestuia - Verificati identitatea pacientului- Spălaţi mâinile/mănuşi sterile- În ziua efectuării transfuziei se recoltează 2-4 ml de sânge pentru proba de compatibilitateJEANBREAU- Trimiteţi la punctul de transfuzii o cerere de sânge care cuprinde:• numele spitalului• numele clinicii unde este internat pacientul• numele şi prenumele pacientului• vârsta• grupa de sânge a pacientului• cantitatea de sânge cerută• numele medicului care a indicat transfuzia• numele nursei care administrează sângele• ziua, luna, anul- Încălziţi sângele la temperatura corpului, menţineţi asepsia când se deschide trusa de perfuzat sterilă- Aşezaţi punga sau flaconul cu sânge în stativ- Deschideţi trusa de transfuzat- Fixaţi clema/prestubul la o distanţă de 2- 5 cm mai jos de camera perfuzorului- Închideţi clema/prestubul perfuzorului, daţi jos capacul acului şi inseraţi-l la locul de intrare al pungii sau flaconului- Apăsaţi, strângeţi camera de scurgere a perfuzorului şi lăsaţi să se umple până la jumătate cu sânge- Înlăturaţi capacul protector de la celălalt capăt al tubului, deschideţiclema/prestubul şi lăsaţi sângele să curgă pe tub până ce se elimină bulele de aer- Ţineţi perfuzorul la înălţimea corpului pentru a elimina bulele de aer, nu în jos- Închideţi clema/prestubul şi puneţi capacul protector- Selectaţi locul potrivit (de preferinţă venele de la plică cotului)- Puneţi muşamaua sub braţul pacientului- Aplicaţi garoul la 10- 12 cm deasupra locului pentru puncţie; capetele garoului trebuie direcţionate departe de zona de puncţie- Verificaţi prezenţa pulsului distal, radial- Recomandaţi pacientului să strângă pumnul- Dezinfectaţi tegumentul (tampon cu alcool), 60 de secunde- Poziţionaţi mâna nedominantă la 4- 5 cm sub locul de puncţie şi cu policele întindeţi pielea deasupra venei- Înlăturaţi capacul acului şi capacul protector al perfuzorului- Ataşaţi acul la perfuzor şi punctionaţi vena- Urmăriţi cursul venei şi când sângele se întoarce prin lumenul acului avansaţiacul în venă, 1-2 cm- Dezlegaţi garoul şi spuneţi pacientului să deschidă pumnul- Dacă se instalează transfuzia cu branulă, fluturaş, atunci fixaţi cu degetul arătător de la mâna stângă exercitând presiune la 3cm deasupra locului puncţiei- Extrageţi mandrenul de pe lumenul branulei şi ataşaţi capătul branulei la tubul perfuzorului- Deschideţi clema/prestubul şi daţi drumul sângelui să curgă- Fixaţi acul (branula, flexura, fluturaşul) cu benzi de leucoplast sau bandă non alergică- Începeţi administrarea sângelui- Efectuaţi proba biologică Oelecker; lăsaţi să curgă 20 - 30 ml de sânge şi reglaţi ritmul la 10- 15 picături/minut timp de 5'; supravegheaţi pacientul şi dacă nu apar semne de incompatibilitate repetaţi operaţia- Aplicaţi eticheta peste pungă sau flaconul de sânge indicând ora la care a început transfuzia- Dacă transfuzia s-a terminat, închideţi clema/prestubul- Retrageţi acul şi aplicaţi un tampon cu alcool sau un pansament steril- Punga sau flaconul în care trebuie să rămână aprox. 5-6 ml de sânge sepastreaza, în eventualitatea unor verificari în caz de accidente posttransfuzionale tardiveÎngrijirea pacientului:- Aşezaţi pacientul într-o poziţie comodă şi se acoperă- Verificaţi semnele vitale la fiecare 15', în prima jumătate de oră după începerea transfuziei, şi la fiecare jumătate de oră sau la o oră după transfuzie.- Informaţi pacientul/familia să anunţe nursa în caz de mâncărime, dispnee,ameţeli,dureri în spate sau în piept, deoarece acestea pot fi reacţii ale transfuziei- Instruiţi pacientul să informeze nursa dacă durerea sau roşeaţa apar la locul puncţiei venoase, deoarece acestea sunt indicative ale infiltraţiei- Temperatura camerei să fie cu 1 -2° mai ridicată- Oferiţi pacientului lichide calde şi acoperiţi-l cu pledulReorganizarea locului de munca:- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform PU- Îndepărtaţi mănuşile- Spălaţi mâinileNotaţi:-în planul de îngrijiri:- Administrarea transfuziei- Numărul scris pe punga sau flaconul de sânge, ora la care a început transfuzia,ora la care s-a terminat şi eventualele reacţii ale pacientuluiRezultate dorite:- Evaluaţi răspunsul pacientului la administrarea sângelui- semnele vitale sunt normale- absenţa frisonului, mâncărimii, urticariei sau iritaţiei- analizele de laborator în limite normale

Page 56: Proceduri de Nursing

- mucoasele şi tegumentele sunt colorate roz, pacientul a înţeles scopul şi riscurile transfuzieiRezultate nedorite/Ce faceţi:- Embolia pulmonară - manifestată prin agitaţie, cianoză, dureri toracice, tuse chinuitoare, hemoptizie- Hemoliza intravasculară cu blocaj renal, şoc posttransfuzional, acidoza metabolică, stop cardiac prin hipotermie - se pot produce datorită sângelui neîncălzit• Încălziţi sângele înainte de a-l perfuza• Supravegheaţi pacientul• Anunţaţi medicul• Întrerupeţi perfuzia- Şocul hemolitic - incompatibilitatea de grup - frison, tahicardie, dispnee,cianoză, dureri lombare, retrosternale, stare alterată•Anunţaţi medicul- Înfundarea perfuzorului şi acului cu cheaguri - se schimbă perfuzorul şi acul- Hipotermia• Încălziţi bolnavul prin suplimentarea numărului de pături, aplicarea de buiote cu apă caldăAtentie!!- Nu încălziţi sângele în apă caldă, sau deasupra surselor de căldură, evitaţi agitarea pungii/flaconului- Dacă apar reacţii posttransfuzionale returnaţi punga/flaconul de sânge la punctul de transfuzii- Respectaţi asepsia- Nu umpleţi camera perfuzorului cu sânge - nu se mai poate urmări ritmul de curgere- Dacă acul s-a înfundat nu permeabilizaţi acul prin presiune*SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI CU REACTII ADVERSE LA TRANSFUZIObiective:• Prevenirea reacţiilor adverse pe perioada transfuziei si după transfuzie.• Instituirea măsurilor pentru a reduce reacţiile la transfuzie.REACTII ADVERSE:- Reacţiile adverse pot să apară în primele 15 min ale transfuziei şi după transfuzie.- Sunt reacţii sistemice la administrarea sângelui şi derivatelor de sânge, incompatibile cu cel al beneficiarului, care conţin alergeni, sau sunt contaminate cu bacterii- Reacţiile adverse generale pot avea simptome variind de la: febră, frison,urticarie, hipotensiune şi stop cardiac. Alte posibile reacţii adverse care pot rezulta din terapia transfuziei includ supraîncărcarea circulatorie şi transmiterea unor boli ca: hepatitele, citomegaloviruşi sau virusul imunodeficienţei umane (HIV).- Reacţia hemolitică acută - incompatibilitate ABO, Rh şi se produce în primele 5-15' de la instituirea transfuziei. Aceasta începe cu creşterea temperaturii,ritmului cardiac, senzaţie de căldură şi durere de-a lungul venei pe care sângele este transfuzat, frison, durere de cap, graţă, durere în piept şi spatedispnee,hipotensiune,homoglobinemie, hemoglobinurie. Se opreşte transfuzia.- Reacţia hemolitică întârziată - răspunsul imun dezvoltat decătre primitor împotriva antigenilor donatorului non ABO. Febra este inexplicabilă, descreşte inexplicabil Hb, Ht, testul Coombs este pozitiv. Se opreşte transfuzia.- Reacţia febrilă nonhemolitică - 1 % din transfuzii; o posibilă sensibilitate a primitorului la leucocitele şi trombocitele din sângele donatorului. Aceasta se produce la 30' după iniţierea transfuziei şi la 6h după terminarea transfuziei. Se manifestă prin febră mai mare cu 1° , înroşirea feţei, frisoane, durere de cap.- Reacţia alergică (uşoară sau moderată) cauzată de alergia primitorului la proteinele din plasma donatorului. Aceasta se produce pe durata transfuziei şi la1h după transfuzie. Apar eritem local, erupţie cutanată, urticarie.- Reacţia alergică severă - cauzată de alergia primitorului la un antigen al donatorului (uzual IgA). Aglutinarea celulelor roşii obstruează capilarele şi blochează fluxul sanguin, cauzând simptome majore la toate marile organe de sistem. Aceasta se produce în primele 5- 15' de la iniţierea transfuziei. Apar tusea, greaţa, vărsătura, distresul respirator, hipotenshinea, pierderea cunoştinţei şi posibil stopul cardiac. Aceasta este o reacţie care ameninţă viaţa.Se opeşte transfuzia, se menţine linia venoasă, se informează medicul, se administrează medicamentele prescrise (antihistaminice, corticosteroizi,epinefrina, antipiretice). Se măsoară semnele vitale la fiecare 5- 15' şi se iniţiază resuscitarea cardiopulmonară dacă este nevoie.- Supraîncărcarea circulatorie - poate conduce la edemul pulmonar şi se produce din cauza volumului excesiv sau ritmului rapid al transfuziei. Aceasta poate apare orice moment, sau la 1 -2h după terminarea transfuziei. Apar dispneea, tusea, tahipneea, tahicardia, creşterea presiunii venoase centrale. Se respectă ritmul de administrare de 2-4ml/kg/h. Se acordă atenţie specială ritmului şi volumului de administrare la pacienţii în vârstă. Se încetineşte sau se opreşte transfuzia, se administrează la indicaţia medicului diuretice, oxigen şi morfină.- Sepsis bacterian - datorită contaminării bacteriene a produsului transfuzat.Aceasta apare pe durata transfuziei şi la 2h după terminarea transfuziei. Se manifestă prin febră, frison, crampe abdominale, vărsătură, diaree, hipotensiune.Se aplică îngrijiri corespunzătoare. Se opreşte transfuzia şi se menţine linia venoasă, se informează medicul, se monitorizează semnele vitale, se recoltează hemocultura. La indicaţia medicului se administrează fluide i.v., antibiotice cu spectru larg antimicrobian, vasopresoare şi steroizi.EVALUAREA PACIENTULUI- Observaţi pacientul pentru febră cu sau fără frison. Febra poate indica debutul unei reac ii hemolitice acute, reac ii febrile nonhemolitice, ţ ţ sau septicemie bacteriană- Observaţi pacientul pentru tahicardie şi/sau tahipnee şi dispnee. Acestea pot indica reacţie hemolitică acută sau supraîncărcare circulatorie. Aceste simptome pot fi însoţite de tuse în caz de supraîncărcare circulatorie.- Observaţi pacientul pentru urticarie sau erupţie cutanată. Acestea pot fi indicii timpurii ale unei reacţii alergice, anafilactice, care se produc după transfuzie.- Observaţi pacientul pentru înroşirea feţei.Inroşirea feţei poate fi prezentă într-o reacţie hemolitică acută, sau o recţie nonhemolitică.- Observaţi pacientpentru simptomele gastrointestinale. Greaţa şi vărsătura pot fi prezente în reacţiile transfuzionale hemolitice acute, reacţiile anafilactice,sau sepsis.- Observaţi pacientul pentru scăderea TA. Hipotensiunea poate fi o

Page 57: Proceduri de Nursing

reacţie acută hemolitică, anafilactică, sau sepsis.- Observaţi pacientul pentru wheezing, durere în piept şi stop cardiac. Acestea toate sunt reacţii anafilactice.- Fiţi atenţi la plângerile pacientului pentru dureri de cap sau dureri musculare în prezenţa febrei. Amândouă pot fi indicii ale unei reacţii nonhemoliticefebrile.- Monitorizaţi pacientul pentru diseminarea coagulării intravasculare,insuficienţa renală., hemoglobinemie/hemoglobinurie. Toate acestea sunt semne târzii ale reacţiei hemolitice acute.- Monitorizaţi valorile de laborator pentru anemia refractară la terapia transfuziei. Aceasta ar putea semnifica o reacţie hemolitică întârziată.- Observaţi pacienţii care primesc transfuzii masive de sânge pentru hipotermie uşoară, tulburări de ritm cardiace, hipoteosiune si hipocalcemie, hiperkalemie.Produsele de sânge reci pot afecta sistemul de conducere cardiac rezultând disaritmii ventriculare. Alte disaritmii cardiace, hipotensiunea şi furnicăturile pot indica hipocalcemia, care apar atunci când citratul (utilizat drept conservant pentru produsele de sânge) se combină cu calciul pacientului. Hiperkalemiaduce la colici intestinale, diaree, oligurie, spasme musculare, modificări pe ECG,bradicardie premergătoarea stopului cardiac.CE FACEM ÎN CAZUL UNOR REACŢII LA TRANSFUZIE?- Oprirea transfuziei. Severitatea reacţiilor este legată de cantitatea introdusă.- Schimbaţi perfuzorul care conţine cheaguri de sânge şi înlocuiţi-l cu altul nou,excepţie cazul în care este numai o reacţie uşor alergică..- Informaţi medicul. Reacţiile la transfuzie cer imediat intervenţii medicale. În cazul unei reacţii alergice uşoare, transfuzia ar trebui stopată şi administrate antihistaminice, la indicaţia medicului. Transfuzia poate fi reluată.- Menţineţi linia venoasă pentru administrarea de medicamente şi soluţii la nevoie.- Notaţi sângele şi produsele de sânge, timpul în care au apărut reacţiile transfuziei, dar şi intervenţiile nursei.- Recoltaţi sânge simplu. Se recoltează o probă sânge înainte de transfuzie pentru proba de compatibilitate. A doua probă (dacă este necesar) se recoltează din braţul opus transfuziei şi se va verifica hemoglobina liberă în ser, indicând hemoliza şi deasemenea ar trebui verificat nivelul bilirubinei.- Returnaţi la punctul de transfuzii punga de sânge, oprind câţiva ml de sânge,pentru o eventuală verificare în cazul în care se produc reacţii postransfuzionalesevere.- Monitorizaţi semnele vitale la fiecare 15' sau mai frecvent dacă trebuie.Menţineţi evaluarea continuă a stării cardiopulmonare a pacientului.- Administraţi medicaţia prescrisă în acord cu tipul şi severitatea reacţiei la transfuzie:• antihistaminice - diminuează unele aspecte ale răspunsului alergic prin blocarea receptorilor histaminici. In unele cazuri pot fi administrate pretransfuzional, la indicaţia medicului•antipiretice/analgezice - se administreaz pentru a sc dea febra ă ă şi diconfortul în: reacţiile hemolitice acute, reacţiile febrile nonhemolitice, sepsisul bacterian• corticosteroizi – stabilizează membranele celulei, descresc eliberarea histaminei; se administreză în reacţii alergice severe•fluidele - administrarea rapidă a fluidelor i.v. poate ajuta la contracararea unor simptome ale şocului anafilactic• diuretice/morfină - pot fi administrate în supraîncărcarea circulatorie pentru a reduce volumul intravascular• antibiotice - se administrează când este suspectată contaminarea bacteriană• în cazul unui stop cardiac - se iniţiază resuscitarea cardiopulmonară• recoltaţi prima probă de urină - se poate produce hemoglobinuria datorităreacţiilor hemolitice. Gradul de deteriorare al rinichilor este influenţat de pHulurinar şi de rata excreţiei urinare. Dacă deteriorarea rinichilor este severă,se recomandă dializăREZULTATE AŞTEPTATE- Pacientul va avea mucoase roze. Perfuzia tisulară este îmbunătăţită- Debitul cardiac va reveni la valorile de bază. Volumul intravascular este restabilit- TA se va menţine stabilă. Volumul intravascular este restabilit. Absenta reacţiilor transfuziei.- Pacientul va fi calm şi exprimă confort. Îngrijirile nursing sunt aplicate corespunzător pentru a menţine siguranţa şi confortul pacientului. - Pacientul îşi menţine temperatura corpului în limite normale- Pacientul va elimina urină 0,5 - 1 ml/kg/h - reflectă starea optimă a fluidelor.- Pacientul îşi va menţine saturaţia de oxigen mai mare de 95% 3)APLICAREA AGENŢILOR FIZICEAPLICAŢII CALDEObiective:- Activarea circulaţiei prin dilataţia vaselor de sânge- Calmarea durerii prin reducerea spasmului muscular- Creşterea secreţiei gastrice şi a excreţiei renale- Scăderea inflamaţiei şi grăbirea formării colecţiei purulente- Promovarea confortului şi grăbirea procesului de vindecareTipuri de caldura:Căldura directă poate fi: - uscată(furnizată la o temperatură mai mare şi pentru un timp îndelungat cu ajutorul unor dispozitive: sticla cu apă caldă, termofoare, punga cu apă caldă, pernaelectrică)- umedă(• estompează, atenuează crustele şi exudatele, penetrează mai adânc decât căldura uscată, nu usucă pielea, produce mai puţină transpiraţie şi uzual este mai confortabilă pentru pacient• dispozitivele pentru aplicarea căldurii umede includ: comprese calde pentru zone mici ale corpului sterile sau nesterile, materiale absorbante împăturite pentru zone mai mari ale corpului (ex. pentru prişniţul toracic)) Precautii:- Nu se utilizează la pacienţii cu risc hemoragiic- Este contraindicată la pacienţii cu luxaţii în stadiu acut (deoarece vasodilataţia poate creşte durerea şi umflătura, edemul), sau cu procese inflamatorii acute .- Căldura se aplică cu precauţie la copii şi pacienţii în vârstă cu insuficienţă renal , cardiac , sau

Page 58: Proceduri de Nursing

respiratorie; arterioscleroz ă ă ă sau ateroscleroza.- Se aplică cu precauţie extremă în zone sensibile la căldură (cicatrici sau stome, proteze articulare, zone cu implanturi metalice) întrucât creşte riscul de arsuri şi determină efecte sistemice (hipotensiune, polipnee).Pregatirea materialelor:- Temometru, prosop, bandă adezivă- Mănuşi dacă pacientul are o leziune deschisă- Pentru sticla cu apă fierbinte: apă fierbinte de la robinet, termometru de baie,material absorbant textil, protector pentru învelirea sticlei.• Se ajustează temperatura: 46,1°C - 51,7°C pentru adulţi şi 40,6°C - 46,1°Cpentru copiii sub 2 ani şi pacienţii în vârstă;• Se verifică rezistenţa sticlei la căldură.• Se umple sticla până la jumătate sau 2/3 şi se înveleşte cu materialul textil pentru a nu veni în contact direct cu pielea.- Pentru o pernă electrică: material protector pentru învelire• Se verifică cablu să fie integru şi să nu fie un defect de izolaţie• Se conectează la priză şi se controlează poziţia monturii• Se înfăşoară perna cu o pânză sau un prosop pentru protecţie- Pentru o compresă caldă: vas cu apă fierbinte sau un recipient cu apă sterilă,normal salină sau alte soluţii, la indicaţia medicului; sticlă cu apă fierbinte.Acestea pot fi sterile sau nesterile, depinde de prodedura cerută: comprese sau material absorbant, prosop absorbant, tifon împăturit, pensă, bol sau bazin,termometru de baie, prosop, material impermeabil care acoperă compresa,îmbrăcăminte.• Recipientul cu apă sterilă fierbinte sau soluţii sterile se aşează la chiuvetă• Se măsoară temperatura cu un termometru steril de baie• Dacă nu există un termometru steril, se toarnă soluţiesterilă încălzită într-un vas curat şi se verifică temperatura cu un termometru obişnuit şi apoi se aruncă soluţia testată• Se ajustează temperatura unei soluţii sterile prin adăugarea de apă fierbinte sau rece de la chiuvetă, până când soluţia ajunge la 55°C pentru adulţi sau 40,1°C pentru copii şi pacienţii în vârstă şi pentru compresele de pus la ochi.• Golirea soluţiei într-un bol sau bazin• Apoi se utilizează tehnici sterile, umezirea compreselor în soluţia fierbinte- Comprese calde nesterile• Se umple un bol sau bazin cu apă fierbinte sau altă soluţie şi se măsoară temperatura cu un termometru de baie• Se ajustează temperatura - 55°C pentru adulţi, 40,10°C pentru copii şi pacienţi în vârsta, şi pentru comprese pentru ochi• Se umezeşte compresa în lichidul fierbinte, se stoarce şi se aplică- Prişnitul toracic• Se utilizează pentru bolnavii febrili• Se foloseşte un cerşaf de pat din bumbac împăturit în trei• Se umezeşte cu apă fierbinte 2/3 din suprafaţă, apoi se stoarce• Se stropeşte cu alcool sanitar şi se aplică pe toracele bolnavului prin rulare astfel încât partea umezită să vină în contact direct cu tegumentele, iar partea uscată a cearşafului sau materialului folosit să vină în jurul toracelui peste partea umezităEfectuarea procedeului: - Identificaţi pacientul şi procedura indicată- Evaluaţi starea pielii unde se va aplica căldura.- Asiguraţi intimitatea pacientului- Camere să fie încălzită- Scoateţi aerul care a rămas în punga astfel presând-o uşor pe o suprafaţă plană,apoi închideţi punga, sau ţineţi punga sus, strângeţi porţiunea neumplută pentru a ieşi aerul, apoi închide i punga. Strângeti bine capacul.Verificaţi să nu aibăfisuri.- Avertizaţi pacientul să raporteze durerea sau disconfortul imediat, sau să îndepărteze singur dispozitivul, dacă este necesar- Măsuraţi temperatura, pulsul şi respiraţia înainte de a se face aplicaţia- Dacă tratamentul cald a fost aplicat pentru a creşte temperatura corpului pacientului, se monitorizează tot timpul aplicaţiei temperatura, pulsul şi respiraţia- Se expune numai zona tratată deoarece vasodilataţia va face ca pacientul să nu aibă frison- Spălaţi mâinile meticulosEfectuarea procedurii:- Sticla cu apă caldă, Punga cu apa caldă, perna electrică• Evaluaţi frecvent starea pielii pacientului şi îndepărtaţi dispozitivul (sticla cu apă caldă, punga cu apă caldă, perna electrică) dacă observaţi umflare excesivă sau roşeaţă excesivă, vezicule, macerare sau paloare pronunţată, sau dacăpacientul raportează durere sau disconfort• Umpleţi din nou punga, sticla dacă este necesar pentru a menţine temperatura corectă• Îndepărtaţi dispozitivul extern (sticla cu apă caldă, punga cu apă caldă, perna electrică) după 20-30'• Ştergeţi pielea pacientului cu un prosop• Măsuraţi temperatura, pulsul şi respiraţia pentru a face comparaţie cu valorile dinaintea aplicaţiei• Poziţionaţi confortabil pacientul în pat• Dacă tratamentul trebuie repetat depozitaţi materialele în camera pacientului,iar dacă nu, depozitaţi materialele într-un loc adecvat- Aplicarea unei comprese calde• Puneţi lenjerie de protecţie sub zona de tratament, întindeţi gel (steril dacă este necesar) peste zona afectată. Evitaţi apucarea directă pe unele zone distruse şi la nivelul ochilor (puteţi aplica comprese sterile). Gelnl reduce macerarea şi riscul de arsuri prin descreşterea ratei de penetrare a căldurii.• Ridicaţi compresele calde din bol sau bazin(utilizaţi o pensă sterilă pentru o procedură sterilă)• Stoarceţi excesul de soluţie din compresă (utilizaţi o pensă sterilă pentru o procedură sterilă). Excesul de umezeală creşte riscul de arsuri.• Aplicaţi compresa cu blândeţe pe locul afectat şi după câteva secunde, ridicaţi compresa şi verificaţi aspectul pielii, macerare sau vezicule.• Mulaţi rapid compresa pe piele, ca să nu intre aer, dacă sunteţi sigur că nu sau produs arsuri. Aplicaţi un material impermeabil peste compresă şi fixaţi-l cu banda adezivă.• Plasaţi o sticlă, pungă cu apă caldă peste compresă şi impermeabil pentru a menţine temperatura corectă• Verificaţi pielea pacientului la fiecare 5' pentru a identifica semnele deale ţesuturilor. Ridicaţi compresa caldă dacă pielea arată roşeaţă excesivă, macerare sau vezicule, sau dacă pacientul simte durere sau disconfort. Schimbaţi compresa dacă este necesar să menţineţi temperatura corectă.- După 15-20 de minute ridicaţi compresa (utilizaţi pensa, dacă este necesar).Aruncaţi compresa într-un recipient de deşeuri.- Ştergeţi

Page 59: Proceduri de Nursing

pielea pacientului cu un prosop (steril, dacă este necesar): Notaţi starea pielii.- Măsuraţi temperatura, pulsul şi respiraţia pentru a face comparaţie cu valoriledinaintea aplicaţie- Asiguraţi confortul pacientului- Aruncaţi lichidele şi materialele folosite. Duceţi la sterilizare materialele pentru sterilizare.- Dacă tratamentul trebuie repetat depozitaţi materialele în camera pacientului,iar dacă nu depozitaţi materialele într-un loc adecvatConsideratii speciale:- Suprimaţi tratamentul după 30 de minute deoarece, până la acest timp probabil vasodilataţia s-a produs; apoi urmează vasoconstricţia, efect revers al tratamentului cald.- Nu utilizaţi un dispozitiv electric de căldură lângă oxigen deoarece o scânteie de la un cablu zdrenţuit poate provoca explozie şi incendiu. De altfel pentru a preveni şocul electric, evitaţi utilizarea unei perne electrice lângă lichid(incluzând pe cel al pacientului cu incontinenţă) şi evitaţi mânuirea dispozitivului cu mâinile umede.- Dacă pacientul este inconştient, anesteziat, cu probleme neurologice, sau insensibil la căldură, verificaţi frecvent locul pentru a evita complicaţii ca:edemul, macerarea, pete roşii, vezicule.- Aplicaţia trebuie să acopere o zonă suficient de mare pentru a creşte volumul de sânge de la nivelul suprafeţei pielii arunci când se urmăreşte reducerea congestiei organelor interne.- Utilizaţi tehnica sterilă când aplicaţi căldură umedă pe o plagă deschisă- Utilizaţi separat materiale pentru fiecare ochi, pentru a preveni contaminarea- Utilizaţi mănuşi sterile în loc de pensă sterilă pentru aplicarea compreselor umede.Notaţi:-în planul de îngrijire• timpul şi data aplicării căldurii, tipul de aplicaţie• temperatura, durata, locul unde se aplică căldura• temperatura pacientului, pulsul, respiraţia• starea pielii înainte, pe durata şi după tratament• semnele complicaţiilorAPLICAŢII RECIObiective:- Promovarea vasoconstricţiei capilare prin inhibarea circulaţiei locale- Controlarea şi încetinirea sângerării- Reducerea edemelor- Încetinirea activităţii bacteriene în infecţii- Scăderea inflamaţiei- Reducerea durerii- Scăderea temperaturiiTipuri de aplicatii reci: - uscată• dispozitivele pentru aplicaţia rece uscată includ: punga cu gheaţă sau colarul, sau pachete de gheaţă- umedă• este mult mai penetrantă decât cea uscată• dispozitivele pentru aplicaţia umedă rece includ: compresele reci pentru zone mici ale corpului şi comprese mari reci pentru zone mariPrecautii:Se aplică cu precauţiune tratamentele reci pentru pacienţii cu:• insuficienţă circulatorie• pentru copii şi bătrâni• pacienţii cu arterită deoarece există riscul de distrugere al ţesutului ischemic.Pregatirea materialelor:- Termometru, prosop, bandă adezivă- Mănuşi sterile- Pentru punga cu gheaţă sau colar: cuburi de gheaţă, apă rece de la chiuvetă,material absorbant pentru protecţie- Pentru comprese reci: recipient cu cuburi de ghea , recipient ţă cu apă rece de la chiuvetă, termometru de baie, comprese, lenjerie de protecţie, material impermeabil pentru acoperire.- Pentru punga cu gheaţă sau colar• Selectaţi o pungă de gheaţa sau un colar de mărime potrivită• Umpleţi punga de gheaţă sau colarul cu apă rece de la chiuvetă pentru a verifica integritatea• Goliţi apa şi umpleţi apoi colarul până la jumătate cu gheaţă mărunţită pentru a se putea mula pe corpul pacientului• Strângeţi de punga cu gheaţă sau colar pentru a elimina aerul care poate reduce conducerea.• Puneţi capacul şi ştergeţi umezeala de pe punga cu gheaţă sau colar• Înveliţi punga cu gheaţă sau colarul cu un material textil protector şi puneţi obandă adezivă peste material. Acoperirea de protectie previne trauma ţesuturilor şi absoarbe condensarea.- Pentru comprese reci• Puneţi apa rece de la chiuvetă într-un recipient cu gheaţă sau adăugaţi gheaţa în apă• Utilizaţi un termometru de baie pentru ghidare• Ajustaţi temperatura apei la 15°CEfectuarea procedurii:- Identificaţi pacientul- Verificaţi indicaţia medicului şi evaluaţi starea pacientului - Explicaţi procedura pacientului- Asiguraţi intimitatea pacientului- Camera să fie încălzită- Măsuraţi şi notaţi temperatura, pulsul şi respiraţia înainte de a se face aplicaţia rece- Se expune numai zona tratată pentru a evita frisonul- Spălaţi mâinile rigurosAplicarea pungii de gheaţă sau colarului• Plasaţi punga cu gheaţă sau colarul pe locul de tratat şi începeţi cronometrarea• Observaţi frecvent locul pentru semne de intoleranţă a ţesuturilor: albire,marmorare, paliditate, cianoză, macerare sau vezicule.• Observaţi pacientul pentru tremurături şi pentru plângerile privind arsura sau amorţelile.• Opriţi tratamentul dacă apar aceste semne sau simptome şi anunţaţi medicul• Ridicaţi punga sau colarul după perioada de tratament prescrisă (uzual 30 de minute).Aplicarea compreselor reci• Puneţi lenjerie de protecţie sub zona de tratat• Scufundaţi compresa în apă• Scoateţi compresa din apă• Stoarceţi compresa pentru a preveni curgerea picăturilor de apă• Aplicaţi compresa pe locul de tratat şi începeţi cronometrarea aplicaţiei• Acoperiţi compresa cu un material impermeabil• Puneţi o bandă adezivă• Verificaţi frecvent locul de aplicare pentru semne şi simptome de intoleranţăa tesuturilorNotaţi:-plângerile pacientului - arsuri sau amorţeli• Opriţi tratamentul dacă se dezvoltă aceste semne sau simptome şi anunţaţi medicul• Ridicaţi compresa după perioada de tratament prescrisă (uzual 20 de minute)

Page 60: Proceduri de Nursing

Consideratii speciale:- Aplicaţi rece imediat după o rănire pentru a minimaliza edemele- Temperaturile reci pot fi tolerate pentru un timp lung când locul de tratat este mic- Nu continuaţi nici o aplicaţie mai mult de o oră, pentru a preveni vasodilataţia reflexivă- Când se aplica rece pe o plag deschis sau o leziune care se poate deschide pe perioada tratamentului, utilizaţi tehnica sterilă- Menţineţi tehnica sterilă pe durata tratamentului la ochi, cu material steril pentru fiecare ochi separat, pentru a preveni contaminarea 4)PREGĂTIREA PREOPERATORIE ŞI ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE*PREGĂTIREA PREOPERATORIEObiective:- Pregătirea pacientului pentru operaţie prin :• restricţionarea aportului de alimente şi lichide• pregătirea câmpului operator (suprafaţa cutanată)• recoltarea produselor pentru examene de laborator• efectuarea igienei personale şi a altor nevoi de bază• asigurarea siguranţei pacientului după administrarea medicaţiei preanestezice- Pregătirea documentelor pacientului pentru operaţie prin:• revederea consimţământului chirurgical• completarea cu acurateţe a listei operatorii- Furnizarea, preoperator, de informaţii şi instrucţiuni pacientului şi familiei.Principii de ingrijire:- Operaţia este un eveniment important în viaţa pacientului, generator de stressfizic şi psihic. - Teama de spital, de anestezie, de operaţie, de suferinţa postoperatorie fac ca bolnavii să fie anxioşi, agitaţi, deprimaţi psihic.- Incizia operatorie determină durere şi predispune la infecţii.- Anestezicele şi drogurile analgezice au efect depresiv asupra organismului diminuând durerea dar şi capacitatea de reacţie a pacientului faţă de stimulii dinmediul înconjurător.*Pregatirea preoperatorie generala di ziua care precede operatia:Pregatirea psihica a pacientului:- Se recomandă tact şi înţelegere empatică în comunicarea cu pacientul pentru a reduce disconfortul psihic creat de teama de operaţie, anestezie- Se recomandă selectarea pacienţilor pe saloane, evitându-se contactul celor nou internaţi cu cei care au avut o evoluţie postoperatorie dificilă, gravă sau cu muribunzii.- Se linişteşte pacientul cu privire la anestezie, durere şi procedurile preoperatorii- Se respectă opiniile pacientului legate de credinţe şi concepţii.- Se oferă informaţii clare, accesibile legate de actul operator şi de consecinţele acestuia (limitări, mutilări).- Se obţine consimţământul scris al pacientului conştient, adult sau al familiei în cazul minorilor sau al pacienţilor inconştienţi.- Se stabileşte data intervenţiei şi se comunică bolnavului.- Consimţământul informat în intervenţiile chirurgicale este responsabilitatea medicului; nursa este responsabilă din punct de vedere etic, nu legal, acţionând ca un avocat al pacientului (verificând dacă pacientul a înţeles informaţiile primite şi dacă sunt respectaţi toţi paşii în pregătirea preoperatorie)- Formele de consimţământ trebuie semnate înainte ca pacientul să primească medicaţia sedativă, preanestezică.- Se administrează, la indicaţia medicului sedative, hipnotice în seara dinaintea interven iei pentru a asigura o odihn adecvat ţ ă ă în timpul nopţii Igiena pacientului:- Se face baie, sau duş, sau toaleta pe regiuni, la pat, în cazul bolnavilor nedeplasabili.- Se curăţă cu atenţie zonele de flexie şi cea ombilicală pentru a reduce riscul infecţiei prin flora cutanată.Crearea campului operator:- Se depilează zona de intervenţie prin raderea pilozităţilor cu un aparat de ras individual, pe o suprafaţă largă (15 / 25cm) având grijă să nu se creeze soluţii de continuitate.- Se interzice folosirea cremelor depilatoare care pot da reacţii alergice şi iritaţii ale mucoaselor din zonele intime.- Nu se depilează sprâncenele în cazul intervenţiilor la nivelul globului ocular.- Se dezinfectează zona rasă cu alcool medicinal sau betadină (se exclude riscul la alergie prin anamneză)- Se acoperă câmpul operator cu un câmp steril.- In caz de urgenţă imediată, bolnavul va fi ras la pat sau la UPU înainte de a fitransportat la blocul operator. Se contraindică, temporar, actul operator în caz de leziuni cutanate în regiunea unde urmează să se desfăşoare intervenţia.Supravegherea inaintea operatiei:- Se măsoară şi se reprezintă grafic funcţiile vitale: temperatura, puls, T.A,respiraţie.- Se cântăreşte bolnavul şi se apreciază talia pentru dozarea premedicaţiei şi anestezicelor.- Se semnalează medicului eventualele modificări ale tegumentelor din zonele prevăzute pentru intervenţie cum ar fi semnele de inflamaţie sau de alergie.- Se notează şi se raportează eventualele simptome de infecţie a căilor respiratorii superioare, precum şi apariţia menstruaţiei la femei.Investigarea paraclinica:- Se verifică, obligatoriu, pentru toate tipurile de intervenţii chirurgicale:• grupul sanguin şi factorul Rh• hemograma• glicemia• ureea• creatinina sanguină• electroliţii serici• probele hepatice• factorii de coagulare• sumarul de urină- Se efectuează:• ECG, radiografie pulmonară.Golirea intestinului terminal:- Se face clisma evacuatoare în seara dinaintea şi în dimineaţa intervenţieichirurgicale în caz de intervenţii pe tubul digestiv.Se administrează un laxativ cu 12-24 ore inaintea intervenţiei dacă actul operator nu se desfăşoară pe tubul digestiv şi tranzitul bolnavului este normal.Restrictia alimentara:- Se scade aportul alimentar oral cu o zi înainte de operaţie.- Se sistează aportul de alimente şi lichide de la orele 21, în seara de dinaintea operaţiei.- Se interzice fumatul cu o seară înainte de operaţie, precum şi consumul de băuturi alcoolice.*Pregatirea preoperatorie din ziua operatiei:

Page 61: Proceduri de Nursing

Masuri generale:- Se supravegheaz pacientul sa ramân nemâncat şi să nu fumeze.- Se măsoară funcţiile vitale şi vegetative: temperatura, puls, TA..- Se apreciază starea generală şi comportamentul.- Se comunică medicului eventualele modificări patologice ale funcţiilor vitale,tusea, coriza, diareea, apariţiamenstruaţiei la femei şi modificări din zona de intervenţie.- Se îndepărtează bijuteriile, ceasul, peruca, protezele (dentare, membrele artificiale), agrafele de păr, lentilele de contact- Se cere pacientei să-şi facă toaleta de dimineaţă fără folosirea machiajului sau a lacului de unghii, a rujului, pentru o bună observare a extremităţilor.- Se invită pacientul să-şi golească vezica urinară sau se montează aseptic o sondă vezicală, dacă medicul indică- Se strânge părul lung într-o bonetă, sau se împleteşte în coadă, iar pacientul îmbracă o pijama curată, deschisă, iar femeile cămaşă de noapte.Administrarea premedicatiei:- Se administrează medicaţia preanestezică (premedicaţia) cu 60 de minute înainte de operaţie, dacă administrarea este orală şi cu 45 de minute înainte de operaţie- în administrarea parenterală- Se interzice pacientului să se mai ridice din pat după administrarea premedicaţiei deoarece are acţiune sedativă şi deprimă circulaţia, determinând hipotensiune arterială ortostatică- Se predau obiectele de valoare, bijuteriile bolnavului familiei sau nursei-şefe,însoţite de procesul verbal.Transportul bolnavului la sala de operatie:- Se transportă bolnavul la sala de operaţie cu un mijloc adecvat stării sale – cu brancarda, patul rulant, bine acoperit şi însoţit de nursă.- Se însoţeşte bolnavul de documentele administrative: F.O. cu rezultatele investigaţiilor, cu consimţământul scris.- Se evită transportul prea devreme la sala de operaţie pentru a nu stresa bolnavul.Se verifică lista operatorie (data, ora, regiunea operatorie).Pregatirea salonului postoperator:- Se pregăteşte, între timp, salonul pentru primirea în condiţii oprime, a operatului:• igiena salonului• aerisirea salonului• schimbarea lenjeriei de pat• asigurarea cu material de protecţie a patului.- Se verifică sursa de oxigen, de aspiraţie.- Se pregătesc:• tensiometru şi stetoscop biauricular• stativ• trusa de perfuzat• soluţii perfuzabile şi medicamente prescrise de medic pentru perioada postoperatorie• urinar• bazinet• tăviţa renală• alte materiale în funcţie de tipul intervenţiei şi de îngrijiri (borcan de drenaj, de aspiraţie, etc).Pregatirea operatorie speciala:Obiective:- Corectarea deficienţelor organismului.- Restabilirea echilibrului fiziologic pentru a suporta actul operator.- Evitarea complica iilor grave în timpul sau imediat ţ după operaţie.Indicatii:- Pacienţi cu risc operator crescut creat de aparatul sau organul pe care se va interveni.- Pacienţi cu afecţiuni preexistente (taraţi): cardiovasculare, pulmonare,hepatice, renale, diabet zaharat.Masuri specifice:A)Masuri specifice legate de aparatul sau organul pe care se va desfasura operatia:- În cazul intervenţilor pe aparatul respirator se practică:• aspirarea secreţiilor traheo-bronşice• medicaţie specifică:- fluidifiante ale secreţilor- expectorante- bronhodilatatoare- intubaţia cu sonde speciale - sonda CARLENS (prezintă două braţe, câte unul pentru fiecare bronhie) când este necesară excludereatemporară a unui plămân sau pentru a preveni inundaţia bronsică cu secreţii (ex. Chist hidatic)- În cazul operaţiilor pentru stenoza pilorică şi a operaţiilor pe stomac:• montarea unei sonde nasogastrice de aspiraţie a stazei gastrice, cu 3-4 zile înainte de operaţie• spălătura gastrică în seara dinaintea operaţiei- În caz de ocluzie intestinală:• aspiraţie nasogastrică• reechilibrare hidro-electolitică i.v.- În cazul intervenţiilor pe colon şi rect:• golirea conţinutului cu 48-72 de ore înaintea operaţiei prin:- regim alimentar cu puţine reziduuri (carne, ouă, brânză, lapte, iaurt)- regim exclusiv hidric cu 24 ore înaintea operaţieiadministrarea de soluţii hipertone cu 24 ore înaintea operaţiei: Fortrans (care nu este metabolizat de flora intestinală şi nu se absoarbe prin mucoasa intestinală); se administrează4 plicuri dizolvate fiecare în câte 1 litru de apă (4 litri în total) în seara precede intervenţia, fiecare litru fiind băut într-o oră.• reechilibrarea hidroelectolitica parenterală• clisme evacuatorii în cazul în care administrarea Fortrans-ului este contraindicată (stare generală alterată, insuficienţă cardiacă, HTA, etc).• aseptizarea colonului prin administrarea parenterală de antibioticeB)Masuri specifice legate de afectiunile preexistente:- Se recomandă obţinerea avizului de la medicul specialist în domeniu (diabetolog,cardiolog, gastroenterolog, neurolog, etc) cu specificarea riscului anestezicochirurgical şi eventual a măsurilor terapeutice necesare atât pre-, cât şipostoperatorii.- Se vor evita intervenţiile pentru afecţiuni cronice în primele 6-12 luni după un infarct miocardic acut- Se converteşte medicaţia cardiacă şi antihipertensivă sau de reglare a glicemiei pe cale orală în terapie parenterală până la reluarea tranzitului şi alimentaţiei postoperator.- Se face reechilibrarea hematologică parenterală (transfuzii) în cazul pacienţilor cu anemie severă, preoperator.- Se aplică măsuri specifice pentru pacienţii hepatici:• dieta hipercalorică predominant glucidică• vitaminoterapie• reducerea aportului de proteine pentru a scădea riscul de apariţie a encefalopatiei portale (la cirotici).- Se recomandă profilaxia riscurilor: infecţios, tromboembolic şi al hemoragiilordigestive acute "de stress" la pacienţii cu risc major.

Page 62: Proceduri de Nursing

Pregatirea preoperatorie de urgenta(def.)=- Pregătirea preoperatorie pentru intervenţia chirurgicală efectuată în primele 2-3 ore de la internare sau în primele 4-6 ore (în caz de semiurgenţă).- Pregătirea preoperatorie pentru urgenţele majore cu risc vital.Obiective:- Salvarea vieţii pacientului.- Prevenirea complicaţiilor intra, şi postoperatorii imediate.Masuri preoperatorii de urgenta:Măsurile se aplică în sala de operaţie şi se referă la:- toaleta sumară pe regiuni insistându-se pe aseptizarea regiunii pentru operaţie- monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative- deşocarea bolnavului şocat- recoltarea de urgenţă a sângelui pentru: HLG, HT, glicemie, uree, teste decoagulare, grup sanguin şi factor Rh- administrarea premedicaţieiÎngrijirea intraoperatorie:Obiective specifice:- Controlul infecţiei prin respectarea circuitelor şi aplicarea tehniciloraseptice;- Asigurarea siguranţei şi protecţiei pacientului- Prevenirea complicaţiilor intraoperatorii.Pregatirea salii de operatie:- Nursa de la blocul operator verifică curăţenia şi funcţionalitatea aparatelor şi echipamentelor din spaţiile medicale (sălile de operaţii cu anexele aferente):spălător filtru pentru chirurgi cu robinete cu apă sterilă, spaţiu pentru pregătirea materialelor şi pentru trezirea operatului, cameră protocol operator.În sala de operaţii viscerale verifică:- lampa scialitică, oxigenatorul de perete,- aspiratorul chirurgical, aspiratorul de perete, prizele.- se pregătesc: masa cu instrumente sterile,casoletele cu material moale,pachetele cu bluze şi măşti sterile, căruciorul cu medicamente, masa de operaţiiRegului de baza in sala de operatie:- În sală se intră numai cu echipament de protecţie: halat, papuci, bonetă, mască.- Halatele echipei sunt considerate sterile în faţă, de la umăr până la mijloc şi de la mână până aproape de cot; zonele nesterile ale halatelor includ umerii,gâtul, zonele axilare şi spatele.- Mesele acoperite cu câmpuri sunt considerate sterile doar la suprafaţă; orice material care atinge suprafaţa mesei este considerat contaminat.- Personalul echipei sterile trebuie să stea în apropierea suprafeţelor sterile,iar dacă-şi schimbă poziţiile, trebuie să se întoarcă cu faţa către faţa celuilalt sau cu spatele către spatele celuilalt- Tot personalul trebuie să folosească măşti care asigură o filtrare înaltă- Măştile trebuie să acopere complet nasul şi gura şi să fie fixate şi nu purtate larg în jurul gâtului.- Când măştile sunt îndepărtate, se ating numai legăturile pentru a preveni contaminarea mâinilor de la zona nazofaringiană- Unghiile se taie scurt pentru a preveni străpungerea mănuşilor.Admiterea pacientului in zona salii de operatie:- Protocolul de admitere în zona în care pacientul este ţinut până ajunge în sala de operaţie, prevede să se verifice de către nursă:• numele şi numărul de salon al pacientului• istoricul starii de sanatate şi starea fizică prezentă• rezultatele examenelor de laborator şi radiografiile• grupa de sânge şi testele de compatibilitate• alergiile şi orice alte reacţii anterioare la anestezie sau transfuzii• prezenţa bijuteriilor, a lentilelor de contact, a protezelor dentare şi dacăpacientul a consumat alimente• greutatea şi înălţimea, în vederea dozării corecte a drogurilor anestezice.Pozitionarea pacientului pentru operatie:- Responsabilitatea pentru poziţionarea pacientului revine împreună nursei,chirurgului şi anestezistului- Poziţionarea pacientului va ţine seama de:• tipul şi locul intervenţiei• mobilitatea articulaţiilor• vârsta pacientului• evitarea apariţiei leziunilor de compresiune la nivelul ţesuturilor şi nervilor• facilitarea funcţiei cardiocirculatorie şi pulmonară- Poziţionarea corectă este importantă pentru:• expunerea adecvată a zonei operatorii• accesul uşor pentru inducerea anesteziei şi administrarea de soluţii şi medicamente i.v.• promovarea funcţiilor respiratorii şi circulatorii• asigurarea intimităţii pacientului prin evitarea expunerilor care nu sunt necesare- Pentru menţinerea în poziţia adecvată intervenţiei, pacientul va fi fixat cu chingi pe masa de operaţie.Pregatirea campului operator si anestezia:- Se face curăţarea mecanică a pielii cu apă şi săpun- Se dezinfectează cu un agent antimicrobian- Se acoperă regiunea cu un câmp steril cu fereastră sau cu folie adezivă,transparentă, prin care se face incizia şi care împiedică diseminarea florei cutanate; o alternativă este pulverizarea preoperatorie a unei pelicule adezive care împiedică apariţia contaminării- Se utilizează diferite anestezice şi medicaţia adjuvantă corespunzătoare pentru obţinerea stării de inconştientă, de analgezie, relaxare musculară şi dispariţie a reflexelor, medicul anestezist este ajutat de nursa de anestezie.- Nursa va supraveghea: funcţiile vitale, culoarea, temperatura şi umiditatea tegumentelor, temperatura corporală, comportamentul bolnavului în cursul inducerii anesteziei: este posibil ca anestezia să determine excitabilitatea pacientului(râde, plânge, vorbeşte excesiv, se mişcă excesiv), ceea ce necesită imobilizare pentru prevenirea autotraumatizării.Supravegherea intraoperatorie:- Obiectivele principale ale supravegherii intraoperatorii a bolnavului sunt:• asigurarea unei anestezii corecte• menţinerea liniştei operatori• depistarea la timp a incidentelor ce pot să apară- Elementele de supraveghere:• fazele anesteziei - prin măsurarea TA, efectuarea EEG cu dispozitive electronice• ventilaţia pulmonară care poate fi tulburată în urma curarizării, acţiunii analgeticelor centrale - se apreciază prin observarea tegumentelor, măsurarea frecvenţei respiratorii, dozarea gazelor din sânge• constantele circulatorii se urmăresc clinic prin aprecierea ritmului cardiac şimăsurarea T.A., iar paraclinic cu ajutorul electrocardiogramei sau monitoarelor electrice.• aprecierea pierderilor sanguine trebuie făcută cât mai obiectiv ţinând seama de complexitatea operaţiei şi de gradul

Page 63: Proceduri de Nursing

sângerarii- Evaluările se pot face prin:• cântărirea compreselor utilizate în plagă comparativ cu un număr egal de comprese făcute în acelaşi mod.• masurarea sângelui ă din aspirator• determinarea hemoglobinei în lichidul de spălare a materialului moale- Cantitatea sângelui pierdut este în funcţie şi de tipul operaţiei; astfel se apreciază că în timpul:• curei operatorii a herniei se pierd aproximativ 20-30 ml. sânge• gastrectomiei subtotale - între 250-1700 ml• pielotomiei - între 125-300 ml.• pneumectomiei - între 200-2500 ml.• histerectomiei - între 250-800 ml.Note privind interventia chirurgicala(protocol)- Medicul chirurg notează (în protocolul operator) informaţiile referitoare la operaţie; datele sunt relevante pentru îngrijirea postoperatorie imediată şiinclud următoarele:• diagnosticul postoperator• tipul operaţiei (clasică, endoscopică)- care poate orienta îngrijirea• anestezicul utilizat - orientează îngrijirea nursing (poziţionarea operatului)• aprecierea tulburărilor respiratorii• estimarea sângelui pierdut şi a compensării lichidelor pentru prevenirea saucombaterea dezechilibrului hidro-electrolitic• tuburile de dren, sondele de aspiraţie, sondele vezicale- Nursa verifică inventarul materialelor şi instrumentelor folosite: pense,comprese, câmpuri sterile.Aprecierea generala a starii operatului inainte de a fi transportat de la sala de operatie:Supravegherea si ingrijirea postoperatorie(def.)- Perioada postoperatorie imediată = perioada care durează de la sfârşitul intervenţiei chirurgicale până la restabilirea stării de cunoştinţă şi a funcţiilor vitale; se mai numeşte perioada de trezire. Perioada postoperatorie precoce începe din momentul în care pacientul a fost complet recuperat din anestezie şi se termină în momentul externării.Obiective:- Restabilirea homeostaziei fizice şi psihice.- Prevenirea şi tratarea promptă a complicaţiilor postoperatorii imediate şiprecoce.- Managementul dureriiSupravegherea postoperatorie:- Se face în compartimentul postoperator.- Se supraveghează funcţiile vitale (R, P, T°, T.A., starea de conştienţă,durerea, Sp02) din 15' în 15' până devin stabile şi se notează în fişa de trezire a operatului.- Se raportează imediat medicului anestezist şi chirurgului orice modificare(cianoza cu transpiraţii, tirajul muşchilor intercostali, în caz de obstrucţie respiratorie, de exemplu).- Se observă aspectul general al operatului: în mod obişnuit este palid, cu extremităţi reci, cu psihic lent şi sensibil la durere.- Se verifică permeabilitatea şi poziţia cateterelor, sondelor, tuburilor de dren.Transportul de la blocul operator:- Se aplică măsuri de protecţie şi de siguranţă a pacientului, mai ales în cazul celor agitaţi.- Se transportă operatul cu funcţiile vitale şi vegetative stabile în salonul postoperator sau în STI- Se evită, pe timpul transportului, zdruncinăturile, curenţii de aer.- Se impune atenţie sporită la tuburile de dren, perfuzie, sonda de aspiraţie,plaga operatorie.Supravegherea postoperatorie precoce:A)Supravegherea plagii:- Se observă pansamentul: în mod normal este curat, fără secreţii seroase sausanguinolente.- Se schimbă pansamentul la 24 de ore p.o., iar după 3 zile plaga operatorie poate fi lăsată liberă dacă evoluţia este bună.- Se schimbă pansamentul precoce când:• este umed şi favorizează contaminarea bacteriană a plăgii.• pacientul prezintă semne clinice generale şi locale de infecţie a plăgii (febră,frisoane, durere şi congestie locală); în acest caz se recoltează secreţie din plagă pentru examen bacteriologic şi antibiogramă.- Se schimbă meşele - acolo unde există - odată cu pansamentul.- Se scot firele de sutură în a 5 - a 7 zi parţial sau total în funcţie de indicaţia medicului şi de evoluţia plăgii.- Se supraveghează racordul drenului la punga colectoare ce va fi menţinută decliv şi se notează caracteristicile lichidului de drenaj (culoare, aspect, cantitate).- Se pensează sau se instruieşte pacientul să menţină punga mai jos de nivelul de inserţie a drenului în timpul mobilizării.- Se scurtează sau se îndepărtează drenul arunci când medicul indică.B)Supravegherea starii termice:- Se măsoară T° şi se reprezintă grafic în F.T.- Se combate frisonul - prin încălzirea pacientului cu pături suplimentare sau buiote cu apă caldă aşezate pe părţile laterale ale corpului sau se administrează sedative la indicaţia medicului.- Se supraveghează şi raportează semnele de hipotermie: somnolenţă, reacţii încetinite, respiraţie rară, T.A. şi P scăzute ca urmare a scăderii metabolismului bazal, temperatura rectală în jur de 34°-35° C.- Se semnalează medicului orice creştere patologică a T° corpului şi se încearcă scăderea acesteia prin metode fizice (aplicaţii reci, împachetări).C)Supravegherea eliminarilor:- La cei cu sonda vezicală ŕ demeure :• se verifică permeabilitatea, racordul sondei• se notează caracteristicile urinei: culoare, aspect, cantitate, se goleşte la timp punga colectoare- La cei fără sonda vezicală:• se stimulează reluarea micţiunilor. Spontan în primele 6 - 8 ore postoperator• se verifică prezenţa "globului vezical" dacă pacientul nu urinează spontan• se oferă bazinetul sau urinarul pentru captarea urinei la pat; atenţie la bolnavii de sex masculin care urinează mai greu în poziţie de clinostatism• se anunţă medicul dacă bolnavul nu urinează (este în anurie din cauza "postului"pre-, şi postoperator sau are "glob vezical").• se face sondaj vezical, în condiţii aseptice, dacă bolnavul prezintă "glob vezical" şi nu poate micţiona spontan.- Se supraveghează reluarea tranzitului intestinal pentru gaze, în a 2 zi p.o. şi în a 3 - a 4 zi p.o., pentru materii fecale exceptând pacientul cu intervenţii pentru hemoroizi sau fistulă anală la care defecaţia trebuie amânată până la vindecarea plăgii

Page 64: Proceduri de Nursing

operatorii, în situaţii speciale (bolnavul nu elimină gaze şi nu are scaun):• se pune tub de gaze: 15 - 20 minute, maxim 1 oră• se face masaj abdominal sau se pun supozitoare cu glicerină; clismă evacuatoare,administrarea de amestec litic (ser fiziologic + Plegomazin + Propranolol) sau de soluţii hipertone (Manitol) se fac numai la indicaţia medicului.D)Supravegherea alimentatiei:- Se recomanda reluarea alimentatiei în prima zi,dacă intervenţiachirurgicală nu este la nivelul aparatului digestiv sau pe abdomen; alimentele vor fi uşor digerabile, neflatulente.- În cazurile obişnuite, de chirurgie curentă, schema reluării alimentaţiei esteurmătoarea:prescrise de medic.• dietă hidrică - în prima zi p.o., dacă bolnavul nu varsă.• dietă uşor digerabilă - în a doua zi p.o.• dietă obişnuită - după ce bolnavul a avut scaun.E)Managementul durerii:- Se identifică localizarea şi intensitatea durerii pe o scală de la 1 la 10, şise înregistrează informaţiile referitoare la durere exprimate de pacient,postoperator.- Se administrează medicaţia analgezică prescrisă de medic, respectând doza şi intervalul de administrare.- Se supraveghează efectele terapeutice şi nonterapeutice ale analgezicelor(hipoventilaţie, hipotensiune, risc de aspiraţie a vărsăturilor în căile respiratorii).- Se aplică măsuri alternative ale durerii:• metode fizice: aplicaţii locale calde sau reci, schimbarea poziţiei, gimnastica respiraţiei, masaj, aromaterapia.• psihoterapie: constă în controlul durerii de către pacient prin autosugestie şi prin hipnoză şi exersarea, preoperator, a tehnicilor de relaxare pentru a scădea consumul de analgezice postoperator.F)Supravegherea starii de constienta a comportamentului:- Se supraveghează starea de conştientă, mai ales la pacienţii în vârstă, la cei cu administrare de analgezice p.o., cu antecedente de alcoholism, depresie sau cu dezechilibre electrolitice.- Se consemnează şi se raportează manifestări ca: agitaţie, coşmaruri, insomnia sau somnolenţa, tulburări de sensibilitate (care însoţesc deseori confuzia), delircu halucinaţii.- Se supraveghează, în permanenţă, bolnavul şi se menţine o sursă de lumină petimpul nopţii, la cei agitaţi care au tendinţe de autoagresiune manifestate prin smulgerea sondelor, perfuziei, drenurilor.- Se explică, cu calm şi răbdare, pacientului scopul tuburilor, sondelor,perfuziilor.G)Mobilizarea operatului:- Se recomandă mobilizarea precoce a operatului exceptând cazurile cu intervenţii ortopedice la nivelul membrelor inferioare, coloanei vertebrale, intervenţii pe cord, pacienţi adinamici, cu complicaţii p.o. imediate.- Se schimbă poziţia din oră în oră în primele 24 de ore p.o. pentru a favoriza expansiunea plămânilor şi pentru a preveni pneumonia hipostatică sau atelectazia(colabarea alveolelor)- Se solicită pacientului să execute mişcări active ale membrelor inferioare din oră în oră sau se fac mişcări pasive ale articulaţiilor de la membre, masaje în sensul circulaţiei venoase.H)Examene de laborator si explorari imagistice:- Sunt recomandate de către medic la bolnavii:• cu pierderi mari de sânge în timpul intervenţiei chirurgicale• cu risc de hemoragie postoperatorie (ex. bolnavi taraţi, cu ciroza hepatică, cu tulburări de coagulare, cu hemostaza precară)• care au suferit intervenţii chirurgicale de mare amploare• aflaţi în stare critică- Se efectuează obligatoriu în perioada postoperatorie imediată, conform indicaţiei medicale, următoarele examene:• hemograma completă• coagulograma• biochimie sanguină• gazele sanguine• radiografia pulmonară la patComplicatiile postoperatorii- Supravegherea şi îngrijirea postoperatorie, atente şi competente au caobiective:• Grăbirea vindecării şi reducerea perioadei de spitalizare• Prevenirea sechelelor şi a mortalităţii• Prevenirea cicatricilor inestetice în cazul operaţiilor pe zone expuseTipuri de complicatii postoperatorii: a) După factorul temporal:• Complicaţii imediate: apar în primele ore post-operator• Complicaţii precoce: apar în primele zile post-operator• Complicaţii tardive: apar după săptămâni, luni sau chiar ani de zile de la intervenţia chirurgicală (ex.eventraţia)b) După localizare şi mod de manifestare:• Complicaţii locale: la nivelul plăgii operatorii• Complicaţii generale: la nivelul unor aparate sau sisteme, sau chiar al întregului organismc) După gravitate:• Complicaţiile minore - care se vindecă repede şi nu influenţează starea generală• Complicaţii majore - care se vindecă greu, sunt costisitoare şi/sau lasă sechele cu implicaţii sociale, profesionale sau economice• Complicaţii letale - dificil de controlat care determină decese şi au uneoriimplicaţii juridice.Complicatiile postoperatorii imediate:ŞOCUL survine cel mai adesea în primele 5 ore care urmează intervenţieiCauze:- Deficitul lichidian preoperator agravat de vasodilataţia determinată de anestezie- Hemoragie intraoperatorie insuficient compensată- Pierdere importantă hidroelectroliticăSemnede recunoastere:- Puls tahicardic, filiform- Angoasă şi teamă- Lipsă de aer- Scăderea T.S.(tensiunii sistolice) la 90-80 mm Hg.- Paloarea şi răcirea pielii, transpiraţii reci- Cianoza extremităţilor, oligurie- Somnolenţă, apatie sau stare de agitaţieActiuni intreprinse de nursa:- Supravegherea strictă a bolnavului şi semnalarea imediată a semnelor incipiente- Încălzirea bolnavului prin suplimentarea de pături- Oxigenoterapie după permeabilizarea căilor respiratorii superioare- Administrarea tratamentului etiologic şi simptomatic prescris Monitorizarea

Page 65: Proceduri de Nursing

funcţiilor vitale şi vegetative: puls, T.A., respiraţie, diureză- Administrarea de sânge,plasmă, electroliţi conform indicaţiei medicului- Comunicarea şi susţinerea psihică a bolnavului/aparţinătorilorASFIXIA=bolnavul se sufoc ă prin lipsa de aerCauze:- Obstrucţia bronşică şi hipoventilaţia, mai ales la cei obezi, cu distensie abdominală, hipovolemia;- Edemul pulmonar acut prin supraîncărcare lichidiană prin perfuzii i.v.- Obstacol în căile respiratorii superioare: vărsărura inhalată, căderea posterioară a limbii, etc.- Consecinţa recurarizării (anestezicele de tip curara paralizează musculatura respiratorie)Semne de recunoastere:- Agitaţie, cianoză- Dispnee sau apnee- Tiraj, cornajActiuni intreprinse de nursa:- Anunţarea medicului- Aspirarea secreţiilor şi permeabilizarea căilor respiratorii- Administrarea de O2 sau carbogen (amestec de O2 cu CO2)- Asigurarea poziţiei proclive a bolnavului- Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative şi a concentraţiei gazelor însânge- Pregătirea de urgenţă a materialelor necesare pentru incubaţie sau traheostomie acolo unde este cazulVĂRSĂTURILE-Cauze:- Efectul anesteziei rahidiene sau generaleSemne de recunoastere:- Paloare, transpiraţii reci, tahicardie- Vărsături pe gură (sau pe lângă sondă dacă nu se aspiră la timp) care pot deveni incoercibile ducând la dilataţia acută de stomacActiuni intreprinse de nursa:- Plasarea bolnavului cu capul mai sus, orientat lateral- Susţinerea bolnavului şi captarea vărsăturilor în condiţii de protecţie a vestimentaţiei şi a lenjeriei de pat- Observarea şi raportarea caracteristicilor vărsăturilor- Punerea unei sonde gastrice dacă medicul indică- Administrarea medicaţiei antiemetice- Notarea pierderilor prin vărsătură, urină, scaun în vederea efectuării bilanţului hidric- Rehidratarea bolnavului conform prescripţieiHEMORAGIA EXTERNĂ poate fi:- Hemoragie la nivelul plăgii operatorii- Hemoragie subcutanată (hematom parietal)Cauze:- Ligatură defectuoasă- Desfacerea suturiiSemne:- Pansament îmbibat cu sânge- Sânge pe tubul de dren şi în punga colectoare- Semne de şocActiuni intreprinse de nursa:- Anunţarea medicului- Schimbarea pansamentului şi efectuarea pansamentului compresiv- Administrarea medicaţiei hemostatice- Efectuarea tratamentului antişoc conform prescripţiei mediculuiHEMORAGII INTERNE- Sunt mai frecvente la blonzi şi roşcaţi.- Pot fi: intraseroase: hemotorax, emoperitoneu, hemopericard; intraviscerale(gastrointestinale)Cauze:- Hemostaza insuficienta intraoperatorie- Tulburări de coagulare- Traumatisme ale anselor intestinale (intraoperator)Semne de recunoastere:- Angoasă, agitaţie- Paloare, sete, stare sincopată, şoc- Dispnee în caz de hemotorax- Balonare şi durere bruscă în caz de hemoperitoneu- Colaps şi cianoză în caz de hemopericard- Hematemeză, melenă în caz de hemoragie gastro-intestinală.Actiuni intreprinse de nursa:- Anunţarea de urgenţă a medicului care hotărăşte atitudinea terapeutică- Administrarea tratamentului simptomatic prescris- Recoltarea sângelui pentru bilanţ biologic: HLG, HT, teste de coagulare şi menţinerea liniei venoase în aşteptare- Aplicaţii locale reci pe toarce, abdomen, cu acţiune hemostatică- Administrarea medicaţiei hemostatice- Pregătirea bolnavului pentru reintervenţie acolo unde este cazulComplicatiile postoperatorii precoce si tardive: TULBURARI PULMONARE:a)Pneumonia hipostatica:- inflamaţia alveolelor prin hipoventilaţieCauze:- Imobilizarea prelungită- Staza secreţiilor şi reducerea ventilaţiei pulmonare.Semne de recunoastere:- Febră, dispnee, tahicardie, junghi toracic- Tuse iniţial seacă, iritativă, apoi cu expectoraţieActiuni intreprinse de nursa:-Schimbarea poziţiei bolnavului- Mobilizarea secreţiilor prin tuse asistată, percuţii în regiunea interscapulară Administrarea tratamentului simptomatic prescris: antialgice, fluidifiante,expectorante- Prelevarea de spută pentru cultură şi antibiogramă- Administrarea antibioticelor şi a oxigenului pe sonda endonazală- Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative: T°, puls, T.A., respiraţie,diureză.b) Embolia pulmonara: - survine adesea în ziua a 5 a - a 6a postoperator prin obstrucţia unei artere pulmonare printr-un cheag de sânge provenit, cel mai frecvent, din periferieCauze:- Intervenţii abdominale, ginecologice, ortopedice- Absenţa tratamentului preventiv anticoagulantSemne de recunoastere:- Durere toracică atroce, dispnee şi cianoză- Tuse cu expectoraţie sangvinolentă - Stare de şoc, oprirea inimii şi deces rapid.Actiuni intreprinse de nursa:- Anunţarea de urgenţă a medicului- Prinderea unei vene periferice pentru bilanţul biologic şi administrarea tratamentului prescris de medic: anticoagulante, trombolitice, antialgice-Administrarea oxigenului umidificat pe mască- Pregătirea bolnavului pentru efectuarea radiografiei pulmonare la pat- Pregătirea bolnavului pentru reintervenţie dacă medicul indicăc)Edemul pulmonar acut (EPA) - reprezinta inundarea brutală cu plasmă a alveolelor care deteriorează rapid funcţia cardio-respiratorieCauze:- Reanimare vasculară exagerată cu soluţii sau sânge- Operat tarat, cu cardiopatieSemne de recunoastere:- Dispnee cu polipnee, puls tahicardic, filiform- Creşterea T.A., cianoza extremităţilor- Expectoraţie patognomonică, rozată, spumoasă la nivelul buzelor- Bolnavul este angoasat, acoperit de transpiraţiiActiuni intreprinse de nursa:- Anunţarea de urgenţă a medicului- Poziţionarea bolnavului cu gambele atârnate pentru reducerea circulaţiei venoase(de întoarcere) şi a presiunii în circulaţia pulmonară- Administrarea oxigenului pe sonda endonazală, umidificat, cu 2/3 apă

Page 66: Proceduri de Nursing

sterilă şi1/3 alcool (care previne spumarea).- Prinderea unei linii venoase periferice şi administrarea tratamentului prescris de medic: diuretice, tonicardiace, vasodilatatoare periferice, anxiolitice- Pregătirea bolnavului şi materialelor necesare pentru intubaţie şi ventilaţie asistată dacă medicul indică- Monitorizarea funcţiilor vitale si vegetativeTROMBOFLEBITA - inflamaţia unei vene, de regulă perifericeCauze:- Intervenţii pe micul bazin- Imobilizarea- ObezitateaSemne de recunoastere:- Roşeaţă şi inflamaţie de-a lungul venei- Durere în molet, accentuată de dorsoflexia piciorului- Creşterea temperaturii şi a pulsului (puls căţărător)Actiuni intreprinse de nursa:- Asigurarea repausului la pat cu membrul inferior ridicat- Aplicaţii locale cu rivanol, antiinflamatoare- Administrarea tratamentului cu anticoagulante- Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative- Supravegherea efectelor terapeutice şi nonterapeutice ale medicamentelor administrate- Verificarea testelor de coagulare prin recoltarea de sânge venos, la indicaţia medicului- Instruirea pacientului să nu se lovească, să nu se maseze la nivelul moletului.TULBURĂRI DIGESTIVE ŞI INTESTINALEa) Peritonita:- inflamaţia mucoasei peritonealeSemne de recunoastere:în peritonita generalizată:- Febră, frisoane- Oligurie, vărsături- "Abdomen de lemn" (contractură abdominală)- Dureri abdominale intense, continue şi permanente- absenţa scaunului şi a gazelor.Actiuni intreprinse de nursa:- Anunţarea medicului- Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative- Administrarea tratamentului prescris: antibiotice pe cale parenterală,aplicaţii reci pe abdomen protejând pielea- Pregătirea bolnavului pentru reintervenţia chirurgicală, adesea necesară pentru tratarea cauzei peritonitei, drenajul cavităţiib) Ocluzia intestinala(Iliesul) - îngustarea lumenului intestinal care împiedicătrecerea gazelor şi a materiilor fecaleCauze:- Mecanice: bride aderentiale,volvulus, cancer.- Paralitice: atonie intestinală, mai ales la cei care au avut peritonita.Semne de recunoastere:- Durere paroxistică sau colicativă- Vărsături reflexe la început, legate de durere, care devin rapid stercorale, cu miros fecaloid - în ocluzii înalte- Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze- Balonarea (meteorismul abdominal)- Alterarea stării generaleActiuni intreprinse de nursa:- Raportarea de urgenţă a simptomatologiei medicului- Punerea sondei de aspiraţie nasogastrică la indicaţia medicului şi aspirarea lichidului intermitent cu seringa sau continuu- Notarea pierderilor: lichid de aspiraţie, diureza- Crearea accesului la o venă periferică şi reechilibrarea hidroelectrolitică- Sistarea alimentaţiei naturale (pe gură)- Pregătirea bolnavului pentru rezolvarea chirurgicală a obstacolului atunci când medicul indicăc) Fistulele digestive postoperatorii:- sunt comunicări anormaleCauze:- Desfacerea anastomozei sau a suturii digestive care determina ieşirea conţinutului digestiv- Bolnavi denutriţi, caşectici, trataţi cu cortizon- Distensia intestinalăSemne de recunoastere:- Scurgere anormală din plagă sau pe dren; caracteristicile lichidului sunt în funcţie de natura fistulei:• lichid intestinal în fistula digestivă• lichid clar, ca "apa de stâncă" în fistula pancreatică• lichid galben-verzui în fistula biliară• imposibilitatea de a se alimenta pe cale orală în fistulele digestiveActiuni intreprinse de nursa:- Notarea şi raportarea pierderilor prin fistulă (calitate, cantitate)- Efectuarea bilanţului hidric- Crearea accesului vascular pentru reechilibrarea hidroelectrolitică şi administrarea medicaţiei prescrise: antibiotice, insulina- Schimbarea pansamentului în condiţii de asepsie riguroasă- Protejarea tegumentului din jurul drenului cu o cremă protectoared) Evisceratia: - survine adesea în a 6a - a 8a zi postoperator. Reprezintă ieşirea viscerelor abdominale prin soluţii de continuitate ale peretelui, totale, care le fac direct vizibileCauze:- Factori operatori care ţin de tipul de incizie, de sutură, de drenurile scoase prin plaga operatorie- Factori postoperatori:• Creşterea presiunii intraabdominale prin tuse, vărsături, ileus, retenţie de urină• Infectarea plăgii din interior sau din exterior- Factori care ţin de teren (bolnav):• Obezitate sau denutriţie, hipoproteinemie• Cancer, diabet zaharat•Tratamente cu citostatice, cortizonSemne de recunoastere:- Îndepărtarea buzelor plăgii- Viscerele se văd în plagă- Pacientul acuză o senzaţie de ruptură la nivelul abdomenuluiActiuni intreprinse de nursa:- Asigurarea repausului la pat- Refacerea pansamentului în conditii de asepsie şi fixarea cu un bandaj elastic în jurul abdomenului- Instilarea la indicaţia medicului, de ser fiziologic steril în plăgi pentru a preveni uscarea viscerelor- Pregătirea bolnavului pentru reintervenţie chirurgicală dacă se indică.e) Eventratia:- reprezintă ieşirea unor viscere abdominale sub piele, prin zone slăbite ale peretelui apărute după unele operaţii sau traumatisme. Este o complicaţie tardivă.Cauze:- Care ţin de bolnav: vârsta înaintată, obezitate, diabet zaharat, carenţe alimentare, constipaţie, eforturi fizice susţinute.- Care ţin de natura intervenţiei operatorii: incizii mari pe abdomen, materiale de sutură proaste, supuraţii postoperatorii, ileus, etc.Actiunii intreprinse de nursa:- Pregătirea bolnavului pentru operaţieEfectuarea pansamentului unei plagi drenate:Obiective:- Menţinerea plăgii şi a orificiului de ieşire a drenului curate- Favorizarea/grăbirea cicatrizării plăgii

Page 67: Proceduri de Nursing

Tipuri de drenaj:- Există 2 tipuri de drenaj:• Drenajul deschis care se realizează de regulă cu tuburi de dren scurtate,secreţiile fiind absorbite de pansament• Drenajul închis - care se realizează cu drenuri lungi racordate la pungă sau borcanul în care se acumulează secreţiilePrecautii in efectuarea pansamentului unei plagi drenate:- Se îndepărtează pansamentul cu atenţie pentru a nu se deplasa drenul- Se culeg informaţii despre cavitatea drenată: sterilă, contaminată,infectată- Se observă dacă drenul iese prin contraincizie (ca în majoritatea cazurilor) sauiese prin plaga operatorie- Se protejează pielea în jurul drenului pentru a preveni iritaţia- Dacă lichidul drenat este steril, se va dezinfecta mai întâi locul de intrare a drenului şi apoi plaga fiindcă principiul este să nu se aducă germenii din plaga care este colonizată către orificiul care trebuie să rămână steril.- Din contră, dacă pe dren se evacuează un lichid suspect sau infectat, se curăţă mai întâi plaga şi apoi drenul pentru a evita contaminarea plăgii.Pregatirea materialelor:- Măsuţă rulantă pentru pansamente- Casoletă cu comprese sterile, vată sterilă- Trusă pentru pansamente- Materiale pentru fixarea pansamentului- Soluţii dezinfectante, antiseptice, antibioticePregatirea pacientului.a) Psihica:• Informare, explicare, obţinerea acorduluib) Fizica:• Aşezarea într-o poziţie comodă care să ofere acces larg la plagă şi la drenEfectuarea pansamentului unei plagi cu dren care se scurteaza:- Se îndepărtează pansamentul murdar cu o pensă sau cu o mănuşă de unică folosinţă- Cu o foarfecă sterilă, se despică compresele în "Y", cu condiţia să fie puse apoi într-o pungă sterilă - Se îndepărtează acul de siguranţă vechi astfel:• Se prinde acul cu o pensă anatomică• Se fixează cu pensa Kocher şi apoi se deschide cu pensa anatomică• Se depun pensa Kocher şi acul de siguranţă în recipientul rezervat- Se cur şi se dezinfecteaz plaga începând cu partea ăţă ă cea mai curată- Se curăţă în jurul drenului prin mişcări circulare sau centrifuge- Se fixează drenul, se trece acul de siguranţă prin dren şi se închide apoi cu o pensă anatomică- Se taie segmentul de dren aflat deasupra acului de siguranţă- Dacă trebuie să se injecteze un antibiotic:• Se dezinfectează drenul• Se clampează apoi drenul cu o pensă Kocher• Se înţeapă drenul pe partea laterală, sub pensă şi se injectează soluţia• Se îndepărtează seringa şi acul, se declampează tubul de dren- Se înconjoară drenul cu comprese sterile crestate pe mijloc- Se acoperă apoi partea de deasupra a drenului cu alte comprese necrestate- Se fixează prin bandajare sau cu benzi adezive hipoalergice 5.PARTICULARITĂŢI DE ADMINISTRARE A UNOR MEDICAMENTE.*ADMINISTRAREA ANTICOAGULANTELOR- Anticoagulantele sunt medicamente care împiedică procesul de coagulare, fiind administrate pentru prevenirea şi tratarea diferitelor forme ale maladiei tromboembolice.Factorii care favorizeaza boala tromboembolica:- Alterarea peretelui vascular- Staza circulatorie din cauza imobilizării- Hipercoagulabilitatea.Indicatii:- Flebitele membrelor inferioare în:• Obstetrică - după naştere sau avort• Chirurgie - pentru bolnavul imobilizat în aparat gipsat, intervenţii pelvine la femei cu obezitate sau cu boli venoase; după intervenţii pentru proteză de şold sau genunchi• Medicală - bolnavi cardiaci, cu flebite latente, în imobilizarea prelungită- Embolie: pulmonară, periferică în membrele inferioare, în teritoriul mezenteric,în cardiopatii embolice- Tromboza coronariană: infarct miocardic- Arterite şi tromboze arteriale ale membrelor inferioare- Chirurgia cardiacă, a vaselor mariMedicamente utilizate-forme de prezentare:A)Solutii injectabile:HEPARINA- Se administrează strict intravenos, în amestec cu soluţie salină izotonă urmată de perfuzie continuă- Acţionează prin blocarea ultimei faze a coagulării, inhibă trombina şi împiedică transformarea fibrinogenului în fibrină- Nu se amestecă în perfuzie cu preparate de calciu, papaverină, sau cu alte medicamente.- Heparina este inactivată de sucurile digestive şi nu trece prin membrane.Forme de prezentare:Heparin soluţie injectabilă, fiole de 1ml, 5ml - 5000ui/ml;Heparin Sandoz 25000ui/5ml - soluţie injectabilă, fiole de 1ml, 5ml - 5000ui/ml;Heparine sodique - soluţie injectabilă - flacoane de 5ml - 5000ui/ml;Reviparinum, Enoxaparinum, Nadroparinum, Dalteparinum- Solutii apoase injectabile pentru administrare S.C. şi I.V.- Pentru administrare şi manevrare corectă se citeşte cu atenţie prospectul- Locuri de administrare: deasupra crestei iliace, la nivelul abdomenului (la 5 cmdistanţă de ombilic), la nivelul braţului şi coapsei- După dezinfecţia locală se face un pliu cutanat care va fi menţinut tot timpul injectării, pentru a evita introducerea soluţiei intramuscular- După injectare se menţine acul în ţesut aproximativ 5 secunde pentru a evita refularea medicamentului prin înţepătură- Nu se masează locul pentru a nu favoriza apariţia hematoamelor- Nu se amestecă în soluţie cu alte preparate- Administrarea se face la interval de 12 h, conform indicaţiei medicale- Locul injectării nu influenţează rata de absorbţieReviparinum prezentat sub formă de:- Clivarin MULTI - soluţie injectabilă, flacoane de 6ml - 5726unit/ml;- Clivarin PEN - soluţie injectabilă 5726unit/ml, cartuş pen umplut cu 10 doze0,25 ml,

Page 68: Proceduri de Nursing

0,25ml= 1432 ui• Se administrează în pliul cutanat prin înţepătură perpendiculară, fără aspiraţie• Dezinfecţia se face într-un singur sens• După injectare dispozitivul de administrare se ţine în poziţie 10 secunde, apoi se dă drumul la pliu;- Clivarin 0,25 ml/1432 ui; 0,6 ml/3346 ui;• se prezintă în seringi preumplute unidoză• se administrează înaintea şedinţei de dializă în bolus intraarterial sau în pliu cutanat între ombilic şi creasta iliacă, pe faţa anterioară a coapsei,perpendicular, fără aspiraţie. Enoxaparinum prezentat sub formă de :-Clexane - soluţie injectabilă - 100 mg enoxaparină sodică/ml, flacoane de 3 ml;- Clexane 10 000 ui/ml - soluţie injectabilă în seringi preumplute de 1 ml (100mg/ml - 1 mg enoxaparină sodică = 0.01 ml soluţie injectabilă);- Clexane injectabil în seringi preumplute de 0,2 ml/ 2000 ui, 0,4 ml/4000 ui, 0,6ml/6000 ui, 0,8 ml/8000 ui• Nu se administrează i.m.• Nu se elimină bula de aer înainte de injectare- Nadroparinum prezentat sub denumirea de Fraxiparine - 2850 u.i./0,3 ml – seringi preumplute de 0,3 ml/2850u.i., 3800u.i./0,4 ml; 5700 u.i/0,6 ml; 7600u.i./0,8 ml- Deltaparinum prezentat sub denumirea de Fragmin, seringi preumplute (10000ui/ml)Fragmin : 0,2 ml/2500 ui, 0,2ml/5000 ui, 0,3ml/7500 ui, 0,6ml/1500ui• Se administrează S.C. în peretele abdominal prin înţepătură perpendiculară. Sepoate administra şi i.v. prin perfuzie continuă şi intrarterial în bolus, la începutul şedinţei de dializă.B)Forme pentru administrare pe cale orala:Anticoagulante cumarinice (Antivitamine K)- Împiedică sinteza hepatică a factorilor coagulării dependentă de vitamina K- Se recomandă în profilaxia trombozelor venoase şi accidentelor tromboembolice după intervenţii chirurgicale la pacienţii cu risc crescut, la bolnavii cu protezevalvulare, grefe vasculare, stenoză mitrală.Acenocumarolum produs sub denumirea de:- Acenocumarol - cp. - 2 mg-Sinirom - cp. - 4 m- Trombostop - cp.- 2 mg;• se păstrează la 15-25°, ferit de lumină• atenţie - vărsături - disfuncţii hepaticeReacţii adverse:• Hemoragii - gastrointestinale, cerebrale, la nivelul tractului urogenital(hematurie), uter (menoragii sau metroragii)• Reacţii adverse: greaţă, vărsături, reacţii alergice, urticarie, dermatite,febră alopecie reversibilăPrecautiuni speciale privind administrarea subcutanata:- Injectarea subcutanată se pretează la cantităţi mici de soluţie- Se folosesc ace subţiri, lungi de 12mm, care garantează injectareamedicamentului în ţesutul subcutanat- Acul subţire scade riscul antrenării germenilor- Se preferă introducerea verticală la 90° scăzând riscul lezării unor filete nervoase şi vaselor de sânge, ceea ce face ca durerea să fie mai mică şi riscul de hematom scăzut- Acele mai lungi pot fi introduse sub un unghi de 45°, cu atenţie, pentru a nu ajunge în grosimea muşchiului.Supravegherea pacientului:A)Înaintea tratamentului- Se determină gropul sanguin şi Rh- Medicul stabileşte bolnavii cu risc de hemoragie: ulcerul gastroduodenal, boli hemoragice, insuficienţa hepatică şi renală, AVC recent; gravide, hipotensiunea arterială severă- Se determină timpul de protrombină înaintea tratamentului cu anticoagulante cumarinice (este crescut în ciroză şi hepatită)B)În timpul tratamentului- Nu se fac injecţii i.m. şi s.c, există risc de hematom- Se supravegheză apariţia hemoragiilor• gingivoragii, epistaxis• hemoragii după ras• hematuria - se colectează urina într-un borcan şi se examinează• scaunul cu sânge- În cazul sângerârilor, la recomandarea medicului, se administrează PROTAMINA întratamentul cu Heparină şi Fitomenadionă în tratamentul cu trombostop- Nu se fac endoscopii şi nici puncţii- Se face controlul biologic al coagulării: timpul Howell în heparinoterapie şi timpul de protrombină în tratamentul cu anticoagulante orale- În timpul perfuziei, recoltarea sângelui se face de la celălalt braţ- În cazul administrării subcutanate recoltarea se face la 6-8 ore de la injecţie- Se monitorizează starea generală întrucât pot apare: frison, febră, vomă.- Pacientul este informat să nu ia alte medicamente fără recomandare medicalădeoarece unele potenţează efectul iar altele îl diminuează- Atenţie deosebită se acordă pacientului tratat cu anticoagulante cumarinice,deoarece tratamentul se face ambulator şi nu poate fi supravegheat permanentMedicamentele care cresc efectul anticoagulantelor: salicilaţi, paracetamol,- fenilbutazonă, laxative, hormoni tiroidieni, unele antibiotice (tetraciclină,cloramfenicol), sulfamide, analgetice- Medicamente care scad efectul anticoagulante lor: pansamentele gastrice,antiacide, barbiturice, unele tranchilizante şi neuroleptice, diuretice mercuriale, digitalice, inhibitori tiroidieni.Educatia pacientului:Se instruieşte pacientul:- Să ia medicamentele după orarul stabilit de medic; administrarea se face maiales seara pentru ca medicul să poată corecta la nevoie doza după valoareatimpului de protrombină determinat în timpul zilei- Dacă omite o doză, o poate lua în interval de 8 ore, după care se sare peste priză şi se ia doza la ora obişnuită în ziua următoare- Să nu-şi modifice singur dozele- Să nu întrerupă brusc tratamentul, există risc de hipercoagulabilitate şi tromboembolie- Să se autosupravegheze şi să depisteze semnele de supradozare (hemoragii)- Să se prezinte cu regularitate la medic pentru recoltarea probelor de coagulare- Să anunţe stomatologul sau alt medic, dacă este cazul, că

Page 69: Proceduri de Nursing

este în tratament cu anticoagulante orale (ACO)- Sa nu practice sporturi violente care presupun lovituri, ă căderi sau munci intense- Să continue autosupravegherea pe perioada întreruperii treptate tratamentului(2-4 săptămâni) pentru că acţiunea se menţine între 2-5 zile după încetarea administrării, în funcţie de anticoagulantul folosit- Să evite expunerea la căldură, canicula creşte efectul- Să consume o alimentaţie echilibrată şi să nu exagereze cu alimente bogate în vitamina K: brocoli, spanac, varză, conopidă, sparanghel, mărar, mazăre verde,soia, tomate, urzici, gălbenuş de ou, ficat (porc, vită), salată verde, suc degrape-fruit.- Să nu consume alcool în exces, potenţează efectul ACO- Să nu folosească plante medicinale care influenţează efectul ACO:• scad timpul de protrombină: sunătoarea, lucerna, ceaiul verde, gingseng, coacăze negre• cresc timpul de protrombină sau riscul de hemoragie: usturoiul, ceaiul verde,ginko biloba- Să evite fumatul, deoarece fumul de ţigară poate scădea efectul ACO- Să informeze familia asupra tratamentului anticoagulant- Să evite tăieturile; în caz de hemoragie să aplice un pansament compresiv şi să se prezinte de urgenţă la spital- Să poarte asupra lui cartea de identitate, un card cu grupa sanguină şianticoagulantul folosit; data începerii tratamentului şi durata probabilă, doza administrată, modul de administrare (un comprimat seara, sau două administrări pe zi la 12 ore preferabil la aceeaşi or )*ADMINISTRAREA ANTIBIOTICELOR- Antibioticele sunt agenţi antimicrobieni care introduse îorganism exercită efecte toxice specifice faţă de anumite microorganisme, paraziţi sau celuleatipice, având efecte toxice mult mai reduse sau absente faţă de celulele organismului gazdă.Efecte si mod de actiune:a)Antibiotice bactericide:• Produc distrugerea germenilor, sunt indicate în infecţii grave, supraacute, sau când mecanismele imunitare sunt reduse (nou născuţi, bătrâni, infecţii cronice),în urma administrării citotoxicelor, corticoterapicelor, după radioterapie.• Principalele antibiotice bactericide sunt: penicilinele, cefalosporinele,aminoglicozidele, rifampicina, polimixinele şi bacitracina.b)Antibiotice bacterostatice:• Inhibă multiplicarea germenilor şi favorizează acţiunea forţelor de apărare ale organismului.•Principalele antibiotice bacteriostatice sunt: tertraciclina, clofamfenicolul,eritromicina. Sunt recomandate în infecţii uşoare sau medii. ■- Antibioticele pot avea:1 Spectru îngust - asupra cocilor şi bacililor gram-pozitivi şi gramnegativim.Permit terapia bine ţintită.2 Spectru larg - tip tetraciclină şi cloramfenicol care acţionează asupra cocilor şi bacililor gram-pozitivi şi gram-negativi, a rickettsiilor,micoplasmelor, chlamidiilor.3 Spectru limitat (antituberculoase) - active numai faţă de bacterii.- Eficacitatea depinde de:Rezistenţa germenilor - care reprezintă insensibilitatea la un anumit antibiotic,şi care poate fi naturală sau dobândită (urmare a unei transformări genetice stabile transmise de la o generaţie la alta). Realizarea concentraţiei active – la locul de acţiune care trebuie să se menţină un timp suficient pentru a intoxica microorganismele, fiind condiţionată de absorbţia antibioticului din tubuldigestiv sau de la locul injectării.Indicatii:- Prevenirea şi tratamentul infecţiilor. Tratamentul poate fi - prin terapiadirectă (împotriva unui organism specific identificat prin cultură şiantibiogramă), sau empiric (împotriva agenţilor patogeni cel mai probabil până când organismul specific este identificat). În general sunt utilizate ca profilactice următoarele:• Penicilina pentru prevenirea infecţilor streptococice din grupul A, a gonoreei şi sifilisului imediat după expunere. Antibiotice pentru a preveni endocarditele bacteriene la pacienţii cu boli cardiace valvulare.• Antibiotice pentru prevenirea infecţiilor postoperatorii la pacienţii curezistenţă scăzută datorită vârstei, nutriţiei deficitare, înaintea intervenţiilor chirurgicale cu risc crescut (chirurgia cardiacă, chirurgia gastrointestinală,proceduri chirurgicale în ortopedie).Principiile terapiei medicamentoase antiinfectioase:- Limitele utilizării• Sunt indicate numai când o infecţie bacteriană semnificativă este diagnosticată sau suspectată puternic, sau când există o indicaţie stabilită pentru profilaxie.• Nu trebuie utilizate pentru infecţiile virale şi infecţii neînsemnate. Sunt ineficiente în infecţiile virale, permit creşterea rezistenţei.- Colectarea probelor• Colectarea pentru cultură şi antibiogramă înainte de a se administra prima doză de antibiotic• Culturile trebuiesc recoltate corect şi duse la laborator, în timp util. Dacă se întârzie poate creşte contaminarea- Selectarea medicamentului• Alegerea antibioticului ar trebui să fie bazată pe rezultatului de la cultura microbiană şi antibiogramă, pe studii privind sensibilitatea, pentru a putea determina care medicamente sunt cele mai eficiente. Unele microorganisme sunt în întregime sensibile la anumite medicamente şi în cazul unor infecţii, nu mai estenecesară efectuarea testelor de sensibilitate.• Culturile şi studiile de sensibilitate sunt importante pentru suspectarea infecţiilor gram negative datorită incidenţei mari a rezistenţei la microorganisme• Deoarece aceste teste cer 48 - 72 de ore, medicul prescrie imediat administrarea unui medicament care să fie eficient- Calea de administrare:• Depinde mult de severitatea infecţiei• Calea orală - administrarea orală este preferată pentru iniţierea terapiei nomai în infecţiile relative uşoare• Calea injectabilă (I.M., I.V., intrarahidiană) - în infecţiile serioase este preferată ruta i.v.•Aplicare locală (pe tegumente)- Durata terapiei• Variază de la o singură doză la ani• În infecţiile acute durata medie este de 7-10 zile sau până când pacientul esteafebril şi asimptomatic 48-72 h- Utilizarea perioperatorie• Se administrează preventiv cu o oră înainte de operaţie. Furnizează concentraţia eficientă a ţesuturilor pe perioada procedurii chirurgicale, când contaminareaeste mare. Alegerea medicamentului depinde de agentul patogen, o

Page 70: Proceduri de Nursing

singură doză este suficientă, putând fi repetată dacă intervenţia se amână sau se prelungeşteUtilizarea în insuficienţa renală• Se cere precauţiune extremă, deoarece multe medicamente sunt excretate primarprin rinichi, unele fiind nefrotoxice. Totuşi în doze reduse sunt necesare.- Utilizarea în bolile hepatice• În bolile severe ale ficatului medicamentele antiinfecţioase care sunt excretate prin ficat ar trebui să fie reduse ca doză, unele sunt hepatotoxice.Acestea includ eritromicina, clidamycin şi cloramfenicolul.- Utilizarea la copii• Medicamentele antimicrobiene sunt utilizate în spital şi ambulatoriu pentruotite medii şi infec ii ale tractului respirator. Penicilinele ţ şi cefalosporinele sunt considerate sigure pentru cele mai multe grupe de vârstă, totuşi ele sunt eliminate mult mai încet la nou născuţi datorită funcţiei renale imature şi de aceea trebuie administrate cu precauţiune. Aminoglicozidele (ex. gentamicina) pot cauza nefrotoxicitate şi ototoxicitate. La nou născuţi riscul este mare datorităfuncţiei renale imature. Tetraciclinele sunt contraindicate la copii sub 8 ani,datorită efectelor asupra dinţilor (îngălbenire) şi oaselor.- Utilizarea la persoanele în vârstă• Peniciline sunt sigure, dar pot produce hiperkalemia după administrarea dozelor mari i.v. de penicilină G potasică şi hipenatremia după administrarea decarbenicilin.• Cefalosporinele sunt în general considerate sigure, dar pot cauza sau agrava insuficienţa renală, în special când sunt utilizate şi alte medicamente nefrotoxice.• Aminoglicozidele sunt contraindicate.Persoanele în vârstă au un risc mare de nefrotoxicitate şi ototoxicitate.• Tetraciclinele exceptând doxicilina şi nitrofurantoinul sunt contraindicate.Precautii speciale:- Se face o anamneză amănunţită privind funcţiile renală, hepatică, auditivă şieventuale antecedente alergice- Se respectă medicamentul recomandat având în vedere efectele şi reacţiile adverse- Se respectă orarul, doza şi calea de administrare pentru a menţine o concentraţie activă la locul de acţiune- Se respectă durata tratamentului pentru prevenirea dezvoltării germenilor rezistenţi- Se vor urmări reacţiile adverse:• Reacţii alergice mai frecvente la penicilină, apar în cadrul aceleiaşi grupe de antibiotice sau apropiate ca structură. Între 5-10% din pacienţii sensibili la penicilină pot prezenta alergie la cefalosporine.• Reacţii toxice - interesează unele organe; aminoglicozidele sunt ototoxice şinefrotoxice, iar tetraciclinele, eritromicinele sunt hepatotoxice, cloramfenicolul este toxic pentru hematopoeza, penicilinele în doze mari şi polimixinele au efect neurotoxic.• Reacţii idiosincrazice - ca urmare a unor enzimopatii genetice (ex.hemoliza produsă de sulfamide sau manifestările polinevritice la izoniazidă)• Reacţii de ordin biologic:*Reacţii de exacerbare (Herxheimer) - rezultatul distrugerii masive de germeni cu eliberare de endotoxine in tratamentul cu penicilină al luesului sau cu cloramfenicol în febra tifoidă. Medicul prescrie la început doze mici.*Rezistenţa microbiană la un anumit antibiotic, favorizată de concentraţia scăzuta la locul acţiunii, tratament de scurtă durată.*Fenomene de dismicrobism - distrugerea unor germeni concomitent cu înmulţirea celor rezistenţi care pot fi sau pot deveni patogeni, pot produce suprainfecţii grave mai frecvent la copii, bătrâni şi la antibiotice cu spectrularg. Administrarea locală a antibioticelor trebuie limitată, există risc mare de sensibilitate şi dezvoltare de tulpini rezistente. Se prescriu cele care nu se administrează pe cale generală datorită toxicităţii mari, cu capacitate alergizantă redusă, bine tolerată de ţesuturi.Interactiuni medicamentoase:- Cloramfenicolul reduce metabolismul anticoagulantelor şi anticonvulsivantelor;- Ototoxicitatea aminoglicozidelor este potenţată de diuretice (ex.furosemid);Combinarea substanţelor "in vitro" poate modifica starea fizico-chimică şi activitatea antimicrobiană (amestecarea soluţiei de meticilină şi gentamicină sau kanamicină);- Soluţiile cu pH prea alcalin sau prea acid folosite pentru perfuzie inactivează antibioticul (ex. benzilpenicilina). Heparina şi hidrocortizonul hemisuccinat(HHC) sunt incompatibile cu: penicilina, meticilina, kanamicina, cloramfenicolul,tetraciclina. Daca nu se cunosc date suficiente cu privire la incompatibilitatea antibioticelor cu aceste substanţe, este preferabil ca acestea să fie administrate pe cale intravenoasă separat sau în perfuzii scurte, intermitente.- ;Sulfamidele potenţează efectul sulfamidelor antidiabetice cu hipoglicemie consecutivă,potenţează anticoagulantele cumarinice; substanţele acidifiante favorizează precipitarea în căile urinare.ACŢIUNILE NURSING GENERALEAdministrarea cu acurateţe- Stabilirea orarului de administrare la intervale egale - pentru menţinereanivelului terapeutic în sânge- Se administrează pe stomacul gol (cu 1h înainte de masă sau la 2h după masă) -pentru a preveni inactivarea de către secreţia gastrică şi a favoriza absorbţia- Se citesc recomandările de amestecare şi stocare din prospect..- Medicamentele antimicrobiene ambalate sub formă de pulbere sunt instabile în soluţii, se dizolvă înaintea administrării folosind o cantitate adecvată desolvent, concentraţia fiind exprimată în mg/ml. Cele mai multe soluţii se păstrează la frigider pentru perioade lungi de stabilitate.- Nici o soluţie nu trebuie utilizată după termenul de expirare deoarece esteposibilă descompunerea.- Parenteral soluţii cu antibiotice se administrează singure, nu se amestecă cu nici un alt medicament în seringă sau soluţii i.v. - pentru a evita incompatibilităţile chimice şi fizice care pot cauza precipitarea sau inactivarea medicamentelor- Antibioticele se administrează i.m., profund în masa

Page 71: Proceduri de Nursing

musculară şi se roteşte locul de injecţie- Pentru administrarea i.v. a antibioticelor.• Se utilizează soluţii pentru diluţie• Se administrează încet• După administrare se mai introduc i.v.cel puţin 10 ml de soluţie pentru a nu rămâne o parte din doza de medicament în tubul perfuzorului (10% din doza amestecată în 100ml poate rămâne pe tubul perfuzorului).• Este de preferat administrarea separată şi intermitentă, diluate cu 50-100 ml ser fiziologic şi introdus în 20-60 min.• Administrarea lentă şi intermitentă determină mai puţină iritaţie la nivelul venelor, evită dezactivarea medicamentului şi asigură nivelul terapeutic.- Observarea efectelor terapeutice• Se observi reducerea roşelii, edemului, căldurii şi durerii. Semnele şi simptomele inflamaţiei şi infecţiei uzual se diminuează sau dispar în aproximativ 48 de ore de la începerea terapiei cu antibiotice.• În infecţiile sistemice se observă scăderea febrei şi a leucocitelor, creşte apetitul şi pacientul se simte mai bine.• În plăgile infectate se observă descreşterea semnelor locale de inflamaţie şi scăderea drenajului. Lichidul de drenaj se poate schimba de la purulent la seros.• În infecţiile respiratorii se observă scăderea dispneei, tusei şi secreţiilor.Secreţiile pot să se schimbe de la gros la subţire şi de la colorate la alb.• În infecţiile tactului urinar se observă scăderea frecvenţei micţiunilor şi dispariţia disuriei. Se verifică rezultatul examenului de urină, pentru a observa scăderea bacteriilor şi leucocitelor.- Observarea interacţiuni medicamentelor - cele mai semnificative interacţiunisunt cele care alterează eficienţa antiinfecţioaselor sau cresc toxicitatea medicamentelor- Observarea efectelor adverse• Hipersensibilitatea - se poate produce după administrarea celor mai multe antiinfecţioase, dar cea mai comună este penicilina.* Anafilaxia - hipotensiune, distress respirator, urticarie, angioedem,vărsaturi, diaree. Anafilaxia uzual se produce în primele minute după administrarea medicamente lor. Hipertensiunea se datoreaz ă vasodilataţiei şi colapsului circulator. Distressul respirator se datorează bronhospasmului şi edemului laringian.*Boala serului - febră, vasculită, limfadenopatie generalizată, edeme ale articulaţiilor, bronhospasm, urticarie. Aceasta este o reacţie alergică întârziată, care se produce la o săptămână sau mai mult după ce a început administrarea medicamentului. Semnele şi simptomele sunt cauzate de inflamaţie.• Suprainfecţia este o infecţie nouă sau secundară care se produce pe durata terapiei infecţiei primare. Suprainfecţiile sunt relativ comune şi potenţial grave deoarece microorganismele responsabile stafilococii, germenii gram negativ(Proteus sau Pseudomonas) sau fungi (Candida) sunt adesea rezistente la medicamente. Infecţiile cu aceste microorganisme sunt greu de tratat.*Stomatitele - gura inflamată, pete de culoare albă pe mucoasa bucală.*Diareea*Vaginita pustuloasă infecţioasă - iritaţie în zona perineală, mâncărime,scurgeri vaginale*Semne şi simptome noi localizate - roşeaţă, căldură, edem, durere, drenaj,expectoraţie.*Revenirea semnelor şi simptomelor sistemice - febră, indispoziţie.• Flebită la locul puncţiei venoase, durere la locul injecţiei i.m.. Soluţiile parenterale şi multe medicamente antiinfecţioase sunt iritante pentru ţesuturi.• Simptome gastrointestinale - greaţa,vărsătura, diareeaEducaţia pacientului:- Se informează pacientul asupra riscurilor şi beneficiilor- Se monitorizează starea pacientului- Se instruieşte pacientul privind administrarea orală sau locală:• respectarea dozei şi orarului (pentru a menţine nivelul eficient in sânge), a căii de administrare• evitarea asocierii cu alte medicamente• respectarea administrării în raport cu mesele, alimentele scad absorbţia mai multor antinfecţioase orale. Dacă medicamentele cauzează greaţă şi vărsătură intolerabilă, pot fi luate câteva înghiţituri de alimente.- Se explică pacientului să ia medicamentele cu un pahar plin cu apă, pentru a scădea iritaţia gastrică şi a creşte ritmul dizolvării şi absorbţiei (tablete şi capsule).- Se explică pacientului efectul medicamentului şi faptul că tratamentul nu trebuie întrerupt chiar dacă manifestările au dispărut şi trebuie continuat petoată perioada indicată.- Să ia toate medicamentele antiinfecţioase prescrise chiar dacă simptomele au dispărut, pentru a preveni revenirea infecţiei şi apariţia rezistenţei microorganismului la medicament.- Se informează pacientul care sunt reacţiile adverse mai frecvente: tulburări digestive (greţuri, vărsături, uneori sângerări intestinale), manifestări cutanate(erupţii, urticarie), tulburări urinare (la sulfamide - oligurie, anurie),tulburări nervoase (nevrite periferice, cefalee, insomnie), tulburări respiratorii (bronhospasm), reacţii anafilactice- Se instruieşte pacientul să raporteze greaţa, vărsătura, diareea,erupţia cutanată, revenirea simptomelor pentru care au fost prescrise antiinfecţioasele,sau semnele unei infecţii noi (ex. febră, tuse, gură inflamată, drenaj). Aceste probleme pot indica efecte adverse ale medicamentului, lipsa răspunsului therapeutic la medicament, sau suprainfecţia. Unele din acestea cer evaluare şipot indica schimbări în terapia medicamentoasă.- Se instruieşte pacientul:• să anunţe medicul dacă este în tratament cu alte medicamente pentru a evita incompatibilităţile• să păstreze medicamentele în condiţii recomandate de producător (în prospect)• să se adreseze medicului la apariţia primelor semne de intoleranţă cunoscute sau a altor manifestări ieşite din comun*ADMINISTRAREA CORTIZONULUI- Glucocorticoizii sunt hormoni ai corticosuprarenalei sau analogi de sinteză cu efect antiinflamator marcat şi acţiuni importante asupra metabolismului glucoproteic.Efecte:- Inhibă procesele inflamatorii, diminuează formarea edemului local şi menţin răspunsul vaselor la catecolamine- Au proprietăţi antialergice marcate- Sunt eficace în toate tipurile de şoc circulator-

Page 72: Proceduri de Nursing

Influenţează constantele hemogramei- Scad apărarea organismului la infecţii intârziind cicatrizarea- Cresc secreţia gastrică de HCl- Stimulează sistemul nervos central creând o stare de bine dar pot declanşareacţii psihotice- Favorizează retenţia de sare şi apă- Favorizează gliconeogeneza pe seama proteinelorIndicatii:- Boli reumatismale, lupus eritematos sistemic- Scleroza multiplă- Stări edematoase (glomerulonefrita sau nefrita lupică)- Boli neoplazice în stadiul terminal pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii şi pentru profilaxia stărilor de greaţă şi vărsături provocate de chimioterapia antineoplazică- Boli alergiceMedicamente utilizate –forme de prezentare:A)CORTIZON:1.Dexametasonul - soluţie injectabilă, fiole de 2 ml.;2. Hidrocortisonum:• Flebocortid - pulbere 100 mg + 1 fiolă de 2 ml solvent;• HHC (Hidrocortizon hemissuccinat) - soluţie injectabilă i.v. 25 mg/5 ml - 1fiolă HHC a 1 ml +1 fiolă solvent de 4 ml;• Hidrocortisone Na succin - pulbere 100mg - 1 fiolă solvent 2 ml;• Hidrocortisone - liofilizat pentru soluţie injectabilă 100mg + 1 fiolă solvent 2ml;• Hidrocortisone 500 mg - liofilizat pentru soluţie injectabilă + 1 fiolă solvent de 4 ml.3. Methylprednisolon- Depo-medrol suspensie injectabilă i.m. apoasă sterilă 40 mg/1ml, 80 mg/2ml• Nu se amestecă cu alte medicamente ,- Lemod solu 20 mg, 40 mg - flacoane cu liofilizat şi fiole de 1 ml cu solvent• 125 mg + 1 fiolă solvent 2 ml• 500 mg + 1 fiolă solvent 7,8 ml• Soluţia reconstituită se păstrează cel mult 48 de ore la 15 - 25°, feriţi de lumină- Medrol comprimate (cp) de 16 mg, 32 mg, 4mg- Solu medrol ACT-O-VIAL (liofilizat şi solvent pentru soluţie injectabilă): 40mg/1ml solvent, 125 mg/2 ml solvent, 250 mg/4 ml solvent, 500 mg/7,8 ml. Flacoane bicompartimentate:*Inferior liofilizatul iar în cel superior solventul*Dizolvarea se face prin apăsarea pe activatorul de plastic pentru a forţa pătrunderea solventului în compartimentul inferior; se agită uşor.4. Predisnol:• Decortin - 5mg şi 20mg/cp• Solu- decortin - pulbere pentru suspensie injectabiliă 50 sau 250 mg, flacon +1fiolă de 5ml solvent5. Prednison:• N. Prednison - comprimate 5 mg• Prednison - comprimate 5mgPrecautii speciale:- Doza este strict individualizată de către medic- Preparatele cortizonice se administrează 2/3 din doza zilniciă dimineaţa şi 1/3după amiaza pentru a respecta nivelul maximal al secreţiei fiziologice a cortizolului- Doza de întreţinere se administrează dimineaţa- În boli reumatismale, lupus eritematos sistemic (LES), scleroza multiplă (SM) se face puls-terapie 1g/zi timp de 3 zile în perfuzie cu glucoză 5% în cel puţin 30 minute- Dozele sub 250mg se pot administra i.v. lent în cel puţin 5', iar cele peste 250mg în PEV, în cel puţin 30'- Suspensiile apoase nu se administrează i.v. nici IR.- Doza se scade treptat conform recomandării medicale- Soluţia obţinută prin dizolvarea liofilizatului se păstrează maximum 48h.Supraveghere pacientului:- Se monitorizează TA, există risc de creştere prin retenţie hidrosalină. Serecomandă dietă hiposodată.- Se cântăreşte periodic în timpul tratamentului de lungă durată, există risc de obezitate- Apar pirozisul şi epigastralgii, se administrează inhibitori ai secreţiei gastrice şi regim alimentar de protecţie.- Se supraveghează scaunul, există risc de acutizare a ulcerului gastro duodenal.- Se monitorizează glicemia - creşte prin gluconeogeneză. Se recomandă regim hipoglucidic, se supraveghează atent pacienţii cu diabet. Există risc de diabet cortizonic.- Pacientul poate acuza slăbiciune musculară, se pierde potasiu în timpul tratamentului. Se recomandă dieta hiperpotasică şi hiperproteică- Se supraveghează comportamentul pacientului; pot apare stări de agitaţie,insomnie, tulburări psihotice- Se observă aspectul tegumentelor, pot apare edeme.Educatia pacientului:Pacientul trebuie instruit:- Să ia medicamentele după masă sau împreună cu gustarea- Să respecte orarul de administrare: 2/3 din doză la ora 8 şi 1/3 din doză la ora16°°- Să nu omită nici o doză de medicamente- Să aibă asupra lui şi la îndemână medicamentele pentru a putea fi folosite încaz de urgenţă- Să evite situaţiile de stres accentuate (febră, infecţiile, lucrări dentare,accidente, crize personale sau familiale)- Să nu modifice dozele fără acordul medicului- Să-şi monitorizeze semnele şi simptomele care pot apare: anorexie, greaţă,vărsături, slăbiciune, depresie, ameţeală, poliurie, pierdere în greutate şi să anunţe medicul- Să se cântărească periodic, să observe modificarea feţei (faţă în lună plină),prezenţa edemelor, să-şi măsoare TA. În cazul creşterii ponderale să se adreseze medicului- Să consume o dietă hiposodată şi hiperproteică în timpul tratamentului şi să consume moderat glucide.- Să echilibreze efortul fizic cu repausul- Să evite activităţile suprasolicitante- Să nu facă vaccinări, există risc de complicaţii neurologice- Să nu întrerupă tratamentul brusc sau fără acordul medicului, scăderea dozelorse face treptat- Se aten ioneaz pacientul s nu ia medicamente f ţ ă ă ără acordul medicului*ADMINISTRAREA INSULINEI- Insulina este medicamentatul care asigură supravieţuirea pacienţilor cu diabet zaharat tip 1 şi controlul glicemiilor pentru un număr semnificativ (în creştere)dintre pacienţii cu diabet zaharat 2 şi gravide cu diabet gestaţional.Obiective:- Promovarea şi menţinerea stării de bine, clinic şi psihologic al pacienţilor- Evitarea hipoglicemiilor severe, a hiperglicemiei simptomatice şi a cetoacidozei.Indicatii:- Diabet zaharat tip 1 (indicaţie absolută)- Diabet zaharat tip 2:• Atunci când cu dozele maxime tolerate ale preparatelor antihiperglicemice orale combinate cu dieta nu se ating obiectivele terapeutice

Page 73: Proceduri de Nursing

• Episoade de stres metabolic acut (infarct miocardic, AVC, infecţii moderate sau severe)• Pre- şi intra- şi postoperator când se suspendă medicaţia orală• În cazul contraindicaţiilor preparatelor orale(insuficienţa hepatică şi renală)• Reacţii adverse ale unor preparate orale- Diabetul zaharat gestaţional care nu se rezolvă prin dietă- Urgenţe hiperglicemice (cetoacidoză, hiperglicemie osmolarăTipuri de insulina:- Insuline rapide: Actrapid, Humalog, cu acţiune scurtă sunt singurele care se folosesc în situaţii de urgenţă metabolică pentru că se pot administra intravenos acţionând în mai puţin de 10 min.- Insuline intermediare (cu acţiune prelungită): Monotard, Insulatard, Humulin basal, Insuman basal- Insuline lente: Ultratard, Humulin lente, Huminsulin Long.- Insuline premixate (cu acţiune rapidă şi intermediară). Mixtard. Humulin.Insuman Comb .Forme de prezentare:*INSULINE UMANE (Producător LILY France SAS):- Humulin M 3• Suspensie injectabilă 40 u/ml şi 100 u/ml - flacon de 10 ml, cartuşe de 3 ml,pen-uri preumplute 3 ml;- Humulin N• Suspensie injectabilă 100 u/ml-flacon de 10 ml, cartuşe de 3 ml, pen-uri preumplute 3 ml• Suspensie injectabilă 40u/1 ml - flacon de 10 ml;- Humulin R• Suspensie injectabilă 100 u/ml, flacon 10 ml, cartuşe de 3 ml• Suspensie injectabilă 40 u/ml - flacon 10 ml*INSULINE UMANE - Producător NOVO NORDISK:- Insulatard - suspensie injectabilă 100 u/ml, flacon 10 ml;- Insulatard Novolet 100 u/ml - suspensie injectabilă pen-uri (stilouri)preumplute a 3 ml;- Insulatard Penfill - 100u/ml - suspensie injectabilă, cartuşe a 3 ml;- Mixtard 30 - suspensie injectabilă 100 u/ml, flacoane de 10 ml;- Mixtard 30 Novolet - suspensie injectabilă 100u/ml, cartuşe a 3 ml;- Mixtard 20 PENFILL -100 u/ml, Mixtard 30 penfill, Mixtard penfill 40, suspensieinjectabilă, cartuşe 3 ml.;- Actrapid 100 u/ml - suspensie injectabilă, flacoane a 10 ml;- Actrapid novolet 100 ui/ml - suspensie injectabil , stilouri ă injectoare (penuri)preumplute a 3 ml;- Actrapid penfill - suspensie injectabilă 100 u/ml, cartuşe a 3 ml*INSULINE UMANE - Producător AVENTIS PHARMA:- Insuman basal - suspensie injectabilă în flacon 5 ml -(100u/ml);- Insuman basal Optiset - suspensie injectabilă cu dispozitiv de administrare tip"pen" preumplut cu 3 ml (300u/insulină per pen).;- Insuman comb 25 şi Insuman comb 25 Optiset - suspensie injectabilă în flacon de5 ml, sau cartuşe de 3 ml, respectiv pen preumplut cu 100 u/ml.;- Insuman comb 50, însumau comb 50 Optiset - suspensie injectabilă - în flacoane de 5 ml şi cartuşe sau pen-uri preumplute de 3 ml - 100 u/ml;- Insuman rapid si Insuman rapid Optiset - soluţie injectabilă în flacoane de 5 ml(100 u/ml), sau pen-uri preumplute - 3 ml (100u/ml)*INSULINUM ASPART - Producător Novo Nordisk:- Novomix 30 - Flexpen, 30 PENFILL - suspensie injectabilă în dispozitiv tip pen preumplut de 3 ml şi respectiv cartuşe de 3 ml;- Novorapid, Novorapid Flexpen, Novorapid penfill (100u/ml) - soluţie injectabilă în flacoane de 10 ml, pen-uri cu cartuş de 3 ml*INSULINUM DETEMIR - Producător Novo Nordisk:- Levemir Penfill (100 u/ml), Levemir flexpen (100 u/ml) - soluţie injectabilă în pen-uri preumplute de 3 ml, cartuşe de 3 ml*INSULINUM GLARGINE - Producător Aventis Pharma:- Lantus (100u/ml), Lantus Optiset- soluţie injectabilă, cartuş de 3 ml, pen-uri preumplute de 3 ml*INSULINUM GLULIZINA:- Apidra (100u/ml)-cartuş de 3 ml*INSULIN LISPRO - Producător Eli Lilly – Nederland:- Humalog Pen (100 u/ml)- soluţie injectabilă în stilou injector - pen şi în cartuşe de 3 ml.;- HumalogMix 25 Pen, Humalog Mix 25, - suspensie injectabilă, pen-uri de 3 ml,cartuşe de 3 ml;- Humalog Mix 50 Pen, Humalog Mix 50 - suspensie injectabilă în pen-uri sau cartuşe a 3 mlPastrarea insulinei:- Se păstrează de regulă la frigider între 2 - 8°, nu în congelator sau aproape deacesta.- În vederea administrării flaconul se scoate din frigider cu 60 min înainte. Nu se încălzeşte înainte de administrare.- Flaconul integru şi/sau cel din care se face administrarea se poate păstra sub30° la întuneric, nu mai mult de 28 de zile. Dacă timpul este depăşit se pierde valabilitatea.Stabilirea dozei si tipului de insulina:- Se face de către medic, individualizat- Medicul instruieşte pacientul cum să-şi ajusteze dozele în funcţie de conţinutul de hidrocarbonaţi din dietă- Tipul de insulină este ales în funcţie de toleranţa pacientului- Administrarea insulinei se face conform unei scheme stabilite de medicPrecautii generale:- Se verifică aspectul pentru a observa dacă nu au apărut modificări: insulinelerapide au aspect limpede, clar, insulinele intermediare sau lente au aspect lactescent, turbid, fără flocoane. Prezenţa flocoanelor presupune schimbarea flaconului.- Insulinele intermediare sau lente se omogenizează prin culcarea flaconului în poziţie orizontală şi rulare blândă între palme de 30-40 de ori. Agitaţia în poziţie verticală produce bule şi imperfecţiuni la dozare. Dacă nu se omogenizează, nu se administrează.- Nu se amestecă insuline cu concentraţii diferite şi nici tipuri diferite deinsulină. Dacă este necesar se folosesc seringi separate.

Page 74: Proceduri de Nursing

Precautii speciale:- Insulinele rapide sunt singurele insuline care se folosesc în situaţii de urgenţă metabolică, în stări febrile, boli infecţioase, traumatisme, intervenţii chirurgicale.- Insulinele rapide sunt singurele care se pot administra pe cale i.v. intrând înacţiune în mai puţin de 10 minute. Deasemenea se pot administra pe cale S.C. şiI.M.- Alegerea locului în funcţie de tipul de insulina:• Pentru insulinele rapide- abdominal - cu excepţia a 5 cm în jurul ombilicului, zonă în care absorbţia e cea mai rapidă• Insuline intermediare: coapsă, fesă,• Pentru pacienţii slabi, normoponderali, copii, injectarea se face în zonadeltoidiană şi coapsă, într-un unghi de 45°• În regiunea abdominală sau fesieră injectarea se face înţepând sub un unghi de 90°- Exerciţiul fizic creşte rata absorbţiei prin creşterea fluxului sanguin- Deasemenea expunerea la căldură (baie, masarea zonelor, plajă) favorizează absorbţia mai rapidă şi glucidele se administrează cu câteva minute mai devreme- Expunerea la frig încetineşte absorbţia, alimentele fiind administrate cu câteva minute mai târziu.- Rotaţia locului de injecţie (în aceeaşi arie ţinând seama de timpul de absorbţie al insulinei) este importantă pentru prevenirea complicaţiilor (lipohipertrofia -depunere excesivă de grăsime sau lipoatrofia - topirea ţesutului grăsos subcutanat).- Dacă sângerează sau iese lichid se aplică un tampon pentru 5-8 secunde fără să se maseze pentru a nu grăbi absorbţia insulinei-Reducerea durerii este posibilă dacă:• Soluţia se injectează la temperatura camerei• Aerul se elimină corect• Zona se spală sau se dă cu alcool şi se aşteaptă evaporarea• Zona trebuie să fie relaxată• Pătrunderea în piele se face rapid• Nu se schimă direcţia acului• Se folosesc ace adecvate (6, 8,12,16 mm) în funcţie de regiuneSupravegherea pacientului:- Pot apare complicaţii:• Hipoglicemia - pacientul trebuie să aibă asupra lui 15 gr hidrocarbonaţi (3bucăţi de zahăr)• Edemul insulinie - apare la pacienţii nou descoperiţi din cauza retenţiei hidrosaline la începutul iniţierii tratamentului cu insulina• Lipodistrofia hipertrofică - creşterea în volum a ţesutului adipos nevascularizat ceea ce încetineşte mult absorbţia insulinei• Lipodistrofia atrofică - diminuarea ţesutului adipos subcutanat la loculadministrării insulinei, mai frecventă la femeile tinere• Alergia locală - edem, noduli, eritem pruriginos sau dureros• Alergia generalizată - de la urticarie până la şocul anafilactic- Cu excepţia hipoglicemiei pe care o sesizează bolnavul, celelalte vor fi interpretate şi evaluate de medicul specialist6.INVESTIGAŢII IMAGISTICEEXAMENE RADIOLOGICE. ASPECTE GENERAlLE- Examenele radiologice sunt investigaţii imagistice realizate cu ajutorul radiatiilor X, care sunt vibratii electromagnetice cu lungime de undă foarte scurtă care au capacitatea de a penetra substanţele foarte dense şi de a produce imagini sau umbre ce pot fi înregistrate pe film fotograficPrincipii generale:- Examenele radiologice se realizează în servicii speciale de către personalinstruit- Echipamentele folosite utilizează tehnici de înaltă rezoluţie - ecrane TV,înregistrări digitale, imprimante laser, pentru a obţine imagini cât mai amănunţite- Ţesuturile moi şi osoase au densitate diferită astfel încât cantitatea de radiaţii care le străbate variază iar imaginile pot fi clare sau mai puţin clare.- Oasele fiind dense nu sunt străbătute de radiaţii şi sunt radioopace în timp ce ţesuturile moi sunt străbătute de radiaţii şi dau imagini ca nişte umbre mai mult sau mai puţin conturate.- Datorită diferenţei de densitate în timpul examinării se realizează un contrast natural prin aer, lichid, ţesut gras, ţesut osos:• Plămânii şi o parte din tubul digestiv conţin aer - determină imagini transparente• Unele organe au o capsulă de grăsime care creează o umbră mai mult sau mai puţin densă• Oasele conţin săruri minerale şi sunt radioopace- Pentru vizualizarea unor detalii se pot administra substanţe de contrast care se introduc pe cale orală, rectală, injectabilă în funcţie de organul, segmentul,sistemul care urmează să fie examinat. Substanţele de contrast sunt: radioopace sau radio transparente.- Nu există o substanţă de contrast sigură, inofensivă. Toate pot determina reacţii adverse care sunt studiate şi pot fi prevenite sau combătute.Substante de contrast:SULFAT DE BARIU- radioopac- Se foloseşte pentru examinarea radiologică a tractului gastro-intestinal(esofag, stomac, intestin, colon)- Se prepară sub forma unei suspensii coloidale (este insolubil)Forme medicamentoase farmaceutice:- Polibar - ACB - pulbere pentru suspensie, o pungă unidoză cu 397 gr pentru suspensie rectală;- E-Z- CAT - suspensie orală care conţine sulfat de bariu 4,9% (flacoane cu 225ml).;- E-Z - HD - pulbere pentru suspensie orală conţinând sulfat de bariu 98%,flacoane cu 340gr;- Sulfat de bariu Pro Rontgen - pulbere pentru suspensie orală, pungă transparentăcu 90 gr (Ba SO4 - 80gr)SUBSTANŢE CU IOD- Gastrografin - soluţie apoasă gastro enterică folosită când sulfatul de bariu nu se poate administra - flacon cu 100ml, conţine 37 gr iod;- Odiston75 % - fiole de 10 ml, soluţie injectabilă 75%, se păstrează la temperatura camerei, ferit de lumină• Se face testarea sensibilităţii înainte de injectarea soluţiei (1ml lent i.v., se aşteaptă 1- 2', apoi se injectează restul strict intravenos).• Modifică rezultatul scintigrafiei tiroidiene timp de 2 -6 săptămâni;- Urografin 76% - soluţie injectabilă, fiole de 20 ml (1 ml conţine 370 mg iod)• Folosit mai ales pentru urografii;- Iodidum (Lipiodol) - 190 mg, capsule moi, Blistere cu 3 capsule pentru bronhografie, histerosalpingografie, uretrografie, colangiografie intraoperatorie.;- Iodixanolum - soluţie hidrosolubilă produsă sub denumirea de Visipaque 150mg/ml

Page 75: Proceduri de Nursing

(flacoane de 50, 200ml) 270mg/ml (flacoane de 20, 50, 100, 200ml) şi370mg/ml(flacoane de 20, 50, 100ml, 200ml).• Se foloseşte pentru examinarea radiologică la adulţi: angiografie,urografie, flebografie, CT.;- Iohexolum - solu ie apoas injectabil intravenos, intraarterial, ţ ă ă intratecal,intracavitar.Produs farmaceutic sub denumirea de Oranipaque, fiole sau flacoane cu concentraţii de 140, 180, 240, 300, 350mg iod/ml.• Se foloseşte pentru: cardioangiografie, arteriografie, urografie,flebografie, CT, mielografic, colangiopancreatografie endoscopică,histerosalpingografie.;- Iopamidolum (Iopamiro 300,370) - soluţie injectabilă 30% sau 37%, flacoane cu30, 50, 100, 200 ml, fiole 20 ml, folosit mai ales pentru studierea vaselor;- Iopromidum (Ultravist - 300) - soluţie injectabilă -flacoane cu 50, 10 ml şiUltravist 370 - flacoane cu 50, 100, 200, 500ml.Substante gazoase radiotransparente:(O2, H2, aer, CO2, NO, N2)folosite pentru examinarea creierului, articulaţiilor, spaţiului subarahnoidian, spaţiului pleural, caviatatea peritoneală, spaţiului pericardicReactii adverse posibile la substantele de contrast:- Pot apare din partea unor sisteme şi aparate, reacţiile având intensitate diferită: uşoară, medie, gravă.- Reacţiile din partea aparatului cardiovascular:• Paloare, diaforeză• Tahicardie, bradicardie, palpitaţii, aritmie• Edem pulmonar acut• Şoc• Insuficienţă cardiacă congestivă• Stop cardiac- Reacţii din partea aparatului respirator.• Strănut, tuse, rinoree• Wheezing• Criză de astm bronşic• Laringospasm, edeme laringiene• Cianoză, apnee• Stop respirator- Manifestări cutanate• Eritem• Senzaţie de căldură• Urticarie• Prurit• Dureri la locul injectării• Edem angioneurotic- Manifestări gastrointestinale• Greaţă, vomă, gust metalic- Crampe abdominale, diaree• Ileus paralitic- Manifestări neurologice• Anxietate• Cefalee• Ameţeli, vertij• Agitaţie• Dezorientare• Stupoare• Comă• Convulsii- Manifestări urinare• Durere în flancuri• Hematurie• Oligurie• Albuminurie• Insuficienţă renală acutăPrecautii speciale pentru substante iodate:- Reac iile adverse sunt mai frecvente între 20 şi 50 de ani ţ şi scad după 70 de ani.- Se acordă un plus de atenţie persoanelor predispuse- Dacă un pacient a avut o reacţie alergică trebuie informat, riscul de a face din nou fiind de 3-4 ori mai mare- Istoricul privind alergia trebuie consemnat în dosarul nursing/planul de îngrijire- Substanţele de contrast iodate se administrează pe nemâncate sau după cel puţin90 de minute de la servirea mesei. Fac excepţie urgenţele.- Pentru prevenirea accidentelor grave (stopul cardio-respirator) este necesar să fie pregătite materiale pentru resuscitare- În cazul reacţiilor moderate se administrează prompt antihistaminice orale la recomandarea medicului- Nu se asociază administrarea sulfatului de bariu cu substanţe de contrast iodate- Injectarea substanţei de contrast iodate poate să determine modificări ale funcţiilor vitale- Înainte şi după examen se măsoară TA, P, R, pentru a sesiza eventualele modificări (tahicardie, bradicardie, aritmie, creşterea sau scăderea TA, tulburări respiratorii).- Pacientul este instruit să consume o cantitate mare de lichide pentru a favoriza eliminarea iodului din organism.- Pregătirea pacientului pentru examen trebuie făcută corect pentru a evita necesitatea repetării şi riscul de iradiere sau de apariţie a reacţiilor adverse la substanţele de contrast.- Se respectă protocolul de pregătire în funcţie de examenul cerut- Obţinerea consimţământului informat evită o serie de neajunsuriPrecautii privind folosireaBaSO4- Examinarea cu bariu trebuie făcută după alte examene (radiologice cu iod,echografii, cu izotopi radioactivi, tomografii, scintigrafii, etc.) pentru a nu modifica rezultatele- Pentru a favoriza eliminarea bariului după procedură se administrează un laxativ- Se observă şi senotează aspectul, culoarea, consistenţa scaunului. Pacientul care a făcut examenul ambulator este instruit să se autoobserve. Scaunul are culoare albă aproximativ 2 zile.- Se supraveghează atent persoanele în vârstă şi inactive la care riscul de constipaţie este crescut- Se evită pe cât posibil administrarea narcoticelor, a medicamentelor care încetinesc tranzitul.- Sulfatul de bariu poate agrava colita ulceroasă, şi poate fi cauza de ocluzie intestinală.- Nu se administrează bariu bolnavilor cu suspiciune de perforaţie. Sunt ţinuţi sub supraveghere şi se anunţă medicul dacă apar modificări în starea acestora.- Pregătirea pentru examinare se face conform recomandării medicale şi în funcţie de segmentul sau organul care va fi explorat - Pacientul cu stomă necesită pregătire specială. Rezultatul examenului depinde de pregătirea pacientului.Tipuri de examene:- Radiografia - înregistrare a imaginilor pe un film special.;- Xeroradiografia - înregistrarea imaginii pe o suprafaţă de seleniu.Avantaje:• Imagine clară datorită contrastului ridicat putând fi interpretate zone mai mici.• Este utilă pentru extremităţi şi mai ales pentru ţesuturi moi• Expunerea este de scurtă durată;- Tomografia computerizată (CI)• Utilizează radiaţii x şi un sistem de scanare, elimină suprapunerile.• Metodă computerizată care prezintă imagini anatomice arteriale eliminând oasele şi ţesuturileAvantaje.o Risc de toxicitate redus prin sc derea cantit ii de substan ă ăţ ţă de contrasto Risc de complicaţii scăzut, se poate face ambulator.o Imagini îmbunătăţite pe CD şi reproduse pe un monitor TV.o Face posibilă examinarea vaselor mici Limiteo Se foloseşte între 40 - 65 anio Nu se foloseşte la bolnavii cu stare gravă sau cu angină pectoralăo În cazul examinării membrelor inferioare sau a zonei abdominale mărimea câmpuluiobservat necesită mai multe injecţii cu substanţă de contrasto Există risc asemănător cu cel al urografiei- Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)• Tehnică non invazivă

Page 76: Proceduri de Nursing

prin care se obţin imagini transversale ale anatomieicorpului prin expunerea într-un câmp magnetic, fără radiaţii• Obţinerea imaginilor se bazează pe conţinutul diferit în apă al ţesuturilorRiscurile iradierii:- Modificări genetice• Expunerea organelor genitale la radiaţii poate determina modificări ale ADNlui din cromozomi, urmate de mutaţii- Modificări somatice:• Pot apare în cazul iradierii excesive sau repetate; pericolul există şi atunci când iradierea se face în timp urmările manifestându-se mai târziu• Riscul este crescut în cancer şi la gravide în primul trimestru de sarcină- Măsuri de securitate:• Purtarea echipamentului de protecţie de către personalul care participă la examen.• Evitarea expunerii repetate la radiaţii.• Se obţin informaţii despre o eventuală sarcină• În caz de dubiu sau sarcină confirmată examenul nu se efetueazăRolul nursei in efectuarea examenelor radiologice:Obiective:- Examinarea cu ajutorul radiaţiilor X ® a unor organe/aparate cu sau fără substanţă de contrast în funcţie de capacitatea de absorbţie a ţesuturilor.- Înregistrarea imaginilor pentru stabilirea diagnosticului şi urmărirea evoluţiei bolii.Pregatirea materialelor:- Substanţa de contrast dacă este cazul- Materialele pentru administrarea substanţei de contrast- Medicamente pentru prevenirea şi combaterea accidentelor, instrumente pentruadministrarePregatirea pacientui: a) Psihica:- Explicaţi pacientului necesitatea efectuării examenului recomandat de medic- Informaţi pacientul asupra riscului şi beneficiilor pe care le implică procedura- Obţineţi consimţământul sau verificaţi dacă a fost obţinut de către medic- Informaţi asupra duratei examenului- Verificaţi încă o dată data ultimei menstruaţii la femeile tinere. b)Fizica:- Se atrage atenţia, dacă este necesar postul alimentar şi durata acestuia sau obligativitatea de a urma un anumit regim- Se efetuează pregătirea specifică organului sau aparatului examinat, combatereagazelor, efectuarea clismei sau a spălăturii- Se administrează antihistaminice la recomandarea medicului- Se apreciază starea pacientului pentru a stabili modul de transport la serviciul radiologic.- Pacientul este rugat s -şi îndep rteze obiectele metalice ă ă dacă acestea sunt plasate în câmpul de examinare.Participarea la efectuarea procedurii:- Identificaţi pacientul; verificaţi recomandarea în F.O. sau pe biletul de trimitere.- Verificaţi dacă pacientul a respectat recomandările- Pregătiţi materialele care vor fi transportate la radiologie pentru administrarea substanţelor de contrast- Însoţiţi pacientul şi ajutaţi-l să se dezbrace (dacă este cazul); predaţi pacientul colegei de la radiologie pentru administrarea substanţei de contrastÎngrijirea pacientului:- Se ajută pacientul să se aşeze pe pat- Se monitorizează: T°, P, TA, R.,eliminările.- Se observă aspectul tegumentelor pentru a depista manifestări alergice(eventual)- Se asigură repausul, se administrează lichide pentru a elimina mai repede substanţa de contrastReorganizarea locului de munca:- Se curăţă materialele refolosibile- Se colectează materialele folosite conform P.U.- Se aşează materialele curate în dulapuri- Spălaţi mâinileNotaţi:- Data efectuării examenului şi comportamentul pacientului- Dacă pacientul trebuie să revină la radiologieRezultate dorite:- Pacientul prezintă stare generală bună, exprimă confort- Nu sunt semne de alergie/sensibilitate la substanţa de contrastRezultate nedorite/ce faceţi- Pacientul prezintă fenomene de hipersensibilitate (prurit intens, roşeaţă şiedem al feţei, cefalee, dispnee cu greţuri şi vărsături) care pot apare mai târziu, după efectuarea exam.- Se anunţă medicul (dacă nu este prezent), se administrează medicaţia recomandată- Se monitoriz pacientul:• Pacientul acuză dureri de-a lungul venei şi gust metalic- Explicaţi pacientului că manifesta sunt trecătoareExamene cu izotopi radioactivi:- Examinarea cu izotopi radioactivi (radionuclizi) care emit radiaţii a, ß,

puseμ în evidenţă cantitativ şi calitativ cu ajutorul detectoarelorObiective:- Detectarea modificărilor structurale ale unor organe faţă de care izotopii prezintă tropism (afinitate) şi se fixează în organul respectiv.- Identificarea defectelor de perfuzie sanguină.Tipuri de examene:-Scintigrafia cardiacă - se realizează prin injectarea unui radiotrasor(Technetium 99m, Thaliu 201) şi studiază perfuzia miocardică.- Scintigrafia hepatobiliară- se studiază funcţiile ficatului şi vezicii biliare,permeabilitatea duetului biliar. Se realizează cu Technetium 99m.- Scintigrafia hepatosplenică - dă relaţii despre poziţia, forma şi dimensiunile ficatului şi splinei. Substanţa radioactivă este albumina coloidală marcată cu sulfura de Technetinum.- Scintigrafia osoas - permite diagnosticarea unei leziuni ă osoase (traumatică,neoplazică, etc). Substanţa de contrast - Technetium 99m administrată i.v.- Scintigrafia paratiroidiană - evaluează paratiroidele la pacienţii cu hipercalcemie severă, localizează adenoamele paratiroidiene. Se realizează cuTechnetium 99m sau iod 123.- Scintigrafia pulmonară de perfuzie şi ventilaţie - evaluează funcţia pulmonară şi evidenţiază afecţiuni pulmonare (tromboembolism, TBC, pneumonia, emfizem pulmonar, tumori pulmonare, astm bronşic, atelectazie pulmonară). Pentru

Page 77: Proceduri de Nursing

scintigrafia de perfuzie substanţa radioactivă se administrează i.v. iar pentru cea de ventilaţie pacientul inhalează radiotrasorul. Izotopi folosiţi: Technetiu99m, iod 131, Xenon 133, Krypton 81m.- Scintigrafia renală - evaluează structura şi funcţia renală, detectează malformaţii congenitale, tulburări de circulaţie renală, tumori renale.- Scintigrafia tiroidiană-evidenţiază adenomul, cancerul, tiroidita, boala Graves,hiper şi hipotiroidia. Foloseşte Technetiu 99m administrat oral sau iod 123administrat i.v. în funcţie de caz.- Scintigrafia mamară - diferenţiază cancerul mamar de hiperplazia mamară şi foloseşte ca substanţă de contrast Tc - 99m, administrată intravenos.Proceduri generale de scanare:- Radionuclidele se concentrează în anumite organe sau sisteme mai mult decât în altele, distribuţia în ţesuturile sănătoase fiind diferită de cele bolnave.- Se evidenţiază două tipuri de leziuni:• zone calde în care captarea este crescută comparativ cu distribuţia într-o zonănormală• zone reci în care captarea este scăzută în raport cu imaginea normală.- Administrarea radionuclidului se face intravenos sau oral. Înaintea administrării radionuclidului se administrează un agent pentru a preveni concentrarea izotopului în alt organ decât cel ţintitEx.:a) Lugol administrat oral când se folosesc izotopi cu iod exceptând studierea tiroideib) Perclorat de K administrat oral pacienţilor alergici la iod, blochează plexurile din creier.- Radionuclidul trebuie administrat cu suficient timp înainte pentru a se putea concentra în ţesutul specific care urmează să fie studiat- Un aparat înregistrează poziţia şi concentraţia radiaţiilor penetrante care pornesc din organul studiat.- Durata exam.depinde de: izotopii utilizaţi şi timpul necesar pentru a ajunge în ţesuturi, tipul de echipament folosit, poziţia pacientului.Principii generale:- Examenele cu izotopi se fac numai în departamentul de medicină nucleară- Se bazează pe existenţa unor diferenţe de concentraţie a materialului radioactiv în ţesuturile normale şi anormale din ariile corpului studiate- Permite vizualizarea organelor şi a unor regiuni care nu pot fivăzute prin examenele radiologice- În zonele afectate apar aşa numitele leziuni înlocuitoare de spaţiu în specialtumorale care sunt bine evidenţiate. Zonele cu activitate crescută sunt considerate patologice- Radiaţii electromagnetice gamma, sunt folosite în terapie şi pentru proceduri diagnostice.- Echipamentele computerizate de detectare a radiaţiilor (contor de scintilaţie)evidenţiază şi fotografiază organele studiate şi furnizează informaţii asupra mărimii, formei, poziţiei şi activităţii funcţionale.- Substanţele radioactive se distribuie în ţesuturi, organe sau sisteme în funcţie de afinitatea sau specificitatea lor şi de modul cum sunt administrate.Radionucliziutilizati:- Albumină coloidală marcată cu sulfura de Technetium 99 - folosită pentru scintigrafia hepatosplenic şi scintigrafia pulmonar ă ă de perfuzie.- Analog de acid iminodiacetic marcat cu Tc 99 - folosit pentru scintigrafia hepatobiliară. Se excretă prin bilă.- Tc pirofosfat - folosit pentru scintigrafia cardiacă- Thaliu 201 idem- Acid pentaacetic dietilen triamină marcat cu Tc 99 ( Tc DTPA) folosit pentru scintigrafia renală. Se mai foloseşte?sau hipurat?- Krypton 81, Xenon 433 pentru scintigrafia pulmonară de ventilaţie- Octreotid (analog de somatostatină marcat cu iod 123 sau Iudin 111 – pentru identificarea tumorilor endocrine.- Technetium (Tc) 99 sestamibi pentru glandele paratiroide.- ?Tc 99 pentru glanda tiroidăRolul nursei in efectuarea examinarii cu izoptopiradioactivi:Obiective:- Detectarea modificărilor structurale şi funcţionale ale unor organe- Depistarea tulburărilor perfuziei tisulare la nivelul organelor şi ţesuturilor- Diferenţierea tumorilor maligne de cele benigne- Monitorizarea evoluţiei tumorilor şi a răspunsului la tratamente (iradiere,chimioterapie)Pregatirea materialelor:- Se face de către personalul de la serviciul de medicină nucleară- Sunt necesare:• Substanţe marcate cu izotopi radioactivi indicate pentru examenul cerut• Substanţe pentru limitarea fixării izotopilor (radiotrasorilor) în alte organe(dacă este cazul)• Materiale necesare administrării radiotrasorilor• Materiale de protecţiePregatirea pacientului-Culegerea datelor:- Se face de către medic, se completează de nursă- Se obţin informaţii privind existenţa sarcinii la femeile tinere, examenul fiind contraindicat, deoarece radiaţiile sunt nocive pentru copil- Femeile la vârsta fertilă sunt sfătuite să ia contraceptive, se face examen ginecologic- Alăptarea contraindică administrarea radiotrasorilor dacă beneficiile nudepăşesc riscurile. Când examenul se impune, este sfătuită să nu alăpteze 2-3 zile- Se consemnează informaţii despre antecedentele de alergie ale pacientului dacă radionuclidul conţine iod- Se verifică încărcătura radioactivă dacă pacientul a făcut în ultimele 24-48 de ore examene radiologice cu sulfat de bariu sau alţi radionuclizi deoarece pot influenţa rezultatele- Examenele cu Ba înaintea scintigrafiei hepatosplenice sau cu octreotid modifică rezultatele şi determină defecte scintigrafice- Se notează prezenţa eventualelor proteze în organism care pot împiedica traseul radiaţiilor gamma- Se notează vârsta şi greutatea actuală pentru calcularea dozei de radionuclizi- Se evaluează starea pacientului pentru a stabili dacă:• Se poate deplasa singur sau are nevoie de un fotoliu rulant• Necesită administrare de O˛• Prezintă sondă şi pungă de colectare a urmii• Prezintă canulă intravenoasă sau sondă nazogastrică• Este diabetic• Trebuie să ia medicamente• Necesită alte examene scintigrafice. Scintigrafia tiroidiană se face înaintea examenelor

Page 78: Proceduri de Nursing

radiologice cu substanţe care conţin iod- Daca are mai pu in de 18 ani se anun serviciul de medicină nucleară pentru stabilirea tehnologiei adecvate procedurii de examinare.Participarea la efectuarea procedurii:a) Pregatirea psihica:- Se explică riscurile şi beneficiile examenului înainte de testareBeneficii:• Radioactivitatea se înmagazinează pentru puţin timp, eliminarea substanţelor făcându-se prin urină şi fecale• Technetiu - cel mai utilizat trasor se reduce după 6 ore şi dispare în 24 ore.După eliminare, pacientul nu mai este purtător de radioactivitate• Metastazele sunt depistate cu 6-12 luni înainte faţă de examenele radiologice obişnuite• Iradierea este mai mică decât în cazul examinărilor radiologiceRiscuri:• Un pericol radioactiv există totdeauna, dar este limitat deoarece se folosesc doze foarte mici• Examenul prezintă limite, localizarea tumorilor poate fi dificilă când ţesutul normal din jurul leziunii absoarbe radionuclidul şi contururile sunt neclare• Se obţine consimţământul informat• Se comunică durata examenului• Se informează pacientul dacă în timpul examenului trebuie să stea nemişcat pentru a nu modifica rezultatele• Se informează pacientul dacă se impun restricţii alimentare sau de fumat• Se anunţă pacientul că injectarea radiotrasorului poate produce uşor discomfortb) Pregatirea fizica:- Se verifică dacă pacientul a respectat recomandările- Se face testarea sensibilităţii dacă se folosesc radioizotopi cu iod- Se îndepărtează obiectele metalice, bijuteriile din câmpul de examinare- Se întrerupe medicaţia (cu acordul medicului) până la încheierea studiilor – la femeile de vârstă fertilă pentru siguranţă se face examenul ginecologic- Se administrează medicaţia preprocedurală pentru reducerea fixării radiotrasorilor în ţesuturile din jurParticiparea laexamen:- Se identifică pacientul- Se însoţeşte pacientul la serviciul de medicină nucleară în vederea administrării radiotrasorului şi efectuării examenului- Este ajutat să se dezbrace şi să se aşeze pe masă- Admininistrarea izotopilor (radiotrasorului) se face de către personalul de la serviciul de medicină nuclearăÎngrijirea pacientului:- Examenul nu este traumatizant .- Pacientul este sfătuit să consume mai multe lichide pentru a favoriza eliminarea substanţelor radioactive- Dacă este necesar, pacientul va fi readus la serviciul de medicină nucleară pentru noi înregistrăriReorganizarea locului de munca:- Foaia de observaţie a pacientului se aşează în dosarNotarea:-Medicul notează în foaia de observaţie rezultatul examenului sau completeazăbuletinul de analiză.- Nursa îşi notează în planul de îngrijireRezultate dorite- Pacientul este liniştit, colaborant- Nu se produc incidente în timpul injectării- Imaginile obţinute arată formă, dimensiuni, poziţie şi funcţii normale, captare uniformăRezultate nedorite- Zone de hipo sau hiper captare care corespund aşa numitelor zone calde şi reci (noduli, chisturi, tumori, ischemie, tromboze)*Examene cu ultrasunete(echografice)- Ultrasonografia este examinarea neinvazivă pentru vizualizarea structurilor din ţesuturile moi ale corpului, prin înregistrarea reflectării undelor sonoreîndreptate către ţesuturi.Principii generale:- Utilizează unde de înaltă frecvenţă pentru examinarea poziţiei, formei, funcţieiunor structuri anatomice, existenţa, dezvoltarea şi mişcările fetusului;- Se bazează pe reflectarea diferită a undelor sonore în funcţie de structura tesuturilor; Fluxul prin arterele carotide se manifestă prin modificarea frecventă a ecourilor reflectate de către celulele sangvine în mişcare;- Undele reflectate sunt procesate electronic şi prezentate pe un display de imagine;- Înregistrarea se poate face pe film polaroid, film radiografic, casete video,slide-uri sau înregistrări digitale cu imagini alb - negru sau color;- Leziunile patologice au densitate şi elasticitate diferită comparativ cu ţesutul normal din jur. Nu pot fi examinate organe pline cu aer (plămâni, intestin);- Contactul între transductor şi piele se asigură prin aplicarea unui gel;- Transductorii rectali (pentru prostată şi rect) şi vaginali (pentru examinarea organelor genitale la femei) sunt acoperiţi într-un sac de latex şi permit înregistrarea imaginilor prin eliminarea suprapunerii gazelor sau a altor structuri.Avantaje- Procedura este neinvazivă, fără risc de radiaţii.- Necesită pregătire minimă din partea pacientului- Folosită în obstetrică, examinarea este sigură pentru gravidă şi fetus;- Se poate repeta fără cu alte structuri: ţesutul subcutanat, oasele toracelui, plămâni.efecte cumulative- Se efectuează şi fără spitalizare;- Examenele ultrasonografice pot fi folosite pentru organe care nu funcţionează normal, evidenţiind modificările de strucură;- Sunt utile pentru studierea organelor în mişcare;- Nu necesită substanţă de contrast sau izotopi;- Postul nu este necesar în cele mai multe situaţii.- Rata acurateţii atinge 98.8% mai ales la pacienţii slabi- Examenul nu este influenţat de funcţia organuluiDezavantaje:- Examinatorul trebuie sa aibă competenţă şi experienţă;- Structurile care conţin aer (plămâni,intestine) nu pot fi examinate cu ultrasunete;- Pentru copii (agitaţi), pacienţi necolaboranţi,

Page 79: Proceduri de Nursing

obezi este nevoie de pregătire specială;- Sunt dificultăţi de examinare la pacienţii operaţi unde se impune protecţia plăgii deoarece gelul trebuie aplicat pe pielea intactă iar cicatricele pot modifica rezultatulTipuri de examen:- Ecocardiografia transesofagiană - examen endoscopic şi ultrasonor care permite vizualizarea cordului din poziţia retrocardiacă, eliminând interferenţele ultrasunetelor Transductorul ecografic este introdus în esofag cu ajutorul endoscopului- Ecocardiografia transtoracic - permite vizualizarea şi aprecierea ă funcţiilor cordului, detectează şi evaluează bolile cardiace congenitale, valvulopatiile câştigate, măsoară dimensiunile cordului.- Ecografia abdominală - permite vizualizarea aortei abdominale, ficatului,vezicii şi căilor biliare, pancreasului, rinichiului, ureterelor şi vezicii urinare- Ecografia Doppler arteriovenoasă - evaluează permeabilitatea vaselor sangvine,direcţia şi fluxul sangvin cu ajutorul ultrasunetelor refelectate de eritrocitele aflate în mişcare- Ecografia pelvină - evaluează organele genitale şi identifică uterul fibromatos,boli inflamatorii pelvine, chiste ovariene (în ginecologie); identifică sarcina simplă şi multiplă, malformaţii congenitale, anomalii placentare, determină vârsta şi evoluţia sarcinii (în obstetrică); se foloseşte perinatal, prenatal şi neonatal.- Ecografia de prostată şi rect - evaluează prostata, veziculele seminale, rectul şi ţesutul perirectal;- Ecografia tiroidiană - examen neinvaziv care permite diferenţierea nodulilor tiroidieni de chisturi, tumori. Are valoare mai mare când e folosită în combinaţie cu palparea glandei.- Examenul ecografic Duplex al arterelor carotide - studiază circulaţia în arterele carotide, amplitudinea pulsului carotidian, viteza de circulaţie şi direcţia fluxului sanguin.- Ecografia ochiului - permite examinarea părţilor posterioare atunci când mediile transparente sunt opace. Este utilă în urmărirea dezlipirii de retină- Ecografia mamară - decelează formaţiuni tumorale, solitare, cu un diametru mai mari de 1 cm. Face diferenţierea între formaţiunile chistice şi tumorale.Rolul nursei in efectuarea examenelor cu ultrasunete(echografice)Obiective:- Vizualizarea în timp real a organelor abdominale (artera aorta abdminală, ficat,vezică şicanalele biliare, pancreasul, rinichii, ureterele, vezica urinară).- Evaluarea motilităţii unor organe, a formei, dimensiunilor, structurii,poziţiei.- Evaluarea structurilor inaccesibile sau slab vizualizate prin alte tipuri de examene (examene radiologice)- Evidenţierea prezenţei, vârstei şi ritmului de creştere a sarcinii, sarcini multiple, malformaţii fetale sau alte anomalii.- Monitorizarea terapeutică.Pregatirea materialelor- Gel pentru realizarea contactului cu tegumentul- Prosop textil sau din hârtie- Foaia de observaţie a pacientului sau biletul de trimitere (când examenul se face ambulator)Pregatirea pacientului a)Psihica:- Se informează asupra necesităţii şi inofensivilâţii examenului- Se prezintă avantajele şi dezavantajeleAvantaje:• Nu prezintă risc de radiaţii• Pregătirea pentru examen este minimă• Nu are influenţă nocivă asupra fătului în caz de sarcină• Nu este necesară spitalizarea• Nu necesită substanţe de contrast cu iod• Se poate repeta fără riscuriDezavantaje:• Nu pot fi evaluate structurile pline cu aer (plămân, intestin)• La pacienţii obezi undele ultrasonore sunt atenuate, s-ar putea să fie necesară repetarea examenului- Se comunică durata examinării- Se explică tehnica procedurii şi modul de colaborare, folosirea gelului,păstrarea poziţiei.- Se obţin informaţii despre eventuale alergii la latex- Se obţine consimţământul informatb) Fizica:- Se iau masuri de îndepărtare a gazelor în cazul în care acestea se interpun înfaţa fluxului undelor ultrasonice- Se inspectează zona pentru a nu exista răni sau bandaje. (Examenul nu se poateface, fiind necesară aplicarea gelului pe pielea integră).- Dacă se impune examinarea la un pacient operat se examinează plaga- Se iau măsuri în cazul examinării copiilor pentru a sta liniştiţi, la nevoie sesedează.- Unele examene necesită post alimentar (echografia vezicii biliare, echografiatransesofagiană) .- Examenele radiologice cu bariu se fac înaintea echografiei pentru a nu influenţa imaginea (?)- Pentru echografia pelvină, vezica urinară trebuie să fie plină- În cazul echorgafiei Doppler nu se fumează- Este necesară sedarea preprocedurală în echocardiografia transesofagiană în care se efectuează şiTescoagulareParticiparea la efectuarea procedurii:- Se verifică dacă pacientul a respectat recomandările- Se aşează pacientul în poziţie adecvată, solicitată de medic în funcţie de organul examinat- Se supraveghează copiii să stea nemişcaţi în timpul examenului- Examinatorul are grijă să asigure contactul permanent între transductor şi tegument, la nevoie se mai aplică gel.- Se înregistrează imaginile pe film, pe CD sau se fac înregistrări digitale- Se îndepărtează gelul la sfârşitul examinării- Se transportă la salon dacă estespitalizatÎngrijirea pacientului:- Nu este necesară, examenul fiind netraumatizant, se poate face şi ambulator- Se acordă îngrijirile impuse de starea generala a pacientului şi de afecţiunea pentru care este spitalizat.-Se urmăreşte dacă nu apar cumva fenomene alergice la latex în eco. transvaginală şi în ecode pros.tată şi rectReorganizarea locului de munca:- Foaia de observaţie a pacientului se aşează în dosar- Se notează în foaia de observaţie rezultatul examenului sau se completează în buletinul de examen- Nursa notează examenul în planul de îngrijire şi dacă este necesară repetarea acestuia (la cât timp).

Page 80: Proceduri de Nursing

Rezultate dorite- Formă dimensiuni, poziţie, structură şi funcţii normaleRezultate nedorite.- Imagini neconcludente în echografia abdominală dacă s-au făcut examinări cu Bariu sau există gaze, zone hipo sau hiperecogene, modificări de formă, volum, poziţie7.EXAMENE ENDOSCOPICE- Vizualizarea şi examinarea directă a organelor sau cavităţilor cu ajutorulendoscoapelor - aparate cu fibre optice şi un sistem de lentile ataşate unui tub flexibil sau rigid.Obiective:- Examinarea cavităţilor şi organelor pentru stabilirea diagnosticului- Îndepărtarea unor corpi străini- Aspirarea secreţiilor- Recoltarea unor tragmente de ţesut în vederea biopsiei- Hemostaza cu laser- Efectuarea unor manevre chirurgicaleTipuri de examene:- Artroscopia - vizualizarea directă a interiorului articulaţiei pentru examinarea şi efectuarea unor proceduri chirurgicale (eliminare de menisc sau pinten osos,reparare de ligamente, recoltarea biopsiei)- Bronhoscopia - vizualizartea laringelui şi arborelui traheobronşic în scop diagnostic, biopsierea leziunilor suspecte, aspirarea sputei din bronhii pentru efectuarea culturilor. În scop terapeutic prin bronhoscopie se realizează:controlul sângerării din bronhii, îndepărtarea corpilor străini, aspirareasecreţiilor în caz de obstrucţie sau atelectazie postoperatorie, iradierea endobronşică cu iridiu.- Citoscopia - vizualizarea directă a uretrei şi a vezicii urinare în vederea stabilirii diagnosticului, efectuarea biopsiei de prostată, recoltarea urinei direct din uretere, identificarea sursei de hematurie. În scop terapeutic se foloseşte pentru rezecţia tumorilor mici, plasarea cateterelor în pelvisul renal, hemostază, pentru iradierea tumorilor.- Histeroscopia - examinarea directă a cavităţii uterine cu ajutorul unui endoscop subţire introdus pe cale vaginală prin colul uterin.- Esofagogastroduodenoscopia - (endoscopia gastrointestinală superioară,gastroscopia) - permite vizualizarea directă a mucoasei tractului gastrointestinal superior. Prin esofago-gastroscopie se poate efectua o biopsiere a formaţiunilor suspecte, îndepărtarea corpilor străini, oprirea sângerării.- Laparoscopia - vizualizarea directă a organelor abdominale şi pelvine pentru stabilirea diagnosticului şi realizarea unor intervenţii chirurgicale cu minimum de disconfort şi recuperare rapidă.- Mediastinoscopia - vizualizarea directă a spaţiului cuprins între stern şi cei doi plămâni unde se află traheea, esofagul, cordul şi marile vase, timusul şi ganglionii limfatici. Permite efectuarea biopsiei ganglionilor limfatici.- Toracoscopia - vizualizarea pleurei, plămânilor şi mediastinului pentru identificarea şi stadializarea neoplasmului, evidenţierea metastazelor,emfizemului, infecţiei pulmonare şi obţinerea fragmentelor tisulare pentru biopsii.- Rectosigmoidoscopia (sigmoidoscopia, proctoscopia, anoscopia)-examinarea endoscopică a anusului, rectului şi sigmoidului şi obţinerea fragmentelor de ţesut pentru biopsie; îndepărtarea polipilor, obliterarea hemoroizilor.- Colposcopia - vizualizarea vaginului, colului uterin (cervixului) şi vulvei pentru evaluarea unor leziuni şi obţinerea fragmentelor din zonele suspecte pentru biopsie.- Colonoscopia - vizualizarea mucoasei întregului colon, valvei ileocecale şi ileonului terminal pentru evidenţierea cancerului de colon, polipilor,inflamaţiilor intestinale, malformaţiilor, hemoroizi şi pentru efectuarea unor manevre chirurgicale endoscopice.Rolul nursei in efectuarea examenelor endoscopice:Obiective:- Examinarea cavit ăţilor unor organe- Îndepărtarea corpilor străini- Recoltarea biopsiei- Efectuarea intervenţiilor chirurgicalePregatirea materialelor:- Aparatul endoscopic- Măşti, mănuşi, ochelari- Tampoane, comprese- Spray anestezic, medicamente recomandate de medic- Tăviţă renală- Materiale pentru biopsie- Material de dezinfecţie- Sursa de luminăPregatirea pacientului:a)Psihica:- Identificaţi pacientul- Identificaţi cunoştinţele pacientului referitoare la examen- Explicaţi pacientului necesitatea efectuării examenului recomandat de medic şiriscul- Explicaţi modul de desfăşurare al examenului- Obţineţi consimţământul sau verificaţi dacă a fost obţinut de medic- Informaţi pacientul că se face anestezie şi descrieţi senzaţiile pe care le poate avea- Informaţi asupra duratei examenuluib)Fizica:- Se atrage atenţia pacientului asupra regimului sau a restricţiilor alimentare- Se verifică dacă au fost respectate- Se goleşte cavitatea de examinat, dacă este copil se face spălarea dacă mediculrecomandă- Se face test de sensibilitate la xilină cu o zi înainte- Se fac testele de coagulare- Se administrează sedative cu o seară înainte, la recomandarea mediculuiParticiparea la efectuarea procedurii:- Se identifică pacientul.- Se verifică recomandarea în foaia de observaţie- Se verifică dacă pacientul a respectat recomandările, privind pregătirea specifică- Se evaluează resursele fizice şi starea pacientului pentru a stabili modalitatea de transport la camera de endoscopie sau la sala de operaţie- Se pregătesc materialele care însoţesc bolnavul (foaia de observaţie,

Page 81: Proceduri de Nursing

dosarul de nursing)- Se însoţeşte pacientul la camera de endoscopie- Se ajută pacientul să se dezbrace şi să se aşeze pe masa de examinare- Se asigură poziţia corespunzătoare examenului- Se servesc medicului instrumentele şi celelalte materiale în funcţie de examenul recomandat şi scopul acestuia- Se schimbă poziţia pacientului la cererea medicului şi se supraveghează starea acestuia- Se informează medicul cu privire la modificările observate- Se ajută pacientul să coboare după masa de endoscopie şi să se îmbraceÎngrijirea pacientului:- Se ajută pacientul să se aşeze pe pat- Se supravegheaz şi se noteaz ă ă funcţiile vitale- Se atenţionează să nu mănânce un timp variabil în funcţie de examen- Se discută cu pacientul despre jena resimţită pe traiectul introducerii aparatelor şi se explică ce trebuie să facă- Se asigură repausul alimentar după examen în funcţie de anestezie şi organul examinat- Se verifică eliminările (după caz) pentru a identifica sângerarea, mai ales după biopsieReorganizarea locului de munca:- Se curăţă materialele folosite şi se pregătesc pentru sterilizare- Se aşează materialele în dulapuri speciale- Se colectează materialele de unică folosinţă în containere speciale, conformP.U.- Se trimit la laborator materialele recoltate pentru biopsie- Spălaţi mâinileNotati:Data, ora efectuării examenului- Numele persoanei care a efectuat examenul- Comportamentul pacientuluiRezultate dorite:- Pacientul prezintă stare generală bună, nu acuză disconfort- Observaţiile făcute în timpul examenului sunt liniştitoare pentru pacientRezultate nedorite/ce faceţi- Pacientul acuză jenă• Se explică pacientului că va dispare în ziuaurmătoare şi se sfătuieşte ce arede făcut în funcţie de organul examinat- Sângerarea traseului• Se anunţă medicul pentru a stabili conduita• Se pregătesc la îndemână medicamente hemostatice şi materiale pentru administrare- Prezintă febră, dispnee, dureri abdominale• Se explică pacientului că febra dispare în 24 de ore• Se anunţă medicul dacă pacientul prezintă dispnee, dureri abdominale8.PUNCŢII- Pătrunderea cu ajutorul unui ac sau trocar într-o cavitate naturală sau neoformată (patologică) ori într-un organ parenchimatos cu scop explorator sau terapeutic.Explorator:- Precizarea existenţei naturii, aspectului şi compoziţiei lichidului dintr-o cavitate; studierea biochimică, bacteriologică şi citologică;- Introducerea unor substanţe de contrast (aer);- Prelevarea unui fragment de ţesut pentru examen histopatologic.Terapeutic:- Evacuarea colecţiei dintr-o cavitate atunci când produce fenomene de compresiune asupra organelor din jur, când jenează funcţia;- Introducerea unor medicamentePrincipii generale:- Pregătirea psihică a pacientului în vederea obţinerii consimţământului informat;- Respectarea conditiilor de asepsie şi antisepsie: dezinfecţia regiunii,pregătirea materialelor sterile şi manevrarea septică, dezinfecţia mâinilor medicului şi ajutoarelor, utilizarea mănuşilor sterile.- Pregătirea fizică a pacientului şi administrarea medicaţiei preprocedurale(sedarea, anestezie locală)- Alegerea locului puncţiei în funcţie de scopul urmărit;- Asigurarea poziţiei corespunzătoare scopului şi locului puncţionat;- Supravegherea pacientului în timpul puncţiei şi după puncţie;- Evacuarea lentă a colecţiilor pentru prevenirea hemoragiilor şi tulburărilor hemodinamice.- Dezinfecţia şi pansarea locului înţepăturii, aplicarea a 1 -2 fire de sutură dacă este cazul;- Notarea puncţiei în F.O. şi în dosarul de îngrijire;- Etichetarea şi expedierea la laborator a produselor.- Puncţia pleurală (toracică) — pătrunderea cu ajutorul unui ac prin spaţiul intercostal până în cavitatea pleurală pentru recoltarea sau eliminarea conţinutului. (În mod normal cavitatea pleurală este virtuală.)- Puncţia peritoneală (abdominală) - pătrunderea cu un ac sau trocar prin peretele abdominal în fosa iliacă sau prin fundul de sac Douglas până în cavitatea peritoneală pentru determinarea prezenţei şi naturii lichidului sau evacuarea acestuia.- Puncţia pericardică - pătrunderea în cavitatea pericardică pentru evacuarea lichidului care determină compresiune asupra miocardului.- Puncţia articulară - se face în: cavitatea articulară în artrite acute şi cronice cu colecţii seroase, serofibrinoase sau purulente, în hemartroze. Se recoltează lichid pentru examene de laborator, se combate compresiunea locală, se injectează medicamente, se face artroscopie.- Puncţia osoasă - pătrunderea cu un ac special în ţesutul spongios al unui os lat sau scurt pentru recoltarea măduvei în vederea examenelor microscopice pentru diagnosticarea bolilor de sânge, tumorilor şi pentru transplant de măduvă.- Puncţia rahidiană - pătrunderea până în spaţiul subarahnoidian pentru măsurarea tensiunii lichidului cefalorahidian, recoltarea lichidului cefalorahidian pentru examene de laborator, administrarea unor medicamente sau substanţe de contrast,pentru realizarea anesteziei.- Puncţia vezicii urinare - reprezintă o metodă de strictă necesitate în scop evacuator atunci când cateterismul nu se poate efectua.- Amniocenteza - puncţia cavităţii amniotice este o metodă de obţinere a lichidului amniotic prin traversarea peretelui uterin pe cale abdominală sau vaginală în vederea studierii culorii şi constituenţilor în suspiciunea de sarcină patologică.

Page 82: Proceduri de Nursing

- Puncţia colecţiilor - constă în introducerea unui ac într-o cavitate patologică cu scopul evacuării sau recoltării conţinutului pentru examene de laborator.- Puncţia biopsiei - pătrunderea cu un ac special într-un organ parenchimatos sau ţesut cu scopul prelevării unui fragment ce va fi examinat histopatologic. Se efectuează puncţia: ficatului, splinei, pleurei, prostatei, ganglionilor limfatici, nodulilor mamari .*Participarea nursei la efectuarea punctiei peritoneale(paracenteza)- Puncţia cavităţii peritoneale reprezintă pătrunderea în această cavitate cu ajutorul unui ac sau trocar prin traversarea peretelui abdominal.Indicatii:- Evacuarea lichidului de ascită;- La pacientul politraumatizat;- În abdomenul acut chirurgical- Pentru stabilirea rev ărsatului abdominal;- Pentru dializa peritonealăScop:- Explorator - pentru precizarea diagnosticului- Terapeutic - pentru evacuarea lichidului peritoneal care provoacă tulburări respiratorii şi circulatorii prin presiunea exercitată asupra diafragmuluiPregatirea materialelor:- Tavă medicală / cărucior de tratamente;- Ace groase sau trocare sterile de 3-4 mm diametru, prevăzute cu mandren;- Seringi sterile de 20 ml, eprubete sterile- Soluţie antiseptică (betadină);- Casoletă cu comprese sterile; câmpuri sterile;- Vas colector de 5-10 1, 1-2 tăviţe renale;- Xilină sau novocaină 1%;- Mănuşi sterile;- Cearşaf împăturit în trei în lungime.Pregatirea pacientului a)Psihica:- Se explică pacientului importanţa şi necesitatea procedurii, se comunică Durata(aprox. 30 min).- Se obţine consimţământul informat;b) Fizica:- Se explică pacientului poziţia din timpul puncţiei;- Se măsoară şi se notează funcţiile vitale şi vegetative;- Se măsoară circumferinţa taliei şi se cântăreşte pacientul;- Se recomandă pacientului să-şi golească vezica urinară înainte de puncţie.Efectuarea procedurii:- Se aşează pacientul în decubit dorsal la marginea stângă a patului, uşor înclinat spre stânga, cu capul pe pernă.- Se dezinfectează cu betadină zona care urmează a fi puncţionată (la unirea 1/3internă cu 1/3 medie pe linia spino-ombilicală stânga - Monroe Richter).- Se pregăteşte seringa cu xilină 1% şi se înmânează medicului care va efectua anestezia locală.- Se oferă medicului acul sau trocarul cu care puncţionează peretele abdominal circa 3-4 cm, perpendicular.- Se retrage mandrenul de către medic şi se colectează lichid în eprubete sterile pentru examenele de laborator. Se ataşează apoi la trocar sau ac un tub de polietilenă care asigură scurgerea lichidului în vasul colector, dacă puncţia are rol evacuator.- Se scurge lichidul în jet datorită presiunii intraabdominale nedepăşind 4-6 l laprima puncţie.- Se scoate trocarul sau acul rapid la terminarea puncţiei.- Pe locul înţepăturii se aplică bandaj compresiv din cearşaful împăturit în trei în lungime, pentru a evita decompresiunea bruscă.- Se măsoară şi se notează din nou funcţiile vitale şi vegetative.- Se măsoară circumferinţa taliei şi se cântăreşte pacientul pentru a se putea compara valorile cu cele iniţiale.- Se monitorizează locul puncţiei cu atenţie.- Se etichetează şi se trimit imediat probele la laborator.Îngrijirea pacientului:- Se aşează pacientul în aşa fel încât locul puncţiei să fie cât mai sus.- Se asigură în salon o temperatură optimă de 20-22 C° şi linişte pentru pacient- Se menţine bandajul compresiv în jurul abdomenului 5-6 ore.- Se supraveghează în permanenţă pacientul cel puţin 24 de ore după puncţie, anunţându-se medicul la orice suspiciune.- Se oferă la pat pacientului toate materialele de care are nevoie. - Se alimentează pacientul la pat.- Se administreaz medicatia prescrisa şi se urmaresc efectele acesteiReorganizarea locului de munca:- Se colectează materialele folosite în recipiente speciale conform P. U.- Se îndepărtează mănuşile.- Se spală pe mâini cu apă curată şi săpun.Notaţi:- Procedura în dosarul / planul de îngrijire, F.O.- Data, ora, cantitatea, aspectul lichiduluia)Incidente:- Puncţie albă sau negativă prin astuparea acului sau absenţa lichidului în cavitate.- Întreruperea bruscă a evacuării ca rezultat al aderării unei anse intestinale, epiploonului, false membrane.b)Accidente:- Sincopa - se produce rar prin iritaţie peritoneală în momentul puncţionării sau evacuării prea bruşte a lichidului.- Hemoragie:• parietală - prin lezarea arterelor epigastrice inferioare.• intraperitoneală: prin lezarea splinei mărite la cirotici.• digestivă: printr-o decompresiune bruscă la pacienţii cu potenţial hemoragic(cirotici, denutriţi, ulceroşi).- Puncţionarea organelor cavitare (anse intestinale, vezică).- Fistulă parietală - prin persistenţa paralelismului planurilor la locul puncţiei- refacerii rapide şi masive a lichidului de ascită. Se evită prin masarea locului puncţiei, aplicarea de pansament steril şi bandaj abdominal compresiv.*Participarea nursei la efectuarea punctiei pleurale(Toracocenteza)- Prin toracocenteză se înţelege pătrunderea în cavitatea pleurală cu ajutorulunui ac sau cateter prin peretele toracic Scop:- Explorator (de diagnostic) : pentru stabilirea, analizarea şi determinarea originii revărsatului pleural.- Terapeutic: • evacuarea unei cantităţi de lichid pleural;• lavajul cavităţii pleurale sau introducerea unor medicamente pentru ameliorarea durerii, dispneei şi celorlalte simptome asociate presiunii crescute intraperitoneale.• evacuarea aerului pentru ameliorarea dispneeiIndicatii:- În prezenţa revărsatului pleural decelat clinic si radiologic în:• pleurezii• hemotorax• pneumotorax

Page 83: Proceduri de Nursing

Pregatirea materialelor:- Tavă medicală / cărucior;- Trusa de toracocenteză sterilă care conţine: comprese sterile, câmpuri sterile;- Soluţie antiseptică (betadină);- Mănuşi sterile;- Xilină l% - 20ml;- Seringi sterile de 20 ml;- Ace sterile lungi de 10-12 cm şi cu un diametru de 1 mm, cateter;- 3 eprubete sterile;- Tub de polietilenă;- Borcane de sticlă de 1-2 l;- 1-2 tăviţe renale;- Medicame prescrise de medic.Pregatirea pacientului:a)Psihica:- Se informează pacientul cu privire la efectuarea procedurii: necesitate, importanţă, durată;- Se obţine consimţământul scris al pacientului în cunoştinţă de situaţie.b) Fizica:- Se aşează pacientul în funcţie de starea sa:• Pe scaun, în poziţie şezând, îmbrăţişând spătarul acestuia pe care se aşează o pernă;• La marginea patului cu toracele flectat anterior şi coatele sprijinite pegenunchi;• Decubit lateral cu hemitoracele afectat mai sus;• Decubit dorsal cu toracele ridicat la 30-45 pentru combaterea dispneei;- Se efectuează preanestezia la recomandarea medicului cu 1 f de atropină înainte de puncţie cu 15-30 min- Se administrează un antitusiv prescris, dacă pacientul este tuşitorEfectuarea procedurii:- Se identifică pacientul;- Se măsoară funcţiile vitale şi vegetative;- Se aşează pacientul într-una din poziţiile amintite. Se dezinfectează locul puncţiei cu betadină;- Se fixează câmpuri sterile deasupra şi dedesubtul locului puncţiei;- Se pregăteşte seringa cu xilină 1%, se oferă medicului;- Se oferă medicului acul cu care se va face puncţia;- Se introduce acul în:• Spaţiul 2 intercostal pe linia medie claviculară pentru evacuarea aerului• Spaţiul 8-9 intercostal pe linia axilară posterioară pentru celelalte situaţii.- Se extrage lichidul cu ajutorul unei seringi, şi al unui tub de polietilenă în formă de T;- Se deconectează seringa de către medic şi se inseră cateterul de plastic retrăgându-se uşor acul;- Se recoltează circa 50 ml fluid în 3 seringi pentru: dozarea proteinelor,glucozei şi stabilirea celulelor existente;- Se ataşează la cateter un tub de polietilenă pentru colectarea restului de lichid în vasul de sticlă;- Se supraveghează ca evacuarea lichidului să se facă lent fără a depăşi 1200 ml pe puncţie pentru a evita E.P.A.- Se scoate lent cateterul la sfârşitul procedurii;- Se masează şi se pansează steril locul puncţiei;- Se etichetează şi se trimite la laborator lichidul colectat pentru examen citologic şi biochimic;- Se transportă pacientul la radiologie pentru efectuarea radiografiei de control(pentru evidenţierea unui eventual pneumotorax sau unei incomplete evacuări a lichidului pleural). Se măsoară şi se notează funcţiile vitale şi vegetative.Îngrijirea bolnavului- Se aşează pacientul comfortabil în pat;- Se monitorizează în permanenţă starea pacientului pentru a surprinde o eventuală: hemoptizie, emfizem subcutanat sau o altă complicaţie;- Se oferă pacientului la pat toate materialele de care are nevoie;- Se alimentează pacientul la pat mai întâi cu lichide: ceai, compot, cafea;- Se administrează medicamente prescrise conform recomandărilor medicului;- Se instruieşte pacientul pentru a-şi relua activitatea la circa o oră după examinarea de către medic.Reorganizarea locului de munca:- Se colecteaz materialele folosite ă conform P. U.- Se îndepărtează mănuşile.- Se spală pe mâini cu apă curată şi săpun.Notaţi:- Procedura în fişa de proceduri şi în dosarul / planul de îngrijire al pacientului;- Data, ora, aspectul lichidului;Incidente si accidente:- Puncţie albă - nu se obţine lichid;- Înţeparea coastei;- Aspirarea de sânge prin lezarea pachetului vascular intercostal;- Edemul pulmonar acut prin evacuarea bruscă a colecţiei;- Sincopă şi şoc pleural;-Pneumotorax - prin pătrunderea aerului în cantitate apreciabilă prin acul depuncţie;- Infecţie exogenă a cavităţii drenate sau a traiectului de puncţie: aceasta impune intervenţie chirurgicală prin desfiinţarea rapidă a cavităţii supurate şi antibioterapie ţintită.*Participarea nursei la efectuarea punctiei rahidiene:- Puncţia rahidiană reprezintă pătrunderea cu ajutorul unul ac special în spaţiul subarabnoidian la nivel:• lombar (puncţia lombară);• toracal (puncţia toracală);• suboccipital (puncţia suboccipitală).Scopa) Explorator:• măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian (L.C.R.) şi prelevarea unei cantităţi pentru examene: citologice, biochimice, bacteriologice;• în traumatismele cranio-cerebrale şi accidentele vasculare cerebrale pentru aprecierea aspectului L.C.R. - sanguinolent - semn de hemoragie; pentru măsurarea presiunii acestuia;• injectarea unor substanţe de contrast în mielografieb)Terapeutic:• administrarea de anestezice, antibiotice sau a agenţilor antimitotici (?)• decomprimarea în cazul în care presiunea L.C.R. este crescută (asociind cefalee şi edem papilar)Indicatii:- în meningite;- traumatisme cranio-cerebrale şi AVC;- lues;- rahianesteziePregatirea materialelor:- Cărucior rulant pentru materiale sau tavă medicală;- Mănuşi sterile, câmpuri sterile, comprese sterile;- Ace sterile pentru puncţie lungi de 8-10 cm, subţiri cu bizou scurt, prevăzutecu mandren şi uneori cu "introducer";- Soluţii dezinfectante (betadină sau alcool iodat);- Seringi sterile de 2-5 ml;- Eprubete sterile;- 1-2 tăviţe renale;- monometru Claude pentru măsurarea presiunii L.C.R- Soluţii de injectat când este cazul;Pregatirea pacientului:a) Psihica:- Se informează pacientul cu privire la efectuarea procedurii: necesitate,importanţă, durată;- Se obţine consimţământul informat scris al pacientului.b) Fizica:- Se asigură poziţia corespunzătoare în conformitate cu starea sa, cu scopul şi locul puncţiei:• Şezând cu capul flectat, umerii aplecaţi, spatele îndoit, coatele sprijinite pe genunchi, membrele inferioare sprijinite pe un scăunel;• Se atenţionează pacientul să menţină poziţia exactă, iar în timpul procedurii să nu se mişte.• În

Page 84: Proceduri de Nursing

decubit lateral: la marginea mesei de operaţie sau a patului, cu coapsele flectate pe abdomen şi gambele flectate pe coapse, capul în flexie maximă, coloana vetrebrală arcuită, umerii în plan vertical;• Se asigură intimitatea pacientului cu paravan dacă procedura se execută la salonEfectuarea procedurii:- Se identifică pacientul;- Se aşează pacientul într-una din poziţiile amintite în funcţie de starea sa şi recomandarea medicului;- Se măsoară şi se notează funcţiile vitale şi vegetative;- Se controlează ca tempereratura camerei să fie de 20°C;- Se dezinfectează locul puncţiei cu betadină;- Se oferă medicului mănuşi sterile;- Se oferă medicului acul de puncţie steril;- Se supraveghează pacientul pe tot timpul puncţiei;- Se oferă medicului monometrul Claude pentru a măsura presiunea L.C.R.;- Se oferă medicului pe rând eprubetele pentru recoltarea L.C.R. în vederea diferitelor examene de laborator;- Se etichetează eprubetele şi se trimit imediat la laborator,- Se oferă medicului seringile cu soluţii medicamentoase dacă puncţia se face în scop terapeutic;- Se extrage brusc acul puncţiei de către medic la sfârşitul procedurii;- Se masează locul puncţiei;Se aplică o compresă sterilă pe locul puncţiei şi se fixează cu romplastÎngrijirea pacientului:- Se aşează pacientul foarte atent pe cărucior în poziţie orizontală şi la fel şiîn pat;- Se menţine pacientul fără pernă şi nemişcat cel puţin 6 ore până la 24 ore;- Se alimentează pacientul la pat numai după 6 ore;- Se oferă pacientului pernă după 24 ore;- Se observă cu atenţie mişcările extremităţilor,- Se evaluează capacitatea de micţiune a pacientului;- Se monitorizează în permanenţă pacientulReorganizarea locului de munca:- Se colectează materialele folosite în recipiente speciale conform P. U.- Se îndepărtează mănuşile.- Se spală pe mâini cu apă curată şi săpun.Notaţi:- Procedura în fişa de proceduri şi în dosarul / planul de îngrijire.- Data, ora, cantitatea, aspectul lichidului extras, precum şi tratamentul efectuat;- Orice observaţie legată de starea pacientului;- În ce scop a fost efectuată puncţia;- Se specifică ce probe s-au recoltat şi când au fost trimise la laborator.Incidente si accidente:- Puncţie albă determinată de introducerea defectuoasă a acului;- Scurgere foarte lent a lichidului din cauza hipotensiunii ă L.C.R.;- Imposibilitatea puncţionării foarte frecventă la vârsnici din cauza osificării ligamentare şi la obezi (canalul rahidian situat profund);- Puncţie traumatică (prin ac se exteriorizează sânge ca rezultat al efracţiei unui vas meningeal); - Durere la nivelul unui membru pelvian prin puncţionarea unei rădăcini nervoase;- Lipotimie mai ales la pacienţi care nu au fost sedaţi anterior şi la care puncţia se realizează în şezând;- Cefalee şi rahialgie, o complicaţie frecvent întâlnită care pare a fi determinată de scăderea presiunii L.C.R.;- Sincopa şi accidentele mortale care apar foarte rar la pacienţii cu traumatisme cerebrale, fractură de bază de craniu, etc.*Participarea nursei la efectuarea punctie biopsice:- Puncţia biopsică reprezintă introducerea unui ac special într-un organ parenchimatos sau ţesut în vederea recoltării de celule sau a unui fragment tisular pentru efectuarea examenului histopatoiogicScop:- Explorator: de examinare histopatologică şi bacteriologică a fragmentului deţesut extras, pentru stabilirea diagnosticului.Indicatii:- Puncţiahepatică:• hepatomegalie de etiologie necunoscută;• enzime hepatice persistent crescute;• hepatopatii difuze:• hepatite acute (pentru diagnostic etiologic);• hepatite cronice (diagnostic pozitiv şi evolutiv);• ciroze hepatice (diagnostic pozitiv, etiologic şi de formă activă sau nu);• ictere de etiologie neprecizată;• aprecierea rezultatelor terapeutice în hepatitele cronice şi a evoluţiei posttransplant hepatic;- Puncţia renală: în diferite tipuri de glomerulonefrite şi nefropatii;- Puncţia pancreatică:• neoplasme pancreatice apreciate ca nerezecabile la examinarea C.T. (computer tomograf);• suspiciune de limfom pancreatic;- Puncţia unui nodul mamar: pentru diagnosticarea formaţiunilor tumorale şi aspirarea celulelor tumorale.- Puncţia ganglionilor limfatici:• stabilirea diagnosticului de certitudine în cazul adenopatiilor de cauză necunoscută;• diverse hemopatii.Pregatirea materialelor:- Cărucior de tratamente / tavă medicală acoperite cu câmp steril;- Trusa pentru puncţie sterilă care conţine ace:• Menghini cu diamentrul de 0,8— 1,8 mm;• Klotskin, Jamshidi - pentru obţinerea de fragmente tisulare mai mari;• Vim-Silverman-Franklin - care folosesc ca mandren, sistemul de recoltare format din două valve subţiri cu vârfuri tăioase;• sistem automat de biopsie tip pistol cu ac Trucut;• acul Travenol pentru puncţia prostatei sau puncţia renală;- Comprese sterile, câmpuri sterile;- Soluţie antiseptică - betadină, Xilină 1% - 20 ml;- Mănuşi sterile şi romplast;- Seringi sterile de 20 ml sau de alte capacităţi;-Eprubete şi recipiente sterile;- Soluţii fixatoare, lame de sticlă;- 1-2 tăviţe renale;- Medicamente prescrise de medic.Pregatirea pacientului:a) Psihica:- Se informează pacientul cu privire Ia efectuarea procedurii: necesitate,importanţă, durată;- Se obţine consimţământul informat scris al pacientuluib) Fizica:- Se controlează timpul de sângerare şi de coagulare, timpul de protrombină,numărul de trombocite;- Se măsoară şi se notează funcţiile vitale şi vegetative;- Se administrează medicaţie: coagulantă, tonicocapilară sau sedativă prescrisă de medic cu 1-2 zile înainte.- Se aşează pacientul în poziţie corespunzătoare în funcţie de organul puncţionat astfel:• pentru puncţia hepatică: decubit dorsal sau lateral stâng cu mâna dreaptă sub cap;• pentru puncţia renală: decubit ventral cu un săculeţ de nisip

Page 85: Proceduri de Nursing

sau sul de material textil sub abdomen;• pentru puncţia prostatică: poziţie ginecologică;• pentru puncţia splenică: decubit dorsal sau lateral drept;• pentru puncţia ganglionară sau a tumorilor medicul stabileşte locul şi pacientul este aşezat în funcţie de zona care urmează să fie puncţionată.Efectuarea procedurii:- Se identifică pacientul;- Se aşează pacientul în poziţia corespunzătoare în funcţie de organul puncţionat;- Se măsoară şi se notează funcţiile vitale şi vegetative;- Se asigură temperatura camerei în jur de 20°C;- Asistenta supraveghează cu atenţie pacientul pe tot timpul procedurii, susţinebolnavul în poziţia adecvat.- Medicul şi ajutorul se spală pe mâini cu apă curată şi săpun, apoi îmbracămănuşi sterile.- Se dezinfectează locul puncţiei cu betadină;- Se pregăteşte seringa cu xilină şi se oferă medicului pentru a efectua anestezia. - Se efectuează puncţia de către medic şi se păstrează mandrenul acului steril;- Se oferă medicului o seringă de 20 ml cu care acesta face 1-2 aspiraţiienergice;- Se extrage acul brusc la sfârşitul procedurii de către medic; .- Se dezinfectează din nou locul puncţiei cu betadină.- Se aplică o compresă sterilă, care se fixează cu romplast;- Se îndepărtează mănuşile;- Se spală pe mâini cu apă curentă şi săpun.Îngrijirea pacientului:- Se ajută pacientul să coboare de pe masa de examinare şi să se îmbrace;- Se transportă pacientul la salon;- Se aşează pacientul în:• Decubit lateral drept (după puncţia hepatică) 1 -2 ore pentru a reduce riscul unei hemoragii;• Decubit dorsal (după puncţia splenică sau pancreatică);• Decubit dorsal (după puncţia renală) controlându-se urina 2-3 zile pentru depistarea unei eventuale hemoragii;- Se aplică o compresă rece sau pungă cu gheaţă pe regiunea puncţionată;- Pentru prevenirea unei eventuale hemoragii prin apariţia tusei care irită pleura:• se aplic ă o compresă rece• se administrează medicaţia prescrisă de medic- Se monitorizează în permanenţă starea pacientului şi funcţiile vitale şi vegetative.Pregatirea materialului obtinut prin punctia biopsica:- Se îndepărtează fragmentele de ţesut din acul de puncţie prin insuflare de aer;- Se efectuează amprente pe lame de sticlă cu fragmentele de ţesut obţinute;- Se introduc fragmentele de ţesut recoltat într-un recipient cu soluţie fixatoare sau ser fiziologic; - Se transportă probele imediat la laboratorul de histopalologie, însoţite de buletinul cu datele pacientului.Reorganizarea locului de munca:- Se strâng materialele folosite;- Se colectează deşeurile conform P.U. în recipiente speciale separate.Notaţi:- Procedura în fişa pacientului şi în dosarul / planul de îngrijire;- Data, ora, organul puncţionat;- Orice observaţie legată de starea şi reacţia pacientului; recomandările privind îngrijirile- Scopul puneţiei, specificându-se şi ce probe au fost recoltate şi când au fost trimise la laborator.Incidente si accidente:- Hemoragie:• pulmonară;• prin puncţionarea: ficatului, intestinului, aortei, venei cave inferioare;- Hematom intrahepatic;- Peritonită chimică prin prezenţa bilei în cavitatea abdominală;- Ruptură hepatică;- Tuse instantanee;- Pneumotorax;- Hemotorax;- Şoc neuro-vegetativ, hipovolemie etc;- Bacteremie, septicemie (enterococ);- Reacţii alergice la anestezie;- Retenţie urinară.