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Procedura terapia

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Text of Procedura terapia

  • Approvato da: DDCG Data 24/11/2010 Firma: _________________

    Emesso da: Data 24/11/2010 Firma: _________________

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  • Gruppo di lavoro:

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    Dr. Carmelo Guccione Direttore Dipartimento Chirurgia Generale e dUrgenza

    Dr. Diego Cognolato DSC Chirurgia Vascolare Bassano

    Dr. Enrico Sartorello DSC Ortopedia e Traumatologia Bassano

    Dr. Michele Iuliani DSC Chirurgia Asiago

    Dr. Giovanni Costacurta DSC Ortopedia e Traumatologia Asiago

    Dr. Piero Borin DSC Farmacia

    Dr. Fabio Barbero Dirigente SC Cardiologia

    Dr. Marco Baiocchi Dirigente SC Anestesia e Rianimazione

    Dr. Giuliano Gangeri Dirigente SC Chirurgia Bassano AQCGB

    Indice

    1. Scopo e Campo di Applicazione 2. Glossario 3. Premesse sulla Terapia Antiaggregante orale (TAA) 4. Gli Stent Coronarici 5. Terapia Antiaggregante e Interventi Chirurgici/Procedure Invasive

    5.1 prima fase: Stratificazione del Rischio Trombotico. 5.2 seconda fase: Stratificazione del Rischio Emorragico e Rischio Emorragico

    della TAA. 5.3 terza fase: Bilanciamento dei Rischi 5.4 quarta fase: Gestione della Terapia Antiaggregante nel Perioperatorio 5.5 Antiaggreganti e blocco neuroassiale

    6. Principi e regole di comportamento nei pazienti con Stent coronarico 7. Evidenze scientifiche

    7.1 pazienti in terapia mono-antiaggregante: sospensione o continuazione della TAA?

    7.2 Terapia Ponte? 8. Sintesi 9. Bibliografia 10. Scheda informativa per i pazienti 11. Scheda operativa gestione terapia antiaggregante

  • &

    (1) Scopo e Campo di Applicazione Il presente documento ha come scopo quello di definire le procedure pi appropriate per la gestione dei pazienti in

    terapia antiaggregante (TAA) che devono affrontare un intervento chirurgico o una procedura invasiva a rischio emorragico. Il documento, elaborato da un gruppo di lavoro multidisciplinare, stato realizzato dal Dr. Giuliano Gangeri, dirigente SC Chirurgia Bassano.

    Tali procedure si applicano ai pazienti trattati nelle SC afferenti al Dipartimento di Chirurgia Generale e dUrgenza dellAzienda ULSS 3:

    Chirurgia Generale di Bassano, Chirurgia Vascolare di Bassano, Ortopedia e Traumatologia di Bassano, Chirurgia Generale di Asiago, Ortopedia e Traumatologia di Asiago.

    (2) Glossario ACC: American College of Cardiology (Collegio dei Cardiologi Americani) ACCP: American College of Chest Physicians (Collegio Americano degli Pneumologi) ACS: American College of Surgeons (Collegio dei Chirurghi Americani) AHA: American Heart Association AQCGB: Assicuratore di Qualit della Struttura Complessa di Chirurgia Generale di Bassano ASA: Acido AcetilSalicilico BMS: Bare Metal Stent (stent metallico nudo) DES: Drug Eluting Stent (stent medicato) DCG: Dipartimento di Chirurgia Generale e dUrgenza DDCG: Direttore del Dipartimento di Chirurgia Generale e dUrgenza EBPM: Eparine a Basso Peso Molecolare ESC: European Society of Cardiology (Societ Europea di Cardiologia) FE: Frazione di Eiezione del ventricolo sinistro PCI: Percutaneous Coronary Intervention (procedura interventistica coronarica percutanea) PLT: piastrine RCT: Randomized Controlled Trial (studio prospettico controllato) SCA: Sindrome Coronarica Acuta TAA: Teparina Anti-Aggregante orale TEV: TromboEmbolismo Venoso (indica una TVP e/o una EP) TIA: Transiet Ischemic Attack (attacco ischemico transitorio)

    (3) PREMESSE sulla TERAPIA ANTIAGGREGANTE orale Un elevato numero di pazienti oggi assumono farmaci che inibiscono l'aggregazione piastrinica con lo scopo di prevenire eventi trombotici a livello principalmente arterioso coronarico/cerebrale, con le conseguenze cliniche pi importanti quali l'ictus, l'ischemia cerebrale transitoria (TIA), la sindrome coronarica acuta, l'infarto. Questi farmaci vengono chiamati semplicemente antiaggreganti e la relativa terapia terapia antiaggregante (TAA). L'aggregazione piastrinica un fenomeno piuttosto complesso che riconosce numerosi meccanismi innescanti e un unico meccanismo effettore. I vari farmaci antiaggreganti agiscono su diversi target del processo dell'aggregazione piastrinica.

    I farmaci antiaggreganti maggiormente usati a somministrazione orale sono:

    1. ACIDO ACETILSALICILICO (ASA): Cardioaspirin, Aspirinetta, Cardirene, Ascriptin 2. TIENOPIRIDINE: rappresentate dalla Ticlopidina (Tiklid) e dal Clopidogrel (Plavix) 3. INDOBUFENE (Ibustrin)

    Le caratteristiche principali dei farmaci antiaggreganti (sia quelli orali che endovenosi) sono riassunte nello schema

  • '

    sottostante:

    inibitori della glicoproteina IIb/IIIa

    ASA Tienopiridine Ticlopidina (Tiklid) Clopidogrel (Plavix)

    Eptifibatide

    (Integrilin) Tirofiban

    (Aggrastat) Abciximab

    (ReoPro)

    Via di somministrazione

    per os / e.v. per os bolo + infusione e.v. bolo + infusione e.v. bolo + infusione e.v.

    Meccanismo dazione 1

    inibizione enzima COX1 blocco del recettore per lADP

    inibitore competitivo della GP IIb/IIIa

    inibitore competitivo della GP IIb/IIIa

    anticorpo monoclonale contro GP IIb/IIIa

    Meccanismo dazione 2

    Blocco della sintesi di trombossano A2

    inibizione dellattivazione ADP mediata

    blocco della formazione ponti di fibrinogeno

    blocco della formazione ponti di fibrinogeno

    blocco della formazione ponti di fibrinogeno

    Emivita 30 min metabolita attivo del Clopidogrel 8 ore

    2 ore 2 ore minuti sul plasma, ore sulla superficie piastrinica

    Raggiungimento delleffetto antiaggregante massimo

    rapido con dose > 150 mg

    dopo alcuni giorni; con dose di carico di Clopidogrel (300-600 mg) in poche ore

    rapido rapido rapido

    Durata effetto antiaggregante alla sospensione

    7-10 gironi 7-10 giorni 8 ore 8 ore 24-48 ore

    Dosaggio attacco almeno 150 mg mantenimento circa 100 mg/die

    Clopidogrel: dose di carico 300-600 mg;

    dose di mantenimento 75 mg/die

    vedi scheda tecnica vedi scheda tecnica vedi scheda tecnica

    Le principali indicazioni alla TAA sono la prevenzione di eventi trombotici di tipo arterioso a livello coronarico e/o cerebrale (essi sono usati anche nella terapia di eventi acuti cardiologici e neurologici). I contesti clinici di prevenzione possono essere cos schematizzati :

    1. PREVENZIONE PRIMARIA di eventi cardio cerebrovascolari (TIA, ictus, infarto) in pazienti asintomatici ma con fattori di rischio.

    2. PREVENZIONE SECONDARIA di eventi cardio-cerebrovascolari in pazienti che hanno gi avuto un evento clinico, in questa categoria di pazienti bisogna distinguere e considerare separatamente quelli portatori di stent coronarico (prevenzione della trombosi tardiva dello stent)

    3. PREVENZIONE DELLA TROMBOSI PRECOCE DEGLI STENT CORONARICI posizionati dopo angioplastica (PCI-percutaneous coronary intervention), per il primo mese dopo stent metallico nudo (BMS-bare metal stent), per i primi 12 mesi dopo stent medicato (DES-drug eluting stent)

    In base alle differenti situazioni cliniche si possono distinguere due intensit di terapia antiaggregante:

    1. TERAPIA MONO-ANTIAGGREGANTE: consiste nella somministrazione di un solo farmaco antiaggegante, che nella maggior parte dei casi l'ASA, ma pu anche essere la Ticlopidina o il Clopidogrel, o anche il solo Ibustrin. Questo regime di TAA generalmente utilizzato nella prevenzione primaria e nella prevenzione secondaria.

    2. DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE: consiste nella somministrazione contemporanea di due farmaci antiaggreganti, generalmente ASA + Cloidogrel, oppure ASA + Ticlopidina. Questo regime di TAA

  • particolarmente spinto utilizzato principalmente per prevenire la trombosi precoce degli stent coronarici dopo il loro impianto per tutto il periodo necessario per la loro endotelizzazione (per il primo mese dopo stent metallico nudo, per i primi 12 mesi dopo stent medicato. Un'altra indicazione selettiva la sindrome coronarica acuta non rivascolarizzata per un periodo di 12 mesi.

    (4) Gli STENT CORONARICI

    Vista la rilevanza, sia epidemiologica che clinica, degli appare opportuno proporre un approfondimento specifico su questo argomento.

    Lo stent una struttura metallica cilindrica a maglie che viene introdotta nel lume dellarteria coronaria e viene fatta espandere a livello dellostruzione fino a che il suo diametro pari a quello originario del vaso. Gli stent coronarici vengono posizionati in corso di PCI (Percutaneous Coronary Intervention). Essi si sono dimostrati efficaci nel trattamento dei pazienti con coronaropatia sintomatica (in alternativa al by-pass aorto-coronarico) e nel trattamento delle sindromi coronariche acute ed infarto miocardico. A fronte della loro efficacia essi presentano alcune COMPLICANZE:

    TROMBOSI precoce durante liniziale periodo di riendotelizzazione (complicanza molto grave). RE-STENOSI tardiva legata ad iperplasia neointimale nelle maglie dello stent ( una complicanza tardiva; si

    tratta di un effetto collaterale del normale processo di incorporazione dello stent che pu portare ad una stenosi ed occlusione).

    TROMBOSI tardive, legate soprattutto ad interruzioni della terapia antiaggregante.

    Vi sono due tipologie di stent coronarici:

    STENT METALLICI NUDI (BMS-bare metal stent)

    Sono stati i primi stent utilizzati a livello coronarico; presentano una significativa incidenza di re-stenosi dovuta ad iperplasia neointimale, pari al 12-20%. Questi stent hanno tempi di riendotelizzazione relativamente brevi, di circa 4 settimane.

    STENT MEDICATI (DES-drug eluting stent)

    Sono stati progettati ed introdo