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GUIDE DU STAGE D’EXTERNATEN MÉDECINE FAMILIALE
En vigueur: septembre 2015Études médicales de premier cycle Département de médecine familiale Université d’Ottawa
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RemerciementsKimberley Reiter et Sarina Scaffidi Argentina, étudiantes en médecine de troisième année à l’Université d’Ottawa et passionnées de médecine familiale, ont travaillé sur la mise à jour de 2015-2016 du présent guide pour tenir compte des plus récentes lignes directrices.
Plusieurs autres étudiants en médecine de l’Université d’Ottawa ont contribué aux mises à jour du guide, notamment Kelly Frydrych et Bonnie Tang.
Le guide a d’abord été élaboré en 2011 par Stephanie Ahken, alors étudiante en médecine de deuxième année à l’Université d’Ottawa dans le cadre du Programme de stages d’été des Études de premier cycle de la Faculté de médecine. Ce guide est une ressource très utile pour tous les étudiants qui font le stage obligatoire de médecine familiale.
RemarqueNous avons fait tous les efforts possibles pour nous assurer que les renseignements et références dans le présent guide étaient exacts au moment de son impression. Toutefois, il pourrait y avoir des erreurs, et les références en ligne pourraient avoir changé. Veuillez vous reporter aux références originales dans la mesure du possible lorsque vous devrez prendre des décisions relatives aux soins des patients.
Pour obtenir la liste complète des liens vers des ressources ayant trait à l’ensemble des objectifs d’apprentissage, consultez le site Web du Département
de médecine familiale (Études médicales de premier cycle).
Ce guide est un ouvrage de référence destiné aux étudiants en médecine de 3e année pour les aider au cours de leur stage d’externat en médecine familiale.Il illustre les objectifs spécifiques du stage et comprend des références à diverses ressources telles que des lignes directrices sur les pratiques exemplaires actuelles, ainsi quedes algorithmes de diagnostic et de prise en charge dans certains domaines. Le contenu de ce guide se base (du moins en partie) sur les objectifs d’apprentissage du stage d’externat en médecine familiale de l’Université d’Ottawa.
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Table des MatièresProblèmes Fréquents...............................................................................................7
Douleurs abdominales............................................................................................7Diagnostic différentiel par quadrant...................................................................7
Alopécie..................................................................................................................8Asthme....................................................................................................................9
Prise en charge de l’asthme.................................................................................9Critères de maîtrise de l’asthme........................................................................10
MPOC...................................................................................................................10Traitement pharmacologique............................................................................10Exemples de médicaments utilisés pour traiter l’asthme et la MPOC............11
Hypertrophie bénigne de la prostate.....................................................................11Diagnostique et prise en charge.........................................................................11
Diabète..................................................................................................................13Diagnostic du diabète / de la dysglycémie......................................................13Surveillance du diabète et valeurs cibles..........................................................13Diabète gestationnel...........................................................................................15
Étourdissements/Vertiges.....................................................................................16Diagnostic différentiel des étourdissements.....................................................16
Dylipidémie..........................................................................................................17Valeurs lipidémiques cibles...............................................................................17Traitements pour atteindre les valeurs cibles...................................................17Recommandations sur le suivi de l’innocuité..................................................18
Dyspepsie/RGO....................................................................................................18Investigations de la dyspepsie/du RGO............................................................18
Goutte...................................................................................................................19Traitement d’une crise de goutte...................................................................19
Eczéma..................................................................................................................19Dermatite (eczéma)............................................................................................19
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Dermatite atopique : la forme la plus courante d’eczéma.................................20Céphalée...............................................................................................................20
Céphalées signaux d’alerte...............................................................................20Hypertension artérielle.........................................................................................21
Traitement non pharmacologique de l’hypertension artérielle.........................21Diagnostic de l’hypertension artérielle.............................................................22Traitement initial et monothérapie de l’hypertension artérielle.......................22Recommandations relatives au mode de vie pour la prévention et le traitement de l’hypertension..............................................................................23
Lombalgies (aiguës).............................................................................................24Signaux d’alerte et évaluation.....................................................................24Indications d’examens d’imagerie diagnostique...............................................24
Otite moyenne.......................................................................................................25Recommandations relatives au diagnostic et à la prise en charge..................25
Ostéoporose..........................................................................................................26Évaluation clinique............................................................................................26Pharmacothérapie..............................................................................................26
Arthrose................................................................................................................27Indications de la chirurgie................................................................................27
Douleur.................................................................................................................28Douleur nociceptive..........................................................................................28Douleur neuropathique......................................................................................28
Psychiatrie............................................................................................................29Dépression.........................................................................................................29Anxiété...............................................................................................................29
Problèmes cutanés................................................................................................30Prise en charge antibiotique des infections cutanées fréquentes.....................30Traitements de l’acné........................................................................................31
Rougeur oculaire...................................................................................................32Problèmes chez les personnes âgées.....................................................................34
Abus envers les aînés............................................................................................34
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Évidence d’abus selon des indicateurs (EASI).................................................34Chutes...................................................................................................................35
Évaluation et prise en charge des personnes faisant des chutes.......................35Promotion de la santé et dépistage.......................................................................36
Examen médical périodique des adultes en santé................................................36Dépistage du cancer du sein.................................................................................38
Indications du dépistage du cancer du sein......................................................38Dépistage du cancer colorectal.............................................................................39
Indications du dépistage du cancer colorectal..................................................39Dépistage des cancers de la peau..........................................................................40
Recommandations relatives au dépistage des cancers de la peau....................40Dépistage du cancer du col de l’utérus................................................................41
Recommandations relatives au dépistage du cancer du col de l’utérus..........41Abandon du tabac.................................................................................................42
Médicaments pour cesser de fumer..................................................................42Médicaments pour cesser de fumer..................................................................43Fiche de suivi de l’abandon du tabac...............................................................44
Planification familiale...........................................................................................45Choix de la contraception.....................................................................................45Choix de la contraception.....................................................................................46
Guide de consultation rapide................................................................................47Antibiotiques fréquemment utilisés en soins primaires.......................................47Antibiotiques fréquemment utilisés en soins primaires.......................................48Antiviraux fréquemment utilisés en soins primaires...........................................48Calendrier de vaccination.....................................................................................49Étapes du développement.....................................................................................50Glossaire des termes dermatologiques.................................................................51Calendrier des soins prénataux.............................................................................52
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Problèmes Fréquents
Douleurs abdominales
Diagnostic différentiel par quadrant
Région Droite Région centrale Région gauche
Hypocondre droit- Vésicule biliaire- Foie- Pneumonie du lobe inférieur droit
Région épigastrique- Pancréatite- Ulcère gastroduodénal- Trouble cardiaque (infarctus du myocarde)
Hypocondre gauche- Rate- Pneumonie du lobe inférieur gauche
Région lombaire droite- Calcul rénal- Trouble rénal
Région ombilicale- Anévrisme de l’aorte abdominale- Appendicite en phase précoce
Région lombaire gauche- Calcul rénal- Trouble rénal
Région inguinale droite- Appendicite- Trouble gynécologique (maladie pelvienne inflammatoire, trouble ovarien)
Région hypogastrique/sus-pubienne- Trouble urinaire (infection urinaire)- Trouble gynécologique (maladie pelvienne inflammatoire, trouble ovarien)
Région inguinale gauche- Diverticulite- Trouble gynécologique (maladie pelvienne inflammatoire, trouble ovarien)
Signaux d’alerte• Apparition brutale• Fièvre• Nausées/vomissements• Hématochézie (ou rectorragie)• Méléna• Anémie• Perte de poids > 4,5 kg (non intentionnelle)• Changements dans les habitudes intestinales• Douleur thoracique• Aucune amélioration avec la prise en charge
actuelle• Antécédents familiaux de cancer colorectal ou
de maladie inflammatoire de l’intestin
Syndrome du côlon irritable• Critères de Rome III
• Douleur ou gêne abdominales récurrentes présentes au moins 3 jours par mois pendant au moins 3 mois au cours des 6 derniers mois et associées à au moins deux des signes suivants :
Soulagement après la défécation
Modification de la fréquence des selles
Modification de la consistance des selles
• Examens• Recherche d’anticorps pour la
maladie c?liaque +/- FSC• En l’absence de signaux d’alerte,
aucun autre examen n’est nécessaire• Prise en charge
• Sensibilisation des patients et solide alliance thérapeutique
• Changement de régime alimentaire : agent mucilagineux (psyllium, polycarbophile), augmentation de l’apport liquidien, diminution de la consommation de caféine et d’alcool
• Probiotiques : bifidobactéries pendant au moins 4 semaines
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Références :Dash M, Arnold A. Guide to the Canadian Family Medicine Examination. New York, NY : McGraw-Hill Education,2013.Kolodziejak L, Schuster B, Reiger L, Jensen B. Irritable bowel syndrome (IBS). RxFiles Drug Comparison Charts.8e éd. Saskatoon, SK: Saskatoon Heath Region; 43, 2010.Wald, A. Clinical manifestations and diagnosis of irritable bowel syndrome. UptoDate. Extrait de http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-irritable-bowel-syndrome-in-adults?source=search_result&search=irritable+bowel+syndrome&selectedTitle=2%7E150. Consulté le 10 juin2014.Wald, A. Treatment of irritable bowel syndrome. UpToDate. Extrait de http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-irritable-bowel-syndrome-in-adults?source=search_result&search=irritable+bowel+syndrome&selectedTitle=1%7E150. Consulté le 10 juin 2014.
Alopécie
Alopécie masculine• Perte des cheveux lente dans la région frontotemporale progressant vers le vertex et pouvant parfois
atteindre toute la tête• Traitement : Minoxidil (Rogaine), finastéride (Propecia), greffe de cheveux
Alopécie féminine• Chevelure devenant clairsemée dans la région frontale et le vertex; la région occipitale étant
épargnée• Traitement : Minoxidil (Rogaine), spironolactone, acétate de cyprotérone (Diane-35), greffe de
cheveux
Trichotillomanie• Tic compulsif consistant à arracher les cheveux ou les poils d’une région donnée• Plaques d’alopécie dont les contours sont irréguliers et cheveux de différentes longueurs
Pelade (alopecia areata)• Maladie d’origine auto-immunitaire entraînant la perte complète des cheveux, mais aussi de poils à
d’autres endroits• Une repousse spontanée est possible, mais les récidives causées par le stress émotionnel sont
fréquentes• Traitement :
• Corticostéroïdes topiques ou injections intralésionnelles (triamcinolone 2,5-5 mg/mL q4-6 semaines pendant 6 mois)
• Immunothérapie locale• en cas d’atteinte importante du cuir chevelu• traitement le plus efficace• relève du dermatologue
Alopécie cicatricielle (formation de zones cicatricielles)• Perte de cheveux irréversible• Causes physiques : radiothérapie, brûlures• Causes infectieuses : fongique (teigne), bactérienne (cellulite), virale (VHS), tuberculose, lèpre• Causes inflammatoires : lichen plan, lupus érythémateux discoïde• Traitement :
• Traitement de l’infection sous-jacente• Corticostéroïdes topiques ou injections intralésionelles
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Références :Messenger, AG, McKillop, J, Farrant, P, McDonagh, AJ, Sladden M. British Association of Dermatologists’guidelines for the management of alopecia areata. British Journal of Dermatology. 2012; 166:916.Price VH. Treatment of Hair Loss. New England Journal of Medicine. 1999; 341:964-73.Shapiro, J, Otberg, N, Hordinsky, M. Evaluation and Diagnosis of Hair Loss. (http://www.uptodate.com/contents/evaluationanddiagnosis-of-hairloss?source=search_result&search=alopecia&selectedTitle=1%7E150).Woodford, C, Yau C. Toronto Notes – Comprehensive Medical Reference & Review for MCCQE I and USMLE II.Toronto, Canada: Toronto notes for Medical Students Inc., 2013.
Asthme
Prise en charge de l’asthme
L’asthme intermittent très léger peut être traité à l’aide de bêta2 agonistes à action rapide (BAAR) pris au besoin. Les corticostéroïdes inhalés (CSI) devraient être introduits dès le début comme traitement initial d’entretien, même pour les personnes qui rapportent des symptômes moins de trois fois par semaine. Les antagonistes des récepteurs des leucotriènes (ARLT) sont une monothérapie de deuxième ligne pour l’asthme léger. Si l’asthme n’est pas adéquatement maîtrisé par de faibles doses de CSI, un traitement supplémentaire doit être envisagé. Pour les enfants de 6 à 11 ans, il faut passer à une dose modérée de CSI avant d’ajouter un agent supplémentaire, comme un β2 agoniste à longue durée d’action (BALA) ou un ARLT. Pour les enfants de 12 ans et plus et les adultes, la thérapie d’appoint à envisager d’abord devrait être un BALA, seulement en association avec un CSI. Passer à une dose modérée de CSI ou ajouter un ARLT sont des options thérapeutiques de troisième ligne. La théophylline peut être envisagée comme agent de quatrième ligne chez les adultes. L’asthme sévère non maîtrisé peut exiger un traitement supplémentaire à la prednisone. L’omalizumab peut être envisagé pour les personnes de 12 ans ou plus dont l’asthme atopique est mal maîtrisé malgré de fortes doses de CSI et d’une thérapie d’appoint appropriée, associée ou non, à la prednisone. L’exploration fonctionnelle respiratoire et la maîtrise des symptômes d’asthme, la technique d’inhalation, l’observance au traitement, l’exposition aux facteurs déclenchants qui se trouvent dans l’environnement et la présence de comorbidités doivent être réévalués à chacune des visites et avant une modification de la thérapie d’entretien. Après que l’asthme a été bien maîtrisé pendant au moins quelques semaines ou quelques mois, la
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posologie devrait être réduite à la dose minimale efficace. DEP Débit expiratoire de pointe; HFA Hydrofluoroalkane; IgE Immunoglobine E; mcg Microgrammes.Référence : Mise à jour des directives de la Société canadienne de thoracologie, 2012 - Diagnostic et prise en charge de l’asthme chez les enfants d’âge préscolaire, les enfants de six ans et plus et les adultes (http://www. respiratoryguidelines.ca/sites/all/files/2012_cts_asthma_ guideline.pdf). Ces informations ont été publiées à l’origine en anglais dans la Revue canadienne de pneumologie (Can Respir J 2012;19(2):127-164). L’éditeur de cette revue décline toute responsabilité en cas d’erreurs dans la traduction ou de divergences par rapport au document original.
Remarque : Pour obtenir une liste de médicaments pouvant être utilisés pour l’asthme, veuillez consulter la
rubrique « Exemples de médicaments utilisés pour traiter l’asthme et les MPOC » à la page 6. Critères de maîtrise de l’asthme
Caractéristique Fréquence ou valeurSymptômes diurnes < 4 jours/semaineSymptômes nocturnes < 1 nuit/semaineActivité physique NormaleExacerbations Légères, peu fréquentesAbsence de l’école ou du travail due à l’asthme AucuneBesoin d’un bêta-2 agoniste à action rapide < 4 doses/semaineVEMS ou DEP ≥ 90 % du meilleur résultat personnelVariation diurne du DEP < 10 % - 15 %Éosinophiles dans les expectorations† < 2 % à 3 %
*La variation diurne correspond au débit expiratoire de pointe (DEP) le plus élevé moins le plus faible, divisé par le DEP le plus élevé, multiplié par 100 pour le matin et le soir (déterminée sur une période de deux semaines). †À envisager chez les adultes qui sont atteints d’asthme modéré à sévère non maîtrisé et qui sont évalués dans un centre spécialisé. VEMS : volume expiratoire maximal par seconde.Référence : Mise à jour des directives de la Société canadienne de thoracologie, 2012 - Diagnostic et prise en charge de l’asthme chez les enfants d’âge préscolaire, les enfants de six ans et plus et les adultes (http://www. respiratoryguidelines.ca/sites/all/files/2012_cts_asthma_ guideline.pdf). Ces informations ont été publiées à l’origine en anglais dans la Revue canadienne de pneumologie (Can Respir J 2012;19(2):127-164).
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MPOC
Traitement pharmacologique
Référence : Recommandations de la SCT pour la prise en charge de la MPOC – Mise à jour de 2008 – Points saillants pour les soins primaires ( h ttp://ww w .lignesdirectri c esrespira t oires. c a / si t es/all/files/2008- C OPD-F R. pdf). Ces informations ont été publiées à l’origine en anglais dans la Revue canadienne de pneumologie (Can Respir J 2008; 15 (Suppl A): 1A-8A).
Exemples de médicaments utilisés pour traiter l’asthme et la MPOC
Classe thérapeutique Dénomination commune Effets secondaires
BACA (bêta-agoniste à courte durée d’action)
Salbutamol (Ventolin) Terbutaline (Bricanyl)
Rythme cardiaque rapide, rythme cardiaque irrégulier, irritabilité, trouble du sommeil, crampes musculaires, tremblements des mains
BALA (bêta-agoniste à longue durée d’action)
Formotérol (Oxeze) Salmétérol (Serevent)
CSI/BALA (association de corticostéroïdes inhalés et d’un bêta- agoniste à longue durée d’action)
Advair (Flovent + Serevent) Symbicort (Pulmicort + Oxeze)
Tremblements des mains, rythme cardiaque rapide, muguet, malde gorge, voix enrouée
Théophylline (Uniphyll, TheoDur, Phyllocontin, TheoLair)
Nausées, brûlures d’estomac, agitation, rythme cardiaque rapide
CSI (corticostéroïde inhalé) Budénoside (Pulmicort) Fluticasone (Flovent)
Enrouement, mal de gorge, muguet ou infection à levure
ARL (antagoniste des récepteursdes leucotriènes)
Zafirlukast (Accolate) Montélukast (Singulair)
Céphalée, étourdissement, brûlures d’estomac, trouble digestif, fatigue
Anticholinergiques Bromure d’ipratropium (Atrovent) Tiotropium (Spiriva)
Sécheresse de la bouche, rétention urinaire
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Référence : 1. Association pulmonaire du Canada (2010). Médicaments contre la MPOC. ( h ttp://ww w .poumon. ca/diseases-maladies/copd-mpoc/treatment-traitement/medications-medicaments_f.php)
Hypertrophie bénigne de la prostate
Diagnostique et prise en charge
Algorithme diagnostiqueAnamnèse Gravité des symptômes et leur impact sur la qualité de vie
Instrument valide d’évaluation des symptômes (p. ex. échelle internationale de cotation des symptômes prostatiques [I-PSS])Antécédents médicaux, interventions chirurgicales ou traumatismes antérieurs, médicaments (y compris les médicaments en vente libre)
Examen physique Toucher rectalInvestigations Analyse d’urine (pour écarter tout diagnostic autre que l’HBP pouvant entraîner des
symptômes des voies urinaires inférieures [SVUI])Dosage de l’APS (chez les patients dont l’espérance de vie est d’au moins 10 ans et dans les cas où le dépistage d’un cancer de la prostate aurait une incidence sur la prise en charge).
Algorithme thérapeutique
Modification des habitudes de vie
Visites de contrôle périodiques chez le médecinRestriction liquidienne avant le coucherAucune boisson caféinée ni aucun aliment épicéMictions à heure fixe et planifiées (rééducation vésicale)Exercices des muscles pelviensPrévention ou traitement de la constipation
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Pharmacothérapie
Médicament Mécanisme d’actionAlpha-bloquantsAlfuzosine (UroXatral) 10 mg PO chaque jourDoxazosine (Cardura XR) 4-8 mg PO chaque jourTamsulosine (Flomax) 0,4 mg PO chaque jour (la dose peut être augmentée à 0,8 mg PO chaque jour si le patient ne répond pas adéquatement au traitement après 2 à 4 semainesTérazosine (Hytrin) 1 mg PO QHS (la dose peut être augmentée à 5 mg PO QHS)
-Relâchement des muscles lisses dans le col de la vessie et la prostate sans toucher au détrusor.-Ne modifient pas l’évolution naturelle de la maladie.
Inhibiteurs de la 5-alpha-réductaseDutastéride (Avodart) 0,5 mg PO chaque jourFinastéride (Proscar) 5 mg PO chaque jour
-Inhibition de la conversion de testostérone en 5-alpha-dihydrotestostérone (DHT) entraînant une diminution du volume de la prostate et une augmentation du débit urinaire maximal.-Réduction du risque de rétention urinaire aiguë et du recours à la chirurgie.
Traitement d’associationDutastéride/tamsulosine (Jalyn) 0,5 mg/0,4 mg
* Une résection transurétrale de la prostate (RTUP) demeure le traitement de référence chez les patients présentant des SVUI incommodants modérés ou graves et qui demandent un traitement actif ou qui ne veulent pas d’un traitement médicamenteux ou encore n’ont pas répondu à un tel traitement.Source : Association des urologues du Canada. Guide de pratique pour la prise en charge de l’hyperplasie bénigne de la prostate, mise à jour de 2010.
Diabète
Diagnostic du diabète / de la dysglycémie
Test Résultat (mmol/L) Diagnostic
Glycémie à jeun (à jeun pendant8 heures)
6,1-6,9 Anomalie de la glycémie à jeun
≥ 7,0 Diabète
Glycémie 2 h après l’ingestion de75 g de glucose
7,8-11,0 Intolérance au glucose
≥ 11,1 Diabète
Taux d’HbA1C 6,0-6,4 Prédiabète
≥ 6,5 Diabète
Glycémie aléatoire ≥ 11,1 Diabète
• Chez un patient asymptomatique, si l’un des critères ci-dessus est présent, refaire une épreuve de laboratoire (glycémie à jeun, glycémie 2 h après l’ingestion de 75 g de glucose, taux d’HbA1c) pour confirmer un diagnostic de diabète.
• Faire un dépistage chez les personnes > 40 ans tous les 3 ans ou plus tôt et plus souvent chez celles qui présentent des facteurs de risque
Surveillance du diabète et valeurs cibles
Facteur Surveillance Cible ou objectif
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Autosurveillancede la glycémie
Utilisation appropriée du glucomètre, capacité de comprendre les résultats et d’ajuster le traitement
Avant les repas (mmol/L) = 4,0-7,02 h après les repas (mmol/L) = 5,0-10,0ou 5,0-8,0 si la cible de l’A1C n’est pasatteinte
Contrôle de laglycémie
Vérification du taux d’A1C tous les 3 mois• envisager une vérification tous les 6 mois
si le mode de vie permet de toujoursatteindre les objectifs glycémiques
A1C ≤7,0 % chez la plupart des adultes
Hypoglycémie À chaque visite, s’informer si le patient a des épisodes d’hypoglycémieFournir des conseils sur les signes, symptômes et le traitement de l’hypoglycémie
Éviter l’hypoglycémie
Hypertension Mesurer la TA au moment du diagnostic et à chaque visite
<130/80
Coronaropathie ECG initialECG tous les 2 ans si :• âge > 40 ans• âge > 30 ans et durée du diabète > 15 ans• lésions aux organes cibles• facteurs de risque cardiaques
Évaluation du risque de coronaropathie :• antécédents d’événements
cardiovasculaires• mode de vie• durée du diabète• fonction sexuelle• obésité abdominale• bilan lipidique• TA• contrôle de la glycémie• rétinopathie• fonction rénale
La protection vasculaire est prioritaire pour prévenir les complications du diabèteA – A1C : ≤ 7 %• chez les personnes âgées, non-
perception de l’hypoglycémie :≤ 8,5
B – Tension artérielle : ≤ 130/80C – Cholestérol C-LDL ≤ 2 (si traité)D – Médicaments pour protectioncardiovasculaire• ECA-I ou ARA
• âge ≥ 55 ans• maladie macrovasculaire• maladie microvasculaire
• Statine• âge ≥ 40 ans• maladie macrovasculaire• maladie microvasculaire• diabète apparu depuis plus de 15
ans et après l’âge de 30 ans• AAS si indiquéE – ExerciceS – Sevrage du tabac
Surveillance du diabète et valeurs cibles
Facteur Surveillance Cible ou objectif
Dyslipidémie Bilan lipidique à jeun initial (CT, HDL, TG, LDL), puis chaque année
Les personnes en traitement ont besoin d’une surveillance plus fréquente.
Cibles lipidiques pour les personnes en traitement :• LDL ≤2,0 mmol/L ou réduction de
≥50 %• apo B ≤0,8 g/L ou cholestérol non HDL
≤2,6 mmol/L
Néphropathie chronique
Dépistage pour :• protéinurie et rapport albumine-créatinine
(RAC) mesurés à partir d’un échantillond’urine aléatoire (2 échantillons sur 3
pendant 3 mois) ET• fonction rénale et créatinine sérique/DFGeDiabète de type 1• 5 ans après le diagnostic, puis chaque annéeDiabète de type 2
RAC normal <2,0 mg/mmolDFGe normal >60 mL/min
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• au moment du diagnostic, puis chaqueannée
Rétinopathie Dépistage par un professionnel de la vision
Diabète de type 1• 5 ans après le diagnostic, puis chaque annéeDiabète de type 2• au moment du diagnostic, puis 1 à 2 ans
plus tard• la fréquence des suivis dépendra de la
gravité de la rétinopathie
Détection et traitement précoces
Neuropathie Dépistage au moyen d’un monofilament de10 g ou d’un diapason de 128 Hz sur le dos dugros orteil
Diabète de type 1• 5 ans après le diagnostic, puis chaque annéeDiabète de type 2• au moment du diagnostic, puis chaque
année
Examen des pieds : anomalies structurelles, neuropathie, maladie vasculaire, ulcères, infection
Détection et traitement précoces
En cas de présence de neuropathie : renseignements sur les soins des pieds, port de chaussures appropriées, sevrage du tabac
En cas de présence d’ulcères: intervention par une équipemultidisciplinaire (soins des plaies,maladies infectieuses)
Tour de taille Indicateur de graisse abdominale Obésité centrale :Tour de taille : ≥ 102 cm chez leshommes, ≥ 88 cm chez les femmes(Amérique du Nord)
Indice de masse corporelle
Calcul de l’IMC (kg/m2) 18,5-24,9
Nutrition Thérapie nutritionnelle par une diététiste professionnelle
Suivre les recommandations du document « Bien manger avec le Guide alimentaire canadien »
Exercice • Encourager la pratique d’exercices aérobiques et contre résistance et déterminer la fréquence et l’intensité
Exercices aérobiques : ≥ 150 minutes/semaineExercices contre résistance : 3 séances/semaine
*Adapté des Lignes directrices de pratique clinique 2013 – Modèle d’organigramme des soins diabétologiques pour adultes. Canadian Journal of Diabetes
Diabète gestationnel• Faire un dépistage chez toutes les femmes enceintes de 24 à 28 semaines par la
mesure de la glycémie après l’ingestion d’une charge en glucose de 50 g• Chez les patientes qui présentent un risque accru de diabète, faire un
dépistage à n’importe quel stade de la grossesse• Diagnostic antérieur de DG, prédiabète, âge > 35 ans, IMC > 30, syndrome des
ovaires polykystiques, acanthosis nigricans, corticothérapie, accouchement d’un enfant de poids de naissance élevé, macrosomie f?tale ou polyhydramnios, appartenance à une population à risque élevé (ascendance autochtone, hispanique, sud-asiatique, asiatique ou africaine)
• Ingestion d’une charge en glucose de 50 g et mesure de la glycémie (en mmol/L) une heure après
• < 7,8 ? normal ? mesurer de nouveau la glycémie à 24-28 semaines de grossesse si mesurée antérieurement
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• 7,8-11,0 ? épreuve d’hyperglycémie provoquée par l’ingestion de 75 g de glucose• Glycémie à jeun ? 5,3• Glycémie postprandiale (1 heure) ? 10,6• Glycémie postprandiale (2 heures) ? 9,0• Un des critères ci-dessus ? diabète gestationnel• > 11,1 ? diabète gestationnel
Références :Lignes directrices de pratique clinique 2013 – Diabète et grossesse. Canadian Journal of Diabetes.Extrait de http://guidelines.diabetes.ca/CDACPG_resources/cpg_2013_full_fr.pdf.Lignes directrices de pratique clinique 2013 – Guide de référence. Canadian Journal of Diabetes. Extraitde http://guidelines.diabetes.ca/CDACPG_resources/CPG_Quick_Reference_Guide_WEB_FR .pdf.Lignes directrices de pratique clinique 2013 – Modèle d’organigramme des soins diabétologiques pourles adultes. Canadian Journal of Diabetes. Extrait de http://guidelines.diabetes.ca/CDACPG_resources/Diabetes_Care_Flow_Sheet_for_Adults_Fillable_Saveable.pdf.Cheng, AYY., et coll. Lignes directrices de pratique clinique 2013. Canadian Journal of Diabetes. Extraitde http://guidelines.diabetes.ca/CDACPG_resources/cpg_2013_full_fr.pdf
Étourdissements/Vertiges
Diagnostic différentiel des étourdissements
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Référence : Post, R.E., & Dickerson, L.M. (2010) Dizziness: A Diagnostic Approach. Am Fam Physician, 82(4), 361-
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Dylipidémie
Valeurs lipidémiques cibles
Niveau de risque Conditions justifiant l’amorce d’un
traitement
Valeurs cibles principalesC-LDL Valeur cible
principale de ÉLEVÉ Coronaropathie, MVP, athéroscléroseLa plupart des patients diabétiques
Envisager le traitement chez tous les patients
< 2 mmol/L ou↓≥ 50 % du tauxde C-LDL
apo B < 0,80 g/L
MODÉRÉSRF 10 à 19 %
C-LDL > 3,5 mmol/L CT/C-HDL > 5,0hs-CRP > 2 mg/LHommes âgés de plus de 50 ans
< 2 mmol/L ou↓ ≥ 50 % dutaux de C-LDL
apo B < 0,80 g/L
FAIBLESRF < 10 %
C-LDL ≥ 5,0 mmol/L ↓ ≥ 50 % du taux de C-LDL
SRF = score de risque de FraminghamSRR = score de risque de Reynoldshs-CRP = protéine C-réactive de haute sensibilité
Référence : Lignes directrices 2009 de la Société canadienne de cardiologie pour diagnostiquer et traiter la dyslipidémie et prévenir la maladie cardiovasculaire chez l’adulte – Recommandations de 2009 ( h ttp://ww w . c cs. ca/download/consensus_conference/consensus_conference_archives/2009_Dyslipidemia-Guidelines-FR.pdf). Cet article a été publié dans le Journal canadien de cardiologie (Can J Cardiol, Volume 25 (10), J Genest,R McPherson, J Frohlich, et coll., 2009 Société canadienne de cardiologie pour diagnostiquer et traiter la dyslipidémie et prévenir la maladie cardiovasculaire chez l’adulte – Recommandations de 2009, p. 567-579, Copyright Elsevier (2009)
Traitements pour atteindre les valeurs cibles
Cible Traitement de première intentionC-LDL Mode de vie + administration d’une statine
Envisager d’ajouter un traitement de deuxième intention :- Agent chélateur des acides biliaires, ou
HDL-C Mode de vie : abandon du tabac, perte de poids (IMC < 25), activité physique
Triglycérides Mode de vie : perte de poids (IMC < 25), activité physique (30 à 60 min/ jour), réduction de la consommation de glucides raffinés et d’alcool, consommation accrue d’acides gras oméga 3.si TG > 10 mmol/L : fibrate* (pour diminuer le risque de pancréatite)hs-CRP Statine
*Fénofibrate recommandé en association à un traitement par statine; risque plus faible de myotoxicité par rapport au gemfibrozil
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Référence : Saskatchewan Drug Information Services, College of Pharmacy and Nutrition, University of Saskatchewan, volume 27, numéro 2 (http://www.druginfo.usask.ca/pdf/Dyslipidemia_Guidelines_FULL.pdf)
Recommandations sur le suivi de l’innocuité
Avant d’amorcer letraitement
Bilan lipoprotéinique à jeûnGlycémieTSH (l’hypothyroïdie peut provoquer une hyperlipidémie)Tests de la fonction hépatiqueCréatinineCKapoB et apoA1 (s’ils représentent des objectifs thérapeutiques)
Mesures de suivi Refaire les tests de la fonction hépatique et le dosage de la CK tous les 6 à 12 mois, à chaque changement de traitement hypolipidémiant et en cas d’apparition de symptômes
Niacine Taux initiaux d’ALT et 1 et 3 mois après l’instauration du traitementGlycémie à jeûn et A1C tous les 6 à 12 moisAcide urique
Fibrates Peuvent augmenter la créatinine sériqueCommencer avec la dose la plus faible et augmenter après mesures de suivide la créatinine et des lipides
Référence : Saskatchewan Drug Information Services, College of Pharmacy and Nutrition, University of Saskatchewan, volume 27, numéro 2 (http://www.druginfo.usask.ca/pdf/Dyslipidemia_Guidelines_FULL.pdf
Dyspepsie/RGO
Investigations de la dyspepsie/du RGO
Recommandations pour l’investigation d’un RGO1. Reconnaître les symptômes typiques du RGO : brûlures d’estomac et régurgitation acide2. Rechercher les signaux d’alerte : vomissements, signes probants d’hémorragie digestive, anémie,
perte pondérale involontaire, dysphagie ou douleurs thoraciques3. Ne pas réaliser d’endoscopie en routine pour diagnostiquer un RGO4. Utiliser l’endoscopie pour :
- investiguer des caractéristiques atypiques ou des signes d’alerte- déceler un œsophage de Barrett- investiguer une dysphagie toujours présente après 2 à 4 semaines de traitement approprié par
IPP- déterminer la gravité de l’œsophagite érosive (rechercher la présence d’érosions ou de lésions de la
muqueuse)5. Il n’est pas nécessaire de rechercher la présence de H. pylori avant d’amorcer le traitement desymptômes de RGO typiques.
Référence : Ontario Guidelines Advisory Committee (2007). Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) in Adults. Ref. #248 ( h ttp://ww w .ga c guidelines. c a / si t e/G A C_Guidelines/ass e ts/pdf/GERD05_Summa r y .pd f)
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Goutte
Traitement d’une crise de goutte
Approche par étapes du traitement de la crise de goutte1. Confirmer le diagnostic
- Présence de cristaux d’urate de sodium dans le liquide synovial- Arthrite classique chez les patients ayant des antécédents de goutte avérée par la présence de
cristaux2. Évaluer les facteurs de risque liés aux AINS
- Âge > 65 ans (facteur de risque relatif)- ClCr < 50 mL/min (0,84 mL/s)- ICC mal compensée- Antécédents ou présence d’un ulcère gastroduodénal- Anticoagulothérapie- Dysfonctionnement hépatique
3. En l’absence de facteurs de risque, instaurer un traitement par AINS4. En présence de facteurs de risque, évaluer le nombre d’articulations atteintes
- Si 1 articulation seulement est atteinte et qu’il est possible de faire une injection, envisager l’injection d’un corticostéroïde intraarticulaire
- Si plus de 1 articulation est atteinte, envisager les choix en cas de contre-indication aux stéroïdes
5. Si plus de 1 articulation est atteinte et en l’ABSENCE de contre-indication aux stéroïdes, envisager :
- prednisone par voie orale- triamcinolone par voie intramusculaire- ACTH par voie intramusculaire
6. Si plus de 1 articulation est atteinte et en cas de CONTRE-INDICATION aux stéroïdes, envisager :- administration d’analgésiques et repos des articulations atteintes- administration de colchicine par voie orale
Référence : Harris, M.D., Siegel, L.R., & Alloway, J.A. (1999). Gout and Hyperuricemia. Am Fam Physician,59(4), 925-934. (http://www.aafp.org/afp/990215ap/925.html)
Eczéma
Dermatite (eczéma) Inflammation de la peau Différents types : dermatite atopique, eczéma craquelé, dermatite de contact,
eczéma nummulaire, eczéma séborrhéique, eczéma dishydrosique, dermatite de stase (ou eczéma variqueux)
Tableau clinique :o prurit, douleuro aiguë : présence de papules et de vésiculeso subaiguë : présence de squames et de croûteso Chronique : lichénification, xérose, fissures
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Dermatite atopique : la forme la plus courante d’eczéma Tableau clinique : les réactions de l’eczéma subaigu et chronique comprennent un prurit sévère
prolongé Distribution :
o Bébés (2-6 mois) : visage, cuir chevelu, faces d’extensiono Enfants (> 18 mois) : plis de flexion (surtout pli du coude, creux poplité et cou) o Adultes : mains, pieds, plis, poignets, visage, front, paupières et cou
Associée à des antécédents personnels ou familiaux d’atopie Investigations : diagnostic clinique Prise en charge :
o Amélioration de la barrière cutanée : Hydrater régulièrement la peau, éviter les facteurs de stress et les irritants
o Traitements anti-inflammatoires : Corticostéroïdes topiques
Soulagement efficace et rapide des éruptions aiguës Effets secondaires : atrophie cutanée, purpura, stries, acné
médicamenteux Immunomodulateurs topiques :
Traitement à long terme Inhibiteurs de la calcineurine (p. ex. tacrolimus, pimécrolimus) Effets secondaires : irritation transitoire, brûlure cutanée
o Complications infections Antibiotiques :
Mupirocine topique ou acide fusidique Antibiotiques oraux (p. ex. céphalexine) pour les infections cutanées
disséminées à S. aureusRéférences : Association canadienne de dermatologie (2015). Eczéma. http://www.dermatology.ca/fr/peau-cheveux-ongles/la-peau/eczema/#!/fr/peau-cheveux-ongles/la-peau/eczema/autres-types-deczema/
Woodford, C, Yau C. Toronto Notes – Comprehensive Medical Reference & Review for MCCQE I and USMLE II. Toronto, Canada: Toronto notes for Medical Students Inc; 2013
Céphalée
Céphalées signaux d’alerte
Signaux d’alerte Diagnostic différentiel Bilan possible
Céphalées débutant après l’âge de 50 ans
Artérite temporaleMasse tumorale
VS (ESR), neuroimagerie
Céphalée d’apparitionsoudaine
Hémorragie sous-arachnoïdienne Apoplexie hypophysaire dans une masse tumorale ou une malformation vasculaire Masse tumorale (particulièrement tumeur de la fosse postérieure)
neuroimageriePL si neuroimagerie négative
Céphalée augmentant d’intensité et de fréquence
Masse tumorale Hématome sous-dural Abus de médicament
neuroimagerie, dépistage de médicaments
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Céphalée récente chez un patient ayant des facteurs de risque de VIH ou de cancer
Méningite (chronique ou carcinomateuse) Abcès cérébral (y compris toxoplasmose) Métastases
neuroimageriePL si neuroimagerie négative
Céphalée accompagnée de signes d’atteinte systémique (fièvre, rigidité du cou, éruption cutanée)
Méningite Encéphalite Maladie de LymeInfection systémiqueCollagénose vasculaire
neuroimagerie, PL, sérologie
Signes neurologiques focaux ou symptômes de maladie (autre que l’aura typique)
Masse tumorale Malformation vasculaire AVCCollagénose vasculaire
Neuroimagerie, évaluation de la présence d’une collagénose vasculaire (y compris syndrome des anticorps antiphospholipides)
Papillœdème Masse tumorale Pseudotumeur cérébrale Méningite
neuroimagerie, PL
Céphalée secondaire à un traumatisme crânien
Hémorragie intracrânienne Hématome sous-dural Hématome épidural Céphalée post-traumatique
Neuroimagerie du cerveau, du crâne et éventuellement du rachis cervical
Référence : Clinch,C.R.(2001). Evaluations of Acute Headaches in Adults. Am Fam Physician, 63(4), 685-693. ( h ttp://ww w .aafp.org/afp/2001/0215/p685. h tml)
Hypertension artérielle
Traitement non pharmacologique de l’hypertension artérielle
Mode de vie des patients atteints d’hypertension
artérielle
Modifications recommandées
Consommation réduite d’aliments contenant du sodium ajoutéPerte de poidsAlcoolActivité physiqueRégime alimentaireAbandon du tabacTour de taille
< 2300 mg/jourIMC <25 kg/m230-60 minutes 4-7 jours/semaine< 2 consommations/jourRégime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)Environnement sans fuméeHommes <102 cm Femmes <88 cm
Référence : Hypertension Canada. Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) de 2012 – Recommandations sur le traitement de l’HTA ( h ttp://ww w . h yper t ension. c a/images/2012_CHEP_ T reatme n t_ FR_Apr30.ppt). Reproduit avec la permission du Programme éducatif canadien sur l’hypertension.
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Diagnostic de l’hypertension artérielle
• Reproduit avec l’autorisation du Programme éducatif canadien sur l’hypertension• Examens préliminaires chez les patients hypertendus : analyse d’urine, analyses biochimiques du
sang (potassium, sodium et créatinine), glycémie à jeun ou dosage de l’hémoglobine glycosylée (A1c), dosage à jeun du cholestérol total et du cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL), du cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) et des triglycérides, et ECG standard à 12 dérivations
• Tension artérielle cible < 140/90
Traitement initial et monothérapie de l’hypertension artérielleModification du mode de vie et
• Diurétique thiazidique ou de type thiazidique ou• Exemple : hydrochlorothiazide 12,5 mg PO par jour
• ECA-I ou• Contre-indiqué en cas de grossesse, faire preuve de prudence lorsque prescrit à des femmes
en âge de procréer• Exemple : ramipril 2,5 mg PO par jour
• ARA ou• Contre-indiqué en cas de grossesse, faire preuve de prudence lorsque prescrit à des femmes
en âge de procréer• Exemple : losartan 25 mg PO par jour
• Inhibiteur calcique ou• Exemple : amlodipine 5 mg PO par jour
• Bêta-bloquant• N’est pas indiqué comme traitement de première intention chez les personnes âgées > 60 ans• Exemple : métoprolol 50 mg PO bid, aténolol 50 mg PO par jour
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Il est possible d’envisager l’association de deux médicaments de première intention en traitement initial si la pression systolique est de 20 mmHg supérieure ou égale aux valeurs cibles ou si la pression diastolique est de 10 mmHg supérieure ou égale aux valeurs cibles.
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Recommandations relatives au mode de vie pour la prévention et le traitement de l’hypertension
Objectif Recommandation Remarque Estimation de la réduction de la TA
Augmentation de l’activité physique
Total de 30 à 60 minutes d’exercice dynamique d’intensité modérée (p.ex. marche, vélo, natation), 4 à 7 jours par semaine, en plus des activités courantes de la vie quotidienne.Les exercices plus intenses ne sont pas plus efficaces pour abaisserla tension artérielle (TA), mais ils peuvent procurer d’autres bienfaits cardiovasculaires. Chez les personnes non hypertendues ou atteintes d’hypertension artérielle de stade 1, l’entraînement contre résistance ou l’entraînement aux poids (p. ex. levée de charges libres ou de charges fixes, ou entraînement au crispateur) n’ont pas d’effet néfaste sur la TA.
À prescrire aux personnes hypertendues et normotendues pour prévenir et traiter l’hypertension artérielle.
-4,9/-3,7 mmHg
Perte de poids Un indice de masse corporelle (IMC) santé de 18,5 à 24,9 kg/m2 et un tour de taille < 102 cm chez les hommeset < 88 cm chez les femmes sont recommandés pour les personnes normotendues pour prévenir l’hypertension artérielle.
Favoriser une approchepluridisciplinairepour perdre du poids, notamment par des conseils sur une alimentation saine, l’augmentation de l’activité physique et des modifications du
-7,2/-5,9 mmHg par tranche de4,5 kg perdus
Consommation modérée d’alcool
Consommation limite : 0-2 consommations normales/jour Hommes : < 14 consommations/ semaineFemmes : < 9 consommations/semaine
À prescrire aux personnes hypertendues et normotendues pour prévenir et traiter l’hypertension artérielle.
-3.9/-2,4 mmHg
Alimentation saine et diminutionde l’apport desodium
Régime de type DASH :• Alimentation riche en fruits et en légumes frais, en fibres alimentaires, en protéines de source non animale (p. ex. soja) et en produits laitiers à faible teneur en matières grasses; pauvre en graisses saturées et en cholestérol.
• Pour abaisser la TA, envisager de réduire l’apport de sodium alimentaire autour de 2000 mg par jour.
À prescrire aux personnes hypertendues et normotendues pour prévenir et traiter l’hypertension artérielle.
-11,4/-5,5 mmHg chez les patients hypertendus qui suivent le régime DASH
-5,4/-2,8mmHg par une diminution de1700 mg/jour chez les patients hypertendus
Réduction dustress
Des thérapies cognitivo- comportementales personnalisées sont plus susceptibles d’être efficaces lorsqu’elles sont associées à des techniques de relaxation.
À appliquer chez les patients chez qui le stress contribue à faire augmenter la TA.
-6,1/-4,3 mmHg
Abandon du tabac
Ne pas fumer, vivre dans un environnement sans fumée.
À appliquer dans le cadre d’une stratégie de réduction du risque global de maladie cardiovasculaire.
Sans objet
Reproduit avec l’autorisation du Programme éducatif canadien sur l’hypertension
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Référence : Programme éducatif canadien sur l’hypertension. Recommandations canadiennes sur la prise en charge de l’hypertension artérielle 2014. Extrait de https://www.hypertension.ca/images/CHEP_2014/2014CHEPBooklet_FR_HCP1030.pdf.
Lombalgies (aiguës)
Signaux d’alerte et évaluation
Référence : Toward Optimized Practice. (2011). A Summary of the Guideline for the Evidence-Informed Primary Care Management of Low Back Pain, 2e édition. Edmonton, AB: Toward Optimized Practice. (http://www. topalbertadoctors.org/download/573/LBPSUMMARYnov24.pdf)
Indications d’examens d’imagerie diagnostique
Indications de radiographie chez les patients présentant une lombalgie aiguë
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Antécédents de traumatisme important Déficits neurologiques Symptômes systémiques Température supérieure à 38 °C Perte de poids inexpliquée Antécédents de cancer, utilisation de corticostéroïdes, abus de médicaments ou d’alcool Soupçon de spondylite ankylosante
Référence : Patel, A.T. (2000) Diagnosis and Management of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician, 61(6),1779-1786.(http://www.aafp.org/afp/20000315/1779.html)
Otite moyenne
Recommandations relatives au diagnostic et à la prise en charge Afin de bien diagnostiquer une otite moyenne aiguë, il doit y avoir des signes d’épanchement au
niveau de l’oreille moyenne (une membrane tympanique immobile avec ou sans opacification, une perte des repères osseux ou une membrane tympanique rompue dont le méat acoustique externe contient du liquide), une inflammation de l’oreille moyenne (une membrane tympanique bombée et décolorée) et des symptômes d’apparition rapide (apparition rapide de douleur à l’oreille ou irritabilité inexpliquée chez l’enfant qui ne sait pas encore parler).- L’observation pendant 48 à 72 heures sans antimicrobiens convient dans les situations suivantes :- L’enfant a plus de six mois.- L’enfant n’a pas d’immunodéficience, de maladie cardiaque ou pulmonaire chronique,
d’anomalies anatomiques de la tête ou du cou ou d’antécédents d’otite moyenne compliquée (otite moyenne accompagnée de complications suppuratives ou d’une perforation chronique) ou de syndrome de Down.
- La maladie n’est pas grave : l’otalgie semble bénigne et la fièvre est inférieure à 39 °C en l’absence d’antipyrétiques.
- Les parents sont en mesure de reconnaître les signes d’une maladie qui s’aggrave et peuvent accéder rapidement à des soins médicaux si l’état de l’enfant ne s’améliore pas.
Si l’état de l’enfant s’aggrave ou ne s’améliore pas pendant la période d’observation et que le diagnostic primaire semble tout de même être une otite moyenne aiguë, il faut commencer à administrer des antimicrobiens.
S’il est décidé de traiter l’enfant à l’aide d’antimicrobiens, de fortes doses d’amoxicilline (75 mg/kg/jour à 90 mg/kg/jour) constituent le traitement de choix contre l’OMA. Un traitement de cinq jours suffit pour la plupart des enfants de plus de deux ans, le traitement de dix jours étant réservé aux enfants plus jeunes ou à ceux qui sont atteints d’une OMA compliquée ou dont les récurrences sont fréquentes.
Référence : Société canadienne de pédiatrie, Comité des maladies infectieuses et immunisation. La prise en charge de l’otite moyenne aiguë. Paediatr Child Health 2009;14(7):457-60. Pour plus de renseignements sur la santé et le bien-être des enfants et des adolescents, visitez h ttp://ww w .c p s. c a/fr/docume n ts/position / oti t e- moyenne-aigue.
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Ostéoporose
Évaluation clinique Anamnèse □Déterminer les facteurs de risque de faible densité minérale osseuse, de chutes et de
fracturesExamen physique Peser le patient (toute perte de poids > 10 % par rapport par rapport au poids à 25 ans
est importante)Mesurer la taille annuellement (perte > 2 cm ou perte cumulative > 6 cm)Mesurer la distance côte-pelvis (≤ 2 doigts de largeur)Mesure de la distance occiput-mur (>5 cm)Évaluation du risque de chutes à l’aide du test de Mathias (ou Get Up and Go Test)
Analyses biochimiques
Calcium, corrigé pour l’albumineFormule sanguine complèteCréatininePhosphatase alcaline
Thyréostimuline (TSH)Électrophorèse des protéines sériques (chez les patients présentant des fractures vertébrales)25-hydroxyvitamine D
Indications de la densitométrie osseuse
Toutes les femmes et tous les hommes âgés de ≥ 65 ansFemmes ménopausées et hommes de 50 à 64 ans présentant des facteurs de risque cliniques de fractures :
- Fractures de fragilisation après l’âge de 40 ans
- Utilisation prolongée de gluco-corticostéroïdes*
- Utilisation d’autres médica-ments à risque élevé**
- Fracture de la hanche chez un parent
- Fracture vertébrale ou ostéopé-nie à la radiographie
- Tabagisme actuel- Forte consommation d’alcool
(≥ 3 consommations/jour)- Faible poids corporel (< 60 kg)- Perte de poids majeure
(> 10 %)- Polyarthrite rhumatoïde- Autres problèmes de santé
étroitement liés à l’ostéoporose
Hommes et femmes < 50 ans présentant un ou plusieurs des facteurs de risque suivants :
- Fracture de fragilisation- Utilisation prolongée de glucocorti-
costéroïdes- Utilisation prolongée d’autres medi-
caments à risque élevé- Hypogonadisme ou ménopause pré-
coce- Syndrome de malabsorption- Hyperparathyroïdie primaire- Autres problèmes de santé étroite-
ment liés à une perte osseuse rapide ou à une fracture (MPOC, maladie du foie chronique, etc.)
* ≥ 3 mois de l’année écoulée en traitement à une dose équivalant à ≥ 7,5 mg de prednisone par jour** P. ex. inhibiteurs de l’aromatase, traitement androgénosuppressif
Évaluation du risque sur 10 ans : systèmes CAROC ou FRAX
PharmacothérapieTraitements de première intention Fracture
vertébraleFracture de la hanche
Autre
Inhibiteur du RANKLDénosumab (Prolia) 60 mg SC deux fois par année ✓ ✓ ✓Bisphosphonates*Alendronate (Fosamax) 10 mg chaque jour, 70 mg par semaine ✓ ✓ ✓
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Risédronate (Actonel) 5 mg chaque jour, 35 mg par semaine, 150 mg par moisAcide zolédronique (Aclasta) 5 mg IV par année
✓
✓
✓
✓
✓
✓Œstrogènes (hormonothérapie)** Les doses varient ✓ ✓ ✓Modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogéniques (MSRO) Raloxifène (Evista) 60 mg chaque jour ✓Parathormone recombinanteTériparatide (Forteo) 20 µg SC chaque jour
✓ ✓
Référence : JAMC. Lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose au Canada – Sommaire
Arthrose
Indications de la chirurgieIndications d’une consultation chirurgicale pour les patients atteints d’arthrose1) Échec du programme thérapeutique non chirurgical
a) Contrôle inadéquat de la douleurb) Besoins croissants de narcotiquesc) Douleur importante lors de mouvements, douleur au repos, douleur nocturne
2) Augmentation des limitations fonctionnellesa) Incapacité de marcher sans douleur importanteb) AVQ significativement perturbées (c.-à-d. mettre ses chaussures, monter les escaliers, se mettre accroupi
etc) se pencher)d) Menace croissante sur la capacité du patient de travailler ou de vivre de manière autonome
3) Signes anormaux notables à l’examena) Du genou
i. déformation progressive, particulièrement en valgus > 15° ou varus > 5°ii. perte d’extension de 10° à 15°iii. perte de flexion à moins de 110°b. De la hanchei. diminution de l’amplitude des mouvements; rotation interne inférieure à 5° mesurée en flexionii. différence notable de la longueur des jambes
4) Évolution de la maladie objectivée à la radiographie (mise en charge pour le genou)a) Signes probants de perte minérale osseuse évolutiveb) Perte de stade avancé de l’espace articulaire accompagnée d’une douleur modérée à sévèrec. signes probants de protrusion acétabulaire croissante ou de collapsus de la tête du fémur dans la hanche
Référence : Guidelines and Protocols Advisory Committee. (Sept 15, 2008) Osteoarthritis in Peripheral Joints – Diagnosis and Treatment. ( h ttp://ww w .b c guidelines. c a/pdf / oa.pd f)
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Douleur
Douleur nociceptive
Étape 1 : Acétaminophène et AINS• Acétaminophène 75 mg/kg (max.) PO
par jour en doses fractionnées• Peut réduire le besoin d’opioïdes
de 50 %• Ibuprofène 600-2400 mg PO par jour en
doses fractionnées tid-qid• Naproxène 500-1000 mg PO par jour en
doses fractionnées bid-tid
Étape 2 : Tramadol, tapentadol, faibles doses des médicaments énumérés à l’étape 3
Tramadol 25-75 mg PO q4h
Étape 3 : Hydromorphone, morphine, oxycodone
Hydromorphone 2 mg PO q4h ou 1 mg SC q4h
Oxycodone 5 mg PO q4h Morphine 10 mg PO q4h ou 5 mg SC q4h
Étape 4 : Fentanyl et médicaments à libération prolongée énumérés à l’étape 3Analgésiques adjuvants :
Antagoniste NMDA (kétamine, mémantine)
Antidépresseurs (ISRS, ISRN, antidépresseurs
tricycliques) Anticonvulsifs (gabapentine, prégabaline,
lamotrigine, topiramate, acide valproïque) Relaxant musculaire (cyclobenzaprine,
baclofène
Douleur neuropathique
Antidépresseurs tricycliques Amitriptyline 25-50 mg PO au coucher
jusqu’à 150 mg par jour
Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la norépinéphrine
Venlafaxine 75-225 mg PO par jour
Anticonvulsifs Prégabaline (Lyrica) 75 mg bid jusqu’à
300 mg par jour Gabapentine 300-3600 mg PO par jour
Si la douleur est localisée → traitementadjuvant topique : lidocaïne
Diagnostic précis → traitement particulier pour un diagnostic défini
Traitement non pharmacologique: Neuromodulation
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References: Rosenquist, EWK. Overview of the treatment of chronic pain. Extrait de http://www.uptodate.com/contents/over viewof-the-treatment-ofchronic-pain?Source=search_result&search=chronic+pain&selectedTitle=1%7E150)Sullivan P. Ottawa Anesthesia Primer. 1re éd. Echo book Publishing, 2013.
Psychiatrie
DépressionDémontrer comment dépister et diagnostiquer la dépression, y compris : utilisation de critères actuels et d’autres outils de diagnostic et d’évaluation des capacités fonctionnelles, et examen de l’état mental. Décrire les approches non pharmacologiques et pharmacologiques de la prise en charge de la dépression.
Critères du trouble dépressif majeur – DSM-V Humeur dépressive OU anhédonie et perturbation des capacités fonctionnelles pendant 2
semaines ET associée à 5 des 9 symptômes : humeur (dépressive), sommeil (insomnie ou hypersomnie),
intérêt(anhédonie), culpabilité/sentiment de dévalorisation, énergie (diminuée), concentration (diminuée), changements d’appétit, agitation psychomotrice ou retard psychomoteur, idées suicidaires
Traitement Premier recours : ISRS, ISRN, IRND, ANSS, IRMAO
o Exemples : Escitalopram (Cipralex) 10 mg PO par jour, venlafaxine (Effexor) 75 mg PO par jour
Deuxième recours : antidépresseurs tricycliques (nortriptyline); IARS (trazodone), Seroquel-XR
Troisième recours : IMAO (phénelzine) Stratégies complémentaires
o Lithium – 600 mg par jour jusqu’à atteinte de la marge thérapeutiqueo Aripiprazole (Abilify) 1-2 mg jusqu’à 10 mgo Olanzapine (Zyprexa) 2,5-5 mg jusqu’à 7,5 mg au couchero Rispéridone (Risperdal) 0,5-1 mg jusqu’à 1,5 mg au coucher
Références :American Psychiatric Association. Major Depressive Disorder. Dans Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5e éd.), 2013.Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments. Clinical Guidelines for the Management of MajorDepressive Disorder in Adults. Extrait de http://www.canmat.org/resources/CANMAT%20Depression%20Guidelines%202009.pdf.
AnxiétéReconnaître les symptômes couramment associés à l’anxiété (selon les plus récents critères du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), p. ex. tension, fatigue, réduction de la concentration, irritabilité).Proposer des options de prise en charge non pharmacologiques et pharmacologiques pour des patients qui éprouvent de l’anxiété, y compris les risques, les avantages et les limites des méthodes utilisées.
31
Critères du trouble d’anxiété généralisée – DSM-V Anxiété et soucis excessifs survenant la plupart du temps durant une période d’au moins 6 mois et concernant plusieurs événements et activités
La personne touchée éprouve de la difficulté à contrôler ses préoccupations L’anxiété et les soucis sont accompagnés d’au moins 3 des 6 symptômes : agitation, fatigue, difficultés de
concentration, irritabilité, tension musculaire, insomnie Traitement Premier recours : ISRS ou ISRN ± benzodiazépines Deuxième recours : antidépresseurs tricycliques, IMAO, autres antidépresseurs Troisième recours : régulateurs de l’humeur, antipsychotiques Stratégies complémentaires
o Activité sérotonigergique : buspirone, pindolol, tryptophane, trazodoneo Activité noradrénergique : désipramine, nortriptyline, bupropion, mirtazapineo GABA/canaux ioniques (anticonvulsifs) : prégabaline, gabapentine, valproate,
topiramateo Antipsychotiques atypiques : quétiapine, olanzapine, rispéridone, aripiprazole,
ziprasidone, asénapine, lurasidoneRéférences :American Psychiatric Association. Generalized Anxiety Disorder. Dans Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5e éd.), 2013.Association des psychiatres du Canada. Lignes directrices cliniques – Traitement des troubles anxieux – Mise à jour : 2006. Extrait de http://publications.cpa-apc.org/media.php?mid=469.
Problèmes cutanés
Prise en charge antibiotique des infections cutanées fréquentes
Infection Prise en charge antibiotique recommandéeCellulite Il est approprié d’instaurer un traitement empirique par une pénicilline
résistante à la pénicillinase, par une céphalosporine de première génération, par une association d’amoxicilline et d’acide clavulanique (Augmentin), un macrolide, ou une fluoroquinolone (adultes seulement).
Érysipèle L’érysipèle est causé presque exclusivement par un streptocoque bêta-hémolytique et peut donc être traité par des doses standard de pénicilline par voieorale ou intraveineuse. Cependant, la plupart des médecins traitent cette infectioncomme une cellulite.
Impétigo(bulleux ou non bulleux)
L’administration d’azithromycine (Zithromax) pendant cinq jours et de céphalexine(Keflex) pendant 10 jours s’est avérée efficace et bien tolérée.La dicloxacilline (Pathocil), oxacilline (Prostaphlin), les céphalosporines de premièregénération ou l’association d’amoxicilline et d’acide clavulanique sont des choixacceptables. Les fluoroquinolones à large spectre se sont également avérées efficaces.
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Folliculite Typiquement, ces lésions se résorbent spontanément.Un traitement topique par érythromycine, clindamycine, mupirocine ou peroxydede benzoyle peut être administré pour accélérer la guérison.
Folliculite profonde (infection à staphylocoques de la région la plus profonde d’un follicule)
Le traitement consiste généralement en l’administration d’antibiotiques par voie orale et comporte les céphalosporines de première génération, les pénicillines résistantes à la pénicillinase, les macrolides et les fluoroquinolones.
Furoncles et anthrax Les abcès doivent être percés à l’aide d’un hémostat.La plaie doit être parée (généralement à l’aide d’une gaze iodoforme) pourfavoriser le drainage.Dans les formes sévères, il est nécessaire d’instaurer une antibiothérapieparentérale avec de la cloxacilline (Tegopen) ou avec une céphalosporine depremière génération telle que la céfazoline (Ancef).Le médecin doit être informé de la possibilité d’abcès contenant des gaz ou defasciite nécrosante qui nécessitent un débridement chirurgical immédiat.
Référence : Stulberg, D .L., P enrod, M .A .,& Blat n y , R.A ., Common bac t erial in f ections. Am F am P h ysician, 66(1), 119-125.
Traitements de l’acné
Agents topiques : à appliquer sur toute la zone touchéeTraitement Rôle RemarquesPeroxyde de benzoyle (PB) - Acné légère à modérée
- Prévient la résistance bactérienne
- Les formulations à base d’eau sont moins asséchantes
- Aggravation initiale pendant2 à 4 semaines;amélioration < 3 mois
Rétinoïdes(Tretinoïne (TRE), adapalène,tazarotène))
- Acné légère à modérée, surtout avec comédons
- Traitement de première intention selon certaines lignes directrices
- Irritants et asséchant (l’adapalène est mieux toléré)
- Aggravation initiale pendant2 à 4 semaines;amélioration < 3 mois
- Les effets indésirables dedissipent avec le temps
Antibiotiques topiques (clindamycine (CLI), érythromycine (ERY))
- Acné inflammatoire légère à modérée
- S’utilisent en association avecdu PB pour minimiser le risque derésistance
- Éviter d’utiliser à long terme- Réduire à du PB ou à un rétinoïdeseulement
Gels topiques en association (Benzamycin = BP 5 % et ERY 3 %), BenzaClin, Clindoxyl = PB 5 % et CLI 1 %, Stievamycin
- Acné inflammatoire légère à modérée
- Indiqués lorsqu’un traitement plus intensif est recherché
- Plus efficaces qu’une monothérapie, mais plus coûteux
- Résultats après 2 à 3
33
= TRE etERY 4 %)
semaines, résultats optimaux après 8 à 10 semaines
- Réduire à du PB ou à un rétinoïde
Agents orauxTraitement Rôle RemarquesAntibiotiques oraux (tétracycline, doxycycline, minocycline, érythromycine)
- Acné inflammatoire modérée à sévère si les agents topiques ne sont pas efficaces/pratiques
- Peu ou pas de différence dans l’efficacité
- La minocycline produit des effets indésirables, elle peut causer des problèmes et est coûteuseContraceptifs hormonaux
(Tri-Cyclen, Alesse, Aviane, Yasmin,Diane-35, Cyestra-35)
- Médicament de première à intention chez les femmes qui veulent aussi un contraceptif
- Effets antiandrogènes
- L’acné peut s’aggraver en débutde cycle
- Résultats après 3 à 6 mois- Certains peuvent aggraver l’acné- Pendre une pilule pendant 21jours, puis prendre une pilulesans hormone pendant 7 jours
Spironolactone - Adult or late onset acne in women- Antiandrogen effect
- Résultats optimaux après2 à 3 mois
Isotrétinoïne(Accutane, Clarus)
- Acné sévère avec lésions nodulokystiques et cicatrices
- Tératogène (test de grossesse et besoins en contraception)
Rougeur oculaire
Conjonctivite Allergique Bactérienne (S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae)
Gonococcique/àChlamydia
Virale (adénovirus, le plus fréquent)
Histoire de la maladie actuelle
AtopieAllergies
Contact sexuelTransmission verticale possible chez les nouveau-nés
Contact avec des personnes malades
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Symptômes ++ pruritRhinite
Sensation de brûlure larmoiement, sensation de corps étranger dans l’œilLégère photophobie, vision trouble
Conjonctivite unilatérale chronique réfractaire aux gouttesLarmoiement, sensation de corps étrangerSymptômes des voies urinaires inférieures (SVUI) + nouveau partenaire sexuel
Infection récente des voies respiratoires supérieuresSensation de brûlure, prurit, sensation de corps étranger dans l’œilLégère photophobieGénéralementunilatérale d’abord, puis bilatérale après quelques jours
Signes BilatéraleÉcoulement aqueuxPapilles
Écoulement purulentPapilles
*Peut évoluer en cellulite périorbitaire
Écoulement mucoïdeFollicules
Écoulement mucoïde clairFolliculesGanglions préauriculaires sensibles
Traitement Compresses froidesAntihistaminique par voie orale ou topiqueLarmes artificielles
Antibiotique topique x 1 semaine
Traiter à la fois pour infection gonococcique et à Chlamydia
Ceftriaxone 1 g par voie intramusculaire en dose unique ET
Azithromycine 1 gIM en dose unique ET azythromycine 1 g PO en dose unique
+/- antibiotiques topiques
Consultation en ophtalmologie
Se résorbe habituellement de façon spontanée (2-3 semaines)Le malade peut être contagieux jusqu’après 2 semaines après l’apparition des symptômesCompresses froides/chaudesLarmes artificielles
Bonne hygiène des mains
Signaux d’alerte pour une consultation urgente en ophtalmologie :• Diminution de l’acuité visuelle (kératite infectieuse, iritis, glaucome à angle fermé)• Injection ciliaire (kératite infectieuse, iritis, glaucome à angle fermé)• Photophobie (kératite infectieuse, iritis)• Opacité cornéenne (kératite infectieuse)• Pupille fixe (glaucome à angle fermé)• Céphalée intense et nausées (glaucome à angle fermé)
Références :Anti-infective Review Panel. Anti-infective Guidelines for Community Acquired Infections. Toronto: MUMS GuidelineClearinghouse, 2013.Dash M, Arnold A. Guide to the Canadian Family Medicine Examination. New York, NY: McGraw-Hill Education, 2013.
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Jacobs, DS. Conjunctivitis. UpToDate. Extrait de http://www.uptodate.com/contents/conjunctivitis?source=search_result&search=conjunctivitis&selectedTitle=1%7E150. Consulté le 2 juin 2014. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, réd. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18e éd. New York, NY: The McGraw-Hill Companies, 2012.
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Problèmes chez les personnes âgées
Abus envers les aînés
Évidence d’abus selon des indicateurs (EASI)
Au cours des 12 derniers mois:1. Avez-vous dépendu de quelqu’un pour une
des suivantes: prendre votre bain ou douche, vous habiller, faire vos commissions, faire vos transactions bancaires, ou vos repas? Oui/Non/N’a pas répondu
2. Est-ce que quelqu’un vous a empêché(e) de vous procurer de la nourriture, des vêtements, des médicaments, des lunettes, des appareils auditifs, de l’aide médicale, ou de rencontrer des gens que vous vouliez voir? Oui/Non/N’a pas répondu
3. Avez-vous été dérangé(e) par les paroles de quelqu’un qui vous ont fait sentir honteux(se) ou menacé(e)? Oui/Non/N’a pas répondu
4. Quelqu’un a-t-il essayé de vous forcer à signer des papiers ou à utiliser votre argent contre votre volonté? Oui/Non/N’a pas répondu
5. Avez-vous été dérangé(e) par les paroles de quelqu’un qui vous ont fait sentir honteux(se) ou menacé(e)? Oui/Non/N’a pas répondu
6. Médecin: L’abus envers une personne âgée peut être associé à des manifestations telles que: de la difficulté à maintenir un contact visuel, une nature retirée, de la malnutrition, des problèmes d’hygiène, des coupures, des ecchymoses, des vêtements inappropriés, ou des problèmes d’adhérence aux ordonnances. Avez-vous remarqué de telles manifestations aujourd’hui ou au cours des 12 derniers mois? Oui/Non/N’a pas répondu
Q 1-5 doivent être posées au patient(e); Q 6 est répondu par le médecin.
Qu’est ce que c’est EASI?Le EASI a été créé* pour permettre aux médecins d’élever leur degré de soupçon d’abus envers les aînés jusqu’à un point où ils pourront raisonnablement proposer une référence pour une évaluation plus poussée par des représentants des services sociaux, des services de protection des adultes ou l’équivalent. Les six questions doivent être posées. La réponse « oui » à une ou plus des questions 2 à 6 peut con rmer des inquiétudes. Le EASI a été validé* pour être utilisé dans le cadre de services ambulatoires par les médecins de famille de personnes âgées n’ayant pas de problème cognitif.*Ya e MJ, Wolfson C, Lithwick M, Weiss D. Development and validation of a tool to improve physician identification of elder abuse:
The Elder Abuse Suspicion Index (EASI) ©. Journal of Elder Abuse and Neglect2008; 20(3) 276-300.Haworth Press Inc: http://www.tandf.co.uk/journals/haworth-journals.asp© Le Elder Abuse Suspicion Index (EASI) s’est vu délivrer les droits d’auteur par l’Office de la protection intellectuelle du Canada(Industrie Canada) le 21 février 2006. (numéro d’enregistrement: 1036459)
Mark J. Ya e MD, Université McGill, Montréal, Canada mark.ya [email protected]
Maxine Lithwick MSW, CSSS Cavendish, Montreal, Canada [email protected]
Christina Wolfson PhD, Université McGill, Montréal, Canada [email protected]
Les copies de l’EASI sur internet:
http://www.mcgill.ca/files/familymed/EASI_Web.pdf
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Référence : Initiative nationale pour le soin des personnes âgées. Elder Abuse Suspicion Index (EASI) (http://www. nicenet.ca/files/U_of_T_Nice_175084_EASI_Revised_5_Panel.PDF)
Chutes
Évaluation et prise en charge des personnes faisant des chutes1
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Promotion de la santé et dépistage
Examen médical périodique des adultes en santéDiscuter des tests de dépistage pertinents pour les femmes adultes bien portantes et expliquer leurs buts et leurs limites, y compris le test Pap, la mammographie, la densitométrie osseuse, le dépistage du cancer colorectal, du diabète sucré de type 2 et de l’hyperlipidémie.Discuter des tests de dépistage pertinents pour les hommes adultes bien portants et expliquer leurs buts et leurs limites, y compris la densitométrie osseuse et le dépistage du cancer colorectal, du diabète sucré de type 2 et de l’hyperlipidémie et le dosage de l’antigène prostatique spécifique (APS).Interroger un patient adulte bien portant dans le but de déterminer la présence d’importants facteurs de risque de maladies liées à l’âge, au sexe et au contexte, y compris des questions portant sur l’exercice physique, le régime alimentaire, la consommation de substances, l’immunisation et les chutes.
Analyses de laboratoire/examens Vaccins
Hommes • Bilan lipidique à jeun• tous les 3 ans à l’âge de 40 ans (plus tôt en
cas de risque élevé)
• Glycémie à jeun• tous les 3 ans à l’âge de 40 ans (plus
souvent en cas de risque élevé)
• Hemoccult multiphase• tous les 1 à 2 ans à l’âge de 50 ans• ou coloscopie tous les 10 ans ou
sigmoïdoscopie tous les 5 ans si les résultats sont normaux et aucune présence de polypes
• Vaccin antitétanique tous les 10 ans
• Vaccin contre la grippe une fois par année
• Vaccin contre le zona (à 60 ans)
• Vaccin contre le pneumocoque (à 65 ans ou plus tôt en cas de risque élevé)
• Vaccin anticoquelucheux acellulaire
• Immunité contre la varicelle
• Immunité contre la rubéole
• Vaccin contre le méningocoque (en cas de risque élevé ou si le patient est âgé de 2 à 25 ans)Femmes • Mêmes directives que chez les hommes,
plus :
• Bilan lipidique à jeun à l’âge de 50 ans
• Mammographie• tous les 1 à 2 ans de 50 à 69 ans
• Mêmes directives que chez les hommes, plus :
• Vaccin contre le virus du papillome humain en trois doses (de 9 à 26 ans)
\
39
Dépistage précoce de la dyslipidémie chez les personnes à risque- Diabète- Hypertension artérielle- Tabagisme actuel- Obésité- Antécédents familiaux de coronaropathie (chez des parents au premier degré âgés < 60 ans)- Maladies inflammatoires (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, psoriasis)- Néphropathies chroniques (DFGe < 60 mL/min/1,73 m2)- Athérosclérose manifeste- Infection à VIH traitée par traitement antirétroviral hautement actif- Dysfonctionnement érectile- Enfants ayant des antécédents familiaux d’hypercholestérolémie ou d’hyperchylomicronémie
Facteurs de risque incitant à un dépistage du diabète plus fréquent:
- Parent au premier degré atteint de diabète- Présence de complications liées au diabète- Hypertension artérielle- Dyslipidémie- Embonpoint ou obésité abdominale- Appartenance à une population à risque élevé (ascendance autochtone,
hispanique, asiatique, sud-asiatique ou africaine)- Antécédents d’intolérance au glucose ou d’anomalie de la glycémie à jeun- Antécédents de diabète gestationnel ou d’accouchement d’un enfant de poids de naissance
élevé- Schizophrénie- Syndrome des ovaires polykystiques
Test de la densité minérale osseuse chez les personnes à risque :- Femmes ménopausées et hommes âgés de 50 à 64 ans :
- Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans- Prise à long terme de glucocorticoïdes- Prise d’autres médicaments à risque élevé- Antécédents familiaux de fracture de la hanche- Fracture de vertèbres ou ostéopénie observée à la radiographie- Tabagisme actuel- Forte consommation d’alcool- Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids majeure (> 10 % du poids corporel à
l’âge de 25 ans)- Polyarthrite rhumatoïde- Autres affections étroitement liées à l’ostéoporose
- En bas de 50 ans- Fracture de fragilisation- Prise à long terme de glucocorticoïdes- Prise d’autres médicaments à risque élevé- Hypogonadisme ou ménopause précoce (< 45 ans)- Syndrome de malabsorption
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- Hyperparathyroïdie primaire- Autres affections étroitement liées à une perte osseuse rapide ou à une fracture
Vaccination contre le pneumocoque des personnes à risque :- Anémie à hématies falciformes- Asplénie, dysfonctionnement de la rate- Maladie cardiorespiratoire chronique (sauf l’asthme)- Cirrhose, alcoolisme- Néphropathie chronique- Syndrome néphrotique- Diabète- Fuite persistante de liquide cérébrospinal- Infection à VIH- Fumeur- Sans-abri- Utilisateur de drogues injectables- Affections associées à une immunosuppression (lymphome de Hodgkin, lymphome, myélome
multiple, immunosuppression à la suite d’une greffe d’organe)
Dépistage du cancer du sein
Indications du dépistage du cancer du sein
Groupe d’âge Indications du dépistage Dépistage
30-69 • Résultats d’un test génétique pour le cancer du sein confirmant la présence d’une mutation génétique.
• N’a pas subi de test génétique, mais a une mère, une sœur ou une enfant dont les résultats d’un test génétique confirment la présence d’une mutation génétique.
• Des antécédents familiaux qui indiquent la présence du syndrome du cancer du sein héréditaire et un risque à viede 25 p. 100 ou plus de cancer du sein, confirmé à l’aide d’une évaluation génétique.
• Une radiothérapie à la poitrine avant l’âge de 30 ans en guisede traitement d’un autre cancer ou d’une autre maladie(c.-à-d. maladie de Hodgkin).
IRM mammaire et mammographie tous les ans
50-69 Toutes les femmes de ce groupe d’âge sans tenir compte des facteurs de risque
Mammographie tous les2 ans
Risque moyen40-49 • Mammographie de routine non recommandée IRM de routine, examen
clinique des seins, auto- examen des seins non recommandés50-74 • Mammographie tous les 2 à 3 ans
Référence : 1. Programme ontarien de dépistage du cancer du sein ( h ttp://ww w .health.go v .on. c a/fr/public/ programs/breastcancer/screened.aspx#2) © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2008
2. Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (2011). Recommandations sur le dépistage de cancer du sein chez les femmes de 40 à 74 ans présentant un risque moyen. CMAJ, 183 (17), 1991-2001.(http://www.cmaj.ca/content/183/17/1991/suppl/DC2)
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Dépistage du cancer colorectal
Indications du dépistage du cancer colorectal
Dépistage des individus présentant un risque moyen : Les individus âgés de 50 à 75 ans sans antécédents familiaux devraient subir un dépistage par l’une des méthodes suivantes :
• Recherche de sang occulte dans les selles (RSOS) tous les deux ans• Rectosigmoïdoscopie flexible tous les dix ans• Rectosigmoïdoscopie flexible et RSOS tous les dix ans
Dépistage des individus présentant un risque élevé : Certains groupes présentent un risque accru de cancer du côlon. La coloscopie représente le test de dépistage recommandé chez les patients suivants :
• Ayant un parent du 1er degré atteint et diagnostiqué avant l’âge de 60 ans (coloscopie tous les 5 ans à partir de40 ans ou 10 ans avant le diagnostic le plus récent de polype ou de cancer dans la famille; en cas de diagnosticaprès 60 ans, utiliser alors le dépistage en cas de risque moyen dès l’âge de 40 ans)
• Ayant des antécédents familiaux évocateurs d’une anomalie génétique capable d’entraîner ce cancer telle quele syndrome HNPCC (coloscopie tous les 1 à 2 ans à partir de l’âge de 20 ans ou 10 ans plus tôt que le casfamilial le plus précoce)
• Ayant une polypose adénomateuse familiale (PAF) (sigmoïdoscopie annuelle à partir de l’âge de 10-12 ans) ou• Ayant une maladie inflammatoire chronique de l’intestin de longue date (p. ex. maladie de Crohn ou coliteulcéreuse (en cas de pancolite-colite affectant l’ensemble du côlon - commencer le dépistage 8 ans après ledébut de la maladie, poursuivre avec une coloscopie tous les 3 ans pendant la deuxième décennie, puis unecoloscopie tous les 2 ans pendant la troisième décennie, puis une coloscopie tous les ans pendant la quatrièmedécennie; en cas de colite du côté gauche, commencer le dépistage 15 ans après le début de la maladie).
Référence : 1. Document de principes de l’Association canadienne de gastroentérologie sur le dépistage des personnes courant un risque moyen de cancer colorectal : 2010. Ces renseignements ont été publiés pour la première fois dans le Journal canadien de gastroentérologie ( h ttp://ww w .pulsus. c om/journals/a bs tract.jsp?sCurrP g=abstractF&jnlKy=2&atlKy=9870&isuKy=954&spage=0&isArt=t&fromfold=)2. Association canadienne du cancer colorectal. Lignes directrices de l’Association canadienne de gastroentérologie sur le dépistage du cancer du côlon, 2004 ( h ttp://ww w . c olorec t al- c an c e r . c a/fr/) 3. Action Cancer Ontario : Dépistage du cancer colorectal (https://fr.cancercare.on.ca/pcs/screening/Coloscreening/)
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Dépistage des cancers de la peau
Recommandations relatives au dépistage des cancers de la peau
Population cible RecommandationsRisque très élevé de cancer de la peau
Individus présentant l’UN des facteurs de risque suivants :• En traitement immunosuppresseur après unegreffe d’organe
• Antécédents personnels de cancer de la peau• Au moins 2 parents du 1er degré présentant desmélanomes
• Plus de 100 nævi ou au moins 5 nævi atypiques• Ayant reçu plus de 250 traitements de PUVA-thérapie (psoralène et thérapie de l’ultraviolet A)pour le psoriasis
• Ayant reçu une radiothérapie pour un cancerpendant l’enfance
• Doivent être identifiés et doivent subir un examen cutané du corps entier annuel exécuté par un dermatologiste ou un fournisseur de soins de santé qualifié
• Doivent être conseillés sur l’auto-examen cutané et la prévention du cancer de la peau par un fournisseur de soins de santé
• Chez les patients ayant eu un cancer pendant l’enfance, il convient de surveiller la zone ayant subi la radiothérapie
Risque élevé de cancer de la peau
Individus présentant DEUX OU PLUS des facteurs de risque suivants :• Parent au 1er degré présentant un mélanome• Beaucoup de nævi (50 à 100)• Au moins 1 nævus atypique (dysplasique)• Ayant les cheveux naturellement roux ou blonds• Ayant tendance à avoir des taches de rousseur• Dont la peau brûle facilement et bronze difficilement,voire pas du tout
• Doivent être identifiés et conseillés par un fournisseur de soins de santé sur l’auto- examen cutané (particulièrement sur lazone d’une radiothérapie, le cas échéant) et la prévention du cancer de la peau
• Doivent être vus une fois par année par un fournisseur de soins de santé qualifié pour le dépistage des cancers de la peau
Remarque : La population générale n’est pas à risque accru de cancer de la peau.
• À ce jour, il n’existe aucune donnée probante en faveur ou contre le dépistage des cancers de la peau dans la population générale présentant un risque moyen de développer ce type de cancer.
• Sur la base des données probantes limitées disponibles à ce jour, il N’EST PAS RECOMMANDÉ aux fournisseurs de soins primaires de réaliser en routine un examen corporel complet ou de fournir en routine des conseils sur l’auto-examen cutané chez les individus ayant un RISQUE MOYEN OU FAIBLE de développer un cancer de la peau.
Référence : From, L., Marrett, L., Rosen, C., Zwaal, C., Johnston, M., Bak, K., Sibbald, G., Fong, J., & Mai, V. (2007) Screening for Skin Cancer : A Clinical Practice Guideline A Quality Initiative of the Program in Evidence- based Care (PEBC), Action Cancer Ontario (CCO). ( h ttp://ww w . c an c er c are.on. c a / c ommon/pages/UserFile. aspx?fileId=13942)
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Dépistage du cancer du col de l’utérus
Recommandations relatives au dépistage du cancer du col de l’utérus
RecommandationsDébut du dépistage Le dépistage du cancer du col par cytologie devrait commencer à 21 ans
chez les femmes qui sont sexuellement actives ou qui l’ont été. Cette activité inclut les rapports sexuels, ainsi que l’activité sexuelle digitale ou buccale dans la région génitale avec un partenaire de l’un ou de l’autre des deux sexes.
Intervalle entre les tests Si la cytologie donne un résultat normal, il faudrait procéder au test tous les trois ans. L’absence de zone T n’est pas une raison de répéter un test de Pap plus rapidement qu’à l’intervalle recommandé.
Arrêt du dépistage Il est possible de mettre fin au dépistage à 70 ans si la personne en cause a obtenu des résultats négatifs adéquats à des tests de dépistage par cytologie au cours des 10 années précédentes (c.-à-d. des résultats négatifs à au moins trois tests).
• Les femmes qui ne sont pas sexuellement actives à 21 ans devraient attendre de l’être pour se soumettre au dépistage du cancer du col.
• Les présentes lignes directrices ne s’appliquent pas aux femmes qui ont déjà été traitées pour une dysplasie. Il faut personnaliser les intervalles entre les tests de dépistage qui devront probablement être annuels.
• Les femmes dont le système immunitaire est compromis devraient se soumettre à un test de dépistage
• annuel.
• Les femmes qui ont subi une hystérectomie subtotale et qui ont gardé leur col devraient continuer de se soumettre au dépistage conformément aux lignes directrices.
• Les femmes enceintes doivent se soumettre à un dépistage selon les lignes directrices, mais il faut éviter le surdépistage. Il faut procéder à un test de Pap au cours des visites prénatales et postnatales seulement si c’est par ailleurs le temps pour la femme en cause de se soumettre au dépistage.
• Les femmes qui ont des rapports sexuels avec des femmes doivent suivre les mêmes protocoles de dépistage du cancer du col que celles qui ont des rapports sexuels avec des hommes.
• Les femmes vaccinées contre le VPH doivent continuer de se soumettre au dépistage.
• Il faut analyser toute anomalie visible du col ou les symptômes anormaux sans égard aux résultats de cytologie.
Référence: Action Cancer Ontario. Lignes directrices ontariennes sur la cytologie de dépistage du cancer du col – Mise à jour de mai 2012 (https://fr.cancercare.on.ca/pcs/screening/cervscreening/hcpresources/)
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Abandon du tabac
Médicaments pour cesser de fumer
Médicament Dosage Effets indésirables
Thérapie de remplacement de la nicotine
Gomme àmâcher
1re cigarette ≤30 minutes après le réveil : 4 mg1re cigarette >30 minutes après le réveil : 2 mgSemaines 1 à 6 :1 morceau toutes les 1 à 2 heuresSemaines 7 à 9 :1 morceau toutes les 2 à 4 heuresSemaines 10 à 12 :1 morceau toutes les 4 à 8 heures- Maximum, 24 morceaux/jour- Mâcher puis faire une pause en plaçant la gomme entre la joue et la gencive
- Douleur à la bouche/à la mâchoire- Hoquet- Dyspepsie- Hypersalivation- Effets associés à une mauvaisetechnique de mastication :- Sensation ébrieuse- Nausée/vomissements- Irritation de la gorge et de labouche
Pastilles 1re cigarette ≤30 minutes après le réveil : 4 mg1re cigarette >30 minutes après le réveil : 2 mgSemaines 1 à 6 :1 pastille toutes les 1 à 2 heuresSemaines 7 à 9 :1 pastille toutes les 2 à 4 heuresSemaines 10 à 12 :1 pastille toutes les 4 à 8 heures- Maximum, 20 pastilles/jour
- Nausée- Hoquet- Toux- Brûlures d’estomac- Céphalées- Flatulences- Insomnie
Timbretransdermique
>10 cigarettes/jour :- 21 mg/jour x 4 semaines- 14 mg/jour x 2 semaines- 7 mg/jour x 2 semaines≤10 cigarettes/jour :- 14 mg/jour x 6 semaines- 7 mg/jour x 2 semaines
- Réactions cutanées locales (érythème, prurit, sensation de brûlure)
- Céphalées- Troubles du sommeil (insomnie,rêves bizarres ou très réalistes) :associés à la libération de nicotinedurant la nuit
*En cas de perturbation du sommeil,les patients peuvent porter le timbredurant 16 heures (et l’enlever aucoucher)
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Vaporisateur nasal
1 ou 2 doses/heure(8 à 40 doses/jour)*Une dose = 2 vaporisations (une dans chaque narine)- Maximum : 5 doses/heure ou 40 doses/jour- Durée : 3 à 6 mois
- Irritation du nez ou de la gorge (sensation de chaleur, de poivre ou de brûlure)
- Rhinite- Larmoiement- Éternuements- Toux- Céphalées
Inhalateur 6 à 16 cartouches/jour Dosage individuel; initialement, utiliser 1 cartouche toutes les 1 à 2 heures- Une inhalation continue pendant 20 minutes donne de meilleurs résultats
- NE PAS inhaler dans les poumons (comme une cigarette), mais prendre une « bouffée » comme lorsqu’on allume une pipe
- Durée : 3 à 6 mois
- Irrigation de la bouche ou de la gorge- Toux- Céphalée- Rhinite- Dyspepsie- Hoquet
Médicaments pour cesser de fumer
Médicament Dosage Effets indésirables
Autres
Bupropion 150 mg po q AM x 3 jours, puis150 mg po bid- Ne pas dépasser 300 mg/jour- Commencer le traitement 1 à 2 semaines avant decesser de fumer
- Peut être utilisé sans danger avec une thérapie deremplacement de la nicotine
- Durée : 7 à 12 semaines (+/- jusqu’à 6 mois pourtraitement d’entretien)
- Insomnie- Sécheresse de la bouche- Nervosité/difficulté de
concentration- Éruption cutanée- Constipation- Convulsions (risque de 0,1 %)- Symptômes neuropsychiatriques
Varénicline Jours 1 à 3 : 0,5 mg po tous les matinsJours 4 à 7 : 0,5 mg po bid Semaines 2 à 12 : 1 mgpo bid- Commencer le traitement 1 semaine avant decesser de fumer
- Durée : 12 semaines (+/-12 autres semaines)
- Nausée- Troubles du sommeil(insomnie, rêves bizarres ou trèsréalistes)
- Constipation- Flatulences- Vomissements- Symptômes neuropsychiatriques
Référence : Rx for Change. Pharmacologic Product Guide: FDA-Approved Medications for Smoking Cessation. Mise à jour le 1er mars 2012. Copyright © 1999–2012 The Regents of the University of California. Smoking Cessation Flow Sheet
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Fiche de suivi de l’abandon du tabac
Référence : CTI (2008). Smoking Progress Notes – Annual Patient Profile. ( h ttp://ww w .cti c a.org/ Smoking_ Cessation_Guideline_Flow_Sheet_updated_Jan2008.pdf). L’éditeur de cette revue décline toute responsabilité en cas d’erreurs dans la traduction ou de divergences par rapport au document original.
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Planification familiale
Choix de la contraception
Méthode Avantages Inconvénients
Contraceptifs oraux combinés (COC) (quotidien)
Efficacité (99,7 % - usage parfait,92 % - usage typique)Contrôle du cycle↓ dysménorrhée↓ flux menstruel↓ symptômes de la périménopause
et de SPM↓ risque de cancer des ovaires, de
l’endomètre possiblement decancer colorectal
↓ kystes ovariens↓ acné et hirsutisme↑ densité osseuse
Saignements irréguliers/microrragiesSensibilité des seins, nausées, céphalées↑ risque de TEVLéger ↑ risque de cancer du sein
Timbre transdermique contraceptif (hebdomadaire)
Efficacité (99,7 % – usage parfait,92 % - usage typique)Similaire aux COCPériode d’« indulgence » de 48 heuresen cas d’oubli
Similaire aux COC Irritations cutanées Décollement du timbre (rare)Moins efficace si l’utilisatrice pèse >90 kg
Anneau vaginal contraceptif (mensuel)
Effectiveness (99.7% - perfect use,92% - typical use)Same as OCP1-week “window of forgiveness”
Same as OCP VaginitisVaginal discomfortExpulsion (uncommon)
Pilule de progestatifseul(quotidien)
Efficacité (99,7 % - usage parfait,92 % - usage typique)Similaire aux COCPériode d’« indulgence » d’unesemaine en cas d’oubli
Saignements irréguliersCéphalées, ballonnement, acné, sensibilitédes seinsDoit être prise tous les jours à la mêmeheureAucune période d’arrêt sans pilule
Acétate de médroxyprogestérone- retard (AMPR)
(Injection de progestérone par voie intramusculaire toutes 12 à 13 semaines)
Efficacité (99,7 % - usage parfait,97 % - usage typique)↓ flux menstruel ouaménorrhée↓ risque de cancer de l’endomètre↓ symptômes d’endométriose↓ symptômes de SPM et de douleur
pelvienne chronique↓ ConvulsionsPossible ↓ risque de maladiepelvienne inflammatoire et de crise dedrépanocytosePériode d’« indulgence » de 6 jours encas d’oubli
Saignements irréguliers, retour à la fertilité retardé, céphalées↓ libido, nausée, sensibilité des seins, prise de poids,
effets sur l’humeur↓ densité minérale osseuse
Dispositif intra-utérin au cuivre (5 ans)
Efficacité (99,4 % - usage parfait,99,2 % - usage typique)Possible ↓ risque de cancer del’endomètrePeut être utilisé comme contraceptifd’urgence
Saignements irréguliers↑flux menstruelDysménorrhéePerforationExpulsionRisque accru de maladie pelvienneinflammatoire durant les 20 premiers jours
Dispositif intra-utérin hormonal (5 ans)
Efficacité (99,9 % - usage parfait,99,9 % - usage typique)↓ flux menstruel/aménorrhée↓ dysménorrhéePeut protéger contre l’hyperplasie del’endomètre
Saignements irréguliersEffets indésirables hormonaux générauxKystes fonctionnelsPerforationExpulsionRisque accru de maladie pelvienneinflammatoire durant les 20 premiers jours
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Choix de la contraception
Méthode Avantages Inconvénients
Condom masculin Effectiveness (98%- perfect use,85% - typical use)Protects against STIsNo prescription required
Condom féminin(usage unique)
Efficacité (95 %- usage parfait,79 % - usage typique)Similaire au condom masculinLes femmes ont la maîtrise del’efficacité du condom
Peut être bruyant durant les relations sexuellesPeut être difficile à insérerPeut causer un inconfort lors des relationssexuelles
Diaphragme(usage unique)
Efficacité (94 % - usage parfait,84 % - usage typique)Protège partiellement contre les ITSPeut être utilisé durant lesmenstruations
Peut être difficile à insérerDoit être laissé en place pendant 6 heuresaprès la relation sexuelleDoit être utilisé conjointement avec unspermicideNe protège pas contre le VIHAllergie au latex ou aux spermicidesDoit être ajusté par un fournisseur de soinsde santéPeut ↑ risque d’infection urinaire,↑ risque de syndrome de choc toxique sireste en place > 24 heuresNe devrait pas être utilisé avec des lubrifiantsà base d’huile
Éponge(usage unique)
Efficacité (nullipares :91 % - usage parfait, 84 % - usagetypique;primi- ou multipares : 80 % - usageparfait, 68 % - usage typique)Taille uniqueAucune ordonnance nécessaire
Peut être difficile à insérer ou à retirerDoit rester en place pendant 6 heures après larelation sexuelleSensibilité possible au spermicideNe doit pas être utilisée durant lesmenstruationsMoins efficace chez les femmes multipares
Connaissance du cycle de la fertilité et méthode symptothermique
Efficacité (91-99 % - usage parfait,80 % - usage typique)Conscience accrue de la santégynécologique
Forte probabilité d’échec en cas d’utilisation non correcte et systématique
Méthode de l’aménorrhée due à la lactation
Efficacité 98 % Les menstruations ne doivent pas avoir recommencéLa mère doit aller son enfant entièrement ou presque entièrementL’enfant doit être âgé de < 6 mois
Coït interrompu(retrait)
Efficacité (96 % - usage parfait,81 % - usage typique)Lorsque des considérations d’ordrereligieux interdisent le recours àd’autres méthodes
Forte probabilité d’échec avec un usage typiqueThéoriquement, le retrait ↓ le risque detransmission du VIH
Abstinence Efficacité 100 %Aucun risque d’ITS si les partenairesne sont pas exposés aux liquidesorganiques
Peut être trop restreignante pour certainscouplesPeut causer de la frustrationNe favorise pas le recours à d’autresméthodes de contraception si les partenairesdécident d’aller plus loin
Référence : 1. Fisher, W.A., Black, A. (27 mars 2007). Contraception in Canada: a review of method choices, characteristics, adherence and approaches to counseling. CMAJ. 176(7), 953-961 (http://www.cmaj.ca/content/176/7/953.full.pdf
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2. Black, A., Francoeur, D., Rowe, T. Consensus canadien de la contraception de la SOGC. No 143, troisième partie de trois, avril 2004, p. 389-436. (http://www.sogc.org/guidelines/public/143F-CPG3-avril2004.pdf)
Guide de consultation rapide
Antibiotiques fréquemment utilisés en soins primaires
Affection MicroorganismeSchéma de l’antibiothérapie de première
intentionPneumonie acquise dans la communauté - adultes(patients en consultations externessans aucunecomorbidité)
S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae
Clarithromycine 500 mg bid ou 1000 mg (à libération prolongée) une fois par jour x 7 à 14 joursAmoxicilline 1 g tid x 7 à 14 joursAzithromycine 500 mg le premier jour, puis 250 mg x 4 jours
Pneumonie acquise dans la communauté – enfants (patients en consultations externessans aucunecomorbidité)
1-3 mois : VRS, virus3 mois-5 ans : S. pneumoniae,S. aureus, streptocoque du groupe A, H. influenzae5-18 ans : M. pneumoniae,C. pneumoniae, S. pneumoniae, virus de la grippe de type A ou B
1-3 mois : aucun antibiotique indiqué3 mois-5 ans : amoxicilline 80 mg/kg/jour en doses fractionnées tid x 7 à 10 jours5-18 ans : clarithromycine 15 mg/kg/jour en doses fractionnées bid x 7 à 10 jours
Pharyngite aiguë Streptocoque du groupe A Adultes : pénicilline V 600 mg bid x 10 joursEnfants : < 27 kg – pénicilline V 40 mg/kg/jour en doses fractionnées bid-tid> 27 kg – même posologie que pour les adultes
Otite moyenne S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis
Adultes : amoxicilline 500 mg tidEnfants : amoxicilline 80-90 mg/kg/jour en doses fractionnées bid ou tid (max. 3 g/jour) x 5 à 10 jours
Otite externe P. aeruginosa, coliformes, S. aureus Ciprodex 4 gouttes bid
Sinusitebactérienne
S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis S. aureus
Adultes : amoxicilline/clavulanate 500 mg tid x 5 à 7 joursEnfants : amoxicilline/clavulanate 40-80 mg/kg/jour en doses fractionnées bid
Conjonctivite bactérienne
S. aureusS. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis
Érythromycine à 0,5 %, onguent ophtalmique, étendre 1 cm qid x 5 à 7 joursPorteurs de lentilles cornéennes : ciprofloxacine à0,3 %, 1-2 gouttes qid x 5 à 7 jours
Cellulite S. aureusStreptocoque du groupe A
Adultes : céphalexine 500 mg qidEnfants : céphalexine 50-100 mg/kg/jour en doses fractionnées qidCas graves : céfazoline IV 1-2 g q8h +/- clindamycine 300-450 mg qid
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Infection urinaire E. coli
S. saprophyticus
Autres bacilles Gram positif
1 comprimé de TMP/SMX à double concentration bid x 3 jours
Nitrofurantoïne 100 mg bid x 5 jours
Pseudomonas : ciprofloxacine 500 mg (à libération prolongée) par jour
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Antibiotiques fréquemment utilisés en soins primaires
Affection MicroorganismeSchéma de l’antibiothérapie de
première intentionInfection urinaire E. coliS. saprophyticusAutres bacilles Gram positif
1 comprimé de TMP/SMX à double concentration bid x 3 joursNitrofurantoïne 100 mg bid x 5 joursPseudomonas : ciprofloxacine 500 mg (à libération prolongée) par jourPyelonéphrite E. coli
K. pneumoniaeP. mirabilis
Ciprofloxacine 500 mg bid x 7 jours
Urétrite N. gonorrhoeaeC. trachomatis
Céfixime 400-800 mg en dose uniqueET azithromycine 1 g en dose unique
Vaginose bactérienne
Prolifération de G. vaginalis, M. hominis, anaérobies
Métronidazole 500 mg bid PO x 7 jours
Référence : Anti-infective Review Panel. Anti-infective Guidelines for Community Acquired Infections. Toronto: MUMS Guideline Clearinghouse, 2013.
Antiviraux fréquemment utilisés en soins primairesAffection Microorganisme Antiviral
Herpès mucocutané(> 3/année)
Virus de l’herpès simplex, type1 ou 2
Valacyclovir 2 g bid en dose uniqueFamciclovir 500 mg bid x 7 jours
Herpès génital Virus de l’herpès simplex, type1 ou 2
Acyclovir 400 mg tid x 5 à 7 jours
Zona (amorcer dans les 72 heures de l’apparition de l’éruption)
Virus varicelle-zona Valacyclovir 1 g tid x 7 joursFamciclovir 500 mg tid x 7 jours
Varicelle (amorcer dans les 24 heures de l’apparition de l’éruption)
Virus varicelle-zona Valacyclovir 1 g tidFamciclovir 500 mg tidPrévention : vaccin contre la varicelle
Verrues génitales Virus du papillome humain Cryothérapie (azote liquide q1-2 semaines)Grippe Virus de la grippe, type A ou
BOseltamivir (Tamiflu) 75 mg par jour x 10 jours (le traitement doit commencer dans les 48 heures suivant l’exposition/l’apparition de symptômes)
Référence :Anti-infective Review Panel. Anti-infective Guidelines for Community Acquired Infections. Toronto: MUMS GuidelineClearinghouse, 2013.
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Calendrier de vaccination
Référence : Gouvernement de l’Ontario. Calendriers de vaccination financée par le secteur public en Ontario – Août 2011. © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2008 ( h ttp://ww w .health.go v .on. c a/fr/public/programs/immuni z ation/resour c es.as p x)
1. DCaT-VPI-Hib : Vaccin contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la poliomyélite et Haemophilus influenza de type B 2. Pneu-C-13 : Vaccin antipneumococcique3. Rot-1 : Vaccin antirotavirus4. Men-C-C : Vaccin conjugué contre le méningocoque (sérogroupe C) 5. RRO : Vaccin contre la rougeole, la rubéole et les oreillons6. Var : Vaccin contre la varicelle 7. RROV : Vaccin contre la rougeole, la rubéole, les oreillons et la varicelle 8. Men-C-ACYW : Vaccin conjugué contre le méningocoque (groupe ACYW-135)9. HB : Vaccin contre l’hépatite B 10. VPH-4 : Vaccin contre le virus du papillome humain11. dcaT : Vaccin contre le tétanos, la diphtérie et la coqueluche12. Inf : Vaccin contre la grippe
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Étapes du développement
Effectuer une consultation pédiatrique appropriée à l’âge de l’enfant, qui comprend un examen physique, la croissance, la nutrition et le développement.
Âge Motricité globale
Motricité fine Langage Interactions sociales/fonctions cognitives
1 mois Soulève la tête à 45 degrés
Suit les objets/ visages sur la ligne médiane
Réagit aux bruits forts
Souritspontanément
2 mois En décubitus ventral, soulève la tête
Suit les objets/ visages en dehors de la ligne médiane
Gazouille (pousse de petits cris gutturaux), rit
Sourit spontanément, reconnaît les visages familiers
6 mois S’assoit sans appui,se roule du dosvers le côté
Transfère un objetd’une main à l’autre
Babille, dit « papa »
et « maman » defaçon non spécifique
Mange seul, manifeste de l’anxiété en présence d’un étranger
9 mois Se hisse pour se mettre debout
Saisit les objets avec son pouce et son index, cogne 2 cubes l’un sur l’autre
Dit « papa » et « maman » de façon spécifique
Envoie la main, tape dans ses mains, montre ce qu’il veut
12 mois Se tient debout seul, marche
Met des blocs dans un récipient, gribouille
Prononce 2 ou 3 mots
Imite les personnes qui l’entourent, joue au ballon
18 mois Monte lesmarches, frappeun ballon avec sonpied
Construit une tour de 4 blocs
Combine des mots, son langage est compréhensible à50 %
Se lave et s’essuie les mains, se brosse les dents avec de l’aide
2 ans Saute sur place, lance une balle la main au-dessus de l’épaule
Construit une tour de 6 blocs
Connaît 6 parties de son corps, peut parler d’une image
Identifie un ami par son nom, met des vêtements
Références :Dash M, Arnold A. Guide to the Canadian Family Medicine Examination, New York, NY : McGraw-Hill Education,2013.Frankenburg, W.K., et coll. The DENVER II: A major revision and restandardization of the Denver Developmental Screening Test. Pediatrics, 89:91-97, 1992.Frankenburg, W.K., et coll. The DENVER II Technical Manual 1996, Denver Developmental Materials, Denver, Co.Rourke, L., Leduc, D., Rourke, J. Rourke Baby Record: Evidence-Based Infant/Child Health Maintenance, 2014.Extrait de http://www.rourkebabyrecord.ca/pdf/RBR2014Ont_Eng.pdf.
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Glossaire des termes dermatologiquesTerme Caractéristiques Diamètre ExempleMacule Tache cutanée plane non palpable < 1 cm Taches de rousseurTache > 1 cm VitiligoPapule Lésion cutanée de consistance ferme,
surélevée et bien circonscrite< 1 cm Nævus
Plaque Lésion cutanée de consistance ferme, surélevée, bien circonscrite et superficielle, plane ou de forme arrondie
> 1 cm Psoriasis
Nodule Lésion cutanée palpable de consistance ferme, hauteur > largeur et d’épaisseur considérable. On la trouve habituellement dans le derme ou dans le tissu sous-cutané. La lésion peut être surélevée ou sous la surface de la peau
< 1 cm DermatofibromeTumeur > 1 cm Lipome
Vésicule Lésion cutanée surélevée remplie de liquide clair
< 1 cm VHSBulle > 1 cm BrûluresPustule Lésion cutanée surélevée remplie de liquide
purulent< 1 cm Psoriasis pustuleux
Papule œdémateuse (ou ortiée) (urticaire)
Papules ou plaques transitoires surélevées et circonscrites à centre blanc et à contours érythémateux. Souvent prurigineuses, les lésions sont provoquées par un œdème du derme
Réaction allergique
Érosion Fissure cutanée superficielle causée par la perte d’une partie ou de la totalité de l’épiderme; guérit sans laisser de cicatrice
Ulcère Perte de l’épiderme et au moins d’une partie du derme; laisse des cicatrices
Fissure Crevasse de la peau qui s’étend de l’épiderme jusqu’au derme
Télangiectasie Dilatation des vaisseaux sanguins de la peau visible à l’œil nu
Rosacée
Purpura Macule ou plaque rougeâtre ou violacée qui ne s’efface pas à la pression; zone d’hémorragie
Coagulopathie
Lichénification Épaississement diffus de l’épiderme avec exagération des plis naturels de la peau
Eczéma
Croûte Exsudat séreux, purulent ou sanguin produit par une lésion
Impétigo
Squames Accumulation de fines lamelles épidermiques desséchées qui se détachent de la surface de la peau
Psoriasis
Atrophie Amincissement de la peau Exposition chronique au soleil
Références :MacNeal, RJ. (2015). Description des lésions cutanées élémentairesWoodford, C, Yau C. Toronto Notes – Comprehensive Medical Reference & Review for MCCQE I and USMLE II. Toronto, Canada: Toronto notes for Medical Students Inc; 2013
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Calendrier des soins prénataux
Fréquence des visites• 1re visite à 8-10 semaines de grossesse• Toutes les 4 semaines durant les 28 premières semaines de grossesse• Toutes les 2-3 semaines jusqu’à 36 semaines de grossesse• Toutes les semaines après 36 semaines de grossesse
Annexer au formulaire Antenatal Form 2 (dossier prénatal 2) à chacune des visites subséquentes après la visite initiale
Visite initiale(Recommandée à 8-10 semaines de grossesse)
-Remplir les formulaires Antenatal Form 1 et 2 (dossier prénatal 1 et 2)-Faire un bilan sanguin prénatal
FSC, typage et dépistage, VDRL, hépatite B rubéole, VIHPap (si indiqué), prélèvement par écouvillon pour dépistage de la chlamydia/gonorrhéeAnalyse de l’urine par bandelette et culture et antibiogramme
-Dire à la patiente de commencer à prendre des vitamines prénatales si elle n’a pas encore commencé
11-14 semaines de grossesse -Dépistage prénatal intégré (DPI), échographie et première série d’analyses sanguines (PAPP-A)
11-13 semaines de grossesse -Prélèvement de villosités choriales (au besoin)12+ semaines de grossesse -Fréquence cardiaque fœtale (Doppler)
15-20 semaines de grossesse -2e série d’analyses sanguines du DPI (dépistage sérologique chez la mère)
15-22 semaines de grossesse -Amniocentèse (au besoin)18-20 semaines de grossesse -Échographie morphologique recommandée
20+ semaines de grossesse -Mesure de la hauteur utérine24-28 semaines de grossesse -Dépistage de diabète gestationnel : épreuve d’hyperglycémie provoquée
(50 g) Si >7,8 faire une deuxième épreuve (75 g)
28 semaines de grossesse -Injection de WinRho aux patientes Rh négatif32-34 semaines de grossesse -Échographie de surveillance de la croissance fœtale recommandée
35-37 semaines de grossesse -Écouvillonnage pour la détection streptocoques du groupe B (SGB)-Détermination de la position du fœtus à la palpation
40+ semaines de grossesse -Échographie de surveillance de la croissance fœtale et profil biophysique
Référence : Summary of ACOG Guidelines for Perinatal Care 7th Edition. (2012).
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