Zavod za javno zdravstvo Sveti RokVirovitiko-podravske upanije

E LV I R A KO I

problematino i patoloko

KOCKANJE

E LV I R A KO I

problematino i patoloko

KOCKANJE

E LV I R A KO I

problematino i patoloko

Autorica prim. mr. sc. Elvira Koi, dr. med.

Nakladnik Zavod za javno zdravstvo Sveti Rok Virovitiko-podravske upanije

Suradnici i recenzenti doc. dr. sc. Veljko orevi, prim. dr. med.prof. dr. sc. Pavo Filakovi, prim. dr. med.Sanea Na, dr. med.mr. sc. Miroslav Venus, dr. med. Sinia Brlas, prof.

Lektorica Marija Karcsonyi, prof.

Grafika priprema i tisak Grafiti Becker, Virovitica

Naklada 500 primjeraka

Virovitica 2009.

CIP zapis dostupan u...

ISBN 978-953-55137-3-5

Prirunik je dio projekta Mini-starstva znanosti, obrazovanja i porta (MZO) 108-1080316-0300, Zdravlje na radu i zdravi okoli, iji je voditelj prof. dr. sc. Jadranka Mustajbegovi, dr. med., Medicinski fakultet Zagreb.

Molimo da se prilikom koritenja podataka navede izvor.

Nakladnik i autorica zahvaljuju Povjerenstvu za suzbijanje bolesti ovisnosti Virovitiko-podravske upanije i Gradu Virovitici na potpori.

Izvorni je rad objavljen u znanstvenom asopisu Collegium Antropologicum. Koic E, Djorevic V, Filakovic P, Nadj S. Alea Iacta Est (A Case Series Report of Problem and Pathological Gambling). Coll. Antropol. 33 (2009) 3:961-971. Case report.

6Sadr

aj

Sadraj

Saetak

Uvod - Definicija problema

Epidemiologija i sociodemografski profil

patolokih kockara

Etiologija

Biopsihosocijalno duhovni poremeaj

Diferencijalna dijagnoza

Prikaz bolesnika Br. I. - Problematino kockanje

Dijagnostika

Prikaz bolesnika Br II. Patoloko kockanje -

poremeaj kontrole impulsa

Tijek poremeaja

Prikaz bolesnika Br. III. - Patoloko kockanje -

simptom velikog depresivnog poremeaja

Terapija i obiteljska sklonost

8

10

12

14

18

22

25

28

7Sadr

aj

Psihijatrijski komorbiditet je pravilo,

a ne izuzetak

Prikaz bolesnika Br. IV. Patoloko kockanje

- dio klinike slike poremeaja osobnosti

Forenziki aspekti

Prikaz bolesnika Br. V. vjetaenje

ene i kockanje

Prikaz bolesnika No VI. ena M. K.

Prikaz bolesnika No VII. ena N.O.

Utjecaj na obitelj

Zakljuak

Literatura

O autorici

36

47

50

52

56

42

31

8Sae

tak

Kockanje ili kocka zajedniki je

naziv za skup raznovrsnih igara,

ponaanja i aktivnosti, koje

ukljuuju ulaganje novca, uz rizik

i nadu u oekivanje pozitivnog

ishoda, tj. igra riskira i nada se

da e povratiti uloeno ili dobiti

vie od toga.

Kada igra nije u mogunosti

kontrolirati poriv za kockanjem,

a izvoenjem tog ina teti

sebi ili drugima, govorimo o

tzv. patolokom kockanju,

koje je prema meunarodnoj

klasifikaciji bolesti jedna od

est kategorija tzv. poremeaja

kontrole poriva.

Kako trenutano u Hrvatskoj

nema standardiziranih programa

i razvijenog pristupa problemu

kockanja, a s obzirom na sve

vee razmjere koje ono dobiva

u proporcionalnom odnosu s

dostupnou i masovnou

igara na sreu, prikazana

je serija sedam sluajeva kao

uvod u iru javno-zdravstvenu

diskusiju o kompleksnom

problemu patolokog kockanja,

s medicinskog - psihijatrijskog i

forenzikog aspekta.

Prvi prikazani bolesnik lijeen

je izvanbolniki kognitivno-

-bihevioralnom i obiteljskom

terapijom zbog problematinog

kockanja, u drugog je kockanje

bilo simptom psihotinog oblika

depresivnog poremeaja, trei

je lijeen zbog poremeaja

kontrole poriva, etvrti bolesnik

je primarno poremeene

osobnosti, a peti je sudski

procesuiran i psihijatrijski

vjetaen, jer je poinio kazneno

djelo pljake i razbojnitva.

esti i sedmi prikazani sluaj

su ene oboljele od primarnog

bipolarnog afektivnog i velikog

depresivnog poremeaja.

Saetak1

9Sae

tak

Zbog veliine problema

i posljedica koje donosi,

izuzetno je vana prevencija

patolokog kockanja. Ona

se moe provesti prije svega

primarnim screeningom u

kolama i u primarnoj lijenikoj

skrbi, a sekundarnim u sustavu

psihijatrijskih ustanova. Nuno

je ulaganje u istraivanja,

edukaciju ire populacije i izradu

preventivnih programa.

Kljune rijei: patoloko kockanje,

poremeaji kontrole

poriva, opsesivno prisilni

poremeaj, bipolarni

afektivni poremeaj,

depresija, mentalno

zdravlje, forenzika

psihijatrija, ekspertiza,

psihofarmakoterapija,

psihoterapija, socijalna

patologija, linost.

10

Biljeke o kockanju postoje jo od 5000 godina prije Krista, a susreemo ih i u Bibliji (Razdijelie meu se haljine moje i za odjeu moju bacie kocke.)2. Kraepelin i Bleuler opisivali su pojam gambling mania, poremeaj koji ukljuuje panini poremeaj, ADHD (attention-deficit hyperactivity disorder) i razliite varijacije poremeaja kontrole impulsa3.

Ve davno prije toga upoznali smo Alekseja Ivanovia i druge likove iz romana Kockar Fjodora Mihajlovia Dostojevskog5, Johna Henrya Doc Hollidaya6 kao i brojne

druge likove avanturistikih filmova o kockarima u glamu-roznim okruenjima lijepih ena, luksuznog ivota i dokolice, uvijek praenih strau za rizinom igrom.

UVOD

- D

efin

icija

pro

blem

a

UVOD - Definicija problema2

Kockanje ili kocka zajedniki je naziv za sve hazardne igre koje ukljuuju ulaganje novca, uz rizik i nadu u oekivanje pozitivnog ishoda (tj. da e igra dobiti ono to je uloio ili vie od toga)1.

U dananje doba, sve vea dostupnost igara na sreu, ukljuujui internet, masovnost i prihvaanje kockanja kao legalnog obrta, dovela je do uestalijeg pojavljivanja i patolokog kockanja, koje je od 1980.g. uvrteno u Meunarodnu klasifikaciju bolesti4.

11

U Meunarodnoj klasifikaciji bolesti DSM-IV i ICD-X, patoloko je kockanje (312.3 vrs. F63.0 ili Z72.6-) kao jedna od est kategorija svrstano u poglavlje Poremeaji kontrole poriva7. Ono sadri bitno zajednikvo obiljeje te skupine poremeaja, a to je nemogunost otpora porivu, nagonu ili iskuenju, odnosno, nesposobnost suzdravanja od izvoenja ina koji je opasan ili teti samoj toj osobi ili drugima. Ostali poremeaji u tom poglavlju su: F63.8 intermitentni

eksplozivni poremeaj, F63.2 kleptomanija, F63.1 piromanija, F63.3 trihotilomanija i F63.9 poremeaj kontrole poriva, neodreen. Drugo zajedniko obiljeje tih poremeaja je da osoba ima rastui osjeaj napetosti ili uzbuenja prije ina. Za vrijeme samog ina osjea uitak, zadovoljenje ili olakanje, a nakon ina mogu se, ali i ne moraju, javiti aljenje, predbacivanje ili osjeaj krivnje8.

UVOD

- D

efin

icija

pro

blem

a

John Henry - Doc Holliday6

Wyatt Earp

12

Epid

emio

logi

ja i

soci

odem

ogra

fski

pro

fil p

atol

oki

h ko

ckar

a

3

Prema istraivanju Pasternaka i suradnika (1999.), patoloko kockanje tipino poinje u ranoj adolescenciji kod mukaraca, a kasnije u ivotu kod ena. Adolescenti su rizini zbog same prirode razvoja i odrastanja, praene znatieljom i otkrivanjem svojih granica. U dobnoj skupini od 17 do 35 godina mukarci su zastupljeni s 28%, a ene s 10%. Najei su kockari u dobnoj skupini od 35 do 45 godina (54-58%), a u dobi od 55 do 65 godina mukarci su zastupljeni u 16%, a ene u 18% sluajeva. Dva do etiri posto kockara su u dobnoj skupini osoba starijih od 65 godina.

Oni se uglavnom u dopo-dnevnim satima viaju u kockarnicama gdje se rekreiraju, jer im je dosadno ili ele popraviti proraun uglavnom ogranienog fiksnog priljeva sredstava. Kod njih je ponekad kritina kognitivna procjena, a zbog malih prihoda kockanje ini veu tetu u manje vremena. Prosjek godina ispitivanih subjekata je 4414 (u rasponu od 21 do 72 godine). Polovica su oenjeni, 27 posto samci, a ostali su razvedeni (20%) ili udovci (3%). Veina ih je stekla srednjokolsku diplomu ili zavrila koled, radnici su, slubenici ili tehniki personal s prosjenim zaradama10. Mukarci su specifina rizina populacija, a pojavljuju se u odnosu na ene u omjeru 2:1. U posljednje vrijeme neke forme kockanja, poput igre Bingo, koji je uglavnom legaliziran kao relativno sigurna forma ispunjavanja dokolice, utjee

Prema dostupnim podacima prevalencija patolokog kockanja mogla bi iznositi 1-4% ope populacije odraslih, od kojih je 3.9% patolokih, a 9.5% problematinih kockara9.

Epidemiologija i sociodemografski profil patolokih kockara

13

Epid

emio

logi

ja i

soci

odem

ogra

fski

pro

fil p

atol

oki

h ko

ckar

a

meutim na porast problema vezanih uz kockanje, posebno kod ena. Sve vei je i utjecaj popularnih kompjuteriziranih igara, video terminala (poker, slot) i on-line kockanja putem interneta (on-line casino). Najugroenija je ve zahvaena populacija, a posebno su rizini zatvorenici, zaposlenici u casinima (oko 2% ih ima problem), vojnici i umirovljeni ratni veterani11. U prevalenciji i tipu kockanja postoje i kulturoloke raznolikosti, pa su neke igre specifine za odreene sredine (npr. borbe pijetlova, utrke konja, poker Pai Gow, ruski rulet). Utjecaj kulturalnih imbenika osjeti se i kod imigranata, posebno ako ne poznaju jezik okruenja u kojem prebivaju. Tada organiziraju tradicionalne igre iz svojih domicilnih sredina i sudjeluju u njima.12

Sudjelovanje u igrama poput lotto, bingo, instant lutrija, te klaenja u sportskim kladionicama aktualno je masovnije nego u klasinim vrstama kockanja (karte poker, blackjack, baccarat), utrkama konja ili pasa. U kasinima se najee igra rulet, igre kartama i kockama. Popularno je i klaenje na rezultate u tzv. igrama vjetina kao to su kuglanje, golf ili burzovno meetarenje kratkim prodajama.

Epidemiologija i sociodemografski profil patolokih kockara

Za Hrvatsku za sada nema epidemiolokih podataka.

Najei su kockari u dobnoj skupini od 35 do 45 godina (54-58%)

Polovica su oenjeni, 27 posto samci, a ostali su razvedeni (20%) ili udovci (3%). Veina ih je stekla srednjokolsku diplomu ili zavrila koled, radnici su, slubenici ili tehniki personal s prosjenim zaradama10

14

Etio

logi

ja

Bio

psih

osoc

ijaln

o

duho

vni p

orem

eaj

Budui da kockanje unitava obitelj i ima medicinske posljedice, lijenici i drugi javno-zdravstveni djelatnici trebaju biti svjesni uinka kockanja4. Istraivanja u nekim zemljama pokazala su da jednostavnija dostupnost i vee mogunosti kockanja uzrokuju i vei broj kockara s problemima. Iako taj odnos ne mora biti proporcionalan, nedvojbeno je zdravstveni problem, a ekspanzija kockanja predstavlja znaajan javno-zdravstveni rizik, koji treba biti prepoznat9.

4

Patoloko kockanje je kompleksni bio-psihoso-cijalni poremeaj, ija se etiologija jo istrauje, a zdrueno je s brojnim faktorima kao to je sociokulturno zalee, oso-bnost, pridrueni simptomi drugih psihikih poremeaja.

Ono se esto smatra ovisnou, mada za razliku od npr. alkoholizma, kod kockanja nema unoenja sredstva ovisnosti izvana niti uoljivih tjelesnih tegoba (poput oteanog govora ili posrtanja).

Slinosti s drugim ovisno-stima su: gubitak kontrole, preokupiranost, negativan utjecaj na veinu ivotnih podruja, tolerancija, sin-drom ustezanja, ukljuivanje u grupe samopomoi u lijeenju njih samih, kao i lanova njihovih obitelji, stigmatizacija.Razlike ukljuuju fantazije o uspjehu i utjecaju, kognitivne distorzije, ira-cionalno ponaanje. Kod kockara nema biolokih testova za otkrivanje, nema samoogranienja i bre se stvaraju financijski problemi13.

Etiologija - Biopsihosocijalno-duhovni poremeaj

15

Etio

logi

ja

Bio

psih

osoc

ijaln

o

duho

vni p

orem

eaj

Psiholoke promjene su u odnosu s modanim fiziolokim promjenama, a vjerojatan neuro-bioloki uzrok dovodi se u vezu s hipo ili hipersenzitivnou i noradrenergikog i serotoni-nergikog sustava koji je u svezi i s kompulzivnim poremeajem. Tijekom uivanja u igri povisuje se sekrecija epinefrina, raste plazma koncentracija beta-endofrina. Sekrecija kateholamina raste, ali ne znaajno. Srana fre-kvencija znaajno je vea, a taj porast je u relaciji s promjenama raspoloenja i euforijom. Usputna navika puenja moe dovesti i do nikotinske ovisnosti. Nikotin inducira dopaminsku sekreciju, a afektivni i kognitivni status mijenja se djelovanjem beta-endorfina. Imunoloki sustav i ritam srca takoer reagiraju, jer porast beta-endorfina djeluje imunosupresorski, aktivira imunoloki sustav i sekreciju

norepinefrina koja korelira sa sranim ritmom. Znaajan porast dopaminergike sekre-cije sugerira da aktivnost dopaminskih neurona ima refleksije u fiziolokim proce-sima i motivira ljude da opetovano igraju igre14.

Genetike studije poput Eisenkove, koji je analizirao 3359 parova blizanaca, vode ka zakljuku da se obiteljski faktori (genetski i okolinski) pojavljuju u 56% - 62% u patolokih kockara, sa znaajnom evidencijom o obiteljskoj sklonosti. Mono-zigotini(MZ) i dizigotini (DZ) blizanci patolokih kockara imaju ivotnu prevalenciju za kockanje od 22,6% i 9,8%, koja je znaajno via nego u opoj populaciji. Na alost, sve su studije raene samo na mukim subjektima pa se ne mogu primijeniti na ene kockare, tj. nisu istraene rodne razlike, osim na manjim skupinama15.

Etiologija - Biopsihosocijalno-duhovni poremeaj

16

Etio

logi

ja

Bio

psih

osoc

ijaln

o

duho

vni p

orem

eaj

Pri utvrivanju etiologije svakako treba iskljuiti organske poremeaje poput ozljeda glave, tumora na mozgu, degenerativnih bolesti i endokrinih poremeaja na temelju karakteristinih nalaza za svaki od njih. Zato svakako treba uiniti CT- scan mozga, EEG i RTG prikaz radi iskljuenja ozljeda i eventualnog postojanja modane abnormalnosti, epile-psije temporalnog renja ili mijeane cerebralne dominacije. Treba iskljuiti endokrine poremeaje, antisocijalni pore-meaj linosti, poremeaje vezane uz psihoaktivne tvari, tj. uporabu droga ili alkohola.

Psihodinamski, realizacija kockarskog poriva u vezi je s potrebom za izraavanjem seksualnih i agresivnih nagona. U podlozi kockanja esta je depresija, koja predstavlja nesvjesnu po-trebu za gubljenjem ili doivljavanjem kazne za nesvjesni osjeaj krivnje. Narcistike grandiozne i omnipotentne fantazije vode vjerovanju da se moe kontrolirati dogaanja i predvidjeti ishode. Teorije ponaanja vide kockanje kao maladaptivno ponaanje, a kognitivne hipoteze su usmjerene na brojne greke percepcije koje remete lokus kontrole i dovode do kognitivnih promjena16.

U klinikom uzorku 19-50% kockara ima povijest alkoholne ili ovisnosti o drogama. Alkohol kod bolesnika s poremeajem kontrole poriva smanjuje mogunost nadziranja poriva (dezinhibicija), a utvreno je da su obiteljska sklonost kockanju i ovisnost o alkoholu ei meu roditeljima osoba s patolokim kockanjem nego u opoj populaciji. Gubitak sposobnosti prosudbe i pretjerano kockanje mogu se javiti i kao popratno obiljeje maninih epizoda u bipolarnom afektivnom pore-meaju. U shizofreniji se mogu javiti sumanutosti ili halucinacije kojima se ponekad moe objasniti realizacija poriva za kockanjem17.

17

Etio

logi

ja

Bio

psih

osoc

ijaln

o

duho

vni p

orem

eaj

18

Dife

renc

ijaln

a di

jagn

oza

Diferencijalna dijagnoza 5

Kockati znai staviti sve na kocku, pa to srea donese, igrati se sluajem. U tzv. profesionalnom kockanju stega je najvanija, a rizici su ogranieni. Socijalni, drutveni tip kockanja traje ogranieno razdoblje uz predviene i prihvatljive gubitke (85% populacije). Ono moe biti: nefrekventno, epizodino kockanje (manje od jednom na mjesec) ili frekventno, redovito kockanje (barem jednom na mjesec). Moemo razlikovati osobe s rizikom od razvoja problematinog kockanja (koje kockaju esto i ponavljano u posljednjih 18 mjeseci) i osobe visokog rizika za razvoj problematinog kockanja, koje kockaju ponavljano i uestalo i imaju jedan ili dva problema povezana s kockanjem (npr. kratkotrajan lov na dugove ili gubitak kontrole), a koji ne zadovoljavaju u potpunosti kriterije za patoloko kockanje. Problematino kockanje je ono koje je kod osobe ve izazvalo

probleme u veim ivotnim podrujima, ukljuujui odnose, brani status, zaposlenje, financije ili zakonske probleme (5-6% ili 5%-22% populacije ovisno o istraivanjima).

Problematini kockari kockaju uestalo i imaju tri ili etiri problema u svezi s kockanjem. Patoloko ili kompulzivno, kockanje, ovisnost o kockanju (1% populacije ili ak 7%-26%, ovisno o istraivanju) definira se kod osoba koje u posljednjih 18 mjeseci uestalo kockaju i imaju pet ili vie problema povezan s kockanjem18.

19

Dife

renc

ijaln

a di

jagn

oza

Profesionalno kockanje

Socijalni, drutveni tipkockanja koji traje ogranieno razdoblje uz predviene i prihvatljive gubitke (85% populacije).

Nefrekventno, epizodino kockanje, manje od jednom na mjesec.

Frekventno, redovitokockanje, barem jednom na mjesec.

Osobe s rizikom od razvoja problematinog kockanja kockaju esto i ponavljano u posljednjih 18 mj.

Osobe visokog rizika za razvoj problematinog kockanja kockaju ponavljano i uestalo i imaju 1 ili 2 problema povezana s kockanjem.

Problematino kockanje, koje je kod osobe ve izazvalo probleme u veim ivotnim podrujima, ukljuujui odnose, brani status, zaposlenje, financije ili zakonske probleme (5-6% 5%-22% populacije). Problematini kockari kockaju uestalo i imaju 3 ili 4 problema u svezi s kockanjem. (oni su i visoko rizini). Patoloko ili kompulzivno kockanje, ovisnost o kockanju (1% populacije, 7%-26%).Patoloki kockari se definiraju kao osobe koje u posljednjih 18 mjeseci uestalo kockaju i imaju 5 ili vie problema povezanih s kockanjem.

Razlikujemo

20

Prik

az b

oles

nika

Br.

I. -

Pro

blem

ati

no k

ocka

nje

Prikaz bolesnika Br. I. - Problematino kockanje

B. A. je 46-godinji oenjeni medicinski tehniar, otac dvoje djece, zaposlen. Prvi put se zbog problema s kockanjem javlja lijeniku 2002. godine. Pet godina prije toga odlazi u automat klub, gdje troi vee koliine novca. On je iznad prosjenog mentalnog funkcioniranja, umjereno ekstrovertiran, prosjene emocionalne sta-bilnosti. Neprilagodljiv je, stereotipan, radoznao, sklon

pustolovinama, voli rizike i promjene. Ponekad djeluje neusmjereno i besciljno. Na insistiranje supruge dolazi na lijeenje koje zapoinje i nastavlja se ambulantno, izvanbolniki, bihevioralnom i obiteljskom psihoterapijom, koju je vodio psiholog.

Teite terapije bilo je na poveanju samokontrole i traenju cilja koji e za njega biti privlaan, uzbudljiv, a

21

Prik

az b

oles

nika

Br.

I. -

Pro

blem

ati

no k

ocka

nje

kojemu je ishod neizvjestan, te da je taj cilj istodobno poeljan i drugim lanovima obitelji. Tehnikama neurolingvistikog programiranja (NLP) zapoelo se s dobro oblikovanim ishodima. Po naelima kogni-tivno-bihevioralne terapije (CBT) pronalaeni su novi putovi kretanja, novi oblici ponaanja u kui. Supruga je ukljuivana u zajednike seanse, a provodio se i trening komunikacije, odvojeno i s oba suprunika zajedno. On je u tom razdoblju traio razliite legalne putove za dodatnu zaradu, bio je zadovoljan i osjeao se slobodno.

Tijekom 2003. godine, dolazi do pogoranja komunikacije u obitelji. Raste potreba za vraanjem starim navikama. Od psihoterapeuta trai podrku za slobodu u kockanju. Tada naposljetku recidivira i

stvara si vei dug. Ponovno se nevoljko ukljuuje u tretman 2004. godine. I dalje tvrdi da moe kontrolirati svoju potrebu za kockanjem, mada to nije realno. Danas i dalje kocka. U dugovima je. Komunikacija u obitelji gotovo da i ne postoji. Izbjegava dolaziti kui. Tek ponekad se javi psihoterapeutu, kako bi dogovorio termin, na koji ne dolazi. Supruga je u meuvremenu pokrenula postupak razvoda braka kako bi zatitila svoju imovinu i imovinu njihove djece.

22

Dija

gnos

tika

Dijagnostika6

Dijagnoza patolokog kockanja postavlja se prije svega na osnovi dobivenih anamnestikih podataka, najee prema kriterijima Meunarodne klasifikacije bolesti (ICD-10) ili Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)7,8. Ti kriteriji patoloko kockanje opisuju kao poremeaj kontrole impulsa i politetiki daju listu od 10 karakteristika, od kojih pet mora postojati za postavljanje dijagnoze, te postojanje dvije ili vie epizoda kockanja u razdoblju od najmanje godine dana. Research Diagnostic Criteria (RDC) mogu biti koriteni za studije koje determiniraju prevalenciju patolokog kockanja u opoj populaciji19. Koristan je i tzv. Lie/Bet upitnik. On sadri dva pitanja koja specifino upozoravaju na postojanje problematinog kockanja: 1.Jeste li ikada trebali sve vie i vie novca za kockanje?.

2. Jeste li ikada trebali lagati vama vanim ljudima o svom kockanju? Uputno je dodati i klinika pitanja u procjeni globalne kvalitete ivota. Npr. Koliko vremena troite na kockanje? Koliko vam je kockanje vano? Planirate li putovati samo tamo gdje je mogue kockanje? Kockate li sami? Koje vam je probleme kockanje izazvalo?20. U klinikoj evaluaciji koristi se i strukturirani intervju od 20 pitanja s odreenjima DSM-IV kriterija za patoloko kockanje - Dijagnostiki intervju za procjenu ozbiljnosti kockanja (Diagnostic Interview for Gambling Severity -DIGS)21. Najee koriten instrument za ispitivanje prevalencije i kao pomo u identifikaciji pacijenata s problemom patolokog kockanja u opoj populaciji je skala South Oaks Gambling Screen (SOGS). Prema toj skali od 20 itema, koja se ispunjava 5-10 minuta, vie od etiri ili pet bodova znai patoloko kockanje22.

23

Dija

gnos

tika

Strukturirani intervju koji se takoer koristi za odreenje prevalencije problematinog kockanja u populaciji je NORC DSM Screen for Gambling Problems (NODS National Opinion Research Center), a sadri 17 pitanja dizajniranih prema DSM-IV kriterijima. NODS klasificira ne-kockare; nisko-rizine (kockare koji nemaju adverzivne efekte), kockare s rizikom (kod kojih se nalazi jedan ili dva od DSM kriterija), problematine (koji pokazuju tri ili etiri kriterija) i

patoloke (kod kojih se sree pet ili vie kriterija)23. Razvijeno je jo nekoliko popularnih skala: Indeks ozbiljnosti kockanja (Gambling Severity Index - GSI) range = 0 to 1, with 1= maximum severity), Cumulative Clinical Signs Method (CCSM), Brief Symptom Inventory (BSI), California Personality Inventory (CPI), Massachusetts Gambling Screen (MAGS) i popularni upitnik Twenty Questions (GA-20) koji nudi udruga Anonimnih kockara (The Gamblers Anonymous)24.

DiagnosticandStatisticalManualof Mental Disorders (DSM-IV-TR)

ResearchDiagnosticCriteria(RDC)

SouthOaksGamblingScreen(SOGS): Henry Lesieur , Sheila Blume. The Sout Oaks Gambling Screen (SOGS). Version 1992. SOGS-RA

DiagnosticInterviewforGamblingSeverity (DIGS):

theGamblersAnonymousquestionnaires.TwentyQuestions.

NORCDSMScreenforGamblingProblems (NODS):

CumulativeClinicalSignsMethod(CCSM):

BriefSymptomInventory(BSI):

CaliforniaPersonalityInventory(CPI):

MassachusettsGamblingScreen(MAGS):

24

Prik

az b

oles

nika

Br.

II.

- Pa

tolo

ko

kock

anje

-

pore

me

aj k

ontr

ole

impu

lsa

Prikaz bolesnika Br. II. - Patoloko kockanje - poremeaj kontrole impulsa

D. C. je 33-godinji diplomirani ekonomist, bankar, otac dvoje djece. Prvi put se javlja 2003. godine, a zadnjih 12 godina patoloki ovisan o kockanju u sportskim kladionicama. Dolazi na lijeenje nakon sedmodnevnog izbivanja iz kue, tijekom kojeg je promiljao o suicidu, lutao umom miniranim podrujima, no nije pokuao suicid. Na insistiranje supruge i oca dolazi na hospitalno lijeenje kako bi sprijeio otkaz.

Otac uspijeva nadoknaditi gubitke. Meutim, dolazi do recidiva i daljnjeg tetnog ponaanja, sada ve kriminalnog. Slijedi vrlo ozbiljan pokuaj suicida, iza kojeg nastavlja hospitalno lijeenje. U terapiji je: olanzapinom, escitalopramom, lamotriginom i alprazolamom, te po potrebi i zolpidemom. Trenutano je u remisiji. Dobio je otkaz. I dalje pokuava pronai posao za koji je kvalificiran, ali u drugim tvrtkama, to mu ne uspijeva jer ga prati lo glas, pa radi na poslovima niskokvalificiranih radnika.

Kod kockara je povean i rizik za suicid. Izmeu 48% i 70% patolokih kockara kontemplira o suici-

du, a 13-20% od ukupnog broja osoba lijeenih zbog patolokog kockanja pokualo je poiniti samoubojstvo26.

25

Tije

k po

rem

eaj

a

U veine osoba tijek je kronian, uz progresiju uestalosti kockanja, koliine uloenog novca, zaokupljenosti kockanjem i prikupljanjem novca za kockanje. Socijalne i zdravstvene posljedice kockanja oituju se i na individualnoj i na drutvenoj razini25. Kod kockara je povean i rizik za suicid. Izmeu 48% i 70% patolokih kockara kontemplira o suicidu, a 13-20% od ukupnog broja osoba lijeenih zbog patolokog kockanja pokualo je poiniti samoubojstvo26.Tijek kockanja je podmukao, a preokret u patoloko kockanje vjerojatno precipitira i poveana izloenost kockanju, pojava psiholokih stresova ili znaajni gubitak. Povijest bolesti se obino moe podijeliti u etiri faze. U prvoj, dobitnikoj fazi, veliki dobitak stimulira osjeaj omnipotencije. U drugoj, gubitnikoj fazi osoba ima osjeaj loe sree ili poinje osjeati kako ne podnosi

gubljenje (Kriteriji A7 do A10 prema ICD-10)7. U treoj fazi oajanja kockari se bave nekarakteristinim, esto ile-galnim oblicima ponaanja. Piu se lani ekovi, troe se zalihe i oni oajno trae nain da povrate novac nastavljajui se kockati, gomilajui gubitke i proivljavajui uzbuenja kao i u poetnoj fazi. Odnosi s blinjima se dalje pogoravaju. Pojavljuju se simptomi depresije, ukljuujui neurovegetativne znake, javljaju se ideje i pokuaji samoubojstva. etvrta faza (faza beznaa, oaja) ukljuuje prihvaanje gubitnike pozicije i da se gubici nikada nee moi popraviti. Usprkos tome kockanje se nastavlja, a glavni motivacijski faktor postaje uzbuenje. Premda neki kockari trae pomo jo u dobitnikoj fazi, veina to ini kasnije, najee zbog poremeenih odnosa ili zbog ilegalnih djela koje su poinili27.

Tijek poremeaja 7

26

Tije

k po

rem

eaj

a |

Faze

Ue

stal

o do

biva

nje

Jo

e

e ko

ckan

je

Fant

azije

o p

obje

di

i vel

ikom

dob

itku

Nera

cion

alni

opt

imiz

am

Ma

tanj

e o

pobj

edi (

hval

isan

je)

Prol

ongi

rane

epi

zode

gub

itak

a Po

inj

e la

gati

, skr

iva

Gubi

vri

jem

e za

pos

ao

Osob

nost

se

mije

nja,

pos

taje

Ir

itab

ilan,

nem

iran,

Ima

sim

ptom

e su

stez

anja

Po

sui

vanj

e le

galn

o i i

lega

lno

Jam

stva

, Iz

bjeg

ava

povi

enj

e u

rau

nu

Vrije

me

posv

een

o ko

ckan

juGr

inj

a sa

vjes

tiPa

nika

Uspu

tno

kock

anje

U

zbu

enje

pri

je i

tije

kom

koc

kanj

a Po

vea

nje

ulog

aVe

i d

obit

akKo

cka

sam

, usa

mlje

noM

isli

sam

o o

kock

anju

Ne m

oe

pres

tati

koc

kati

Lega

lno

posu

iva

nje

novc

aGu

bi p

odrk

u i z

atit

u ob

itelji

i su

pru

nika

Ka

sni s

pla

anj

em d

ugov

aKu

ni

ivot

je n

esre

tan

Ne m

oe

plat

iti d

ugov

e

Ugr

oav

a si

rep

utac

ijuOt

uen

je o

d ob

itel

ji i p

rija

telja

Sram

oti s

e, b

lam

ira d

ruge

Il

egal

na d

jelo

vanj

a

rtv

ovan

je z

a dr

uge

Pokl

anja

nje

pan

je d

rugi

ma

Vea

rel

aksa

cija

M

anje

irit

abiln

o po

naa

nje

Vie

vre

men

a za

obi

telj

Povr

atak

pov

jere

nja

obit

elji

Povr

atak

sam

opo

tova

nja

Prih

vaa

nje

sam

obu

enja

Plan

ovi z

a re

stit

uciju

Povr

atak

na

posa

oDo

noe

nje

odlu

ka

Spir

itua

lna

nada

nja

Poka

ziva

nje

Odgo

vorn

o ra

zmi

ljanj

ePo

treb

a za

pom

oi

Razu

mije

vanj

e se

be i

drug

ihU

vid

u se

be

Rje

ava

prob

lem

e br

zo

Preo

kupa

cija

koc

kars

kim

M

anja

pat

nja

Rje

enje

lega

lnih

pro

blem

aCi

ljevi

raz

voja

Novi

inte

resi

Ukl

jue

nje

supr

uni

ka i

obit

elji

Pla

anje

ra

una,

pun

i bud

et

Prob

lem

sol

ving

Jasn

ije r

azm

ilja

nje

Osob

ne d

ioni

ceRe

alis

tin

i pre

kid

kock

anja

Iskr

eni o

sje

aj z

a po

treb

nom

pom

oi

Gubi

tak

nade

,

bez

nadn

ost

S

uici

daln

e m

isli

i pok

uaj

iU

hie

nje,

Raz

vod,

Alk

ohol

izam

Emoc

iona

lni s

lom

, Si

mpt

omi u

stez

anja

Robe

rt C

uste

r A

cha

rt o

f co

mpu

lsiv

e ga

mbl

ing

and

reco

very

Novi

put

u

ivot

faza

dob

itka

faza

gub

itka

faza

oa

ja

faza

ras

ta

faza

pon

ovne

gra

dnje

krit

ika

faza

27

Prik

az b

oles

nika

Br.

III.

- P

atol

oko

koc

kanj

e -

sim

ptom

vel

ikog

dep

resi

vnog

por

eme

aja

Prikaz bolesnika Br. III. - Patoloko kockanje - simptom velikog depresivnog poremeaja

F. E. je 46-godinji oenjeni vodoinstalater, otac dvoje djece. Prvi put se javlja 2002. godine, a unazad 12 godina patoloki ovisan o kockanju na poker-aparatima i slot-mainama. Na insistiranje supruge dolazi na lijeenje koje zapoinje ambulantno primjenom pa-roxetina i bihevioralnom psi- hoterapijom. Nakon dva mjeseca je hospitaliziran u psihotinom depresivnom stanju s razvijenom depresijom psihotinog intenziteta i s prateim paranoidnim stanjem. Tada je u terapiju ukljuen antipsihotik olan-zapin u dnevnoj dozi od 20 mg. Remisija je nastupila nakon tri mjeseca, a praenje je nastavljeno ambulantno uz primjenu olanzapina u dozi od 10 mg/dnevno i paroksetina

u dozi od 40 mg/dnevno. Tri mjeseca nakon izlaska iz bolnice prvi put je posjetio jedno od mjesta gdje je ranije gubio svoju plau i suzdrao se od nagona za kockanjem. Tada postupno prestaje uzimati psihofarmakoterapiju. Tri tjedna iza toga dolazi do recidivnog kockanja, pokuaja suicida i rehospitalizacije. Lijeen je i dalje olanzapinom (20 mg) i paroxetinom (40 mg). Ukljuen je u bihevior psihoterapiju i suportivnu grupu na odjelu.

Nakon est mjeseci od tog bolnikog lijeenja navodi kako ima elju za kockanjem, ali da je moe kontrolirati. Dobrog je raspoloenja i planira budunost. Tako je i danas. I dalje uzima istu terapiju28).

28

Tera

pija

i ob

itel

jska

skl

onos

t

Mada za sada nema jedinstve-nog programa, razvijeni su razliiti individualni programi tretmana izvanbolnikih i bolnikih pacijenata. Efektivnost terapije kockanja pokazuje senakon est do 12 mjeseci praenja.

Pri primjeni farmakoterapije treba potovati neka opa naela, primijenjena na specifian problem. Prije svega treba ciljati potrebu i impulse za kockanjem, a uz to svakako tretirati komorbiditetne simptome depresiju, OKP, poremeaje spavanja i koncentracije.

Istraivanja efekta farmakolokih intervencija u periodu od 1950. do 2005. godine ukljuuju placebo-kontrolirane i studije sa pre-post dizajnom za selektivne-serotonin-reuptake-inhibitore, opioidne antagoniste i stabilizatore raspoloenja. Antidepresivi se koriste u redukciji komorbiditetne de-presije i OCD, te smanjenju udnje, stabilizatori raspo-loenja kod ciklikih poremeaja

Terapija i obiteljska sklonost 8

Openito, najbolja terapijska kombinacija koja utjee na retenciju i apstinenciju je kombinacija medikacije, psihoterapije, grupa samo-pomoi, obiteljske terapije i prevencije29.

Treba znati da nema arobnog lijeka i da je medikacija podloga psihosocijalne tera-pije30.

Potreba za kockanjem openito raste za vrijeme razdoblja depresije ili stresa, pa valja lijeiti prateu depresiju, maniju, eventualnu zlouporabu psihoaktivnih tvari ili seksualne smetnje i opa zdravstvena stanja koja su povezana uz stres (npr. hipertenzija, ulkusna bolest, glavobolje).

29

Tera

pija

i ob

itel

jska

skl

onos

t

raspoloenja, antipsihotici i opijatski antagonisti za redukciju udnje, a u sluaju visoke impulzivnosti korisni su antiepilieptici31.Veina studija tretmana danas je bazirana na kognitivno-bihevioralnoj terapiji (CBT), koja se poduzima s ciljem restrukturiranja specifinih ko- gnitivnih distorzija, te razu-mijevanju pogrenih vjerovanja i zabluda (iluzija kontrole, kockarska srea, kockanje e sve srediti). Potrebno je razviti svijest o netonoj percepciji i oekivanjima i kognitivno korigirati netonu percepciju (Ja sam dobitnik). Koristi se i trening tehnika rjeavanja problema, trening socijalnih vjetina, trening prevencije relapsa, individualna kontrola stimulusa, trae se putovi za izbjegavanje situacija velikog rizika za kockanje, averzivni tretman, izlaganje i preventivni odgovor.

Posebno je korisna sustavna imaginarna desenzitizacija tije-kom koje se nakon indukcije u relaksaciju zamiljaju scene u kojima je pacijent izloen porastu oekivanja koja bi dovela do kockanja. Preporua se izrada prirunika za terapeute i za samopomo32.

Tehnike poveanja motivacije (Motivational Enhancement, ME) dizajnirane su na predvianju odgovora kockara na mogue posljedice njegova ponaanja, to ukljuuje rad na poveanju motivacije za smanjenje ili eliminiranje patolokog ponaanja33.

Korisne su i razliite tehnike relaksacije, vizualizacije, hipno-terapija34, a svakako financijsko savjetovanje.

30

Tera

pija

i ob

itel

jska

skl

onos

t

Jo 1957. g. Bergler izvjetava o psihodinamikom tretmanu 60 kockara. Navodi da je postigao uspjeh u 75% sluajeva, ali taj rezultat je baziran na 30% originalnog uzorka, koji su ostali u tretmanu, a Rosenthal opisuje slian tretman kockara koji je fokusiran na slabu ego-snagu, narcizam i lakomost udruenu s kockanjem36. Grupna terapija Gamblers Anonymous uteme-ljena je u Los Angelesu (1957), kao program oporavka, baziran na modelu 12 koraka. U tom je programu sadrana i podrka obiteljima (Gam-Anon)37.

Money Management ukljuuje upoznavanje zakona,rjeavanje bankrota, uspo-stavljanje limita na kreditnim karticama, ukljuenje la-nova obitelji, kojima se savjetuje otvaranje posebnih rauna35.

Psihodinamske intervencije usmjerene su osvjetavanju svjesne i nesvjesne moti-vacije za kockanjem, inter- pretiranju stavova o rizinom ponaanju, potrebi za kompe-ticijom, spektakularnim uspjehom, slobodom, bijegom od odgovornosti, realiteta, bolnih afekata, potrebom za nezavisnou, pobunom protiv autoriteta, u tenji k slomu poricanja i negiranja problema. Osobu se konfrontira s maladaptivnim obranama (acting out, potiskivanje, racionalizacije). Pokuava se prekinuti ciklus lova i progona, poveati motivaciju za ne-tetno ponaanje, smanjiti stid, krivnju i stigmu.

31

Ne smijemo zaboraviti da su depresivni i anksiozni poremeaji u opoj populaciji prevalentniji u ena, a tako i komorbiditet. Koristei Eysenckov model, u ena kockara se nalazi visok stupanj neuroticizma i psihoticizma, te visoku impulzivnost30.

Kod osoba oboljelih od patolokog kockanja nalazimo bolesti ovisnosti (25-65 %). etiri do deset puta ee nego u opoj populaciji (25-63 % duhan, 60-85 %, ostala sredstva 40 %, alkohol 45-55 %), afektivne poremeaje, prije svega depresiju, u 70-80 % (bolniki) i 50-60 % (vanjski pacijenti), a ak treina bliskih roaka kockara ima poremeaje raspoloenja. Hiperaktivni pore- meaj i poremeaj panje (ADHD. Attention Deficit Hyperactivity Disorder) nala-zimo u 30 % kockara, to je 2-3 puta ee nego u opoj populaciji.

Psih

ijatr

ijski

kom

orbi

dite

t je

pra

vilo

, a

ne iz

uzet

ak

Mnoge osobe s patolokim kockanjem esto su natjecateljski raspoloene, energine, nemirne i lako im postane dosadno. Mogu se previe baviti tuim odobravanjem i mogu biti dareljive do toke ekstravagancije. Kad ne kockaju, mogu biti radoholiari ili kampanjski radnici koji ekaju do krajnjeg trena prije nego to zapnu da dovre posao. Mogu biti skloni razvoju opih zdravstvenih stanja koja su povezana uz stres (npr. hipertenziji, ulkusnoj bolesti, migreni).

Psihijatrijski komorbiditet je pravilo, a ne izuzetak 9

32

Psih

ijatr

ijski

kom

orbi

dite

t je

pra

vilo

, a

ne iz

uzet

ak

Anksiozni poremeaji su prisutni u 10-35%, a OKP (opsesivno kompulzivni poremeaj) i socijalna fobija u komorbiditetu su u 21% do 60% sluajeva. Vano je znati da je tip kognicije i ponaanje patolokih kockara razliit od pacijenata s OKP. Kod patolokih kockara, repetitivno kockanje ili preokupacija kockanjem obino se opisuje kao ugodno i ego-sintono. Subjekti pate od posljedica kockanja kasnije, ali udnja za kockanjem je rijetko otporna. Kod primarnog OKP, opsesije i kompulzije prisile su intruzivne i ego-distonike38. Poremeaji osobnosti su u komorbiditetu openito zastupljeni u 20-90% patolokih kockara, a samo antisocijalni poremeaj u 14%, zatim slijede izbjegavajui, narcistini, granini, shizotipalni i paranoidni poremeaj linosti. Kao komorbiditetni su esti poremeaji kontrole impulsa, posebno kompulzivno

kupovanje i kompulzivno seksualno ponaanje. Impulzi-vnost, neodgovornost, bezbri- nost i bezobzirnost, kara-kteristike su kockanja koje mogu biti atraktivne osobama sa antisocijalnim poremeajem osobnosti39.

Karakteristina je preokupacija detaljima i neke forme kockanja poput slot-maina gdje je potreban mali interpersonalni kontakt (kao kod izbjegavajueg ili shizoidnog poremeaja osobnosti). Raine je dokazao kako je za nasilne antisocijalne osobe karakteristino loe prefrontalno funkcioniranje, koje se vidi kao prefrontalni strukturni deficit, tj. redukcija volumena sive kore u odsutnosti modanih lezija. Takoer postoji i redukcija autonomne aktivnosti tijekom djelovanja stresora u ovisnosti o psihosocijalnim rizinim faktorima. Sve je to podloga loem kondicioniranju straha,

33

Psih

ijatr

ijski

kom

orbi

dite

t je

pra

vilo

, a

ne iz

uzet

ak

gubitku svjesnosti i deficitu u odluivanju koji karakteriziraju antisocijalno psihopatoloko ponaanje.

Osim kockara koji gube emocionalnu stabilnost, neki, naroito profesionalni kockari su i visoke samokontrole emocija, osobito neprijateljstva (koje lake usmjeravaju na sebe nego prema drugima).

Kockari su skloni hazardinim rizinim ponaanjima (pue-nje, nona vonja, ekstremni sportovi), orijentirani prema uzbuenjima, odnosno podi- zanju unutranje razine pobuenosti. Oni su tragai za uzbuenjem. Materijalno im zapravo nije vano. Dokaz su tome i rizine financijske transakcije kojima su skloni. Kockari kockaju s novcem, a ne za novac. Kockanje ih relaksira. Upravo je uzbuenje i strast koju osjeaju najvei pokretaki motiv za kockanjem40.

34

Psih

ijatr

ijski

kom

orbi

dite

t je

pra

vilo

, a

ne iz

uzet

ak

Usporedba patolokog kockanja s bolestimaovisnosti:

Slinosti: gubitak kontrole, preokupiranost, negativan utjecaj na veinu ivotnih podruja, tolerancija, sindrom ustezanja, grupe samopomoi, ukljuenje obitelji

Razlike: fantazija o uspjehu i utjecaju, kognitivne distorzije, nema biolokih testova za otkrivanje, nema samoogranienja (self-limiting), iracionalno ponaanje, bre se stvaraju financijski problemi

Manjeodobravanjeiprihvaanje voeno stigmom.

35

Prik

az b

oles

nika

Br.

IV.

Pato

lok

o ko

ckan

je -

dio

klin

ike

slik

e po

rem

eaj

a os

obno

sti

Prikaz bolesnika Br. IV. - Patoloko kockanje - dio klinike slike poremeaja osobnosti

H. G. je 33-godinji radnik na eljeznici, zavrene srednje kole, bez djece, ivi u nevjenanom braku est godina. Supruga je oboljela od karcinoma dojke, u terminalnoj fazi bolesti. Njen sin iz prvog braka je uenik drugog razreda gimnazije, izvrstan na svim poljima. Prvi put se javljaju u jesen 2004. godine, na insistiranje supruge u Centar za prevenciju ovisnosti, zbog problema puenja. Unazad 10 godina patoloki je ovisan o kockanju u sportskim kladionicama. Sada su njegovo kockanje i gubici poeli predstavljati velik financijski problem, jer obitelj gotovo da nema sredstava za ivot. On se ne smatra bolesnim niti se eli lijeiti. Dolazi formalno, samo zato to supruga

insistira i to na lijeenju ovisnosti o nikotinu. Nitko u obitelji nije kritian prema problemu kockanja. Suprug ne doprinosi obitelji i otuuje novac od socijalne pomoi koju bolesna ena prima. Materijalni problemi su tako veliki da je sin pokuao sam zaraditi neto za sebe i svoje kolovanje, a nakon majine smrti smjeten je u udomiteljsku obitelj jer ga je ouh-kockar napustio.

36

Kockanje je skupo, pa kockari pronalaze razne naine da bi financirali svoju ovisnost, u zaaranom krugu posuditi, kockati, izgubiti, posuditi ponovo. Njegov svijet iz snova daje mu snage da izmisli, vjeruje i uvjerljivo pria sasvim nevjerojatne prie. ak i kad vrati sav dug, posuuje ponovno, od iste osobe, nekoliko dana kasnije, kad ga opet napusti srea. Ponekad nastupaju krize s kojima se ne moe nositi. Nema vie od koga posuditi novac, vjerovnici ga progone, stjeran je u kut. U takvom

trenutku sposoban je poiniti zloin41. U sluaju potrebe za forenzikom procjenom, od sudskog vjetaka psihijatra se trai procjena utjecaja tog poremeaja na ubrojivost, odnosno na intelektualne i voljne funkcije ispitanika u trenutku djela. Vjetaenjem je potrebno utvrditi je li s obzirom na duevno stanje okrivljenika, a osobito njegove sklonosti hazardnim igrama (ovisnosti), u vrijeme poinjenja djela njegova ubrojivost bila smanjena ili iskljuena42. Ubrojivost kockara moe se kretati na kontinuumu od ubrojivosti do neubrojivosti preko smanjene ubrojivosti, koja moe biti u znatnoj ili neznatnoj mjeri, ovisno o svakoj pojedinanoj situaciji uzimajui u obzir karakteristike osobnosti kockara, prisutnost teih duevnih smetnji, prisutnost zloupotrebe sredstva ovisnosti te ukljuujui i faktore situacije u kojoj je

Fore

nzi

ki a

spek

ti

Forenziki aspekti10

Veina patolokih kockara je esencijalno nenasilna populacija koja se okree kriminalu u fazi oaja izazvanog prekomjernim gu-bicima i posljedicama pa ih ipak 70-80% poini kazneno djelo tijekom bolesti, a koje je izravno vezano uz kockanje.

37

djelo poinjeno. Prihvaanje patolokog kockanja kao bolesti, odnosno psihijatrijskog poremeaja dovelo je do toga da je pravni sustav ee suoen s problemom smanjene odgovornosti kod kaznenih i prekrajnih djela koja su poinili kockari. U SAD-u prevladali su stavovi da nije u interesu javnosti poremeaje kontrole ponaanja smatrati dovoljnim za obranu neubrojivou.

Blaszczynski i Silove (1996.) zakljuuju da dijagnoza patolokog kockanja ne umanjuje zakonsku odgovornost, ali je imbenik koji treba uzeti u obzir prilikom odmjeravanja kazne43.

Budui da postoji znaajan komorbiditet ili postojanje razliitih psihijatrijskih poreme-aja kod patolokih kockara, u vjetaenju ih treba sve navoditi (npr. patoloko kockanje i anti- socijalni poremeaj osobnosti; patoloko kockanje i alkoholi- zam). Ovakav nain dijagnosti-ciranja olakava posao vjetaku jer tada moe procijeniti osobnost i obratiti pozornost na dodatne imbenike koji su utjecali na sposobnost upravljanja svojim postupcima tempore criminis i olakava daljnji tretman. U pojedinim sluajevima Krber (1985.) smatra da bi se analogno, kao i kod ovisnika, mogao primijeniti postupak liavanja poslovne sposobnosti kod patolokih kockara, barem djelomino i preteito u podruju ouvanja imovine u rasponu od zabrane raspolaganja pokretnom i nepokretnom imovinom do odredbe da ne moe sklapati po sebe tetne poslove44.

Fore

nzi

ki a

spek

ti

Prema tome i patoloko kockanje kao poremeaj kontrole poriva ne smatra se dovoljnim za nepostojanje kaznene odgovornosti.

38

Fore

nzi

ki a

spek

ti

Kockarima, koji su ocijenjeni smanjeno ubrojivima, socio-terapijski i psihoterapijski tretman moe biti proveden u penalnim institucijama i u uvjetima koje one mogu pruiti, a za neubrojive s izraenim promjenama osobnosti i/ili uz druge tee duevne smetnje u specijaliziranim forenzikim odjelima. Nakon otpusta tretman moe biti proveden ambulantno (izvanbolniki) do tri godine prema Zakonu o zatiti osoba s duevnim smetnjama. U izuzetnim situacijama, odnosno onima koje ostvaruju takva obiljeja, dravni odvjetnik ima mogunost primjene l. 175. ZKP RH, prema naelu svrsishodnosti gdje je mogue, uz odgodu kaznenog progona, osobu uputiti na lijeenje, ukljuiti je u dobrotvorni rad ili obvezati da nadoknadi uinjenu tetu45.

39

Prik

az b

oles

nika

Br.

V.

vje

ta

enje

Prikaz bolesnika Br. V. - vjetaenje

J. P. je 20-godinji student. U istrazi je zbog est pljaki u prodavaonicama, koje je poinio u razdoblju od dva mjeseca, na nain da je naoruan noem prijetio oduzimanjem ivota prodavaicama, te zbog pet kraa koje je poinio otimanjem torbica enama na ulici. Pri zadnjoj oruanoj pljaki postavljena mu je policijska zasjeda te je uhien na djelu. J.P. je priznao i opisao sva djela koja mu se stavljaju na teret te naveo kako je novac pribavljen razbojnitvom troio u kladionicama. Novac koji je dobio od roditelja za studentsku podstanarsku sobu i osobne trokove potroio je na kocki, a kako se bojao priznati roditeljima to je napravio - poeo je krasti. Nastavio je kockati,

gubiti i krasti kako bi nadoknadio dugove. Nije bio alkoholiziran ni drogiran kada je vrio djela. J.P. privremeno boravi u gradu jer je student prve godine na Ekonomskom fakultetu. Negira nasljedno optereenje duevnim pore-meajima. Njegov porod i rani psihomotorni razvoj protekli su uredno. U osnovnu kolu je poao sa 6 godina. Bio je odlian uenik. Zavrio je srednju ekonomsku i trgovaku kolu s vrlo dobrim uspjehom. Nijedan razred nije ponavljao. Osim prehlada nikada nije bio tjelesno bolestan. Ne pije alkohol, ne pui, nema nikakvo iskustvo s drogom. Imao je nekoliko djevojaka. Imao je normalne spolne odnose s njima. Unovaen je za vojsku.Prva iskustva s igrama na sreu ima od drugog razreda srednje kole kada je poeo esto

40

Prik

az b

oles

nika

Br.

V.

vje

ta

enje

zalaziti u portske kladionice, a od etvrtog razreda i u kasina, na to ga je potaknuo brati iz Amerike koji je bio u posjetu rodbini u Hrvatskoj. U poetku je kockao rjee, a kasnije sve ee. Prvi novac koji je dobio za stanarinu prokockao je iste veeri. Kada mu je ponestalo novca, posuivao je, a kako ga nije imao odakle vratiti, odluio je krasti. Poeo je s kraom torbica, a opljakani novac opet je troio u kasinu na ruletu i aparatima za kockanje. Kockao je skoro svaki dan. Jedino bi vikendom bio kod roditelja i jedva bi ekao da se vrati u grad gdje bi ve u ponedjeljak prokockao sav novac koji je dobio. Bio je obuzet mislima o kockanju i danju i nou. Nou ponekad nije mogao spavati pa bi ustao u 2 ili 3 sata ujutro i odlazio kockati. Ponekad je dobivao, ali je u pravilo sve dobiveno

u sljedeih nekoliko dana izgubio. Bio je svjestan da to sve ne vodi nikamo i oajavao je zbog toga, ali si nije mogao pomoi. Pokuavao je prestati, ali bi se opet vraao u kasino. Ponekad je promiljao o suicidu, jer je inio stvari za koje je znao da su kriminalne samo da bi pribavio sredstva za kockanje. Kockanje opisuje kao strast kojoj ne moe odoljeti. Za vrijeme vrenja kaznenih djela nije osjeao nikakav uitak, naprotiv, bilo ga je jako strah, ali nije imao drugog naina za pribavljanje novca potrebnog za kockanje. Kako u enskim torbicama nije nalazio dovoljno novca, odluio se za razbojnitva u trgovinama i inio je to sve dok nije upao u policijsku zamku. Na fakultetu je do uhienja uredno funkcionirao, polagao ispite i ispunio sve druge obveze. Ima prijatelje, ali vrlo

mali broj njih zna za njegovu opsjednutost kockom. Kocka uvijek sam. Roditelji nisu znali za taj njegov problem. Nakon svega to se dogodilo misli da nikad vie nee zai u kasino.

41

Prik

az b

oles

nika

Br.

V.

vje

ta

enje

42

ene

i ko

ckan

je

U posljednjih nekoliko godina raste i broj ena koje su razvile patoloko kockanje kao i kod alkoholne i ovisnosti o drogama.Omjer je prema razliitim

istraivanjima 2:1, 4:1, 7:1 u korist mukaraca. Npr. udruzi Gamblers Anonimous pridruilo se tek nekoliko ena te bi se iz toga moglo zakljuiti da je manje ena koje pate od kompulzivnog kockanja, no zapravo je to samo problem drutvene stigmatizacije, koja je u sluaju ene kockara mnogo jaa nego u sluaju mukarca. Mukarci kockaju zbog novca i kompeticije, a ene poinju kockati kasnije, ali na kockanje troe maksimalno vrijeme. One zarauju manje pa je i teta vea. U veine ena s razvijenim poremeajem anamnestiki

je naeno iskustvo traume, depresija, anksioznost. ene su sklonije depresiji i kockanje im je kao hipomana obrana, jedan nain bijega od stvarnosti, a moe se javiti i tijekom manine epizode. Zato su i istraivanja o enama kockarima rjea i esto nesuglasnih rezultata. Potenza pokazuje da su ene zastupljene sa 2-8% meu lanovima New Jerseys G.A u programu tretmana kockara, a u liniji za pomo kockarima je 30% poziva ena46.

Od kockarskih igara ene vie igraju lutriju, loto, bingo, kockaju na automatima, klade se, a mukarci ee igraju kartake igre i rulet. ene kasnije poinju s kockanjem od mukaraca, no u tretman dolaze u istoj dobi, uglavnom izmeu 30 i 49 godina. Podjednako su udane s djecom ili neudane, s viom ili visokom kolskom edukacijom. ene obino imaju manje novca od mukaraca.

ene i kockanje 11

Za sada ene ine jednu treinu, a u programima lijeenja pojavljuju se samo s 2-4% u odnosu na mukarce.

43

ene

i ko

ckan

je

Ponekad uu i u prostituciju kako bi nabavile novac za kockanje.

Naeno je da se u obiteljima ena kockara ee nalazi osjeaj prezrenosti, odbaenosti ili usamljenosti, posebno od strane majki koje su bile ili izrazito dominantne, hladne, okrutne, kanjavajue, perfekcionistice, usmjerene na materijalne vrijednosti ili izrazito slabe linosti, neefikasne, nesklone zatititi djecu od oeva. Dio ena kockara ima loa iskustva s oevima, ukljuujui i silovanja. ene se vie samooptuuju zbog kockanja i imaju naruenu sliku o sebi od mukaraca kockara. Zapravo svojim ponaanjem ponovno se dovode u poziciju prezrene, usamljene i odbaene osobe. Mukarci se i kroz kockanje samopotvruju (inteligenciju, znanja, vjetine, svoje osobne vrijednosti). ene kockari su esto sklone iskrivljenom miljenju, prori-canju, praznovjerju, horosko-

pima i proroanstvima budu-nosti, vjeruju da imaju mistine moi. Ta pojava se esto susree u opoj populaciji kockara, najee u obliku nerealnog optimizma, osjeaja prevelikog povjerenja ili snage i kontrole. esta kockarova logina za-bluda je pogreno vjerovanje ili razmiljanje o vjerojatnosti. Moe se ilustrirati uz pomo igre u kojoj se okree novi. anse da novi padne na jednu ili na drugu stranu su pola/pola, a svakim novim okretanjem anse se smanjuju. Ali ako se novi okrene na istu stranu etiri puta za redom, a smatra se da je to vrlo malo vjerojatno, vjerojatnost je 1/16, ali u stvari, svaki put kad okreemo novi, anse su pola/pola.

Tipina ena kockar je identificirana u dobi izmeu 30 i 49 godina, udata, s djecom, srednjokolske edu-kacije, a najee igra video poker47.

44

Prik

az b

oles

nika

Br.

VI.

e

na

M.

K.

- vj

eta

enj

e

Razmiljanje da su vee anse da se novi sljedei put okrene na drugu stranu, a ne na onu na koju je ve pao, predstavlja tu

zabludu: ideju da prola srea nekako utjee na vjerojatnost nove oklade u budunosti48.

Prikaz bolesnika Br. VI. ena M. K. - vjetaenje

M.K. je profesorica knji-evnosti, zaposlena, neudana etrdesetogodinja ena, urbanih nazora, modernog izgleda. Upadljive minke, u odjei ivih boja, s tamnim naoalama kojima pokuava skriti podonjake. Ubrzano i glasno govori, glasno se smije, bez trenutka smirenosti, izrazito napeta. Na lijeenje je dola govorei kako je to protiv njene volje, ali da joj treba opravdanje za uestale izostanke s posla posljednjih mjeseci. Nije se osjeala bolesnom, osim malo iscrpljenom. Unazad pola godine nije mogla zaspati, a kada bi zaspala, nije se mogla na vrijeme buditi pa nije stizala na

posao. Bila je mrzovoljna i lako ulazila u konflikte s kolegama i uenicima. Na poslu je govorila da pie knjigu, meutim, ona je zapravo kockala u kasinu u susjednoj dravi. Poela je to initi prije nekoliko godina iz dosade, u drutvu prijatelja. Jednom prilikom je dobila vei zgoditak i od tada vjeruje da e dobiti jack pot. To se nije dogodilo. Izgubila je uteevinu, a kockarski je dug narastao na dvije godinje plae. Posuivala je novac od svih lanova obitelji, sve do pred pola godine kada je majka zaustavila taj izvor prihoda i nakon svae prekinula komunikaciju. Od tada je sve krenulo niz brdo. Lo san, iscrpljenost, neuredna

45

Prik

az b

oles

nika

Br.

VII.

ena

N.

O.

- vj

eta

enj

e

Prikaz bolesnika Br. VII. ena N. O. - vjetaenje

N.O. je bila tridesettrogodinja kuanica, neupadna, majka dvoje djece, nezaposlena, s nezavrenim ekonomskim fakultetom. Suprug je vlasnik desetak kafia u kojima su video terminali za poker i jednoruki Jack. On uglavnom nije kod kue, a ona se osjea usamljenom, nezanimljivom i jadnom, zarobljenom u toj kui, postaje depresivna. Prije godinu dana poinje ulagati

vee iznose u loto i bingo, to je kratko trajalo. Nekako se inilo da e ba ona dobiti veliki dobitak. Uvijek bi u mati nakon dobitka odmah napustila supruga i pobjegla nekamo, daleko od ovog ivota koji sada ivi. Rekla je Naslov bi bio i nitko je vie nikada nije vidio, a povremeno bi poslala razglednicu s nekog egzotinog mjesta tek toliko da obznani da je iva i da joj je jako dobro.

prehrana, dugovi i problemi na poslu se gomilaju. Neobino je bilo to je i sama primijetila kako usprkos svemu osjea neobinu snagu, veselost, neku mo i kao da duboko u sebi zna da je ba njoj sueno dobiti glavni zgoditak, kada e se sve srediti. Vie ne moe odoljeti nagonu za kockanjem.

Igra uglavnom rulet. Zaarala me ta kuglica. Ja vie ne smijem i ne mogu stati. Ba me briga za dugove. Sve e se to srediti kad dobijem. Ne mogu ii raditi, samo gubim vrijeme... Lijeena je zbog bipolarnog, tj. manino depresivnog poremeaja.

46

Prik

az b

oles

nika

Br.

VII.

ena

N.

O.

- vj

eta

enj

e

Jednom prilikom dok je ekala supruga u kafiu, zaigrala je poker na video terminalu pri emu je osjetila uzbuenje kao nikad do tada. Rezultat je bio odmah tu jer nije trebalo ekati izvlaenje rezultata. Od tada nije prestajala igrati gotovo pola godine. Izgubila je kontrolu. Djelatnici u kafiima su se kladili u koji e kafi prvo doi i gubiti. Suprug se ljutio i prigovarao pa je kriom

poela odlaziti u susjedni grad. Poela je puiti, to prije nije inila. Uzimala je novac od sredstava koje je trebala utroiti na hranu za obitelj i djecu, potkradala je supruga, sve dok nije ukrala novac u jednom od kafia i izgubila ga u drugom gradu, a jedan konobar je razotkrio. Tada je pokuala suicid trovanjem. Lijeena je zbog depresivnog poremeaja.

47

Utje

caj n

a ob

itel

ji

Kockanje izjeda svaki djeli kockareva ivota, nestaje samopotovanje, obzir prema drugima, gube se prijatelji, razaraju obiteljske veze. Kriza slijedi jedna za drugom, financijske potekoe, prijetei gubitak radnog mjesta. Prezren je, odbaen i vrlo usamljen. Zahtjevi za novcem su hitni i dolaze bez najave, poput ucjene: Ako do sutra ne nabavim novac, zavrit u u zatvoru. Pri tome ga se ne tie to se oni zaduuju da bi ga izvukli iz opasnosti. Obitelj se osjea odgovornom i pokuava pomoi pri izvlaenju iz nevolja, mada ne vjeruju obeanjima i nemaju puno nade, poueni prolim iskustvima. On, naravno, obeava da vie nikad nee kockati, ak je i uvjeren u to, to na kraju ipak nije istina jer nastavlja kockati samo zato to je to jedina nada da se izbavi iz nevolja, a tako opravda sve to je uinio49... Kockar doivljava patnju i grinju savjesti zbog

toga to ini supruzi i djeci. U tom trenutku mrzi kockanje i samog sebe, postaje materijalno ovisan, ogoren, cinian i mrzovoljan.

Samcima, razdvojenima ili razvedenima mnogo je tee jer im nedostaje podrka. U Gam-Anonu kockara se ui odgovornosti, ohrabruje ga se u njegovim pokuajima, ne okrivljuje ga za zajednike potekoe50.

Supruge kockara rijetko naputaju svoje mueve, mada su obiteljska dinamika i egzistencija znatno ugroene. Naroito je to izraeno ako su materijalno ovisne o suprugu. Radi se o psiholokom fenomenu optimizma pamenja, kada

12 Utjecaj na obitelj

Ako kockar eli uspjeti i otrgnuti se prolosti, lanovi njegove obitelji trebaju dijeliti rad na oporavku.

48

Utje

caj n

a ob

itel

ji

dugo pamtimo samo sretne dane, tj. o povremenom pozitivnom potkrjepljivanju. Npr. u situacijama kada suprug dobije zgoditak, vodi enu u skupe restorane, kupuje joj poklone, nakit, obea da vie nikada nee kockati i uvjeri je da je doista mogue dobiti na kocki. Drugi razlog zbog kojeg uglavnom ne dolazi do raspada obitelji je osobnost patolokog kockara. Veina kockara su inteligentni, kompulzivni, energi-ni, hiperaktivni, radoholiari, povieno toleriraju neizvjesnost, ali i nesigurni, temperamentni, nestrpljivi, eksplozivni, lako i vjeto lau, teko izraavaju emocije. Zbog toga u nekim obiteljima dolazi i do nasilnikog ponaanja. Studije pokazuju da ene iji partner ima probleme s kockanjem imaju 10,5 puta veu vjerojatnost da e biti rtve nasilja partnera negoli ene iji partner nema probleme s kockanjem, a objavljeno je

kako je s otvorenjem kockarnica nasilje nad djecom i vrijeanje kod kue poveano 42%, odnosno 80%, to se povezalo s porastom kockanja51.U nastojanju da suzbiju takve posljedice, dravne lutrijske organizacije udruene u World Lottery Association i European Lotteries posvetile su punu panju utvrivanju standarda iji je cilj uspostava programa odgovornog prireivanja igara na sreu i programa odgovornog igranja kako bi se umanjio rizik za sve dijelove drutva, a posebno za osjetljive skupine. Navedeni se pak program temelji na naelima prevencije i edukacije. Program se moe ostvariti suradnjom Hrvatske lutrije, Casina, Vlade Republike Hrvatske, Ministarstva financija, nevladinih organizacija, znan-stvenih i znanstveno-istraiva-kih ustanova, davateljima zdravstvenih usluga i javnou uope. U tom smislu tu djelatnost

49

Utje

caj n

a ob

itel

ji

treba podupirati, popularizirati je u javnosti i omoguiti koritenje komunikacijskih kanala u svrhu educiranja i obavjetavanja igraa o njihovim aktivnostima, kako bi se ostvarila bolja informiranost igraa, njihov svjesniji odabir igara na sreu i naina sudjelovanja u njima te, u to veoj mjeri, sprijeiti odnosno umanjiti pojavu patolokog kockanja u naem drutvu52.

50

Zakl

jua

k

Lijenici rutinski pitaju bolesnike o puenju i konzumiranju alkohola, no kockanje je neto o emu se ne raspravlja dovoljno. Problem kockanja se moe shvatiti kao zdravstvena siva zona te se stoga vrlo lako moe poricati da je rije o medicinskom problemu. Zbog veliine problema i posljedica koje donosi, izuzetno je vana prevencija patolokog kockanja, koja se moe provesti prije svega primarnim screeningom u kolama i u primarnoj lijenikoj skrbi. Sekundarni screening je mogu u sustavu psihijatrijskih ustanova. Je li kockanje patoloko ili zdravo, vie ovisi o percepciji osobe koja kocka nego o vrijednostima srednje klase po kojoj je to loa navika. Legalizirani oblici kockanja drutvu donose profit, koji se moe upotrijebiti u korisne svrhe, a ilegalni oblici su inkriminirani i progonjeni. Meutim, patoloko

kockanje esto rezultira ozbiljnim osobnim i socijalnim problemima, financijskim gubicima, problemima sa zakonom, problemima na radnom mjestu, psiholokim i drugim zdravstvenim problemima, pa je lijenik obiteljske medicine, htio ili ne, involviran u ovaj veliki problem. Pacijenti se ale na insomniju, gastrointestinalne probleme, visok krvni tlak, glavobolje, psiholoke poremeaje, a depresija moe dovesti do suicida. Psihijatri su godinama orijentirani da se bave poremeajima u ponaanju pa su prirodom posla zapoeli lijeenje mnogih koji su se javili, a forenziki psihijatri vjetaili su neke kockare i zbog ubojstava koje su poinili kako bi rijeili dugove i ponovo nastavili s kockanjem. Kockar je esto zaputena osoba, bez doma, posla, prijatelja i obitelji. No, i takav, ipak ima

Zakljuak13

51

Zakl

jua

k

nadu i ansu za novi ivot u drutvu, ako mu se pravodobno prui pomo. Je li cilj izljeenja samo prestanak kockanja ili prihvaanje i drutvena rehabilitacija osobe?Osnovno je pitanje kako prevenirati nastanak ovog fenomena i kako generaciju koja dolazi odgojiti u zdravom stilu ivljenja u kojem nee biti mjesta za razvoj patoloke sklonosti kockanju. Moda i ovdje najprimjerenije vrijedi ona stara misao Bolje sprijeiti nego lijeiti jer izljeenja su jo uvijek samo sporadina.

52

1. The Free Dictionary: (Available at URL: http://www.thefreedictionary.com/gambling, Copyright Farlex, Inc., 2008). -

2. BIBLIJA, Stari i Novi zavjet.: Evanelje po Marku, 15:24., Evanelje po Ivanu, 19:24. , Evanelje po Mateju, 27:35, Evanelje po Luki, 23:34. Psalam 22:17-18. (Kranska sadanjost, Zagreb, 1990).

3. POTENZA, M. N., E. HOLLANDER. Pathologic gambling and impulse control disorders. In.: DAVIS, K. L., D. CHARNEY, J. T. COYLE, C. NEMEROFF. The Fifth Generation of Progress. (American College of Neuropsychopharmacology (2002). 1725. -

4. KAROUZOS, W. K. Harms of Legalized Gambling. Issue Brief. (The Center for Arizona Policy. Scottsdale, Phoenix. AZ., 2006). -

5. DOSTOJEVSKI, F. M.: Kockar. (Otokar Kerovani, Rijeka, 2003). - John Henry Doc Holiday. (Available at URL: http://www.l e g e n d s o f a m e r i c a . c o m / C P -DocHolliday.html., Copyright www.Legends of America.com, 2003-2008). -

7. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth Edition, Text Revision, Electronic DSM-IV-TRTM Plus; (American Psychiatric Publishing Inc., Washington, DC, 2003). - International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Tenth Revision (ICD-10). (World Health Organization, Geneva, 1992).

9. WILSON, N. BMJ, 329 (2004) 1055. WEIS, D. R., G. H. MANOS. Military Medicine (2007). 11. PETRY, N. M., C. ARMENTANO. Psychiatric Services 50(8) (1999) 1021. -

12. LANGE, P. In: BLASZCZYNSKI, A. (Ed.). Journal of gambling Issues. (2001). (The proceedings of the 11th National conference of the National Association for Gambling Studies, Sydney, Australia. 2001. pp 1461. ).-

13. KORN, D. A., CMAJ 163(1) (2000) 61.

14. SHINOHARA, K., A. YANAGISAWA, Y. GOMI, K. NEMOTO, E. MORIYA, E. FURUSAWA, K. FURUVA, K. TERASAWA. Appl Human Sci 18(2) (1999) 37.

Lite

ratu

ra

Literatura13

53

15. MARTINS, S. S., S. S. D. LOBO, H. TAVARES, V. GENTIL. Rev. Hosp. Cln. Fac. Med. S. Paulo 57(5) (2002) 235. -

16. LADOUCEUR, R., C. SYLVAIN, H. LETARTE, I. GIROUX, C. JACQUES. Behaviour Research and Therapy 36 (1998) 1111. -

17. KAPLAN, H. I., B. J. SADOCK, A. J. GREBB. Synopsis of psychiatry (VII). (Williams & Wilkins, Baltimore, 1995) 606. -

18. Amerika psihijatrijska udruga: Dijagnostiki i statistiki prirunik za duevne poremeaje, etvrto izdanje, meunarodna verzija. (Naklada Slap, Jastrebarsko, 1996) 634. -

19. STINCHFIELD, R. Am J Psychiatry 160(1) (2003) 180. -

20. JOHNSON, E. E., R. HAMER, R. M. NORA. B. TAN, N. EISTENSTEIN, C. ENGLEHART. Psychological Reports, 80 (1988) 83. -

21. WINTERS, K., S. SPECKER, R. STINCHFIELD. Diagnostic Interview for Gambling Severity (DIGS), 1997. -

22. LESIEUR, H. R., S. B. BLUME. Am J Psychiatry 144(9) (1987) 1184. -

23. NORC DSM Screen for Gambling Problems (NODS), (NORC National Opinion Research Center. National Survey of Gambling Behavior, 1999). -

24. The Gamblers Anonymous questionnaires. Twenty Questions. (Available in URL: http://w w w. g a m b l e r s a n o n y m o u s .org/20questions.html). -

25. MOODY, G. The Wheel of Misfortune Compulsive Gambling Its effects on the family. (Gamblers Anonymous, GAM-ANON, Thorsons, London. 1989). -

26. PETRY, N. M., B. D. KILUK. J Nerv Ment Dis 190 (2002) 462. -

27. CUSTER, R. L., H. MILT. (Facts on Public File, New York,1985). -

28. KOI, E. In: LERER, B. (Ed). The International Journal of Neuro-Psychopharmacology, 7 (2004), S1-S503 (Cambridge University Press, Collegium Internationale europsychopharmacologicum, CINP Congres, Paris, 2004). -

Lite

ratu

ra

54

Lite

ratu

ra

29. DELLOSSO, B., A. ALLEN, E. HOLLANDER. Clin Pract Epidemiol Ment Health 10 (2005) 1:21. -

30. BLACK, D. W., T. B. A. MOYER. Psychiatric Services. 49(11) (1998) 1434.

31. HOLLANDER, E., E. SOOD, S. PALLANTI, N. BALDINI-ROSSI, B. BAKER. Journal of Gambling Studies 21(1) (2005) 1050-5350. 99-108. -

32. Cognitive Therapy: Changing Your Mind. The Wager. (Harvard Medical School. Massachusetts Council on compulsive gambling) 4 (1997) 7. -

33. MILLER, W. R. Motivational Enhancement Therapy with Drug Abusers. (Department of Psychology and Center on Alcoholism, Substance Abuse, and Addictions (CASAA) The University of New Mexico, Albuquerque, 1995). -

34. ANDERSON, L. F., Gambling Addition Hypnosis Therapy. (Available in URL: http://w w w. h y p n o s i s - t h e r a p y. n e t /hypnotherapy.htm, 2005). -

35. Burton, B. Money Management. (Available in URL: http://casinogambling.about.com/od/moneymanagement/a/money.htm, 2008). - ROSENTHAL, R. J., V. C. LORENZ. Psychiatr Clin North Am., 15(3) (1992) 647. -

37. Gamblers Anonymous. G.A. Recovery program. (International Service Office. Los Angeles, CA. Available in URL: http://www.gamblersanonymous.org/recovery.html, 2008). -

38. IBANEZ, A., C. BLANCO, E. DONAHUE, H. R. LESIEUR, I. PEREZ DE CASTRO, J. FERNANDEZ-PIQUERAS, J. SAIZ-RUIZ. Am J Psychiatry 158 (2001) 1733.

39. HARDOON, K. K., R. GUPTA, J. L. DEREVENSKY. Psychology of Addictive Behaviors. 18 (2004) 170. -

40. RAINE, A., T. LENCZ, S. BIHRLE, L. LaCASSE, P. COLLETTI. Arch Gen Psychiatry. 57 (2000) 119. -

41. ZAREVSKI, P. Penoloke teme. 3(5) (1990) 1. -

55

Lite

ratu

ra

42. GORETA, M., I. PEKO-OVI, N. BUZINA. Psihijatrijska vjetaenja, Zbirka ekspertiza, Knjiga prva: kazneno pravo. (Naklada Zadro i PB Vrape, Zagreb, 2004) 382. -

43. BLASZCZYNSKI, A., D. SILOVE. Aust NZJ Psychiatry. 30(3) (1996) 358.

44. KRBER, H. L. Der Nervenartz. 56(11) (1985) 593.

45. ARKOVI-PALIJAN T., D. KOVAEVI, M. KOVA, In: ARKOVI-PALIJAN T., D. KOVAEVI (Ed) Iz forenzike psihijatrije. (Ceres Zagreb, MH Kutina 2001) 119. -

46. POTENZA, M. N., M. A. STEINBERG, S. D. McLAUGHLIN, B. J., R. WU, ROUNSAVILLE, S. S. OMALLEY, Am J Psychiatry. 158(9) (2001) 1500. -

47. MARTINS, S. S., S. S. D. LOBO, H. TAVARES, V. GENTIL, Rev. Hosp. Cln. Fac. Med. S. Paulo 57(5) (2002) 235. -

48. STRACHAN, M. L., R. L. CUSTER.: Female compulsive gamblers in Las Vegas. In: EADINGTON, W. R., J. A. CORNELIUS (Ed) Gambling

Behaviour and Problem Gambling. (Institute for the Study of Gambling and Commercial Gaming, Reno NV, 1993) 235. -

49. KULENOVI, A., P. ZAREVSKI, Penoloke teme 3(5) (1990) 25. -

50. MOODY, G.: The Wheel of Misfortune. (Gamblers Anonymous UK, Thorsons, London 1989). -

51. BALCI, Y.G., U. AYRANCI, Journal of Clinical Forensic Medicine 12 (5) (2005) 258. -

52. VINCETI H.: Dravne lutrije, odgovorno prireivanje igara na sreu i odgovorno kockanje. In: E. Koi, V. orevi (Ed) KOCKANJE.1. hrvatski interdisciplinarni simpozij s meunarodnim sudjelovanjem. Virovitica, 23. studenog 2007. - ZBORNIK SAETAKA. (Lions Club Vereucha, Virovitica, 2007) 21. .-

56

O au

toric

i

O autorici

Primarijus mr. sc. Elvira Koi, dr. med., specijalist psihijatar i psihoterapeut, efica je Odjela za duevne bolesti Ope bolnice u Virovitici i stalna je sudska vjetakinja.

U okviru svoje ue specijalizacije Socijalna psihijatrija i psihijatrija u zajednici - problemom kockanja bavi se zadnjih nekoliko godina.

U suradnji s Opom bolnicom Virovitica i udrugama civilnog drutva organizirala je Prvi hrvatski simpozij o patolokom kockanju u studenom 2007. godine, struna predavanja i javne tribine, uz podrku drugima u izradi strunih radova o problematici.

Jedan od diplomskih radova koje je mentorirala bavio se temom kockanja i mladih, a obranjen je na Visokoj medicinskoj koli u Zagrebu u travnju 2008. godine.

Nakon Zbornika Prvog hrvatskog simpozija o kockanju, ova brourica s osnovnim informacijama o patolokom kockanju jedna je od prvih takvih u Hrvatskoj.

prim. mr. sc. Elvira Koi, dr. med.

Adrese za dopisivanje

OPA BOLNICA VIROVITICAODJEL ZA DUEVNE BOLESTIprim. mr. sc. Elvira Koi - dr. med. - psihijatar

Gajeva 21 | 33000 Virovitica,Republika Hrvatskafaks: 033/722-875;mob: 098-313-865;e-mail: elvirakoic@gmail.com

URL:www.kockanje.infowww.suicidi.infowww.psihijatrija.comwww.lions-vereucha.hrwww.mobbing.hrwww.zzjzvpz.hr

14

Biljeke

ISBN 978-953-55137-3-5