Proactieve, samenhangende zorg in de huisartspraktijk

Jeanet Blom, Wendy den Elzen, Anne van Houwelingen, Margot Heijmans, Jacobijn Gussekloo

Afdeling Public health en Eerstelijnsgeneeskunde

NHG toekomstvisie Ouderenzorg (2007)

“Ouderen met complexe problematiek hebben

samenhangende en pro-actieve zorg nodig, waarin de

wensen en doelen van de oudere en diens mantelzorgers

centraal staan”

Organisatie van huisartsenzorg = verticaal

2 4

Per ziekte:

Zorgpad / POH

NHG-standaard

specifieke zorgverleners

financiering geregeld

specialist in ziekenhuis

Organisatie van huisartsenzorg = verticaal

Per ziekte:

Zorgpad / POH

NHG-standaard

specifieke zorgverleners

financiering geregeld

specialist in ziekenhuis

Behoefte aan horizontale zorg

Samenhangende zorgDoelen van patiënt

Risico’s in kaart brengen

Functioneren belangrijk

WelbevindenDe Maeseneer J, James Mackenzie Lecture 2011: multimorbidity, goal-oriented care, and equity. Br J Gen Pract. 2012 Jul;62(600):e522-4.

Horizontale zorg via zorgactieplan

• Goede mogelijkheid om los van ziekten zorg te richten op

doelen op gebied welzijn en functioneren

• Basis voor samenhangende zorg en pro-actieve zorg

• Nieuw in huisartspraktijk, dus niet vanzelfsprekend omarmd

ISCOPE

Wat zijn de kosten en effecten van het maken en uitvoeren van zorgactieplannen door huisarts voor ouderen, die bij inventarisatie complexe problematiek* blijken te hebben.

Twee nieuwe elementen

1) Programmatische schriftelijke inventarisatie van aanwezigheid complexe problematiek

2) Zorgactieplan maken en uitvoeren door huisarts en/of POH

* combinatie van problemen van op gebied van functioneren, somatisch, psychisch en sociaal

Schriftelijke screening

• Alle 75-plus uit huisartsenpraktijk aangeschreven

• Aanbiedingsbrief + vragenlijst 3 kantjes, grote letters

• Respons gemiddeld 60%

• 28% vulde de vragenlijst met hulp van een naaste.

Resultaten van inventarisatie (59 praktijken)

Interventie (N=3145) Controle (N=4133)

Vrouw (%) 61 62

Leeftijd (mediaan) 80.5 81.3

Type domeinen (%)

Functioneel 25 25

Somatisch 53 52

Psychisch 45 46

Sociaal 33 33

Aantal domeinen (%)

0-1 53 52

2 21 21

3-4 27 (n=830) 26 (n=1091)

flowchart

screening

randomisatie praktijken

interventie controle

niet complex

niet complex

complex n=830

complexN=1091

random sample voor zorgplan n=288

Zorgactieplannen

Interventiepraktijken maakten voor 10 random deelnemers een

zorgplan na een training over functie en welzijn-geörienteerde

manier van werken (n=288)

Wat kwam ervan terecht?

• Voor 78% van ouderen zorgactieplannen gemaakt

• 15% (n=43) niet gelukt

• 7% overleden / verhuisd (n=20)

• Van 30 huisartsen in interventiegroep:

• 20 huisartsen goede participatie

• 10 huisartsen moeite met zorgplannen waarvan 3 geen ingeleverd

Training en ICT applicatie ‘Zilverdraad’ zijn beschikbaar via LUMC

Meest voorkomende problemen in zorgactieplan (%)

Somber, verdriet 8

Eenzaamheid 8

Beperkte mobiliteit 7

Vergeetachtigheid 7

Slecht horen 5

Meest frequente acties in zorgactieplan (%)

Patiënt of familie onderneemt actie 12

Verwijzen naar specialist 10

Verdere analyse door huisarts 10

Stop medicatie 7

Verandering fysiotherapie 7

Welzijnswerk ingeschakeld 6

Start medicatie 5

Verandering thuiszorg 4

Vergelijking deelnemers met complexe problematiek

Uitkomstmaten

Zelfredzaamheid Groningen Activity Restriction Scale (GARS)

Kwaliteit van leven EQ-5D

Andere maten GDS, DJG, MMSE

Complexiteit Totale ISCOPE-score, Gecombineerde Z-score

Zorggebruik acute hulp huisarts

acute ziekenhuisopname

alle andere hulp huisarts, ziekenhuis

verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg,

thuiszorg

medicatiegebruik

Uitkomsten oudere

uitkomstmaat Verandering tijdens follow

up in controlegroep

(95% BI)

p-

waarde

Verschil verandering tijdens follow

up tussen interventie (n=288) en

controlegroep (n=1091) (95% BI)

p-

waarde

GARS 3.5 (3.0; 4.0) <0.001 -0.6 (-1.7; 0.5) 0.299

EQ-5D -0.04 (-0.07; -0.02) <0.001 0.03 (-0.01; 0.07) 0.182

DJG -0.1 (-0.3;0.1) 0.410 -0.1 (-0.5;0.3) 0.661

GDS 0.1 (-0.1;0.3) 0.168 0.0 (-0.4; 0.4) 0.916

MMSE -0.7 (-1.0;-0.5) <0.001 0.4 (0.0;0.9) 0.066

ISCOPE-

score-0.6 (-0.8;-0.4) <0.001 -0.3 (-0.8;0.1) 0.141

Z-score -0.1 (-0.3;-0.0) 0.150 0.0 (-0.3;0.3) 0.985

GARS 18-72, EQ-5D -0,33-1 ,DJG 0-11, GDS 0-15, MMSE 0-30, ISCOPE 0-21

verslechtering

Uitkomsten economische evaluatie

Kosten training 860€ per HA/POH

Kosten zorgplan 236€ per oudere met zorgplan*

*kosten training en screening meegenomen, voor praktijk waar voor 25 ouderen een zorgplan wordt gemaakt.

Geen verschil in zorgkosten tussen beide groepen:

Totale kosten interventiegroep: 18761 €, controlegroep: 20066 €Verschil: - 1305 €

Tevredenheid van oudere met zorg

De tevredenheid van de oudere over de zorg geleverd door de huisarts neemt toe in de interventiegroep.

Geen toename in tevredenheid met andere zorgverleners.

meetmoment tevredenheid interventiegroep

tevredenheid controlegroep

p-waarde

t0 96.8% 94.5% 0.218

t12 97.8% 93.7% 0.039

‘Tevredenheid’ huisartsen

Vragenlijst aan huisartsen, per verricht zorgplan gevraagd naar:

•Overzicht in de zorgbehoefte?•Zorgsituatie op orde?•Verbetering te behalen/behaald?

Score van 0-10

Uitkomsten vragenlijst over zorgplan

t0 t12 p*

Overzicht in zorgbehoefte en situatie 7 (6-8) 8 (7-9) <0.001

Zorg op orde 7 (6-8) 8 (7-8) <0.001

Verbetering te behalen/behaald 5,5 (2-7) 7 (6-8) <0.001

Mediaan (IQR)*Mann Whitney U

Concluderend

• Proactieve samenhangende zorg voor ouderen met complexe

problematiek blijkt mogelijk binnen nieuwe huisartsenzorg

• Ouderen zijn meer tevreden met deze vorm van zorg

• Huisartsen hebben meer overzicht en zien verbetering bij zorgplan

• Geen effect op zelfredzaamheid en kwaliteit van leven oudere en op

zorggebruik

Verklaring resultaten

•Zorg voor de ouderen in de huisartspraktijk is al op een hoog niveau zodat

een zorgverandering niet direct te zien is aan functionele uitkomstmaten bij de

oudere zelf.

•Huisartsen in controlepraktijken zijn ook al bezig met verbetering zorg

doordat het onderwerp veel in de belangstelling staat

•De focus van de interventie is breed zodat effect op onderdelen moeilijk is

aan te tonen

•Intensiteit van de interventie zou hoger moeten zijn om effect te veroorzaken

op functionele maten

Op naar de volgende presentatie…..

Inventarisatie huisartsen over screening en zorgplan

Focusgroepen met huisartsen:

• Huisartsen die zorgplannen gemaakt hebben

• Huisartsen die enkele of geen zorgplannen gemaakt hebben

Bevorderende factoren voor screening

• een aantal gevallen, waarvan ik vond dat ze niet zo kwetsbaar waren, die

kwamen toch als kwetsbaar uit de screening. En misschien is dat inderdaad

m'n blinde vlek...

• Maar ik vind toch wel een meerwaarde is dat je ook op andere gebieden

kijkt. Want we zijn dan toch wel erg geneigd om naar het somatische te

kijken, en dan kijk je toch weer eens naar andere aspecten die toch ook een

grote rol spelen in het welzijn van de patiënt.

• er waren dus ook mensen wel kwetsbaarder die we niet goed hadden

ingeschat. Met name toch meer problemen in de sociale en psychische

sfeer.

Belemmerende factoren voor screening

• je kent die mensen, tenminste, dat gevoel heb ik. Je kent de mensen zo

goed dat je bijna denkt van: ja maar, jee, wat moet ik hier allemaal mee, en

het gaat toch allemaal goed?

• Ik vond, d'r waren er zeker twee van die tien die ik niet zo heel erg

kwetsbaar vond, en die gewoon denk ik uit waren op wat aandacht. En ook

kregen en... da's op zich natuurlijk ook een waarde.

• Nee, nee, ik denk dat je moet oppassen dat je de hele ouderenpopulatie

medicaliseert. Als ziek bestempelt en hulpbehoevend, en ben je het niet,

dan zullen we wel zorgen dat je hulpbehoevend bent...

Conclusie screening

• nieuwe informatie komt naar voren, wijst op blinde vlek

• met name op sociaal en psychisch gebied is nieuw voor de

huisarts

• soms ouderen minder kwetsbaar dan gebleken bij screening

• angst voor medicaliseren

Bevorderende factoren voor zorgplan

• het geeft duidelijk meteen inzicht, maar ook voor de patiënt, want wat jij zegt

dat herken ik heel erg, dat je vaak in een bepaalde cadans zit met

patiënten. Een soort herhaling van zetten, en dan is het heel prettig om op

een andere manier een keer te kunnen kijken.

• Wat ik erg prettig vond is dat je met dit zorgbehandelplan je niet alleen op

het medische aspect richt. En alle andere aspecten, bijvoorbeeld die

zelfredzaamheid, het functioneren, daar hou je vaak minder goed rekening

mee. Maar die zijn natuurlijk een heel groot onderdeel van het welbevinden

van de patiënt. Dat vond ik wel erg goed om daar op te focussen.

• ... ja, zit je soms ook met je handen in 't haar, dat je denkt: wat moet ik nu?

En dan... met zo'n zorgplan krijg je weer een beetje grip op de situatie,

omdat je weer een nieuwe ingang hebt als het ware.

Belemmerende factoren voor zorgplan

• Wat ik moeilijk vind is juist het, het planmatige werken van, zorgen dat ik er

op tijd ben of dat zij op tijd bij mij zijn. En dat ik de juiste dingen bespreek en

de juiste dingen meet.

• Ja, wij hebben elke maand een overleg waarbij alle wijkverpleegkundigen

zitten. De politie zit er. Nou ja, zo’n samenwerkingsverband. Ik spring er

maar op in. Maar dan is er één iemand die een casus inbrengt. En alle

anderen weten, hebben verder niets met die persoon te maken. En eigenlijk

wil je juist een groep om ze heen hebben waarbij je met z’n allen daar op in

kan springen.

Conclusie zorgplan

• Grip op de situatie

• Oog voor het functioneren van ouderen

• Wens van de ouderen meer in beeld

• Planmatig werken past niet in routine

• Vormgeven multidisciplinair overleg is lastig

Verdere opmerkingen

• Er is meer tijd nodig om screening en zorgplan uit te voeren

• Ondersteuning van POH is onmisbaar

• Financiele ondersteuning nodig

Hoe nu verder?

• Een vorm van screening helpt de huisarts om ouderen met

problematiek op te sporen. Alle vormen van NPO naast elkaar

leggen zodat gebruikers kunnen vergelijken.

• Zorgplannen geven duidelijk overzicht in de zorgbehoefte die heel

nodig is bij ouderen met complexe problematiek. Tijd en

ondersteuning is nodig om dit te kunnen bewerkstelligen.

• Maatschappelijke ontwikkelingen zijn deze weg al ingeslagen.