PRISE EN CHARGE ET IMAGERIE DES TRAUMATISMES MEDULLAIRES

O. LANGERON

Département d'Anesthésie-Réanimation

hôpital Pitié-Salpétrière, Paris

EPIDEMIOLOGIE

Incidence : 40 à 50/million d'habitants/an

2500 nouveaux cas/an

AVP : 60-70%

Suicide, sports, accident travail : 40-30%

Méconnaissance des lésions rachidiennes +++"Preuve" Radiologique

CONTEXTES LESIONNELS

Traumatisme isolé du rachis :

cervical = pronostic fonctionnel

Polytraumatisme :

charnières dorso-lombaire / cervico-thoracique= pronostic vital

ASSOCIATIONS LESIONNELLES

Cervical Thoraco-lombaire

Thorax 5 % 41 %

Abdomen 3 % 15 %

Tête 13 % 24 %

Pelvis-os 13 % 24 %

Pitié-Salpétrière

BILAN SYSTEMATIQUE

789 traumatismes fermés GCS < 10

31 % de lésions osseuses

- rachis (14 %)

- bassin (10 %)

-membres (15 %) Mackersie et al., J Trauma 1988

BIOMECANIQUE

Traumatisme en hyperflexion

Traumatisme en hyperextension

Traumatisme en compression verticale

SVA

SVP

SVM SMR

Stabilité du Rachis

Biomécanique

Biomécanique

LESIONS MEDULLAIRES

Choc spinal

Compression-ischémie

Section complète

CONSEQUENCES DE L'ATTEINTE MEDULLAIRE

Respiratoires

Cardio-vasculaires

Thermiques

Digestives

2 REGLES D'OR

Evaluations clinique et radiologique

systématiques

Limitation de la progression lésionnelle

Maintien de l'axe tête-cou-tronc

Immobilisation du rachis (minerve, coquille)

Contrôle de l'état hémodynamique et respiratoire

PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE

BILAN LESIONNEL CLINIQUE

Contexte fréquent de polytraumatisme

Examen neurologique détaillé (référence / évolutivité) :

motricité,réflexes, sensibilité superficielle et profonde, examen périnéal score ASIA

BILAN LESIONNEL RADIOLOGIQUE

Clichés standards

Scanner

IRM

Artériographie

RADIOLOGIE STANDARD

Examen de référence

Qualité technique essentielle

Lecture difficile : interprétation rigoureuse

- systématisation nécessaire

- idéalement par 2 médecins

Clichés standards : Profil Cervical

Espace prévertébral

Alignement vertébral antérieur

Alignement vertébral postérieur

Alignement massifs articulaires

Alignement épineuses

Clichés standards : Profil Cervical

Clichés standards : Profil Cervical

Tear Drop

Clichés standards : Cervical de face

Bouche ouverte

Clichés standards : Bouche Ouverte

Clichés standards : dorsolombaire de face

Charnière +++

Divergence Pédiculaire

Clichés standards : dorsolombaire de profil

Sacrum

Bascule

Clichés standards du Rachis

Lecture difficile : conditions techniques , idéalement par 2 médecins

Rapidité d’obtention, débrouillage

Importance des signes indirects (non osseux)

Lésion ligamentaire possible avec des clichés normaux, intérêt des clichés dynamiques

EXAMEN SCANNOGRAPHIQUE

Après la radiographie standard

Visualisation des traits de fracture

Recul du mur postérieur

Fragment(s) intra-canalaire(s)

Appréciation du Recul du Mur Postérieur

Bilan d’un Hémomédiastin

Clichés standards : Thorax de face

Visualisation des Traits de Fracture

IRM

Imagerie remarquable de la moelle en coupe sagittale

En urgence si atteinte médullaire sans lésion osseuse décelable :

- hernie discale traumatique

- contusion médullaire

- hématome extra-dural

En urgence si atteinte médullaire sans lésion osseuse décelable :

- hernie discale traumatique

- contusion médullaire

- hématome extra-dural

Imagerie par Résonnance Magnétique

Polytraumatisé : Choc non Hémorragique

Polytraumatisé : Choc non Hémorragique

mais Vasoplégique ...

Polytraumatisé : Choc non Hémorragique

Angiographie des artères vertébrales après traumatisme du rachis cervical

TRAITEMENT MEDICAL

Maintien pression perfusion médullaire, normoxie et euglycémie

Administration précoce de méthylprednisolone

Antagonistes des récepteurs au N-méthyl-D-aspartate

Erythropoïetine

AMELIORATION NEUROLOGIQUE A 6 MOIS

Placebo MéthylP P (n=171) (n=162)

Motricité + 10.7 + 17.2 0.01 (0-70)

Aiguille + 5.9 + 12.9 0.001 (29-87)

Tact + 4.6 + 9.8 0.02 (2-87)

Bracken et al., NEJM, 1990

COMPLICATIONS

Groupe Infection (%) Hémorragie (%)

Placebo (n=171) 3.6 3.0

Naloxone (n=154) 3.3 2.0

MéthylP (n=162) 7.1 4.5

Bracken et al., NEJM, 1990

RECOMMANDATIONS CORTICOTHERAPIE

En termes de médullo-protection pharmacologique, aucune étude n’a démontré l’efficacité d’un médicament en particulier la méthylprednisolone.

La corticothérapie à la posologie préconisée par l’étude NASCIS II n’est pas recommandée au décours d’un traumatisme vertébromédullaire, car les effets secondaires néfastes sont plus évidents que le bénéfice neurologique (grade D)

Cette recommandation s’applique également aux patients victimes d’un traumatisme médullaire sur une myélopathie chronique associée à une anomalie du canal spinal (grade D)

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Pour Contre

Lésion incomplète (+) Lésion complète

Lésion évolutive (+) Délai > 24 h

Délai < 6 h (+) Contusion pulmonaire

Délai < 24 h Traumatisme cranien

CRITERES PREDICTIFS DE TRANSFUSION PERIOPERATOIRE

Traumatisme du rachis dorso-lombaire

Hématocrite préopératoire < 35 %

Injury Severity Score > 20

D'après Cavalierri et al J Trauma 1994

Réchauffement• Hypothermie - Liée au polytraumatisme - Déjà présente lors de l’admission - Aggravée par le remplissage, la durée de la chirurgie

0

25

50

75

100

< 32 32-33 33-34 >34

< 32 32-33 33-34 >34

-> Prévention du refroidissement +++

->

Réchauffement

: - externe - perfusions ...

Temp. (°C)

Mortalité (%)

(Jurkovich et al., J Trauma 1987 ; 27 : 1019-1024)

SOUFFRANCE MEDULLAIRE POST-OPERATOIRE

Cause mécanique (chirurgie, hématome)

Cause vasculaire

Scanner

IRM

Myelographie

CONCLUSIONS (1)

Atteintes préférentielles : les "charnières"

Sous-estimation et aggravation fréquentes

Immobilisation+++ (coût = 0, bénéfice maximum)

Imagerie standard de qualité, lecture rigoureuse

CONCLUSIONS (2)

Imagerie autre selon le contexte

Traitement médical et chirurgical

Centres spécialisés

Coût élevé pour la collectivité

RECOMMANDATIONS

Prise en charge d’un blessé adulte présentant un traumatisme vertébro-médullaire

CONFÉRENCE D’EXPERTS - TEXTE COURT - 2003

http://www.sfar.org/s/article.php3?id_article=246