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Prise en charge du versant vasculaire du pied diabétique
G de Wailly S Vignes
La Châtre « Le Lion d’Argent » mardi 14 juin 2011
1 million de diabétiques amputés/an dans le monde
85% des amputations sont secondaires à
une plaie du pied diabétique
Artériopathie diabétique des membres inférieurs Types de lésions vasculaires
Microangiopathie – Rôle controversé dans les atteintes du pied – Spécifique du diabète; facteur causal:hyperglycémie
Artériosclérose – Hyperplasie intimale + dégénérescence de la média – Évolue vers la sclérose et la médiacalcose – 15-30% des diabétiques
Athérosclérose – La lésion responsable de l’ischémie – Non spécifique du diabète
Artériopathie diabétique des membres inférieurs Particularité de l’artériopathie diabétique
Souvent asymptomatique Sex ratio: ½ (1/10 AOMI non diabétique) Atteinte plus fréquente de
– l’artère fémorale profonde – Des troncs jambiers
Respecte souvent les artères du pied
Artériopathie diabétique des membres inférieurs Signes cliniques de l’AOMI diabétique
Claudication – Souvent absente du fait de la neuropathie
( associée dans 70% des cas)
Troubles trophiques – Peau fine et brillante – Dépilation – Ongles épaissis – NECROSE – GANGRENE
Artériopathie diabétique des membres inférieurs Explorations vasculaires
Examen clinique – Recherche des pouls distaux – Mesure de l’index de pression systolique
0.90<IPS<1.30 normal IPS >1.30, probable mediacalcose, IPS non fiable IPS<0.90, AOMI
Artériopathie diabétique des membres inférieurs Explorations vasculaires
Examens complémentaires non invasifs – Pression à l’hallux
Fiable si médiacalcose Normal: 110-130 mmHg Si < 20 mmHg, cicatrisation improbable
– Echo-doppler Permet une exploration morphologique et hémodynamique
complète Exploration du capital veineux Systématique chez diabétique > 40 ans avec diabète > à
20 ans – TcPO2
Élément pronostique de cicatrisation
Artériopathie diabétique des membres inférieurs Explorations vasculaires
Examens complémentaires invasifs – Artériographie des membres inférieurs
Examen de référence avant une revascularisation Doit toujours comporter des clichés sur le pieds avec tps
tardifs Plus grande précision que le scanner ou IRM
Artériopathie diabétique des membres inférieurs Traitement
Prise en charge des facteurs de risque – Équilibre du diabète, HbA1C<6.5 – Sevrage tabagique – Traitement d’une dyslipidémie, d’une HTA – Contrôle de la surcharge pondérale, IMC<25kg/m2
– 30 mn exercice/jour
Traitement médical – Antiagrégants plaquettaires – Statines
Artériopathie diabétique des membres inférieurs Revascularisation
Revascularisation chirurgicale – Pontages distaux – Matériel veineux
Revscularisation endovasculaires – Angioplasties – Recanalisations
Artériopathie diabétique des membres inférieurs Revascularisation
Résultats des pontages à 5 ans – Perméabilité : 60% – Sauvetage de membre : 70% – Mortalité : 60%
Préservation du capital veineux
Artériopathie diabétique des membres inférieurs Revascularisation
Résultats à 2 ans des angioplasties – 13% d’échec précoce – Perméabilité: 75% – Sauvetage de membre 80%