ARTICLE ORIGINAL

Prise en charge du nouveau-né prématuré

Management of premature neonates

F. Amri *, R. Fatnassi, S. Negra, S. Khammari

Service de pediatrie, hopital regional Ibn El Jazzar, 3100 Kairouan, Tunisie

Journal de pédiatrie et de puériculture (2008) 21, 227—231

Disponib le en l igne sur www.sc ienced i rect .com

journa l homepage: http://france.e l sev ier.com/di rect/PEDPUE/

MOTS CLÉSPrématurité ;Morbidité ;Maladie desmembranes hyalines

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : fethi.amri@rns.tn

0987-7983/$ — see front matter # 20doi:10.1016/j.jpp.2008.04.019

Résumé Les auteurs ont réalisé une étude rétrospective portant sur 133 nouveau-nés préma-turés hospitalisés à l’unité de néonatologie de l’hôpital régional Ibn El Jazzar de Kairouan entrele 1er janvier et le 31 décembre 2003. La sex-ratio était de 1,04. Le poids de naissance (PN) variaitentre 750 et 3200 g avec un PN moyen de 1614 g. La mère était primipare dans 26,2 % des cas et,multipare (� 4 grossesses) dans 25,4 % des cas. Parmi les causes de prématurité, les auteurs ontnoté des causes ovulaires dans 39,8 % des cas et des causes utérines dans 8,3 % des cas. Unemaladie maternelle chronique était retrouvée dans 6,2 % des cas. Parmi les prématurés, 75,9 %ont présenté une détresse respiratoire néonatale et secondaire à une maladie des membraneshyalines (MMH) dans 30,7 % des cas. L’infection materno-fœtale n’a été confirmée bactério-logiquement que dans 14,3 % des cas. L’infection nosocomiale a touché 41,3 % des prématurésdans notre service. Le taux de mortalité est de 39,1 %. Les causes de décès étaient dominées parla MMH (46,2 %) et l’infection nosocomiale (21,2 %). Le suivi à moyen terme a permis aux auteursde constater 2,9 % de séquelles neurologiques et 8,8 % de séquelles respiratoires.# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSPrematurity;Morbidity;Hyaline membranedisease

Summary The authors report a retrospective study of 133 premature neonates hospitalized inthe neonate unit of Ibn El Jazzar’s hospital of Kairouan from the 1st January 2003 till 31stDecember 2003. The sex ratio was 1.04. The birth’s weight varied between 750 and 3200 g, withan average of 1614 g. The mother was primiparous in 26.2 % of the cases and multiparous (�4gestations) in 25.4 % of the cases. Among the causes of prematurity, there are ovular causes in39.8% of the cases and uterine in 8.3% of the cases. A chronic maternal disease was observed in6.2% of the cases. Among the prematures, 75.9% suffered from a respiratory distress syndromecaused by hyaline membrane disease in 30.7% of cases. Materno-fetal infection was bacter-iologically confirmed only in 14.3% of cases. Among the prematures, 41.3% have presented anosocomial infection. The mortality rate was 39.1%. The causes of death were dominated byhyaline membrane disease (46.2%) and nosocomial infection (21.2%). Later, 2.9% of neurologicsequela and 8.8% of respiratory sequela were noted.# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

(F. Amri).

08 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

228 F. Amri et al.

Introduction

La prématurité se définit comme une naissance survenantavant la 37e semaine d’aménorrhée (SA), calculée à partir du1er jour des dernières règles.

La prématurité demeure de nos jours la préoccupationmajeure des équipes obstétricales et néonatologiques.

L’accouchement prématuré fait courir un risque au nou-veau-né du fait des complications inhérentes à cette condi-tion, et l’on sait que la prématurité est en majoritéresponsable de la mortalité néonatale précoce, mais ausside la morbidité lointaine.

Compte tenu de l’importance de ce sujet, nous avonsréalisé une étude rétrospective à propos de 133 prématuréshospitalisés et suivis à l’unité de néonatologie au service depédiatrie à l’hôpital Ibn El Jazzar de Kairouan.

À la lumière de cette étude, nous avons essayé dedégager les facteurs de risque, les éléments de morbiditéet de mortalité de ces prématurés et les moyens deprévention.

Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective à propos de 133 nouveau-nés prématurés qui ont été hospitalisés dans l’unité denéonatologie du service de pédiatrie de l’hôpital régionalIbn El Jazzar de Kairouan du 1er janvier au 1er décembre2003.

L’âge gestationnel est retenu grâce à un ou plusieurs descritères suivants :

� t

erme théorique déterminé à partir du 1er jour de la datedes dernières règles ; � t erme échographique ; � s core morphologique de Farr.

Le recueil des informations s’est fait au moyen de fichesindividuelles établies pour chaque patient, permettantde recueillir, à partir des dossiers des maladies, les fac-teurs étiologiques, la morbidité et la mortalité du préma-turé.

En raison d’un recul insuffisant, nous nous sommesintéressés seulement à l’évolution immédiate et à moyenterme chez les patients de notre étude.

Parmi les 81 survivants, seulement 68 prématurés étaientcontrôlés, soit systématiquement à la consultation soit aprèsconvocation.

Le suivi à la consultation externe nous a permis aussi derecueillir d’autres informations sur l’évolution des préma-turés.

L’étude statistique a été élaborée par l’équipe dudépartement de médecine communautaire à la facultéde médecine de Sousse et a été basée sur le test khi-carré.

La différence entre deux fréquences observées estdite :

� n

on significative, si p > 0,05 ; � s ignificative, si p < 0,05 ; � t rès significative, si p < 0,001 ; � h autement significative, si p < 0,0001.

Résultats

La prématurité se définit comme une naissance survenantavant la 37e SA calculée à partir du 1er jour des dernièresrègles. Un terme inférieur à 32 SA définit la grande préma-turité.

La prématurité fait courir un risque au nouveau-né du faitdes complications inhérentes responsables en majorité de lamortalité néonatale précoce, mais aussi de la morbiditélointaine.

Elle constitue la préoccupation majeure des obstétricienset des néonatologistes.

Ces dernières années, le taux de prématurité en Tunisie adiminué mais reste encore élevé ; il varie entre 2,1 et 8,3 % ;il est de 5,2 % à la maternité de Kairouan.

Afin d’évaluer les problèmes posés par la prématurité dansla région de Kairouan, nous avons réalisé une étude rétro-spective portant sur 133 nouveau-nés prématurés hospitalisésà l’unité de néonatologie de l’hôpital régional Ibn El Jazzar deKairouan entre le 1er janvier et le 31 décembre 2003.

Cette étude s’est proposée de dégager :

� le

s principaux facteurs de prématurité ; � le s différentes pathologies présentées par ce groupe de

nouveau-nés ;

� le s facteurs de mortalité néonatale et postnatale ; � le devenir immédiat et à moyen terme ; � le s mesures préventives visant à améliorer les conditions

de prise en charge de ces patients.

L’âge gestationnel variait entre 27 et 36 semaines et sixjours.

La prématurité était légère dans 67,7 % des cas. Lesgrands prématurés représentaient 27,8 % des cas et lesprématurissimes, 4,5 % des cas.

Nous avons relevé que 85 % des prématurés étaienttransférés de la maternité centrale à l’unité de néonatologiede notre service, 9 % étaient nés dans une maternité péri-phérique, 3 % à domicile, 0,8 % dans des structures privées et2,2 % pendant le trajet.

Le poids de naissance (PN) variait entre 750 et 3200 g avecun PN moyen de 1614 g ; il est inférieur à 1500 g dans 37,6 %des cas.

Parmi les nouveau-nés, 46,6 % étaient hypotrophes.Parmi nos patients, 74,4 % étaient nés par voie basse et

24,8 % par césarienne, 10,5 % étaient nés en état de mortapparente et 30,8 % avaient un apgar inférieur à sept à lapremière minute. Il s’agit de 68 garçons et 65 filles (SR = 1,04).

L’âge maternel variait entre 18 et 42 ans (âgemoyen = 30,1 ans). Le niveau socioéconomique de la mèreest jugé bas dans 31,1 % des cas. La mère était primipare dans26,2 % des cas et multipare (� 4 grossesses) dans 25,4 % descas. Parmi les prématurés, 27,1 % étaient issus d’une gros-sesse gémellaire et 3,8 % de grossesse triple.

Parmi les causes de la prématurité, nous avons noté :

� d

es causes ovulaires dans 39,8 % des cas ; � d es causes utérines dans 8,3 % : il s’agit le plus souvent

d’une béance cervico-isthmique ;

� d ans 24,8 % des cas, la prématurité était associée à une

rupture prématurée des membranes ;

Prise en charge du nouveau-né prématuré 229

� la

toxémie gravidique était notée dans 12,8 % des cas ; � d

Figure 1 Corrélation mortalité/âge gestationnel.

Figure 2 Corrélation mortalité/poids de naissance.

ans 6,2 % des cas, la mère avait une maladie chronique.

Ces prématurés avaient présenté une ou plusieurs maladiesau cours de leur séjour à l’hôpital. Cent un prématurés, soit75,9 % des cas, avaient présenté une détresse respiratoirenéonatale, qui était transitoire dans 18,8 % des cas et secon-daire à une maladie de membrane hyaline dans 30,7 % des cas.

La maladie des membranes hyalines (MMH) a touché66,7 % des prématurés nés avant 28 SA : l’étude statistiqueétait très significative : p = 0,009.

Ces patients étaient exposés à différents typesd’infections : l’IMF a été suspecte dans 78,9 % des cas,confirmée bactériologiquement dans 14,3 %. L’Escherichiacoli étant le germe le plus fréquent (73,4 %).

L’infection nosocomiale a touché 55 prématurés (41,3 %),avec une bactériologie positive dans 31 cas (56,4 %) ; l’Ente-robacter et le Klebsielle étaient retrouvés respectivementdans 48,3 et 35,5 % des cas.

Les complications métaboliques sont des affectionsfréquemment rencontrées chez ces nouveau-nés : l’hypo-glycémie et l’hypocalcémie ont été observées respective-ment dans 11,2 et 9 %.

Dans notre étude, 8,3 % des patients avaient présenté descomplications neurologiques : les convulsions ont été obser-vées dans 6 % et l’hémorragie méningée dans 2,3 % des cas.

L’ictère néonatal était noté dans 44,4 % des cas ; l’anémiedans 24,8 % ; l’hypothermie dans 11,3 % ; les malformationscongénitales dans 7 % et l’entérocolite ulcéro-nécrosantedans 1,5 %.

Parmi les 133 prématurés, 52 étaient décédés au cours dela première hospitalisation (39,1 %). La mortalité néonataleglobale de l’unité était de 15 %.

Concernant la mortalité néonatale, nous avons pu déga-ger les constatations suivantes :

� le

s causes de décès étaient dominées par la MMH (46,2 %)et l’infection nosocomiale (21,2 %) ; � l’ âge moyen de décès était de cinq jours ; � d ans 82,7 %, le décès était survenu au cours des sept

premiers jours ;

� la mortalité était de 66,7 % pour un terme inférieur ou égal

à 28 SA, de 70,3 % pour un terme entre 28 et 32 SA et de24,4 % pour un terme supérieur à 32 SA ;

� la mortalité était plus importante dans le groupe des

prématurés de faible PN. La relation entre les groupesétait hautement significative : p = 0,000 (Fig. 1) ;

� la mortalité augmente chaque fois que la naissance a eu

lieu hors de la maternité centrale. La différence étaitstatistiquement significative : p = 0,043 ;

� le taux de décès était plus important dans le groupe des

prématurés de faible PN. La relation entre les groupesétait hautement significative : p = 0,000 (Fig. 2).

La durée d’hospitalisation des 81 prématurés survivantsétait de un à 104 jours, avec une moyenne de 20 jours.

Le terme corrigé moyen à la sortie était de 37,5 SA(31! 44 SA). Dans 35,8 %, la sortie était faite avant le termede 37 SA.

Le poids à la sortie variait entre 1600 et 3300 g avec unpoids moyen de 2010,25 g. Le poids à la sortie était inférieurà 2000 dans deux tiers des cas.

De plus, 86,4 % étaient suivis durant une période de15 jours à 16 mois (recul moyen = 4,3 mois).

Parmi ces prématurés survivants, 23,5 % étaient réhospi-talisés.

La réhospitalisation a été effectuée surtout chez lesnouveau-nés de poids à la sortie inférieur à 2000 g ; cetterelation était statistiquement significative : p = 0,002.

L’infection postnatale était la cause d’une réhospitalisa-tion dans 57,9 %.

Parmi les 81 prématurés sortants, deux étaient décédésau cours des premiers mois de vie suite à une infectionrespiratoire : la mortalité postnéonatale était donc de2,5 %.

Parmi les 68 prématurés examinés, au cours de la sur-veillance ou après la convocation, 67 avaient un dévelop-pement psychomoteur normal ; 2,9 % avaient des séquellesneurologiques et 8,8 % avaient des séquelles respiratoires àtype de broncho-pneumopathies récidivantes.

Le retard staturo-pondéral était plus fréquent dans legroupe des prématurés hypotrophiques à la naissance. Cetterelation était statistiquement hautement significative :p = 0,000.

Discussion

Tout enfant est considéré comme prématuré lorsqu’il est néavant la 37e SA. Il existe plusieurs degrés de prématurité enfonction du terme : grande prématurité si le terme estinférieur à 33 SA et prématurité extrême si le terme estinférieur à 28 SA, la limite de viabilité étant le plus souventfixé au niveau de la 24e SA [1].

230 F. Amri et al.

L’incidence de la prématurité est variable selon les pays,les régions et les conditions socioéconomiques.

Durant la période de notre étude, le taux de prématurité àla maternité de l’hôpital régional de Kairouan était de 5,2 %.

La fréquence est très élevée dans certains pays africains(15 à 16 %) [2,3]. Dans certains pays occidentaux, lafréquence de la prématurité varie de 2 à 7 % [4].

Certains auteurs pensent que le sexe masculin représenteun facteur de risque de prématurité, alors que d’autresl’infirment [5].

Il est probable qu’il existe une relation entre l’hypo-trophie fœtale et la prématurité spontanée, comme sem-blent le montrer des études récentes. Ce mécanismeinducteur du travail prématuré serait en liaison avec uneavance maturative du fœtus hypotrophe, une des explica-tions étant que le stress chronique supporté par le fœtuspermettant d’accélérer les maturations. Dans notre série,37,6 % des prématurés ont un PN < 1500 g et 46,6 % des cassont hypotrophes. Parmi les facteurs favorisants de la préma-turité, plusieurs auteurs rapportent que l’âge maternelinfluence la durée de gestation et que les âges extrêmes(< 20 et> 35 ans) constituent un facteur prédisposant [5—7].

L’analyse de nos résultats a conclu qu’un seul prématuréavait une mère très jeune (< 20 ans) et que six nouveau-nés(4,9 %) avaient des mères âgées de plus de 40 ans. C’est ainsique l’âge maternel, à lui seul, peut inciter à une surveillancemédicale particulière de la grossesse.

La provenanced’un milieu défavorisé, lesmauvaises condi-tions socioéconomiques, le stress physique et psychologiquesont tous des facteurs pourvoyeurs de prématurité [8].

La parité (primipare ou multipare), la grande gestité, lesantécédents d’accouchement prématuré et les grossessesmal suivies sont aussi des facteurs favorisant une naissanceprématurée.

D’autres causes sont déterminantes de la prématuritécomme la pathologie gravidique : le diabète gestationnel,la toxémie gravidique, le placenta prævia, les infectionsmaterno-fœtales. . . [9].

Le risque de la prématurité est 15 fois plus élevé en cas degrossesses multiples avant 35 SA. Nos résultats sont concor-dants avec ceux de la littérature, ainsi 30,9 % des prématurésde notre échantillon sont issus de grossesses multiples.

Le contexte dans lequel survient la grande prématurité nes’est pas modifié au cours des dix dernières années.

La grande prématurité survient dans un contexte degrossesse multiple dans un peu moins de 30 % des cas, puisdans 20 % des cas, hors grossesse multiple. Les 50 % autressurviennent dans un contexte de rupture prématurée despoches des eaux.

Les anomalies utérines constituent également une causeimportante de prématurité [9—12].

Les principaux risques que fait courir la prématurité sontliés à l’immaturité fonctionnelle des organes et à la fragilitédes mécanismes de contrôle de l’homéostasie [13].

La détresse respiratoire néonatale (DRNN) d’origine médi-cale ou chirurgicale constitue une urgence vitale trèsfréquente chez le prématuré.

Dans notre étude, 75,9 % de nos malades ont présenté uneDRNN avec les caractéristiques suivantes : la DRNN estd’autant plus sévère que l’AG est bas [14,15] ; plus le PNest faible, plus la DRNN est fréquente et sévère ; 30,7 % desDRNN sont secondaires à une MMH.

Les apnées du prématuré sont définies par les arrêts de laventilation alvéolaire d’une durée supérieure ou égale à 20 sou d’une durée inférieure, mais qui s’accompagnent d’unebradycardie à moins de 100 par minute et/ou d’une chute dela saturation artérielle en oxygène (SaO2) avec cyanose[16,17].

Ces apnées peuvent être idiopathiques par immaturité ousecondaires à des infections, hypoxémie et/ou hypercapnie,épuisement musculaire ou à des troubles métaboliquesdigestifs. . .

Les infections néonatales peuvent causer ou compliquerla prématurité, et restent de nos jours une cause majeure demorbidité et de mortalité. La susceptibilité du prématuréaux infections néonatales est multifactorielle, mais reposeen grande partie sur l’immaturité de ses différents systèmesimmunitaires.

Cette immaturité peut constituer un handicap pendant leséjour hospitalier qui prépare le nouveau-né prématuré poursa sortie à domicile. Pendant cette période, le prématuré esten effet exposé à des infections qu’il partage avec les autresmalades. Ces infections sont beaucoup plus fréquentes chezlui que chez le nouveau-né à terme et traduisent vraisem-blablement son immaturité immunitaire qui est d’autant plusprofonde que la prématurité est plus importante [16]. Chezle prématuré, l’ictère néonatal est plus fréquent et plusprécoce et plus intense que le nouveau-né à terme. L’hypo-glycémie peut survenir dès les premières heures de vie àla suite d’un manque de glycogène hépatique et par défautde maturation des enzymes de la néoglucogenèse [18].L’hypocalcémie, l’hyponatrémie, l’anémie, les hémorragiesintracrâniennes, la leucomalacie périventriculaire, l’hypo-thermie et l’entérocolite ulcéro-nécrosante sont beaucoupplus fréquentes chez les prématurés que chez les nouveau-nés à terme.

Pour prévenir la prématurité, il faut :

� a

ssurer un suivi régulier de la grossesse ; � g énéraliser les causes anténatales de corticostéroïdes en

cas de menace d’accouchement prématuré ;

� g énéraliser les moyens permettant de progresser dans la

prise en charge des pathologies respiratoires duprématuré ;

� in sister sur le déséquilibre de la flore intestinale entraîné

par des prescriptions d’antibiotiques abusifs ou surtoutabusivement prolongés pour des suspicions d’infectionsnon confirmées ;

� f avoriser l’allaitement maternel qui constitue un pilier

dans la prévention et la maîtrise des infections noso-comiales.

Conclusion

Il n’est pas inutile de rappeler que la grossesse et la périodequi entoure la naissance sont, avec les premiers mois de lavie, des moments cruciaux ou se jouent de manière définitiveet irrévocable une très grande partie de l’avenir de toutindividu.

La prématurité demeure encore une préoccupationmajeure, surtout par les pédiatres et les néonatologistes,car elle est responsable d’une lourde mortalité.

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