UDK 614.256 Iz struke

Professional Papers

PRIRUCNIK o UNUTARN JO J KONTROLI KVALITETE MEDICINSKO-BIOKEMIJSKOG LABORATORIJA

Ajka Hammer-Plec'6 Dubravka d v o r i ~ ~ e c , Ana Stav2jenic'-Rukavina

KliniCki zavod 73 laboratorijsku dijagnostiku Medicinskoga fakulteta SveuEiliSta u Zagrebu, KBC Zagreb

SA&TM - Sredifnje mjesto u prirutnih o kvaliteti MBL pripada poglavlju o unutarnjoj kontroli kvalitete. Kvaliteta svih wsta medicinskih usluga, pn tako i laboratorijskih, postala je nnroEito vaina kada smo u nas'em radu pnhvatili neke zakonitosti triis'ne ekonomije. Da bi se postigla zadovoljavajuc'a kvaliteta, potrebno je uspostaviti kvalitativne ciljeve i standarde, pomoc'u kojih je m o p & pratiti i vrednovati remltate radn MBL. Uspostavljanje standards je neophodnost sada$njega trenutka i uvijek z n d visok stupanj razvoja struke, te moguc'nost odvajanja bitnih i toenih od sluc'ajnih i netocizih informacija (rezultata Zoboratorijskih pretraga). Jedan od nacina da se to postigne, tj. da se u MBL dobiju pouzdani i pravovaljani rezultati jje provodenje unutarnje kontrole kvalitete. U ovom prilogu dajemo prijedlog provodenja unutarnje kontrole kvalitete MBL koji obuhvac'n sedam poglavljo: postupanje s uzorkom, analitic'ka kontrola, kontrola i prac'enje opreme, ispitivanje i kontmla reagencija i reagenasa, vremenski rok od prihvata uzorka do izdavanja naluza, izvjeEivanje i izdnvanje nalaza i moralna na&la struke.

KljuZne rijeei: unutarnja kontrola kvalitete, kvalitativni ciljevi, standard, uzorak, mjerni instru- ment, reagencija, reagens, nalaz

UVOD

U prethodnim brojevima Biochemia medica (br.6/1993 i br.1-2/1994) definirali smo pojam i sadr2aj prirutnika o kvaliteti i prikazali, po naSem miSljenju, najprih- vatljiviji model takvoga prirutnika za sve tipove na5h MBL. Ocijenili smo kako srediSnje mjesto u prirutniku o kvaliteti pripada poglavlju o unutarnjoj kontroli kvalitete. U ovom broju objavljujemo najavljene preporuke za izradu prirutnika o unutarnjoj kontroli kvalitete, koje se mogu primijeniti, u veeem ili manjem opsegu, u razlititim medicinsko biokemijskirn laboratorijima optega tipa. Opisani kriteriji i nak la vrijede i za ostale tipove kliniCkih laboratorija, osim Sto je za neke od njih (za imunologiju, hematologiju, koagulaciju, mikrobiologiju ...) potreban neSto druktiji opis.

BIOCHEMLA MELMCA god. 4, 61: 4,1994. 123

PriruEnik o kontroli kvalitete Aika t-Iarnrncr-PlebS

U zadnjih tridesetak godina mo2e se u struCnoj Iiteraturi naki dosta podataka o ovoj temi. Razni autori i struCne organizacije daju razliCite definicije i sadriaj un- utarnje kontrole kvalitete. U tom je smislu znakovita, u Eiochemia m e d i a br.611993 veC spomenuta definicija Skandinavskoga druStva za klinizku kemiju: Unutarnja kontrola kvalitete je niz postupaka Sto ih poduzima laboratorijsko osoblje radi stalnoga praknja rada i rezultata mjerenja, kako bi se utvrdilo jesu li rezultati dovoljno pouzdani za izdavanje te kako bi se uklonili uzroci nezadovoljavaju6eg rada. Isti imor navodi kako sadrzaj unutarnje kontrole treba obuhvatiti cjelokupni kvalitativni sustav MBL. Ovako Siroko shvakna unutarnja kontrola kvalitete obuh- va6a organizacijsku strukturu, sustav odgovornosti, postupke i procese, sredstva (oprema, reagensi, kontrolni materijali i drugo). EN 45001, lFCC i druge or- ganizacije razlikuju se u nekim detaljima u svojim pristupima provodenju unutarnje kontrole. Prema dosadahjoj praksi, unutarnja kontrola kvalitete ponajprije prati istinitost rezultata mjerenja na kontrolnim materijalima i preciznost u ponovljenim mjexenjima, Sto omogubva kontrolu sustavne i s luhjne pogreSke u svakoj seriji mjerenja. Ona se odvija na tehniEkoj razini mjernoga postupka i naziva sc analitiCkorn kontrolom.

Prema preporukama naSeg Modela priruCnika o kvaliteti (I), unutarnja kontrola kvalitete svakog MBL trebala bi obuhvatiti najmanje:

- ispravno rukovanje uzorkom, - pouzdan analitiCki rad (mjerni postupak), priikm se prate s lubjna i sustavna

pogreska koje moraju biti u toCno definiranim granicama - analitiCka kontrola, - kontrolu opreme i pribora, - ispitivanje i kontrolu reagenasa i reagencija, - definiranje vremena proteklog od prihvata uzorka do izdavanja nalaza, - opis imjeSCivanja i izdavanja nalaza, - maralna nak la struke.

1. Postupanje s uzorkom

Ispravno rukovanje uzorkom bitno utjete na konaCne rezultate laboratorijskih mjernih postupaka. Zato je u predanalitiCkorn stadiju kontrole v a b o pratiti sve faze ovoga dijela mjernog postupka koji obuhvaka:

- prikupljanje, - pripravu, stabiliziranje i pohranu, - transport, - prijam i raspodjelu, - uklanjanje analiziranih uzoraka.

1.1 P r i k u p I j a n j c u z o r a k a

Prikupljanje uzoraka obuhvah prvu fazu rukovanja uzorkom, priiSern je u ok- virirna pravila dobre laboratorijske prakse potxebno standardizirati uputnicu za laboratorij, pripremu bolesnika i Sam postupak uzorkovanja tj. proces uzimanaja uzoraka uWjulSujuCi za to potrebnu opremu i pribor.

BIOCHEMIA MEDICA god. 4, bl: 4,1994.

Ai ka Hammer-PlekaS PriruEnik o kontroli kvalitete

1.1.1 Uputnice i zahtjevi Uputnice su pismeni nalozi Iaboratoriju kojima se tra2e rutinska ili hitna mjere-

nja, u radno vrijeme ili izvan radnoga vremena. Uputnice se laboratoriju mogu dostavljati pismeno (preko bolesnika ili bo1niCkog osoblja), putom poSte, telefona ili na neki drugi naCin, primjerice telefaksom. Mogu se odnositi na bolniCke ili izvanbolnieke pacijente. Pismene uputnice imaju prostor za ogranikni broj zahtjeva, a mogu imati i prostor za upisivanje rezultata. Elefonski zahtjevi uglavnom se koriste izvan radnoga vremena. Kod telefonskih zahtjeva za kutnu posjetu potrebno je naknadno donijeti u laboratorij pisrnenu uputnicu zajedno s uzorkom. Telefonski zahtjevi se koriste za hitna i dodatna odredivanja u serumu koji je vet izvaden i Cuvan ~ a j d u i e sedam dana na +4 "C, ako to ne utjeCe na vrijednost mjerljive velieine. Kompjutorske uputnice mogu se ispisati na odjelima koji imaju informacijski sustav i poslati zajedno s uzorkom u laboratorij. Izvan radnoga vremena primaju se samo oni zahtjevi koji tra2e n u h u obradu. Hitni i prioritetni zahtjevi trebaju na uputnici imati jasno naznakn zahtjev hitnosti potpisan od lijeenika koji pretragu trazi. Racionalna organizacija bolnitke sluibe nalaie ispisivanje uputnica za bolniCke pacijente npr. do 17 sati, a uzorci se uzimaju izmedu 7 i 9 sati idukega dana. Izvan- bolniCki pacijenti donose uputnice, a ponekad i uzorak. Podaci s uputnice unose se u laboratorijski protokol ili u laboratorijski inforrnacijski sustav.

Uputnice trebaju irnati 0drecfen.i izgled i sadriaj, tj. podatke o ustanovi ili privat- noj ordinaciji koja Salje bolesnika na pretrazivanje, podatke za identifikaciju boles- nika, pretrage koje se od laboratorija tra2e i obvezno ime i potpis IijeCnika koji je uputnicu ispostavio, te datum. Ovisno o tipu laboratorija, njegovim specifiCnostima i vrstama pretraga, rnogtlk je na uputnici irnati i druge informacije, ukoliko se one u datom s luhju ocijene znabjnima, kao Sto je potreba za odgovarajutom dijetom ili iskljutivanjem lijekova, polo2aj tijela bolesnika prije ili za vrijeme uzimanja uzorka, potrebne mjere opreza zbog moguknosti zaraze, posebno rukovanje uzorkom, poseban naCin transporta, vrijeme uzorkovanja i drugo. Pokazalo se veoma korisnim imati na uputnicama radnu (uputnu) dijagnozu. Uputnice se Cuvaju odreaeno vrijeme (Sest mjeseci), prema datumirna, i za to je odgovoran jedan od vodi telja MBL.

U okviru pripreme bolesnika potrebno je navesti i opisati psstupke kojima se bolesnici upuCuju na to Sto im je Ciniti prije uzimanja uzoralca. 7b se odnosi na radnje koje je moguk kontrolirati i standardizirati u predanalitiCkoj fazi rnjernoga postup- ka: tjelesna aktivnost prije uzorkovanja, vrijeme uzorkovanja, po lobj tijela, gladovanje ili potrebna dijeta, povlaCenje iz primjene lijekova i odgovarajuCi vrernenski razrnak od njihova uzimanja. Dan prije uzimanja uzorka potrebno je izbjegavati intenzivnu tjelesnu aktivnost i mirovati 15 do 30 minuta prije uzorkovan- ja. Pologaj tijela za vrijeme vadenja krvi je sjedeCi, s tim da je bolesnik najrnanje 15 minuta prije bio u s jedekm poloiaju. Kod promjene polohja tijela od le2eCega u sjedeCi ili stajaki koncentracija nekih sastojaka krvi s e mijenja. To se u prvom redu odnosi na porast koncentracije visokomolekularnih sastojaka seruma i onih koji su na njih veyani (ukupni proteini, albumin, lipoptoteini, kalcij, ieljezo i drugi). Ovu Cinjenicu je va2no poznavati u procjeni rezultata nefiltrabilnih visokomolekularnih spojeva u hospitaliziranih boIesnika, od kojih se kn, uzima u krevetu (u leieCem poloiaju). Razlika u rezultatima u tim sluCajevima moie iznositi i do 10%. Dan prije

BIOCHEMU MEDICA god 4, br. 4, 1994. 125

PriruEnik o kontroli kvalitete Ajka Hammer-PIeQb

uzorkovanja uzimaju s e uobiCajeni obroci hrane, ali ne premasni. Dvanaest sati prije uzorkovanja bolesnik ne smije niSta jesti, piti (osim vode) niti puSiti. Utjecaj lijekova na rezultate laboratorijskih pretraga mo2e biti bioloSki (in vivo) i in vitro (u mjernom postupku). Kako se lijekovi sve vise rabe, povehn je broj onih koji imaju utjecaj na rezultate mjernih postupaka. RazliCiti autori i struCna tijela (npr. IFCC) razradili su sheme za ispitivanje analitiCkih interferencija lijekova i njihovih bioloSkih uCinaka. Kako ih nije m o g u k ovdje navesti, potrebno je podatke o interferenciji lijekova potragiti u opisu odredena konkretnog mjernog postupka i u skladu s tim pripremiti bolesnika. Ako se zna da neki lijek, farmakoloSh aktivna ili neka druga tvar (alkohol, kofein, nikotin, droga, oralni kontraceptivi) znaEajno utjeCu na koncentraciju ispitivana analita, treba takve supstance, ako je moguCe, izbjegavati najmanje dva dana prije vactenja krvi.

1.1.3 Uzorkovanje Uzorkovanje s e mo ie provoditi u laboratoriju, na odjelima, u ordinacijama ili u

bolesnikovu stanu. Postupak uzorkovanja uvjetovan je vrstom uzorka (krv, m o k r a b , likvor, znoj, 2eluCani sok, sperma...), a kad je u pitanju krv razlikuje se ovisno o tomu uzima li s e krv venepunkcijom, iz kapilarnog uzorka, za krvne kulturc ili npr. za testove probiranja. M o k s e kontrolirati i standardizirati u fazi iden tifikacije boles- nika i samog postupka uzimanja uzorka, Sto ukljuCuje sav potreban pribor i opremu koji se pritom rabe. Za izravnu identifikaciju osobe koristi s e bolesnikovo ime. Potrebno je poznavati mjere identifikacije u s l uh ju bolesnika koji nisu u moguknosti komunicirati, do jenhdi i male djece. Za ove potonje uzorak se uzima punkcijom koZe jagodice prsta, uSke ili pete, prema prijedlozima NCCLS (2) i NFKK (3). Potrebne su posebne upute za posebne situacije, kao Sto su uzorkovanje iz intravas- kulnih kanila, u bolesnika koji primaju infuzije, odnosno intravensku terapiju. Kod ovih posljednjih valjani rezultati mogu s e dobiti samo analizom krvi iz druge ruke. Ako to nije m o g u k , treba prekinuti infuziju, odvojiti infuzijski sustav od injekcijske igle te ispustiti kroz nju 10 do 20 ml krvi koja se odbaci. Poslije toga m o i e s e uzeti uzorak za analizu, a potom nastaviti infuziju (samo kod odraslih osoba).

NajEeSCi naCin uzimanja krvi je venepunkcija. Kako o tom postupku uvelike ovise rezultati pretraga, ECCLS je razradio standarde za njeno izvoctenje i predloiio najprikladnije epruvete i drugi pribor koji se pritom rabe (4,5).

Igle za vactenje trebaju biti odgovarajuee veliCine, sterilne, za jednokratnu uporabu, u pakovanjima razliCitih boja ovisno o veliCini. NajCeSte s e rabe one velicine 1,2x38 mm ili 1,2x50 mm. Krv se uzima pomoCu plastiCnih Strcaljki u ot- vorene ili evakuirane epruvete. Prema literaturnim podacima, razlika izmedu ovako dobivenih uzoraka venske krvi je neznatna. Arterijska krv s e mora uzimati posebnim postupkom, prema preporukama ANSI/NCCLS H 11-A (6). Evakuirane epruvete s podtlakom mogu biti sa ili bez polistirenske smole za odjeljivanje serurna od stanica. Mogu sadrgavati razliCite dodatke (antikoagulanse, konzervanse), a vrsta dodatka mo2e se razlikovati prema boji Eepa na epruveti. Pri izboru epruveta prednost imaju one sa separatorom (smolom) u kojima s e mo2e izravno analizirati serum ili plazma. Time je smanjen rizik zamjene epruveta, a time i gruba pogreSka tijekam mjernoga postupka. Kako polistirenska smola ne utjeCe na biokemijske sastojke krvi, serumi pohranjeni na +4"C mogu poslu2iti kao reprezentativni uzorci za biokemijske anali- ze. Z a biokemijske pretrage eprulrete su dimenzija 15x130 mm, volumena 15-20 ml. Napravljene su od stakla ili drugog materijala (npr. plasticnog), tako da s e njihov

126 BIOCHEMM MEDICA god. 4, br. 4, 1994.

Aj ka Hammer-PlehS PriruCnik o kontroli kvalitete

sadr2aj jasno vidi. Materijal od kojega su napravljene epruvete treba biti takve kvalitete da pri centrifugiranju podnese akceleraciju od 2200 g po longitudinalnoj osi 10 minuta. cepovi za epruvete trebaju biti tako izradeni da se lako stavljaju i skidaju, a da osoba koja s njima rukuje ne dode u dodir s uzorkom. Cepovi za epruvete s podtlakom napravljeni su tako da se ne skidaju pri uzimanju uzorka. Epruvete moraju proki odgovarajute testove, Sto je proizvodaC obvezan navesti, a svako pakovanje epruveta treba biti poprateno sljedekim podacima: adresa proiz- voctab, serijski broj, datum do kojega su trajne epruvete s dodacima, sadriaj, uvjeti pohrane i u sluCaju posebnih potreba ogranitenje uporabe.

Krv se uzima iz antekubitalne vene. M o g u k je koristiti i druge vene, npr. one na ruCnom zglobu i Saci, ali je tu v e h opasnost od nastajanja hematoma. Na drugim mjestima krv mogu vaditi samo za to kvalificirane osobe. U natelu, krv se ne uzima na mjestu nastanka hematoma, a ako ga nije mogute izbjeCi, krv se vadi distalno uz napomenu u nalazu, radi ispravnijeg tumaCenja rezultata. Prije uzimanja krvi mjesto vadenja s e dezinficira mjeSavinom etanola i etera ili 70% izopropilnim alkoholom i p r ikka se da se osuSi prije uboda. Za krvne kutture koristi se klorheksidin u izopropilnom alkoholu. Za odredivanje etanola u krvi ne smije se mjesto vactenja brisati alkoholom. Iznad mjesta uboda, ruka se podveEe gumenom podveskom koja u pravilu ne ide izravno na ko2u. Ruka smije biti podvezana najduge jednu minutu. Produ2eno podvezivanje vene dovodi do povehnja intrakapilarnog hidrostatskog tlaka, Sto rezultira prelazom vode u intersticijski prostor i povetanjem koncentracije proleina u krvi, a time i onih sastojaka koji su vezani za proteine. Za neke analite, primjerice kalcij i laktat pozeljno je uop& ne koristiti podvesku. Ako se pri vadenju pojavi hematom, podveska se odmah ukloni, igla izvuCe, a mjesto vadenja pritisne s1erilnc.m vatom. Postupak vadenja ponovi se nakon 15 minuta iz druge ruke.

Epruvete za sakupljanje krvi moraju biti propisno oznacene, po moguCnosti pomotu laboratorijskog informacijskog sustava, a mogu se staviti i naljepnice s bar kodom. Pokl jno je da se na naljepnici nade Sto vise podataka: ime i prezime boles- nika, Sifra ustanove ili ordinacije koja ga Salje, datum i vrijeme uzimanja uzorka, broj uzorka, popis tra2enih pretraga, sigurnosne mjere ako je n u h o .

Ako je potrebno, krv se razdijeli u vise epruveta. To se radi pa2ljiv0, bez stvaranja pjene. Pri raspodjeli, potrebno je stalno provjeravati identifikacijski broj uzorka.

1.2 P r i p r a v a , s t a b i l i z i r a n j e i p o h r a n a u z o r a k a Laboratorij treba navesti mjere za sprijebvanje zagadenja i kvarenja uzoraka,

Sto treba biti dio opisa svakoga mjernog postupka. To je od osobita znaknja za uzorke koji se skupljaju kroz odredeno razdoblje, primjerice za 24-satnu mokratu.

Potrebno je navesti postupke koji osiguravaju da se uzorci n e k zabunom pomijeSati. To se posti2e jasnim obiljeiavanjem epruveta. Izuzetno je vaino jasno i nedvosmisleno obiljezavanje epruveta s alikvotom analitiCkoga uzorka. Ovaj prob- lem je optimalno rijeSen kod automatske opreme koja ima optiCke Zitate, u kom- binaciji sa sustavom elektronske obrade podataka. Na taj natin se uspostavlja veza izmedu bolesnika i pripadajukga koda bez ruCnoga prijenosa podataka, Sto praktiCki iskljuCuje pogreSke zbog zamjene epruveta ili uzoraka.

V a h o je opisati uvjete Cuvanja i najdugega vremena pohrane uzoraka, zbog moguCih naknadnih mjerenja u s lub ju dodatnih ispitivanja.

Stabiliziranje uzoraka posti2e se dodatkom antikoagulansa. Tb je postupak sprijehvanja zgruSavanja krvi, za s l u b j da se analiza izvodi u plazmi ili punoj krvi.

BIOCHEML4 MEDICA god. 4, 61: 4,1994. 127

PrimEnik o kontroli hvalitete Aika I-Iammer-PleCaB

Tekukina odvojena od ugruSka krvi naziva se serum. ?b je prikladan uzorak za analizu mnogih sastojaka krvi. Pritom je v a h o odvajati serum pod standardiziranim uvjetima opisanim u dokumentima ANSI i NCCLS (7). Z a neke analite, primjerice kalij ili laktat dehidrogenazu, v a h o je Sto prije odvojiti serum od ugrugka.

U nekim prilikama potrebna je dodatna obrada ili poseban naCin obrade uzorka, kao u sluCaju:

- velikih koIilSina lipida, pa je potrebna precipitacija, - nestabilnog sastojka, pa je potreban konzervans (NaF za odredivanje glukoze)

ili dr2ati uzorak na hladnome (kod odredivanja amonijaka, p1-T ili plinova u krvi), a u svakom s lub ju pretragu izvesti odmah, Sto znati u roku od 30 minuta,

- za bilirubin i karoten potrebno je serum zagtititi od dnevnoga i fluorescentnoga svjetla,

- za odredivanje krioglobulina uzorci se do analiziranja dr2e na temperaturi od 37"C,

- za inaktivaciju virusa (primjerice HIV-a) uzorak se inkubira na 56"C, - za porfirine i protoporfirine koristi se heparinizirana krv, koja se do odredivanja

pohrani na hladnom i u mraku, - za prostata specifitni antigen potrebno je krv odmah centrifugirati i serum

duboko zamrznuti do uporabe, - za protein C potrebna je jedna epruveta citratne krvi koja se odmah centrifugira,

a plazma duboko zamrzne do odredivanja. OpCenito, za odredivanje metaboiita, enzima i eiektrolita serum ili plazma mogu

se pohraniti: - na sobnoj temperaturi 4 sata, - na +4"C 24 sata, - na -20°C od nekoliko dana do nekoliko mjeseci. Poseban problem predstavljaju hemolizirani uzorci, bududi da se koncentracija

mnogih sastojaka krvi u eritrocitima razlikuje od onih u plazmi. Osim Sto mijenja sastav plazme hemoliza predstavlja: smetnju uzorku u kemijskim i biokemijskim rcakcijama kao i optiCku smetnju u spektrometrijskim mjerenjima. Standardiziranje predanalitiekih postupaka prijeti hemolizu, a tam0 gdje je poznat njen utjecaj na rezultate, treba ponoviti uzimanje uzorka.Kako ne bi doSlo do hemolize, treba izbjegavati vensku stazu, brzo usisavanje i mijeSanje pri iStrcavanju krvi, dugo stajanje pune krvi, zagadivanje (detergenti, voda), jako hladenje ili zagrijavanje, prebrzo centrifugiranje. Osim toga, vaija rabiti kvalitetan pribor, izbjegavati mehaniCke utjecaje, koristiti gdje god je moguCe plazmu umjesto seruma, odvojiti stanice od seruma za jedan sat, izbjegavati otpremanje pune krvi, izbjegavati zagrijavanje i zamrzavanje pune krvi. Ako serum nije ikterihn, hernoliza se mo2e vidjeti prostim okom kad je koncentracija hemoglobina v e h od 0,2 g/L. Utjecaj hemolize ispitan je za veliki broj analita i prema najnovijoj literaturi (S), sadrzaj hemoglobina manji od 6,6 g/L, ne ometa odredivanje analita kao Sto su: glukoza, ureja, kreatinin, urat, natrij, klorid, kalcij, fosfat, ieljezo, transferin, alfa amilaza, kad se odreduju standardnim mjernim postupcima. Isto tako, poznat je utjecaj hemolize kod odredivanja bilirubina, kalija, AST, KT, GGT, CK, LD, ALP, ACP, CHS, ukup- nih proteina, alburnina, kolesterola i triglicerida. Pritom, kod enzima utinak hemo- Iize je znaliajan u podrutju donoSenja klinitke odluke (gornja granica referentnoga raspona), dok je u viSem patoloSkom podrulSju ulSinak hemolize zanemariv.

128 BIOCHEMU MEDICA god. 4, bl: 4,1994.

Ajka Hammer-PleCaS PriruCnik o kontroli kvalitele

1.3 T r a n s p o r t u z o r a k a

U transportu uzoraka sudjeluje laboratorijsko ili bolnitko osoblje. Uzorci se prenose u odgovarajuCim spremnicima, a ako to zahtijeva prir'oda uzorka, treba se pridr2avati posebnih uputa (temperatura, svjetlo). Uzorci se optimalno transpor- tiraju u uspravnu poloZaju. Pakuju se pojedinatno, a uputnice se dr ie odvojeno. Uzorci visokoga rizika moraju se jasno oznaCiti. Pri transportu poStom moraju se poStovati sve potrebne sigurnosne mjere, s tim da postanski transport podlijeie propisima dotiCne zemlje. Osnovno je pravilo da se uzorak poSalje u laboratorij Sto prije, Sto znati 2-3 sata od uzimanja, a pri transportu je potrebno izbjedi zagrijavanje i mehaniCke utjecaje.

1.4 P r i j a m i r a s p o r e c t i v a n j e u z o r a k a

Laboratorij prima uzorke ujutro. Time se Stede vrijeme i reagensi, a posao je laMe organizirati ako se mjerni postupci izvode u seriji. Osim toga, vekina referentnih vrijednosti odrectena je standardiziranirn postupkom, Sto ukljutuje uzimanje uzoraka ujutro (izmectu 7 i 9 sati), pa je i to razlog viSe za ovako odabrano vrijeme uzorkova- nja. Jedino u s lub ju hitnih pretraga, uzorak se prima u bilo koje doba dana ili noki.

Laboratorij treba imati pravila za prihvahnje ili odbijanje krivo obilje2enih ili iz bilo kojih razloga neprihvatljivih uzoraka (neispravne epruvete, hemoliza, oCita kon- taminacija, neispravan transport i slitno). Isto tako, ako se pri provjeri identifikacije bolesnika utvrdi kako se dobiveni podaci ne s l a b s onima na uputnici, naljepnici ili radnoj listi, uzorak se ne prihvada. U takvoj situaciji valja provjeriti dobivene podatke, zatraiiti druge ili kontaktirati odjel (ambulantu) radi ponovna uzorkovanja.

Ako se uzorci unose u laboratorijski informacijski sustav, moZe biti korisno pripisati im broj od najteS& 6 znamenaka:

- prve dvije znamenke oznabvaju dan u mjesecu, - t r e h slu2i za identifikaciju lijeCnika, - tri zadnje oznabvaju redni broj uzorka teku&ga dana. Uzorci s pripadajukim brojevima unose se u radne liste koje su dio

laboratorijskog informacijskog sustava, a Cuvaju se do Sest mjeseci. Po dolasku u laboratorij uzorci se rasporectuju na radiliSta prema unaprijed

utvrdenoj organizacijskoj shemi.

1.5 U k l a n j a n j e a n a l i z i r a n i h u z o r a k a

Analizirani uzorci, tj. bioloSki materijal koji viSe ne trebamo, odbacuje se u za to predvideni slivnik, Sto ga je odredila odgovorna epidemioloSka sluzba. Na tom mjestu ne smije se prati ruke niti uzimati voda za pi&. Moguki zarazni bioloSki materijal koji vise ne trebamo moie se spaliti u posebnoj peti ili autoklavirati i odbaciti. Igle, epruvete i ostali rabljeni pribor odlaZu se u posebne spremnike koji se odvoze svaki dan. Kemikalije se sakupljaju i uklanjaju posebno. Za radioaktivni materijal vrijede posebna pravila.

Potankosti o ovoj temi potrebno je razraditi u prirutniku o sigurnosnim mjerama u MBL.

BIOCHEMIA MEDICA god. 4, 61: 4,1994. 129

PriruCnik o konlroli kvalitete Aika Hammer-PleCaS

2. AnalitiCka kontrola

Zbog vainosti i opsebosti, ovo poglavlje priruCnika o unutarnjoj kontroli kvalitete detaljno k m o opisati u iduCem broju Biochemia medica.

3. Kontrola opreme i pribora

3.1 K o n t r o l a s t a k l e n o g p r i b o r a i p r i b o r a za r a z d j e l j i v a n j e

3.1.1 Pipete ipipetori Pri rukovanju ovim priborom potrebno je stalno pridrhvati sc pravila: - .Cistota pribora mora biti besprijekorna, - ne rabiti oSteCene pipete, - ne koristiti velike pipete (npr. od 10 ml) za vrlo male volumene (npr. 100 1), - ne rabiti vla2ne pipete, - pravilno odmjeriti meniskus tekutine, - potpuno isprazniti sadrgaj pipete, - paziti da viskozna tekuCina ne iscuri nekontrolirano, - paZljivo rukovati automatskim pipetama (ne prebrzo), - pridrhvati se uputa proiztrodaCa glede rukovanja, - precizno namjestiti volumen pipetora. Posude za razdjeljivanje i razrjedivanje (dispenzori, dilutori, birete, pipete) treba

redovito kalibrirati, tj. provjeravati njihov stvarni volumen. Ispitivanje treba provoditi svakih Sest mjeseci (ili CeSCe ako se posurnnja u ispravnost pribora), o &mu treba sastaviti pisrneno izvjes'te s datumom provodenja kontrole I kalendarorn bududih ispitivanja, potpisom osobe koja je provela kontrolu i koja je kontrolu odobrila. Postoji vise naCina 73 provjerw toCnosti naznaknoga volumena. Gravimetrijska metoda koristi vaganje odmjerenoga volumena redestilirane vode, priCem teiina u gramima odgovara volumenu u mililitrima. Kvalitativni cilj je odstupanje do 1%.

3.1.2 Kivete Pri rukovanju kivetama treba obratiti pozornost na sljedede: - ne rabiti neCiste (npr. od tragova prstiju) ili izgrebane kivete, - u spektrometar ih staviti u ispravnom polohju (na putu zraka svjetlosti), - ne smiju biti mokre imana, - treba~u biti ispunjene s dovoljno volurnena tekutirx koja se mjeri, - u kiveti i njenom tekudem sadrbju ne smije biti mjehurih zraka.

3.1.3 Termorneh-i Pouzdana temperaturna mjerenja postizu se samo s dobro kalibriranom

temperaturnom skalom. To se mo2e postiCi s insrrumentirna (standardima) Cija je tohost provjerena i koji su kalibrirani od strane ovlaStene ustanove (NBS). Temperature koje se najvis'e rade u MBL nalazese u podrutju 0"-100°C, sa zahtjevima totnosti 0,05"-0.50°C.

BIOCHEML4 MEDICA god 4, br: 4, 1994.

Aj ka Hammer-PleEaS PriruCnik o kontroli kvalitete

3.2 K o n t r o l a m j e r n i h i n s t r u r n e n a t a i d r u g e m j e r n e o p r e m e

Potrebno je irnati popis opreme koju treba redovito kontrolirati. Prema IS0 9004 dokumentu (9) postupci kontrole njerne opreme obuhvakaju:

- toCnu specifikaciju raspona mjerenja, otklon, preciznost, trajnost, - naCin provjere instrumenta prije puStanja u rad i provjeru softvera kod

kornpjutoriziranih aparata, - shemu periodiCnih pregleda, - dokurnentiranu evidenciju svih podruCja praknja i provjere instrumenta, - uporabu referentnih standarda (dravnih i rnetiunarodnih) poznate toenosti i

preciznosti, a tamo gdje ih nema potrebno je poStivati posebne kriterije. Kada je mjerni postupak na nekoj opremi izvan kontrole, neophodno je

otkrivanje uzroka i otklanjanje pogreSke. Oprema iman laboratorija (a koja pripada laboratoriju) mora takocter biti podvrgnuta provjeri i kontroli. Kod opreme koja zahtjeva redovno kalibriranje potrebni su podaci:

- popis proSlih i ubudu& predvidenih kalibriranja, - vrsta i toCan naziv kalibracijskog materijala, - gdje se m o p nati podaci o drhvnim i medudrhvnim mjernim standardima. Za neku vrstu opreme proimoctais je duian osigurati periodiiho provjeravanje,

primjerice za mikroskope, a redovito treba kalibrirati: - automatske analizatore prema propisu proizvoctah, - spektrometre Cetriput na godinu, - vage jedanput u dvije godine, - centrifuge jedanput na godinu. Potrebno je navesti naredbe uprave kojima se osoblje upuCuje kako postupiti u

sluCaju prestanka rada nekog instrumenta. Bez obzira o kojem se rnjernorn instrumentu radi (visoko automatizirani i

kornpjutorizirani instrument ili jednostavni spektrometar), postwpak provjere je isti:

kalibriranje (provjera) J

zadovoljava li kalibriranje + ne -, poduzeti potrebne radnje La uklanjanje pogreSke

i da mjerenje uzoraka za analtitku kontrolu

J jesu Ei rezuItati analitieke kontrole prihvatljivi -, ne -, poduzeti potrebne radnje

(novi kalibratori, kontrole) J da

postupak provjere zadovoljava (provjera zavrgena)

BIOCHEMD1 MEDICA god. 4, bz 4, 1994.

PriruEnik o kontroli kvalitete Aika Hammer-PleCaS

U MBL znatajan broj nalaza dobiva se pomoCu spektrometara i zato njihova totnost znatno srnanjuje nesigurnost rezultata velikog broja mjerenja. Parametri odgovorni za to su:

- apsorpcijska ljestvica,

- ljestvica valnih du%ina,

- du%ina puta svjetlosti,

- rasipanje zraka svjetlosti,

- linearnost.

Za kontrolu toCnosti apsorpcijske ljestvice spektrometara napravljen je prirnarni standard u NBS-u. To je spektrometar vrhunske toenosti na kojemu se provjeravaju svi drugi, sekundarni standardi. Oni koji imaju odredene spektralne karakteristike i koji su provjereni u NBS-u nazivaju se standardni referentni materijali (SRM) te ih koriste proizvociaCi i korisnici spektrometara za provjeru njihove totnosti. SRM mora imati oznaku i broj serije, a podaci o njemu trebaju biti pohranjeni u arhivi. Za p r o j e r u totnosti apsorpcijske ljestvice rabc se posebni filtri (stakleni, kvarcni, kristalni) napravljeni od najkvalitetnijeg materijala, odredenoga postotka trans- misije svjetlosti koja je izmjerena kod odredenih valnih duzina na primarnom stan- dardnom spektrometru. M o p biti izvedeni za vidljivo, UV i infracrveno podruCje spektra. MoguCe je rabiti kontrolne otopine razliCitih proizvodaiSa ili postupak pomoku kalijevoga bikromata.

Za provjeru Ijestvice valnih duiina rabe se didinium stakleni filtri najviSe Cistok, odredenih dimenzija, Cija je valna duiina provjerena na primarnom standardnom spektrometru za podruCje valnih du2ina 500-640 nm i holonijum oksim stakleni filtri za podrucje spektra 280-650 nm.

DuZina puta svjetlosti kontrolira se pomoCu kvarcnih kiveta Ciji je unutarnji promjer 10 mm odreden s toCnoSh 0,0005 mm.

Za kontrolu rasipanja svjetlosti koriste s e kruti rnaterijali (KJ Cistote 99,8%) ili tekukine. Primjerice, rasipanje svjetlosti zadovotjava kada vodena otopina natrijeva nitrita, 50@ pokazuje transmisijw nula u rasponu 300-385 nm kad se mjeri prema vodi. lkansmisija oko 2% ukazuje na rasipanje svjetlosti koje utjeCe na rezultat mjerenja.

Za provjeru linearnosti spektrometara rabe se kontrolni uzorci razliCitih kon- centracija u kojima su ispitivani analiti odredeni referentnim metodarna na spektrometrima provjerene visoke toenosti. Spektrometri se kalibriraju trgovatkim kalibratorima visoke kvalitete. Samo u posebnim situacijama ti kalibratori ne zadovoljavaju, prirnjerice za provjeru bilirubinometara na kojima se mjeri bilirubin u neonatalnom serumu. Za njihovo kalibriranje najbolje bi bilo koristiti neonatalni pool serum, koji nije jednostavno dobiti. Zato se moZe rabiti pool serum odraslih osoba kojemu se doda odredena koliCina bilirubina. Pool 72 ovu svrhu treba mjeriti referentnim rnetodama na referentnim standardnim spektrornetrima.

Poseban SRM se koristi za kalibriranje fluorescentnih spektrometara (kinin sul- fat dihidrat visoke Cistote, toCno odredene relativne molekularne emisije u rasponu 375-675 nm). Materijal za ove svrhe potrebno je propisno pohraniti (u mraku, na temperaturi ispod 30°C).

BICJCHEMlA MEDKA god. 4, bl: 4, 1994.

Aika Hammer-PIeLaS PriruEnik o kontroli kvalitere

Kvarovi, pogreSke, pokuSaji uklanjanja pogresaka, provjera i kalibriranje spektro- metara, te servisna izvjeS6a trebaj u se upisa ti u odgovarajuke prate& dokumente (dnevnici i sliCno).

3.2.2 Kcrlibrircznje vaga

2 e b a navesti naziv i tip vage, kao i ime osobe koja je provela kalibriranje. Tm osoba (ustanova) mora imati dozvolu odgovarajuk driavne institucije, koja je u skladu s medunarodnim standardima. 0 kalibriranju vaga vodi se dnevnik s datumima i rezultatima dotadaSnjih provjera, te s datumima kada treba provesti buduLe kalibracijske postupke. Na vagu se stavi naljepnica s datumom zadnjt; kon trole.

U MBL, centrifuge imaju Siroku primjenu od rutinslcih d o visoko specijaliziranih injernih postupaka. Centrifuge se rabe za odjeljivanje komponenata, a kako bi to odjeljivanje bilo potpuno i uspjeSno va2no je da centrifuga ima odredenu rotacijsku frekvenciju (broj okretaja u jedinici vremena), jer o tom parametru i o centrifugal- nom pohmjeru ovisi centrifugalna akceleracija, a time i uspjeSnost postupka odje- ljivanja.

4. lspitivanje i kontrola reagencija i reagenasa

4.1 R e a g e n c i j e

Prema internacionalnom rjeCniku osnovnih i uobibjenih pojmova u metrologiji, pod reagencijom se podrazumijeva tvar koja se rabi za provedbu kemijske reakcije u svrhu mjerenja veliCina koje pripadaju danim tvarima ili za pretvaranje jedne tvari u drugu. Reagencije se pohranjuju u propisanim uvjetima. Sve posude s reagencijama trebaju biti propisano obiljekne (naziv, koncentracija, osoba koja je pripravila reagenciju, datum izrade i ako je potrebno datum do kojega je reagencija postojana). Svaki otrovni sadrgaj mora biti uoCljivo oznakn. Nekim reagencijama treba posvetiti posebnu pozornost. Primjerice, lako hlapive tekutine trebaju se pohraniti u dobro provjetravanim prostorijama. Voditi raCuna o mogulSim nepoZeljnim utjecajima (svjetlo, temperatura ...) i u skladu s tim pohraniti reagencije. Dobra laboratorijska praksa i I S 0 standardi traie primjenu sarno reagencija i kernikalija visoke Cistoke. Pri pripravi reagencija va2no je provjeriti Cistoh posuda (Case, tikvice, pipete). Pri odmjeravanju i vaganju paziti da ne dode do gubitka supstance. PoStovati vrijeme propisano za trajanje kemijske reakcije koja se odvija pri pripravi reagencija.

4.2 R e a g e n s i

Prema prihvacenoj definiciji pod reagensima podrazumjevamo gotove test proiz- vode, tzv. "kitove", dakle tvornitka pakovanja koja sadrZe reagencije i druge materijale koji s rabe za in vitro mjerenja jednoga ili vise specifitnih analita ili u slutaju kvalitativnih testova za otkrivanje specifitnih analita. Za njihovu pohranu vrijede iste mjere opreza kao za reagaencija.

Iako su test reagensi velikog broja proizvodah zadovoljavaju& kvalitete, u odredenim situacijama, npr. pri izboru reagenasa ili ako se uoCe problemi pri radu,

BIOCHEMIA MEDICA god. 4, br: 4, 1994. 133

PriruCnik o kontroli kvalitete Aj ka Hammer-PlcCaS

rukovoditelj laboratorija moie odluCiti da se provede ispitivanje i provjera nekog reagensa. Nakla provjere reagenasa sliCna su onima za ispitivanje metoda i mjernih postupaka. Pritorn su postupci razliCiti ovisno o tome :

- jesu li rezultati mjerenja kvantitativni (izraieni kao koncentracija analita) ili su kvalitativni ("da/nel') rezultati,

- rabi li se reagens u kliniCkoj kerniji, hematologiji, imunologiji, serologiji, mi- krobiologiji, nukleasnoj medicini ili nekoj drugoj dijagnostiekoj disciplini,

- aks se isti analit odreduje bitno razlititim metodama (npr. ako se neki lijek odreduje spektrometrijski ili enzimimuno analizom),

- radi li se o odredivanju dobro definiranog analita (npr. kalcij) ili onoga koji ima heterogenu makromolekularnu gradu (antinuklearno antitijelo),

- je li reagens proimeden upravo za odredeni mjerni instrument iIi se mo2e koristiti bez obzira na to,

- poseban pristup potreban je za reagense koji se rabe u privatnim ordinacijama ili u kuti.

4.2.1 Kvantitativni reagensi

Prema ECCLS preporukama (lo), evaluacija kvantitativnih reagenasa moie obuhvatiti sljedeee postupke:

- mjerenje nepreciznosti, - test iskorigtenja, - provjeru karakteristika kalibracijske krivulje (linearnost), - razrjedenje uzorka, - usporedbu s nekim drugim rnjernirn postupkom, - provjeru toenosti pomoCu argovaCkih kontrolnih materijala, - po moguCnosti, ispitati uzorke koji se koriste pri vanjskoj kontroli kvalitete, - mjerenje slijepe probe reagensa i odredivanje stabilnosti,

. .* - + . .. - oareaivanje granlca aetelccqe, - ispitivanje specifihosti i utjecaja interferencija, - ispitivanje uzoraka bolesnika s poznatim kliniekim stanjem, - biljezenje subjektivnih zapazanja. n ----- I::--- -- -,. --:-::--:A: ---: -..L--:,.-: ---A - -::I KUUIU~IVU, ~ t ; I I ~ V I ~ ~ ~ J U st: ~ I ~ ~ U ~ J G I ~ I L I WI l l2 tVlUJGli I PU~LUPLI, a ~ ~ l h o v izbor ovisit

Ce o vrsti reagensa, raspoloiivu vremenu i sredstvima, kao i o znaniu i iskustvu struCnjaka koji treba donijeti odluku o izboru reagensa.

4.2.2 Kva Zitathi reagensi

Pri evaluaciji kvalitativnih reagenasa nailazimo na neke metodolo9ke probleme: - nema jasne definicije kvalitativnih testova i mogutnosti da ih se u potpunosti

razlikujc ' ' - . -1

- nen ;u njihove najvakije znaCajke i kako ih opisai

- iako su puvuc;irdn~ puuacl u WdlUaLlJl m ~ i h reagenasa za kvalitativne mjerne postupke (apr. za utvrcfivanje trudnoCe), mnogi od njih ne mogu se primjeniti za druga, sIiCna klinieka stanja,

BIOCHEMIA MEDICA god. 4, br 4,1994.

Ajka Hammer-PlebS PriruZnik o kontroli kvalitete

- u rnnogim slutajevima, toCna priroda mjerenoga analita nije poznata, a nema ni referentnog standardnog materijala.

Rezultati kvalitativnih mjernih postupaka izraiavaju se razlitito. NajCeSCe kaiemo kako su rezultati pozitivni ili negativni, ili jako pozitivni, pozitivni i negativ- ni. Pritom srnatramo kako su rezultati pozitivni ako iznos analita prelazi neku granilSnu vrijednost koja moBe i l ne mora biti poznata. U blizini graniene vrijednosti neki rezultati mogu biti pozitivni a neki negativni, i zato je to nereproducibilno podruqe mjerenja. Radi Sto boljega tumatenja kvalitativnih rezultata uveden je pojam graniCne ("cut off') vrijednosti, unutar koje se nalazi odredeni postotak (najCeSCe 95%) pozitivnih (za pozitivnu "cut off*' toEku) i. negativnih (za negativnu "cut off' toeku) rezultata. Izmedu pozitivne i negativne "cut off' toeke nalazi se tzv. siva zona, koja je numeriCka ili na neki drugi naEin izraiena razlika izmedu ove dvije krajnje toCke. Idealno se te dvije toEke poklapaju, tj. reagens je boiji ukoliko je Sirina sive zone manja. Zato poznavanje ove vrijednosti moie biti korisno u procjeni dvaju kvalitativnih reagenasa.

. 1 4 : : : 4 : : A . 2 - - - - - - - - c t .-. T U S L U J G ~ t ; l l l l K V d l I L I L d l I V K l l 111JG1111 Y U S L U ~ I uuguvarajuu reagemi pomocu Kojin

mo8emo razlikovati slabo pozitivne od jako pozitivnih rezultata, pa se rezultati mogu izraziti kao -, +, + t-, + + + ili 0, 1,2,3 itd. mkve primjere imamo kod primjene test traka za ispitivanje mokraCe, gdje se rezultati procjenjuju vizualno i u tzv. seroIoSkim mjernim postupcima, gdje se rezultati izrazavaju kao titar, tj. maksimalno razrjedenje kod kojega je reakcija joS pozitivna ili negativna (testovi za sifilis, xezus faktor, reurnatoidni fak-tor ...). Zbog njihove klinicke vaZliosti, nekad je neophodno poz- navati nepreciznost i netoCnost takvih reagenasa. Meautirn u praksi, nikad nije moguCe izraCunati i izraziti te podatke na isti naGin kao kod kvantitativnih reagenasa. Kod njih se koristimo pojmovima osjetljivosti (pozitivan rezultat u bolesnika) i specifiEnosti (negativan rezultat kod zdravih osoba). Ovdje je problem Sto je pri kliniekoj procjeni ponekad teSko odrediti toEku kod koje neka bolest ili stanje poCima, poglavito ako se radi o subkliniZkom obliku bolesti.

~valitativne rezultate treba interpretirati tocno prema uputama proizvodah reagenasa. Primjerice, kvalitativni reagens za otkrivanje protutijela na HIV treba biti visoko osjetljiv da bi se iskljuCili la8110 negativni rezultati. Zato pozitivne rezultate treba provjeriti nekorn drugom specifiCnijom metodom, kako bi se iskljuCili lagno pozitivni rezultati. Dakle, za potpunu sigurnost dijagnostiekog postupka oba mjerna poskupka su neophodna.

S obzirom na sve nabrojene specifii5nosti, shema evaluacije kvalitativnih reagenasa je n&to drukeija nego za kvantitativne reagense i prema ECCLS preporukama (11) obuhvaCa:

- mjerenje pozitivne i negativne "cut off' toeke i raeunanje siv - ispitivanie utiecaia interferiraiucih tvari, - OC

. L L U O L I ,

vnih reagenasa, prema potrebi ., -

- mj jivosti i specifitnn~t; - S U ~ J ~ K ~ ~ V ~ U ocjenu analmcara. Razumljivo je da temo se, kao i kod bantitati

ogranieiti samo na neke od ovih postupaka, prvenstveno ovlsno o rasDolozlvu vremenu i materijalnim sredstvima.

U praksi, evaluacija kvalitativnih reagenasa oki u situacijama kad postoje razlike u miSljenjillla nujc ~ U U ~ U u v v c a u uu laarlutih

BIOCNEMIA MEDICA god. 4, br. 4,1994.

PriruCnik o kontroli h~al i te te Ajka Hammer-PlehS

zakljuCaka, pa korisnik nije u stanju donijeti odluku o izboru reagensa. JoS je barem jedan razlog za naglaSavanje vahos t i evaluacije ovakvih reagenasa. Kao Sto je veC spomenuto, oni se sve viSe s u s r e h izvan MBL, u 1ijeCniCkIm ordinacijama, pa i u bolesnikovu slanu. Izvode ih osobe s oskudnim struCnim i tehniCkim znanjem i upitnim analitiCkim vjeStinama, koje se moraju osloniti na pouzdanu evaluaciju kakvu je moguCe napraviti samo u MBL s odgovarajutim profesionalnim osobljem.

5. Vremenski rok od prihvata uzorka do izdavanja nalaza

Pravodobna doslava rezultata korisnicima od velikog je znaCenja, jer su rezultali potrebni i imaju svoje praktiCnu primjenu u odrectenu vremenskom roku. Thj zahtjev treba uskladiti s takvom organizacijom poslova da osoblje svoje zadatke obavlja bez vremenskog opteretenja, koje bi moglo utjecati na kvalitetu rezultata mjernih po- stupaka. U nak lu , nalazi s e izdaju:

- na kraju radnog vremena istoga dana (Sto je poieljno) ili na poCetku radnog vremena i d u k g dana, za rutinska mjerenja,

- unular toCno odredenog vremena ('jedan sat, npr.) za hitna mjerenja, - unutar neSto duieg vremenskog razdoblja od primitka uzorka (primjerice jedan

tjedan) za rijetka i specijalna mjerenja. VaZno je naglasiti kako se jednom dogovorenog vremena za izdavanje nalaza

treba strogo pridr?avati, a potrebno je imenovati osobe odgovorne za pravodobnu dostavu nalaza korisnicima.

Vrijeme iwjeStivanja nala7a ovisit ke o tehnici rada: - mjerni postupak se izvodi rueno, - mjerni postupak se izvodi uz automatiziranu opremu, - rezultati se raCunaju rueno, - podaci se unose automatski i raCunaju po rnoh raCunala, - kombiniraju se navedene moguenosti.

6. IzvjeSQvanje i izdavanje nalaza

Prema E N 45001 (12)) laboratorijski rad i njegovi rezultati predotavaju se nalazom koji toCno, jasno i nedvosmisleno prikazuje rezultate mjerenja, kao i sve druge bitne poda tke o bolesniku. Sastavljanju nalaza treba posvetiti veliku pozor- nost. To se u prvom redu odnosi na prikazivanje rezultata, koje mora biti jasno i lako za tumaknje. Osim toga, potrebno je pazljivo izabrati format koji Ce ovisiti o tipu izvjeSCa. Medutim, zaglavlje nalaza za svaki MBL unutar jednog laboratorijskog sustava treba biti standardiziran.

Na nalazu se mogu prikazati sezultati jednoga ili vise mjernih postupaka u jednoj ili viSe vrsta uzoraka, ali uvijek samo za jednog bolesnika.

Prema IFCC/IUPAC (13) preporukama, podaci u laboratorijskom izvjeSCu mogu se svrstati u Cetiri dijela:

1. dio sadrZi administrativne podatke, 2. dio s a d 6 identifikacijske podatke o bolesniku, 3. dio sadr2i vrijednosti mjerenih veliCina, 4. dio sadr-ii komentare i napomene.

136 BIOCHEMLA MEDICA god. 4, 61: 4,1994.

Ajka Hammer-PlekaS PriruEnik o kontroli kvalitete

1. Administrativni podaci obuhvabju: naziv, adresu i telefonski broj medicinske ustanove i laboratorija, naziv korisnika rezultata nalaza (klinika, odjel, ambulanta, lijeilnik), jedinstvenu identifikaciju nalaza (serijski broj), vrijeme i datum izvodenja mjernoga postupka.

2. Identifikacijski podaci o bolesniku sad rk : ime i prezime, datum rodenja, adresu, telefonski broj, JMBG i po moguknosti datum i vrijeme uzimanja uzorka ili neki drugi vaini podatak.

3. Vrijednost mjerene velitine predotava se nazivom velitine i rezultatom mjerenja. Naziv veliCine obuhvaka sustav, komponentu i vrstu velitine. Rezultati mjerenja sastoje se od brojCanih ili lcvalitativnih vrijednosti i mjernih jedinica.

4. Komentari i napomene: Obvezatno je na svakom nalazu navesti referentni raspon mjerenih analita i to po mogutnosti vlastitoga laboratorija, a tamo gdje je bitno navesti referentni raspon prema dobi i spolu. Korisno je znati ili uputiti na tm. panithe vrijednosti kod kojih je ugrogen Zivot bolesnika i Sto traii hitno, po moguCnosti telefonsko obavjeSCivanje lijetnika. B m o gdje se to traii, navode se terapijski rasponi mjerenih vclitina, primjerice kod odredivanja lijekova, Mogu se navesti veliCine nesigurnosti mjerenja, ali se ti podaci obitno nalaze u opisu mjernoga postupka. Na nalazu se mogu dati i drugi podaci, npr. analititka varijacija ili analititki otklon, kao i inter- i intraindividualne bioloSke varijacije. BrojCane vrijed- nosti mogu se upotpuniti slikom, crteiom, dijagramom ili fotografijom. Ako za ove informacije nema dovoljno prostora na obrascu nalaza, neke od njih mogu se navesti u drugim dijelovima prirutnika o kvaliteti, primjerice u prirutniku za komunikaciju s lijetnicima i drugim medicinskim osobljem. U svakom slutaju je poZeljno da obrazac nalaza ima prostor za primjedbe vezane za uzorak (lipemija, hemoliza, ikteriCnost).

Nalazi se mogu ispisati rutno (nikad obitnom olovkom) ili ih mogu ispisati ratunala. Bez obzira na naCin ispisa, nalaz treba pregledati i potpisati odgovorna osoba, specijalist medicinske biokemije ili medicinski biokemibr (ovaj posljednji iznimno i za ogranikni broj analiza). Kod ruCnog ispisa nalaza koriste se prethodno pripremljeni obrasci razlilsitog forrnata. Moguk je kombinirati nalaze sa zahtjev- nicama. W bolesniCkim sobama rezultati se mogu pxenositi rueno s laboratorijskih lista u boksnikov karton. RuCni naCin prijenosa podataka moZe povehti ukstalost pogrdaka i zato se preporuta elektronska obrada podataka i primjena raeunala za ispis nalaza. Osim toga, elektronska obrada omoguhva prikupljanjc prcthodnih rezultata u istoga bolesnika i time longitudinalnu procjenu njegovih nalaza.

Potrebna je odrediti rok do kojega se nalazi ZSuvaju, kaji ne srnije biti krati od dva mjeseca, a najEeS6.e iznosi godinu dana. Nakon propisanog vremena Euvanja, stari nalazi se uniStavaju, a kompjutorski podaci briSu.

Ispravak ili dodavanje novih podataka nekom nalazu, nakon Sto jc ovaj veC iziSao iz laboratorija, mo2e se napraviti samo ispisom novoga dokumenta, prikladno oznatenoga. Pri njegovomu ispisu treba se pridrzavati istih zahtjeva kao i kod izvor- noga nalaza.

U redovnim situacijama nalazi se uvijek izdaju u pismenu obliku, ali u hitnim slubjevima ili ako se radi o tzv. panitnim vrijednostirna, rezultati nalaza javljaju se telefonski. Telefonski nalaz treba uvijek potvrditi pismeno.

BIOCHEMLA MEDICA god. 4, br: 4,1994. 137

Pr i ruh ik o kontroli kvalitete Aika Hammer-PledaS

7. Moralna naEela struke

Postavlja s e pitanje koji je razlog uvrStavanja ovoga poglavlja u priruCnik o unutarnjoj kontroli kvalitete. Odgovor je jednostavan i logiilan. Kako je u naSoj struci rijeC o v a h i m pitanjima za koja je interes druStva nesumnjiv, a kontrola neophodna, te2iSte kontrole stavlja se na unutarnju kontrolu. Dakle, povjerava se nositdjima struke da brinu o kvaliteti svojega rada i svojih usluga pomoCu razliCitih mehanizama, od kojih je jedan u nizu - profesionalni moral. Naravno da etika nije jedini vid samoreguliranja struilne skupine, ali je jako v a h a u strukama koje obavljaju poslove u svezi s izuzetnirn vrijednostima, u koje nesumnjivo spadaju iivot i zdravljc. Osim toga, razvijenosl profesionalne etike jedna je od znabjka razvijeno- sti i prepoznatljivosti neke struke.

Svaka druStvena zajednica stvara sebi i za sebe odredeni vrijednosni sustav, u kojemu etiCko ponaSanje i profesionalni moral pretpostavljaju postojanje zajed- niCkih opkih interesa za sve njene Clanove. Briga za zdravlje i zdravstvena zaStita jedno je od takvih podruilja od zajednitkog interesa za cjetokupnu druStvenu zajed- nicu. Zato drugtvena zajednica snosi dio odgovornosti za zdravlje svojih gradana i pulom za kons kih propisa regulira njihova prava na odredene obIike zdravstvene zaStite. Pritom je idealno i s moralnog stanoviSta najpoZeljnije da nerazmjer izmectu prava na zdravstvenu zagtitu i ekonomskih mogutnosti pojedinca bude Sto je m o g u k manji. Tm su prava postala s a d r b j brojnih rnedunarodnih dokumenata (primjerice, Deklaracije o pravima bolesnika u Strasbourgu iz 1976. godine). Pritom se svaka medicinska djelatnost susrete sa svojirn specifiihim problemima.

Medicinsko biokemijska dijagnos tika, kao dio kliniCke medicine treba se pridrugiti ostalim kliniCkim disciplinama u poStivanju opCih moralnih naCela pri uspostavljanju vlastitih normi. Sasvim opkenito, mogu se izdvojiti tri osnovna n a k l a nasYe djelatnosti:

- MBL postoji za korisnike (prvenstveno bolesnike), - korisniku moraju biti dostupni svi dijagnostizki postupci, uz puno uvapavanje

njegovih ljudskih prava, - MBL je duZan vsigurati usluge korisnicima. Ova o p h naCela medicinsko biokemijske dijagnostike treba promatrati i razraditi

mullidisciplinski, sa stanoviSta humanih, komunikacijskih, ekonomskih, struCnih, obrazovnih, organizacijskih i brojnih drugih aspekata, Sto obuhvab sva podrucja djelovanja MBL.

7.1 I n l e r p e r s o n a l n i o d n o s i - h u m a n i i k o m u n i k a c i j s k i a s p e k t i

Pri obavljanju svojih poslova struCnjak u MBL mo2e se naei u razliCitim interper- sonalnim odnosima:

- struCnjak - bolesnik, - kolega - kolega, - predstavnik profesije - Sirs zajednica, - pojedinac - organizacija. Sa stanovista profesionalne etike, u naSem sluCaju su najvahiji odnosi struCnjak

- bolesnik i postoji niz normi kako se reguliraju ti odnosi: kako se odnositi prema bolesniku, kako se s njim ophodi ti, kako izbjegavati neprofesionalne ponude (mito, protekcija). Odnosi strutnjak - bolesnik temelje s e na univerzalistiCkom nak lu , Sto

138 BIOCHEMLA MEDICA god. 4, bl: 4,1994.

Ajka Ilammer-PledaS PriruEnik o kontroli kvalitete

znaCi da prema bolesniku struCnjak mora pokazati emocionalnu neutralnost, pruiajuCi mu usluge bez obzira na posebnosti kao Sto su dob, spol, rasa, religija, politiCka ili nacionalna pripadnost, primanja, socijalni status ili druStveni poloEaj. Svaka medicinska djelatnost treba u ovom kontekstu bezuvjetno Stititi ljudski givot i zdravlje, te svojim znanjem i umi jckm pomoti bolesnicima.

Jedno od osnovnih etiCkih obiljezja naSega rada je usmjeravanje na interese korisnika, koji trebaju imati povjerenje u sposobnost MBL da zadovolji njihove potrebc, kako u s1ruCnom tako i u moralnom pogledu. Zato se laboratorijsko osoblje treba oduprijeti svim eventualnim nastojanjima skupina ili pojedinaca koja bi mogla naruSiti osnovna etiCka i humana n a k l a u odnosu prema bolesniku, posebice u onim situacijama u kojima bi osobni interesi ili dobit mogli iki na Stetu bolesnika.

U MBL mora biti zaStiCeno pravo korisnika na privatnost zatragene ili dobivene usluge (nalaza), te svih povjerljivih informacija vezanih za njegovu osobu. To je naeelo poStivanja profesionalne tajne, koja obvezuje u prvom redu kada su u pitanju nalazi o neizIjeCivim i nasljednim bolestima, pogotovo ako pobuduju interes zbog m o g u k ekonomske koristi i materijalne dobiti. NaCin rada sadaSnje medicine pogaduje otkrivanju profesionalne tajne (socijalizacija zdravstvene slugbe, naplata trosYkova putem zdravstvene administracije, vodenje zdravstvene statistike itd). Zato Euvanje medicinske tajne, kao dio individualnih ljudskih sloboda i prava moie biti i jest test za moralni standard odredcne zajednice. Upravo zbog toga, osoblje zapo- sleno u MBL trebalo bi pri zapoSljavanju potpisati izjavu o obvezi Cuvanja tajnosti podataka i nalaza o bolesniku, Shodno tome, potrebne su odgovarajuk or- ganizacijske mjere koje s e u prvom redu odnose na rukovanje podacima i nalazima. Svi podaci o bolesnicima Cuvaju se u arhivi ili u laboratorijskom kompjutorskom sustavu. Samo strueno Iaborarorijsko osoblje ima pravo pristupa pismenim dokumentima, dok kompjutorskim podacima o bolesniku mogu pristupiti samo ovlaStene osobe putom lozinke. Kod provodenja "osjetljivih" mjerenja (primjerice dokazivanja prisutnosti zabranjenih zlorabljenih Iijekova ili HIV protutijela) mogu se primijeniti posebne mjere opreza radi zaStite tajnosti. U tu svrhu mogu se odijeliti podaci o rezultatima analiza od imena bolesnika pomoku posebnih identifikacijskih brojcva, a onda taj posbni identifikacijski broj ponovo pridodati imenu bolesnika u nalazu.

U svrhu zaStite privatnosti bolesnika, uzimanje uzoraka provodi se u posebnim prostorijama ili kabinama. Takoder trebaju postojati pravila za ograniCen pristup neovlaStenih osoba u laboratorijske prostorije.

7.2 I z b o r l a b o r a t o r i j s k e m e t o d o l o g i j e - s t r uCn i i e k o n o m s k i a s p e k t i

Pri izboru laboratorijske metodologije i tehnologije (oprema, reagensi) treba uskladiti te%nje da su ta sredstva na analitiCki visokoj razini, da imaju pristupaCnu cijenu i da ni u kom pogledu nisu Stetna z.a bolesnika.

Kod kliniCkih ispitivanja Iijekova, laboratorijske opreme i reagenasa, mogu biti prisutni financijski interesi. Prije potetka takvih ispitivanja treba se savjetovati s etiCkim komitetom i o tome imjestiti upravu zdravstvene ustanove, Treba osigurati mjere kojima ke se sprijeCiti negativni utjecaji, kao Sto je npr. mito.

Kad god je potrebno osigurati velik broj uzoraka za razliCita ispitivanja, npr. za evaluaciju mjernih instrumenata, reagenasa ili mjernih postupaka, treba uzeti u obzir

BIOCHEML4 MEDlCA god. 4, 61: 4, 1994. 139

Prirurnik o kontroli kvalitere Aika Hammer-PleQS

etiCke momente. Upravo iz etickih razloga, kad god je to m o g u k preporuCa se priprava kontrolnih uzoraka od givotinjskih seruma.

Postoje i takvi reagensi koji s e rabe samo u istraZivaCke svrhe. Oni trebaju imati potvrdu etiCkog komiteta da se neke rabiti u kliniCkoj praksi.

7.3 O b r a z o v n i i o r g a n i z a c i j s k i a s p e k t i

StruCnjaci za rad u MBL moraju imati posebnu struenu izobrazbu, a pred njima je potreba za stalnim struCnim usavrSavanjem. Osim toga, ako su se opredijelili za rad u MBL, trebaju biti svjesni nekih moralnih atributa koji obiljebvaju njihov rad, koje treba stalno njegovati i usavrSavati. Zato su s ovoga stanovista potrebni:

- visok stupanj opkeg i specijaliziranog znanja, Sto znalSi poznavanje osnovnih teorija, metoda i tehnika, kao i posebnih vjeStina koje su osnova za profesionalno djelovanje,

- visok stupanj samokontrole ponaSanja u odnosu prema bolesnicima, - osiguranje najvis'e razine kvalitete usluga, t e uz porno6 racionalne organizacije

profesionalno i brzo odgovaranje na Sto je m o g u k vise zahtjeva korisnika.

7.4 I s t r a i i v a n j e i r a z v o j u d u h u m o r a l n i h n a C e l a

Za sve istra2ivallke radovc potrebno je imati oclgovaraju6e protokole, koje trcba odobriti etiCki komitet. Ako i kada etiCki komitet dade pozitivnu ocjenu o projektu, uprava medicinske institucije raspravlja njegove organizacijske aspekte s odjelima u kojima se projekt treba izvesti. Ako je i ~u postignuta suglasnost, smatra se da je projekt odobren.

Kada se radi o razvoju ili ispitivanju novih instrumenata, mjernih postupaka i reagenasa, treba razmotriti zaStitne mjere kojima ke se zaStitiEi pravo na patent i povjerljive informacije.

A QUALITY MANUAL ON INTERNAL CONTROL WITHIN A MEDICAL BIOCHEMISTRY LABORATORY

SUMMARY - A chapter on internal control has the central place in a qualiiy manual. The quality of laboratoty tests, as well as of other medical services, has become particularly important since we have adopted certain principles of market economy in our health system. One of the conditions to meet the quality requirements is setting up quality goals and standards to help LO in attending and evaluating the results of the work within MBL,. 7 h e recent necessity is setting up the standard.^, as mentioned above. This is always a sign of a high professional level indicating denotes the possibility of the discriminating the essential and accurate from the accidental and false informa- tion (laboratory results). One o f t h e tools to meet this requirement, i.e. to obtain reliable and valid results, is carrying out the internal quality control. In this issue of Biochema Medica, we suggest that seven chapters should be included in a manual o n internal control: sample handling, analytical controt control of measuring equipment, reagent control, time elapsed from sample receipt to issuing results, form of report and moral obligation of the work

Key words: internal quality control, quality goals, standard, sample, analytical instrument, reagent, report

140 BIOCHEML.4 MEDICA god. 4, br: 4, 1994.

Ajka 1 Iammer-PlecaS PriruEnik o kontroli kvalitete

1. Hammer- PleCas' A, C'voriEec D, StavljeniC- Rukavina A. PriruEnik o h~aliteti - model. Biochem Med 1994:4:37-8.

2. NCCLS. Approved Standard. Procedures for the Collection of Diagnostic 13lood Specimens by Skin Puncture, 2nd cd. Villanova PA, US: NCCLS Pub1 1986;6(7),I-VII:171-86.

3. NFKK, National Pediatric Societies in Scan- drnavia. AIstram T; Dahl M, Grgsbeck R et al. liccommendation for collection of skin punc- ture blood from children with special reference to production ot reference valucs. Scand J Lab Invest 1987;47:199-205.

4. ECCLS. Standard for Specimen Collection. Part 2. Blood Specimen by Venepuncture. Ber- l in, K d n : Reurh Verlag. ECCLS Doc 1987; 4(1): 1-11.

5. ECCLS. Standard for Specimen Collection Part 1. Hlood Containcrs.Berlin, K6ln:Beuth Verlag. ECCLS Doc 1984;1(1): 1-6.

6. ANSI/NCCLS Hll-A-1985. Approved Stand- ard. Percutaneous Collection of Arterial Biood for Laboratory Analysis. Villanova PA, US:NCCLS Doc 1985;5(3),I-IX:39-62.

Kad prihvacen: 25. 01. 1995.

7. ANSI/NCCLS I-15-A2-1985. Approved Stand- ard. Procedures for the Domestic Handling and Transport of Diagnostic Specimens and Etiologic Agents. Villanova PA, US: NCCLS Doc l985;5(1): 1-24.

8. i?vori3Cec Q Stavljerd-Hukavina A. PriruEnik o procjeni laboratorijskih nalaza iz medicinskc biokemije. Zagreb. Medicinska naklada, 1993.

9. IS0 9004. Quality Management and Quality System Elements- Guidelines; Part 2 Chid- alines for Services. Geneva:IS0.1991.

10. ECCLS, Guidelines for a User Laboratory to Evaluate and Select a Kit for Its Own Use. Part 1: Quantitative Tests. Berlin, K61n: Rcuth Ver- lag. ECCU Doc 1986;3(3$.

71. ECCLS. Guidelines Tor- the Evaluation of Diagnostic Kits. Part 2: General Principles and Outline Procedures for the Evaluation ot I t s for Qualitalivc Tats. ECCLS Doc 19W;l.

12. EN 45001. General Criteria for the Operation of Testing Laboratories. Bruxelles: CEN. 1991.

13. 1FCCflUPAC. A proposal for an IUPAC-IFCC Recommendation. Syntax and Semantic Rules for Wuanriries and Units in Clinical Laborarory Sciences 1993, scage 1, draft 4.

BIOCHEML.4 MEDICA god. 4, 61: 4, 1994.