-
8/16/2019 Print Ujian Kasus Kardio
1/7
CATATAN RIWAYAT PENYAKIT
Nama penderita : No. Rek. Medik :
Jenis kelamin : Tgl pemeriksaan :
Umur : DPJP :
Alamat : Dokter muda :
I. Subjektif
Anamnesis :
Keluhan utama :
Anamnesis terpimpin :
II. Objektif
Status present
Sakit : ringan / sedang / erat
!i"i : kurang / #ukup / aik $$ : kg T$: #m% $M& : kg/m'
Kesadaran : (ompos mentis / apatis / somnolen
Tanda ita!
Tekanan darah : Nadi : )*+/menit
Pernapasan : Suhu :,-%'*(
Kepala : Simetris : kiri kanan
Simetris muka
Mata : !erakan :
-
8/16/2019 Print Ujian Kasus Kardio
2/7
T& :
Kelopak mata:
Kon0ungti1a : Anemis / Kornea /
Sklera : &kterus / Pupil /
Telinga: Tophi / pendengaran:
2idung : Perdarahan 3 4 Sekret 3 4
Mulut : $iir : stomatitis 3 4% kering 3 4 Tonsil: T5T5%
hiperemis 3 4
!igi geligi : 6arings:
!usi : perdarahan 3 4 7idah: stomatitis 3 4% tremor 3 4
7eher : K!$ : Kel. Tiroid :
J8P : Pem. Darah :
"ada :
&nspeksi : $entuk : dalam atas normal Pem.Darah:
&ktus kordis :
7ain9lain : 3 4
Paru :
Palpasi : 6remitus Raa :
Neri tekan : 3 4
Perkusi : Paru kanan : Paru kiri :
$atas paru hepar :
Auskultasi : $uni pernapasan :
$uni tamahan :
#antun$:
&nspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
$uni tamahan : murmur 3 4% gallop 3 4
-
8/16/2019 Print Ujian Kasus Kardio
3/7
Perut :
&nspeksi :
Auskultasi :
Palpasi : 2ati :
!in0al :
7impa :
Perkusi : tmpani 3 4
Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan rektum : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : edema 3 4
Pemeriksaan penunjan$ !ainn%a:
o ;K!
39Ra
Kesan :
o Darah Rutin
-
8/16/2019 Print Ujian Kasus Kardio
4/7
PARAM;T;R N&7A& RUJUKAN
?$( @5*,/u7B C%**95*%*
R$( @5*-/u7B C%**9-%**
2!$ @g/d7B 5'%*95-%*
2(T @B ,E%*9C)%*
M(8 @
-
8/16/2019 Print Ujian Kasus Kardio
5/7
h. Trigliserida mg/dl L '**
i. (KM$ U/7 L 5*
0. S!T/AST U/7 P L ,5
7 L CG
k. S!PT/A7T U/7 P L ,5
7 L C5
Ket:
Resume :
III. Assesment
I&. P!annin$
Pengoatan :
Non9
-
8/16/2019 Print Ujian Kasus Kardio
6/7
RS() PRO&INSI S(*AWESI TEN++ARA ,AK(*TAS KE"OKTERAN
(NI&ERSITAS -A*( O*EO
)A+IANS/, PENYAKIT "A*A/
Per0alanan
Penakit/&nstruks
i Dokter
Nama :
Ruangan :
Umur:
No. RM :
Tgl/Jam Per0alanan Penakit &nstruksi Dokter Tanda
tangan
3nama
0elas4
-
8/16/2019 Print Ujian Kasus Kardio
7/7
