Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PRIMENA KONTINUIRANIH METODA
ZAMENE BUBREŽNE FUNKCIJE
Violeta KneževidKlinika za nefrologiju i kliničku imunologiju, KCV
Akutno oštedenje bubrega (AKI)
• Incidencija hospitalizovanih pacijenata - 13-22%
• 40-60% - mortalitet
• ≤ 7% - zahteva metode zamene bubrežne funkcije (RRT)
• Incidencija pacijenata u jedinicama intenzivnog lečenja (ICU) - 20-50%
• >50% - mortalitet
• 13% - zahteva RRT
National Institute for Health and Care Excellence 2013.Case J et al. Crit Care Res Pract. 2013; 2013:479730.
Liangos O et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2006; 1:43-51.Valente C et al. Clinics (São Paulo) 2013; 68:80.3-8.
Metode zamene bubrežne funkcije (RRT)
Intermittent ContinuousHybrid - Prolonged Intermittent RRT
(PIRRT)
IHDIntermittent
haemodialysis
SLEDDSustained low efficiency daily
dialysis
EDDExtended daily
dialysis
CVVHContinuous veno-venous
haemofiltration
CVVHDContinuous veno-venous
haemodialysis
CVVHDFContinuous veno-venous
haemodiafiltration
SCUFSlow continuous
ultrafiltration
Peritoneal dialysis
TERAPEUTSKE AFEREZNE PROCEDURE• Separacione plazmafereza/filtracija (PF), izmene plazme (PE), citofereza (CF)
• Adsorbtivne - lipidoadsorpcija (LA), imunoadsorpcija (IA), hemoperfuzija (HP)
• Kombinovane adsorbtivno-dijalizne za podrškuhepatične funkcije (PARS)
Kliničke dileme RRT?
•Optimalni trenutak početka i prestanka
•Modalitet lečenja
•Doza
•Antikoagulacija
•AKI + sepsa
•Optimalni trenutak početka i
prestanka RRT?
Različite definicije i prediktori početka RRT
„Early” - biohemijski poremedajivs„Late” - klinički parametri (hipervolemija, edem pluda)
i/ili ekstremni biohemijski poremedaji
*Urea, kreatinin, oligurija, hipervolemija, NGAL, cistatin C....
„Early vs Late” RRT - kako može biti potencijalno štetna?
• Maladaptivna neuro-hormonalna adaptacija na RRT(smanjen RBF i/ili oligurija)
• Sekundarno „jatrogeno” hemodinamsko oštedenje(prevelika UF)
• Membranom-indukovana inflamacija(dodatno oštedenje)
Izlaganje RRT u slučaju velike verovatnodeoporavka → rizici nadmašuju korist?
ODLOŽEN OPORAVAKB. FUNKCIJE
Vinsonneau C et al. Crit Care 2011; 15(1): 112.
„Early vs Late” RRT
60-day mortality - 48.5%:49.7%
AKIKI-trial•Multicenter RCT, 620 pts. ICU•Early: unutar 6h od st. 3 AKI (KDIGO)•Late: konvencionalne indikacije•IHD, CRRT
The ELAIN-trial•Single c., RCT, 231 pts. ICU•Early: unutar 8h od st. 2 AKI (KDIGO)•Late: st. 3 AKI•CRRT
Zarbock A et al. Trials. 2016;17:148. Gaudry S. N Engl J Med 2016; 375:122-33.
Mali uzorci, heterogenost grupa, korišdeni različitimodaliteti....potrebno je više high-quality multicentričnih RCT!
„Early vs Late” RRT (High-quality trial)
Bez AKI AKI - st. 1 AKI - st. 2 AKI - st. 3
KONVENCIONALNE INDIKACIJE
AKIKI studyELAIN study
IDEAL-ICU studySTARRT-AKIStudije u toku:
Završene studije:
Konsenzus za početak RRT
???
„Early” RRT smanjuje mortalitet
Nema razlike
Kada početi RRT? (meta-analiza)
Wang C et al. Nephrology 22:7-18, 2017.
0
1
2
3
4
5
6
7
1961 1966 1971 1976 1981 1986 1991 1996 2001 2006 2011 2016
Year
Stu
die
s p
er
year
51 relevantna studija, veliko interesovanje u poslednjoj deceniji
Early vs Late (meta-analiza)
Wang C et al. Nephrology 22:7-18, 2017.
Studije - RIFLE kriterijumi=> (p = 0.08)
Studije - klinički kriterijumi=> (p < 0.0001)
Studije - urea < 29 mmol/l=> (p < 0.0001)
• 25% smanjenje ukupnog mortaliteta
(RR: 0.75, 95% CI 0.69-0.82)
• 30% porast oporavka bubrežne funkcije(RR 1.30, 95% CI 1.07-1.56)
• 5.84 dana krade hospitalizacije(95% CI 1.41 - 10.27 days)
• 2.33 dana krade trajanje respiratorne podrške(95% CI 1.26 - 3.40 days)
Early vs Late (meta-analiza)
• Heterogenost studija
• Različite definicije : early RRT
• RIFLE stadijum
• klinički kriterijum
• vrednost uree
• …
• Smanjenje ukupnog mortaliteta samo u NERANDOMIZOVANIM studijama
• Prednosti early RRT • Ograničenja
Wang C et al. Nephrology 22:7-18, 2017.
Rani početak RRT - obedavajudi koncept, nedostaje KLINIČKI KONCEPT
PREDNOSTI
Efikasnije uklanjanje volumena, naročito kod diuretik-rezistentnih pacijenata
Bolja kontrola azotnih materija, elektrolita i acido-baznog statusa
Izbegavanje /prevencija od urgentnih komplikacija AKI(aritmija...)
NEDOSTACI
Izlaganje komplikacijama plasiranja dijaliznog katetera
Izlaganje komplikacijama same procedure (hipotenzija, aritmija, antikoagulacija, klirens antibiotika)
Visoka cena, naročito kod pacijenata koji zahtevaju više ponavljanja procedura do oporavka b. funkcije
Šta obuhvata odluka za rani početak RRT?
Prednosti ,,early” RRT
vs
Potencijalni nedostacii troškovi „early” RRT
Faktori koji utiču na odluku o početku RRT?
• starost
• komorbiditeti
• odgovor na diuretik
• težina i tok bolesti
• raspoloživost resursa...dan u nedelji, doba dana?
Kada privremeno obustaviti RRT?
Kada se kliničko stanje poboljšava i kada je diureza bezdiuretika >400ml/dan
NGAL
Klirens kreatinina >20 ml/min
(6-časovno prikupljanje urina)
Mishra J et al. Lancet. 2005;365:1231-8.Palevsky et al. N Engl J Med. 2008;359:7-20.
Wu VC et al. Intensive Care Med. 2008;34:101-8.Uchino S et al. Crit Care Med. 2009;37:2576-82.
de Geus HR et al. Intensive Care Med. 2010;36:2156-7.Van der Voort PH et al. Crit Care. 2014;18:429.
Kada prevesti pacijente sa CRRT na IHD?
Nema koncenzusa
• Hemodinamski stabilni pacijenti, bez vazopresorne Th
• Potreba za mobilizacijom pacijenata
• Aparat potreban za ,,teže,, pacijente
Modaliteti lečenja AKI?
• IHD
• CRRT
• SLED
•optimalna i precizna kontrola volumena•hemodinamska stabilnost i kontinuitet•postupna korekcija metaboličkog disbalansa•kontinuirani klirens uremijskih toksina•nutritivna potpora•predvidljiva farmakokinetika
•neprekidan monitoring hemodinamskogstanja i bilansa tečnosti (stepenaultrafiltracije, supstitucija tečnosti)•kontinuirana antikoagulacija•cena•regularna infuzija dijalizata•hipofosfatemija, hipotermija
•efikasna i brza korekcija acidobaznih, elektrolitskih,metaboličkih poremedaja i hipervolemije•antikogulacija•logistika i cena•fleksibilnost
•brzo uklanjanje intravaskularnog volumena(hipotenzija-narušavanje rezidualne b. funkcije i disekvilibrijum s.) • kardiovaskularna nestabilnost• intermitentna kontrola volumena•varijabilna uremijska kontrola
IHD CRRT
Prednosti
NedostaciNedostaci
Prednosti
IHD/CRRT?
Najmanje 7 RCT i 4 meta-analize nisu pokazale razliku u ishodu
Meta-analiza 15 RCT - nema razlike u hemodinamskoj nestabilnosti, mortalitetuili zavisnosti od RRT Rabindranath. Cochrane Rev 2007;3.
Meta-analiza 9 RCT - nema uticaja na mortalitet ili oporavak bubrežne funkcijeCRRT-manje epizoda hemodinamske nestabilnosti i bolja kontrola balansatečnosti Bagshaw. Crit Care Med 2008; 36:610-617.
Nisu pokazale prednost CRRT u prevenciji progresije ka HBI i zavisnosti od RRT
• Rezultati studija nisu usaglašeni da li je bolji klirens čestica i citokina sa CRRT?Vanholder et al. Critical Care 2011, 15:204.
3 RCT potvrđuju da nema razlike u preživljavanju i oporavku bubrežne funkcije
(>80% bolesnika u ICU primalo je kateholamine u svim studijama)Uehlinger et al. Nephrol Dial Transplant 2005;20:1630.
Vinsonneau C et al. Lancet 2006;368:379.
Schefold et al. Crit Care 2014;18:R11.
• konvencijalni dijalizni aparat
• ≥ 5-12h, 5-6 dana/nedeljno ili nodnog tretmana
• efikasnost za elektrolitske i volumske disbalanse
• klirens malih molekula
• SLEDD-F (dijafiltracija) - otklanja srednje molekule u SIRS-u
• KV stabilnost komparabilna sa CRRT
• redukovana ili bez antikoagulacije
• jeftinija od CRRT
SLEDD/EDD-odgovor?
• hipofosfatemija, hipotermija
• nepoznata farmakokinetika
• kliničko neiskustvo
PREDNOSTI NEDOSTACI
SLED($) CRRT citrate ($) CRRT heparin ($)
Supply cost/day 69.75 402.8 334.95
HD RN cost/day 168.75a 37.5 37.5
Total cost /day 238.5 440.3 372.45
Total cost / week 1431 3089 2607
CRRT/(SLEDD/EDD)
Nema razlike u preživljavanju, CRRT - značajno veda UF i manja zavisnost od dijalize
Meta analiza (7 RCT, 12 observacionih) 2000-2015.g.
Unarokov ZM et al. Circulation Pathology and Cardiac Surgery 2016;20(1):25-34.
SLED/EDD
CVVHD/CVVHF
CVVHDF
SCUF
IHD
Koju metodu lečenja primeniti?
1.
2. Kardiovaskularni status bolesnika
3. Raspoloživost resursa
• Dostupnost modaliteta lečenja
• CRRT je radno zahtevnija i skuplja metoda u poređenju sa IHD i SLED
• SLEDD - slaba mogudnost tehničkog izvođenja metode, angažmanosoblja?
4. Kliničko iskustvo lekara
5. Ostala specifična klinička razmatranja
• CRRT- konvektivni model kod bolesnika u septičnom šoku?
• CRRT- omogudava održavanje bolje moždane perfuzije kod akutnog oštedenja mozga ili fulminantnog hepatitisa
• CRRT- poboljšava nutritivni status
Intenzitet dijalizne doze?
• CRRT
•IHD
•SLED
ATN Acute Renal Failure
Trial Network
RENAL
IVOIRE
Tri velike MRCT nisu pokazale korist visoke doze CRRT
1124 pts u ICU, 35 ml/kg/h vs 20 ml/kg/hNema razlike 60. dan u preživljavanju
1508 pts.40 ml/kg/h vs 25 ml/kg/hNema razlike 90. dan u
preživljavanju
140 septičnih pts.
HVHF 70 mL/kg/h,SVHF 35 mL/kg/h, Nema razlike 28. dan u preživljivanju, poboljšanju hemodinamskih parametara ili
funkcije organa
VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. NEJM 2008;359:7.
N Engl J Med. 2009; 361(17):1627-38.
Boyau J. Intensive Care Med 2013;39(9):1535-46.
2000 g. 35 ml/kg/h
Visoka/standardna doza CRRT/IHD/SLEDD
Visoka/standardna doza CRRT/IHD/SLEDD
Visoka doza dijalize ne poboljšava preživljavanje ili oporavak bubrežne funkcije
>30 ml/kg/h vs <30 mL/kg/h CRRTKT/V ≥1.2/dan vs ≥1.2/na II dan IHD20-25 mmol/L vs <15 mmol/L SLED
Meta analiza: 12 RCT (7-CRRT, IHD-3, SLED-1, CRRT/IHD/SLED-1)
Van Wert R et al. Crit Care Med. 2010;38(5):1360-9.
Preporučena dijalizna doza-CRRT
Clinical practice guidelines for Acute Kidney InjuryUK Renal Association 2011
KDIGO Clinical Practice Guideline Chapter 5.8: Dose of RRT in AKI 5.8.4:
We recommend delivering an effluent volume of 20-25 ml/kg/hr for CRRT in AKI (1A). This will usually require a higher prescription of effluent volume. (Not Graded)
>20% razlika između propisane i ostvarene doze!
Antikoagulacija?
•CRRT
•IHD
•SLED
Vrste antikoagulantne terapije
Sistemska antikoagulacija
•HEPARIN
•Niskomolekularni heparin (LMWH)
•Direktni inhibitori trombina
Regionalna antikoagulacija
•CITRAT
•Prostaciklin (prostaglandini - PGI2, PGE1), hirudin,
nafamostat i argatroban
Bez antikoagulantne Th
Bez antikoagulantne terapije
NEOPHODNO KOD:
• Krvarenja
• INR ≥1.5 APTT ≥ 1.5
• Trombocitopenije < 60.000/mm3
• Postoperativnih bolesnika unutar 24h
• Teške disfunkcije jetre ili skorašnje transplantacije jetre
• Heparinom indukovane trombocitopenije (HIT)
POSTUPAK:
• Vizuelni monitoring, uglavnom manja doza dijalize, potreba za
↑ultrafiltracijom i protokom, češde ispiranje filtera, potencijalni rizik od
rupture filtera (krade trajanje hemofiltera 6-18 h)
• Skradeno efektivno vreme dijalize
• Angažman osoblja
Regionalna antikoagulacija-citrat
Prednosti• Bez krvarenja• Bez trombocitopenije• Može kod susp. HIT-e• Poboljšava efikasnost i trajanje filtera~72h
Nedostaci• Komplikovaniji sistem (citratne i Ca-infuzije)
• Zahteva monitoring Ca++
• Oštedenje jetre - metabolička acidoza
• Prekomerna upotreba - metabolička alkaloza
Davenport. NDT Plus (2009) 2: 439–447.
Heparin vs citrate
Nema razlika u preživljavanju. CITRAT- značajno smanjen rizik od krvarenja i duže preživljavanje filtera
Meta analiza: 14 RCT
Liu C. Critical Care 2016;20:144.
AKI + sepsa?
• CRRT
• SLEDD-F (dijafiltracija)
AKI + sepsa
• Incidencija 13% do >64.4% hospitalizovanih bolesnika
• Mortalitet bolesnika >70%
I. Martin-Loeches et al. Critical Care 2011; 15(1):R66.J. Y. Jung et al. Journal of Critical Care 2011; 26:577-85.
N. Nin et al. Intensive Care Medicine 2011; 37(5):768-74.S. M. Bagshaw et al. Intensive Care Medicine 2009; 35(5):871-81.
I. Yegenaga et al. American Journal of Kidney Diseases 2004; 43(5):817-24.E. A. J. Hoste et al. Journal of the American Society of Nephrolog 2003; 14 (4):1022-3.
Ostermann et al. Crit Care Med 2007; 35:1837-43.
1. RRT
2. Imunomodulatorna- klirens imunih medijatora
(Hemofiltracija - konvekcija?)
- adsorpcija endotoksina(Hemoperfuzija - adsorpcija?)
- Plazma filtracija i adsorpcija (CPFA) + CRRT ?
Uloga CRRT - AKI + sepsa
Visoko volumna HF (HVHF)/CVVH
IVOIRE (multicentična RCT), ~150 pts. • CVVH 35ml/kg/h 96 h• HVHF 70ml/kg/h
HVHF ne dovodi do smanjenja stopemortaliteta (28, 60, 90 dana) ili ranogpoboljšanja hemodinamskog stanja ilifunkcije organa
Boyau J. Intensive Care Med 2013;39(9):1535-46.
Meta-analiza (4 studije, 470 pts.) - nemarazlike u mortalitetu 28. dan, oporavku b.funkcije, poboljšanju hemodinamskestabilnosti i trajanju hospitalizacije u ICU
Clark E et al. Crit Care. 2014;18(1):R7.
Zhang P et al. Nephrol Dial Transplant. 2011;27(3):967-73.
Visoko volumna HF (HVHF)/vrlo visoko volumna HF (EHVHF)
HVHF 50 ml/kg/hvs
EHVHF 85 ml/kg/h
High Cut-off (HCO) membrane u sepsi
• Postižu vedi klirens inflamatornih citokina• Superiorna eliminacija IL-6• Smanjena potreba za Nor-adrenalinom
Rimmelé and Kellum. Critical Care 2011; 15:205.
Coupled plasma filtration and absorption (CPFA)
MRCT- 91 pts. u septičnom šoku, 93 pts. kontrolna grupa
• početak - unutar 6h od verifikovane refraktarne hipotenzije• CPFA - prosečno 0.15 L/kg/dan, 5 dana, najmanje 10h/dan
Livigni S. Et al. BMJ Open. 2014; 4(1): e003536.
• Nema razlike preživljavanju 90. dan
• Ne poboljšava organsku disfunkciju
• Ne smanjuje dužinu boravka u ICU
Coupled plasma filtration and absorption (CPFA)
RCT - Visoko volumna CPFA sa AMPLYA™ (BELLCO ITALY): >0.20 L/kg/dan plazme u prva 3 dana nakon randomizacijeStudija u toku....mortalitet 28. i 90. dan
F. Colomina-Climent et al. Mortality Reduction in Septic Shock by Plasma Adsorption (ROMPA): a protocol for a randomised clinical trial.BMJ Open 2016 Jul 12;6(7):e011856.
Zaključci
1. Početak i prestanak RRT?
• Nema jasnog konsenzusa o tačnom vremenu početka i prestanka
• „Early” početak-obedavajudi koncept, NE TREBA da bude PREVENTIVAN i „PRAKTIČAN”
Full disclosure: I believe that prompt and prophylactic initiation of RRT isbeneficial for certain patients. Unfortunately, I am not sure who those patientsare. I remain concerned that the biased evidence favoring early RRT may beputting some patients in harm’s way who would otherwise recover on their own.
F. Perry Wilson. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9:1510-2.
NE ZAPOČINJATI CRRT U SEPSI BEZ AKI!
Zaključci
2. Izbor modaliteta: Nema pouzdanih podataka da je CRRT superiornija od IHD• CRRT - hemodinamski nestabilni bolesnici, izrazita hipervolemija, kombinovana AKI iinsuficijencija jetre, akutno oštedenje mozga• IHD - hemodinamski stabilni pacijenti, izražena hiperkalijemija, intoksikacije• SLEDD - mogude kod hemodinamski nestabilnih pacijenata
3. Dijalizna doza: CRRT (20-25ml/kg/h, propisana 30-35 ml/kg/h), nije dokazanakorist visoke dijalizne doze u septičnom šoku
4. Antikoagulacija: Heparin/Citrat
5. CRRT-sepsa: Bolje preživljavanje i oporavak b. funkcije kod hemodinamskinestabilnih pacijenata• Adaptacija antibiotika u sepsi JE KLJUČNA tokom CRRT!
•Plazma adsorpcija i visoko adsorptivne membrane mogle bi biti terapijabududnosti....
MOST (multiple organ support therapy)
• ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation)• CRRT• hemoperfuzija, adsorpcija i plazmafiltracija u jednom aparatu
Seminars in Dialysis 24(2),2011.
MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome)
need MOST (Multiple organ support therapy)
Rezultati KCV-CRRT
4276
71
154
200
293
387
408
242
398
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
broj procedura CRRT
Br. pacijenata lečenih CRRT(2013-2016 god.)
91
66
80
101
0
20
40
60
80
100
120
2013 2014 2015 2016
br. bolesnika
Polna struktura bolesnikaStarostna struktura bolesnika
Polna i starostna struktura - CRRT(2013-2016 god.)
29 29
43
34
71 71
57
66
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2013 2014 2015 2016
%
Ž M
%
3 35
22
32 32
31
9 8
14
45
23
03
1
11
21
39
20
557 11
11
37
20
9
0
10
20
30
40
50
20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90
%
2013 2014 2015 2016
Nehiruški bolesnici lečeni CRRT(2013-2016 god.)
68
26
03
03
73
14
49
0 0
77
3
10
0
73
62
26
26
04
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
bubrežna i KV p.pludna i digestivna p.endokrinološka p. infektivna p. hematološka p. intoksikacije
2013
2014
2015
2016
Hiruški bolesnici lečeni CRRT(2013-2016 god.)
30
44
26
0
37
50
13
0
3740
1310
31
41
22
6
0
10
20
30
40
50
60
vaskularna p. grudna i digestivna p. urološka p. neurohiruška p.
2013
2014
2015
2016
%
Septični bolesnici lečeni CRRT(2013-2016 god.)
45%
septični bolesnici
2013
2014
2015
2016
53%
44%36%
Modaliteti - CRRT (2013-2016 god.)
136
241
190 0 0
7462
5
79
22
0
5539
16
63
20
0
108120
20
131
6 13
0
50
100
150
200
250
300
2013
2014
2015
2016
Učestalost modaliteta CRRT(2013-2016 god.)
28 27
18
9
2
7
25
22
5 5 4 5
31 30
14
02 1
35 35
11
6
3
11
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 2-3x 4-5x 6-7 x 8-9 x >10 x
2013
2014
2015
2016
Ishod bolesnika lečenih CRRT (2013-2016 god.)
67
53
43 42
30 30
44
37
3
1713
21
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2013 2014 2015 2016
preminuli
oporavak bubrežne funkcije
HBI/TBI%
Timski rad-CRRT
Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2010 (166):1-3
NEFROLOG-INTENZIVISTA