151
Pre-video slide

Prezentare principala

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Medicina interna

Citation preview

Page 1: Prezentare principala

Pre-video slide

Page 2: Prezentare principala
Page 3: Prezentare principala

The Big Picture O noua perspectivă în BPOC

Page 4: Prezentare principala

Bine aţi venit la

The Big Picture!

Page 5: Prezentare principala

Cum definim BPOC?

• BPOC este o boală ce poate fi prevenită şi tratată, cu unele consecinte extrapulmonare semnificative ce pot contribui la severitatea bolii la unii pacienţi

• Componenta sa pulmonară se caracterizează prin limitarea fluxului aerian în căile respiratorii, limitare care este incomplet reversibilă

• Limitarea fluxului aerian este de obicei progresivă şi se asociază cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor la particule nocive sau gaze

GOLD guidelines. www.goldcopd.com

Page 6: Prezentare principala

BPOC se caracterizează printr-un declin

accelerat al funcţiei pulmonare

Adaptat după Fletcher C & Peto R. BMJ 1977 cu permisiune

100

VEMS (% din valoarea de la 25 ani) Nu au fumat niciodată

sau nu sunt

susceptibili la fum de tigara

Cei care au renunţat

la fumat la 65 ani

Cei care au

renunţat la fumat

la 45 ani

Fumători susceptibili

la efectele fumului de tigara

75

50

0

25

25 50 75 Vârsta (ani)

Invaliditate

Deces

Page 7: Prezentare principala

BPOC este singura cauză majoră de deces

care a crescut semnificativ în ultimii ani

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

3,0

Modificările procentuale ale ratelor de deces ajustate după

vârstă în SUA, 1965–1998

1,0

2,0

0

Proporţia din rata de

deces din 1965

2,5

1,5

0,5

Boală

coronariană

ischemică

AVC Alte

Boli CV

BPOC Toate

celelalte

cauze

–59% –64% –35% +163% –7%

CV = cardiovasculare

Page 8: Prezentare principala

Subdiagnosticarea BPOC

• Dovezile arată că BPOC este subdiagnosticată în toate stadiile1,2

• Mulţi pacienţi nu se prezintă la medic decat in momentul în care au pierdut deja cel puţin 50% din funcţia pulmonară

• Recunoaşterea precoce a bolii ar putea încetini declinul funcţiei pulmonare si opri progresia bolii

1. Mannino DM et al. MMWR Surveill Summ 2002;

2. Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000

Page 9: Prezentare principala

Agenda cursului

13:30 Deschidere şi Introducere

13:50 Modulul 1: Prevalenţa BPOC şi

povara bolii

14:20 Modulul 2: Fiziopatologia BPOC

15:00 Modulul 3: Diagnosticul BPOC

15:50 Pauză

16:10 Modulul 4: Managementul BPOC

17:30 Concluzii

18:00 Încheiere

Page 10: Prezentare principala

Elemente cheie din cadrul cursului

• Prevalenţa şi povara BPOC sunt în creştere

• BPOC este subdiagnosticată

• BPOC are un impact major asupra vieţii pacienţilor

• BPOC este o boală cu multiple componente,

inflamaţia căilor respiratorii fiind elementul

fiziopatologic central încă din stadiile incipiente

• Anamneza corectă şi spirometria sunt cheia

diagnosticului corect al BPOC

• BPOC este o boală tratabilă

• Managementul eficient al BPOC are beneficii reale

pentru pacienţi şi trebuie orientat către beneficiile

pe termen lung

Page 11: Prezentare principala

Să “spargem gheaţa”

Vânzătorul de ouă

• Un vânzător de ouă a fost întrebat câte ouă a vândut în acea zi

• A răspuns următoarele“Primul cumpărător a spus că 'Voi cumpăra jumătate din toate ouăle tale şi încă jumătate de ou'

• Al doilea şi al treilea cumpărător au zis acelaşi lucru. După ce am livrat toate cele trei comenzi, am vândut toate ouăle fără să trebuiască să sparg vreun ou toată ziua"

• Câte ouă au fost vândute în total?

Page 12: Prezentare principala

Răspunsul la întrebare

• A vândut în total 7 ouă

• Cumpărătorul 1 a achiziţionat 4 ouă

(3,5 + 0,5)

• Cumpărătorul 2 a achiziţionat 2 ouă

(1,5 + 0,5)

• Cumpărătorul 3 a achiziţionat 1 ou (0,5

+ 0,5)

Page 13: Prezentare principala

Modulul 1:

Prevalenţa BPOC şi Povara Bolii

Page 14: Prezentare principala

Sesiune interactivă:

Cartonaşele de răspuns

• În fiecare mapa există un cartonaş de

răspuns cu o fata colorată în portocaliu

şi alta colorată în violet

• Fiecare din întrebările următoare au un

răspuns portocaliu şi altul violet

• Vă rog să îmi arătaţi culoarea

răspunsului pe care îl consideraţi corect

Page 15: Prezentare principala

Întrebare de încălzire

Suntem în Australia?

► Da

► Nu

Page 16: Prezentare principala

Întrebare

Ce proporţie de adulţi din Europa a

fost raportată ca având BPOC

manifestă clinic în 2003?

► 1–2%

► 4–6%

Page 17: Prezentare principala

Prevalenţa BPOC

• 4–6% din populaţia adultă a Europei are BPOC relevantă clinic1

– 3,0 milioane în UK

– 2,7 milioane în Germania

– 2,6 milioane în Italia

– 2,6 milioane în Franţa

– 1,8 milioane în Spania

• Peste 10% din adulţii europeni au semne de limitare a fluxului aerian1

• În Romania un procent de 5% din populaţia adulta prezintă BPOC. Acesta corespunde unui numar de 70 pacienţi pentru fiecare medic de medicină generală

1. European Lung White Book 2003

Page 18: Prezentare principala

Întrebare

Ce procent din persoanele peste 40

ani prezintă limitarea fluxului aerian,

conform datelor din anchetele de

prevalenţă?

► 25%

► 40%

Page 19: Prezentare principala

Subdiagnosticul

• Studiile epidemiologice de prevalenţă sugerează că până la o pătrime din adulţii în vârstă ≥ 40 ani pot prezenta limitarea fluxului aerian1-4

• Un studiu din Anglia a demonstrat că 13,3% din populaţia în vârstă de peste 35 ani au semne de BPOC.5 80% din aceşti pacienţi nu sunt diagnosticaţi cu vreo afecţiune respiratorie

• Într-un studiu similar din SUA, 63,3% dintre pacienţi cu scadere documentata a funcţiei pulmonare nu aveau niciun diagnostic pulmonar6

1. Menezes AM et al. Lancet 2005; 2. Chapman KR et al. Eur Respir J 2006;

3. Lopez AD et al. Eur Respir J 2006; 4. Buist AS et al. J COPD 2005;

5. Shahab L. Thorax 2006; 6. Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000

Page 20: Prezentare principala

Întrebare

La cat se estimeaza numarul de

decese cauzate de BPOC pana în

2020 în întreaga lume?

► 4,5 milioane

► 0,5 milioane

Page 21: Prezentare principala

Mortalitatea globală prin BPOC

• 1990: BPOC a reprezentat a şasea cauză de deces din întreaga lume1

• 2001: Aproximativ 2,7 milioane decese din cauza BPOC (mai mult de 5% din toate decesele mondiale)2

• 2001: Mortalitatea prin BPOC a fost de ≈ 45 decese la 100.000 persoane, la o populaţie mondială de 6,1 miliarde locuitori

• 2020: Se estimează că BPOC va deveni a treia cauză de deces in lume (aproximativ 4,5 milioane decese)1

– doar boala cardiacă ischemică şi bolile cerebrovasculare vor determina mai multe decese

1. Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997;

2. WHO Report 2002

Page 22: Prezentare principala

BPOC – Mortalitatea în Europa

• În 2002, nr. de decese prin BPOC în Europa a fost de 260.000,1 reprezentând – 2,7% din decesele din orice cauză

– 3,3% din toate decesele la bărbaţi din Europa

– 2,1% din toate decesele la femei din Europa

• Mortalitatea BPOC este probabil subestimată

• În Romania 10.695 pacienţi au murit din cauza BPOC în 2006 (din care 5.291 cu CPC)

1. WHO Report 2004

Page 23: Prezentare principala

Principalele cauze de deces din

lume în 1990 Numărul

deceselor (x103)

1 Boală cardiacă ischemică 6260

2 Boli cerebrovasculare 4381

3 Infecţii de tract respirator inferior 4299

4 Boli diareice 2946

5 Patologia perinatală 2443

6 BPOC 2211

7 Tuberculoza (excl infectati HIV) 1960

8 Rubeolă 1058

9 Accidente rutiere 999

10 Cancer traheal, bronsic şi pulmonar 945

Murray CJL, Lopez AD. Lancet 1997

Page 24: Prezentare principala

Materiale video cu pacienţi

• Ce activităţi zilnice sunt dificile

pentru pacienţi?

• Care sunt principalele temeri ale

pacienţilor cu BPOC?

• Aţi văzut pacienţi cu probleme

similare?

Page 25: Prezentare principala

Material video cu un pacient: Julie

• Julie a trebuit să renunţe

la serviciu din cauza

multiplelor exacerbări ale

bolii

• Ca urmare, a făcut o

depresie

• Fiica Juliei, Zoë, a renunţat şi ea la serviciu pentru a-şi putea îngriji mama

• Zoë se teme pentru mama sa, mai ales atunci când Julie este bolnavă

Page 26: Prezentare principala

Material video cu un pacient:

Elizabeth

• Elizabeth a fost internată

in repetate randuri

• A trebuit să se întoarcă în oraşul din care plecase şi să renunţe la slujbă

• Elizabeth este speriată de faptul că nu-şi va vedea nepotii crescând

• Este speriată şi de faptul că nu ştie unde va locui şi nici din ce bani va trai

Page 27: Prezentare principala

Material video: partea 1

Page 28: Prezentare principala

Material video: partea a 2-a

Page 29: Prezentare principala

Materiale video cu pacienţi

• Care activităţi zilnice sunt dificile

pentru pacienţi?

• Care sunt principalele temeri ale

pacienţilor cu BPOC?

• Aţi văzut pacienţi cu probleme

similare?

Page 30: Prezentare principala

Elemente cheie din Modulul 1

• Se estimează că BPOC va deveni a

treia cauză principală de deces din

întreaga lume în 20201

• BPOC este subdiagnosticată în toate

stadiile2,3

• Pe măsură ce BPOC progresează:

– Calitatea vieţii pacientului se deteriorează

– Activitatile zilnice sunt afectate

– Pacientul îşi poate pierde autonomia

1. Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997; 2. Mannino DM et al. MMWR

Surveill Summ 2002; 3. Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000

Page 31: Prezentare principala

Întrebare:

Care sunt cauzele

simptomelor BPOC?

Page 32: Prezentare principala

Modulul 2: Fiziopatologia BPOC

Page 33: Prezentare principala

Viziunea tradiţională asupra BPOC

Bronşită

cronică Emfizem

Obstrucţia căilor aeriene

Page 34: Prezentare principala

Macrofag

alveolar

Neutrofil

Hipersecreţie

de mucus

Limfocit T

CD8+

PROTEAZE

Mastocit

Perforina/granzime

Emfizem

IFN-g

TNF-a

Noua perspectivă în BPOC

IFN-g = interferon-g

Barnes et al. Eur Respir J 2003

Page 35: Prezentare principala

BPOC – boala cu mai multe

componente

Airway

inflammation

Muco-ciliary

dysfunction

BronchospasmStructural

changes

Systemic

component

Airway

inflammation

Muco-ciliary

dysfunction

BronchospasmStructural

changes

Systemic

component

Componenta

sistemică

Modificări

structurale Bronhospasm

Disfuncţie

muco-ciliară Inflamaţia

căilor aeriene

Page 36: Prezentare principala

Limitarea fluxului aerian

• Contracţia muşchiului

neted

• Creşterea tonusului

colinergic

• Hiperreactivitate

bronşică

• Scaderea reculului

elastic

• Inflamaţie

• Modificări structurale

Căi aeriene normale Bronhoconstricţie

BPOC cu

perete

îngroşat

BPOC cu

bronhoconstricţie

Contribuie la scăderea VEMS şi a raportului VEMS/CVF

Page 37: Prezentare principala

Retenţia aerului

• Obstrucţia căilor aeriene periferice impiedica eliminarea aerului în expir, ducând la hiperinflaţie

• La retenţia aerului contribuie şi emfizemul

• Hiperinflaţia reduce capacitatea inspiratorie crescând capacitatea reziduală funcţională, în special în timpul efortului (hiperinflaţie dinamică)

• Aceasta conduce la dispnee şi la limitarea capacităţii de efort

Page 38: Prezentare principala

Ventilaţia (L/min)

0 20 40 60 80 0 20 40 60 80

140

120

100

80

60

40

20

0

140

120

100

80

60

40

20

0

Volu

mu

l (%

pre

zis

din

CP

T)

Normal (n=25)

BPOC (n=105)

EELV

VIR CI

CI VT

O’Donnell DE et al. AJRCCM 2001

Retenţia aerului

CPT, capacitatea pulmonară totală; VIR, volumul inspirator de rezervă;

CI, capacitatea inspiratorie; EELV,end-expiratory lung volume

Page 39: Prezentare principala

Modificări structurale

Jeffery PK. Thorax 1998

• Distrucţie alveolară

• Hiperplazie epitelială

• Hipertrofie glandulară

• Metaplazie celulară

caliciformă

• Fibroza căilor

respiratorii

Page 40: Prezentare principala

Disfuncţia mucociliară Sănătos

H. influenzae

• Hipersecreţie de

mucus

• Vâscozitate

crescută a

mucusului

• Transport

mucociliar redus

• Distrugeri ale

mucoasei

Agusti A. Respir Med 2005

Page 41: Prezentare principala

Inflamaţia căilor aeriene

0

20

40

60

80

100

120

Neutrofile Macrofage Eozinofile Limfocite CD4 Limfocite CD8

% c

ai

aeri

en

e c

u c

elu

le m

asu

rab

ile

Stadiul 1 Stadiile 2 şi 3 Stadiul 4

• Creşterea numărului / activarea celulelor inflamatorii şi

a mediatorilor

• Edem al mucoasei

• Inflamaţia este prezentă încă din stadiile precoce ale

bolii

Adaptat după Hogg JC et al. N Engl J Med 2004

Page 42: Prezentare principala

Inflamaţia este mecanismul

patogenic cheie din BPOC

• Inflamaţia pulmonară subiacentă şi consecinţele

patologice ale acesteia pot explica simptomele,

tulburările funcţionale şi complicaţiile BPOC1

• Inflamaţia sistemică este de asemenea frecventă

în BPOC2

1. GOLD 2005; 2. Agusti AG et al. Eur Respir J 2003

Inflamaţie ↓ Funcţia pulmonară

↑ Simptomele

↑ Exacerbările

↓ Starea de sănătate

↑ Morbiditatea

↑ Mortalitatea

Page 43: Prezentare principala

Inflamaţia sistemică

• Inflamaţia sistemică persistentă de

intensitate redusă din BPOC se

asociază cu invaliditate generală şi

diverse complicaţii sistemice

– Caşexie, atrofie si slăbiciune musculară1,2

– Status nutriţional deficitar şi IMC redus3

– Boli cardiovasculare4

– Diabet5

1. Eid AA et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 2. Bernard S et al. Am J

Respir Crit Care Med 1998; 3. Agusti A et al. Eur Respir J 2003; 4. Ross

R et al. N Engl J Med 1999; 5. Rana JS et al. Diabetes Care 2004

Page 44: Prezentare principala

Material video: fiziopatologie

Page 45: Prezentare principala

Mulţi pacienţi cu BPOC mor din

alte cauze decât BPOC

• La pacientii diagnosticati cu BPOC dar care nu mor direct din cauza acestei afectiuni:

– 25–55% din decese sunt datorate bolilor cardiovasculare si AVC

– 4–11% din decese sunt datorate altor cauze respiratorii

– 7–15% din decese sunt datorate neoplaziilor1,2

1. Camilli AE et al. Am J Epidemiol 1991; 2. Hansell AL et al. Eur Respir J 2003

Page 46: Prezentare principala

BPOC creşte riscul decesului

prin alte boli

• Pacienţii cu BPOC au o probabilitate de 2-5 ori mai mare de a deceda din cauza bolilor cardiovasculare faţă de persoanele care nu au BPOC1

• BPOC se asociază, de asemenea, cu reducerea supravieţuirii pacienţilor cu cancer pulmonar2

• Riscul diabetului de tip 2 este aproximativ dublu la femeile cu BPOC3

1. Curkendall SK et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 2. Kiri VA et al. Am

J Respir Crit Care Med 2004; 3. Rana JS et al. Diabetes Care 2004

Page 47: Prezentare principala

Exacerbările

• Se insotesc de o creştere a răspunsului

inflamator din căile respiratorii

• Pot fi iniţiate de bacterii, virusuri sau

poluanţi ambientali

• Se însoţesc de o creştere a

hiperinflaţiei cu retenţia aerului în

plămâni, avand drept consecinta

accentuarea dispneei

Page 48: Prezentare principala

Importanţa exacerbărilor

• Exacerbările BPOC sunt o cauză

importantă de morbiditate şi mortalitate

• Prevenirea exacerbărilor reprezintă un

obiectiv principal în tratarea BPOC

• Exacerbările BPOC se asociază strâns

cu deteriorarea simptomatică şi a

functiei pulmonare, precum şi cu

alterarea stării de sănătate1,2

1. Osman LM et al. Thorax 1997; 2. Seemungal TA et al. Am J Respir Crit Care Med 1998

3. Seemungal TA et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 4. Donaldson GC et al. Thorax 2002

5. Garcia-Aymerich J et al. Am J Respir Crit Care Med 2001

Page 49: Prezentare principala

Importanţa exacerbărilor

• Dupa o exacerbare a BPOC,

creşte probabilitatea exacerbărilor

ulterioare 3

• Frecvenţa crescută a exacerbărilor

BPOC se asociază cu un declin

accelerat al funcţiei pulmonare şi

cu un risc crescut de spitalizare4,5

1. Osman LM et al. Thorax 1997; 2. Seemungal TA et al. Am J Respir Crit Care Med 1998

3. Seemungal TA et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 4. Donaldson GC et al. Thorax 2002

5. Garcia-Aymerich J et al. Am J Respir Crit Care Med 2001

Page 50: Prezentare principala

Efectele tratamentului

• Bronhodilatatoarele cu durată scurtă de acţiune se adresează obstructiei căilor aeriene

• b2-agoniştii cu durata lungă de acţiune au efect asupra transportului mucociliar,1-3 reduc distrugerile bacteriene4,5 şi pot avea unele efecte antiinflamatorii6-8

• Anticolinergicele pot reduce hipersecreţia de mucus9

• Corticosteroizii inhalatori ţintesc inflamaţia din căile aeriene precum şi modificările structurale de la acest nivel10-13

• Terapia combinată permite tratamentul simultan al mai multor componente

1.Chambers et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 2. Melloni et al. Rev Mal Respir 1992; 3. Devalia et al. Pulm Pharmacol

1992; 4. Mahler et al. Chest 1999; 5. Dowling et al. Eur Respir J 1998; 6. Bloemen et al. Am J Pysiol 1997; 7. Bolton et al. Am J

Respir Crit Care Med 1997; 8. Bowden et al. J Appl Physiol 1994; 9. Beeh et al. Respiration 2002; 10. Yildiz et al. Respiration

2000; 11. Balbi et al. Chest 2000; 12. Seeto et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 13. Hattotuwa et al. Am J Respir Crit Care

med 2002.

Page 51: Prezentare principala

Elemente cheie din Modulul 2

• BPOC este o boala cu mai multe componente, inflamaţia căilor aeriene fiind componenta centrală

• Disfuncţia mucociliară, modificările structurale şi bronhospasmul contribuie de asemenea la limitarea fluxului aerian

• Efectele sistemice ale BPOC amplifică morbiditatea şi mortalitatea bolii

Page 52: Prezentare principala

Întrebare:

Cum se transpun aceste aspecte

în ceea ce simt pacienţii mei şi

cum se prezinta la cabinet?

Page 53: Prezentare principala

Modulul 3:

Diagnosticul BPOC

Page 54: Prezentare principala

Diagnosticul de BPOC este sugerat de simptome şi

confirmat prin spirometrie

Page 55: Prezentare principala

Indicatori cheie pentru

diagnosticul BPOC

• Istoric de expunere la factori de risc – Fumul de ţigară

– Pulberi şi substante chimice din mediul profesional

• Dispneea – Progresivă

– De obicei agravată de efort

– Persistentă

– Descrisă de pacient ca un efort crescut de a respira

• Tuse cronică – Poate fi intermitentă sau neproductivă

• Expectoraţie cronică – Orice expectoraţie cronică poate indica BPOC

Page 56: Prezentare principala

Istoricul medical

• Expunerea la factori de risc

• Antecedente patologice personale

• Antecedente familiale de BPOC sau de altă boală respiratorie

• Modul de evolutie al simptomelor

• Istoric de exacerbări sau de spitalizări anterioare pentru o afecţiune respiratorie

• Prezenţa comorbidităţilor

• Justetea tratamentelor medicale curente

• Impactul bolii asupra vieţii pacientului

• Suportul social şi familial al pacientului

• Posibilităţile reducerii factorilor de risc, în special oprirea fumatului

Page 57: Prezentare principala

Examenul fizic

• Rareori diagnostic, in special la pacienţii cu BPOC uşoara sau moderata

• Inspecţia

– Cianoză centrală

– Modificări ale cutiei toracice, cum ar fi toracele în butoi

• Palparea şi percuţia

– Adesea nefolositoare în BPOC

• Auscultaţia

– Pacienţii au diminuarea murmurului vezicular, dar aceasta nu este caracteristica BPOC

– Wheezing-ul poate fi prezent

GOLD guidelines. www.goldcopd.com

Page 58: Prezentare principala

Funcţia pulmonară

• Pacienţii care se prezintă cu aceste simptome pot avea si alte afecţiuni respiratorii

• Evaluarea limitării fluxului aerian este aşadar importantă în confirmarea diagnosticului de BPOC

• Spirometria este o metodă fiabila în detectarea obstrucţiei căilor aeriene

• Peak flow (PEF) are o valoare mai mica în BPOC, pentru că poate subestima obstrucţia căilor respiratorii

GOLD guidelines. www.goldcopd.com

Page 59: Prezentare principala

Spirometria

• Trebuie efectuată la toţi pacienţii

suspecti de a avea BPOC

• Este ‘standardul de aur’ pentru

diagnosticul şi monitorizarea progresiei

BPOC

• Absenţa reversibilităţii semnificative

trebuie confirmată pentru a exclude

diagnosticul de astm

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Page 60: Prezentare principala
Page 61: Prezentare principala

Curba volum–timp

Timp

Volum

t3 t4 t1 t2

V1

: mai mult timp pentru

expirul aceluiaşi volum V1

: La acelaşi moment (t3) se

află mai mult aer în plămân din

cauza limitării fluxului aerian

(obstrucţie şi/sau pierderea

elasticităţii)

: este nevoie de

mai mult timp (t3 la t4)

pentru un expir

complet

Sănătoşi

BPOC

Page 62: Prezentare principala

Clasificarea pacienţilor cu BPOC

Stadiul VEMS % prezis Descriere

I Uşor >80% • Tuse si expectoratie cronică

II Moderat 50–80%

• Pacienţii prezintă dispnee care poate interfera cu activităţile zilnice

• Stadiul în care adesea pacientul solicită asistenţă medicală şi în care se stabileşte diagnosticul

III Sever 30–50%

• Simptomele de tuse şi expectoratie persistă, dispneea se agravează

• Pot apărea şi alte simptome, cum ar fi cele de insuficienţă cardiacă dreaptă sau scăderea ponderală

• Unii pacienţi nu au simptome până în acest stadiu şi nu solicită asistenţă medicală până în momentul în care afecţiunea nu devine severă

IV Foarte sever

<30% sau

<50% + insuficienţă

respiratorie cronică

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Page 63: Prezentare principala

Evaluarea severităţii BPOC

• Trebuie determinată şi severitatea

simptomelor, nu numai severitatea

limitării fluxului aerian

• Funcţia pulmonară şi starea de

sănătate se corelează în măsură

redusă

• Poate fi evaluată prin diverse scale,

cum ar fi scala MRC pentru dispnee

Page 64: Prezentare principala

Material video cu o consultaţie

• Care sunt întrebările cheie puse de doctor?

• Întrebările sunt prezentate în Broşura cursului

• Această consultaţie a fost pregătită

în vederea programului educaţional

• Abordarea medicului ilustrează stilul său de a conduce anamneza şi nu indică modul exact sau ordinea în care trebuie puse întrebările

• Medicul şi pacienţii nu sunt actori

Page 65: Prezentare principala

Consultaţie: pacientul 1

Page 66: Prezentare principala

Consultaţie: pacientul 2

Page 67: Prezentare principala

Din filmul prezentat:

• Ce întrebări au fost de folos în identificarea BPOC?

• Care întrebare este importantă, sau pe care aţi adăuga-o dvs. în vederea diferenţierii BPOC de bronşita cronică simpla?

• Ce alte întrebări aţi mai pune?

Page 68: Prezentare principala

Întrebările corecte?

• Sunteţi/aţi fost fumător? – Câte ţigări pe zi?

– Când aţi început/v-aţi oprit?

• Aveţi dispnee (sete de aer / sufocare / oboseala)?

– Când au început aceste simptome?

– Constataţi acest lucru mai mult decât acum câteva luni?

– În timpul efortului?

– Noaptea?

• Tusea? – Când apare?

• Expectoratie?

• Impactul asupra vieţii pacienţilor

– Problema dvs. respiratorie interferă cu serviciul?

– Lipsa de aer vă împiedică să faceţi lucrurile pe care în mod normal le-aţi face?

• Istoricul familial – BPOC, emfizem, astm?

– Alte probleme pulmonare?

• Care este/a fost ocupaţia dvs.?

Aceste simptome ar trebui monitorizate în timp

Page 69: Prezentare principala

Comorbidităţi

• Comorbidităţile pot avea un impact

important asupra calităţii vieţii pacienţilor

• Acestea includ:

– Osteoporoza

– Diabetul zaharat

– Bolile cardiovasculare

– Depresia

– Glaucomul

– Tulburările de somn

– Anemia

Van Weel C et al. Lancet 2006

Page 70: Prezentare principala

Elemente cheie din Modulul 3

• Diagnosticul clinic de BPOC trebuie luat în considerare la orice pacient care prezintă: – dispnee

– tuse si sau expectoratie cronică

– istoric de expunere la factorii de risc pentru boală

• Diagnosticul trebuie confirmat prin spirometrie

• Comorbidităţile sunt frecvente în BPOC şi trebuie identificate în mod activ

• Ar trebui ca pacienţii >45 ani, cu boli cardiovasculare şi alţi factori de risc, să fie evaluaţi în vederea identificării BPOC?

Page 71: Prezentare principala

Card de diagnostic al BPOC

• Ca parte din programul The Big

Picture, răspunsurile medicilor din

cadrul cursurilor din toată Europa

vor fi colectate şi redate pe un Card

de Diagnostic care va prezenta

Întrebările Cheie pentru diagnosticul

BPOC

Page 72: Prezentare principala

Întrebare:

Cum tratăm BPOC?

Page 73: Prezentare principala

Pauză

~ 20 minute

Page 74: Prezentare principala

Elemente cheie din Modulul 1

• Se estimează că BPOC va deveni a

treia cauză principală de deces din

intreaga lume în 20201

• BPOC este subdiagnosticată în toate

stadiile2,3

• Pe măsură ce BPOC progresează:

– Calitatea vieţii pacientului se deteriorează

– Îndatoririle zilnice sunt afectate

– Pacientul isi poate pierde autonomia

1. Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997; 2. Mannino DM et al. MMWR

Surveill Summ 2002; 3. Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000

Page 75: Prezentare principala

Elemente cheie din Modulul 2

• BPOC este o boală cu multiple componente, inflamaţia căilor aeriene fiind componenta centrala

• Disfuncţia mucociliară, modificările structurale şi bronhospasmul contribuie deasemenea la limitarea fluxului aerian

• Efectele sistemice ale BPOC amplifică morbiditatea şi mortalitatea boli

Page 76: Prezentare principala

Elemente cheie din Modulul 3

• Diagnosticul clinic de BPOC trebuie luat în considerare la orice pacient care prezintă: – dispnee

– tuse cronică sau producţie de spută

– istoric de expunere la factorii de risc pentru boală

• Diagnosticul trebuie confirmat prin spirometrie

• Comorbidităţile sunt frecvente în BPOC şi trebuie identificate în mod activ

• Ar trebui ca pacienţii >45 ani, cu boală cardiovasculară şi alţi factori de risc să fie evaluaţi în vederea identificării BPOC?

Page 77: Prezentare principala

Modulul 4:

Managementul BPOC

Page 78: Prezentare principala

Ce încercaţi să obţineţi atunci când

aveţi in fata un pacient cu BPOC?

Instrucţiuni privind activitatea:

• Vă rugăm să vă împărţiţi în grupuri de câte 4-5 sau lucraţi în grupurile de la mesele dvs.

• Aveţi 10 minute în care vă rugăm să scrieţi şi să prioritizati obiectivele dvs. pentru managementul pacientului cu BPOC

• În Brosura Participantului sunt câteva pagini libere unde puteţi să scrieţi obiectivele propuse

• Vom discuta apoi obiectivele sugerate

Page 79: Prezentare principala

Obiectivele managementului in

BPOC

• Ameliorarea simptomelor

• Prevenirea progresiei bolii

• Îmbunătăţirea toleranţei la efort

• Îmbunătăţirea stării de sănătate

• Prevenirea şi tratarea complicaţiilor

• Prevenirea şi tratarea exacerbărilor

• Scăderea mortalităţii

GOLD guidelines. www.goldcopd.com

Page 80: Prezentare principala

Tratamentul BPOC stabil

• Abordarea globală trebuie individualizată avand ca tinta imbunatatirea simptomatologiei si a calitatii vieţii

• Educaţia joacă un rol important în renuntarea la fumat, în capacitatea de a face faţă bolii şi în îmbunătăţirea stării de sănătate

• Farmacoterapia în BPOC este utilizata pentru diminuarea simptomelor şi/sau a complicaţiilor

Page 81: Prezentare principala

Educaţia

• Componenta esenţială a asistenţei oricărei boli cronice

• Trebuie să cuprindă: – Informaţii şi sfaturi referitoare la reducerea factorilor

de risc

– Informaţii despre natura BPOC

– Instrucţiuni despre cum trebuie folosite inhalatoarele şi alte tipuri de tratamente

– Recunoaşterea şi managementul exacerbărilor

– Strategii pentru diminuarea dispneei

• În BPOC foarte sever – Informaţii despre complicaţii

– Informaţii despre oxigenoterapie

– Consilierea pacientului in faza terminala

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Page 82: Prezentare principala

Reducerea factorilor de risc

• Reducerea expunerii la factorii de

risc, cum ar fi fumatul, este

importantă pentru prevenirea

aparitiei şi progresiei BPOC

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Page 83: Prezentare principala

Renuntarea la fumat

• Cel mai eficient mod de a reduce riscul aparitiei BPOC1 şi de a încetini declinul funcţiei pulmonare2,3

• Reduce mortalitatea prin cancer pulmonar, boli cardiovasculare şi alte comorbidităţi4

• Consilierea creşte semnificativ procentul renuntarii la fumat comparativ cu strategiile auto-iniţiate. O scurtă perioadă (3 minute) de consiliere conduce la o rata de sevraj de 5-10%

• De asemenea, pacienţii care vor să renunţe la fumat au la îndemână diverse farmacoterapii eficiente

1. GOLD 2005; 2. Anthonisen et al. JAMA 1994; 3. Anthonisen et al. Am J

Respir Crit Care Med 2002; 4. Anthonisen et al. Ann Intern Med 2005

Page 84: Prezentare principala

Renuntarea la fumat

• Fumatul da dependenta si reprezinta o conditie ce predispune la recadere cronica

• Tratamentul pentru renuntarea la fumat si pentru dependenta de fumat trebuie privit ca tratament specific de prima linie

• Activitatile depuse pentru renuntarea la fumat ar trebui sa reprezinte parte integranta din activitatile sistemelor de sanatate

Treating Tobacco Use and Dependence guidelines

Page 85: Prezentare principala

Premize

• Multi fumatori reiau fumatul la

cateva luni (in medie 6 luni) dupa

ce au renuntat la fumat1-3

• In medie un fumator incearca sa

se lase de fumat de 3-5 ori pana

reuseste definitiv4-6

1. Becona E, Vazquez FL. Psychological Reports 1997; 2. Becona E, Vazquez FL.

Psychological Reports 1998; 3. Brandon TH. Psychological Reports 1998; 4. Piasecki TM. Addiction

2002; 5. Carmody TP. J. Psychoactive Drugs 1992; 6.Rose JE. Annu Rev Med 1996

Page 86: Prezentare principala

1.00

0.95

0.90

0.85

0.80

Proportia de supravietuitori

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Grup ce a beneficiat de interventie speciala

impotriva fumatului*

Grup ce a beneficiat de ingrijire standard

*Interventia speciala a constat dintr-un program de 10 saptamani de consiliere pentru renuntarea la fumat

Impactul renuntarii la fumat asupra

mortalitatii

Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 2005

Timpul de la incheierea studiului LHS (ani)

Rata de supravietuire dupa 14,5 ani de la incheierea studiului LHS

Page 87: Prezentare principala

Interventii

• Exista tratamente eficiente pentru

dependenta de fumat si aceste

tratamente ar trebui oferite tuturor

fumatorilor

• Interventiile de scurta durata pentru

tratamentul dependentei de fumat sunt

eficiente

– Exista o corelatie stransa intre intensitatea

consilierii pentru dependenta de fumat si

eficienta acesteia

Treating Tobacco Use and Dependence guidelines

Page 88: Prezentare principala

Interventia de scurta durata

Intreaba Identifica toti fumatorii la fiecare vizita

Sfatuieste Sfatuieste energic toti fumatorii sa

renunte la fumat

Evalueaza Determina dorinta pacientului de a

face o incercare de renuntare

Asista Ajuta pacientul cu un plan de

renuntare, pune in aplicare o

consiliere practica, administreaza

tratament si asigura suport social,

recomanda utilizarea de tratamente

aprobate pentru renuntarea la fumat

Stabileste Programeaza urmatoarea vizita

Page 89: Prezentare principala

Interventii la pacientii care nu sunt pregatiti

sa faca o incercare de renuntare la fumat

Importanta Personalizati motivele de renuntare

Riscuri Acute (ex: dispneea) si cronice (ex:

progresia BPOC, cancer)

Recompensa Imbunatatirea starii de sanatate, a imaginii

de sine, redobandirea simtului mirosului si

gustului, economie de bani

Obstacole Simptome de sevraj, frica de esec,

cresterea in greutate, lipsa de suport,

depresia

Repetitia Majoritatea fumatorilor fac cel putin cateva

incercari pana ajung sa renunte definitiv.

Fumatul poate fi privit ca o conditie cu

predispozitie la recadere cronica dar cu

potential de remisie pe termen lung.

Page 90: Prezentare principala

Tratamente farmacologice

• Tratamente de inlocuire a nicotinei

– Guma de mestecat

– Plasture

– Inhalator

– Spray nazal

– Tablete

– Modalitati combinate

• Bupropion

• Varenicline

Page 91: Prezentare principala

Concluzii

• Statusul de fumator trebuie investigat de rutina la fiecare prezentare la medic a pacientilor

• Trebuie oferite diferite tipuri de interventii pentru renuntarea la fumat tuturor fumatorilor

• Renuntarea la fumat prezinta beneficii substantiale pentru sanatate si nu numai

• Exista la dispozitia noastra multiple interventii capabile sa ajute pacientii sa renunte la fumat

Page 92: Prezentare principala

Terapiile farmacologice

Page 93: Prezentare principala

Etapele GOLD în managementul BPOC

• VEMS/CVF <0,70

• VEMS ≥80% din

prezis

• VEMS/CVF <0,70

• 50% ≤ VEMS <80%

din valoarea prezisă

• VEMS/CVF <0,70

• 30% ≤ VEMS <50%

din valoarea prezisă

Reducere activă a factorilor de risc; vaccinare antigripală

Adaugă bronhodilatatoare de scurtă durată (la nevoie)

Adaugă tratament regulat cu unul sau mai multe bronhodilatatoare cu

durata lunga de acţiune (daca e necesar); Adaugă reabilitare

Adaugă corticosteroizi inhalatori în caz de

exacerbări repetate

Adaugă oxigenoterapie

de lunga durata în caz de

insuficienţă respiratorie

cronică

Consideră tratamente

chirurgicale

• VEMS/CVF <0,70

• VEMS <30% prezis

sau VEMS<50%

prezis plus

insuficienţă

respiratorie cronică

I Uşor II Moderat III Sever IV Foarte sever

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Page 94: Prezentare principala

Farmacoterapia în BPOC

• Tratamentul BPOC include o gamă largă de opţiuni: – Bronhodilatatoare

• b2-agonişti cu durata scurtă de acţiune

• b2-agonişti cu durata lungă de acţiune

• anticolinergice cu durata scurtă de acţiune

• anticolinergice cu durata lungă de acţiune

– Teofiline

– Corticosteroizi

– Terapii combinate

– Mucolitice

Page 95: Prezentare principala

Bronhodilatatoare

• Centrale în managementul simptomelor

din BPOC1–4

• Prescrise la nevoie sau regulat pentru

prevenirea sau reducerea simptomelor

• Cresc capacitatea de efort fără să

determine modificări mari ale VEMS5–8

1. Vathenen AS et al. Am Rev Respir Dis 1988; 2. Gross NJ et al. Am Rev Respir Dis 1989; 3. Chrystyn H et

al. Br Med J 1988; 4. Higgins BG et al. Eur Respir J 1991; 5. Ikeda A et al. Chest 1995; 6. Guyatt GH et al.

Am Rev Respir Dis 1987; 7. Man WD et al. Thorax 2004; 8. O’Donnell DE et al Eur Respir J 2004

Page 96: Prezentare principala

b2-agoniştii cu durată scurtă de

acţiune (BADSA)

• e.g. Salbutamol, Terbutalina

• Induc relaxarea muşchiului neted, via receptorul b2 – Efect rapid în atenuarea simptomelor acute

(mai lent ca în astm)

– O problema potentiala este utilizarea în exces pentru controlul simptomelor frecvente

• Efecte secundare – Tremor, palpitaţii, tahicardie

Page 97: Prezentare principala

b2-agonişti cu durată lungă de

acţiune

• Salmeterol, formoterol – Ca şi BADSA, acţionează prin intermediul

receptorului b2

– Au o durată a efectului de 12 sau mai multe ore fără pierdere a eficienţei peste noapte sau în caz de utilizare îndelungată1–4

– Nu trebuie folosite pentru atenuarea rapidă a simptomelor acute

– Folosirea regulată îmbunătăţeşte funcţia pulmonară,1–4 simptomele,1,2 starea de sănătate,5–7 reducând exacerbările.8

• Efecte secundare – ca şi BADSA 1. Ulrik CS. Thorax 1995; 2. Boyd G et al. Eur Respir J 1997; 3. Cazzola M et al. Respir Med 1995;

4. Rossi A et al. Chest 2002; 5. Jones PW & Bosh TK. Am J Respir Crit Care Med 1997; 6. Mahler DA

et al. Chest 1999; 7. Dahl R et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 8. Stockley RA et al. Thorax 2006.

Page 98: Prezentare principala

Anticolinergicele cu durată scurtă

de acţiune

• Bromură de ipratropium

• Acţionează blocând receptorii colinergici, prevenind

astfel bronhoconstricţia

– Mai potrivite pentru terapia de menţinere decât

pentru ameliorarea rapidă a simptomelor

– Folosirea regulată îmbunătăţeşte funcţia pulmonară

şi starea de sănătate,1 reduce exacerbările,2 şi

îmbunătăţeşte eficienţa programului de reabilitare

pulmonară3

• Efecte secundare

– Retenţie urinară, gură uscată, constipaţie

1. Vincken W et al. Eur Respir J 2002; 2. Niewoehner DE et al.

Ann Intern Med 2005; 3. Casaburi R et al. Chest 2005

Page 99: Prezentare principala

Anticolinergicele cu durată lungă

de acţiune

• Bromura de tiotropium

• Durată de acţiune mai mare de 24 de ore – Folosirea regulată îmbunătăţeşte funcţia

pulmonară1,2, simptomele şi starea de sănătate,1,2 reduce exacerbările,3,4 şi îmbunătăţeşte eficienţa programului de reabilitare pulmonară5

– Un studiu pe termen lung în desfăşurare evaluează efectul tiotropiumului asupra ratei declinului funcţiei pulmonare6

• Efecte secundare – Retenţie urinară, gură uscată, constipaţie

1. Casaburi R. Eur Respir J 2002; 2. Vincken W et al. Eur Respir J 2002;

3. Niewoehner DE et al. Ann Intern Med 2005; 4. Dusser D. Eur Respir J 2006;

5. Casaburi R et al. Chest 2005; 6. Decramer M. COPD 2004

Page 100: Prezentare principala

Efectul asupra ratei exacerbărilor

• Studiu randomizat, placebo-controlat, dublu-orb, cu grupuri paralele, de 1 an

• Compară tiotropium 18 μg o dată pe zi cu placebo asupra exacerbărilor şi folosirii resurselor de îngrijire, în Franţa

• Rezultate – 36% reducere a exacerbărilor (moderate/severe)

– 24% reducere a exacerbărilor care necesită corticosteroizi orali

– Internările în spital nu sunt reduse semnificativ

Dusser D et al. Eur Respir J 2006

Page 101: Prezentare principala

Teofilina

• Mai puţin folosită decat alte bronhodilatatoare – Teofilina cu eliberare prelungită trebuie utilizata atunci

când bronhodilatatoarele inhalatorii nu sunt disponibile

• Bronhodilatatie modestă

• Efecte secundare frecvente în intervalul terapeutic

– Tahicardie, greaţă, tulburări GI, cefalee, insomnie, stimularea SNC, deces

– fereastră terapeutică îngustă, astfel incat sunt preferate alte bronhodilatatoare

• Diferitele interacţiuni medicamentoase modifica rata de clearance

Page 102: Prezentare principala

Corticosteroizi inhalatori

• Fluticazona, beclometazona, budesonid

• Un tratament scurt cu corticosteroizi orali reprezintă un predictor slab al răspunsului pe termen lung la corticosteroizii inhalatori1,2

• Nu încetinesc declinul funcţiei pulmonare2–5 dar reduc frecvenţa exacerbărilor şi îmbunătăţesc starea de sănătate2,6

• Întreruperea tratamentului poate conduce la exacerbări7

• Efecte secundare – Locale: răguşeală, candidoză

– Sistemice: supresia axei HHC

1. Burge PS et al. Thorax 2003; 2. Burge PS et al. BMJ 2000; 3. Pauwels RA et al. New Engl J

Med 1999; 4. Vestbo J et al. Lancet 1999; 5. Lung Health study Group. N Engl J Med 2000;

6. Spencer S et al. Eur Respir J 2004; 7. Van der Valk P et al. Am J Respir Crit Care Med 2002.

Page 103: Prezentare principala

Efectul fluticazonei propionat (FP)

asupra exacerbărilor

Burge PS et al. BMJ 2000

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

Placebo Fluticazona 500 μgx2/zi

Rata

de e

xacerb

ări

pe a

np=0,026

Page 104: Prezentare principala

Combinaţia BADLA şi CSI

• Un corticosteroid inhalator (CSI) combinat cu un b2-agonist cu durata lungă de acţiune (BADLA) este mai eficient decât oricare dintre acestea administrat separat1–6

• Corticosteroizii inhalatori şi b2-agoniştii cu durata lungă de acţiune s-au dovedit capabili să îmbunătăţească funcţia pulmonară,1,2 să reducă exacerbările1–3 şi să îmbunătăţească starea de sănătate1,2 a pacienţilor cu BPOC

• Un studiu recent a dovedit că asocierea salmeterol/ fluticazonă poate reduce mortalitatea de toate cauzele la pacienţii cu BPOC comparativ cu placebo, deşi studiul nu a atins semnificaţia statistică7

1. Calverley P. Lancet 2003; 2. Mahler DA. Am J Respir Crit Care Med 2002; 3. Kardos P.

Am J Respir Crit Care Med 2007. 4. Szafranski W. Eur Respir J 2003. 5. Hanania NA.

Chest 2003. 6. Calverley PM. Eur Respir J 2003. 7. Calverley. N Engl J Med 2007.

Page 105: Prezentare principala

SFC 50/500 µg x 2/zi (n=1533)

TORCH: design-ul studiului

SAL 50 µg x 2/zi (n=1521)

Placebo (n=1524)

Durata studiului: 3 ani

2 săptămâni

de înrolare

FP 500 µg x 2/zi (n=1534)

Vestbo J et al. Eur Respir J 2004; Calverley PMA et al. NEJM 2007

Page 106: Prezentare principala

Mortalitatea de toate cauzele la 3 ani

Liniile verticale sunt erorile standard

1524

1533

1464

1487

1399

1426

1293

1339

Nr pacienti

în viaţă

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156

Timpul până la deces (săptămâni)

Pro

bab

ilit

ate

a d

e d

eces (

%)

SFC 12,6%

Placebo 15,2%

17,5% reducerea riscului

p=0,052

Calverley PMA et al. NEJM 2007

Page 107: Prezentare principala

HO Pop Source Figure: 7.3.004

Scorul total SGRQ

Modificările ajustate ale mediei scorului total SGRQ (unităţi)

Placebo

–5

–4

–3

–2

–1

0

1

2

3

0 24 48 72 96 120 156

Timp (săptămâni)

SALM *

FP †

Numărul

subiecţilor

1149 1148 1155 1133

854 906 942 941

781 844 848 873

726 807 807 814

675 723 751 773

635 701 686 731

569 634 629 681

SFC ††

Calverley PMA et al. NEJM 2007

*p = 0,057 vs placebo; †p < 0,001 vs placebo; ††p < 0,001 vs placebo, SALM şi FP; barele verticale reprezintă erorile standard

Page 108: Prezentare principala

Anticolinergice + b2-agonişti

• Combinaţiile de bronhodilatatoare

pot îmbunătăţi eficacitatea şi reduc

riscul efectelor secundare, faţă de

creşterea dozei unui singur

bronhodilatator

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Page 109: Prezentare principala

Dispozitive inhalatorii

Tipuri si mod de administrare

Page 110: Prezentare principala

Dispozitive inhalatorii

Exista multiple tipuri de astfel de dispozitive ce permit

ajustarea tratamentului in functie de pacient

• Spray-urile inhalatorii (MDI)

– Contin un aerosol transportat catre plamani de catre un gaz

propelant

– Pot fi folosite ca atare sau prin intermediul unor camere de

inhalare (spacere)

• Dispozitive inhalatorii declansate de inspir

– Dozele sunt eliberate odata cu inspirul pacientului

• Dispozitivele cu pulbere uscata

– Dozele sunt eliberate sub forma de pulbere

• Nebulizatoarele

– Dozele sunt eliberate sub forma de ceata fina prin

intermendiul unui dispozitiv alimentat cu curent electric

Page 111: Prezentare principala

• Grija pe care o manifestam in explicarea si demonstrarea tehnicilor inhalatorii poate fi mai importanta decat alegerea unei clase de medicatie

• Alegerea corecta a dispozitivelor inhalatorii si efortul depus pentru a-i invata pe pacienti tehnica de utilizare sunt fundamentale in determinarea nivelului de succes al tratamentului

Dispozitive inhalatorii

Page 112: Prezentare principala

Dispozitive inhalatorii

Ce trebuie sa luam in considerare cand alegem un dispozitiv:

• Dexteritatea pacientului si acuitatea sa vizuala

• Varietatea de clase de medicatie disponibile in acel tip de dispozitiv inhalator

• Cel mai scump dispozitiv inhalator este acela pe care pacientul nu-l utilizeaza!

Page 113: Prezentare principala

Spray-urile inhalatorii (MDI)

• Sunt cel mai frecvent utilizate, sunt mici, alcatuite din

canistre presurizate introduse intr-un dispozitiv de

plastic.

• Aerosolul este transportat de catre un gaz propelant.

• Cu o tehnica perfecta de administrare in plamani

ajunge 10-15% din fiecare doza administrata.

Dezavantaje

50% din pacienti nu le pot utiliza din

cauza tehnicii de administrare

Unii pacienti se opresc din inspir

atunci cand gazul propelant rece

atinge fundul gatului

Marea majoritate a spray-urilor nu au

dispozitive de numarare a dozelor

Avantaje

Mici, usor de purtat

Usor de administrat pentru unii

pacienti

Nu necesita pregatire in afara de

agitarea flaconului

Administrare rapida, poate trece

neobservata

O larga varientate de clase de

medicatie sunt disponibile sub aceasta

forma

In general sunt cele mai ieftine

Page 114: Prezentare principala

Instrucţiuni de utilizare MDI:

Testarea inhalatorului

Dacă flaconul nu a fost utilizat timp de o săptămână sau mai mult, se eliberează un puf în aer pentru a fi siguri că funcţionează.

1. Se îndepărteazǎ capacul piesei bucale prin apăsarea uşoară a părţilor laterale ale capacului.

2. Se controleazǎ inhaler-ul si piesa bucală în interior şi exterior pentru a depista prezenta unor eventuale obiecte libere in aceste spatii.

3. Se agitǎ energic flaconul.

4. Se ţine flaconul în poziţie verticală între police şi celelalte degete, cu policele pe bază, sub piesa bucală.

5. Se expirǎ cât mai mult, dar fără a forţa, apoi se plaseazǎ piesa bucală în cavitatea bucală între dinţi şi se strâng buzele în jurul ei, fără a o muşca.

Page 115: Prezentare principala

Instrucţiuni de utilizare MDI:

6. Imediat după ce pacientul începe să inspire pe gură, se

apasǎ pe capătul superior al flaconului pentru a elibera doza în timp ce inspirǎ calm şi profund.

7. În timp ce pacientul îşi ţine respiraţia, scoate flaconul din cavitatea bucală şi ia degetul de pe partea superioară a acestuia. Pacientul trebuie sǎ continue să îşi ţinǎ respiraţia atât timp cât poate, fără a forţa.

8. Pentru a administra un al doilea puf, se păstreazǎ flaconul în poziţie verticală şi se aşteaptǎ aproximativ o jumătate de minut înainte de a repeta etapele de la 3 la 7.

9. După utilizare atasati intotdeauna capacul piesei bucale, pentru a o proteja de praf.

10.Reatasati capacul piesei bucale prin apăsare fermă, până când se aude un mic zgomot.

Page 116: Prezentare principala

Dispozitive inhalatorii cu

pulbere uscata (DPI)

• Sunt activate de inspir. Contin fie doar

substanta activa fie aceasta impreuna

cu o pulbere (in general lactoza).

• Exista doua tipuri: preincarcate sau

care necesita incarcare la fiecare doza.

Avantaje

Administrare rapida si

usurinta in utilizare

Unele au dispozitive de

numarare a dozelor

Dezavantaje Unele pot fi complicat de

utilizat

In cazul celor ce necesita

incarcare la fiecare doza

procesul este mai complicat

si dureaza mult

Relativ scumpe

Page 117: Prezentare principala

Instructiuni de utilizare DPI:

Diskus

1. Deschidere: ţineţi carcasa într-o mână şi apăsaţi cu degetul mare al celeilalte mâini pe locul special pentru deget. Rotiţi piesa cu degetul atât cât este posibil.

2. Încărcare doză: Ţineţi dispozitivul cu piesa bucală spre dumneavoastră. Culisaţi pârghia (cursorul) spre în afară până se aude un clic.

3. Inhalare: înainte de a începe să inhalaţi doza, citiţi cu atenţie această etapă:

- expiraţi cât de mult puteţi; nu expiraţi niciodată în Diskus.

- puneţi piesa bucală între buze apoi inspiraţi adânc prin Diskus, nu prin nas.

- îndepărtaţi Diskus de gură si ţineţi-vă respiraţia timp de aproximativ 10 secunde sau atât timp cât puteţi dupa care expiraţi încet.

4. Închidere: pentru a închide Diskus puneţi degetul mare în locul special pentru deget şi rotiţi către dumneavoastră atât cât este posibil. Când închideţi Diskus se aude un clic. Pârghia revine automat la poziţia iniţială. Diskus este acum gata de reutilizare.

Page 118: Prezentare principala

Instructiuni de utilizare DPI:

Turbohaler

1. Desurubati si scoateti capacul.

2. Tineti inhalatorul in sus, cu manerul in jos. Incarcati inhalatorul cu o doza, prin rotirea manerului la maxim si revenirea la pozitia initiala.

3. Expirati, nu expirati prin inhalator.

4. Plasati piesa bucala intre dinti, apropiati buzele si inspirati puternic si adanc pe gura.

5. Inainte de a expira, scoateti inhalatorul din gura. Daca v-a fost prescris mai mult de o doza, repetati pasii de la punctele 2-5.

6. Repuneti capacul.

Page 119: Prezentare principala

Camerele de inhalare (spacere)

• Se pot atasa spray-urilor si functioneaza ca un rezervor din care poate fi inhalat medicamentul, nemaifiind necesara coordonarea inspirului cu declansarea dispozitivului inhalator

• Particulele de aerosol eliberate astfel sunt mai fine si se misca mai lent decat in cazul administrarii direct din spray-ul inhalator – creste astfel cantitatea de medicament ce ajunge in caile aeriene inferioare si scade depozitarea acestuia la nivelul cavitatii bucale si faringelui

• Cel putin 20% din substanta activa va ajunge in plamani

Page 120: Prezentare principala

Camere de inhalare (spacere)

• Utile in cazul copiilor sau pacientilor cu dificultati de coordonare a inspirului cu declansarea dispozitivului

• Se reduc efectele adverse locale

• Exista 3 tipuri: mari, medii, mici

• In caz de urgenta, daca nu aveti la indemana o camera de inhalare… – se poate confectiona dintr-o sticla de plastic

(crestati baza sticlei si introduti in orificiul creat spray-ul inhalator) si inspirati prin capatul opus

Page 121: Prezentare principala

Tehnica inhalarii prin spacere 1. Agitati spray-ul inhalator si indepartati capacul

2. Introduceti piesa bucala a spray-ului in orificiul spacer-ului

3. Introduceti piesa bucala a spacer-ului in gura (respectiv

amplasati masca spacer-ului pe fata)

4. Actionati spray-ul inhalator eliberand o doza

5. Inspirati adanc si apoi tineti-va respiratia atat cat va este

confortabil

6. In cazul copiilor sau daca nu puteti inspira adanc respectiv

nu va puteti tine respiratia aveti ca alternativa sa respirati

normal de 6 ori din camera de inhalare

7. Indepartati apoi spacer-ul din gura si expirati usor

• Indepartati spray-ul inhalator din spacer

• Daca aveti nevoie de mai multe doze repatati procesul de

mai sus

► Obiectivul este de a inspira din spacer cat mai curand posibil

dupa eliberarea in camera de inhalare a dozei din spray-ul

inhalator

Page 122: Prezentare principala

Tehnica de inhalare – ce trebuie verificat?

• Intrebari pentru pacient – Sunt multumiti/le place inhaler-ul?

– Inteleg la ce foloseste un astfel de dispozitiv?

– Sunt ingrijorati privind siguranta administrarii medicamentului printr-un astfel de dispozitiv?

– Sunt ingrijorati ca vor deveni “dependenti”?

– Sunt convinsi ca acest tip de tratament/administrare le aduce beneficii?

• Observatii – Corectati orice greseala pe care o sesizati

Page 123: Prezentare principala

Alte intervenţii famacologice

• Vaccinuri: vaccinul antigripal poate reduce agravarea bolii şi preveni decesele pacienţilor cu BPOC; vaccinarea anti-pneumococică este de asemenea recomandată

• Antibiotice: pentru a trata exacerbările infecţioase

• Agenţi antioxidanţi: nu au efect asupra frecvenţei exacerbărilor, cu excepţia pacienţilor care nu primesc corticosteroizi inhalatori

• Agenţii mucolitici, antitusivele, vasodilatatoarele: nu sunt recomandate în BPOC stabil

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Page 124: Prezentare principala

Terapii non-farmacologice

Page 125: Prezentare principala

Intervenţii non-farmacologice

• Reabilitarea pulmonară

– Exerciţii fizice

– Consiliere nutriţională

– Educaţie

• Oxigenoterapie

• Suport ventilator

• Chirurgie

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Page 126: Prezentare principala

Reabilitarea pulmonară

• Toţi pacienţii cu BPOC obtin beneficii din programele de antrenament fizic

• Îmbunătăţeşte – Capacitatea de efort

– Intensitatea percepută a dispneei

– Calitatea vieţii legată de starea de sănătate

– Numărul de spitalizări

– Supravieţuirea

• Beneficiile se extind dincolo de perioada imediată de antrenament

• Antrenamentul muşchilor respiratori este benefic, în special atunci când este combinat cu antrenamentul fizic general

• Intervenţia psihosocială este folositoare

GOLD guidelines. www.goldcopd.com

Page 127: Prezentare principala

Oxigenoterapia

• Administrarea pe termen lung a

oxigenului (>15 ore pe zi) pacienţilor

cu insuficienţă respiratorie cronică

s-a dovedit a creşte rata

supravieţuirii

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Page 128: Prezentare principala

Suportul ventilator

• Ventilaţia non-invazivă este folosită în exacerbările acute ale BPOC

• Ventilaţia cu presiune negativă nu este indicată în managementul cronic al pacienţilor cu BPOC foarte sever

• Poate fi utila la pacienţii cu insuficienţă respiratorie cronică şi cu hipercapnie diurna severa

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Page 129: Prezentare principala

Tratamentele chirurgicale

• Bulectomia & chirurgia de reducere a volumului pulmonar – Poate ameliora valorile spirometrice,

capacitatea de efort, dispneea, calitatea vieţii şi posibil supravieţuirea la pacienţii atent selectaţi

• Transplantul pulmonar – Asigură îmbunătăţirea funcţiei pulmonare,

a capacităţii de efort, a calităţii vieţii şi o posibilă creştere a supravieţuirii la pacienţii atent selectaţi

Page 130: Prezentare principala

Adresarea la specialist

• Motivele îndrumării către un specialist sunt în general pentru a confirma diagnosticul, pentru a efectua investigaţii suplimentare, pentru a optimiza şi iniţia un tratament sau pentru a exclude alte afecţiuni

• Trimiterea la specialist se impune la pacienţii cu BPOC şi cu: – Debutul bolii la o vârstă <40 ani

– Exacerbări frecvente (două sau mai multe pe an) în ciuda tratamentului adecvat

– Evoluţie rapid progresivă a bolii

– BPOC sever în ciuda tratamentului optim

– Necesitatea oxigenoterapiei

– Debutul altor comorbidităţi

– Posibilă indicaţie chirurgicala

Page 131: Prezentare principala

Urmărirea/monitorizarea

• Frecvenţa şi intensitatea urmăririi depind de statusul şi de evoluţia bolii fiecărui pacient precum şi de sistemul local de asistenţă medicală

• Următoarele trebuie monitorizate: – Simptome

– Semne ale comorbidităţilor

– Starea de sănătate

– Toleranţa la efort

– Statusul nutriţional

– Probele funcţionale pulmonare

– Tehnica de inhalare

– Vaccinări

Page 132: Prezentare principala

Managementul exacerbărilor

Page 133: Prezentare principala

Exacerbările BPOC

• “…un eveniment în evoluţia naturală a bolii caracterizat printr-o modificare de la starea iniţială a dispneei, a tusei şi/sau sputei pacientului, modificare dincolo de variaţiile zilnice normale, cu debut acut şi care poate necesita o schimbare a medicaţiei obişnuite a pacientului cu BPOC”1

• Simptomele se pot accentua semnificativ încă dinainte ca pacientul să recunoască debutul unei exacerbări:1

– Dispnee – Spută purulentă

– Simptome de guturai – Volumul sputei

– Tuse – Wheezing

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Page 134: Prezentare principala

Evaluarea severităţii exacerbării

Istoricul medical

• Severitatea VEMS

• Durata simptomelor agravate sau nou aparute

• Numărul de episoade anterioare (exacerbări/ spitalizări)

• Comorbidităţi

• Regimul de tratament actual

Semne de severitate

• Folosirea muşchilor respiratori accesori

• Mişcări paradoxale ale toracelui

• Cianoză agravată sau nou instalată

• Dezvoltarea edemelor periferice

• Instabilitate hemodinamică

• Semne de insuficienţă cardiacă dreaptă

• Scăderea vigilenţei

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Page 135: Prezentare principala

Managementul exacerbărilor la domiciliu

Revedeţi managementul pe termen lung Îndrumaţi la spital

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Rezoluţia sau îmbunătăţirea

semnelor şi simptomelor

Iniţierea sau intensificarea terapiei bronhodilatatoare

Se ia în considerare antibioterapia

Reevaluaţi în interval de câteva ore

Fără rezoluţie sau îmbunătăţire

Adăugaţi glucocorticoizi orali

Reevaluaţi în interval de câteva ore

Agravarea simptomelor

Continuaţi managementul

Diminuaţi intensitatea terapiei

atunci când este posibil

Page 136: Prezentare principala

Managementul exacerbărilor la

domiciliu

• Bronhodilatatoare – Creşterea dozei şi/sau a frecvenţei

– Dacă nu foloseşte deja, adăugaţi un anticolinergic

• Corticosteroizi (orali/sistemici) – Scurtează perioada de recuperare, îmbunătăţesc funcţia

pulmonară şi reduc hipoxemia1–4

– Se iau în considerare atunci când VEMS iniţial este <50%

din valoarea prezisă

– Se recomandă Prednisolon 30–40 mg/zi timp de 7–10 zile

• Antibiotice

1. Thompson WH et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 2. Davies L et al.

Lancet 1999; 3. Niewohner DE et al. N Engl J Med 1999; 4. Maltais F et al.

Am J Respir Crit Care Med 2002; 5. Aaron SD et al. N Engl J Med

Page 137: Prezentare principala

Indicaţii pentru spitalizare

• Creştere marcată a intensităţii simptomelor, cum ar fi aparitia bruscă a dispneei de repaus

• BPOC severa subiacentă

• Apariţia de noi semne fizice, e.g. cianoză, edeme periferice

• Eşecul răspunsului la managementul iniţial

• Comorbidităţi semnificative

• Exacerbări frecvente

• Aritmii nou apărute

• Diagnostic incert

• Vârsta înaintată

• Suport insuficient la domiciliu

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Page 138: Prezentare principala

Managementul optimist al BPOC:

perspectiva medicului

Page 139: Prezentare principala

Material video cu un pacient: Julie

• Ultima exacerbare gravă a Juliei a fost acum 18 luni

• Acum nu mai trebuie să se bazeze pe fiica ei

• Se simte bine pentru că se îngrijeşte singură acasă

• Julie poate acum să calce, să gătească pentru copii şi pentru ea însăşi şi poate da o mână de ajutor la curăţenie

Page 140: Prezentare principala

Material video cu un pacient:

Elizabeth

• Atunci când Elizabeth a aflat diagnosticul de BPOC, nu a mai fost atât de speriată şi s-a simţit mai sigură

• A fost suficient de încrezătoare ca să îşi ia din nou un serviciu cu program redus

• Şi-a reluat relaţia cu familia şi acum se bucură de nepoţi

• Elizabeth nu se mai teme de viitor

Page 141: Prezentare principala

Managementul optimist al BPOC:

perspectiva pacientului

Page 142: Prezentare principala

Elemente cheie din

Modulul 4 (1)

• BPOC este o boală tratabilă

• Managementul BPOC trebuie individualizat

• Renunţarea la fumat este singura şi cea mai eficientă modalitate de a reduce riscul apariţiei BPOC1

• Terapiile adresate BPOC includ bronhodilatatoare, corticosteroizi şi combinaţiile dintre acestea

• Tratamentele non-farmacologice sunt benefice pentru ameliorarea calitatii vieţii pacienţilor

1. Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Page 143: Prezentare principala

Elemente cheie din

Modulul 4 (2)

• Exacerbările pot accelera declinul funcţiei pulmonare şi alterează semnificativ calitatea vieţii1–4

• ~50% din exacerbări nu sunt raportate medicilor2

• Cunoaşterea mai buna a simptomelor poate ajuta pacienţii să raporteze mai precoce exacerbările, în aşa fel încât terapia să poată fi iniţiată mai devreme

1. Seemungal. Am J Respir Crit Care Med 1998; 2. Seemungal.

Am J Respir Crit Care Med 2000; 3. Donaldson. Thorax 2002;

4. Spencer. Eur Respir J 2004

Page 144: Prezentare principala

Concluzii

Page 145: Prezentare principala

Elemente cheie din Modulul 1

• Se estimează că BPOC va deveni a

treia cauză principală de deces din

întreaga lume în 20201

• BPOC este subdiagnosticată în toate

stadiile2,3

• Pe măsură ce BPOC progresează:

– Calitatea vieţii pacientului se deteriorează

– Îndatoririle zilnice sunt afectate

– Pacientul îşi poate pierde autonomia

1. Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997; 2. Mannino DM et al. MMWR

Surveill Summ 2002; 3. Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000

Page 146: Prezentare principala

Elemente cheie din Modulul 2

• BPOC este o afecţiune cu multiple

componente, inflamaţia căilor aeriene

fiind componenta centrală

• Disfuncţia mucociliară, modificările

structurale şi bronhospasmul contribuie

deasemenea la limitarea fluxului aerian

• Efectele sistemice ale BPOC amplifică

morbiditatea şi mortalitatea bolii

Page 147: Prezentare principala

Elemente cheie din Modulul 3

• Diagnosticul clinic de BPOC trebuie luat în considerare la orice pacient care prezintă: – dispnee

– tuse cronică sau producţie de spută

– istoric de expunere la factorii de risc pentru boală

• Diagnosticul trebuie confirmat prin spirometrie

• Comorbidităţile sunt frecvente în BPOC şi trebuie identificate în mod activ

• Ar trebui ca pacienţii >45 ani, cu boală cardiovasculară şi alţi factori de risc, să fie evaluaţi în vederea identificării BPOC?

Page 148: Prezentare principala

Elemente cheie din

Modulul 4 (1)

• BPOC este o boală tratabilă

• Managementul BPOC trebuie individualizat

• Renunţarea la fumat este singura şi cea mai eficientă modalitate de a reduce riscul apariţiei BPOC1

• Terapiile adresate BPOC includ bronhodilatatoare, corticosteroizi şi combinaţiile dintre acestea

• Tratamentele non-farmacologice sunt benefice pentru calitatea vieţii pacienţilor

1. Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Page 149: Prezentare principala

Elemente cheie din

Modulul 4 (2)

• Exacerbările pot accelera declinul funcţiei pulmonare şi alterează semnificativ calitatea vieţii1–4

• ~50% din exacerbări nu sunt raportate clinicienilor2

• Cunoaşterea aprofundată a simptomelor poate ajuta pacienţii să raporteze mai precoce exacerbările, în aşa fel încât terapia să poată fi iniţiată mai devreme

1. Seemungal. Am J Respir Crit Care Med 1998; 2. Seemungal.

Am J Respir Crit Care Med 2000; 3. Donaldson. Thorax 2002;

4. Spencer. Eur Respir J 2004

Page 150: Prezentare principala

Întrebări finale:

• Ce beneficii aduce un

management adecvat al BPOC

asupra vieţii pacienţilor?

• Care sunt obiectivele globale ale

managementului actual al BPOC?

Page 151: Prezentare principala