PREZENTARE DE CAZ

Cristina Traşcă, Claudiu Teodorescu – grupa 33

Iancu Paraschiv

52 ani

mediu urban (Craiova)

internat pe data de 05.10.2015, prin transfer de la Spitalul de Neuro-Psihiatrie Craiova

Motivele internării

cefalee intensă; o vărsătură în jet, posprandial; frison; fotofobie

Antecedente heredo-colaterale

MAMA – HTA, Cardiopatie ischemică

TATĂL – decedat în 2013 datorită unei boli hematologice maligne

FRAŢI, SURORI – neagă

Antecedente personale

Antecedente personale fiziologice nesemnificative

Antecedente personale patologice nesemnificative; neagă TBC, diabet zaharat, hepatită

Ancheta epidemiologică Sursa - ? vector-ţânţar (pacientul venind în

contact cu vectorul acum 2 săptămâni); neagă contacte cu persoane bolnave

Calea de transmitere: ? aerogenă, prin înţepătură

Receptivitatea: nu a primit profilaxie pentru boli infecto-contagioase

Imunitatea: pacientul nu este în suferinţă cu alte boli cronice sau acute

Condiţii de viaţă şi muncă

CORESPUNZĂTOARE operator PC; nefumător; consumator ocazioal de alcool; Consumator de cafea : 1 ceaşcă / zi

Medicaţie de fond:

Nurofen cpr 400mg, 1cpr înainte de sosirea în UPU;

Paracetamol 1 cpr; Nu a primit tratament antibiotic

Istoricul bolii Boala a debutat cu o săptămână anterior

internării, bolnavul acuzând cefalee intensă, o vărsătură în jet-postprandial, astenie fizică, frison şi fotofobie. Bolnavul menţionează că nu a avut febră, dar recunoaşte că nu s-a termometrizat. Se internează în clinică pentru investigaţii şi tratament adecvat.

Examenul obiectiv Stare generală: influenţată;G: 70kg; Starea de nutriţie: mediocră; Starea de conştienţă: păstrată; Facies: normal conformat; Tegumente şi mucoase: anicterice; limbă

saburală; Fanere: normal implantate; Tesut conjunctiv- adipos: normal reprezentat; Sistem ganglionar: superficial, nepalpabil; Sistem muscular: integru funcţional;

Examenul obiectiv Sistem osteo-articular: integru morfo-funcţional; Aparat respirator: torace normal conformat,

simetric, CRS permeabile, AMR egală bilateral, VV egal transmise bilateral, fără raluri supraadăugate, nu tuşeşte, FR=17r/min;

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal, şoc apexian sp IV ic pe l.m.c. stg, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri patologice, TA-105/75mmHg, AV-78bpm, puls periferic perceptibil, fără palpitaţii, fără dispnee, fără edeme periferice;

Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii, panicul adipos slab reprezentat, vărsături, TI prezent;

Examenul obiectiv Ficat, căi biliare, splină: ficat cu MI la 1 cm sub

rebordul costal, splină nepalpabilă;

Aparat uro-genital: arie lombara de aspect normal, rinichi nepalpabili, Giordano absentă bilateral, mictiuni fiziologice, urini de aspect normal;

Sistem nervos, organe de simt: cefalee intensă, prezentă redoare de ceafă, vărsături, hiperestezie cutanată, OTS.

Diagnostic prezumptiv

REACŢIE MENINGEANĂ

Paraclinic

HLG: Hb- 15,1g/dl; Ht: 43,4%; L- 4,69*10^3/uL ; H- 4,93*10^3/uL; Tr-153*10^3/uL

FL: N- 67%; Eo- 2%; Ly- 25%; M- 6%; Uree serică: 46,7 mg/dl Creatinină serică: 0,88 mg/dl Glicemie: 117,6 mg/dl VSH: 50mm/h ; 70mm/2h ↑

Paraclinic

GOT: 44,4 U/L ↑ GPT: 17,4 U/L Colesterol total : 157,2 mg/dl ; HDL- 46,5mg/dl;

LDL-86mg/dl Lipide totale serice: 565mg/dl TGL: 121,1 mg/dl

Examen LCR

5.10 8.10

Dozare glucoză 33,5 mg% 43,3mg/dl ↓

Bacteriologie Reacţia Pandy: ++Albumină: 32Cloruri: 884Nr. elementelor nucleate: 112/mmcEx. sediment pe frotiu colorat: 50% PMN; 50% Ly

Reacţia Pandy: ---Albumină: 20Cloruri: 760Nr. elementelor nucleate: 105/mmcEx. sediment pe frotiu colorat: 10% PMN, 90% Ly

Examen RMN Atrofie cerebrală în contextul vârstei cu

dilataţia spaţiilor pericerebrale şi intergirale;

Prezenţa de leziuni demielinizant-gliotice temporo-parietale supratentoriale

Examen radiologic Interstiţiu uşor accentuat hilio-bazal drept

Examen PNF Este stabilit diagnosticul de Meningită TBC

în urma consultului.

Diagnostic pozitiv

Tratament Medicamentos:

Ser fiziologic fl 500 ml nr. I Dexamed (dexametazonă-suflat) fi I - glucocorticoid Diclofenac cpr 50mg nr. II - AINS Ranitidină cpr nr. II – inhibitor al receptorilor de histamină H2 Tratament strict supravegheat cu:

Isonaizidă 300mg cpr I - tuberculostatic Sinerdol 150mg cpr IV – Rifampicină – antibiotic de semisinteză Pirazinamidă 500mg cpr IV - tuberculostatic Etambutol 400mg cpr IV - antituberculos

Aspafort fi II - hepatoprotector Cefort fl 1g nr. II – Cefalosporină generaţia a III-a

Tratament (2)

Glucoză 5% fl I Arcoxia 90mg cpr I – AINS – inhibitor de COX-2 Vitamina B1 fi I Vitamina B6 fi I Essentiale forte N cpr III - hepatoprotector

Prognostic – favorabil, pacientul fiind cooperant;

Complicaţii –

VĂ MULŢUMIM!