Am examinat in data de 4.08.2014 pacientul SD de sex feminin, in varsta de 47 ani, din mediul urban, care s-a internat prin programare, pentru dureri cervicale cu caracter mecanic, insotite de parestezii pe fata posterioara a membrului superior drept si parestezii pe fata antero-laterala a copasei drepte. Antecedentele heredocolaterale nu sunt semnificative pentru suferinta actuala. Antecedente personale fiziologice: ultima zi a menstruatiei pe 28 .07.2014 cu cicluri neregulate.

Din antecedentele personale patologice retinem: in 2004, un traumatism prin cadere pe gheata de la acelasi nivel, fara a fi investigata in acel moment; accident rutier, usor, in septembrie 2009, in calitate de sofer, de asemenea, fara investgatii; mai 2010, HDC C6-C7 operata. Conditii de viata si de munca: de meserie profesor, mentine ortostatismul prelungit in conditii posturale vicioase, dar si in asezat cu pozitia capului aplecat, nu fumeza, nu consuma alcool, consumatoare de cafea, nu practica activitati sportive sau mersul pe jos in scop recreational, fara tratament medicamentos in prezent.

Din istoricul bolii retinem ca simptomatologia algica cervicala, insotita de parestezii pe membrul superior drept a debut de 10 ani, in urma unui traumatism usor prin cadere de la acelasi nivel, pacienta neprezentandu-se in serviciul de urgenta pentru investigatii si tratament simptomatic. In 2009, in urma unei coliziuni din spate a automobilului pe care il conducea, sufera un traumatism usor la nivelul coloanei cervicale, accentuand rahialgiile superioare insotite de parestezii, de asemenea pacienta nu s-a prezentat pentru investigatii. In mai 2010, sufera o interventie chirurgicala pentru HDC la nivelul C6-C7 cu grefon din creasta iliaca dr, la spitalul Bagdasar Arseni, din Bucuresti, cu imobilizare in guler cervical timp de 2 luni de zile, cu interdictie de recuperare timp de 1 an,de catre neurochirurg (din afirmatiile pacientei). In acest moment, pacienta se prezinta pentru cervicalgii mecanice insotite de parestezii pe dermatomul C7 ,la nivelul membrului superior drept, simtomatologie asemanatoare anterior interventiei, in plus asociind si parestezii pe MI drept pe fata anterolaterala a coapsei, permanente, debutate imediat postoperator. In acest moment, diagnosticul de sindrom este:

-Sindrom algic cervical

-Sindrom parestezic MS si MI drept Examenul obiectiv pe aparate si sisteme : stare generala buna, cu obezitate de gradul II cu IMC 35, abdomen marit prin panicul adipos, cu tegumente integre, cicatrice postoperatorie regiune anterolaterala a gatului, supla, fara semne inflamatorii, , echilibrata din punct de vedere cardiovascular si respirator , AV 72 bpm/regulat, TA 135/80 mmHg, puls prezent la pedioase. Examenul obiectiv pe aparate si sisteme nu pune probleme in indicarea procedurilor majore. Examenul aparatului locomotor-ortostatism posibil unipodal si bipodal

-atitudine de anteflexie a trunchiului

Coloana vertebrala-durere la palparea apofizelor spinoase cervicale

-sindrom vertebral static si dinamic prezent,moderat, cu tendinta la rectitudinea a coloanei cevicale, accentuarea cifozei dorsale si a lordozei lombare, mobilitate pasiva-flexie 35 grade, extensie 30 grade, inflexiuni laterale limitate antalgic, pe dreapta, 25 grade si pe stanga, 30 grade, rotatie spre dreapta ,60 grade si pe stanga ,65 grade, Ids la nivelul genunchilor.-sdr dural absent

-sdr neuro-radicular prezent ,moderat, cu hipoestezie pe dermatomul C7 MS dr si pe dermatomul L3-L4 MI drept, cu ROT tricipital drept diminuat, semnul Roger Biquelas pozitiv pe dreapta, cu FM pe MS drept -4 din 5 pentru biceps brahial, triceps brahial, flexori degete, si 5/5 pt. iliopsoas, cavdriceps, tibial anterior, extensor lung haluce.-Sindrom musculo-ligamentar prezent moderat cu contracturi pv cervicale bilaterale, predominant pe dreapta, puncte trigger si tender absente.-Sindrom psiho-emotional prezent cu o hiperreactivate durere . Articulatia SH bilateral-cracmente la mobilizare; poate duce mana la umar contralateral , la ceafa, la spina iliaca contralaterala, mana la lombe.

Articulatia coxo-femurala bilateral-cracamente la mobilizare; mobilitate in limite normale. Din punct de vedere functional realizeaza independent activitatile uzuale zilnice, dar cu toleranta scazuta la efort dupa ce cara greutati minime cu mana dreapta si la prehensiunea polidigitala.Pe baza anamnezei si examenului clinic formulez urmatorul Diagnostic de etapa-Radiculopatie forma algoparestezica, pe dermatomul C7 MS dr

-Meralgie parestezica dreapta-Sindrom trofostatic

Pentru precizarea diagnosticului, evaluarea biologica a pacientului si pentru oportunitatea desfasurarii curei balneare, sunt necesare urmatoarele investigatii paraclinice:Explorarile biologice: HLG, glicemie, transaminaze,uree, creatinin, acid uric, examen sumar de urina, pentru a depista eventuale disfuncii renale, hepatice, probleme urologice sau infecii prezente n organism-in cazul de fata nu releva modificari specifice.Probele inflamatorii pentru elucidarea diagnosticului diferential: Vsh, fibrinogen, PCR care sunt negative -EKGTeste pentru evidentierea etiologiei paresteziilor secundare: dozari hormonale-FT4, ATPO-avand in vedere aspectul hiotiroidian al pacientei care asociaza parestezii , ionograma serica, antigene neoplazice, explorari metabolice- colesterol total-226, HDL/LDL colesterol.

Specific ca rezultatele investigatiilor dateaza din mai 2010ar necesita investigatii recente.

-Radiografie de coloana cervicala si lombara fata si profil pentru evidentierea pensarilor discale, osteofitelor, artrozei interapofizare, uncartrozei cervicale.-RMN cervical- pentru identificarea unei recidive a herniei cervicale sau a unei hernii de disc la alt nivel

-EMG si viteza de conducere nervoasa pentru diagnosticul diferential al tulburarilor senzitive

-Mielografie mai ales datorita antecedentelor traumatice incomplet investigate si a simtomatologiei trenante ca sa excludem o compresie locala

-CT coloana cervicala pentru ca ne aduce masuratori exacte referitoare la diametrul canalului spinal, ale foramenului sau prezenta deformarilor structurilor osoase mai ales ca pacienta a suferit 2 traumatisme in antecedente.

-Evolutia bolnavei in cursul spitalizarii a fost lent favorabila cu diminuarea durerii cervicale , cu persistenta minimului deficit motor pe membrul superior drept.Pe baza datelor anamnestice, clinice si paraclinice sustin urmatorul diagnostic pozitiv:

-Discopatie cervicala faza 3, stadiul cronic, cu radiculita C7 dreapta iritativa-Meralgie parestezica in observatie -Obezitate gr II-Hipotiroidism ( conform biletului de externare)Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinut de datele anamnestice, clinice si paraclinice voi trece in revista principalele diagnostice diferentiale:Al discopatiei cervicale il fac cu:

1.Afectiuni ce mimeaza durerile cervico-brahiale:

- Periartrita scapulo-humerala: lipsa durerilor exacerbate la miscarea contrata diferentiaza diagnosticul-necesita echografie de umar

-Sindrom umar-mana-ar necesita radiografie care sa evidentieze eventuala osteoporoza

-sindromul Barre -Lieou -fara semne de afectare simpatica

-Epicondilita-examen clinic negativ

-Sindromul de canal carpian: fara dureri in mana, fara exacerbarea la efectuarea testului de extensie a pumnului, semnul Tinel negativ; -Neoplasmul de san, in stadii avansate , dupa afectarea grupului ganglionar din axila, putand evolua cu dureri in umar si cu iradiere in membrul superior respectiv

2.Afectiuni medulare ce evolueaza cu NCB-tumori intramedulare necesita rmn cu substanta de contrast, scintigrafie

-siringomielia-fara disociere termo-algezica

-leuconevraxita-necesita RMN 3.Afectiuni neurologice ale radacinii cervicale-neurinom necesita investigatii imagistice4.Afectiuni subclaviculare care ar putea genera i leziune radiculara

-Sindrom de coasta cervicala-necesita radiografie

-Sindrom de scaleni nu sunt tulburari vasculare si nici modificari ale scalenilor-Aduc in discutie si Sechela postoperatorie a herniei de disc cervicala-avand in vedere interventia chirurgicala din 2010: consecinta unei insuficiente decompresiuni sau o noua hernie, persistenta unui fragment discal ignorat-necesita un alt RMNDiagnosticul diferential al paresteziei membrului inferior il fac cu :- hernie de disc lombara inalta L3-L4 (lipsa altor semne si simptome clinice si paraclinice)-polineuropatie in cadrul hipotiroidismului-bursita pretrohanteriana : infirmata la examenul clinic al soldului.Tratament:

Urmaresc urmatoarele obiective:

-ameliorarea durerii si a paresteziilor-ameliorare sindromului vertebral static si dinamic -controlul miscarilor si a efortului -crestere forta musculara distala mb sup dr -ameliorarea calitatii vietiiMijloacele atingerii acestor obiective sunt igieno dietetice, medicamentoase si balneofizioterapeutice.

Regimul igieno- dietetic : regim hipo-caloric,normo-protidic, normo-glucidic, hipolipidic, aport hidric 2l/zi,Tratament medicamentos

-neurotrofic vascular cu vitamina Bi si B6 2 cp /zi timp de 2 sapt

-gabapentin 300mg zi, seara-anxiolitic: amitriptilina cp

Tratamentul balneofizical kinetic cuprinde: -administrarea factorului terapeutic natural de mediu specific, prin hidrotermoterapie majora(o regula generala a practicii de hidrotermoterapie este ca se permite doar o aplicatie de hidrotermoterapie majora/zi), termoterapie locala, medicina fizica care cuprinde electroterapie, masaj si kinetoterapie.

1. Ptr efectul antialgic, facilitator, recomand baie de sare la bazin 35 grade C cu hkt generala cu exercitii pt ameliorarea tonusului psihic timp de 20 min

Alternativ cu

-baie generala de namol sapropelic la 38 grade C (pentru efectul vagotonic si sedativ) timp de 20 minute

2.Ca procedura de eletroterapie recomand: -curent galvanic cu aplicare longitudinala cu polul pozitiv pv cervical drept si polul negativ palmar drept, cu intensitate la furnicatura usoara, 20 min pt efectul analgetic al polului pozitiv si excitomotor al polului negativ

-Laserterapie pv cervical bilateral program pt contractura cervicala 0727/0728 si pv lombar program sdr vertebral 0751/0734 pt efect antialgic si de stimulare a metabolismului celular-Magnetoterapie generala forma continua cu placa cervico-dorso-lombara, program de spondilodiscartroza 0013 ptr scaderea excitabilitatii neuromusculare 3.Masajul cervico- dorsal va fi sedativ si trofic pe membrele superioare, 15 minute.4.Recomand kinetoterapie individuala in afara puseului dureros pt asuplizarea structurilor musculo-ligamentare cervicale, exercitii de corectare a dezechilibrului muscular:

-exercitii pasive, pasivo active pe toata amplitudinea de miscare, exercitii active fara rezistenta, antigravitational si apoi cu rezistenta progresiva, atingand un nivel moderat de rezistenta. Seturi cu numar mic de repetitii si pauze. -tehnici de intindere musculara, contractii cu rezistenta excentrica ( cu actiune pe musculatura extensoare) -exercitii de tonifiere a musculaturii lanturilor kinetice ale coloanei cervico-dorso-lombare si a centurii scapulare -mobilizari globale in cadrul schemelor de miscare Kabat 5.Psihoterapie individuala pt dedramatizarea acuzelor subiective

Evolutia pe termen scurt a fost usor favorabila, cu diminuarea paresteziilor si in special a durerii cervicale.Pe termen lung poate fi buna daca va continua programul de KT invatat si daca va tine cont de recomandarile privind activitatile zilnice. Prognostic ad vitam bun prin lipsa comorbiditatilor ; ad functionem relativ bun, pacientul executa ADL in mod independent si ad laborum-bun poate indeplinii toate activitatile specifice varstei.

Recomandarile la externare

-pacientul se va externa dupa remiterea simptomatologiei algice si cresterea tolerantei la efort

-va evita expunerile la frig, umezeala, pozitii vertebrale monotone prelungite in special in flexie, daca este nevoit sa caregreutati, acesteavorfidistribuitein mod egal inambele maini, nu mai mult de 3 kg in fiecare mana.

- va continua la domiciliu programul de kt si va respecta regulile de igiena ale col vert initiate si invatate pe parcursul internarii-va incerca scaderea in greutate

-va evita hainele strimte, corsetele, curelele si pozitiile fixe care cresc presiunea asupra nervului cutanat femural lateral.-va repeta peste 6 luni sau cel putin anual tratamentul recuperatorTratament balnear: statiuni cu ape sarate sau sulfuroase (Baile Herculane, Sovata, Eforie, Techirghiol) pentru posibilitatea efectuarii hidrokinetoterapiei ,intr-un mediu putin solicitant a sistemului nervos si endocrin .-Recomandari in ceea ce priveste ADL-urile

1. Posturarea corecta in cursul activitatii zilnice:

Decubit dorsal pe pat tare, fara perna cu genunchii si soldurile perfect intinse.

Pozitia sezand va fi pe un scaun cu spatar inalt si contactul spatelui se va face cu spatarul pana la nivelul spinelor.

Masa de lucru trebuie pozitionata la nivelul pieptului cu antebratele pe masa.

Evitarea unei sederi indelungate pe fotoliu sau scaun

In timpul condusului va apropia scaunul de volan, spatele va trebui s fie drept. Se vor evita micrile de rsucire bruste ale capului si gatului.Particularitatea cazului:

Pacienta care sufera 2 traumatisme in antecedente, cu afectarea coloanei cervicale, neinvestigate si netratate corespunzator la momentul producerii leziunilor si cu o hernie de disc cervicala operata, in urma careia simptomatologia persista si la care se adauga hipoestezia cutanata a fetei antero-laterale a coapsei drepte. Aceste simptome au rezultat, probabil, prin afectarea intraoperatorie a nervului cutanat femural lateral, in urma grefarii osoase a marginii anterioare a crestei iliace.

De asemenea, tot ca o particularitate a cazului ar pute fi incadarea simptomatologiei ca sindrom Whiplash , care se produce printr-un traumatism, cel mai frecvent, prin accidente rutiere in care forta unei impingeri din spate misca extremitatea cefalica foarte rapid inainte si inapoi. Sindromul whiplash este termenul utilizat pentru o durere care persista mai mult de 6 luni dupa un traumatism produs astfel, nu este un termen universal acceptat. Mecanismul exact care produce leziunea este necunoscut. Leziunea poate fi rezultatul unei intinderi bruste la nivelul coloanei, in special, ligamentare cel mai afectat fiind ligamentul longitudinal anterior. Pot fi de asemenea afectate discurile intervertebrale, articulatiile zigoapofizare, capsulele articulare, vertebrele, musculatura paravertebrala.Discurile pot hernia brusc comprimand radacinile nervoase sau maduva spinarii si necesita tratament chirurgical imediat sau procesul de herniere poate debuta la distanta de cateva luni, cu manifestarea tardiva a simptomatologiei.