Prezentare caz

  • View
    140

  • Download
    3

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Rezident Roxana Mihaela Blăjanu Indrumator : asist . univ . dr. Dragos Munteanu. Prezentare caz. M.I.: dureri în hipocondru drept grețuri, vărsături inapetență "gust amar" balonari abdominale astenie A.H.C.: nesemnificative A.P.P.: HTA esențială gradul II, stadiul I din 2005 - PowerPoint PPT Presentation

Text of Prezentare caz

  • Rezident Roxana Mihaela BljanuIndrumator: asist. univ. dr. Dragos Munteanu

  • M.I.: dureri n hipocondru dreptgreuri, vrsturiinapeten"gust amar"balonari abdominaleastenieA.H.C.:nesemnificative

    A.P.P.:HTA esenial gradul II, stadiul I din 2005Diabet zaharat tip II din 2008

  • C.V.M.PensionarNefumtorNeag consumul de alcool

    MedicaieSioforEnap 5mgSimvacard

  • Istoricul bolii-menionm c pacientul este cunoscut de aproximativ 5 ani cu Diabet zaharat tip II tratat cu Siofor si HTA esenial gradul II stadiu I pentru care a urmat tratament cu Enap 5mg -se interneaz n clinica noastr pentru simptomatologie dureroas abdominal cu sediul n hipocondrul drept nsoit de sindrom dispeptic biliar cu evoluie de cteva luni.

  • Examenul clinic obiectivT: 168G: 58IMC:20,5Stare general: relativ bunStare de nutriie: bunTegumente: palideMucoase : normal colorateFanere : normal implantateesut conjunctiv adipos: normal reprezentatSistem ganglionar: nepalpabil superficial, nedureros

  • Sistem muscular: normoton, normokinetic, normotrofSistem osteo-articular: mobil, aparent integru

    Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular fiziologic

    Aparat cardio vascular: oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linie medioclavicular, zgomote cardiace aritmice AVM=65bp/min, PP=64bp/min artere pedioase pulsatile, TA=120/60mmHg

  • Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu micrile repiratorii, dureros la palparea profund n hipocondrul drept, tranzit intestinal fiziologic;Ficat, ci biliare, splin: ficat, splin nepalpabile, manevra Murphy pozitivAparatul uro-genital: Giordano negativ bilateral, miciuni fiziologice cu urini normocromeSistem nevos, endocrin, organe de sim: orientat tempero-spaial, ROT prezente dar uor diminuate

  • Ipoteze de diagnostic clinic

    Colicistopatie cronic colelitiazicDiabet zaharat tip IIHTA esenial gradul II stadiul ICardiopatie ischemica cronica-aritmie extrasistolica

  • EKG

    RS 72 b/minAx electric 10BRD Subdenivelare orizontala de segment ST 2 mm DIII,AVFExtrasistole ventriculare monofocale,monomorfe cu tendin la sistematizare(bi-trigeminism)

  • Ecografie cardiacFrecvente extrasistole in momentul examinariiVS - 60/36 mm,SIV=7,PPVS=7FE=50%Valva aortic tricuspa, supl, mobil deschidere 20 inchidere completaValv mitral supl, mobil cu apozitie si coaptare corecta.E/A
  • Monitorizare Holter

    Frecven cardiac 114/44 cu o medie de 60 pe minActivitate ectopic ventricular 13590: 6252 simple, 7134 trigeminism5 episoade de subdenivelare de segment ST

  • Ecografie abdominal

    Prostat: AP=32mmTR=40mmVezic urinar : fr modificriFicat : ecogenitate uor crescut, dimensiuni normaleColecist : hipoton, dismorfic cu perei ingroai neuniformi, bil uor neomogenPancreas : ecogenitate uor crescutRinichi : contur uor ondulat

  • Radiografie toracic

    Cord globulos, orizontalizat Pulmonar normal ICT=0,45EXAMEN DE FUND DE OCHI-retinopatie preproliferativa diabetica

  • Alte explorri

    Ex neurologic: polineuropatie senzitiv motorie diabeticProfilul glicemic: Proba I 156 mg/dl ora 16:30Proba II - 105 mg/dl ora 20:30Proba III 120 mg/dl ora 03:00Proba IV 121 mg/dl ora 06:00Proba V 148 mg/dl ora 11:00

  • Examen Snge

    GA-4.730/mGR-4,33 mil/mHb-13,1 g/dlVSH: 20 mm/1hColesterol seric total - 300 mg/dlHDL-colesterol- 60 mg/dlTrigliceride serice- 240 mg/dlGlicemie- 123 mg/dlTGO-26 u/lTGP-16 u/lGGT-32 u/l

  • Examen urin

    Albumin - absentGlucoz - absentSediment - rare celule epitelialeCorpi cetonici absenti

  • Diagnostic pozitivHTA esentiala stadiul I ,gradul IIDiabet zaharat tip II complicat cu polineuropatie diabetic retinopatie diabetica preproliferativaCardiopatie ischemica cronica -aritmie extrasistolica ventriculara clasa IV Lown,BRDColecistita cronicaSindrom dislipidemic

  • Diagnostic diferenialAl durerii din hipocondrul drept(Ulcer duodenal, pancreatita cronic, hepatita cronic, gastrit cronic)Al tulburrii de ritm extrasistole ventriculare (sindrom coronarian acut, infarct miocardic,miocardita,fibrilatia ventriculara,tahicardia ventriculara,extrasistolele atriale, bataile cardiace fuzionate, contractiile premature jonctionale, ritmurile de scapare idioventriculare, parasistola, contractiile ventriculare interpolate).Al complicaiilor diabetului zaharat:- Polineuropatia este: - diabetic (pacientul este diabetic din 2005) - alcoolic (pacientul neag consumul de alcool) - inflamatorie (cauzat de infecii cu bacterii pacientul nu prezint deocamdata semne de apariie ale unei infecii) - consum de droguri (pacientul nu i-a administrat analgezice, antibiotice)

  • Evoluie i prognostic

    Depinde de controlul valorilor tensiunii arteriale, glicemiei, colesterolului Respectarea regimului igienodietetic, evitarea grsimilor de tip animal, a stresului fizic i psihic.

  • Tratament i recomandriTratament medicamentos:-bisoprolol2,5mg cu monitorizare daca nu amiodarona-IEC-Enap 10 mg-Preductal MR 2CP/ZI-ASPENTER 75MG/ZI-Nitromint 2,6 mg/zi -ADO(Siofor)-MilgammaN, ThiogammaControlul glicemiei i meninerea la o valoare apropiat de valoarea int.Regim alimentar hiposodat, hipoglucidic conform fiei de diabet. Evitarea stress-lui, strilor conflictualeExamen oftalmologic periodic Urmrirea evoluiei bolii

  • ComplicaiiAcest caz este in stadiul complicaiilor cu:polineuropatie ( prezint parestezii la nivelul membrelor superioare i inferioare, ROT prezente dar uor diminuate iar Ex Neurologic confirm existena Neuropatiei diabetice)Retinopatia preproliferativa (confirmat de Ex FO)Alte complicaii care pot aprea n acest caz sunt cele metabolice (coma acidocetozic, coma hiperosmolar, hiperlactacidemic, hipoglicemic), infecioase (infecii cutanate i mucoase, pulmonare, pielocaliciale, renale i pararenale, bucodentare) i cele degenerative (angiopatia diabetic, gangrena diabetic)

  • Complicaiile colecistitei cronice: colecistita acut; fistula - un traiect fals de la vezica biliara catre un alt organ ; sinusuri funduri de sac unde apare infectia ; gangrena vezicii biliare, daca irigarea cu sange este impiedicata; ileusul biliar paralizia intestinala : este o urgenta; vezica de portelan" depozitarea calciului in peretele vezicii biliare, care nu mai poate functiona; sindromul Mirizzi ; cancerul vezicii biliare, o afectiune cu o incidenta foarte scazuta complicatiile secundare amenintatoare de viata ale colecistitei acute. Toate acestea, cu exceptia primei, sunt rare . Ecografia, urmata daca este nevoie de scanare computertomogra (TC), va indica sursa problemelor in majoritatea cazurilor.

  • Particularitile cazuluiPacient a fost depistat cu cardiopatie ischemic - extrasistole ventriculare aprute ca urmare a complicaiilor diabetului zaharatCoexistena mai multor factori de risc factor de risc la acest pacient: diabet zaharat tip II, sindrom dislipidemic, HTA grbesc evoluia bolii

  • V mulumesc