Rezident Roxana Mihaela BlăjanuIndrumator: asist. univ. dr. Dragos Munteanu

M.I.: dureri în hipocondru drept grețuri, vărsături inapetență "gust amar" balonari abdominale astenie

A.H.C.:nesemnificative

A.P.P.: HTA esențială gradul II, stadiul I din 2005 Diabet zaharat tip II din 2008

C.V.M. Pensionar Nefumător Neagă consumul de alcool

Medicație Siofor Enap 5mg Simvacard

Istoricul bolii -menționăm că pacientul este

cunoscut de aproximativ 5 ani cu Diabet zaharat tip II tratat cu Siofor si HTA esențială gradul II stadiu I pentru care a urmat tratament cu Enap 5mg

-se internează în clinica noastră pentru simptomatologie dureroasă abdominală cu sediul în hipocondrul drept însoțită de sindrom dispeptic biliar cu evoluție de câteva luni.

Examenul clinic obiectivT: 168G: 58IMC:20,5Stare generală: relativ bunăStare de nutriție: bunăTegumente: palideMucoase : normal colorateFanere : normal implantateȚesut conjunctiv adipos: normal reprezentatSistem ganglionar: nepalpabil superficial,

nedureros

Sistem muscular: normoton, normokinetic, normotrof

Sistem osteo-articular: mobil, aparent integru

Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular fiziologic

Aparat cardio vascular: șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linie medioclaviculară, zgomote cardiace aritmice AVM=65bp/min, PP=64bp/min artere pedioase pulsatile, TA=120/60mmHg

Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mișcările repiratorii, dureros la palparea profundă în hipocondrul drept, tranzit intestinal fiziologic;

Ficat, căi biliare, splină: ficat, splină nepalpabile, manevra Murphy pozitivă

Aparatul uro-genital: Giordano negativ bilateral, micțiuni fiziologice cu urini normocrome

Sistem nevos, endocrin, organe de simț: orientat tempero-spațial, ROT prezente dar ușor diminuate

Ipoteze de diagnostic clinic

Colicistopatie cronică colelitiazică Diabet zaharat tip II HTA esențială gradul II stadiul I Cardiopatie ischemica cronica-

aritmie extrasistolica

EKG

RS 72 b/min Axă electrică 10° BRD Subdenivelare orizontala de segment

ST 2 mm DIII,AVF Extrasistole ventriculare

monofocale,monomorfe cu tendință la sistematizare(bi-trigeminism)

Ecografie cardiacăFrecvente extrasistole in momentul

examinarii VS - 60/36 mm,SIV=7,PPVS=7 FE=50% Valva aortică tricuspa, suplă, mobilă

deschidere 20 inchidere completa Valvă mitrală suplă, mobilă cu apozitie

si coaptare corecta. E/A<1 SIA intact,pericard fara lichid,miscare

paradoxala de SIV

Monitorizare Holter

Frecvență cardiacă 114/44 cu o medie de 60 pe min

Activitate ectopică ventriculară 13590: 6252 simple, 7134 trigeminism

5 episoade de subdenivelare de segment ST

Ecografie abdominală

Prostată: AP=32mm TR=40mm

Vezică urinară : fără modificări Ficat : ecogenitate ușor crescută,

dimensiuni normale Colecist : hipoton, dismorfic cu pereți

ingroșați neuniformi, bilă ușor neomogenă

Pancreas : ecogenitate ușor crescută Rinichi : contur ușor ondulat

Radiografie toracică

Cord globulos, orizontalizat Pulmonar normal ICT=0,45 EXAMEN DE FUND DE OCHI

-retinopatie preproliferativa diabetica

Alte explorări

Ex neurologic: polineuropatie senzitiv motorie diabetică

Profilul glicemic: Proba I – 156 mg/dl ora 16:30 Proba II - 105 mg/dl ora 20:30 Proba III – 120 mg/dl ora 03:00 Proba IV – 121 mg/dl ora 06:00 Proba V – 148 mg/dl ora 11:00

Examen Sânge

GA-4.730/m³ GR-4,33 mil/m³ Hb-13,1 g/dl VSH: 20 mm/1h Colesterol seric total - 300 mg/dl HDL-colesterol- 60 mg/dl Trigliceride serice- 240 mg/dl Glicemie- 123 mg/dl TGO-26 u/l TGP-16 u/l GGT-32 u/l

Examen urină

Albumină - absent Glucoză - absent Sediment - rare celule epiteliale Corpi cetonici absenti

Diagnostic pozitiv HTA esentiala stadiul I ,gradul II Diabet zaharat tip II complicat cu

polineuropatie diabetică retinopatie diabetica preproliferativa

Cardiopatie ischemica cronica -aritmie extrasistolica ventriculara clasa IV Lown,BRD

Colecistita cronica Sindrom dislipidemic

Diagnostic diferențial Al durerii din hipocondrul drept(Ulcer duodenal,

pancreatita cronică, hepatita cronică, gastrită cronică) Al tulburării de ritm – extrasistole ventriculare

(sindrom coronarian acut, infarct miocardic, miocardita, fibrilatia ventriculara, tahicardia ventriculara,extrasistolele atriale, bataile cardiace fuzionate, contractiile premature jonctionale, ritmurile de scapare idioventriculare, parasistola, contractiile ventriculare interpolate).

Al complicațiilor diabetului zaharat:- Polineuropatia este:

- diabetică (pacientul este diabetic din 2005) - alcoolică (pacientul neagă consumul de alcool) - inflamatorie (cauzată de infecţii cu bacterii pacientul nu

prezintă deocamdata semne de apariţie ale unei infecţii) - consum de droguri (pacientul nu şi-a administrat

analgezice, antibiotice)

Evoluție și prognostic

Depinde de controlul valorilor tensiunii arteriale, glicemiei, colesterolului

Respectarea regimului igienodietetic, evitarea grăsimilor de tip animal, a stresului fizic și psihic.

Tratament și recomandări Tratament medicamentos:

-bisoprolol2,5mg cu monitorizare daca nu amiodarona-IEC-Enap 10 mg-Preductal MR 2CP/ZI-ASPENTER 75MG/ZI-Nitromint 2,6 mg/zi -ADO(Siofor)-MilgammaN, Thiogamma

Controlul glicemiei şi menţinerea la o valoare apropiată de valoarea ţintă.

Regim alimentar hiposodat, hipoglucidic conform fişei de diabet. Evitarea stress-lui, stărilor conflictuale Examen oftalmologic periodic Urmărirea evoluţiei bolii

Complicații Acest caz este in stadiul complicațiilor cu:

polineuropatie ( prezintă parestezii la nivelul membrelor superioare şi inferioare, ROT prezente dar uşor diminuate iar Ex Neurologic confirmă existenţa Neuropatiei diabetice)

Retinopatia preproliferativa (confirmată de Ex FO)

Alte complicații care pot apărea în acest caz sunt cele metabolice (coma acidocetozică, coma hiperosmolară, hiperlactacidemică, hipoglicemică), infecțioase (infecții cutanate și mucoase, pulmonare, pielocaliciale, renale și pararenale, bucodentare) și cele degenerative (angiopatia diabetică, gangrena diabetică)

Complicațiile colecistitei cronice:colecistita acută;fistula - un traiect fals de la vezica biliara catre un alt organ ;sinusuri — funduri de sac unde apare infectia ;gangrena vezicii biliare, daca irigarea cu sange este impiedicata;ileusul biliar — paralizia intestinala : este o urgenta;„vezica de portelan" — depozitarea calciului in peretele vezicii biliare, care nu mai poate functiona;sindromul Mirizzi ;cancerul vezicii biliare, o afectiune cu o incidenta foarte scazutacomplicatiile secundare amenintatoare de viata ale colecistitei acute.

Toate acestea, cu exceptia primei, sunt rare . Ecografia, urmata daca este nevoie de scanare computertomogra (TC), va indica sursa problemelor in majoritatea cazurilor.

Particularitățile cazului Pacient a fost depistat cu

cardiopatie ischemică - extrasistole ventriculare apărute ca urmare a complicațiilor diabetului zaharat

Coexistența mai multor factori de risc factor de risc la acest pacient: diabet zaharat tip II, sindrom dislipidemic, HTA grăbesc evoluția bolii

Vă mulțumesc