Infeciile de tract urinar reprezint colonizarea cu microorganisme a aparatului urinar.

Sunt considerate cele mai frecvente infecii bacteriene. Incidena acestora este mai mare n rndul femeilor datorit anatomiei tractului urinar la acestea (uretra scurt faciliteaz ascensiunea bacterian, perioadele fiziologice, cum ar fi sarcina sau menstra/menopauza, reduc aprarea antimicrobian prin tulburarea echilibrului biologic local i prin factorii hormonali sistemici).Calea ascendent presupune ascensionarea microbilor de la nivelul meatului uretral n amonte, spre vezic i ulterior, spre arborele urinar superior. Sursa cea mai important de microorganisme infectante o reprezint flora intestinal. Calea hematogen este mult mai rar ntlnit n practica urologic i presupune existena unui focar septic care trimite n circulaie emboli septici ce pot ajunge la nivel renal. Agenii etiologici cel mai frecvent ntlnii sunt: Staphilococcus aureus, Candida albicans, Salmonella, MycobacteriumCalea limfatic de extensie a unei infecii urinare de la nivelul unui proces infecios de vecintate (abces masiv retroperitoneal, infecie sever intestinal) reprezint o modalitate rar implicat n patogenia infeciilor urinare.Calea direct fistulele urodigestive, vezico-vaginale, uretro-vaginale, ureterocolice, vezico-sigmoidiene. FACTORI FAVORIZANTI Obstrucia cilor urinare: joas (strictur uretral, tumor prostatic, scleroz de col) ce favorizeaz multiplicarea germenilor i nalt (calcul ureteral obstructiv etc.) ce determin hiperpresiune i ischemie la nivelul papilei i medularei renale. Litiaza: prin iritaia cronic ce altereaz bariera urotelial, facilitnd aderena germenilor, prin acumularea retrograd de urin n cazul calculului obstructiv; Refluxul vezico-ureteral trebuie cautat la orice copil care vine pentru o infectie urinara recidivata - Alterri ale mucoasei vezicale (datorate sondei uretro-vezicale, dup cistoscopie, rezecii endoscopice) Vezic neurologic (n cazul pacienilor care se autocateterizeaz intermitent). - Diabetul zaharat; Hepatita cronic; Sindromul imunodeficitar.

PIELONEFRITA ACUT Este o patologie inflamatorie infecioas ce implic att parenchimul ct i pelvisul renal.Agentul bacterian cel mai frecvent incriminat n apariia pielonefritei acute este o Enterobacteriaceae i anume E. coli. Leziunile parenchimatoase (microabcese) sunt difuze sau localizate.TABLOU CLINIC - triada clasic: febr > 390C asociat cu frison, durere lombar uni sau bilateral i piurie; - debut brusc prin febr, frisoane, stare general influenat; - febra semnific o leziune parenchimatoas, difereniind o pielonefrit de o infecie de tract urinar inferior; - manifestri digestive( sunt predominante la copil) - manifestri de IRA n pielonefrita bilateral sau pe rinichi unicParaclinic: - sdr. inflamator (neutrofilie; VSH, PCR si fibrinogen-crescute) - leucociturie i hematurie, urocultur pozitivuneori are loc deteriorarea probelor de funcie renal n cazurile ce evolueaz cu insuficien renal. Radiografia Renala Simpla(RRS) este esentiala in diagnosticul PIELONEFRITEI ACUTETratament: n cazurile uoare/moderate de pilonefrit necomplicat se recomand terapie oral timp de 10-14 zile, cu o cefalosporin (Cefixime-200mg/12h), o fluorochinolon (Ciprofloxacina-500mg/12h, Levofloxacina-500mg/24h, Norfloxacina 400mg/12h) sau Trimetoprim-Sulfametoxazol 960mg/12h.n cazul pacienilor care necesit terapie parenteral, se poate administra o fluorochinolon (Levofloxacin, Ciprofloxacin, Pefloxacin), o cefalosporin cu spectru larg (Ceftriaxon-1,5 g/12h), asociat sau nu, unui aminoglicozid (Gentamicin-1,5mg/kg, Amikacin), asociaia fiind foarte eficient mpotriva bacililor Gramnegativi. Pacienii cu pielonefrite complicate i hemoculturi pozitive necesit 7 zile de terapie parenteral. Caracterul negativ al hemoculturilor diminueaz intervalul de terapie parenteral la 23 zile. Ulterior administrrii parenterale, terapia oral este continuat 14 zile. PIELONEFRITA CRONICAReprezint o nefrit interstiial cronic de origine bacterian, caracterizat prin existena cicatricilor renale, aprute n urma unor episoade infecioase din trecut.Pielonefrita cronic nu prezint simptomatologie clinic zgomotoas de multe ori, dar pacienii menioneaz n antecedente episoade frecvente de infecie urinar. Dac afeciunea este bilateral, apariia n timp a fenomenelor de insuficien renal cronic este regula.Diagnostic: -retenie azotat, leucociturie, urocultur +/- - HTA, edemeTratament: - antibioterapie conform antibiogramei -poate dura 3 luni (1 luna in schema continua si 2 luni in schema discontinua) fiind folosite doze mici de Nitrofurantoin, quinolone, sulfametoxazol-trimetoprim) - se evit antibioticele nefrotoxiceTratamentul urologic este recomandat pentru a nltura sindromul obstructiv (TUR-P, ureteroscopie, ureterolitotomie, etc.).PIONEFRITA (ABCESUL RENAL)Reprezint o infecie supurativ, localizat a parenchimului renal.Putem identifica dou categorii:1. Abcese renale metastatice datorate diseminrii hematogene a germenilor dintrun focar infecios, (stafilococul auriu). Sunt de obicei unice, polare sau mediorenale.2. Abcese renale secundare unei infecii urinare (pielonefrita acut complicat), care sunt de dimensiuni mari i sunt cel mai frecvent cauzate de bacili Gram-negativi.Are ntotdeauna o perinefrit asociat, abcesul putndu-se deschide perirenal sau/i n cile excretorii urinare.TABLOUL CLINIC- este cel al unei pielonefrite acute severe: febr, frisoane, dureri abdominale i lombare i ocazional scdere n greutate i stare general alterat;Paraclinic: - sindrom inflamator (hiperleucocitoza cu neutrofilie), hemoculturi pozitive, uroculturi +/-, piuria si bacteriuria n general lipsescTRATAMENTUL- Pentru abcesele mici, mai mici de 3 cm n diametru: administrarea de ageni antibacterieni parenteral (Quinolone, cefalosporine, aminoglicozide) i atent supraveghere.- n cazul abceselor ntre 3-5 cm sau n cazul celor de mici dimensiuni dar care nu au rspuns la tratamentul antimicrobian: drenaj percutanat sub ghidaj echografic.-Drenajul chirurgical, realizat prin lombotomie, rmne procedeul de ales n cazul majoritii abceselor renale cu diametrul mai mare de 5 cm. PIONEFROZAReprezint distrucia supurativ a parenchimului i sistemului colector renal cu perinefrita secundar i pierderea ireversibil a funciei renale. Se datoreaz unei infecii bacteriene localizat la nivelul unui rinichi obstruat, hidronefrotic.Clinic: -manifestri clinice de inflamaie renal - rinichi marit de volum, dureros la palpare i spontan, piurieParaclinic: - sindrom inflamator (Hiperleucocitoz cu neutrofilie;VSH, fibrinogen, PCR-crescute;)- funcia renal alterat, - sumar de urin patologic si urocultura pozitiva n caz de obstrucie incompleteTRATAMENTManagementul pionefozei include antibioterapie imediat i drenajul sistemului pielo-caliceal infectat, n cazul cnd pacientul se prezint cu stare biologic degradat, febril. Ulterior, dup remiterea fenomenelor septice, cu mbuntirea strii generale (de obicei, la 2 sptmni de la montarea nefrostomei), se practic nefrectomia. PERINEFRITELE (FLEGMON PERINEFRETIC)Supuratia esutului perirenal (perinefrita) poate aprea n urma oricrei infecii renale (pielonefrite, pionefrite, pionefroze, hidronefroze infectate), dar i prin nsmnarea microbian pe cale hematogen.Simptomatologia clinic este n general similar celei ntlnit n pielonefrite, totui o treime dintre acetia pot fi afebrili.- Debutul poate fi acut prin febr, frisoane, alterarea strii generale (semnele pot fi estompate de un tratament antimicrobian ineficace).- Palparea unei mase abdominale n flanc se ntlnete n jumtate din cazuri.- n perioada de stare: sindrom febril, scdere n greutate, astenie, tulburri de miciune, pio-hematurie, usturimi micionale. - n funcie de localizarea procesului supurativ simptomatologia prezint particulariti:- Localizare anterioar: pacientul prezint semne de iritaie peritoneal - confuzie cu abdomenul acut medical/chirurgical! - trebuie s avem n vedere i fistulizarea spontan n peritoneu.- Localizare posterioar: poate merge de la mpstarea regiunii lombare pn la bombarea regiunii cu palparea unei tumori fluctuente.- Localizarea superioar: reacie pleural, paralizia/ascensionarea diafragmului.- Localizare inferioar: manifestri de psoit cu poziie vicioas a coapsei, rotat extern i n flexie.Paraclinic: leucocitoz, o cretere a creatininei serice i piurie n peste 75% din cazuri;- cretere a VSH-ului i a proteinei C reactive;- hemocultur pozitiv n peste 20% din cazuri;- urocultura este negativ atta timp ct supuraia nu comunic cu sistemul pielo-caliceal.Complicaii: - fistularizare spre tegumente, organele din jur - osteit vertebral, arahnoidit sepsis cronic, caexie, flegmon lemnosTratament: -drenajul abcesului perinefretic - antibioterapie-tratamentul complicatiilor CISTITA ACUTAinflamaia acut de cauz infecioas a mucoasei vezicii urinareAfecteaz n special femeile( F/B = 100:1)Agentul bacterian responsabil de 70-95% dintre cistitele acute este E.ColiFORME ANATOMO-PATOLOGICE- cistita cataral n care predomin edemul i descuamarea epiteliului;- cistita supurativ n care mucoasa prezint ulceraii ntinse, acoperite de false membrane, iar coninutul vezical este purulent;- cistita ulcerat situaie n care ntreaga suprafa a mucoasei este ulcerat;- cistita hemoragic n care mucoasa este erodat, cu sufuziuni sanguine, iar coninutul vezical hemoragic.Imagine cerc vicios cistitaClinic: - triada clasica: polachiurie durere micional piurie hematurie terminal, disurie, usturimi micionale, imperiozitate micional, dureri hipogastriceCistita acuta simpla evolueaza fara febra!Paraclinic: piurie, hematurie, bacteriurie, nitrii pozitivi, urocultur pozitiv;- Diagnostic imagistic este recomandat n infeciile recidivanteTRATAMENTCuprinde msuri generale (repaus fizic, cur de diurez, etc.), antalgice, antiinflamatorii i antibioterapie cu antibiotice ce au eliminare preponderent urinar, timp de 3-7 zile: fluorochinolone (Ciprofloxacina-500 mg/12h, Levofloxacina-500 mg/24h, Norfloxacina-400 mg/12h), cefalosporine (Cefixime-200 mg/12h), Trimetoprim-100 mg/12h, Nitrofurantoin-100 mg/12h. Exist posibilitatea administrrii unei doze unice de 3 grame fosfomicin (Monural). !!! Antibioterapia trebuie verificat prin uroculturi CISTITA CRONICAse produc prin cronicizarea cistitelor acute= 3 episoade de cistita acut n ultimele 12 luni sau 2 n ultimele 6 luniForme particulare: Cistit ncrustat- depozite calcare uor proeminente pe suprafaa mucoasei - Cistit interstiial- dup distensie apar sangerri la nivelul mucoasei vezicaleCistit chistic- chisturi multiple mici pe suprafaa mucoasei - Cistit glandular;Cistiat de iradiere; - Cistit tuberculoas;Schistosomiaz Profilaxie: doze de antibiotice cu efecte adverse reduse ce se administreaza seara la culcare sau dup un contact sexual timp de 12 luni:

Nitrofurantoin 50mg/ziTrimetoprim-Sulfametoxazol 40/200 mg/ziFosfomicin trometanol 3g/10 zile

PROSTATITA ACUTApatologie inflamatorie, infecioas, acut a prostatei Clinic: - simptomatologia este caracteristica:-durere perineal/suprapubian/la nivelul organelor sexuale externe; - sdr. iritativ urinar; - sdr. obstructiv urinar; - febr, frison, varsturi; - tueu rectal: prostat cald, moale, foarte sensibil, dureroas.!!! Masajul prostatei este contraindicat. Imagine prostatitaParaclinic: - sdr. inflamator acut (leucocitoza, VSH , PCR )- examen bacteriologic al secreiilor spontane sau urocultur - PSA seric crescutComplicatii: Retentia acuta de urinaAbcesul prostatic ce se poate deschide in uretra, rect, perineuEpididimita acutaCistita acutaSocul toxico-septic cu bacili Gram-negativiTRATAMENTParenteral: Cefalosporine de generatia a III-a sau fluorochinolone; initial se poate asocia si un aminoglicozidDupa remisia simtomelor acute, timp de 2 sptOral: Ciprofloxacin-500mg/12h, Pefloxacin 400mg/12h, Tavanic 500mg/12hApoi, tratament de intretinere 1 luna cu Biseptol PROSTATITA CRONICAEste cauza cea mai frecventa de infectii de tract urinar inferior recurente, la barbatul de varsta medie, tabloul clinic persistand mai mult de 3 luni. CLINIC: simptomatologie urinar joas cronic, iritativ i/sau obstructiv ce este acompaniat de durere pelvin, sacrat, perineal, scrotal sau testicular, dar i penian, suprapubian, micional sau accentuat de actul micional.Paraclinic: urocultura dupa tuseul rectal,spermocultura, examenul secretiei prostatice sunt cele mai importante investigatiiEste dificil Dg Df dintre prostatita cronica si cancerul de prostate TRATAMENTOMNIC TOCAS 0,4 mg/ziAntibiotic: LEVOFLOXACINA ACTAVIS 1tb/zi, 36-42 de zileHemorzon 1 supozitor/zi, seara, dupa scaun, 10 zileVIMOVO 1tbx2/ziEnterolactis 1tb/zi

Orhiepididimite nespecificeOrhiepididimita acuta este infectia acuta a testiculului si a epididimului, ce persista sub 6 saptamani. Afectiunea cuprinde de obicei initial epididimul , extizandu-se in timp relativ scurt spre tubii seminiferi.Etiopatogenie . cei mai frecventi agenti etiologici sunt enterobacteriile iar la tinerii active sexual, cu varsta sub 35 de ani, epididimita este determinata de germenii cu transmitere sexuala prin calea canaliculara ascendenta.Factori favorinzanti: cateterism uretral ureteroscopie retrograda; focar infectios urinar sau de vecinatate.Diagnosticul orhiepididimitei acute este in principal clinic:-epididimul apare sensibil, tumefiat, congestionat; cand survine orhita, testiculul este tumefiat, sensibil, iar scrotul este de asemenea congestionat, sensibil si marit de volum.-funiculul spermatic ingrosat este dureros-stare generala usor alterata-febra38-39 grade C-durere spontana la nivelul epididimului si al testiculului afectat care este vie, intensa la palpare si nu dispare dupa ridicarea testiculului (diagnostic diferential fata de torsiunea de cordon spermatic) Paraclinic: leucocitoza marcata Leucociturie, eventual bacteriurie si uroculturi pozitiveTratament:A. Masuri igieno-dietetice repaus la pat mentinerea elevata a scrotuluiB. Medicamentos antibiotic gram negativ : ofloxacin (100mgx2/zi) chlamydia: doxiciclina (100mg/12h) analgezice antipiretice antiinflamatorii

INFECTIILE URINARE IN SARCINALA GRAVIDA: -CISTITA ACUTA Tratamentul incepe inaintea rezultatului uroculturii si se poate schimba dupa sosirea acestuia.Timp de 7 zile : Cefalexin (250-500mg/6h)Amoxicilina (250mg/6h) sau Ceftibuten (400mg/zi)

-PIELONEFRITA ACUTA Instituirea unui tratament agresiv pentru prevenirea complicatiilor.Tratamentul cu antibiotice se incepe dupa recoltarea uriniiAntibioticele administrate parenteral (Ceftriaxon iv 1-2 g/6h) pana la completa afebrilitate a pacienteiUlterior se administreaza oral cel putin 14 zile: Amoxicilina, Ceftibuten, Cefalexin, Cefaclor.De evitat: Fluoroquinolone, Cloramfenicol, Trimetoprim, Eritromicina

UROSEPSISULReprezinta sepsisul cu punct de plecare urinar. Din punct de vedere pathogenic presupune: Focar infectios primar urinar parenchimatos Diseminare hematogena Posibile localizari septice secundare (hapatice, pleurale, endocardice,) Faze evolutive: INFECTIA BACTERIEMIA SDR DE RASPUNS INFLAMATOR SEPSIS SOCUL SEPTIC

Criteriile diagnosticului in urosepsis:-GENERALE: febra, tahipnee, edeme semnificative-REACTIA INFLAMATORIE:Leucopenie, proteina C reactiva si procalcitonina crescute-HEMODINAMIC:Hipotensiune-DISFUNCTII DE ORGAN:Hipoxemie arteriala, oligurie,Trombocitopenie

TRATAMENTUL HN infectate care produce UrosepsisDrenaj prin sonda JJ/nefrostomieSuport hemodinamicAntibioterapie adecvata

Infectii specifice uro-genitale

TUBERCULOZA URO-GENITALADefinitie - totalitatea leziunilor inflamatorii-infectioase specifice realizate, in lungul componentelor (parenchimatoase/tubulare) anatomice ale aparatului urinar si genital, de bacilul Koch (BK)

FACTORI FAVORIZANTI

Surmenajul Malnutritia Bolile metabolice autoimune, neoplazice Tratamentele imunodepresive Varsta tanara Conditiile socio-economice precare

PATOGENICEtapa primaraComplexul primar ganglio-pulmonarEtapa secundaraDiseminarea bacilara din focarul primar(primul organ contaminat este rinichiul)Etapa tertiaraSindroame posttuberculoase pulmonare sechelare

Principii patogenice in TBC urogenitala: TBC urogenitala este intotdeauna secundara Leziunile renoparenchimatoase sunt bilaterale Progresiunea infectiei bacilare in lungul aparatului urogenital este descendenta

Clinic: antecedente tbc, piurie, hematurie, disurieDebut in corticala ,extenzie in ureter, vezic,veziculeseminale,epididim,testicul.Stadiul I - noduli miliari, nu se vizualizeaz imagisticStadiul II - noduli productivi situai n zona papilelor caliciale;CT - mici zone hipodense in medulara,jonctiune cu corticala;Angiografie : distorsiunea arterelor arcuateStadiul III: prima leziune vizibila UIV- eroziunea (ulceratia) papilei.-bacilul Koch urmeaza "drumul urinii": - apar calicii neregulate, ectazii caliciale, amputatii caliciale, dilatatia si apoi stenoza bazinetului, ureter in "surubelnita"; in parenchim: nodulii care nu comunica cu arborele pielo-calicial-caverne confuate, pe topografie caliceala.Stadiul IV: UIV-rinichi mut=autonefrectomie: rinichi mare cu cazeum blocat in caverne; cazeumul se calcifica treptat

Leziuni de cai urinare excretorii:TBC pielo-calicealaTBC ureteralaTBC vezicalaTBC uretrala

4 imagini (1. UIV ulceratii papilare 2.stenoza de tija caliceala 3. Amputarea grupului caliceal superior si stenoza basinetala 4. caverne)

TBC genitala masculinaA. Are leziuni glandulare=TBC prostatica + TBC testicularaB. Are leziuni canaliculare= TBC veziculei seminale+TBC canalului deferent+TBC epedidimara TBC genitala feminina:A. Metroanexita nodularaB. Metroanexita fibro-cazeoasa

MANIFESTARI CLINICEAle leziunilor aparatului urinar:Pentru forma inchisa-antecedente de TBC gangliono-pleuro-pulmonara-sdr clinic de impregnatie bacilara-sdr nefrologic nespecific glumerular/tubulointerstitial-sdr urologic minor

Pentru forma deschisa:-TBC reno-urinara cu leziuni avansate-TBC reno-urinara cu leziuni tardive caracterizate de sdr urologic+sdr nefrologic nespecific: Pielita TBC/ pielonefrita cronica Ureterita segmentara Cistita TBC Uretrita cronica/ periuretrita TBC Pionefroza globala Manifestari clinice ale leziunilor aparatului genital: Prostatita TBC (fara simptome specifice) Deferentita TBC (nodulare, etajata,stenozanta); Epididimita TBC (cronica=fistulizeaza posterior; acuta= leziuni orhiepididimare zgomotoase, inflamatorii: febra, dureri violente locale, tumefactie; )

PARACLINICEXAMENUL RADIOLOGICRx toracic complex primar TBCRx renovezicala (RS)UIV standard : functia secretorie renala si excretorie urinaraEXAMENUL BACTERIOLOGIC prezenta BK in urina semneaza diagnosticul de TBC reno-urinaraEXAMENUL ANATOMO-PATOLOGIC

EXAMENUL ENDOSCOPIC VEZICALevidentiaza: cistita TBC: granulara sau foliculara; ulcerata; pseudotumorala, edematoasa; Stricturi uretrale etajate, multiple; Modificari orificiale vezicale (stenoze sau orificii beante)

ALTE EXAMENESumar de urinaExamen citobacteriologic de urinaHemoleucogramaVSHExplorarea functionala renalaTeste imunologice

Diagnosticul de certitudine:

Evidentierea BK in urinaDiagnostic diferential:Malformatii congenitaleUrolitiazaTumori reno-urinareEvolutie Leziuni parenchimatoase: -vindecare spontana; Leziuni ale cailor urinare excretorii: evolueaza lent si progresiv catre agravare)Complicatii Leziunile parenchimatoase compromitere morfo -functionala, reinsamantare TBC uro-genitala Leziuni ale cailor urinare excretorii-stenoze de cai urinare excretorii unice/multiple-staza urinara cronica si refluxul retrograd

Tratament medical:Tuberculostatice:Izoniazida (HIN) 5 mg/Kgc/ziRifampicina (RPM) 10 mg/Kgc/ziEtambutolul (EMB) 20 mg/Kgc/ziPirazinamida (PA) 15 mg/Kgc/zi

Tratament chirurgical Operatii radicale:Nefroureterectomie (totala/subtotala)Nefrectomie simpla Operatii conservatorii:Nefrectomia partiala Operatii restauratorii:Reimplantare antireflux inlocuirea ureterului stenozat cu un grefon/ enterocistoplastia Tratament minim invaziv incipient:nefrostomie percutanata/cataterism ureteral Transplantul renal