SMRT MOZKU DÁRCE ORGÁNŮ TRANSPLANTACE specializační kurs před atestací AIM 9. 4. 2019

Eva Kieslichová

KARIP, Transplantcentrum

1.LF UK

Dárce orgánů

dárce s nevratnou zástavou cirkulace donation after circulatory death DCD

žijící dárce orgánu living donation

dárce po smrti mozku

donation after brain death DBD

Deceased donors per million population (pmp) in Member States of the Council of Europe

year 2014

Int Care Med 2016

Základní pojmy

• ortotopická transplantace/heterotopická transplantace

• čekací listina: registr čekatelů na transplantaci

• studená ischemie: doba od počátku promývání orgánu konzervačním roztokem do doby obnovení průtoku krve v orgánu po transplantaci

(srdce, plíce do 4 hod, játra do 12 hod, pankreas do 16 hod, ledviny do 30 hod)

• teplá ischemie: doba od zástavy oběhu dárce do zahájení promývání orgánu konzervačním roztokem (cíl: 0)

• cross-match: reakce mezi lymfocyty dárce a sérem příjemce

• rejekce: imunologická reakce mezi obrannými mechanizmy příjemce a antigeny dárce, která může vést ke zničení štěpu

Zákon č. 285/2002 Sb. o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některych zákonů

Zákon č. 44/2013 Sb, kterym se mění zákon č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některych zákonů (transplantační zákon), ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony

Novela zákona č. 100/2017Sb., kterym se mění zákon č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon), ve znění pozdějších předpisů (datum účinnosti 29.04.2017).

Právní normy pro odběry orgánů a transplantace v České republice

DCD: Doporučení odbornych společností

Doporučení představenstva ČLK č. 1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli

Doporučeny postup před odběrem orgánů od zemřelych dárců po nevratné zástavě oběhu. 16.6.2013. ČSARIM, ČSIM, ČTS.

předpokládany souhlas informovany souhlas

Argentina Austrálie

Belgie Dánsko

Bulharsko Chile

Česká republika Irsko

Estonsko Kanada

Finsko Litva

Francie Německo

Chorvatsko Nizozemsko

Itálie Novy Zéland

Izrael Rumunsko

Kostarika Spojené státy americké

Lotyšsko Španělsko

Maďarsko Velká Británie

Norsko Venezuela

Panama

Polsko

Portugalsko

Rakousko

Řecko

Singapur

Slovensko

Slovinsko

Švédsko

princip předpokládaného souhlasu – předpokládaného nesouhlasu

upravuje podmínky darování, odběrů a transplantací orgánů lidského původu za účelem poskytování léčebné péče

Definice smrti nevratná ztráta funkce celého mozku, včetně mozkového kmene nebo nevratná zástava krevního oběhu

Transplantační zákon

Smrt mozku

koncept mozkové smrti 1959 všeobecně akceptován od poloviny 70. let 1968: publikována harvardská kritéria smrti mozku 1975 Londýn: dg algoritmus průkazu smrti mozku

dysregulace autonomního nervového systému dysfunkce neuroendokrinního systému zánětlivá reakce, imunologická aktivace histologické poškození orgánů

Patofyziologické změny provázející smrt mozku

smrt mozku = nevratná ztráta funkce celého mozku, včetně mozkového kmene

funkce míchy zůstává nedotčená a přetrvávají somatické i viscerální reflexy

systém důsledky smrti mozku

kardiovaskulární myokardiální poškození

ztráta vaskulárního tonu

dysrytmie

hypovolémie

hemodynamická nestabilita (hypertenze, hypotenze)

plicní zvýšení kapilární permeability

neurogenní plicní edém

endokrinní hypothalamo/hypofyzární dysfunkce

hypotermie

diabetes insipidus

hypernatrémie

hyperglykémie

hematologicky koagulopatie

diseminovaná intravaskulární koagulace

imunitní systémová zánětlivá reakce

endoteliální poškození

Patofyziologie hemodynamické nestability při smrti mozku

CO, cardiac output; CaO2, arterial oxygen content; DO2, oxygen delivery; Hb, hemoglobin; HR, heart rate; SIRS, systemic inflammatory response syndrome; SV, stroke volume.

Hypotenze: vazoplegie - hypovolemie - myokardiální dysfunkce- endokrinní poruchy (diabetes insipidus, thyroidální dysfunkce)

zadní lalok

Posterior lobe Anterior lobe

hypofyza

Hypophyseal stalk

Optic chiasma

Endokrinní dysfunkce • Hypotenze • Hypovolémie • Myokardiální dysfunkce • Hypertenze • Elektrolytová dysbalance

Klinická manifestace

⬇ ACTH ⇒ ⬇ kortisol ⇒ ↓srdeční výdej ⬇ TSH ⇒ ⬇ T3free ⇒↓srdeční výdej

⬇ ADH -V1: vasopresorický efekt -V2: antidiuretický efekt -V3: přední hypofýza,⬆ ACTH sekrece

Diabetes insipidus:

polyurie > 4 ml/kg/hod

specifická hmotnost moče < 1010 kg/m3

osmolalita moče < 200 mmol/kg

Na v moči < 25 mmol/l bez glykosurie SNa > 145 mmol/l osmolalita plazmy > 300 mmol/kg

poměr močové/plazmatické osmolality < 1,0

Diagnostická kritéria smrti mozku

hluboké bezvědomí vyloučení potenciálně reverzibilních příčin kómatu chybění kmenovych reflexů absence motorické odpovědi zástava spontánního dychání → apnoicky test

intoxikace tlumivé a relaxační účinky léčiv metabolicky nebo endokrinní rozvrat primární podchlazení

zornicová areflexie (oboustranné chybění fotoreakce)

nepřítomnost korneálního reflexu oboustranně

chybění vestibulookulárního reflexu oboustranně

absence motorické reakce na algicky podnět aplikovany v inervační oblasti hlavovych nervů nepřítomnost kašlacího reflexu nebo jakékoliv motorické reakce na hluboké tracheobronchiální odsávání trvalá zástava spontánního dýchání prokázaná apnoickým testem

hluboké bezvědomí

podmínky provedení

testu

• teplota jádra ≥ 36,5 st. C

• systolicky krevní tlak ≥ 90 mmHg/12 kPa

• pozitivní bilance tekutin v předchozích 6 hodinách

vyšetření

• preoxygenace (10 minut, 100% O2)

• odpojení od ventilátoru

(pokud PaO2 ≥ 200 mmHg/26,7 kPa, PaCO2 ≥ 40 mmHg/5,3 kPa)

• katétr s O2 do průdušnice k bifurkaci (6 l/min)

• 8-10 minut observace hrudníku a břišní stěny, monitorace změn

vitálních funkcí

potvrzení apnoického

testu

• nejsou zaznamenány dýchací pohyby

• PaCO2 ≥ 60 mmHg/8,0 kPa

nebo

elevace PaCO2 o více než 20 mmHg/2,7 kPa oproti výchozí hodnotě

podle N Engl J Med 2001,344:1215

CAVE: oběhová nestabilita

Apnoicky test

angiografie mozkovych tepen

mozková perfuzní scintigrafie

počítačová tomografická angiografie

transkraniální dopplerovská ultrasonografie

vyšetření sluchovych kmenovych potenciálů (BAEP)

vyšetření potvrzující nevratnost klinickych známek smrti mozku

jasně objektivně prokázaná těžká strukturální infratentoriální léze = provádí se pouze klinické vyšetření!

záznam o provedených vyšetřeních do předepsaného formuláře okamžik smrti je čas zjištění smrti uvedený v protokolu lékařem B

Kontraindikace odběru orgánů

• zemřely/zákonny zástupce vyslovil nesouhlas

Národní registr osob nesouhlasících s posmrtným odběrem orgánů

vyslovení nesouhlasu v nemocnici před oš. lékařem + svědkem

• zemřelého nelze identifikovat

• medicínské kontraindikace - ohrožení života příjemce → screening dárce

anamnéza a fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření, radiologické vyšetření, odběr orgánů, pitva

anamnéza a fyzikální vyšetření nádorové onemocnění jizvy na těle spontánní krvácení do mozku bez anamnézy hypertenze evidence AV malformace

laboratorní vyšetření markery orgánové funkce PSA archivace sér

radiologické vyšetření rtg vyšetření srdce a plic CT a sonografie (včetně lymfatických uzlin)

odběr orgánů makroskopické vyšetření orgánů dutiny břišní a hrudní (včetně uzlin)

histologické vyšetření rychlá biopsie u tumorů mozku důkladné vyšetření celého tumoru

pitva

Vyšetření dárce

Změna paradigmatu:

Jaké jsou cíle? hemodynamická stabilizace podpora homeostázy až do odběru omezení poškození diagnostickými a podpůrnými postupy dosažení maximální možné viability orgánů/tkání

Dárce po smrti mozku potřebuje intenzivní péči.

optimální podmínky pro zotavení mozku

optimální podmínky pro zotavení orgánů

Principy péče o dárce po smrti mozku

primární vlastnosti dárce (věk, BMI, komorbidity)

proces smrti mozku

péče o dárce orgánů

odběr orgánu a vlastní transplantace (prezervace, I/R poškození)

příjemce (komorbidity, doba na WL, předchozí transplantace)

funkce transplantovaného orgánu

Doporučení pro péči o dárce orgánů

doporučení evidence based pro „organ-protective intensive care“ jsou slabá většina doporučení na úrovni odborného úsudku a klinických zkušeností extrapolace výsledků jiných studií v intenzivní medicíně

Terapeutické cíle péče o dárce po smrti mozku

Monitorace: • hemodynamika • oxygenace • teplota • metabolismus • diuréza, bilance tekutin • laboratorní parametry

tepová frekvence 60-120/min

střední arteriální tlak ≥ 60-70 mmHg

centrální venózní tlak 4 - 10 mmHg

LVEF > 45%

srdeční index > 2,5 l/min/m2

systémová vaskulární rezistence 800-1200 dyn.s.cm-5

dávka noradrenalinu < 0,5 µg/kg/min

teplota jádra > 35oC

vydej moče > 0,5 a < 4 ml/kg/hod

hemoglobin 70-90g/l

SpO2 > 95%

PaO2/FiO2 >300

pH 7,35-7,45

PaCO2 4,7-6 kPa

PaO2 ≥ 10,7 kPa

natrium v séru 130-155 mmol/l

glykémie 6-8 mmol/l

kalium, kalcium, magnézium v séru normální hodnoty

Společnost pro orgánové transplantace ČLS JEP (SOT) Česká transplantační společnost (ČTS) Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM) ČLS JEP Česká společnost intenzivní medicíny ČLS JEP (ČSIM)

1. organizace péče terminologie metodologie základní východiska 2. monitorace dárce

3. terapeutická opatření

Anest intenziv Med. 2018;29:235-241

1 organizace péče

pracoviště typu ARO/JIP

vnitřní řízené dokumenty + spolupráce s TC • povinná vyšetření (potvrzení dg. smrti mozku, virologie, sérologie, kontakt

Registru osob nesouhlasících s posmrtným darováním tkání a orgánů) • postupy při transportech dárců • kontakt osob blízkých • zajištění pitvy….

standardizovaný diagnostický postup a protokol péče o dárce

odběr orgánů v co nejkratším možném intervalu od průkazu smrti mozku

při dosažení maximální stability dárce

2 monitorace

arteriální katetr, CŽK, NGS, PMK, ETK/TSK

fyziologické funkce EKG a srdeční frekvence krevní tlak centrální žilní tlak saturace hemoglobinu kyslíkem pulzní oxymetrií kapnometrie tělesná teplota (tělesné jádro) diuréza

laboratorní parametry elektrolyty (Na, K, Cl, Ca, Mg, P)

krevní plyny, acidobazická rovnováha, laktát

glykémie

krevní obraz

urea, kreatinin

bilirubin, AST, ALT, ALP, GMT

koagulační vyšetření

3 terapeutické postupy

Hemodynamika

Dychací systém a péče o dychací cesty

Endokrinní systém a metabolismus

Hematologicky a koagulační systém

Jiné terapeutické intervence

Hemodynamika

Tekutinová terapie

balancované krystaloidní roztoky, syntetické koloidní roztoky

korekce hypernatrémie (SNa < 155 mmol/l)

Tepová frekvence

60-120 /min

dysrytmie: korekce odstranitelných příčin

bradyarytmie: dobutamin, isoprenalin, adrenalin, dopamin

atropin

tachyarytmie: viz doporučení kardiologické společnosti

Krevní tlak

systolický/střední arteriální tlak: 90-100 mmHg/65-80 mmHg

noradrenalin a/nebo vasopresin, dobutamin

hypertenze: labetalol, esmolol, nitráty, urapidil

krystaloidní roztoky: balancované, hypotonické, CAVE Na, Cl, koloidy: ne HES korekce iontogramu, Hb 70 - 90g/l

TF 60 - 120/min

vazoaktivní podpora 80 – 90% dárců

Hemodynamika u DBD

• elevace hlavy 35o

• kontrola zajištění dýchacích cest a ventilačního režimu

• prevence pneumonie v souvislosti s UPV • orální dekontaminace • protektivní ventilace Vt = 6 - 8 ml/kg (ideal body weight) PEEP = 5 - 10 cm H2O (normální plíce) plateau pressure < 30 cm H2O /peak pressure < 35 cm H2O titrace PEEP a FiO2 k udržení SaO2 > 90% u dárců s akutním poškozením plic

diabetes insipidus → podání syntetických analogů vazopresinu

glykemie → 6-10 mmol/l, optimálně kolem 8 mmol/l, inzulin kontinuálně, glukóza

kortikosteroidy → ne rutinně, hydrokortison u hemodynamicky nestabilních

hormony štítné žlázy → ne rutinně

Dychací systém a péče o dychací cesty

Endokrinní systém a metabolismus

neurogenní plicní edém ↑SVR, capillary leak

Jiné terapeutické intervence

restriktivní transfuzní strategie krevní transfuze při hemoglobinu pod 70 g/l (deleukotizované transfuzní přípravky) substituce koagulačních faktorů a/nebo trombocytů - klinické projevy koagulopatie

polohování a prevence tlakového poškození prevence poškození rohovky profylaxe stresových vředů profylaxe hluboké žilní trombózy terapie infekce nutriční podpora ve formě roztoků glukózy tělesná teplota minimálně 35 °C, ideálně 36-37 °C

Hematologicky a koagulační systém

• zhoršení acidózy a koagulopatie • zvýšení rizika arytmií • chladová diuréza • posun disociační křivky kyslíku doleva

n = 180 n = 190

Relativní riziko DGF bylo o 38 % nižší u dárců s řízenou mírnou hypotermií (34–35 °C) než u dárců s cílenou normotermií. Z hypotermie dárce profitovali ti příjemci, kteří dostali štěp od dárce s rozšířenými kritérii.

34 - 35 oC→ ↓ DGF HD nestabilita, koagulopatie → TT > 35°C

cca 17 hodin do odběru

Odběr orgánů

minimalizace poškození odebíraných orgánů a zajištění jejich adekvátní perfuze

manipulace s orgány přesuny tekutin projevy spinálních, neuromuskulárních a kardiovaskulárních reflexů

• monitorace • protektivní ventilace • normotermie • nedepolarizující myorelaxancia • opioidy, volatilní anestetika • infuzní roztoky, event. EK • vazodilatancia, vazopresory, atropin • heparin, kalium • prostaglandiny

Anesteziologická péče při odběru orgánů

pitva dárce po odběru orgánů

preparace orgánů - perfuze - explantace

Dárce po nevratné zástavě cirkulace

1994 by Maastricht, Netherlands

Eurotransplant Manual. 5th Ed. 2010, Transplantation 2014;97:258–264.

Kategorie DCD dárců

1 srdeční zástava mimo nemocnici, žádný pokus o resuscitaci tzv. přivezený zemřelý

nekontrolovaný

2 srdeční zástava a následně neúspěšnou resuscitaci, v nemocnici nebo mimo ni

nekontrolovaný

3 srdeční zástava po plánovaném odnětí podpůrné péče – přechod na paliativní péči: v podmínkách ICU

kontrolovaný

4 srdeční zástava u DBD čekajícího na odběr orgánů nebo v jeho průběhu

nekontrolovaný/nekontrolovaný

5 neočekávaná srdeční zástava u pacienta v nemocnici mimo ICU (nově od r. 200)

nekontrolovaný

V ČR: DCD maastrichtské kategorie III (event. IV) a II.

Emergency

Emergency

ICU

ICU

identifikace potenciálního DCD

předběžné vyhodnocení

pohovor s rodinou

hodnocení a management dárce

odnětí terapie, konstatování smrti

odběr orgánů

DCD program

pacienti s těžkým postižením mozku různé etiologie 85 % devastující poškození mozku (ischemické poškození, nitrolební krvácení, trauma) 15 % non-neurologické příčiny (NZO, RI, posthypoxické poškození) nejsou splněna všechna klinická kritéria smrti mozku stav neslučitelný s přežitím

Každy pacient na ICU, jehož další intenzivní léčba je marná a u něhož je plánován přechod na paliativní péči by měl byt zvažován z hlediska potenciálního DCD dárcovství a hlášen na příslušné transplantační centrum.

Spektrum pacientů

Pohovor s rodinou

ošetřující lékař, sestra doba pohovoru, prostředí, vysvětlení konceptu paliativní péče přítomnost rodiny při umírání legislativně nesouhlas rodiny není závazný

→ vhodná doba → vhodný způsob → vhodná osoba

Detailní hodnocení a management dárce

anamnéza, klinické, laboratorní vyšetření

akceptování dárce transplantcentrem

klinický koordinátor

aktivace odběrového týmu

pokračování stávající péče o pacienta

Odnětí terapie, konstatování smrti

dárce v péči týmu intenzivistů přechod na paliativní péči: ICU, předsálí odběrového sálu paliativní péče: úprava analgosedace pro minimalizaci dyskomfortu pacient odpojení od umělé plicní ventilace event. terminální extubace opioidy a benzodiazepiny → cílová TF < 100/min a/nebo DF < 20 dechů/min optimalizace tekutinové terapie monitorace (EKG, krevní tlak a SpO2)

Zástava oběhu: splnění 2 ze 3 kritérií absence organizované elektrické aktivity na EKG vymizení pulzové křivky při invazivní monitoraci krevního tlaku absence mechanické aktivity srdce při ultrazvukovém vyšetření

Lékaři, kteří zjišťují smrt, nesmějí provádět odběr orgánů od zemřelého dárce nebo transplantace a nesmějí byt ošetřujícími lékaři uvažovaného příjemce.

orgán minut

ledviny 120

játra 30

plíce 60

pankreas 30

pokles MAP pod 50 mmHg nebo pokles SpO2 pod 70%

Teplá ischemie

zahájení perfuze orgánu perfuzním roztokem

Tolerovatelná doba teplé ischemie

Předpoklady úspěšného DCD programu

compliance ošetřujícího personálu na ICU názor - souhlas rodiny aktivita TC a dostupnost zkušeného odběrového tymu dokonalá součinnost intenzivistů koordinátorů a odběrového tymu systémy pro ex vivo perfuzi orgánů po odběru

Transplantace

svatí Kosmas a Damián ve 3. století našeho letopočtu „transplantují“ nohu zemřelého Etiopana diakonovi Justiniánovi → Jde o první zobrazení orgánové transplantace v historii.

rukopis J. de Voragine cca z roku 1260

www.kst.cz

transplantační centrum transplantační programy

Institut klinické a experimentální medicíny,

Praha

srdce, játra (dospělí i děti), ledviny, slinivka

břišní, Langerhansovy ostrůvky, tenké

střevo, děloha, kombinace orgánů

Centrum kardiovaskulární a transplantační

chirurgie, Brno

srdce, játra, ledviny, kombinace orgánů

Fakultní nemocnice Motol, Praha plíce, srdce (děti), ledviny (děti)

Fakultní nemocnice Ostrava ledviny

Fakultní nemocnice Plzeň ledviny

Fakultní nemocnice Olomouc ledviny

Fakultní nemocnice Hradec Králové ledviny

Pacient s transplantovanym orgánem

bezprostřední potransplantační období

operační výkony akutní/plánované

hospitalizace plánované/akutní

stavy, vyžadující intenzivní péči

související - nesouvisející s transplantovaným orgánem

SOT = Solid Organ Transplantation

funkce orgánu

imunosuprese

anestezie ASA IV (věstník MZ 1/2018)

rejekce (odhojování) štěpu důsledky dlouhodobé imunosuprese infekce malignity toxicita imunosupresiv (ledviny, metabolické, kardiovaskulární, neurologické účinky) rekurence základního onemocnění

Komplikace spojené s transplantací orgánů

imunosupresivní režimy indukční: metylprednisolon, polyklonální/monoklonální protilátky udržovací: kortikoidy, mykofenolát mofetil, inhibitory kalcineurinu (takrolimus, cyklosporin) antirejekční terapie: kortikoidy, antilymfocytární preparáty imunosupresivní protokoly transplantační centrum, transplantovaný orgán

inhibitory CYP 450

→ zvyšení hladiny CNI a mTOR inhibitorů

induktory CYP 450

→ snížení hladiny CNI a mTOR inhibitorů

makrolidy claritromycin, erytromycin,

azitromycin)

antimykotika (azoly)

antiarytmika: blokátory kalciových kanálů

(diltiazem, verapamil), amiodaron

metoclopramid, virostatika, metronidazol

grepová šťáva

antibiotika (rifampicin, izoniazid)

antiepileptika (fenytoin, karbamazepin,

fenobarbital)

octreotid, ticlodipin

třezalka

Příklady lékovych interakcí s CNI a mTOR inhibitory (CYP 450, protein P)

transplantovany orgán

specifické faktory

ledvina IMC, lymfokéla, močový leak, JJ stent

játra rekurence základního onemocnění, bili anastomózy (PSC), stenty, intraabdominální infekce

srdce operační přerušení vegetativní inervace srdce – denervace klidová srdeční frekvence (90-110/min) chybí kompenzační tachykardie (hypoxémie, krvácení, hypovolémie) ortostatická hypotenze, špatná tolerance hypovolémie ztráta některých reflexních oblouků (masáž karotického sinu) atropin neúčinný přímo působící katecholaminy – dobrá reakce mediastinitis, pneumonie

plíce denervace plíce, oslabený kašlací reflex , mukociliární clearance, porušená lymfatická drenáž, bronchiální dehiscence, kolonizace

pankreas komplikace technické (trombóza, krvácení, píštěl), pankreatitida štěpu, infekce intraabdominální, ranné, pseudoaneurysma a.ilica systémová drenáž žilní krve – inzulin neprochází nejprve játry (normálně 50% inaktivován) hladiny Cpeptidu, inzulinu

Infekce a sepse po SOT → obtížná diagnostika

IS otupuje/minimalizuje objektivní i subjektivní příznaky zánětu obraz infekce a sepse variabilní, často nereflektuje závažnost stavu ↓schopnost tvorby zánětlivého infiltrátu při granulocytopenii (chybí tvorba hnisu, abscesu, sputa) standardní definice sepse nelze uniformě aplikovat ↓febrilní reakce ↓ odezva v bílém krevním obraze CRP, PCT, cytokiny

čas od transplantace typ transplantace rizikové faktory – imunologická situace

Terapie sepse

komplexní podpůrná terapie infekce antibiotika, antimykotika současná terapie virové koinfekce chirurgická léčba - individuálně úprava imunitních deficitů (neutropenie, hypogamaglobulinémie, kolonie stimulující

faktor, iv imunoglobulin) u invazivních mykóz snížení/ukončení kortikoterapie - CAVE insuficience nadledvin

+ dočasné omezení či odnětí imunosupresivní terapie při infekci

individuální hodnocení monitorace úrovně imunosuprese, kontrola funkce štěpu opětovné zavedení IS zvažovat denně konzultace transplantcentra!

evki@ikem.cz

diagnostika smrti, odběr a transplantace orgánů - právní úpravy v jednotlivých státech, v ČR možný odběr od všech kategorií dárců

cíl intenzivní péče o dárce DBD – minimalizace účinků smrti mozku na orgány

DCD by mělo být rutinně zvažováno u každého pacienta na ICU s infaustní prognózou při přechodu na paliativní péči

včasné rozpoznání potenciálního dárce orgánů na jednotce intenzivní péče, intenzivní kardiovaskulární monitoring a resuscitace dárce po potvrzení smrti mozkového kmene mají rozhodující význam pro maximalizaci odběru orgánů

postupy intenzivní medicíny po SOT shodné jako pro jiné populace pacientů

hodnocení celkového stavu imunosuprese, funkce transplantovaného orgánu

omezení /vysazení IS, zvažování retransplantace, graftektomie konzultace TC