PREVENTIF

Primordial, Primer, Sekunder

Budhi Setianto Dep. Kardiologi dan Ked. Vaskular FKUI/PJNHK

Jakarta

Perjalanan hidup…semua makhluk

. .Lahir.. Sehat . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . Sakit. . Tua. . .(Pikun) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mati .

‘Proklamasi’

Klien-sehat jantung adalah domain utama Kardiologi Sosial.

Jakarta, 25 Juni 1993

Budhi Setianto

Keypoints v Penyakitkardiovaskularaterosklerosisàideal:usahapreven4f

• Seringdijumpai• Dapatdimodifikasimelaluiperubahanperilaku• Masalatenyangpanjang• Onsetgejalas/ddisabilitas/kema4an:pendek

v Faktorrisikoyangpen4ngberdasarkanFraminghamdanInterheartstudy

v Perbaikanangkamortalitas(1960-an)adalahhasilpreven4f

v Prevensiterjadipada34ngkatan(primordial,primer,sekunder)

Pendahuluan

v Awal1900,CVDaterosklero4kPJK&strokeàpenyebabutamakema4andinegaraindustri

v Teknologiberkembangpesat(reperfusidanrevaskularisasi),àditujukanpadapembuluhdarahsetempat,bukansistemik

v Biayapengobatankomplikasiakutpadasebagiankecilpasien>>>prevensi

PENTING:PREDIKSIdanPREVENSICVD

Faktor Risiko v FaktorrisikoCVDdimulaidariusiamuda

§  Padafaseasimptoma4k

§  Buk4 patologi aterosklero4k dapat diiden4fikasi dalam waktu singkatsetelah4mbulnyafaktorrisiko

v FraminghamHeart Study :merokok,hipertensi,dankolesterol4nggi

v  INTERHEART:§  dyslipidemia,merokok,diabetesmellitus,hipertensi,obesitassentral, stress psikososial, diet inadekuat, inak4vitas fisik,konsumsialkoholà90%kejadianMIpertama

§  WHOà80%CHDprematurdapatdicegah

Dampak Prevensi terhadap CHD

v DAMPAK:

§  MortalitasCHD↓:44%ec.pe↓faktorrisikodipopulasi

§  47%akibatterapiEBMpadapasienPVD(vaskular)

§  Hanya10%penurunanakibattatalaksanaakutpadaACSdan5%revaskularisasipadaanginapektoriskronikstabil

v Finlandiaà76%penurunanmortalitaskarena

penanggulanganfaktorrisiko

Tingkatan Utama Tindakan Preventif

Primordial Prevention

Primary Prevention

Secondary Prevention

Level Utama Prevensi

1. Primordial prevention Target Semua pasien, termasuk anak

Setting Komunitas, masyarakat

Metode Kebijakan, pola makan, kampanye edukatif, lingkungan

Keuntungan Intervensi sebelum terjadi faktor risiko; tak memerlukan skrining

Kerugian Susah dijalankan; sulit mengukur efek; biaya mahal; pengurangan risiko individual kecil

Level Utama Prevensi

2. Primary prevention Target Pasien risiko CHD

Setting Pasien rawat jalan? KLIEN?

Metode Kampanye edukatif, intervensi perilaku, medikasi

Keuntungan Dikhususkan untuk individu dgn risiko yang lebih tinggi; terapi disesuaikan; pasien termotivasi untuk berubah.

Kerugian Perlu skrining; menunda namun tak mencegah penyakit; “medikalisasi” individu tanpa gejala.

Level Utama Prevensi

3. Secondary prevention Target Pasien yang diketahui CVD

Setting Pasien rawat inap yang akan pulang

Metode Intervensi perilaku, medikasi, rehabilitasi.

Keuntungan Dikhususkan untuk individu dgn risiko yang paling tinggi; terapi disesuaikan; pasien termotivasi untuk berubah.

Kerugian Populasi kecil; hanya berusaha utk mengurangi penurunan kualitas hidup; tak bisa dilakukan terus-menerus.

Kerancuan Tipe Prevensi

v ADA 1997: Gula darah puasa > 140 menjadi > 126 à Pasien tidak DM (Primordial) menjadi pasien DM (Primer)

v NCEP (2002): DM, PAD, aneurisma A.

Abdominalis, aterosklerosis karotis moderat setara CHD equivalent à Pencegahan primer menjadi sekunder

Pola Pendekatan

Population Based Prevention

vs

Individual Based Prevention

PRIMORDIAL PREVENTION

PRIMARY PREVENTION

SECONDARY PREVENTION

TERTIARY PREVENTION

Continuum

Health--Heart Disease

Ilustrasi CVD pada populasi

Population based prevention

Keuntungan Kerugian

Tidak perlu skrining, berdampak terhadap seluruh populasi

Memerlukan persetujuan pemerintah

Mengintervensi secara dini Mahal, dukungan finansial sulit

Banyak manfaat jangka panjang, memperbaiki kualitas hidup

Dukungan masyarakat mungkin susah didapat

Pendekatan lebih baik untuk perubahan perilaku dan kebiasaan

Sulit dijalankan, sulit di nilai efeknya

Individual based prevention

Keuntungan Kerugian

Fokus jelas Bergantung pada alat penilaian faktor risiko yang tidak sempurna saat ini

Penanganan sesuai untuk masing-masing pasien

Ketidakpatuhan tenaga medis

Mudah melihat efek jangka panjang Pasien dapat dimotivasi dengan mudah

Pendekatan Populasi VS Individual

AHA Community-Level (Primordial) Prevention Guidelines

Ø  3 Dimensi: (1) pengenalan perilaku yang akan diubah, (2) identifikasi komunitas intervensi, (3) persetujuan publik (layanan jantung) terkait.

Ø  6 Strategi:

(1) penilaian beban CVD (survei), (2) edukasi, (3) kemitraan komunitas (NGO’s), (4) akses utk skrining dan terapi, (5) perubahan lingkungan, (6) perubahan kebijakan di level pemerintah.

AHA Diet & Lifestyle Goals: ü Konsumsi makanan sehat secara keseluruhan

ü Bertujuan untuk mencapai BB sehat

ü  Level subfraksi kolesterol & trigliserida normal

ü  TD normal

ü Kadar gula normal

ü Aktif secara fisik

ü Hindari penggunaan/paparan pada produk tembakau

AHA Diet and Lifestyle Recommendation 2006

0 3 5 140 5 3 0 Characteristics: People who stay healthy

0 No tobacco 3 Walk 3 km daily, or 30 mins any moderate

activity 5 Portions of fruit and vegetables a day 140 Blood Pressure less than 140mmHg systolic 5 Total blood cholestrol <5mmol/l (<190 mg/dl) 3 LDL cholestrol <3mmol/l (<115 mg/dl) 0 Avoidance of overwight and diabetes (4th Joint Task Force Recommendations, ESC 2007)

www.escardio.org/knowledge/guidelines

Seimbang gizi, Enyahkan rokok, Hindari/hadapi stres, Awasi tekanan darah, [Lingk. Perut, (TB,BB), Cho,GD] Teratur dan terukur berolah raga. (Yayasan Jantung Indonesia)

Panca Usaha Pencegahan YJI (PJK, Stroke, Peny. Arteri Perifer)

hadapilah dengan rasa pahit (teh hijau) kecut (jeruk nipis)

TRI RASA ENAK

manis (gula)

gurih (daging/lemak)

asin (garam)

R. Soenarto Mertowardojo, 1955

AHA Primary Prevention Guidelines §  Guideline:

§  AHAGuidelinesforPrimaryPreven4onofCardiovascularDiseaseandStroke:2002Update

§  PrimaryPreven4onofIschemicStroke”

§  “Evidence-BasedGuidelinesforCardiovascularDiseasePreven4oninWomen:2007Update

§  PenggunaanGlobalriskcalculator(FraminghamRiskScore)setelahusia40tahun

§  Faktor risiko: merokok, tekanan darah, diet, aspirin, kontrol profil lipid,akAvitasfisik,kontrolberatbadan,diabetes,AFkronis

v  2007AHAstatement“TreatmentofHypertensioninthePrevenAonandManagementofIschemicHeartDisease”:TD<130/80mmHgpadaCHDriskequivalent(caroAdarterydisease,peripheralarterialdisease,abdominalaorAcaneurysm)orwitha10-yearFraminghamriskscoreof10%orhigher)

American Academy of Pediatrics

AHA Secondary Prevention Guidelines

•  Penggunaan terapi antiplatelet secara agresif

•  Penilaian LVEF

•  Rekomendasi spesifik: ACE inhibitors, beta blockers, aldosterone blockers

•  Vaksin Influenza

•  Pencegahan stroke/TIA (berbeda dari CHD) : kontrol tekanan darah, terapi antiplatelet, kontrol lipid, Atrial Fibrillation.

Core Component of Cardiac Rehabilitation/ Secondary Prevention

§  Tujuan rehabilitasi

§  mendorong perilaku sehat

§  Mengurangi disabilitas

§  Mengurangi risiko CCVD

§  5 komponen sentral dalam rehabilitasi:

§  Penilaian pasien secara individual

§  Konseling nutrisi

§  Manajemen faktor risiko

§  Intervensi psikososial

§  Konseling aktivitas/latihan fisik

The Future of Preventive Cardiology

v Tren kedepan kardiologi prevensi: §  Pelayanan kesehatan yang cost-effective §  Personalized medicine: peta genetik?

v Pendekatan prevensi saat ini

§  individual-based prevention à pendorong utama §  memerlukan komponen akurat : penilaian risiko,

stratifikasi pasien à masih menggunakan usia kronologis

§  Perlu pendekatan konsep risiko seumur hidup dan usia biologis

Rasional pendekatan ABCDE q Pentingnya prevensi CVD

§  Pelaksanaannya masih suboptimal

q Treatment gap? §  Clinical trials tidak dapat diterapkan §  Waktu yang tidak cukup praktek preventif §  Guidelines terlalu rumit

q Format ABCDE §  Mendorong provider dan pasien untuk mematuhi

guidelines. §  Mengurangi treatment gap

Pendekatan ABCDE

A.  Assessment of risk, antiplatelet, anticoagulant, ACE inhibitors, ARB, aldosterone blockers, (AF)

B.  Blood pressure control, beta blocker

C.  Cholesterol management, cigarette smoking cessation

D.  Diet and weight management, diabetes prevention and treatment

E.  Exercise, ejection fraction assessment

Aspirin and

anti-anginals Beta-blocker and

blood pressure Cholesterol and

cigarettes Diet and

diabetes Education and

exercise

PRIMORDIAL PREVENTION

PRIMARY PREVENTION

SECONDARY PREVENTION TERTIARY PREVENTION

Continuum

Health--Heart Disease

Kesimpulan

v CVD(aterosklero4kskenario)idealuntukusahaprevensi

v Perbaikanangkakema4anCVD:hasilprevensi(bukantatalaksana–dariCVDakut)

v Kardiologiprevensi:3level(primordial,primer,dansekunder)denganpendekatan:populasidanindividu

v KesenjanganantarabebanCVDdanusahaprevensidapatdipersempitdenganpanduan>>sederhana

Terima Kasih

Yanuar Budi Hartanto

Preventive Cardiology : Past, Present, and

Future

Preventive Cardiology:

A Companion to Braunwald’s Heart Disease

Textbook reading