Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Prevenirea recidivei fumatului în perioada postnatală:
factori de risc asociaţi şi o intervenţie proactivă şi
sustenabilă (PRISM)
Sinteza lucrării
Mai 2013 – Decembrie 2014
Cristian I. Meghea, Alexandra Brînzaniuc, Ioana A. Rus, Răzvan M. Cherecheș
P a g i n a | 2
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
Cuprins
I. Fundamentare științifică ................................................................................................................................... 3
SINTEZA PROIECTULUI PENTRU ANUL 2013 .......................................................................... 5
II. Obiectivele proiectului pentru anul 2013 .................................................................................................. 5
III. Activităţile propuse în proiect pentru anul 2013 ................................................................................... 5
IV. Diseminarea proiectului ................................................................................................................................ 11
V. Concluzii ................................................................................................................................................................ 11
SINTEZA PROIECTULUI PENTRU ANUL 2014 ....................................................................... 12
VI. Obiectivele proiectului pentru anul 2014 .............................................................................................. 12
VII. Activităţile propuse în proiect pentru anul 2014 ................................................................................ 12
VIII. Diseminarea proiectului ................................................................................................................................ 15
IX. Concluzii ............................................................................................................................................................... 17
X. Anexe ...................................................................................................................................................................... 18
XI. Referințe ............................................................................................................................................................... 27
P a g i n a | 3
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
I. Fundamentare științifică
Îmbunătățirea stării de sănătate a mamei și a copilului este o problemă fundamentală de
sănătate publică în țările în curs de dezvoltare. În acest sens, fumatul în rândul mamelor este
unul dintre factorii care pot fi modificați cel mai ușor și care sunt clar responsabili de apariția
efectelor adverse pentru făt şi copil (1-3). Chiar dacă fumatul în timpul sarcinii este încă
prevalent în rândul unor populaţii, inclusiv în țările din Europa Centrală și de Est (4,5), multe
fumătoare renunţă la fumat după ce află că sunt însărcinate. O problemă importantă, şi
punctul central al acestui proiect, este faptul că majoritatea femeilor care renunţă la fumat
atunci când află că sunt însărcinate sau în timpul sarcinii, reîncep să fumeze după naştere.
Pe lângă efectele negative pe care le are asupra sănătății mamei, fumatul postnatal are
consecințe negative asupra stării de sănătate a nou-născutului, precum astmul sau alte
probleme respiratorii, sindromul morții subite, probleme cognitive și comportamentale și
apariția cancerului în copilărie (6-9). Cu toate acestea, cele mai eficiente strategii de prevenire
a recidivei fumatului în perioada postnatală nu au fost încă determinate. Astfel, există o
necesitate accentuată de creștere a nivelului de înțelegere a acestui comportament în populații,
medii și sisteme de sănătare diferite. De asemenea, este necesar ca eforturile de prevenire a
recidivei fumatului să fie susținute într-o manieră proactivă și sustenabilă.
Mai mult de jumătate din femeile fumătoare din anumite populații renunță la fumat în timpul
sarcinii (1, 10, 11). Cu toate acestea, până la 70% din acestea reîncep să fumeze după naștere,
majoritatea recidivând în primele 3 luni post-partum (12, 13). Sarcina, nașterea și perioada de
după naștere oferă motivații și oportunități în plus pentru părinți, reprezentând momente
critice pentru mamă și partenerul acesteia de viață. De asemenea, aceste momente sunt
favorabile pentru a renunța la fumat și a rămâne abstinent pe termen lung (13). Ratele de
recidivă a fumatului în perioada postnatală nu sunt încă cunoscute pentru populația din
România. De asemenea, nu există studii în această regiune geografică care să investigheze
factorii asociați cu recidiva fumatului post-partum sau potențialii factori determinanți ai
acestui fenomen. Studiile care există până acum, majoritatea realizate pe populații din Europa
de Vest sau Statele Unite ale Americii, au identificat o serie de factori care predispun sau
protejează femeile de riscul de a reîncepe să fumeze după naștere (15-21). Cu toate acestea,
cercetarea în domeniul factorilor de risc și a factorilor protectivi pentru recidiva fumatului în
perioada postnatală este limitată în Europa Centrală și de Est (15) și inexistentă în România,
potrivit informațiilor identificate până acum.
P a g i n a | 4
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
Programele de prevenire a recidivei fumatului în timpul sarcinii și în perioada postnatală au
fost, în general, ineficiente (24). Modelul teoretic al prevenirii recidivei (23-25) sugerează că
programele eficiente pentru prevenirea fumatului în perioada postanală trebuie să combine 1)
potențarea motivației de a rămâne abstinentă a mamei cu 2) dezvoltarea auto-eficacității
acesteia de a rămâne nefumătoare, făcând astfel apel la dorința participantelor de a rămâne
nefumătore (23). Cu toate acestea, cele mai recente intervenții adresate populației generale se
concentrează asupra unei singure componente dintre cele două. Singurul program de
intervenție care combină cele două componente, care este adresat în mod specific femeilor din
Statele Unite ale Americii care au renunțat spontan la fumat în timpul sarcinii, a arătat
rezultate promițătoare (23). De asemenea, unul dintre factorii care afectează abilitatea
femeilor de a renunța la fumat în timpul sarcinii și de a rămâne nefumătoare după nașterea
copilului este convieţuirea cu un partener fumător (21,26). În plus, există o serie de factori
specifici care îngreunează eforturile femeilor de a rămâne nefumătoare, precum faptul că în
anumite populații (inclusiv în România) fumatul este acceptat în casă, la birou și în situații
sociale, iar rețeaua socială a mamei este populată de fumători (4, 11).
În concluzie, în Europa Centrală și de Est nu au fost implementate intervenții cu scopul de a
preveni recidiva fumatului în perioada postnatală. Astfel, scopul acestui proiect este de a
reduce recidiva fumatului în perioada postnatală. Obiectivele specifice ale proiectului sunt:
(1) Dezvoltarea şi pretestarea unei intervenţii inovative pentru prevenirea recidivei fumatului
în perioada postnatală; (2) Implementarea şi evaluarea unei intervenţii pentru prevenirea
recidivei fumatului în perioada postnatală, în cadrul unui studiu clinic randomizat; (3)
Evaluarea prevalenţei recidivei fumatului în perioada postnatală, cât şi a factorilor de risc
asociaţi, în rândul femeilor care renunţă spontan la fumat, în timpul sarcinii.
P a g i n a | 5
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
SINTEZA PROIECTULUI PENTRU ANUL 2013
II. Obiectivele proiectului pentru anul 2013
Obiectivele proiectului pentru anul 2013 au fost definite după cum urmează:
Contactarea clinicii incluse în proiect,
Dezvoltare și testarea metodologiei proiectului, a intrumentelor și a procedurilor de
colectare a datelor, și a materialelor necesare intervenției PRISM,
Inițierea procesului de colectare a datelor și a livrării intervenției PRISM,
Diseminarea proiectului, prin intermediul paginii web a proiectului;
Toate obiective au fost îndeplinite, conform contractului. Procesul de îndeplinire al
obiectivelor, cât şi activităţile asociate acestuia, sunt descrise în continuare.
III. Activităţile propuse în proiect pentru anul 2013
1. Stabilirea contactului cu clinica inclusă în studiu. Primul obiectiv al proiectului
pentru anul 2013 a fost stabilirea contactului cu clinica participantă la studiu și încheierea
unui parteneriat cu aceasta. Clinica a fost contactată în luna iulie, iar semarea parteneriatului a
avut loc în luna octombrie.
2. Obținerea avizului Comisiei de Etică pentru demararea studiului. Documentația
necesară obținerii avizului din partea Comisiei de Etică a fost completată și trimisă pentru
evaluare. În urma procesului de evaluare, studiul a primit avizul Comisiei de Etică.
3. Dezvoltarea și calibrarea instrumentelor de colectare a datelor. Pentru prima
fază a acestui studiu au fost dezvoltate două tipuri de instrumente de colectare a datelor
(chestionare), care au fost trimise spre evaluare Comisiei de Etica, împreună cu restul
documentației aferente proiectului. Denumirile acestora sunt: Chestionar pre-intervenție –
Femei (BQ-W) şi Chestionar pre-intervenție – Soț/ Partener (BQ-M). Aceste instrumente au
fost dezvoltate pe baza literaturii existente în domeniul recidivei fumatului în perioada
postnatală, pretestate şi calibrate.
Chestionarul pre-intervenție – Femei (BQ-W) cuprinde patru secțiuni: Secțiunea I (Întrebări
socio-demografice), Secțiunea II (Istoricul medical și reproductiv), Secțiunea III (Informații
despre fumat și consumul de alcool), Secțiunea IV (Experiențele din timpul sarcinii).
Chestionarul cuprinde mai multe instrumente validate, precum: versiunea în limba română a
P a g i n a | 6
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
Scalei Edinburgh pentru Evaluarea Depresiei Postnatale (27), versiunea în limba română a
Scalei de Evaluare a Anxietății Generalizate (28), o scală de evaluare a stresului perceput,
precum și Testul Fagerstrom pentru Evaluarea Dependenței la Nicotină. Procesul de calibrare
a avut loc în luna noiembrie, în cadrul clinicii incluse în studiu, pe un eșantion de 15 femei cu
vârsta de peste 18 ani, internate în secția de lăuze a clinici incluse în studiu. Femeile au fost
abordate de către un operator special instruit pentru a evalua măsura în care femeile consideră
chestionarul ca fiind adecvat, din punct de vedere al cuvintelor folosite, ordinii și clarităţii
întrebărilor. Varianta finală a chestionarului pre-intervenție pentru femei a fost calibrată pe
baza rezultatelor procesului de pretestare.
În ceea ce privește Chestionar pre-intervenție – Soț/ Partener (BQ-M), acesta cuprinde două
secțiuni: Secțiunea I (Întrebări socio-demografice) și Secțiunea II (Informații despre fumat).
Procesul de calibrare a acestui instrument a avut loc în luna noiembrie, prin intermediul
interviurilor telefonice aplicate partenerilor femeilor fumătoare.
Astfel, Activitatea 2.2. Dezvoltarea și calibrarea instrumentului de colectare a datelor din
Planul de Realizare al proiectului a fost realizată.
4. Dezvoltarea metodologiei și a procedurilor standard de colectare a datelor.
Pentru a asigura un proces sistematic de colectare a datelor, echipa de cercetare a dezvoltat un
Manual care descrie procedurile standard de colectare a datelor (SOP). Acest document
conține 44 de pagini și descrie scopul, obiectivele și design-ul studiului, fazele acestuia,
instrumentele folosite, procedurile standard pentru înrolarea subiecților și colectarea probelor
biologice, managementul datelor colectate, procesul de randomizare și atribuirea subiecților
unui grup sau altul de studiu, precum și procedurile de coordonare și comunicare în cadrul
echipei de cercetare. De asemenea, SOP-ul explică, într-o manieră sistematică, procesul de
implementare, livrare și evaluare a intervenției, oferă exemple de scenarii pentru abordarea
subiecților de către operatori și prezintă sarcinile și responsabilitățile operatorilor și ale
consilierilor care livrează intervenția PRISM.
Adițional Manualului care descrie procedurile standard de colectare a datelor, echipa de
cercetare a dezvoltat un set de patru instrumente necesare pentru monitorizarea riguroasă a
procesului de colectare a datelor și a livrării intervenției: Registrul de Eligibilitate, Registrul
de Abstractizare, Fișa Subiectului și Registrul Consilierului. Conținutul acestora va fi detaliat
în rândurile de mai jos.
P a g i n a | 7
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
Registrul de Eligibilitate oferă operatorilor posibilitatea de a evalua potențialii subiecți în
funcție de criteriile de eligibilitate ale studiului și de a decide, pe baza respectării acestor
criterii, includerea lor în studiu. De asemenea, acest document este construit astfel încât să
permită monitorizarea ratelor de refuz, a motivului refuzului, precum și a caracteristicilelor
socio-demografice ale subiecților care refuză participarea la studiu. Un exemplu de pagină din
Registrul de eligibilitate se regăsește în Anexa I a acestui raport.
Fișa Subiectului este completată de către operatori, doar pentru subiecții care sunt eligibili să
participe la studiu și care semnează formularul de consimțâmânt informat. Acest document
permite înregistrarea datelor de contact ale subiectului (nume, prenume, adresă de contact,
număr de telefon), datelor de contact ale soțului/ partenerului, precum și a statusul completării
chestionarelor pre-intervenție și statusul înmânării broșurii informative dezvoltate în cadrul
proiectului. Un exemplu de fișă se află în Anexa II a acestui raport.
Registrul de Abstractizare a fost dezvoltat pentru preluarea, de către operatori, a următoarelor
informații din Certificatele Medicale Constatatoare ale Nașterilor: durata gestației, greutatea și
înâlțimea copilului la naștere, rangul și felul nașterii, numărul de născuți rezultați și
desfășurarea nașterii (normală sau patologică). Scopul acestor informații este de a suplimenta
datele colectate prin intermediul celorlalte instrumente ale studiului, pentru a oferi o imagine
cât mai comprehensivă a factorilor de risc asociați cu recidiva fumatului după naștere. Un
exemplu de pagină din Registrul de abstractizare se regăsește în Anexa III.
Registrul consilierului este completat pentru subiecții care, în urma procesului de
randomizare, au fost alocați grupului de intervenție. Scopul acestui registru este de a asista
consilierii în livrarea intervenției PRISM, atât în ceea ce privește sesiunile de consiliere
adresate femeilor, cât și cele adresate soților/ partenerilor acestora. Mai precis, prin
intermediul registrului, consilierii au la dispoziție datele de contact ale subiectului și ale
partenerului acestuia, data de înrolare a subiectului în studiu, programarea sesiunilor de
interviu motivațional (în funcție de data înrolării în studiu), precum și statusul sesiunilor. De
asemenea, registrul permite consilierilor să noteze aspectele importante de pe parcusul
sesiunilor de interviu motivațional și să evalueze, în timpul fiecărei ședințe de consiliere, o
serie de factori comportamentali care ar putea influența recidiva fumatului în perioada
postnatală (simptomatologie anxioasă, depresivă, eficacitatea autopercepută a femeilor de a
rămâne nefumătoare, suportul pe care soții/ partenerii îl oferă femeilor pentru a rămâne
nefumătoare). În Anexa IV a acestui raport se regăsesc paginile din Registrul consilierului care
se completează, de către consilieri, pentru fiecare subiect atribuit grupului de intervenție.
P a g i n a | 8
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
Astfel, Activitatea 2.1. Dezvoltarea metodologiei și a procedurilor standard de colectare a
datelor din Planul de Realizare al proiectului a fost finalizată.
5. Dezvoltarea unui plan analitic pentru controlul calității și analizei datelor. Dr.
Cristian Ioan Meghea, directorul proiectului, este principalul biostatistician în echipa de
cercetare a proiectului NIH R01, un studiu clinic controlat care testează eficacitatea unui
program de intervenție asupra nivelului de alfabetizare în sănătate și efectele acestei
intervenții asupra unei serii de variabile, măsurate la momente diferite în timp. Studiul
menționat presupune proceduri specifice de verificare a calității datelor, începând cu procesul
de colectare și management al datelor, până la cel de analiza lor, pregătind bazele de date
pentru analize și documentându-le cu ajutorul unor cărți de codare. Ulterior, acestea vor fi
puse la dispoziția comunității științifice, conform standardelor NIH. Aceleași protocoale de
control a calității datelor vor fi utilizate și în cadrul proiectului PRISM, acestea incluzând
verificări ale nivelului de acuratețe al datelor, examinarea cazurilor extreme și a tiparelor în
cazul datelor lipsă. Vor fi raportate valorile medii și valorile descriptive ale ședințelor de
consiliere finalizate, precum și ratele de follow-up. Pentru a testa ipoteza principală a
studiului, legată de eficacitatea intervenției, vom utiliza o analiză multi-variată care va include
modele de regresie ale efectelor aleatorii și ecuații de estimare generalizate. Testele statistice
corespunzătoare tuturor ipotezelor vor fi bimodale, cu un prag de semnificație de 5%. Vom
utiliza un model de regresie logistică al efectelor aleatorii pentru variabilele dependente
binare (recidiva la fumat) și un model linear pentru variabilele dependente continue (numărul
de țigări fumate) (29, 30). Eficiența intervenției asupra celor mai multe dintre variabile va fi
măsurată la momente specifice în timp (ex: abstinența de la fumat la 1, 3 și 6 luni post-
partum; abstinența continuă până la 6 luni). De asemenea, abstinența subiecților la multiple
momente în timp, pe parcursul studiului, va fi modelată tinând cont de perioada petrecută de
subiect în studiu, folosind aceleași modele de efecte (mixte) aleatorii pentru răspunsurile
binare (ex. abstinanța de la fumat în perioada postpartum, măsurători repetate) sau continue
(numărul de țigări fumate). Analiza datelor va fi realizată cu ajutorul softurilor statistice SAS
și Stata. Astfel, Activititatea 3.1. Dezvoltarea unui plan analitic pentru evaluarea prevalenței
recidivei și a factorilor de risc asociați din Planul de realizare al proiectului a fost finalizată.
6. Dezvoltarea unei broșuri informative despre prevenirea recidivei fumatului în
perioada postnatală.
Scopul broșurii este să le ofere noilor mame informații care să le ajute să rămână
nefumătoare. Mai specific, aceasta conține informații despre efectele negative ale fumatului
P a g i n a | 9
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
asupra corpului uman și asupra sănătății bebelușilor, beneficiile renunțării la fumat, strategii
pe care femeile le pot implementa atunci când simt nevoia de a fuma, precum și moduri prin
care soții își pot susține partenerele să rămână nefumătoare. De asemenea, broșura oferă
datele de contact ale centrului STOP Fumat care activează în Municipiul Cluj-Napoca. Forma
și conținutul broșurii au fost pretestate cu membrii grupului țintă, pentru a asigura relevența și
gradul de înțelegere al informațiilor oferite în cadrul ei.
Astfel, Activitatea 1.1. Dezvoltarea unei broșuri informative despre prevenirea recidivei
fumatului în perioada postnatală din Planul de realizare al proiectului a fost finalizată.
7. Dezvoltarea strategiei de consiliere telefonică, prin interviuri motivaționale, şi
pretestarea ei. În cadrul proiectului au fost dezvoltate două documente, conținând o
strategie de consiliere folosită în timpul sesiunilor de interviu motivațional adresate femelor
și o strategie de consiliere folosită în cadrul sesiunilor de interviu motivațional adresate
soților/ partenerilor. Acestea au fost concepute pe baza cadrului teoretic oferit de către
strategia de Motivare și Rezolvare a Problemelor, încorporând atât elemente care contribuie la
creșterea motivației subiecților de a râmâne nefumători, cât și componente care vizează
creșterea eficacității auto-percepute a acestora. Documentele prezintă, într-o manieră
sistematică, modul de desfășurare al ședințelor de consiliere. Astfel, la începutul ședințelor,
consilierii identifică stadiul de schimbare comportamentală în care se află subiectul și
folosește principiile interviului motivațional (parteneriat, acceptare, confirmare, evocare), cu
scopul de a susține motivația pentru schimbare. Pretestarea acestor materiale (broșura
informativă, strategia de consiliere pentru femei, strategia de consiliere pentru soți) a fost
realizată cu membri din cadrul grupului țintă al intervenției PRISM.
Astfel, Activitatea 1.2. Dezvoltarea strategiei de consiliere telefonică, prin interviuri
motivaționale și Activitatea 1.4. Pretestarea calitativă a materialelor intervenției, cu membri
ai grupului țintă din Planul de realizare al proiectului au fost finalizate.
8. Recrutarea și instruirea operatorilor. Doi operatori au fost recrutați și instruiți pentru
procesul de colectare a datelor desfășurat în cadrul acestui studiu. Operatorii sunt studenți
masteranzi în cadrul Facultății de Psihologie a Universității Babeș-Bolyai. După recrutare,
aceștia au fost pregătiți pentru procesul de colectare a datelor în cadrul unei sesiuni teoretice
de două ore, dezvoltată pe baza Manualului de Proceduri Standard (SOP). Sesiunea a avut loc
în luna noiembrie. În plus, aceștia au fost informați cu privire la standardele etice în cercetare
și protejarea subiecților umani. Pe parcursul instruirii, operatorii au utilizat instrumentele și
P a g i n a | 10
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
Registrele dezvoltate în cadrul proiectului, pentru a se familiariza cu documentația si
formularele specifice acestui proiect. De asemenea, un asistent de cercetare este disponibil să
răspundă oricăror întrebări adresate din partea operatorilor și să-i asiste pe aceștia din urmă pe
parcusul procesului de colectare al datelor.
Astfel, Activitatea 2.3. Recrutarea și pregătirea operatorilor din Planul de realizare al
proiectului a fost finalizată.
9. Dezvoltarea programului de training pentru consilierii care livrează
intervenția. Doi psihologi fost recrutați și invitați să ocupe poziția de consilier în cadrul
acestui studiu. Instruirea lor a avut loc în perioada octombrie-noiembrie, a fost bazată pe
cartea “Motivational Interviewing” (31), scrisă de către William Miller și Stephen Rollnick,
ediția a treia – 2013, și a constat într-un curs online de Interviu Motivațional, oferit de către
Health Science Institute. Cursul a curpins cinci sesiuni: Sesiunea I (Tehnica interviului
motivațional), Sesiunea II (Implicare), Sesiunea III (Concentrare), Sesiunea IV (Evocare) și
Sesiunea V (Planificare). În urma finalizării cursului, cei doi psihologi au primit un certificat
care atestă pregătirea lor în tehnica interviului motivațional.
Astfel, Activitatea 1.3. Dezvoltarea programului de training pentru consilierii care livrează
intervenția din Planul de realizare al proiectului a fost finalizată.
10. Inițierea colectării de date și livrarea intervenției. Datorită design-ului acestui
proiect, aceste două activități se desfăşoară concomitent. Astfel, atât colectarea datelor, cât și
livrarea intervenției au demarat în data de 18 noeimbrie. Mai precis, colectorii de date instruiți
de către echipa de cercetare abordează subiecții în cadrul clinicii incluse în studiu, îi
evaluează ținând cont de criteriile de eligibilitate (care includ și măsurători biochimice),
completează Registrul de Eligibilitate și Fișa subiecților și transmit informațiile colectate unui
asistent de cercetare. Acesta este responsabil de atribuirea subiecților unui grup de studiu sau
altul, pe baza unei liste cu coduri pre-randomizate, și transcrierea datelor de contact ale
subiecților în Registrul consilierului. Mai apoi, consilierii sunt responsabili pentru contactarea
subiecților din grupului de intervenție și livrarea sesiunilor de interviu motivațional, în funcţie
de un program prestabilit.
Astfel, Activitatea 2.4. Inițierea înrolării participanților în cohortă, randomizarea acestora în
grupurile de intervenție, și colectarea datelor și Activitatea 2.5. Administrarea primelor
sesiuni de consiliere telefonice pentru femeile înrolate în grupul de intervenție din Planul de
realizare al proiectului au fost inițiate.
P a g i n a | 11
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
IV. Diseminarea proiectului
Ultimul obiectiv urmărit pe parcursul acestui an a fost diseminarea proiectului, prin
intermediul paginii web a acestuia. Astfel, a fost realizată pagina web a proiectului (atât în
limba română, cât și în limba engleză), găzduită pe site-ul Centrului Pentru Politici de
Sănătate și Sănătate Publică. Această pagină conține o scurtă descriere a proiectului, scopul,
obiectivele şi logo-ul acestuia, perioada de implementare și denumirea instituției finanțatoare.
Astfel, Activitatea 4.1. Dezvoltarea și actualizarea paginii web a proiectului din Planul de
realizare al proiectului a fost finalizată.
V. Concluzii
Pe parcursul primului an de proiect, echipa de cercetare a realizat contactul și parteneriatul cu
clinica inclusă în studiu, a dezvoltat și calibrat instrumentele de colectare a datelor și
materialele folosite în cadrul intervenției PRISM, a stabilit metodologia și procedurile
standard de colectare a datelor și livrare a intervenției (formalizate în Manual de Proceduri
Standard, Registrul de Eligibilitate, Registrul de Abstractizare, Fișa subiectului și Registrul
Consilierului), a dezvoltat un plan analitic pe baza căruia se vor studia factorii de risc asociați
cu recidiva fumatului în perioada postnatală, și a recrutat și instruit doi colectori de date și doi
consilieri care livrează intervenția PRISM. De asemenea, echipa de cercetare a inițiat procesul
de colectare al datelor și de livrare al intervenției. Din punct de vedere al diseminării
proiectului, aceasta are loc prin intermediul unei pagini web, special dezvoltată pentru
proiectul PRISM.
În concluzie, toate obiectivele și activitiățile propuse în Planul de realizare al proiectului
pentru anul 2013 au fost îndeplinite cu succes, conform contractului și în perioadele de
timp stabilite.
P a g i n a | 12
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
SINTEZA PROIECTULUI PENTRU ANUL 2014
VI. Obiectivele proiectului pentru anul 2014
Obiectivele proiectului pentru anul 2014 au fost definite după cum urmează:
Continuarea procesului de implementare a intervenției PRISM de prevenire a recidivei
fumatului în perioada postnatală, prin intermediul unui studiu clinic randomizat,
Inițierea procesului de evaluare a intervenției PRISM de prevenire a recidivei
fumatului în perioada postnatală,
Continuarea procesului de evaluare a prevalenței fumatului în perioada posnatală, cât
și a factorilor de risc asociați, în rândul femeilor care au renunțat la fumat spontan, în
timpul sarcinii,
Diseminarea proiectului și a rezultatelor acestuia;
Toate obiective au fost îndeplinite, conform contractului. Procesul de îndeplinire al
obiectivelor, cât şi activităţile asociate acestuia, sunt descrise în continuare.
VII. Activităţile propuse în proiect pentru anul 2014
1. Continuarea procesului de înrolare a participanților în intervenția PRISM.
Primul obiectiv pentru anul 2014 a fost continuarea procesului de înrolare a subiecților
eligibili în intervenția PRISM, proces care s-a desfășurat în clinica de obstetrică-ginecologie
inclusă în studiu în anul 2013. La momentul includerii în studiu a clinicii respective, a fost
semnat un parteneriat între directorul de proiect și directorul clinicii, acest document fiind re-
înnoit pe parcursul anului 2014, datorită extinderii perioadei de implementare a proiectului.
De asemenea, pentru a asigura accesul echipei de cercetare la un eșantion mai mare de femei
eligible pentru a fi înrolate în proiectul PRISM (femei care tocmai au născut), în studiu a fost
inclusă și cea de a doua mare clinică de obstetrică-ginecologie din Cluj-Napoca. La fel ca în
cazul primei clinici, echipa de proiect a semnat un acord de parteneriat și cu cea de a doua
clinică inclusă în studiu ca locație de recrutare a participanților.
Conform procedurilor standard stabilite în anul precedent, statutul de fumătoare al fiecărei
lăuze incluse în studiu este evaluat biochimic, prin măsurători de monoxid de carbon în aerul
expirat. Astfel, doar femeile care sunt determinate ca fiind nefumătoare în urma acestei
evaluări sunt incluse în studiu. Pe lângă acest aspect, un alt criteriu important de eligibilitate
pentru includerea în intervenția PRISM constă în disponibilitatea femeilor de a oferi numărul
P a g i n a | 13
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
de telefon al soților/ partenerilor acestora, aceștia din urmă urmând să fie contactați telefonic
și invitați să participe în studiu prin completarea unui chestionar si participarea la o ședintă de
consiliere. La finalul procesului de înrolare, femeia este informată de către operator că
indiferent de grupul de studiu la care va fi atribuită, aceasta va fi contactată peste șase luni
pentru a repeta măsurătoarea de monoxid de carbon și a completa un nou chestionar.
Astfel, Activitatea 2.1. Continuarea înrolării participanâilor în cohortă, randomizarea lor în
grupuri de intervenție și control, și coelctarea datelor din Planul de Realizare al proiectului a
fost realizată.
2. Continuarea livrării intervenției PRISM. Concomitent cu procesul de înrolare al
subiecților a fost continuată și livrarea intervenției PRISM, subiecții fiind atribuiți grupului de
control sau grupului de intervenție prin intermediul procesului de randmizare. Intervenția
PRISM constă în trei ședințe de consiliere prin telefon, administrate de către consilieri special
pregătiți în tehnica inetrviului motivațional, la intervale de o săptămână, o lună și trei luni de
la înrolarea femeilor în studiu. De asemenea, în urma datelor de contact oferite de către
femeile incluse în studiu la momentul înrolării, soții/ partenerii femeilor atribuite grupului de
intervenție au fost contactați pentru a completa un chestionar și a participa la un interviu
motivațional cu același consilier care a discutat cu soția/ partenera lui. Scopul acestor ședințe
de consiliere este 1) de a preveni recidiva fumatului după naștere în rândul femeilor prin
creșterea motivației lor de rămâne nefumătoare și 2) de a crește suportul primit din partea
soților/ partenerilor lor în acest proces de prvenire a recidivei fumatului.
Astfel, Activitatea 2.2. Continuarea administrării sesiunilor de consiliere telefonică femeilor
înrolate în grupul de intervenție din Planul de Realizare al proiectului a fost realizată.
3. Inițierea colectării datelor pentru evaluarea intervenției PRISM. Evaluarea
intervenției PRISM are loc la șase luni de la înrolarea femeii în studiu. Procesul de evaluare
curpinde două strategii diferite: una pentru femeile înrolate în grupul de intervenție și control
și una pentru partenerii acestora. Astfel, indiferent de grupul de studiu la care au fost atribuite
în urma procesului de randomizare (intervenție sau control), femeile sunt contactate telefonic
la 6 luni de la înrolarea în studiu de către același operator cu care au discutat la momentul
includerii în studiu. În timpul discuției telefonice, acestea sunt rugate să participe la o întâlnire
cu operatorul pentru a le re-evalua biochimic statutul de fumătoare și de a completa un
chestionar. În cazul soților/ partenerilor, procesul de evaluare constă în completarea unui
chestionar la șase luni de la momentul înrolării soțiilor lor în studiu. Acest chestionar poate fi
P a g i n a | 14
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
completat atât față-în-față, în momentul în care operatorul se deplasează la domiciului femeii
pentru evaluarea ei, cât și prin intermediului telefonului.
Astfel, Activitatea 2.3.Inițierea colectării datelor pentru evaluarea intervenției, la 6 luni
postpartum, pentru femeile înrolate în cohortă din Planul de Realizare al proiectului a fost
realizată.
4. Dezvoltarea planului analitic pentru evaluarea intervenției.
Planul analitic pentru evaluarea intervenției se bazează pe analize multi-variate care vor
include modele de regresie ale efectelor aleatorii și ecuații de estimare generalizate. Testele
statistice corespunzătoare tuturor ipotezelor vor fi bimodale, cu un prag de semnificație de
5%. Planul analitic include utilizarea modelelor de regresii logistice pentru variabilele
dependente binare (ex.: recidiva la fumat, statutul de fumator al sotului) și modele lineare
pentru variabilele dependente continue (ex.: numărul de țigări fumate mama si sot). Planul
analitic prevede evaluarea efectului intervenției asupra celor mai multe dintre variabile la
anumite momente specifice în timp (ex: abstinența de la fumat la 1, 3 și 6 luni post-partum;
abstinența continuă până la 6 luni). De asemenea, planul analitic include analize de tip panel
longitudinale pentru estimarea efectelor interventiei asupra unor variabile masurate repetat pe
parcursul interventiei. In cazul acestor analize, modelele statistice vor tine cont de perioada
petrecută de subiect în studiu, folosind modele mixte cu efecte aleatorii pentru răspunsurile
binare (ex. abstinanța de la fumat în perioada postpartum, măsurători repetate) sau continue
(numărul de țigări fumate). Analiza datelor va fi realizată cu ajutorul softurilor statistice SAS
și Stata. Astfel, Activitatea 2.4. Dezvoltarea planului analitic pentru evaluarea intervenției
din Planul de Realizare al proiectului a fost realizată.
5. Continuarea colectării datelor pentru a măsura prevalența recidivei și a
factorilor de risc . Simultan cu înrolarea subiecților în intervenția PRISM, a fost înrolat un
eșantion adițional de femei pe baza căruia se va putea măsura, la finalul proiectului,
prevalența recidivei fumatului după naștere, precum și factorii de risc care cresc probabilitatea
recidivei. Acest eșanțion adițional este format din femei care tocmai au născut și care au fost
validate ca nefumătoare în urma evaluării biochimice, dar care nu au dorit să ofere numărul de
telefon al soțului/ partenerului la momentul înrolării. La fel ca în cazul femeilor incluse în
intervenția PRISM, evaluarea recidivei fumatului în rândul subiecților incluși în eșantionul
adițional are loc la șase luni de la înrolarea acestora în studiu.
P a g i n a | 15
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
Astfel, Activitatea 3.1. Continuarea colectării datelor și completarea bazei de date
BD_prevalență_2013, pentru a măsura prevalența recidivei și a factorilor de risc asociați,
fără efectul intervenției din Planul de Realizare al proiectului a fost realizată.
6. Analiza preliminară a datelor. Toate datele colectate în cadrul studiului prin
intermediul chestionarelor de baseline și cele de evaluare aplicate femeilor și partenerilor
acestora și în urma evaluării eligibilității subiecților (prin intermediul Registrului de
eligibilitate și al Fișei subiectului) au fost introduse într-o bază de date online, folosind
platforma Qualtrics. Pentru a asigura acuratețea și validitatea informațiilor, se realizează o
introducere de două ori a datelor, urmată de o validare a acestora, pentru a identifica orice
erori asociate cu procesul de introducere al datelor. Procesul de analiză preliminară a datelor
cuprinde analize univariate (de tip frecvențe și medii) pe toate variabilele incluse în
chestionarele aplicate în proiectul PRISM. Dintre mamele înrolate în studiu, 90.2% sunt de
etnie română, 7.7% de etnie maghiară, iar 2.1% aparțin altor etnii, în timp ce 43.6% au
absolvit clasele liceale sau mai puțin, 50.3% au absolvit facultatea la nivel licență sau
masterat, iar 5% dețin o diplomă de doctorat. Din punct de vedere al reședinței, 30.9% dintre
femeile înrolate provin din mediul rural, 60% provin din mediul urban, iar un procent de 9.1%
provin dintr-o zonă periurbană (comună sau sat situat în apropierea unui oraș, depinzând
administrativ de acesta). Referitor la istoricul reproductiv al femeilor, 62.6% dintre acestea se
află la prima lor sarcină, 23.7% doreau să rămână însărcinate mai devreme și 55.9% doreau să
rămână însărcinate în acel moment. Din perspectiva modului în care femeile plănuiesc să își
hrănească copilul în primele 6 luni după naștere, 74.2% dintre ele au raportat că plănuiesc să
îți hrănească copilul exclusiv prin alăptat. Legat de comportamentul de fumat al subiecților,
67.1% dintre ei și-au propus să renunțe definitiv la fumat, în timp ce 25.4% au raportat că și-
au propus să reia fumatul imediat după ce au nascut sau după ce copilul va crește mai mare.
Referitor la intenția femeilor de a relua fumatul, 20.9% cred că ar putea relua fumatul în
următoarele în 30 de zile, în timp ce 29.8% cred că ar putea relua fumatul în următoarele 6
luni. De asemenea, 52.3% din femeile înrolate în studiu au raportat că soțul sau partenerul lor
de viață fuma la momentul completării chestionarului. Astfel, Activitatea 3.2. Analiza
preliminară a datelor din Planul de Realizare al proiectului a fost realizată.
VIII. Diseminarea proiectului
Ultimul obiectiv urmărit pe parcursul acestui an a fost diseminarea proiectului, prin
intermediul paginii web a acestuia și prin trimiterea spre publicare a unui articol științific.
P a g i n a | 16
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
Astfel, a fost menținută și actualizată pagina web a proiectului (atât în limba română, cât și în
limba engleză), găzduită pe site-ul Centrului Pentru Policiti de Sănătate și Sănătate Publică.
Această pagină conține o scurtă descriere a proiectului, scopul, obiectivele şi logo-ul acestuia,
Raportul științific al proiectului din anul 2013, informații despre gradul de indeplinire al
obiectivelor din planul de realizare al proiectului, perioada de implementare și denumirea
instituției finanțatoare. Pagina în limba română a proiectului poate fi accesată aici sau dând
click pe link-ul http://publichealth.ro/test/. De asemenea, varianta in limba engleză a paginii
web a proiectului poate fi accesată aici sau dând click pe link-ul: http://publichealth.ro/prism/.
De asemenea, pe parcursul acestui an, echipa de cercetare a lucrat la dezvoltarea a două
manuscrise științifice relevante pentru proiectul PRISM. Titlul primului manuscris, dezvoltat
pe baza protocolului standard de impliementare al trialului clinic randomizat PRISM, este A
couples intervention to prevent smoking relapse: PRISM study design. Acesta a fost trimis
spre publicare la jurnalul Contemporary Clinical Trials (IF: 1.934) și momentan se află în
procesul de peer review. Cel de-al doilea articol, aflat încă în lucru, este The context of
smoking and quitting among adults in Romania și este dezvoltat pe baza datelor culese în
cadrul Global Adult Tobacco Survey în anul 2011, care au fost făcute disponibile aici de către
Centers for Disease Control and Prevention, pentru toți cercetătorii interesați să publice
articole științifice în domeniul fumatului. Articolul este relevant pentru proiectul PRISM
pentru ca examineaza contextul fumatului si a renuntarii la fumat pe termen lung intr-un
esantion reprezentativ pentru populatia Romaniei. Acesta urmează să fie trimis spre publicare
în European Journal of Public Health (IF: 2.459), în primul trimestru al anului viitor.
In plus, rezultatele preliminare și experiența implementării proiectului de cercetare PRISM au
contribuit la obținerea unei finanțări K01 acordate Dr. Cristian Meghea și echipei de cercetare
a proiectului PRISM din partea National Institutes of Health, Statele Unite, pentru un proiect
de cercetare pe tema renunțării la fumat în rândul familiilor din România. Proiectul urmează
să fie implementat în Cluj-Napoca în perioada 1 decembrie 2014 – 1 decembrie 2019
Totodată, doi membri ai echipei de proiect (Directorul de proiect, Cristian I. Meghea, și drd.
Alexandra Brînzanic) fac parte din Acțiunea COST IS1405: Bulding Intrapartum Research
Through Health – an interdisciplinary whole system approach to understanding and
contextualizing physiological labour and birth (BIRTH). Prin participarea la întâlnirile
comitetului de management al acestei acțiuni, membrii echipei de proiect diseminează
informații despre experiența implementării studiului de cercetare și despre rezultatele
preliminare ale acestuia, la nivel european.
P a g i n a | 17
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
Ca urmare a activităților descrise mai sus, putem afirma că Activitatea 4.1. Dezvoltarea și
actualizarea paginii web a proiectului și Activitatea 4.2. Trimiterea spre publicare a unui
articol științific, la o revistă de profil, de prestigiu din Planul de realizare al proiectului au
fost realizate cu succes și finalizate.
IX. Concluzii
Pe parcursul celui de-al doilea an de proiect, echipa de cercetare a continuat procesul de
înrolare și cel de livrare al intervenției PRISM de prevenire a recidivei fumatului în perioada
postnatală, prin intermediul unui studiu clinic randomizat, și a inițiat procesul de evaluare al
acesteia. De asemenea, a fost continuat procesul de evaluare a prevalenței fumatului în
perioada postnatală și a factorilor de risc asociați în rândul femeilor care au renunțat la fumat
spontan, în timpul sarcinii. Din punct de vedere al diseminării proiectului, aceasta a fost
făcută prin intermediul unei pagini web, special dezvoltată pentru proiectul PRISM, prin
trimiterea spre publicare a unui articol științific într-o revistă de profil cotată ISI și prin
participarea, a două persoane din echipa de proiect, în Acțiunea COST IS1405: Bulding
Intrapartum Research Through Health – an interdisciplinary whole system approach to
understanding and contextualizing physiological labour and birth (BIRTH). Prin participarea
în această Acțiune, membrii echipei de proiect vor asigura vizibilitatea proiectului și a
rezultatelor acestora la nivelul comunității europene de specialiști în domeniul sănătății
mamei și a copilului.
În concluzie, toate obiectivele și activitiățile propuse în Planul de realizare al proiectului
pentru anul 2014 au fost îndeplinite cu succes, conform contractului și în perioadele de
timp stabilite.
P a g i n a | 18
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
X. Anexe
Anexa I – Pagină din Regsitrul de Eligibilitate
P a g i n a | 19
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
Anexa II – Fișa subiectului
P a g i n a | 20
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
Anexa III – Pagină din Registrul de Abstractizare
P a g i n a | 21
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
Anexa IV – Pagini din Registrul Consilierului
P a g i n a | 22
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
P a g i n a | 23
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
P a g i n a | 24
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
P a g i n a | 25
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
P a g i n a | 26
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
P a g i n a | 27
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
XI. Referințe
1. Ethnic differences in preterm birth and its subtypes: the effect of a cumulative risk profile. Goedhart
G, Van Eijsden M, Van der Wal MF, et al. 2008, BJOG, Vol. 155, pp. 710-9.
2. Sex-specific differences in birth weight due to maternal smoking during pregnancy. Voigt M,
Hermanussen M, Wittwer-Backofen U, et al. 2006, Eur J Pediatr, Vol. 165, pp. 757–61.
3. Trends and variations in smoking during pregnancy and low birth weight; evidence from the birth
certificate. 1990–2000. Ventura SJ, Hamilton BE, Mathews TJ, Chandra A. Pediatrics 2003, Pediatrics
2003, Vol. 111(5 Part 2), pp. 1176–80.
4. Smoking during pregnancy and associated risk, factors in a sample of Romanian women. Meghea
CI, Rus D, Rus IA, Holtrop JS, Roman LA. 2010, Eur J of Public H, Vol. Dec 15, p. Epub ahead of
print.
5. Prevalence and predictors of smoking and quiting during pregnancy in Serbia: results of a
nationally representative survey. Krstev S, Marinkovic J, Simic S, Kocev Nikola, Bondy SJ. 2011, Int
J Public Health, Vol. Sep 16, p. Epub ahead of print.
6. Influence of early and current environmental exposure factors on sensitization and outcome of
asthma in pre-school children. Melen E, Wickman M, Nordvall SL. 2001. Allergy 56(7):646–652
7. A prospective study of smoking during pregnancy and SIDS. Wisborg K, Kesmodel U, Henriksen
TB. 2000. Arch Dis Child 83(3):203–206
8. Association of prenatal maternal or postnatal child environmental tobacco smokes exposure and
neurodevelopmental and behavioral problems in children. Eskenazi B, Castorina R. 1999. Environ
Health Perspect 107(12):991–1000
9. Maternal smoking and childhood leukemia and lymphoma risk among 1,440,542 Swedish children.
Mucci LA, Granath F, Cnattingius S. 2004. Cancer Epidemiol Biomark Prev 13:1528–1533
10. Trends in smoking before, during, and after pregnancy— pregnancy risk assessment monitoring
system (PRAMS), United States, 31 sites, 2000–2005. Tong VT, Jones JR, Dietz PM, D’Angelo D,
Bombard JM. MMWR Surveillance Summaries 2009;58:1–29
11. Characteristics and Health Behaviours of Pregnant Women in Romania. Meghea CI, Rus D, Dirle
IA. 2010, Gineco.ro, pp. 166-171.
12. The process of pregnancy smoking cessation: implications for interventions. DiClemente CC,
Dolan-Mullen P, Windsor RA. Suppl 3:III, 2000, Tob Contro, Vol. 9, pp. 16-21.
22
13. Using the postpartum hospital stay to address mothers’ and fathers’ smoking: the N E W S s t u d
y. Winickoff JP, Healey EA, Regan S, et al. 3, 2010, P e d i a t r i c s, Vol. 125, pp. 518 – 525.
14. Is pregnancy a teachable moment for smoking cessation among US Latino expectant fathers? A
pilot study. Pollak KI, Denman S, Gordon KC, Lyna P, Rocha P, Brouwer RN, Fish L, Baucom DH.
2010, Ethn & health, pp. 47-59.
15. Predictors of smoking relapse after delivery: prospective study in Central Poland. Polanska K,
Hanke W, Sobala W, Lowe JB, Jaakkola JJK. 2011, Matern Child Health J, Vol. 15, pp. 579-586.
16. Trends in smoking before, during and after pregnancy in ten states. Colman, G. J., & Joyce, T. 1,
2003, Am J Prev Med, Vol. 42, pp. 29-35.
17. Postpartum return to smoking: Identifying different groups to tailor interventions. Thyrian, J. R.,
Hannover, W., Roske K et al. 10, 2006, Addict Behav, Vol. 31, pp. 1785–1796.
18. Predictors of postpartum relapse to smoking. Solomon, L. J., Higgins, S. T., Heil SH, et al. 2007,
Drug Alcohol Depend, Vol. 90, pp. 224–227.
P a g i n a | 28
Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Decembrie 2014
19. Predictors of smoking cessation in pregnancy and maintenance postpartum in low-income women.
Ma, Y., Goins, K. V., Ockene JK. 2005, Matern Child Health J, Vol. 9, pp. 393–402.
20. Twelve-month follow-up of a smoking relapse prevention intervention for postpartum women.
Ratner P, Johnson L, Bottorff LJ, Dahinten S, Hall W. 2000, Addict Behav, Vol. 25, pp. 81-92.
21. Do risk factors for post-partum smoking relapse vary according to marital status? Prady S,
Kiernan K, Bloor K, Pickett KE. 2011, Matern Child Health J, p. Epub ahead of print.
22. Relapse prevention interventions for smoking cessation. Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M,
Lancaster T. 2009, Cochrane Database of Syst Rev.
23. Preventing postpartum smoking relapse among diverse low-income women: A randomized clinical
trial. Reitzel R, Vidrine J, Businelle M et al. 4, 2010, Nicotine Tob Res, Vol. 12, pp. 326-335.
24. Marlatt GA, Gordon JR. Relapse prevention: maintainance strategies in the treatment of addcitive
behaviors. New York : Guilford, 1985.
25. Relapse prevention for alcohol and drug problems: that was Zen, this is Tao.Witkiewicz K,
Marlatt G. 4, 2004, Am Psychol, Vol. 59, pp. 224-235.
26. Smoking cessation during pregnancy: a systematic literature review. Schneider S, Huy C, Schütz
J, Diehl K. 1, 2010, Drug Alcohol Rev, Vol. 29, pp. 81-90.
27. Validation of a Romanian Scale to Detect Antenatal Depression. Wallis, Anne, et al., et al. 2,
2012, Central European Journal of Medicine, Vol. 7.
28. A Brief Measure for Assessing Generalized Anxiety Disorder. Spitzer, Robert, et al., et al. 2006,
Arch Intern Med, pp. 1092-1097.
29. Verbeke G, Molenberghs G. Models for Discrete Longitudinal Data. New York, NY:Springer-
Verlag, 2005
30. Verbeke G, Molenberghs G. Linear Mixed Models for Longitudinal Data. New York, NY:
Springer-Verlag, 2000
31. Motivational Interviewing. Thid Edition: Helping people change. Miller R. & Rollnick S. 2013,
New York: The Guilford Press.