Presus TIVA

Pembimbing :dr.Siska Widayati, Sp.An

Dibuat Oleh :Lira Fitrianti (121.0221.078)

FK UPN Veteran Jakarta

Dalam melakukan suatu tindakan anestesi terhadap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi, kita dapat memilih

berbagai macam pilihan cara anestesi. Dari berbagai macam pilihan tersebut, sebagian besar operasi (70%-75%) dilakukan

dengan cara anestesi umum.

Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan cara anestesia antara lain adalah umur, status fisik pasien, posisi

pembedahan, ketrampilan dan kebutuhan dari dokter pembedah, serta ketrampilan dan pengalaman dokter

anestesi.

Salah satu pilihan cara anestesi umum yang cukup sering digunakan adalah teknik total intravenous anesthesia (TIVA). TIVA merupakan salah satu tekhnik anastesi dimana obat-obat anastesinya diberikan melalui jalur intravena.

Anamnesa Nama : Tn. BH Umur : 53 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Kmp. Setneg C III/12 Cipondoh

Tangerang Agama : Islam Pekerjaan : Dinas Departemen Pertahanan Berat Badan : 52 kg Tinggi Badan : 162 cm No.Rekam Medik : 30-77-30 Tanggal Operasi : 19 Juli 2013

Keluhan Utama : sulit menelan dan minum

Keluhan Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSPAD atas rujukan dokter dari rumah sakit sebelumnya pasien berobat dengan keluhan utama adanya kesulitan untuk menelan dan minum sejak tahun 1998 yang dirasakan kadang-kadang. Keluhan semakin memberat beberapa bulan ini. Pasien mengaku hanya mampu menelan 3 kali dan itu harus perlahan-lahan agar tidak keluar lagi. Selain itu pasien mengaku lemas dan pusing karena kurangnya makanan yang masuk. Pasien juga mengeluh muntah saat makan agak lebih banyak.

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-), Alergi (-), asma (-), obat-obatan yang sedang dikonsumsi saat ini (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-), Alergi (-), asma (-)

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 19 Juli pukul 08.45 WIB, di ruang OK IX

Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tanda – tanda Vital :

Tekanan darah : 133/81 mmHg Frekuensi Nadi : 92 kali/menit Frekuensi Nafas : 28 kali/menit, teratur Suhu : 36°C

Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut

Mata : konjuntiva anemis -/-, sklera ikterik -/- Telinga: Bentuk normal, sekret -/- Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-) Mulut : Bibir tidak sianosis, gigi tidak ada yang goyang, gigi

palsu sudah dilepas Leher : KGB tidak teraba, kelenjar tiroid tidak membesar

Thoraks : Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V Linea

midklavikularis sinistra Perkusi : Batas jantung normal tidak dicurigai adanya

kardiomegali Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru : Inspeksi : Simetris, statis dan dinamis kanan = kiri Palpasi : Vokal fremitus kanan < kiri Perkusi : Sonor pada kedua paru Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-,wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : protuberan

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : supel, hepar teraba 4 jari dibawah arcus costae dextra, permukaan datar, tepi tumpul, konsistensi kenyal, lien teraba setinggi schuffner 4, Defans Musculair(-), nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani di 4 kuadran Ekstremitas : Akral hangat + + edema - - CRT <2detik

+ + - -

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 15.2 13-18 g/dL

Hematokrit 43 40-52 %

Eritrosit 5.3 4.3-6.0 juta/uL

Leukosit 7100 4800-10800 /uL

Trombosit 277000 150000-450000 /uL

MCV 81 80-96 fL

MCH 29 27-32 pg

MCHC 35 32-36 g/dL

Pemeriksaan endoskopi gastrointernal

Hasil : Skop masuk OES tanpa hambatan. Esofagus : skop masuk kedalam esofagus superior sampai tengah.

Untuk masuk distal terlihat belokan dan pelipatan ke kiri. Diikuti, tetapi tidak ditemukan lipatan lumen ke gaster.

Usaha menemukan lumen tidak berhasil. Tindakan dihentikan.

Kesimpulan : Achalasia total belum teratasi.

Diagnosis Achalasia

Perencanaan Anestesi Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan anestesi intravena Kesimpulan : ASA I Intraoperasi : Diagnosa pre operasi : Achalasia

Jenis operasi : Baloning + C-Arm

Rencana teknik anestesi: Anestesi intravena (TIVA)

Status fisik : ASA I

Persiapan Obat Anestesi : Obat anestesi : midazolam 2,5mg, fentanyl 100mg, ketamin

50mg, propofol 130mg Obat-obat lain yang digunakan dalam anestesi : Anti emetic : Ethiperan 10 mg Analgetik : Tramadol 50mg Persiapan Cairan : RL Obat-obat Emergency : Ephinefrin Ephedrin Sulfas Atropin Antiaritmia (Amidaron) Antihistamin Lidokain

Keadaan Selama Pembedahan :

Lama anestesi : 56 menit Lama operasi : 50 menit Jenis anestesi : TIVA Posisi : Lateral kiri Infus : infus sudah terpasang dari ruangan pada tangan

kiri, threeway, cairan RL dan Kabaven Premedikasi : Midazolam 2,5mg Induksi : Propofol 50mg

Ketamin 20mg Jalan nafas : Nasal, canul O2 2liter Ventilasi : Spontan

Waktu (Jam) Tindakan Tekanan Darah Nadi, Saturasi Oksigen

08.55 WIB Pasien masuk ke ruang OK IX dan dipindahkan ke meja operasi

133/81 mmHg 104x/menit, 98%

09.00 WIB Pemasangan monitoring berupa tekanan darah, nadi,saturasi oksigen

129/80 mmHg 102x/menit, 98%

09.10 WIB Dilakukan premedikasi dengan pemberian inj.midozolam 2,5mg

124/78 mmHg 100/menit, 99%

09.11 WIB Induksi intravena propofol 50 mg

126/78 mmHg 103x/menit, 99%

09.13 WIB Induksi intravena ketamin 20mg

129/81 mmHg 102x/menit, 99%

09.14 WIB Pemberian nasal canul oksigen 2L/menitPosisikan pasien lateral kiri

133/84 mmHg 104x/menit, 99%

09.15 WIB Dilakukan asepsis dan antiseptik.Operasi dimulai

133/82 mmHg 100x/menit,99%

09.20 WIB Diberikan inj.fentanyl 100mcg, dilanjut inj.ethyferan 10mg

134/81 mmHg 102x/menit, 99%

09.30 WIB Diberikan inj.ketamin 10mg

134/80 mmHg 100x/menit, 99%

09.31 WIB Inj.propofol 30mg 134/80 mmHg 100x/menit, 99%


136/81 mmHg 97x/menit,99%



138/80 mmHg 98x/menit, 99%


10.00 WIB Diberikan inj.tramadol 50mg

138/81 mmHg 95x/menit, 99%

10.05 WIB Operasi selesai 137/82 mmHg 93x/menit, 99%

10.06 WIB Anestesi selesai 137/83 mmHg 94x/menit, 99%

Keadaan selesai pembedahan di RR :

Jam 10.15 WIB,tekanan darah 128/78mmHg, Nadi 83x/menit, saturasi oksigen 99%, kesadaran = sadar betul, pernafasan = spontan.

Penilaian pemulihan kesadaran (Skor Aldrette) kesadaran 2 + warna kulit 2 + aktifitas 2 + respirasi 2 + kardiovaskular 2 = 10 (pasien tetap dipantau dan dipindahkan keruangan)

Intruksi Pasca Bedah : Pengelolaan nyeri : inj.tramal 3x50mg iv Penanganan mual/muntah : inj. ethyferan 3x10mg iv pelan-

pelan Antibiotika : sesuai dokter penyakit dalam Obat-obatan lain : sesuai dokter penyakit dalam Infus : sesuai dokter penyakit dalam Diet dan nutrisi : minum bertahap bila sudah sadar

betul Pemantauan tensi,nadi,nafas: setiap 15menit selama 2jam pertama

Definisi TIVA

Pada identitas pasien juga ditanyakan berat badan dan tinggi badan pasien, hal ini berguna untuk mengetahui dosis obat anestesi yang akan diberikan kepada pasien.

Pada anmnesa pentingnya ditanya adanya penyakit dahulu dan penyakit keluarga, misalnya hipertensi, diabetes mellitus, alergi, dan astma. Ini perlu diketahui oleh dokter guna dalam pemilihan jenis obat yang akan diberikan, agar tidak menimbulkan pemberat pada penyakit penyerta.

Keadaan umum pasien saat datang ke RSGS tanggal 04 Juli 2013 adalah dalam keadaan baik, kesadaran compos mentis. Pasien datang ke RS dengan keluhan utama sulit menelan dan minum. Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan, didapatkan diagnosis athalasia dan dilakukan balloning + C-arm.

Dari pemeriksaan fisik dan penunjang, diperoleh gambaran mengenai status pasien. Status fisik pra anestesi masuk dalam kategori ASA I, Pasien yang tidak memiliki kelainan sistemik ringan sampai dengan sedang selain penyakit yang akan dioperasi baik dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang.

Dilihat dari lamanya operasi maka dipilih menggunakan anestesi umum jenis TIVA dengan status fisik ASA 1.

Obat-obatan premedikasi pada kasus ini diberikan bertujuan untuk menimbulkan rasa nyaman pada pasien dan mengurangi stres fisiologis yaitu dengan pemberian midazolam 2,5mg. Yang dimana midazolam merupakan obat golongan benzodiazepin yang berinteraksi dengan reseptor di sistem saraf pusat. Kerja midazolam yang kerjanya berikatan dengan GABA reseptor sehingga meningkatkan konduktivitas membran terhadap ion klorida, kemudian menyebabkan perubahan polarisasimembran sehingga menghambat fungsi eksitasi aksi neuron. Obat ini mempunyai waktu distribusi 7-15menit, ikatan protein 94%, waktu paruh eliminasi 1,7-2,6jam. Untuk premedikasi dapat diberikan sebanyak 0,01-0,05 mg/kgBB, sehingga pada pasien ini diberikan 2,5mg.

Induksi dilakukan dengan cara memasukan obat secara intravena secara perlahan-lahandengan kecepatan 30-60detik. Selama induksi obat yang pertama diberikan adalah propofol 50mg. Obat ini digunakan untuk induksi serta rumatan pada TIVA dengan mekanisme kerja yang memfasilitasi penghambatan eksitasi aksi neuron yang dimediasi oleh GABA. Waktu paruh distribusi propofol sekitar 2-4menit, onset 15-45detik, ikatan protein 98%, waktu paruh eliminasi 4-23jam. Propofol dipakai dengan tujuan operasi yang cepat pulih setelah operasi selesai. Pada pemberian propofol akan menyebabkan rasa nyeri pada pasien karena obat ini memiliki sifat venoirritant. Oleh sebab itu dokter atau operator dapat memberikan lidokain atau fentanyl terlebih dahulu sebelum pemberian propofol untuk mengurangi rasa nyeri pada pasiennya.

Obat induksi yang kedua diberikan ketamin 20mg. Obat ini bersifat hipnotik tetapi kurang digemari karena dapat menimbulkan takikardi, hipertensi, hipersalivasi, nyeri kepala, pasca anestesia dapat menyebabkan mual muntah. Onset pemberian intravena 30detik. Kelebihan obat ini, depresi pernafasan kecil sekali dan hanya sementara. Karena obat ini dapat menyebabkan dilatasi bronkusb dan bersifat antagonis terhadap efek konstriksi bronkus oleh histamin, sehingga baik untuk penderita asma dan untuk mengurangi spasme bronkus pada anestesi umum yang masih ringan. Dosis untuk induksi dewasa adalah 1-4mg/kgBBdengan lama kerja 15-20menit, sedangkan melalui infus dengan kecepatan 0,5mg/kgBB/menit.

Untuk pengecekan obat induksi yang adekuat dapat melakukan test refleks bulu mata.

Pasien diberikan nasal canul oksigen 2L/menit untuk mendukung pernafasan spontan pasien.

Obat lain yang diberikan adalah fentanyl 100mcg yang bersifat sebagai analgetik. Fentanil ialah zat sintetik seperti petidin dengan kekuatan 100x morfin. Lebih larut dalam lemak dibanding petidin dan menembus sawar jaringan dengan mudah. Dosis 1-3 µg/kgBB analgesinya kira-kira hanya berlangsung 30 menit, karena itu hanya dipergunakan untuk anesthesia pembedahan dan tidak untuk pasca bedah.

Ethyferan 10mg di injeksikan intravena sebagai antiemetic untuk mengatasi efek samping obat-obatan anestesi.

Terakhir pasien diinjeksikan tramadol 50mg yang termasuk analgetik non narkotik dengan masa paruh eliminasi 6jam. Dipilih analgetik ini karena waktu kerja yang panjang sehingga pasien tidak merasakan sakit dalam beberapa jam pasca operasi.

1.Total intravenous anesthesia (TIVA) adalah teknik anestesi umum dengan hanya menggunakan obat-obat anestesi yang dimasukkan lewat jalur intravena tanpa penggunaan anestesi inhalasi.

2. Indikasi dilakukan TIVA adalah obat induksi anesthesia umum, obat tunggal untuk anestesi pembedahan singkat, tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat, obat tambahan anestesi regional, dan menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan SSP (SSP sedasi

3. Keuntungan TIVA adalah Onset yang diperlukan untuk induksi sangat cepat, masa penyembuhan lebih cepat, tidak menyebabkan polusi lingkungan, mengurangi insidensi mual dan muntah posoperasi, metode terpilih pada pasienyang memiliki resiko hipertermi malignans, metode terpilih pada pasien dengan myopati kongenital.

4. Kerugian TIVA adalah nyeri selama injeksi propofol, Variabilitas farmakokinetik dan farmakodinamik interindividual lebih besar, sulit untuk memperkirakan konsentrasi propofol di darah, sulit untuk memantau administrasi terus menerus agen intravena ke pasien, sindroma infuse propofol

5. Kelompok obat anestesi intravena dapat dibagi menjadi kelompok : Opiod (dikenal sebagai narkotik), dan non-opiod.5

Documents

Presus TIVA