Presentasi Kasus

Tinitus

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan THT RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh :

Ahmad Arif Wibowo20090310222

Dokter Penguji :dr.I Wayan Marthana,M.Kes, Sp.THT

SMF ILMU KESEHATAN THTRSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL2014

HALAMAN PENGESAHANTinitusDisusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat MengikutiUjian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Kesehatan THTRSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh:Ahmad Arif Wibowo20090310222

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal September 2014Oleh :Dokter Penguji

dr.IWayanMarthana, M.Kes, Sp.THT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI BANTULSMF TELINGA HIDUNG TENGGOROK

BAB I

A. IDENTITAS PASIENNama: Ny. WagirahJenis Kelamin: PerempuanTanggal Lahir: 12 Oktober 1948Umur: 65 Tahun Alamat: Gesikan RT 05 Panggung Harjo, Sewon, BantulPendidikan: Tamat SMPPekerjaan : PensiunanAgama: IslamBangsa : Indonesia Status Pernikahan: MenikahTanggal Masuk RS : 23 September 2014No CM : 54.01.74

B. ANAMNESISAnamnesis dilakukan tanggal 23 Maret 2014 secara autoanamnesis,a. Keluhan UtamaKeluar cairan bening dan tidak berbau dari telinga kiri

b. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poliklinik THT RS Panembahan Senopati Bantul dengan keluhan pendengaran telinga kiri berkurang, tidak berbau dari telinga kiri sejak 3 minggu ini. Sebelumnya sekitar 2 bulan yang lalu, kemasukkan air pada telinga kirinya, dan sering dikorek-korek dengan cotton bud. Tiga hari setelah peristiwa tersebut, telinga kiri terasa sakit dan keluar cairan bening dan tidak berbau. OS juga mengeluh telinga terasa penuh dan terasa bergemuruh. Pendengaran telinga kiri dirasakan menurun. Saat ini, rasa sakit di telinga sudah sedikit berkurang,namun telinga kiri masih sering mengeluarkan cairan bening. Selama sakitnya ini, os belum pernah memeriksakan sakitnya ini ke dokter dan belum pernah mengkonsumsi obat apapun untuk sakitnya ini. Tidak ada dirasakan demam, pusing, batuk dan pilek.

c. Riwayat Penyakit Dahulu OS pertama kali merasakan gejala seperti ini. Os menyangkal mempunyai penyakit diabetes melitus, hipertensi, asma, alergi.

d. Riwayat Penyakit KeluargaAyah, ibu dan saudara tidak pernah mengalami sakit serupa.

e. Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal: demam (-), mual (-), pusing (-) Sistem respiratorius: sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-) Sistem kardiovaskuler: berdebar-debar (-) Sistem gastrointestinal: tidak ada keluhan Sistem genitalia: tidak ada keluhan Sistem muskuloskeletal: tidak ada keluhan Sistem Integumentum: Akral teraba hangat

C. PEMERIKSAAN FISIKI. KEADAAN UMUMKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos mentisTensi : 130/80 mmHgNadi: 72x/menitSuhu: AfebrisPernapasan: 20x/menitBerat badan: 50 kgTinggi Badan: 165 cm

II. TELINGA

Perforasi (+) 20 % dari luas membran timpaniDBN

KananKiri

Bentuk Daun TelingaNormal Deformitas (-)Normal Deformitas (-)

Radang, Tumor Tidak adaTidak ada

DischargeTidak adaBening

Nyeri Tekan TragusTidak adaTidak ada

Regio MastoidTidak ada kelainan, nyeri tekan (-)Tidak ada kelaianan, nyeri tekan (-)

Liang TelingaCAE tidak ada serumen CAE tidak ada serumen

Membran TimpaniMT intak, hiperemis (-), edema (-), refleks cahaya (+) arah jam 5MT perforasi central, hiperemis (+), edema (-), refleks cahaya (-)

Valsava TestToyinbee TestTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan

TES PENALATESTKANANKIRI

Rinne+-

WeberLateralisasi ke kiri

SwabachPasien = PemeriksaMemanjang pada pasien

Penala yang dipakai512 Hz512 Hz

Kesan : Kesan adanya tuli konduktif pada telinga kiriSaran: Konfirmasi dengan hasil tes audiometri

III. HIDUNG DAN SINUS PARANASAL

Kesan: hidung tak ada keluhan, dalam batas normal Bentuk: Normal, tidak ada deformitas Tanda peradangan: Hiperemis (-), Panas (-), Nyeri (-), Bengkak (-) Vestibulum: Hiperemis -/-, sekret -/- Cavum nasi: Lapang +/+, edema -/-, hiperemis -/- Konka inferior: dalam batas normal Meatus nasi inferior: dalam batas normal Konka medius: dalam batas normal Meatus nasi medius: Sekret -/- Septum nasi: Deviasi -/- Aliran udara: Hambatan -/- Daerah sinus frontalis: Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-) Daerah sinus maksilaris: Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-)

IV. RHINOPHARYNX (RHINOSKOPI POSTERIOR) Tidak dilakukan pemeriksaan

V. PEMERIKSAAN TRANSLUMINASIKananKiri

Sinus frontalisTidak dilakukanTidak dilakukan

Sinus maksilarisTidak dilakukanTidak dilakukan

VI. TENGGOROKPHARYNX Cavum Oris : gigi lengkap, caries (-) radang ginggiva (-), mukosa mulut dalam batas normal. Uvula: letak di tengah, hiperemis (-) Dinding pharynx: merah muda, hiperemis (-), granular (-) Arkus pharynx: simetris, hiperemis (-), edema (-)

Tonsil :

T1-T1 hiperemis -/- permukaan mukosa tidak rata/ granular -/- Kripta melebar -/- Detritus -/-LARING (Laringoskopi) Tidak dilakukanVII. LEHER Kelenjar limfe submandibula: tidak teraba membesar Kelenjar limfe servikal: tidak teraba membesar

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGSaran Pemeriksaan: Audiometri

E. DIAGNOSIS Tinitus dengan CP auricula sinistra

F. TERAPI1. Edukasi :a. Dilarang mengorek telingab. Menjaga untuk tidak kemasukan air 2. Medikamentosaa. Pemberian antibiotik topikal : Kloramfenikol tetes telinga 3x 2 tetes dalam seharib. Kortikosteroid : Metilprednisolon 3 x 4mg .

G. PROGNOSISD. Que ad vitam:Dubia at bonamE. Que ad sanam:Dubia ad bonamF. Que ad fungsionam:Dubia ad malam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

B. Anatomi TelingaTelinga tengah berbentuk kubus dengan batas-batasnya adalah sebagai berikut: Batas luar: membrane timpani Batas depan: tuba eustachius Batas bawah: vena jugularis (bulbus jugularis) Batas belakang: aditus ad antrum, kanalis facialis pars vertikalis Batas atas: tegmen timpani (meningen/otak) Batas dalam: berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis horizontal, kanalis facialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window) dan promontorium.Telinga terngah terdiri dari suatu ruang yang terletak antara membrane timpani dan kapsul telinga dalam, tulang-tulang dan otot yang terdapat didalamnya beserta penunjangnya, tuba eustachius dan system sel-sel udara mastoid. Bagian ini dipisahkan dari dunia luar oleh suatu membrane timpani dengan diameter kurang lebig setengah inci.Membrane timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinnga. Bagian atas disebut pars flaksida (membrane shrapnel), sedangkan bagian bawah pars tensa (membrane propria). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar adalah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi olehsel kubus bersilia, seperti sel epitel saluran napas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi di tengah yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier dibagian luar dan sirkuler pada bagian dalam.Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membrane timpani disebut sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu reflek cahaya (cone of light) kearah bawah yaitu pukul 7 untuk membrane timpani kiri dan pukul 5 untuk membrane timpani kanan.Membrane timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-depan serta bawah-belakang, untuk menyatakan letak perforasi membrane timpani. Didalam telinga tengah terdapat tulang-tulang pendengaran yang tersusun dari luar kedalam yaitu, maleus, inkus dan stapes. Tulang pendengaran didalam telinga tengah saling berhubungan. Prosesus longus melekat pada membrane timpani, maleus melekat pada inkus, dan inkus melakt pada stapes. Stapes terletak pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklea. Hibungan antara tulang-tulang pendengaran merupakan persendian. Tuba eustachius termasuk dalam telinga tengah yang menghubungkan daerah nasofaring dengan telinga tengah.

Gambar 1. Anatomi Telinga

Yang disebut dengan otitis media supuratif kronik adalah infeksi kronis ditelinga tengah dengan perfirasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul. Sekret yang keluar mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah. Otitis media akut dengan perforasi membran timpani dapat menjadi otitis media supuratif kronis bila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Bila proses infeksi kurang dari 2 bulan, disebut sebagai otitis media supuratif subakut.

C. Etiologi

Penyebab OMSK antara lain:1. LingkunganHubungan penderita OMSK dan faktor sosial ekonomi belum jelas, tetapi mempunyai hubungan erat antara penderita dengan OMSK dan sosioekonomi, dimana kelompok sosioekonomi rendah memiliki insiden yang lebih tinggi. Tetapi sudah hampir dipastikan hal ini berhubungan dengan kesehatan secara umum, diet, tempat tinggal yang padat.

2. GenetikFaktor genetik masih diperdebatkan sampai saat ini, terutama apakah insiden OMSK berhubungan dengan luasnya sel mastoid yang dikaitkan sebagai faktor genetik.Sistem sel-sel udara mastoid lebih kecil pada penderita otitis media, tapi belum diketahui apakah hal ini primer atau sekunder.

3. Otitis media sebelumnya.Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dari otitis media akut dan / atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui faktor apa yang menyebabkan satu telinga dan bukan yang lainnya berkembang menjadi keadaan kronis.

4. InfeksiBakteri yang diisolasi dari mukopus atau mukosa telinga tengah hampir tidak bervariasi pada otitis media kronik yang aktif menunjukan bahwa metode kultur yang digunakan adalah tepat. Organisme yang terutama dijumpai adalah Gram negatif, flora tipe-usus, dan beberapa organisme lainnya.

5. Infeksi saluran nafas atasBanyak penderita mengeluh sekret telinga sesudah terjadi infeksi saluran nafas atas. Infeksi virus dapat mempengaruhi mukosa telinga tengah menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh terhadap organisme yang secara normal berada dalam telinga tengah, sehingga memudahkan pertumbuhan bakteri.

6. AutoimunPenderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insiden lebih besar terhadap otitis media kronis.

7. AlergiPenderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi dibanding yang bukan alergi. Yang menarik adalah dijumpainya sebagian penderita yang alergi terhadap antibiotik tetes telinga atau bakteria atau toksin-toksinnya, namun hal ini belum terbukti kemungkinannya.

8. Gangguan fungsi tuba eustachius.Pada otitis kronis aktif, dimana tuba eustachius sering tersumbat oleh edema tetapi apakah hal ini merupakan fenomen primer atau sekunder masih belum diketahui. Pada telinga yang inaktif berbagai metode telah digunakan untuk mengevaluasi fungsi tuba eustachius dan umumnya menyatakan bahwa tuba tidak mungkin mengembalikan tekanan negatif menjadi normal. Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada OMSK : Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret telinga purulen berlanjut. Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada perforasi. Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme migrasi epitel. Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan dari perforasi.

D. Patofisiologi

E. Klasifikasi

F. Gejala Klinis1. Telinga berair (otorrhoe)Sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air dan encer) tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh aktivitas kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Meningkatnya jumlah sekret dapat disebabkan infeksi saluran nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau berenang. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Sekret yang sangat bau, berwarna kuning abu-abu kotor memberi kesan kolesteatoma dan produk degenerasinya. Dapat terlihat keping-keping kecil, berwarna putih, mengkilap. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.

2. Gangguan pendengaranIni tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran. Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Gangguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit ataupun kolesteatom, dapat menghambat bunyi dengan efektifn ke fenestra ovalis. Bila tidak dijumpai kolesteatom, tuli konduktif kurang dari 20db ini ditandai bahwa rantai tulang pendengaran masih baik. Kerusakan dan fiksasi dari rantai tulang pendengaran menghasilkan penurunan pendengaran lebih dari 30 db. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat karena putusnya rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali juga kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang pendengaran yang didapat harus diinterpretasikan secara hati-hati.Penurunan fungsi kohlea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan berulangnya infeksi karena penetrasi toksin melalui jendela bulat (foramen rotundum) atau fistel labirin tanpa terjadinya labirinitis supuratif. Bila terjadinya labirinitis supuratif akan terjadi tuli saraf berat, hantaran tulang dapat menggambarkan sisa fungsi kohlea.

3. Otalgia ( nyeri telinga)Nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada merupakan suatu tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri telinga mungkin ada tetapi mungkin oleh adanya otitis eksterna sekunder. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.

4. VertigoVertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya. Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu.Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum. Fistula merupakan temuan yang serius, karena infeksi kemudian dapat berlanjut dari telinga tengah dan mastoid ke telinga dalam sehingga timbul labirinitis dan dari sana mungkin berlanjut menjadi meningitis. Uji fistula perlu dilakukan pada kasus OMSK dengan riwayat vertigo. Uji ini memerlukan pemberian tekanan positif dan negatif pada membran timpani, dengan demikian dapat diteruskan melalui rongga telinga tengah.

G. Penegakan Diagnosis1. Anamnesis (history-taking)Penyakit telinga kronis ini biasanya terjadi perlahan-lahan dan penderita seringkali datang dengan gejala-gejala penyakit yang sudah lengkap. Gejala yang paling sering dijumpai adalah telinga berair, adanya sekret di liang telinga yang pada tipe tubotimpanal sekretnya lebih banyak dan seperti berbenang (mukous), tidak berbau busuk dan intermiten, sedangkan pada tipe atikoantral, sekretnya lebih sedikit, berbau busuk, kadangkala disertai pembentukan jaringan granulasi atau polip, maka sekret yang keluar dapat bercampur darah. Ada kalanya penderita datang dengan keluhan kurang pendengaran atau telinga keluar darah.

2. Gejala klinisAda beberapa gejala klinis yang menyebabkan pasien berobat ke pelayanan kesehatan, antara lain: Telinga berair (otorrhoe), sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air dan encer) tergantung stadium peradangan. Gangguan pendengaran, ini tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran. Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Otalgia (nyeri telinga), nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada merupakan suatu tanda yang serius. Vertigo, vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya.

3. Pemeriksaan otoskopiPemeriksaan otoskopi akan menunjukan adanya dan letak perforasi. Dari perforasi dapat dinilai kondisi mukosa telinga tengah.

4. Pemeriksaan audiologiEvaluasi audiometri, pembuatan audiogram nada murni untuk menilai hantaran tulang dan udara, penting untuk mengevaluasi tingkat penurunan pendengaran dan untuk menentukan gap udara dan tulang. Audiometri tutur berguna untuk menilai speech reception threshold pada kasus dengan tujuan untuk memperbaiki pendengaran.Pemeriksaan penala adalah pemeriksaan sederhana untuk mengetahui adanya gangguan pendengaran. Untuk mengetahui jenis dan derajat gangguan pendengaran dapat dilakukan pemeriksaan audiometri nada murni, audiometri tutur (speech audiometry) dan pemeriksaan BERA (brainstem evoked responce audiometry) bagi pasien anak yang tidak kooperatif dengan pemeriksaan audiometri nada murni.

5. Pemeriksaan radiologiRadiologi konvensional, foto polos radiologi, posisi Schller berguna untuk menilai kasus kolesteatoma, sedangkan pemeriksaan CT scan dapat lebih efektif menunjukkan anatomi tulang temporal dan kolesteatoma.

6. Pemeriksaan bakeriologik dengan media kultur pada OMSKIdentifikasi kuman didasarkan pada morfologi koloni kuman yang tumbuh pada media kultur (agar darah) dan uji biokimia. Identifikasi bakteriologik dalam tubuh manusia (dalam hal ini sekret telinga penderita OMSKBA) masih mengandalkan teknik kultur murni.

7. Pemeriksaan penunjang lain berupa uji resistensi kuman dari sekret telinga.

H. PenatalaksanaanTerapi OMSK tidak jarang memerlukan waktu lama, serta harus berulang-ulang. Sekret yang keluar tidak cepat kering atau selalu kambuh lagi. Keadaan ini antara lain disebabkan oleh satu atau beberapa keadaan yaitu: adanya perforasi membran timpani yang permanen, sehingga telinga tengah berhubungan dengan dunia luar; terdapat sumber infeksi di faring, nasofaring, hidung dan sinus paranasal; sudah terbentuk jaringan patologik yang irreversibel dalam rongga mastoid dan ; gizi dan higiene yang kurang.Prinsip terapi OMSK tipe aman adalah konserfatif atau dengan medikamentosa. Bila sekret yang keluar terus-menerus, maka diberikan obat pencuci telinga, berupa larutan H2O2 3% selama 3-5 hari. Secara oral diberikan antibiotika dari golongan ampisilin atau eritromisin (bila pasien alergi terhadap ampisilin) sebelum hasil tes resistensi diterima. Pada infeksi yang dicurigai penyebebnya telah resisten terhadap ampisilin dapat diberikan ampisilin asam klavulanat.Bila sekret telah kering, tetapi perforasi masih ada setelah diobservasi selama 2 bulan maka idealnya dilakukan meringoplasti atau timpanoplasti. Operasi ini bertujuan untuk menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi dan kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.Bila terdapat sumber infeksi yang menyebabkan sekret tetap ada, atau terjadinya infeksi berulang, maka sumber infeksi itu harus diobati terlebih dahulu, mungkin juga perlu dilakukan pembedahan, misalnya adenoidektomi atau tonsilektomi.Prinsip terapi OMSK tipe bahaya adalah pembedahan, yaitu mastoidektomi. Jadi, bila terdapat OMSK tipe bahaya, maka terapi yang tepat adalah dengan melakukan mastoidektomi dengan atau tanpa timpanoplasti. Terapi konservatif dengan medika mentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses periosteal retroaurikuler, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum mastoidektomi.Untuk mencapai hasil terapi antimikroba yang optimal pada OMSK, harus dilakukan isolasi kuman penyebab dan uji kepekaan terhadap antimikroba. Meskipun demikian, tidak semua OMSK berhasil diatasi dengan terapi antimikroba, walaupun terapi yang diberikan telah sesuai dengan uji kepekaan.

I. Komplikasi

1. Komplikasi intratemporal (komplikasi ekstrakranial) terdiri dari parese n. Fasial dan labirinitis.2. Komplikasi ekstratemporal (komplikasi intrakranial) terdiri dari abses ekstradural, abses subdural, tromboflebitis sinus lateral, meningitis, abses otak, hidrosefalus otitis.Pada radang telinga tengah menahun ini walaupun telinga berair sudah bertahun-tahun lamanya telinga tidak merasa sakit, apabila didapati telinga terasa sakit disertai demam, sakit kepala hebat dan kejang menandakan telah terjadi komplikasi ke intrakranial.

DAFTAR PUSTAKA

1. Djaafar ZA. Kelainan telinga tengah. Dalam: Soepardi, E, et al, Ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan. Edisi VI. Balai Penerbitan FKUI, Jakarta. 2006: p. 64-77.

2. Christanto, A. et al. Pendekatan Molekuler (RISA) untuk Membedakan Spesies Bakteri Otitis Media Supuratif Kronik Benigna Aktif. Cermin Dunia Kedokteran No. 155, 2007

3. Soetirto, I. et al. Gangguan Pendengaran (Tuli). Dalam: Soepardi, E, et al, Ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan. Edisi VI. Balai Penerbitan FKUI, Jakarta. 2006: p.10-22

4. Ballenger JJ. Penyakit Telinga Kronis. Dalam Buku Penyakit Telinga, Hidung,Tenggorok, Kepala dan Leher. Ed.13 Jilid Satu. Binarupa Aksara, Jakarta. 1994: p. 392-412.

5. Boesoirie, TS dan Lasminingrum. Perjalanan Klinis dan Penatalaksanaan Otitis Media Supuratif. Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL. Fakultas Kedokteran UNPAD/RSUP dr.Hasan Sadikin Bandung .2009. Diakses dari http://www.ketulian.com/v1/web/index.php?to=article&id=13pada 24 Maret 2013.