Click here to load reader

presus presentasi kasus mata glaukoma akut

  • View
    233

  • Download
    4

Embed Size (px)

DESCRIPTION

RSPAD GS

Text of presus presentasi kasus mata glaukoma akut

STATUS PEMERIKSAAN PASIEN DEPARTEMEN MATA RSPAD GATOT SUBROTO DITKESAD I. IDENTITAS Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat : Tn. D : 53 tahun : Islam : Karyawan : Jakarta Timur

II.

ANAMNESIS Auto-anamnesis tanggal : 7 Oktober 2012, jam 11:00 WIB Keluhan utama Keluhan tambahan : Mata kanan buram sejak 1 bulan SMRS : Mata kanan merah dan nyeri kepala sebelah kanan

Riwayat penyakit sekarang Sejak satu bulan SMRS pasien mengeluh nyeri kepala sebelah kanan yang terasa cekot-cekot. Tetapi nyeri tersebut menghilang setelah pasien tidur sebentar. Mata kanan terasa sedikit berair. Hal tersebut sudah berulang kali terjadi biasanya muncul terutama saat malam hari, tetapi pasien mengatakan masih dapat tidur setelah pasien minum pereda nyeri yang dibeli di warung. Dua minggu SMRS pasien mengatakan ia terkadang masih merasa nyeri kepala yang mengganggu yang terkadang menyebabkan ia tidak dapat tidur semalaman walaupun sudah minum obat pereda nyeri. Kemudian pasien merasa penglihatan mata kanannya tiba-tiba buram. Hal tersebut terjadi berulang kali. Satu hari SMRS pasien mengatakan tidak dapat tidur semalaman karena nyeri kepala sebelah kanan yang tidak tertahankan, dan mata kanannya semakin buram, merah, dan sedikit berair. Ia juga mengaku mual-mual tetapi tidak muntah. Melihat pelangi disekitar cahaya disangkal. Ia sudah minum pereda nyeri tetapi tidak berkurang. Karena keluhannya tersebut maka pasien memutuskan untuk berobat ke Poliklinik Mata RSPAD.1

Keluhan seperti mata silau, terasa seperti kelilipan, belekan, gatal dan panas, demam disangkal.

Riwayat penyakit dahulu Pasien mengaku tidak ada penyakit darah tinggi, tidak ada kencing manis. Tidak terjadi trauma pada mata. operasi, alergi, penggunaan obat-obatan jangka panjang seperti steroid dan obat paru, obat malaria. Pasien tidak pernah memakai kacamata sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa seperti yang dialami oleh pasien.

III.

PEMERIKSAAN FISIK a. Status generalis Keadaan umum Tanda vital : Tampak sakit ringan : TD = 120 / 80 mmHg RR = 20 kali/menit Tinggi badan Berat badan : 165 cm : 70 kg Nadi = 76 kali/menit Suhu = Afebris

b. Status Ophtalmologis

VISUS Keterangan Tajam Penglihatan Koreksi Addisi OD 1/300 Tidak dapat dikoreksi Tidak ada OS 20/25PH maju S+1,00 Tidak ada

2

Distansia pupil Kacamata lama Tidak ada

62/60 mm Tidak ada

KEDUDUKAN BOLA MATA Eksoltalmus Enoftalmus Deviasi Gerakan bola mata Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik ke segala arah Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik ke segala arah

SUPER SILIA Warna Letak Hitam Simetris Hitam Simetris

PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR Edema Nyeri tekan Ektropion Entropion Blefarospasme Trikiasis Sikatriks Fissura palpebra Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 10 mm Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 10 mm3

Ptosis Hordeolum Kalazion Pseudoptosis

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIOR Hiperemis Folikel Papil Sikatriks Hordeolum Kalazion Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

KONJUNGTIVA BULBI Injeksi konjungtiva Injeksi siliar Perdarahan subkonjungtiva Pteregium Pinguekula Nevus pigmentosus Kista dermoid Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

4

SISTEM LAKRIMAL Punctum lakrimalis Tes anel Terbuka Tidak dilakukan Terbuka Tidak dilakukan

SKLERA Warna Ikterik Hiperemis Tidak ada Putih Tidak ada

KORNEA Kejernihan Agak keruh di bagian limbus Permukaan Ukuran Sensibilitas Infiltrat Keratik presipitat Sikatriks Ulkus Perforasi Arcus senilis Edema Licin 12 mm Kurang Baik Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Licin 12 mm Baik Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Jernih

5

Test placid

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

BILIK MATA DEPAN (COA) Kedalaman Kejernihan Hifema Hipopion Efek tyndall Dangkal Jernih Tidak ada Tidak ada Tidak ada Dalam Jernih Tidak ada Tidak ada Tidak ada

IRIS Warna Kripte Bentuk Sinekia Koloboma Coklat kehitaman Tidak jelas Bulat Tidak ada Tidak ada Coklat kehitaman Jelas Bulat Tidak ada Tidak ada

PUPIL Letak Bentuk Ukuran Refleks cahaya langsung Refleks cahaya tak Tengah Agak oval 6 mm Negatif Negatif Tengah Bulat 3 mm Positif Positif6

langsung

LENSA Kejernihan Letak Test shadow Jernih Tengah Negatif Jernih Tengah Negatif

BADAN KACA Kejernihan Jernih Jernih

FUNDUS OKULI Refleks fundus Papil Bentuk Warna Batas CD Ratio Arteri/Vena Retina Edema Perdarahan Exudat sikatrik Lain Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Bulat Kuning kemerahan Tegas 0,7 2/3 Bulat Kuning kemerahan Tegas 0,3 2/3 Positif Positif

Makula lutea Refleks fovea Positif Positif7

-

Edema Pigmentosa

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

PALPASI Nyeri tekan Massa tumor Tensi okuli Tonometri Schiotz Tidak ada Tidak ada N+2 Tidak dilakukan Tidak ada Tidak ada N Tidak dilakukan

Kampus visi Tes Konfrontasi Tidak sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tonometri Schiotz OD : 4,5/10 = 40,2 mmHg OS : 7/7,5 = 18,5 mmHg

V.

RESUME Pasien, Tn.D, 53 tahun datang ke Poliklinik Mata RSPAD dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan yang terasa cekot-cekot sejak satu bulan SMRS. Mata kanan terasa sedikit berair, penglihatan mata kanan buram. Mual (+). Pada pemeriksaan fisik Oftalmologis Okuli Dekstra : Tajam Penglihatan 1/300; Palpebra superior&inferior edema (+); Konjungtiva bulbi injeksi konjungtiva (+), injeksi siliar (+), Sklera hiperemis (+); Kornea keruh (+) di bagian limbus, sensibilitas kurang baik; Bilik mata depan dangkal; Iris kriptae tidak jelas; Pupil bentuk agak oval, ukuran 6mm, refleks cahaya langsung (-), refleks cahaya tidak

8

langsung (-); Fundus okuli CD Ratio 0,7; Palpasi N+2; Tes Konfrontasi tidak sama dengan pemeriksa. Tonometri Schiotz OD 42mmHg.

VI.

DIAGNOSIS KERJA OD : Glaukoma primer sudut tertutup akut

VII.

DIAGNOSIS BANDING Iridosiklitis akut

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN Gonioskopi

IX.

PENATALAKSANAAN Topikal : Pilocarpin 2% 3 dd gtt 1 OD Timolol 2 dd gtt 1 OD Oral : Glaucon tablet 3 x 250 mg Aspar-K tablet 1 x 300 mg Operatif : Iridektomi perifer OD Okulo dextra (OD) : bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam Okulo sinistra (OS) bonam bonam bonam

X.

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam

9

ANALISA KASUS Pada kasus ini, pasien didiagnosis glaukoma akut pada mata kanan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Hasil anamnesis yang mendukung glaukoma akut pada mata kanan yaitu : Nyeri hebat pada mata kanan timbul mendadak sejak 1 hari SMRS Mata kanan merah disertai penglihatan kabur Nyeri kepala sebelah kanan

Sedangkan dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada mata kanan didapatkan: Penurunan tajam penglihatan = 1/300 Palpebra superior & inferior edema Konjungtiva bulbi terdapat injeksi konjungtiva dan injeksi siliar Sklera hiperemis Kornea keruh di bagian limbus dan sensibilitas kurang baik Bilik mata depan terlihat dangkal Iris kriptae yang tidak jelas Pupil bentuk agak oval berukuran 6mm dengan refleks cahaya langsung (-) dan refleks cahaya tidak langsung (-) Pemeriksaan Funduskopi, Fundus okuli dengan CD Ratio 0,7 Palpasi N+2 teraba keras Tes Konfrontasi tidak sama dengan pemeriksa Pemeriksaan penunjang dengan Tonometri Schiotz OD 42mmHg.

Berdasarkan etiologinya glaukoma terdiri dari glaukoma primer, sekunder, glaukoma kongenital. Glaukoma primer adalah glaukoma yang tidak diketahui penyebabnya. Glaukoma sekunder adalah glaukoma yang disebabkan oleh kelainan penyakit di dalam mata tersebut seperti kelainan pada kornea (seperti lekoma adherens), COA (seperti hifema, hipopion), iris/pupil (sinekia posterior, tumor iris), dan lain-lain. Glaukoma kongenital adalah glaukoma yang dibawa sejak lahir. Sedangkan berdasarkan mekanisme peningkatan tekanan intraokular, glaukoma terbagi dalam glaukoma sudut terbuka) dan glaukoma sudut tertutup. Pasien dalam kasus ini tergolong dalam glaukoma primer sudut tertutup. Gejala dan tanda pada pasien ini sesuai dengan teori dimana pada glaukoma akut tertutup, ditemukan mata merah dengan penglihatan turun mendadak, tekanan intraokuler10

meningkat mendadak, nyeri yang hebat, melihat halo di sekitar lampu yang dilihat, terdapat gejala gastrointestinal berupa mual dan muntah. Mata menunjukkan tanda-tanda peradangan dengan kelopak mata bengkak, kornea suram dan edem, iris sembab meradang, pupil melebar dengan reaksi terhadap sinar yang lambat, papil saraf optik hiperemis.

Gambar. . Gambaran klinis pada glaukoma akut (kornea yang edem, middilatasi pupil, dan kongesti iris)

Ketika terjadi serangan glaukoma akut primer, terjadi sumbatan sudut kamera anterior oleh iris perifer. Hal ini menyumbat aliran humor akuos dan tekanan intraokular meningkat dengan cepat, menimbulkan nyeri hebat, kemerahan, dan kekaburan penglihatan. Serangan akut biasanya terjadi pada pasien berusia tua seiring dengan pembesaran lensa kristalina yang berkaitan dengan penuaan. Pada glaukoma akut, pupil berdilatasi sedang, disertai sumbatan pupil. Hal ini biasanya terjadi pada malam hari saat tingkat pencahayaan berkurang. Rasa nyeri hebat pada mata yang menjalar sampai kepala merupakan tanda khas glaukoma akut. Hal ini terjadi karena meningkatknya tekanan intraokular s