PRESENTASI KASUS
PRESENTASI KASUS
GRAVIDA 4 PARA 1 ABORTUS 2 USIA 36 TAHUN UMUR KEHAMILAN 39+1
MINGGU JANIN TUNGGAL HIDUP INTRA UTERIN DENGAN PRESENTASI BOKONG
DAN DEFLEKSI KEPALA
Pembimbing :
dr. Daliman, Sp.OGDisusun Oleh :
Saddam Husein SaputraG1A212138
Rifqi Maziyansyah
G1A212139
Ester Morjaan
G1A212140
Argarini Dian PratamaG4A013084
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
SMF ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
PURWOKERTO2014HALAMAN PENGESAHAN
Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus dengan
judul :GRAVIDA 4 PARA 1 ABORTUS 2 USIA 36 TAHUN UMUR KEHAMILAN 39+1
MINGGU JANIN TUNGGAL HIDUP INTRA UTERIN DENGAN PRESENTASI BOKONG
DAN DEFLEKSI KEPALADiajukan untuk memenuhi salah satu syarat
mengikuti ujian
di bagian obstetri dan ginekologi program profesi dokter
di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo PurwokertoDisusun Oleh :
Saddam Husein SaputraG1A212138
Rifqi Maziyansyah
G1A212139
Ester Morjaan
G1A212140
Argarini Dian PratamaG4A013084
Purwokerto, Mei 2014Mengetahui,
Dokter Pembimbing,
dr. Daliman, Sp.OG
BAB I
PENDAHULUANA. Latar BelakangLetak sungsang merupakan keadaan
dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan
bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Kejadian letak sungsang
sekitar 3-4%, tetapi mempunyai angka morbiditas dan mortalitas
janin yang tinggi. Di RSUD dr. M. Soewandhie Surabaya kejadian
persalinan letak sungsang sebanyak 5% (Nugroho, 2008). Prevalensi
sanagat tergantung pada usia persalinan, sekitar 20% pada minggu
ke-28 dan 16% pada minggu ke-32 dan 3-4% pada cukup bulan sekitar
3-4%. Permasalahan utamanya ialah tidak terdiagnosisnya lebih awal
persentasi bokong ini (Sarwono,2007).Kehamilan dengan presentasi
bokong merupakan kehamilan yang memiliki risiko. Hal ini dikaitkan
dengan abnormalitas janin dan ibu. Frekuensi dari letak sungsang
ditemukan kira-kira 4,4% di Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan dan 4,6%
di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Sedangkan di RSUP dr.
Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007 didapatkan
persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%. Banyak faktor yang
dapat menyebabkan kelainan letak presentasi bokong, diantaranya
paritas ibu dan bentuk panggul ibu (Cuningham, 2005).
Mortalitas perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian
perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal yaitu 5-7
kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini
dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi
bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong yaitu
hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan congenital
(Chuningham, 2005)B. Tujuan Penulisan
1. Menganalisis kasus kehamilan dengan persalinan dengan letak
sungsang sehingga diharapkan mampu mendiagnosis secara dini.2.
Mengetahui penanganan kehamilan dan persalinan pada presentasi
bokong dengan defleksi kepalaBAB II
TINJAUAN PUSTAKAA. PRESENTASI BOKONG
1. Definisi Presentasi Bokong
Presentasi bokong adalah letak janin yang memanjang dengan
kepala terletak difundus uteri dan bokong menempati bagian bawah
kavum uteri. Presentasi bokong merupakan suatu bentuk kelainan
presentasi pada janin dimana bagian terbawah janin berada di bawah
cavum uteri sedangkan bagian teratas janin terletak di fundus.
Bentuk kelainan ini merupakan bentuk yang paling sering terjadi
(Cunningham et al, 2006.) 2. Etiologi Presentasi Bokong
Terjadinya presentasi bokong sampai saat ini belum diketahui
secara pasti. Beberapa faktor presdisposisi terjadinya presentasi
bokong :
a. Sudut ibu1. Keadaan rahim.
a. Rahim arkuatus b. Septum pada rahimc. Uterus dupleksd. Mioma
bersama kehamilan2. Keadaan placenta
Letak plasenta juga mempengaruhi posisi janin dalam uterus.
Normalnya letak plasenta dalam uterus adalah di fundus uteri.
Ketika plasenta terletak di luar fundus, misalnya di kornus fundus,
ruang fundus menjadi lebih sempit sehingga kepala janin menempati
ruang sempit tersebut dan terjadilah letak sungsang. Beberapa
kelainan placenta yang mempengaruhi letak sungsang:
a. Plasenta letak rendahb. Plasenta previa (Oxorn et al, 2010)3.
Keadaan jalan lahir
a. Kesempitan panggul
b. Deformitas tulang panggul
c. Terdapat tumor menghalangi jalan lahir dan perputaran posisi
kepalab. Sudut janin1. Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat2.
Hidrocefalus dan anenchefalus3. Hidramnion/oligohidramnion4.
Prematuritas (janin kecil)5. Gemelli (kehamilan ganda)(Kotaska,
2009).
3. Klasifikasi Presentasi BokongDikenal beberapa jenis
presentasi bokong seperti frank breech, complete breech, dan
incomplete breech. a. Frank Breech. Frank Breech disebut juga
sebagai presentasi bokong murni dengan kedua tungkai terangkat
ketas. Pada presentasi bokong murni terjadi akibat ektensi kedua
kaki sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya
terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada
pemeriksaan hanya didapat bokong pada cavum uteri. Kejadian sekitar
50-70% (Cunningham, 2006).b. Complete Breech.Complete breech
disebut juga presentasi bokong dan kaki sempurna. Tungkai atas dan
tungkai bawah janin pada presentasi ini sama-sama fleksi sehingga
yang terdapat di bawah cavum uteri adalah bokong dan kaki. Kejadian
sekitar 5-10% (Cunningham, 2006).
c. Incomplete Breech.Incomplete breech disebut juga presentasi
bokong dan kaki tidak sempurna. Presentasi ini merupakan presentasi
dimana hanya ada satu atau kedua tungkai atas ekstensi. Sehingga
yang terdapat di bawah cavum uteri adalah satu atau kedua lutut.
Kejadian sekitar 10-30%.(Cunningham, 2006).
Secara klinis letak sungsang juga dibagi menjadi letak sungsang
dengan komplikasi dan tanpa komplikasi. Letak sungsang tanpa
komplikasi merupakan letak sungsang yang tidak disertai dengan
komplikasi di luar kelainan presentasi dan prematuritas. Sedangkan
letak sungsang dengan komplikasi merupakan letak sungsang yang
disertai dengan komplikasi seperti gemelli, plasenta previa,
prolaps tali pusat, dan lain-lain (Saifudin, 2002)
Gambar 2.1. Macam-macam presentasi pada presentasi bokong, Frank
Breech (presentasi bokong sempurna), Complete breech (presentasi
bokong kaki sempurna), dan Incomplete breech (presentasi bokong
kaki tidak sempurna).4. Penegakan Diagnosis Letak Bokong.Penegakkan
diagnosis presentasi bokong pada umumnya tidak sulit. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau
penunjang yang telah dilakukan.a. Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan pada multigravida sering menyatakan
bahwa kehamilannya lain daripada sebelumnya, merasa kurang nyaman
dibawah iga dan merasa ada benda asing yang bergerak-gerak pada
sekitar epigastrium. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui
pernah melahirkan presentasi bokong. Pada kehamilan pertama kalinya
mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya, namun biasanya ibu hamil
akan merasakan perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan anak
lebih banyak dibagian bawah rahim (Cunningham et al, 2006).b.
Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan abdomen
Pemeriksaan abdomen dengan perasat Leopold. Pada Leopold I
ditemukan kepala janin yang keras, bulat dan dapat diraba dengan
balotemen sudah menempati bagian fundus uteri. Perasat Leopold II
menenujukkan punggung sudah berada pada satu sisi abdomen dan
bagian-bagian kecil berada pada satu sisi yang lain. Pada perasat
Leoplod III, bila engagement belum terjadi diameter
intertrokanterika panggul janin belum melewati pintu atas panggul,
bokong janin masih dapat digerakkan diatas panggul. Suara jantung
janin biasanya terdengar paling keras pada daerah dekat umbilikus,
sedangkan bila telah terjadi engagement kepala janin, suara jantung
terdengar paling keras dibawah umbilikus. Leopold IV menunjukkan
bokong yang kaku berada dibawah simpisis (Cunningham et al,
2006).
2. Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam pada kehamilan presentasi bokong apabila
didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena
dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak.
Pemeriksaan dalam pada presentasi bokong, kedua tuberositas
iskiadika, sakrum maupun anus biasanya teraba, dan setelah
penurunan lebih lanjut, genitalia eksterna dapat dikenali. Pada
partus lama, bokong dapat sangat membengkak sehingga menyebabkan
kesulitan untuk membedakan muka dengan bokong, anus bisa dikira
mulut dan tuberositas dapat disangka tulang pipi. Namun,
pemeriksaan yang cermat, kesalahan tersebut dapat dihindari karena
jari tangan pemeriksa akan menghadapi tahanan otot pada anus,
sedangkan rahang yang lebih keras dan kurang kenyal ketika diraba
akan terasa pada mulut. Selanjutnya, ketika jari tangan dikeluarkan
dari anus kadang-kadang jari tersebbut berlumuran mekoneum. Mulut
dan kedua tonjolan tulang pipi akan membentuk bangunan segitiga,
sedangkan tuberositas iskiadika dan anus akan membentuk satu garis
lurus. Akan tetapi, petunjuk yang lebih tepat bisa diperoleh
berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus spinosus, yang dapat
menegakkan diagnosis tentang posisi dan macamnya. Pada presentasi
bokong kaki tidak sempurna, letak salah satu atau kedua kaki lebih
rendah daripada bokong, pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua
kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi
bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong.
Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus
untuk diagnosis posisi. (Cunningham et al, 2006).c. Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan jika masih ada keragu-raguan
dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga harus dipertimbangkan
untuk melakukannya. Pemeriksaan USG idealnya digunakan untuk
memastikan perkiraan klinis presentasi bokong dan bila mungkin,
untuk mengidentifikasi adanya anomali janin. Apabila persalinan
direncanakan dengan seksio sesarea, pemeriksaan sinar X tidak
diindikasikan. Namun, bila dipertimbangkan untuk melahirkan
pervaginam, tipe presentasi bokong merupakan hal yang penting
diperhatikan. Paparan radiasi dapat sangat dikurangi dengan
menggunakan pelvimetri CT Scan (Cunningham et al, 2006).
Gambar 2.2. Gambaran sinar X pada presentasi sungsangd. Penyulit
Letak presentasi bokong
Pada presentasi bokong persisten, peningkatan frekuensi penyulit
berikut ini dapat diperkirakan (Cunningham et al, 2006) :
1. Morbiditas dan mortalitas perinatal akibat pelahiran yang
sulit
2. Berat lahir rendah pada pelahiran preterm, pertumbuhan
terhambat, atau keduanya
3. Prolaps tali pusat
4. Plasenta previa
5. Anomali janin, neonatus dan bayi
6. Anomali dan tumor uterus
7. Janin multipel
8. Intervensi operatif, terutama seksio sesarea
5. Diagnosis Banding
Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan
kehamilan dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi
Leopold masih ditemukan kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan
dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang
dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan
tuberosis ischii sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk
mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta
mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau
rontgen sangatlah dapat dibedakan (Cuningham, 2005)6. Penanganan
Letak presentasi bokongPenanganan letak sungsang dilakukan mulai
dari kunjungan antenatal. Tujuannya adalah untuk memastikan adanya
komplikasi yang menyertai letak sungsang serta untuk melihat adanya
kontra indikasi untuk dilakukan intervensi. Ketika usia kandungan
masih di bawah 30 minggu intervensi tidak diperlukan karena posisi
janin masih bisa kembali ke presentasi kepala sendiri. Namun jika
usia kandungan di atas 32-36 minggu intervensi seperti versi luar,
partus percobaan, maupun section caesarean perlu diinformasikan
pada ibu (A. V, 2007).
Persalinan letak sungsang bisa dilakukan secara pervaginam
maupun perabdominal. Persalinan pervaginam bisa secara spontan
bracht, manual aid, maupun ekstraksi sungsang. Persalinan manual
aid bisa dengan cara klasik, Mueller, dan Lovset. Sedangkan
persalinan ekstraksi sungsang dengan cara ekstraksi kaki dan
ekstraksi bokong (Pernoll, 2001).
Keberhasilan dari persalinan letak sungsang dapat diperkirakan
dengan menggunakan skor Zatuchni-Andross. Skor Zatuchni-Andross
menilai prognosis persalinan letak sungsang menggunakan parameter
paritas, usia kehamilan, tisaran berat janin, riwayat letak
sungsang, station, serta pembukaan serviks. (Kotaska, 2009).Tabel
2.1. Skor Zatuchni-Andross untuk memperkirakan keberhasilan
persalinan letak sungsangIndeks012
ParitasPrimiMulti-
Umur Hamil> 39 mg38 mg< 37 mg
TBJ> 3639 gr3629-3176 gr< 3175 gr
Partus sungsang sebelumnya (>2,5mg)012
2 cm3 cm>4 cm
Penurunan-3-2-1/lebih rendah
Arti nilai :
3 : persalinan perabdominam
4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya BB janin, bila
nilai tetap, dapat dilahirkan pervaginam
>5 : dilahirkan pervaginama. Penanganan dalam kehamilan.
Pada umur kehamilan 28-30 minggu dicari penyebab presentasi
bokong yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan
kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jika tidak ada
kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau
dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi). Versi luar
merupakan manipulasi janin secara abdominal untuk merubah
presentasi janin menjadi presentasi kepala. Manipulasi ini membantu
mengurangi angka kelahiran bayi pada presentasi bukan kepala.
(Wiknjosastro, 2005: POGI, 2006). Syarat melakukan versi luar
adalah ketuban masih intak dan dilatasi serviks masih kurang dari 5
cm, ketuban masih ada, dan bokong belum turun atau masuk ke pintu
atas panggul. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan
terlebih dahulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan
meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian
bawah untuk mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak dapat
dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar tidak
ada gunanya. Setelah bokong keluar dari panggul bokong ditahan
dengan satu tangan, sedang tangan yang lain mendorong ke bawah
sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah (Cunningham, 2006;
Wiknjosastro,2005)
Selanjutnya kedua tangan bekerjasama untuk melaksanakan putaran
janin untuk menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan
setelah versi berhasil denyut jantung harus selalu diawasi. Setelah
janin berada dalam keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk
ke rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan dorongan
yang ringan tanpa melakukan paksaan. Versi luar tidak bisa
dilakukan jika air ketubannya sedikit (Wiknjosastro, 2005).
Kontraindikasi untuk melakukan versi luar adalah panggul sempit,
perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, dan plasenta
previa. Keberhasilan versi luar 35-86% (rata-rata 58%). Peningkatan
keberhasilan terjadi pada multiparitas, cairan amnion yang cukup,
usia kehamilan, frank breech, presentasi bahu. Versi luar harus
dipastikan prediksi keberhasilannya dengan menggunakan Newman Score
(Pernoll, 2001). Penilaiannya Newman Score dengan menilai paritas,
dilatasi serviks, tisaran berat janin, letak plasenta, dan station.
Berikut adalah penilaian dari skor Newman. Jika skornya 2 ke bawah
maka kemungkinan besar versi luar tidak akan memberikan hasil
optimal, namun jika skor 9 ke atas maka kemungkinan besar versi
luar akan memberikan hasil optimal (Michel, 2011). Teknik melakukan
versi luar sebagai berikut:
1. Versi Luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas
tindakan SC emergensi dan dilakukan atas persetujuan penderita
setelah mendapatkan informasi yang memadai dari dokter.
2. Memastikan jenis presentasinya benar-benar letak sungsang,
jumlah cairan amnion cukup, tidak ada kelainan congenital, serta
tidak ada lilitan tali pusat.
3. Sebelum melakukan tindakan VL, harus dilakukan pemeriksaan
kardiotokografi (non-stress test) untuk memantau keadaan janin.
4. Pasang intravenous line sambil dilakukan pengambilan darah
darah untuk pemeriksaan darah lengkap (persiapan bilamana harus
segera dilakukan tindakan sectio caesar).
5. Pengosongan vesika urinaria dan pemberian tokolitik.
6. Tahap versi luar:
Tahap mobilisasi: mengeluarkan bagian terendah janin dari
panggul. Ibu berbaring telentang atau posisi Trendelenburg ringan
dengan posisi tungkai dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan
lutut.Perut ibu diberi bedak (talcum) atau jelly. Penolong berdiri
disamping kanan dan menghadap kearah kaki ibu. Dengan kedua telapak
tangan diatas simfisis menghadap kebagian kepala ibu, bokong anak
dibawa keluar dari panggul.
Tahap eksenterasi: membawa bagian terendah ke fossa iliaca.
Setelah diluar panggul, bokong ditempatkan pada salah satu dari
fossa iliaca agar radius putaran tidak terlalu jauh.
Tahap rotasi: memutar janin ke kutub yang dikehendaki. Pada
waktu akan melakukan rotasi, penolong menghadap kearah muka ibu.
Satu tangan memegang bokong (bagian terendah) dan tangan lain
memegang kepala, dengan gerakan bersamaan dilakukan rotasi sehingga
janin berada presentasi yang dikehendaki. Pemutaran dilakukan
kearah dimana tahanannya paling rendah (kearah perut janin) atau
presentasi yang paling dekat (bila versi luar dilakukan pada
presentasi lintang atau oblique). Setelah tahap rotasi, dilakukan
pemeriksaan NST ulang, bila kondisi janin baik maka dilanjutkan
dengan tahap fiksasi.
Tahap fiksasi: mempertahankan presentasi janin agar tidak
kembali presentasi semula (pemasangan gurita) (Cuningham, 2005).b.
Penanganan selama persalinan.
1. Persalinan pervaginam Persalinan pervaginam pada presentasi
bokong memerlukan tenaga penolong yang memiliki ketrampilan dan
pengalaman dalam prosedur maupun proses pelahiran pervaginam
presentasi bokong, kriteria pelahiran pervaginam presentasi bokong
sebagai berikut:
a. Kriteria janin1. Presentasi bokong (pada beberapa kasus
diperbolehkan pada presentasi bokong kaki sempurna dan tidak
sempurna)2. Usia kehamilan 34 minggu3. Taksiran berat janin
2000-35004. Kepala janin fleksib. Kriteria ibu1. Tidak ada
disporposional kepala panggul2. Tidak ada kontraindikasi
pervaginam3. Tidak ada indikasi untuk sectio secarea bagi ibu atau
janinc. Keadaan khusus1. Fetus nonviabel2. Kelainan kongenital
janin letal (Pernoll. 2001).Prinsip dasar persalinan pervaginam
presentasi bokong yaitu persalinan spontan, manual aid, dan
ekstraksi presentasi bokong (Saifudin, 2002; Wiknjosastro, 2005).
Persalinan dengan tindakan juga memiliki resiko bagi ibu dan janin.
Resiko untuk ibu antara lain laserasi jalan lahir, infeksi, partus
lama, perdarahan post partum, dan ketuban pecah dini. Sedangkan
resiko untuk janin antara lain luksasi dan fraktur ekstremitas
inferior, trauma abdomen, luksasi dan fraktur ekstremitas superior,
fraktur vertebrae cervical, after coming head, dan perdarahan
intracranial (Cuningham, 2005).
a. Persalinan spontan bracht.
Persalinan spontan bracht adalah sejenis persalinan letak
sungsang yang dilakukan murni dari kekuatan mengejan ibu sendiri.
Keuntungan persalinan spontan presentasi bokong:
1. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga
mengurangi infeksi
2. Mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma
pada janinKerugian persalinan spontan presentasi bokong yaitu
terjadinya kegagalan sebanyak 5-10% jika panggul sempit, janin
besar, jalan lahir kaki, lengan menjungkit atau menunjuk.
b. Manual aid (partial breech extraction).Janin dilahirkan
sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan
tenaga penolong. Indikasi manual aid yaitu jika pada persalinan
dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya terjadi kemacetan
saat melahirkan bahu atau kepala dan memang dari awal sudah
dirncanakan untuk manual aid. Persalinan manual aid terdiri dari
klasik, Mueller, lovset dan Bickenbach. Tahapan manual aid antara
lain (Kotaska, 2009):
1. Tahap pertama adalah lahirnya bokong sampai pusat yang
dilahirkan dengan kekuatan ibu.
2. Tahap kedua adalah lahirnya bahu dan lengan oleh penolong
dengan cara atau teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah
secara klasik (Deventer), Mueller, Lovset, dan Bickenbach.
Teknik Klasik (Deventer)
a. Prinsip : melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan
belakang berada di ruang yang berada dibawah simpisis.b. Kedua kaki
janin dipegang dengan tangan penolong pada pergelangan kaki
kemudian kaki dielevasi ke atas sejauh mungkin mendekati perut
ibu.
c. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam
jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu
janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan
dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.d.
Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam kebawah sehingga
punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan
depan dilahirkan (Kotaska, 2009).
Gambar 2.3. teknik klasik (Deventer) (Wiknjosastro,2005)
e. Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan
pada semua persalinan presentasi bokong tetapi kerugiannya lengan
janin relatif tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus
masuk kedalam jalan lahir yang dapat menimbulkan infeksi.
Teknik Mueller.
1. Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan terlebih dahulu
dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan
belakang.
2. Bokong dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari
penolong sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista
illiaca, dan jari lain mencengkeram bagian depan.
3. Tarik janin curam kebawah sejauh mungkin sampai bahu depan
tampak di bawah symphisis kemudian lengan depan dilahirkan dengan
mengait lengan bawahnya.
4. Setelah lengan depan lahir, badan janin tarik ke atas sampai
bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk kedalam jalan
lahir sehingga mengurangi infeksi (Kotaska, 2009).
Gambar 2.4. Teknik Mueller (Wiknjosastro, 2005)Teknik
Lovset.
Prinsip : putar badan janin 180 derajat bolak-balik sambil
traksi curam ke bawah sehingga bahu belakang lahir di bawah
symphisis (Kotaska, 2009). Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang
gagal, dapat dilakukan pada semua presentasi bokong, minimal bahaya
infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada presentasi
bokong dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.
Gambar 2.5. Teknik Lovset (Wiknjosastro, 2005)
Teknik Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller
dengan cara klasik.3. Tahap ketiga adalah lahirnya kepala, dapat
dengan cara Mauriceau (Veit-Smellie), Prague terbalik.
Teknik Mauriceau (Veit-Smellie)
Perasat Mauriceau dilakukan untuk melahirkan kepala pada letak
sungsang. Cara Mauriceau dilakukan dengan teknik (Kotaska, 2009).
:
a. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke
dalam jalan lahirb. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari
telunjuk dan jari keempat mencengkram fossa kanina, sedang jari
lain mencengkeram leher.c. Badan janin disandarkan pada telapak
tangan dan lengan bawah penolong. Lengan bawah penolong ditunggangi
oleh kedua tungkai janin seolah-olah janin menunggang kuda.
d. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram
leher janin dari punggunge. Kedua tangan penolong menarik kepala
janin curam kebawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi
kristellerf. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang
mencengkeram leher janin dari arah punggungg. Bila suboksiput
tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput
sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut,
hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahir seluruh
kepala janin.
Gambar 2.6. Teknik Mauriceau (Veit-Smellie)
Teknik Prague terbalik
Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada
dibelakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis, satu
tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin
diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain
memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan
dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut
ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat
dilahirkan (Kotaska, 2009).
Gambar 2.7. Teknik Prague terbalik
c. Ekstraksi presentasi bokongJanin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong (Kotaska, 2009).
1. Teknik ekstraksi kaki
a. Tangan dimasukkan kedalam jalan lahir mencari kaki depan
dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian
melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah
menjadi fleksi
b. Tangan yang diluar mendorong fundus uterus ke bawah
c. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari
kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas
lutut
d. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah
sampai pangkal paha lahir
e. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah
trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang
sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong
pun lahir.
f. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya
dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam
ke bawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan
janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama sperti pada
manual aid.
Gambar 2.9. Teknik ekstraksi kaki2. Teknik ekstraksi bokong
Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah
berada didasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari
telunjuk tangan penolong yang searah sebagian kecil janin
dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha
depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik
curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simfisis, maka
jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha
ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir,
bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian janin dapat
dilahirkan dengan cara manual aid (Kotaska, 2009).
Gambar 2.10. Teknik ekstraksi bokong
2. Persalinan per abdominal (Sectio caesarea)
Persalinan per abdominal atau sectio caesarea pada letak
sungsang dilakukan bila :
a. Kriteria janin1. Kepala janin defleksi2. Ketuban pecah dini3.
Tali pusat menumbung pada primi/multigravida4. Nilai anak (hanya
sebagai pertimbangan)5. Riwayat persalinan yang lalu : riwayat
persalinan buruk, nilai sosial janin tinggi6. Umur kehamilan dan
TBJ :a. Prematur (umur kehamilan 25-34 minggu atau TBJ=2000 gram)b.
Post date (umur kehamilan 42 minggu atau TBJ >3500 gram)7. Fetal
distress8. Presentasi bokong kaki sempurna atau tidak sempurna
denga umur kehamilan > 25 minggu tanpa kelainan kongenital
letalb. Kriteria ibu1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan
berbahaya (disproporsi feto pelvik atau skor Zatuchi Andros 3)
2. Primigravida tua
3. Infertilitas atau riwayat obstetri jelek
4. Komplikasi kehamilan dan persalinan seperti hipertensi dalam
persalinan (Sastrawinata, 2004).7. Komplikasia. Komplikasi pada ibu
1. Perdarahan
2. Robekan jalan lahir
3. Infeksi
b. Komplikasi pada bayi1. Asfiksia bayi, dapat disebabkan oleh
:
a. Kemacetan persalinan kepala (aspirasi air ketuban-lendir)
b. Perdarahan atau edema jaringan otak
c. Kerusakan medula oblongata
d. Kerusakan persendian tulang leher
e. Kematian bayi karena asfiksia berat.
2. Trauma persalinan
a. Dislokasi-fraktur persendian, tulang ekstremitas
b. Kerusakan alat vital: limpa, hati, paru-paru atau jantung
c. Dislokasi fraktur persendian tulang leher: fraktur tulang
dasar, kepala; fraktur tulang kepala; kerusakan pada mata, hidung
atau telinga; kerusakan pada jaringan otak.
3. Infeksi, dapat terjadi karena;
a. Persalinan berlangsung lama
b. Ketuban pecah pada pembukaan kecil
(Prawirohardjo, 2008)8. Prognosis Letak Presentasi bokong
a. Bagi ibu
Frekuensi kelahiran dengan tindakan lebih tinggi pada presentasi
bokong, termasuk didalamnya seksio sesarea. Hal ini menyebabkan
morbiditas maternal yang lebih tinggi dan mortalitas yang sedikit
lebih tinggi pada kehamilan yang dipersulit dengan presentasi
bokong persisten. Disamping itu, kemungkinan robekan pada perineum
lebih besar karena dilakukan tindakan, ketuban lebih cepat pecah,
dan partus lebih lama yang menyebabkan mudah terkena infeksi.
b. Bagi anak
Prognosis bayi pada presentasi bokong jauh lebih buruk daripada
presentasi puncak kepala. Faktor penyebab utama kematian perinatal
ini alah pelahiran prematur, kelainan kongenital, serta trauma
lahir. Pada setiap tahap kehamilan, mereka menemukan bahwa kematian
antepartum, intrapartum serta kematian neonatal secara bermakna
lebih tinggi pada npresentasi bokong. Organ tubuh yang paling
sering mengalami perlukaan pada pelahiran pervaginam presentasi
bokong berdasarkan urutan frekuensinya adalah otak, medula
spinalis, hati, kelenjar adrenal, dan limpa ( Cunningham et al,
2006).
9. Defleksi Kepala
a. Definisi
Presentasi dengan defleksi/ekstensi dan os parietal merupakan
bagian yang terendah (Chuningham, 2005)
b. Jenis defleksi kepala
1. Presentasi parietalis anterior (asynclitismus anterior atau
Naegele'sobliquity)
Kepala masuk ke PAP dengan suture sagitalis dekat ke
promontorium dan ospariaetal anterior paling bawah. Mekanisme
persalinan: Os parietal posterior tersangkut di promontorium os
parietal anteriordapat turun. Kemudian os parietal posterior akan
lepas, hal ini terjadi bila kepala mengalami moulage berat masih
mungkin lahir spontan.
2. Presentasi parietalis posterior (asynclitismus posterior atau
Litzman'sobliquity)Kepala masuk PAP dengan sutura sagitalis dekat
ke simfisis dan os parietalposterior paling rendah. Mekanisme
persalinan: Os parietal anterior sangkut di simfisis, os parietal
posterior tidak dapat turun, tidak mungkin lahir spontan.c.
Prognosis
Presentasi parietalis anterior dapat lahir spontan, presentasi
parietalis posterior tidak dapat lahir spontan.
BAB III
PRESENTASI KASUS
A. IDENTITAS
Nama
: Ny. R
No. CM
: 73-63-72
Umur
: 36 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SMP
Alamat
: Grendeng, RT 02/02, PWT Utara, Banyumas
Masuk Poli : 05 April 2014 pukul 11.30
Ruang rawat: FlamboyanB. ANAMNESA
Autoanamnesa Tanggal 05 April 2014
1. Keluhan utama
: kenceng-kenceng2. Keluhan Tambahan
: Lemes, pusing3. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien baru datang ke Poli Kebidanan RSMS dengan membawa surat
rujukan dari Klinik IDI Banyumas dengan keluhan kenceng kenceng
sejak jam 11.30 tanggal 05 April 2014, belum keluar lendir darah,
pengeluaran air (-).4. Riwayat Menstruasi
Pasien mengalami menstruasi pertama saat berusia 15 tahun.
Menstruasi terjadi 28 hari sekali, selama 7 hari, ganti pembalut 2
kali per hari.
5. Riwayat Menikah
Pasien menikah 1x selama 15 tahun.
6. Riwayat Obstetri
Gravida 4 Para 1 Abortus 2.7. Riwayat PersalinanAnak I :
perempuan/13 tahun/Bidan /2,9 kg
Anak II : Ab/8minggu/kuret (+)Anak III : Ab/12minggu/kuret
(+)Anak IV: Hamil ini8. Riwayat ANC (Antenatal Care)Pasien rutin
memeriksakan kehamilannya ke bidan desa dan puskesmas.
9. Riwayat KB
Pasien pernah menggunakan KB suntik.
10. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal.
b. Riwayat penyakit kencing manis disangkal
c. Riwayat penyakit asma disangkal
d. Riwayat alergi disangkal
11. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal
b. Riwayat penyakit kencing manis disangkal
c. Riwayat penyakit asma disangkal
d. Riwayat alergi disangkal
12. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sebagai ibu rumah tangga, suami pasien bekerja sebagai
pekerja swasta.
Kesan : Sosial ekonomi menengah ke atas
13. Riwayat Gizi
Selama hamil gizi tercukupi dengan baik, makan teratur 2-3 kali
sehari.C. PEMERIKSAAN FISIK 05 APRIL 20141. Status Generalis
a. Keadaan umum
: tampak sakit sedang
b. Kesadaran
: Compos mentisc. Vital sign Tekanan darah
: 120/80 mmHg Nadi
: 88 x/menit Pernapasan
: 20 x/menit Suhu badan
: 36 Cd. Tinggi badan
: 156 cm
e. Berat badan
: 54 kg
f. Status Gizi (BMI)
: 22,2 (normal)g. Mata
: Konjungtiva palpebra mata kanan dan kiri tidak anemis, tidak
ada sklera ikterik pada mata kanan dan kiri.h. Telinga
: Tidak ada ottorhea.i. Hidung
: Tidak keluar secret
j. Mulut
: Mukosa bibir tidak sianosis k. Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroidThorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris (tidak
ada gerakan nafas yang tertinggal), tidak ada retraksi spatium
intercostalis.
Palpasi: Gerakan dada simetris, vocal fremitus kanan sama dengan
kiriPerkusi
: Sonor pada seluruh lapang paruAuskultasi: Suara dasar nafas
vesikuler, tidak terdapat ronkhi basah kasar di parahiler dan
ronkhi basah halus di basal pada kedua lapang paru, tidak ditemukan
wheezing.JantungInspeksi
: Tidak tampak pulsasi ictus cordis pada dinding dada sebelah
kiri atas.Palpasi: Teraba ictus cordis, tidak kuat angkat di SIC V,
2 jari medial LMC sinistraPerkusi: Batas jantung kanan atas SIC II
LPSD
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kiri bawah SIC V LMCS
Auskultasi: S1>S2 reguler, tidak ditemukan suara tambahan
jantungAbdomen
Inspeksi: Cembung gravid, striae (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal, DJJ 148x/menitPerkusi :
Pekak JaninPalpasi: TFU : 33 cm,Leopold 1: Teraba bagian janin
tunggal bulat keras sudah masuk panggul
Leopold 2: Teraba tahanan memanjang disebelah kanan
Leopold 3: Teraba bagian janin tunggal bulat lunak
Leopold 4: Divergen
Status GenitaliaStatus Genitalia Eksterna
Mons pubis: Distribusi rambut pubis merata Labia mayora: Massa
(-), hiperemis (-) Labia minora: Massa (-), hiperemis (-) Introitus
vagina: terlihat tali pusat menjulur, Fluksus (+), fluor albus (-),
massa (-), hiperemis (-), pembesaran kelenjar bartholini (-)
Orifisium uretra eksterna: Dalam batas normalVaginal Toucher
Dinding vagina: teraba licin, nyeri tekan (-), massa (-), ruggae
vaginales (+) Portio: terdapat pembukaan 7 cm, kulit ketuban (+),
kepala berada di HI, teraba bagian kecil di samping kepala Ostium
uteri eksternum: terbuka Corpus uteri: Sulit dinilai Adnexa
sinistra: Massa (-), ovarium tidak teraba, nyeri tekan (-) Adnexa
dekstra: Massa (-), ovarium tidak teraba, nyeri tekan (-)D.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 05 April 2014
Darah Lengkap
PemeriksaanHasilNilai Rujukan
Darah Lengkap
Hemoglobin10,3 g/dL (L)12 - 16 gr/dl
Leukosit9820/uL4.800 10.800/L
Hematokrit34% (L)37 - 47%
Eritrosit4.8 x 106/uL4.2 5.4 juta/L
Trombosit243.000 /uL150.000 -400.000/L
MCV70,9 fL (L)80 96 fL
MCH21,3 pg (L)27 32 pg
MCHC30,0 % (L)33 37 gr/dL
RDW15,9 % (H)11,5 14,5 %
MPV9,7 fL7,2-11,1
Hitung Jenis
Basofil0,3 %0 1 %
Eosinofil0,6% (L)1 3 %
Batang2,0 %2 6 %
Segmen72,5 %50 70 %
Limfosit17,7 %20 40 %
Monosit6,9 %2 -8 %
Kimia Klinik
GDS40 mg/dL 39 minggu0
Taksiran Berat Janin30132
Pernah letak sungsangTidak0
Pembukaan servik3 cm1
Station-30
Jumlah Skor4
Hasil skor menunjukan bila hasil perhitungan dari Zatuchni
Andros mendapatkan hasil 4 yang masih terdapat kemungkinan dapat
dilakukan pervaginam atau perabdominal dengan kembali dipantai
taksiran berat janin nya, tetapi pada pasien ini didaptkan kepala
yang defleksi sehingga hal tersebut dikhawatirkan dapat menimbulkan
kesulitan apa bila dilakukan persalinan pervaginam, ditambah dengan
usia pasien yang sudah 36 tahun dan riwayat obstetri yang tidak
terlalu bagus maka dilakukan upaya persalinan dengan SC.
Pemilihan dilakukannya SC terhadap pasien ini juga telah sesuai
dengan kriteria dari Benson, Benson (2003) juga mengemukakan bila
terdapat hal - hal yang menguntungkan dan hal yang tidak
menguntungkan dan perlu dipikirkan untuk masa depan persalinan pada
letak sungsang.
Hal yang menguntungkan :
1. Umur kehamilan antara 36 - 38 minggu
2. Taksiran berat janin antara 2500 - 3175 gram3. Bagian bawah
janin pada permulaan persalinan setinggi station -1 atau lebih
4. Serviks lembut dan tipis
5. Panggul ginekoidtau antropoid tidak sempit
6. Terdapat riwayat sungsang sebelumnya dengan berat 3175 gram
atau letak kepala lebih dari 3650 gram.
Hal yang tidak menguntungkan :
1. Umur kehamilan >38 minggu
2. Taksian berat janin lebih dari 3175 gram
3. Bagian bawah janin setinggi station -2 atau kurang
4. Serviks kaku atau tebal dan pembukaan kurang dari atau sama
dengan 3 cm
5. Letak aki atau bokong kaki
6. Panggul android atau patipeloid
7. Belum pernah melahirkan pervaginam atau ada riwayat kesukaran
persalinan
8. Kepala janin hiperekstensi atau defleksi.
Diet yang diberikan untuk pasien Post Partum adalah diit TKTP.
Kebutuhan energi sebesar 2415.34 kkal, protein sebesar 119 gram,
lemak sebesar 48 gram, dan karbohidrat sebesar 392 gram. Tujuan
pemberian diet ini adalah untuk memberikan makanan yang adekuat
untuk membantu memenuhi kebutuhan zat gizi. Dan mempercepat proses
penyembuhan lukaBAB V
KESIMPULAN1. Para 2 Abortus 2 usia 36 tahun post SC atas
indikasi presentasi bokong dan defleksi kepala H+2
2. Usia pasien ini berada pada usia resiko tinggi kehamilan,
yaitu pasien sudah berusia >30 tahun, kematian maternal pada
wanita hamil dan melahirkan pada usia di bawah 20 tahun ternyata
2-5 kali lebih tinggi daripada kematian maternal yang terjadi pada
usia 20-29 tahun.
3. Persalinan letak sungsang dengan defleksi kepala patut
untuntuk dirjuk ke pelayanan kesehatan yang lebih besar dan
tersedia fasilitas untuk dapat dilakukanya persalinan perabdominal.
Hal ini dikarenakan dapat terjadinya kesulitan persalinan apabila
dilakukan persalinan pervaginam dikarenakan kemungkinan adanya
keterlambatanya pengeluaran kepala (after coming head) pada
persalinan letak sungsang dengan defleksi kepala.
DAFTAR PUSTAKAAndros, Zatuchni G. I . 2002 . Prognostic index
for vaginal delivery in breech presentation at term. Obstetric
Gynecologic; 98 : 237 - 242.
Benson, R , C, 2003 . Current Obstetric & Gynecologic
Diagnostic & Treatment . Los Altos : Lange Medical
Publication.
Cunningham, F.G. et al. 2006. Obstetri Williams, edisi 22 volume
1. Jakarta: EGC
Cunningham, F.G et all. 2007. Breech Presentation and Delivery
In: Williams Obstetrics. 22nd edition. New York: Mc Graw Hill
Medical Publising Division, 509-536.
Gabbe : Obstretics Normal and Problem Pregnancies,4th
ed.,Copyright 2002 Churchil Livingstone, Inc.
Kotaska, A., Menticoglou, S., dan Gagnon, R. 2009. Vaginal
delivery of Breech Presentation. JOGC. No. 226: 557:566
Michel, S. et al. 2011. Evaluation of a decision protocol for
type of delivery of infants in breech presentation at term.
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive
Biology 158: 194-198.
Saifuddin, A.B., 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
Saifudin A. B. 2002. Persalinan Sungsang. Panduan Praktis
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Edisi ke-1. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka.Sastrawinata, S, 2004. Ilmu Kesehatan
Reproduksi; Obstetri Patologi. EGC; Jakarta.
Wiknjosastro, Hanifa, dkk. 2006. Letak Sungsang dalam Ilmu
Kebidanan, edisi keenam. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; Jakarta.
Siswosudarmo, R. Dan Emilia, Ova. 2008. Obstetri Fisiologi.
Yogyakarta: Pustaka Cendekia
Wiknjosastro, Hanifa dkk. 2005. Letak Sungsang dalam Ilmu
Kebidanan, edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; Jakarta.
Oxorn, Harry dan Forte, W.R. 2010. Ilmu Kebidanan: Patologi dan
Fisiologi Persalinan, Jakarta: Yayasan Essentia Medica
Pernoll, M.L. 2001. Benson&Pernolls Handbook of
Obstetrics&Gynecology. Tenth Edition. USA: McGraw-Hill.
Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Wirakusumah, F.F. et al. 2011. Obstetri Fisiologi: Ilmu
Kesehatan Reproduksi. Edisi 2. Jakarta: EGC4
