Presus Oma Nuraini

8/19/2019 Presus Oma Nuraini

1/32


2/32

Nama lengkap : Ny. Nuraini Sulaiman

Jenis kelamin : Perempuan

Tempattanggal la!ir : "atu Rusa# $% Septem&er $'('

)sia : *+ ta!un

Alamat : Jl. ,empaka "aru# Jakarta Pusat

Agama : Islam

Pendidikan terak!ir : S-P

Pekerjaan terak!ir : Pedagang

Status perkawinan : Janda dan mempunyai % anak

Tanggal masuk ST : Januari +/$$


3/32

Autoanamnesa 0+( April +/$+ 1 +2 April+/$+3

Keluhan Utama4aki kiri &agian selangkangan pasien sakit

karena jatu! $ minggu yang lalu di dekat T5pada saat akan menaru! piring.

Keluhan tambahan6utut kaki kanan pasien sakit sejak + &ulan

yang lalu karena asam urat yang tinggi.


4/32

Pasien mengelu! kaki kiri terasa sakit aki&at terjatu! di

kamar pada saat akan menaru! piring. Sejak saat itu#pasien &erjalan dengan di&antu alat dan memerlukan&antuan caregiver untuk melakukan kegiatan se!ari7!ari.8asil pemeriksaan radiologi pada kaki pasien didapatkanadanya 9raktur. Selain itu# lutut kaki kanan pasien jugaterasa sakit sejak + &ulan yang lalu. Pasien mengaku

lutut kaki kanannya juga perna! sakit seperti inidiaki&atkan penyakit asam urat yang dimiliki pasien.a!ulu pasien juga perna! mendapat terapi dengan ;ara;airan dari lututnya disedot# namun sekarang penyakititu kam&u! lagi. Pasien juga menderita !ipertensiterkontrol.

Riwayat "A4 : 6an;ar# warna kuning jerni!# dara!073# nyeri waktu ken;ing 073.

Riwayat "A" : Teratur $


5/32

epresi 0$''(3

=astritis 0+/$/3

"ron;!itis 0 +/$$3

Pruritus 0+/$$3


6/32

ia&etes -elitus : disangkal

8ipertensi : ada

Sakit jantung : disangkal

Sakit ginjal : disangkalAsma : disangkal

8iperuri;emia : disangkal

8iperlipidemia : disangkal


7/32

4eadaan umum : &aik4esadaran : ;ompos mentis Tekanan dara!: $+/%/Nadi : %/


8/32

Kepala : normo;ep!al# tidak tera&a &enjolan# ram&ut !itam&eru&an# tidak muda! di;a&ut# tidak tampak kelainan kulit kepala.

Mata : O : &entuk normal# simetris# konjungtiva tidak !iperemis# s;lera

tidak ikterik# palpe&ra superior et in9erior tidak edem# pupil reguler#

B +mm# reCeks ;a!aya D# ar;us senilis D# visus O ??/# sekret 7. OS : &entuk normal# simetris# konjungtiva tidak !iperemis# s;leratidak ikterik# palpe&ra superior et in9erior tidak edem# pupil &ulat# B+ mm# reCeks ;a!aya D# ar;us senilis D# visus OS ??/# sekret 7.

Telinga : &entuk normal# simetris. sekret 77. serumen 77#9ungsi pendengaran AS normal.

Hidung : &entuk normal# septum nasi di tenga!# mukosatidak !iperemis# sekret 77.


9/32

Mulut : &entuk normal# &i&ir tidak kering#ke&ersi!an mulut ;ukup# arkus 9aring simetris# letak

uvula di tenga!# 9aring tidak !iperemis# tonsil T$ E T$tenang.-issing Teet! $$# $+# $(# $2# $># $?# $%# +$# ++# +(# +2# +>#

+?# +*# +%# (2# (># (?# (%# 2(# 22# 2># 2*# 2%.

Leher : trakea di tenga!# tidak dijumpai struma.

KGB : retroaurikuler# su&mandi&ula# ;ervi;al#supra;lavi;ula# inguinal tidak tera&a mem&esar.

Kulit : se;ara keseluru!an kulit normal# warna

puti! ke;oklatan# ikterus 073# sianosis 073.

Kesimpulan : hasil pemeriksaan normal, tidakditemukan adanya kelainan.


10/32


11/32

ABDOMENInspeksi : datar# tidak tampak gam&aran vena dan

ususPalpasi : nyeri tekan epigastrium 0D3# nyeri tekanR)F dan 6)F 0D3# !epar dan lien tidak tera&amem&esar.Perkusi : timpani.

Auskultasi: &ising usus normal 0$'


12/32

4esadaran : ,ompos -entis# =,S $> 0 H2-?5> 3

Tanda7tanda perangsangan meningeal : 073

Tanda7tanda peningkatan TI4 : 073

-ata : Pupil# "ulat# isokor# diameter +mm+mm#reCeks ;a!aya DD

Nv. ,raniales : "aik

Sistem motorikHkstremitas Atas Proksimal istal """" """"

Hkstremitas "awa! Proksimal istal "#"" $#""

Sistem sensorik : "aik


13/32

ungsi ;ere&ellum dan koordinasi : ungsi,ere&ellar dan 4oordinasi

Ata


14/32

Pasien adala! seorang wanita &erusia *+ta!un# la!ir di "atu Rusa tanggal $%Septem&er $'('# &erstatus janda.

Pasien adala! anak ke7+ dari > &ersaudaradan + adik tiri. Pasien !anya &ersekola!sampe S-P karena suda! dijodo!kan ole!orang tua pasien.

-enika! pada ta!un $'>? saat masi! &erusia$? ta!un dan dikaruniai % orang anak# namunputra &ungsunya tela! meninggal dunia padata!un $''> aki&at ke;elakaan motor.


15/32

Pada ta!un $'%/ pasien meninggalkansuaminya di &angka untuk pergi ke Jakarta#

namun suami pasien suda! meninggal $%ta!un yang lalu.

Pasien ke Jakarta &ekerja se&agai pedagangper!iasan dan pakaian.

Pasien masuk ST atas keinginan sendirikarena pasien merasa ruma! anaknya terlalu&erisik. "iaya !idup pasien ditanggung ole!anaknya.

Kesimpulan : tidak terdapat gangguan psikososial


16/32

itemukan mood &aik# a9ek &aik# produktivitaspikiran &aik# kontinuitas pikiran &aik. -emorisegera# jangka pendek# jangka sedang# dan

jangka panjang &aik# daya konsentrasi dan

kalkulasi &aik. alam menjawa& pertanyaan;ukup ;epat.


17/32

• Sh%rt &%rtable MentalStatus 'uesti%ner

(S&MS') – "enar semua ungsi

intelektual utu!

• &emeri*saan MiniMental State

E+aminati%n (MMSE) – Skor --SH +% 0tidak ada

gangguan kogniti93

• ,l%-* Dra.ing Test – 8asil 2 tidak ada

gangguan 9ungsi kogniti9

• GE!AT!,DE&ESS!ON S,ALE

(GDS) – Skor >0kemungkinan

&esar depresi3

• A-ti/ities %0 Dail1

Li/ing (ADL ) – Skor $>

0ketergantunganringan 3

• !nstrument A-ti/itiesO0 Dail1 Li/ing (!ADL) – Skor > 0perlu &antuan3


18/32


19/32


20/32


21/32

PH65IS AP 9oto

Tampak de9ormitas diskontinuitasin9ratro;!anterika 9emoris sinistra

,aput dan ;olum 9emoris intakOs pelvis intak

Sendi Sa;roilia;a kanan kiri# interpu&is dan;o


22/32

Tela! diperiksa seorang perempuan &erusia *(ta!un# yang merupakan anak ke7+ dari >&ersaudara dan + adik tiri# masuk panti pada Januari +/$$ dengan kelu!an utama selangkangankaki kiri sakit sejak $ minggu lalu. Serta pasien juga mengelu! lutut kaki kanan sakit sejak + &ulanlalu.Riwayat "A4 : 6an;ar# warna kuning jerni!# dara!

073# nyeri waktu ken;ing 073. Riwayat "A" :

Teratur $


23/32

Keadaan umum 24eadaan umum &aik# kesadaran ;ompos mentis#

tidak dyspneu# tidak anemis# tidak sianosis# statusgi@i normoweight.

Tanda /ital 2Nadi : %/


24/32

&emeri*saan 4si* 2Pada pemeriksaan mulut &entuk simetris. Terdapat

missing teet! pada ra!ang atas dan &awa!.Pada pemeriksaan mata ditemukan &entuk simetris#pupil isokor B O :+mm#OS : + mm# reCeks ;a!aya DD#ar;us senilis DD# s!adow test 77# 5OS : ??/.Hkstremitas atas normal# tidak terdapat oedem. PadaArti;ulatio =enu e


25/32

Sh%rt &%rtable Mental Status 'uesti%ner (S&MS')Sala! / ungsi Intelektual )tu!

&emeri*saan Mini Mental State E+aminati%n (MMSE)Skor --SH +% 0tidak ada gangguan kogniti93

,l%-* Dra.ing Test8asil 2 Tidak Terdapat gangguan 9ungsi kogniti9

GE!AT!, DE&ESS!ON S,ALE (GDS)Skor > 0kemungkinan &esar depresi3

A-ti/ities %0 Dail1 Li/ing (!nde*s ADL Barthel)Skor $> 04etergantungan ringan3

!nstrumental A-ti/ities O0 Dail1 Li/ing (!ADL)Skor > 0perlu &antuan3


26/32

Bi%l%gis2 Nyeri selangkangan kaki kiriNyeri lutut kaki kanan

&si*% S%sial2 4urang dapat &ersosialisasi dengan peng!uni

ST aki&at nyeri kaki yang dideritanya.

Ling*ungan2 Oma N &iasanya !anyameng!a&iskan setenga! porsi makanan yangdisediakan ST


27/32

Diagn%sa Utamaraktur in9ratro;!anteri;a 9emoris sinistra

Diagn%sa tambahanArt!iritis =out =enu e


28/32

4ontrol ke dokter spesialis ortopedi

Periksa Tekanan dara! rutin

Pemeriksaan kimia dara!


29/32

5ra*tur intertr%-hanter 0em%ris sinistra

Non 9armakologis: Imo&ilisasi# Re!a&ilitasi -edik. armakologis:

,al- "66mg 7+7Glu-%samine "66mg 7+7Asam 0%lat 8 tab 9 Oste%nat 7 tab

Arthiritis G%ut Genu De+traNon 9armakologi : !indari makanan kaya purin

0jeroan# jamur kering# asparagus# alko!ol# sarden#&ayam &urung# kaldu# ka;ang# emping# tape#dll3

armakologis :

Mel%+i-am :;" mg


30/32

8ipertensi

Non 9armakologi : &atasi asupan garam 0 + gratau $ sendok te! per !ari 3 lemak dan !indarimakanan yang mengandung &anyak lemakseperti jeroan

armakologi :Amlodipine > mg $


31/32

5ra*tur intertr%-hanter 0em%ris sinistraAd vitam : ad &onamAd 9un;tionam : du&iaAd Sanationam : ad &onam

Arthiritis G%ut Genu de+traAd vitam : ad &onamAd 9un;tionam : du&iaAd Sanationam : du&ia

HipertensiAd vitam : du&ia

Ad 9un;tionam : du&iaAd sanationam : du&ia ad malam


32/32

Documents

Presus Oma Nuraini