LAPORAN KASUS DEMAM TIFOID

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Kegiatan Internship

Di Rumah Sakit Umum Kota Mataram

Disusun Oleh:dr. Ni Luh Ariesty Dewiyani

RUMAH SAKIT UMUM KOTA MATARAMINTERNSHIP DOKTER INDONESIA

2013

HALAMAN PENGESAHAN

DEMAM TIFOID

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Kegiatan Internship

Di Rumah Sakit Umum Kota Mataram

Telah dipresentasikan dan disahkan pada tanggal ... Agustus 2013

Disusun Oleh:dr. Ni Luh Ariesty Dewiyani

Telah Dipresentasikan dan Disetujui pada Tanggal ... Agustus 2013

Dokter Pembimbing

(dr. Devi Rina M. Tarigan) (dr. Ita Patriani)

I. LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Dewi

Umur : 7 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Cakra

No. MR :

Masuk Tanggal : 23 Juli 2013

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Demam sejak 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan : pusing, menggigil, mual-muntah, perut kembung, mencret

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUD Kota Mataram dengan keluhan demam sejak ± 1

minggu SMRS. Pasien mengeluh demam timbul perlahan-lahan, meninggi pada

malam hari dan turun kembali pada pagi hari tetapi tidak sampai normal, sehingga

membuat pasien berkeringat, pusing (+), menggigil (+), batuk (-), pilek (-), perut

kembung, mual-muntah (+) 3x sejak sakit, sebanyak ½ gelas belimbing setiap kali

muntah, berisi makanan, darah (-). Pasien juga mengeluh mencret 3x sejak 3 hari

SMRS dengan konsistensi cair berisi ampas, berwarna kuning kehijauan sebanyak ½

gelas belimbing , tidak menyemprot, lendir (-), dan darah (-). BAK biasa. Riwayat

gusi berdarah, mimisan, berak hitam, muntah darah, bercak merah disangkal. Oleh

ibunya pasien diberi obat penurun panas tetapi tidak ada perubahan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah dirawat karena sakit apapun.

Pasien menyangkal pernah trauma (kecelakaan).

Pasien menyangkal pernah menjalani operasi karena penyakit apapun.

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga Lain/Orang Lain Serumah

Pasien menyangkal di dalam anggota keluarga lain/orang lain serumah ada yang

mengalami keluhan seperti yang dialami pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis

Tanda vital

− Tekanan darah : 110/70 mmHg

− Frekuensi nadi : 100 kali/menit (isi cukup, kuat angkat regular)

− Frekuensi nafas : 26 kali/menit (regular, adekuat)

− Suhu : 38,5⁰ C (axilla)

Data antropometri

− Berat badan : 21 kg

− Panjang badan : 120 cm

Kepala : Bulat, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, mata tidak cekung

Hidung : Cavum nasi lapang/lapang, sekret -/-

Telinga : Liang telinga lapang/lapang, serumen -/-

Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis sirkum oral (-)

Lidah : Lidah kotor dengan tepi sedikit hiperemis

Tonsil : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis

Faring : Faring tidak hiperemis

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Thoraks

− Dinding thoraks : laterolateral > anteroposterior, retraksi (-)

− Paru

I : pergerakan dinding dada simetris

P : vokal fremitus simetris kanan = kiri

P : sonor pada kedua lapangan paru

A : bunyi nafas dasar vesikuler, wheezing -/-,

rhonki -/-

− Jantung :

I : iktus kordis tidak terlihat

P : iktus kordis teraba

A : bunyi jantung I-II normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen :

I : perut tampak datar

A : bising usus (+) 5x/menit

P : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri

tekan epigastrium (+)

P : timpani, nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), capillary refill < 2”

Kulit : ptechie spontan (-), turgor baik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan hematologi tanggal 23 Juli 2013

Darah lengkap

LED : 22 mm / jam

HB : 12.5 g/ dl

Ht : 31%

Eritrosit : 4.58 juta / ul

Leukosit : 10.400 / l

Trombosit : 310.000/l

Hitung jenis : 0/0/1/44/45/10

Rt : 100/00

Pemeriksaan Widal

S. Typhi titer H : (+) 1 : 320

S. Typhi titer O : (+) 1 : 320

V. RESUME

Anamnesis

Perempuan

Usia 7 tahun

Demam sejak 1 minggu yang lalu

Menggigil, pusing, mual muntah, mencret, perut kembung

BAK normal tidak ada keluhan

Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya

Keluarga pasien tidak ada yang menderita keluhan yang serupa

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign : Suhu: 38.5

Status Generalis :

Lidah kotor dengan tepi sedikit hiperemis

Abdomen

I : perut tampak datar

A : bising usus (+) 5x/menit

P : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan epigastrium (+)

P : timpani, nyeri ketok (-)

Pemeriksaan Penunjang

Leukosit : 10.400

Hemoglobin : 12.5

Hematokrit : 31%

Trombosit : 310.000

S. Typhi titer H : (+) 1 : 320

S. Typhi titer O : (+) 1 : 320

VI. DIAGNOSA KERJA

Demam Tifoid

VII. PENATALAKSANAAN

- Diet lunak

- IVFD: D5 ½ NS 16 tpm makro

- MM/: Cefotaxime 3x600 mg

Ranitidine 2 x 20 mg

Paracetamol 4 x 1/2 tablet (Po)

VIII. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

II. TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Demam tifoid ( tifus abdominalis, demam enterik ) adalah suatu penyakit infeksi akut pada

usus halus dengan gejala demam satu minggu atau lebih, disertai gangguan pencernaan

dengan atau tanpa gangguan kesadaran.

Etiologi

Penyakit ini disebabkan oleh infeksi kuman Salmonella typhi yang merupakan kuman batang

Gram negatif, mempunyai flagela, motil, berkapsul, tidak membentuk spora, tumbuh dengan

baik pada suhu optimal (suhu tubuh manusia) 37⁰C (15⁰C-41⁰C), dan fakultatif anaerob. 2

Kuman ini mati pada pemanasan suhu 54,4⁰C selama satu jam dan 60⁰C selama 15 menit,

serta tahan pada pembekuan dalam jangka lama. Pada media yang selektif kuman ini

memfermentasikan glukosa dan maltosa, namun tidak dapat memfermentasikan laktosa atau

sukrosa. Salmonella typhi mempunyai 3 macam antigen, yaitu :

- Antigen O = Ohne Hauch = antigen somatik (tidak menyebar)

- Antigen H = Hauch (menyebar), terdapat pada flagel dan bersifat termolabil

- Antigen Vi = Kapsul = merupakan kapsul yang meliputi tubuh kuman dan

melindungi antigen O terhadap fagositosis

Ketiga jenis antigen trsebut di dalam tubuh manusia akan menimbulkan pembentukan tiga

macam antibodi yang lazim disebut aglutinin. 1,2

Patogenesis

Kuman Salmonella typhi masuk ke dalam tubuh manusia melalui mulut bersamaan

dengan makanan dan minuman yang terkontaminasi. Setelah kuman sampai di lambung maka

mula-mula timbul usaha pertahanan non spesifik yang bersifat kimiawi yaitu adanya suasana

asam oleh asam lambung dan enzim yang dihasilkannya. Ada beberapa faktor yang

menentukan apakah kuman dapat melewati barier asam lambung, yaitu; (1) jumlah kuman

yang masuk dan (2) kondisi asam lambung. Untuk menimbulkan infeksi, diperlukan S.typhi

sebanyak 10⁵ - 10⁹ yang tertelan melalui makanan atau minuman. Keadaan asam lambung

dapat menghambat multiplikasi S.typhi, kuman yang tidak mati akan mencapai usus halus. Di

usus halus, kuman melekat pada sel-sel mukosa, bila respons imunitas humoral mukosa (IgA)

usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel (terutama sel M, sel epitel

khusus yang melapisi Peyer’s patch) dan selanjutnya ke lamina propia. Di lamina propia

kuman berkembang biak dan difagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan

berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plague Peyeri ileum distal

dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui duktus torasikus

kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (bakteremia

pertama yang asimtomatik). Bakteremia primer ini terjadi 24-72 jam setelah pasien menelan

mikroorganisme dan selanjutnya kuman menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh

terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan

kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk lagi ke

dalam sirkulasi darah dan mengakibatkan bakteremia kedua dengan tanda-tanda dan gejala

penyakit infeksi sistemik.

Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak dan

diekskresikan ke dalam lumen usus melalui cairan empedu. Sebagian dari kuman ini

dikeluarkan melalui feses dan sebagian lainnya menembus usus lagi. Proses yang sama

kemudian terjadi lagi, tetapi dalam hal ini makrofag telah teraktivasi. Kuman Salmonella di

dalam makrofag yang sudah teraktivasi ini akan merangsang makrofag menjadi hiperaktif

dan melepaskan beberapa mediator (sitokin) yang selanjutnya akan menimbulkan gejala

reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut,

instabilitas vaskular, gangguan mental, dan koagulasi. Sepsis dan syok septik dapat terjadi

pada stadium ini. 4

Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik pada anak umumnya bersifat lebih ringan, lebih bervariasi bila

dibandingkan dengan penderita dewasa. Bila hanya berpegang pada gejala atau tanda klinis

akan lebih sulit untuk menegakkan diagnosis demam tifoid pada anak, terutama pada

penderita yang lebih muda, seperti tifoid pada bayi. Masa inkubasi rata-rata bervariasi antara

7-20 hari, dengan masa inkubasi terpendek 3 hari dan terpanjang 60 hari tergantung pada

jumlah kuman yang ditelan, keadaan umum, status gizi serta status imunologis penderita.

Secara garis besar gejala-gejala yang timbul dapat dikelompokkan: 1

1. Demam

Berlangsung satu minggu atau lebih dengan pola remiten. Selama minggu pertama

suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari menurun pada pagi hari dan

meningkat lagi pada sore hari hingga malam hari. Setelah itu demam akan bertahan

tinggi dan pada minggu ke-3 demam turun perlahan.1

Gejala sistemik lain yang menyertai timbulnya demam adalah nyeri kepala, malaise,

anoreksia, nausea, mialgia, nyeri perut dan radang tenggorokan.3

2. Gangguan saluran pencernaan

Gejala sangat bervariasi. Pada mulut terdapat lidah yang tampak kering, dilapisi

selaput tebal dengan putih di tengah sedangkan tepi dan ujungnya kemerahan (coated

tongue). Hal ini biasanya terjadi beberapa hari setelah panas meningkat. Pada perut

pasien dapat mengeluh diare, obstipasi atau obstipasi kemudian diikuti episode diare,

banyak dijumpai meteorismus dan pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan

hepatosplenomegali.3

3. Gangguan kesadaran

Pada saat demam sudah tinggi, pada kasus demam tifoid dapat disertai gejala sistem

saraf pusat, seperti kesadaran berkabut atau delirium atau penurunan kesadaran mulai

apatis sampai koma.3

4. Gejala lain : Rose Spot, suatu ruam makulopapular yang berwarna merah pucat yang

hilang dengan penekanan, berukuran 1-5 mm, seringkali dijumpai pada daerah

abdomen, toraks, ekstremitas dan punggung pada orang kulit putih, tidak pernah

dilaporkan ditemukan pada anak Indonesia. Ruam ini muncul pada hari ke 7-10 dan

bertahan selama 2-3 hari.3

Diagnosis

Gambaran klinis demam tifoid pada anak tidak khas karena tanda dan gejala klinisnya

ringan bahkan asimtomatik. Akibatnya sering terjadi kesulitan dalam menegakkan diagnosis

bila hanya berdasarkan gejala klinis. Oleh karena itu untuk membantu menegakkan diagnosis

demam tifoid diperlukan pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan darah perifer

lengkap, batkteriologis dan serologis. 2,4

Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap

Pada pemeriksaan darah perifer lengkap dapat ditemukan leukopenia, dapat pula

terjadi kadar leukosit normal atau leukositosis. dahulu dikatakan bahwa leukopenia

mempunyai nilai diagnostik yang penting, namun hanya sebagian kecil penderita demam

tifoid mempunyai gambaran tersebut. Diduga leukopenia disebabkan oleh destruksi leukosit

oleh toksin dalam peredaran darah. Dapat pula ditemukan anemia ringan dan

trombositopenia. Pada pemeriksaan hitung jenis leukosit terjadi aneusinofilia maupun

limfopenia. Laju endap darah pada demam tifoid dapat meningkat. 4

Pemeriksaan Bakteriologis

Diagnosis pasti dengan ditemukan kuman Salmonella typhi pada salah satu biakan

darah, feses, urin, sumsum tulang ataupun cairan duodenum. Waktu pengambilan sampel

sangat menentukan keberhasilan pemeriksaan bakteriologis tersebut. Misalnya biakan darah

biasanya positif pada minggu pertama perjalanan penyakit, biakan feses dan urin biasanya

pada minggu kedua dan ketiga, biakan sumsum tulang paling baik karena tidak dipengaruhi

waktu pengambilan ataupun pemberian antibiotik sebelumnya. Akan tetapi prosedur ini

sangat invasif sehingga tidak dipakai dalam praktek sehari-hari.1,3

Hasil pemeriksaan biakan positif dari sampel darah penderita digunakan untuk

menegakkan diagnosis, akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena

mungkin disebabkan beberapa hal sebagai berikut : 1,4

a. Telah mendapatkan terapi antibiotik. Bila pasien sebelum dilakukan kultur darah telah

mendapatkan antibiotik, pertumbuhan kuman dalam media biakan terhambat dan hasil

mungkin negatif karena 1-2 hari setelah diberi antibiotik kuman sudah sukar

ditemukan di dalam darah.

b. Volume darah yang kurang (diperlukan kurang lebih 5 cc darah) bila darah yang

dibiak terlalu sedikit hasil biakan bisa negatif. Darah yang diambil sebaiknya secara

bedside langsung dimasukkan ke dalam media cair empedu (oxgall) untuk

pertumbuhan kuman.

c. Riwayat vaksinasi. Vaksinasi di masa lampau menimbulkan antibodi dalam darah

pasien. Antibodi (aglutinin) ini dapat menekan bakteremia hingga biakan darah dapat

negatif.

d. Saat pengambilan darah setelah minggu pertama, dimana pada saat itu aglutinin

semakin meningkat. Waktu pengambilan darah paling baik ialah pada saat demam

tinggi atau sebelum pemakaian antibiotik.

Hasil pemeriksaan biakan negatif dua kali berturut-turut pemeriksaan feses dan urine

digunakan untuk menentukan bahwa penderita telah sembuh atau belum atau karier. Metode

biakan kuman memerlukan waktu 3-5 hari. Biakan kuman ini sulit dilakukan di tempat

pelayanan kesehatan sederhana yang tidak memiliki sarana laboratorium. 2

Pemeriksaan Serologi

1. Uji Widal

Sampai saat ini uji Widal merupakan reaksi serologis yang digunakan untuk

menegakkan diagnosis demam tifoid. Uji Widal dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap

kuman S.typhi. Pada uji Widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara antigen kuman S.typhi

dengan antibodi yang disebut aglutinin. Antigen yang digunakan pada uji Widal adalah

suspensi Salmonella yang dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji Widal adalah

untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid. Akibat

infeksi oleh S.typhi, pasien membuat antibodi (aglutinin), yaitu : 4

a. Aglutinin O, yang dibuat karena rangsangan antigen O (berasal dari tubuh kuman)

b. Aglutinin H, karena rangsangan antigen H (berasal dari flagela kuman)

c. Aglutinin Vi, karena rangsangan antigen Vi (berasal dari simpai kuman)

Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang digunakan untuk

diagnosis demam tifoid. Mula-mula akan terjadi peningkatan titer antibodi O. Antibodi H

timbul lebih lambat. Biasanya antibodi O muncul pada hari ke 6-8 dan H pada hari 10-12

setelah onset penyakit. Pada seseorang yang telah sembuh, aglutinin O masih tetap dijumpai

4-6 bulan, sedangkan aglutinin H menetap lebih lama antara 9 bulan – 2 tahun. 2

Peningkatan titer empat kali setelah 1 minggu dapat memastikan demam tifoid.

Reaksi Widal tunggal dengan titer antibodi O 1/320 atau titer antibodi H 1/640 menyokong

diagnosis demam tifoid pada pasien dengan gambaran klinis yang khas. Untuk dapat

memberikan hasil yang akurat, tes Widal sebaiknya tidak hanya dilakukan satu kali saja

melainkan perlu satu seri pemeriksaan, kecuali bila hasil tersebut sesuai atau melewati nilai

standar setempat. 1,4

Akan tetapi spesifitas pemeriksaan Widal kurang begitu baik karena serotype

Salmonella yang lain juga memiliki antigen O dan H.1

2. TUBEX®TF

Tes TUBEX® merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan

cepat (kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang berwarna untuk

meningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan menggunakan antigen O9 yang

benar-benar spesifik yang hanya ditemukan pada Salmonella serogrup D. Tes ini sangat

akurat dalam diagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak

mendeteksi antibodi IgG dalam waktu beberapa menit.

Walaupun belum banyak penelitian yang menggunakan tes TUBEX® ini, beberapa

penelitian pendahuluan menyimpulkan bahwa tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas

yang lebih baik daripada uji Widal. Penelitian oleh Lim dkk (2002) mendapatkan hasil

sensitivitas 100% dan spesifisitas 100%.15 Penelitian lain mendapatkan sensitivitas sebesar

78% dan spesifisitas sebesar 89%.9 Tes ini dapat menjadi pemeriksaan yang ideal, dapat

digunakan untuk pemeriksaan secara rutin karena cepat, mudah dan sederhana, terutama di

negara berkembang. 5,7

INTERPRETASI HASIL 6

SKALA INTERPRETASI KETERANGAN

≤ 2 Negatif Tidak menunjukkan infeksi demam tifoid

3 Borderline Pengukuran tidak dapat disimpulkan

Lakukan pengambilan darah ulang 3-5 hari kemudian

4-5 Positif Indikasi infeksi demam tifoid

≥ 6 Positif Indikasi kuat infeksi demam tifoid

Diagnosis Banding 1

Sesuai dengan perjalanan penyakit tifoid, permulaan sakit harus dibedakan antara lain :

• Demam Berdarah Dengue

• Influenza

• Bronkopneumonia

• Infeksi saluran kemih

• Malaria

Penatalaksanaan

Penderita yang dirawat dengan diagnosis praduga demam tifoid harus dianggap dan dirawat

sebagai penderita demam tifoid yang secara garis besar ada 3 bagian,yaitu: 1

Perawatan

Diet

Obat-obatan

Perawatan

Penderita demam tifoid perlu dirawat di rumah sakit untuk isolasi, observasi serta

pengobatan. Penderita harus istirahat 5-7hari bebas panas, tetapi tidak harus tirah baring

sempurna seperti pada perawatan demam tifoid di masa lalu. Mobilisasi dilakukan

sewajarnya sesuai dengan situasi dan kondisi pasien. Pada penderita dengan kesadaran yang

menurun harus diobservasi agar tidak terjadi aspirasi serta tanda-tanda komplikasi demam

tifoid yang lain. Mengenai lamanya perawatan di RS sampai saat ini sangat bervariasi dan

tidak ada keseragaman, sangat tergantung pada kondisi penderita serta adanya komplikasi

selama penyakit berjalan.1

Diet

Diet merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit demam

tifoid, karena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum dan gizi penderita

akan semakin turun dan proses penyembuhan akan menjadi lama. Beberapa peneliti

menganjurkan makanan padat dini yang wajar sesuai dengan keadaan penderita dengan

memperhatikan segi kualitas ataupun kuantitas dapat diberikan dengan aman. Kualitas

makanan disesuaikan dengan kebutuhan baik kalori, protein, elektrolit, vitamin, maupun

mineral serta diusahakan makanan yang rendah/bebas selulosa dan menghindari makanan

yang sifatnya iritatif. Pada penderita dengan gangguan kesadaran pemasukan makanan harus

lebih diperhatikan.1

Obat-obatan

Obat-obat antimikroba yang sering digunakan adalah: 1

Kloramfenikol

Kotrimoksasol

Ampisilin

Amoksisilin

Ceftriaxone

Cefixime

Ciprofloxacin

Kloramfenikol

Kloramfenikol merupakan suatu obat yang paling dikenal dalam pengobatan demam

tifoid. Obat ini telah digunakan sejak tahun 1948 dan masih sebagai obat pilihan dibanyak

negara berkembang termasuk Indonesia. Untuk pengobatan demam typoid pada anak,

kloramfenikol masih merupakan pilihan utama karena efekif, murah didapat dan dapat

diberikan secara oral. Dari beberapa penelitian dilaporkan sekitar 3-8 % strain Salmonella

telah resisten terhadap kloramfenikol, kejadian kekambuhan dan pengidap kuman ditemukan

pada 2-4 % kasus setelah pengobatan dengan kloramfeikol, serta adanya efek samping berupa

depresi sumsum tulang ( tidak dianjurkan pada leukosit < 2000/ μL) dan anemia aplastik.

Keadaan tersebut mendorong untuk mencari obat alternatif dalam pengobatan demam tifoid

pada anak. Pemakaian yang luas, harga obat yang murah dan pengalaman penggunaan yang

banyak merupakan alasan obat ini masih dipakai. 1,2

Dosis obat kloramfenikol 50-100mg/kgBB/24jam iv dibagi dalam 4 dosis selama 10-

14 hari. Untuk neonatus, penggunaan obat ini sebaiknya dihindari, dan bila terpaksa, dosis

tidak boleh melebihi 25mg/kgBB/hari, selama 10 hari. 1,2

Kekhawatiran terhadap efek supresi sumsum tulang, adanya resistensi obat, alergi

terhadap obat mendorong orang mencari obat lain sebagai alternatif. Antimikroba yang ideal

untuk demam tifoid mempunyai syarat-syarat sebagai berikut : 8

Murah

Dapat diberi peroral

Bisa untuk semua kelompok pasien, termasuk anak dan wanita hamil

Efektif, cepat menurunkan suhu tubuh

Dapat mencegah karier dari kandung empedu

Tidak menimbulkan perubahan flora usus

Meskipun di Indonesia belum ada laporan yang pasti tentang resistensi terhadap obat

terutama Kloramfenikol, namun kita perlu bersiap mencari alternatif obat yang dapat

digunakan dalam pengobatan demam tifoid pada keadaan-keadaan khusus seperti multidrug

resisten Salmonella typhi, adanya alergi obat, depresi sumsum tulang. Telah dilaporkan

bahwa sefalosporin generasi ketiga memberikan hasil yang baik sebagai obat alternatif. 8

Ampisilin dan Amoksisilin

Digunakan pada pengobatan demam tifoid terutama pada kasus yang resisten terhadap kloramfenikol. Kemampuan obat ini menurunkan demam lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol, tetapi lebih efektif untuk mengobati karier. Kelemahannya dapat terjadi skin rash dan diare. Dosis yang dianjurkan adalah : 1

Ampisilin 100-200 mg/kgBB/hari, selama 10-14 hari

Amoksisilin 100 mg/kgBB/hari, selama 10-14 hari

Ceftriaxone

Dosis yang dianjurkan adalah 50-100mg/kgBB/hari, tunggal atau dibagi dalam 2 dosis IV (maksimal 4 gr/hari ) selama 5-7 hari. 1,3

Cefotaxime

Dosis yang dianjurkan adalah 50-200 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3-4 dosis iv. 1

Cefixime

Merupakan golongan sefalosporin generasi ketiga yang dapat diberikan peroral.

Secara kimia cara kerja dan toksisitasnya hampir sama dengan penisilin tetapi lebih stabil

terhadap betalaktamase bakteri sehingga mempunyai spektrum aktifitas yang lebih luas.

Cefixim mempunyai waktu paruh yang panjang dibanding dengan sefalosporin oral lainnya,

mempunyai spektrum antimikroba dan daya pemusnah kuman yang lebih luas. Diabsorbsi

dari saluran cerna tetapi tidak dipengaruhi oleh makanan meskipun kecepatan absorbsinya

menurun bila ada makanan. Cefixime dapat menembus plasenta. Dosisnya pada kasus demam

tifoid 20 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis perhari selama 8 hari.9

Keuntungan Cefixim pada demam tifoid adalah :

mempunyai daya penetrasi ke dalam sel terinfeksi

dapat diberi pada anak-anak

dapat diberi secara oral

Cefixime stabil terhadap betalaktamase dan penisilinase

Fluorokuinolon

Fluorokinolon dilaporkan lebih superior daripada derivat sefalosporin diatas, dengan

angka penyembuhan mendekati 100% dalam kesembuhan kinis dan bakteriologis, di samping

kemudahan pemberian secara oral. Namun pemberian obat ini masih kontroversial dalam

pemberian untuk anak mengingat adanya pengaruh buruk terhadap pertumbuhan kartilago.

Siprofloksasin, 10 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis, sudah dipakai untuk pengobatan. Demam

biasanya turun dalam 5 hari. Lama pemberian obat dianjurkan 2-10 hari. Penggunaan obat-

obat ini dianjurkan pada kasus demam tifoid dengan MDR. 2

Kortikosteroid

Hanya diberikan dengan indikasi yang tepat karena dapat menyebabkan perdarahan

usus dan relaps, misalnya bila ditemukan status kesadaran delirium, stupor, koma, ataupun

syok. Deksametason diberikan dengan dosis awal 3 mg/kbBB, diikuti dengan 1 mg/kgBB

setiap 6 jam selama 2 hari. 1,2

Komplikasi

Sebagai suatu penyakit sistemik maka hampir semua organ utama tubuh dapat

diserang dan berbagai komplikasi serius dapat terjadi. Komplikasi yang dapat terjadi pada

demam tifoid dibagi atas 2 bagian: 1

1. Komplikasi intestinal ( pada usus halus ) :

- perdarahan usus

- perforasi usus

- ileus paralitik

- peritonitis

2. Komplikasi ekstra-intestinal ( di luar usus halus ):

- ensefalopati

- kolesistitis

- meningitis

- karier kronik

Komplikasi Intestinal

1. Perdarahan Usus

Pada plague Peyeri usus yang terinfeksi (terutama ileum terminalis) dapat terbentuk

tukak/luka berbentuk lonjong dan memanjang terhadap sumbu. Bila luka menembus lumen

usus dan mengenai pembuluh darah maka terjadi perdarahan. Selanjutnya bila tukak

menembus dinding usus maka perforasi dapat terjadi. 4

Kasus ini lebih jarang terjadi pada anak-anak. Di surabaya dilaporkan terjadi pada

hari ketujuh belas atau awal minggu ke-3. Diagnosis dapat ditegakkan dengan: 1

Penurunan tekanan darah

Denyut nadi bertambah cepat dan kecil

Kulit pucat

Penurunan suhu tubuh

Mengeluh nyeri perut

Sangat iritabel

Darah tepi : sering diikuti leukosit dalam waktu singkat

2. Perforasi Usus

Lebih jarang dibandingkan pada orang dewasa. Komplikasi ini sering terjadi pada

minggu ketiga serta lokasi yang paling sering adalah di ileum terminalis. Diagnosis

ditegakkan berdasarkan adanya tanda dan gejala klinis serta pemeriksaan radiologis.

Penderita demam tifoid dengan perforasi mengeluh nyeri perut yang hebat terutama di daerah

kuadran kanan bawah yang kemudian menyebar ke seluruh perut dan disertai dengan tanda-

tanda ileus. Bising usus melemah pada 50% penderita dan pekak hati terkadang tidak

ditemukan karena adanya udara bebas di abdomen. Tanda-tanda perforasi lainnya adalah nadi

cepat, tekanan darah turun, dan bahkan dapat syok. Leukositosis dengan pergeseran ke kiri

dapat menyokong adanya perforasi.1

Pada gambaran foto polos abdomen 3 posisi ditemukan udara pada rongga peritonium

merupakan tanda yang cukup untuk menentukan terdapatnya perforasi usus. Beberapa faktor

yang dapat meningkatkan kejadian perforasi adalah umur (biasanya berumur 20-30 tahun),

lama demam, modalitas pengobatan, beratnya penyakit, dan mobilitas penderita.4

Penatalaksanaan

Umumnya diberikan antibiotik sprektum luas dengan kombinasi kloramfenikol dan

ampisilin intravena. Untuk kontaminasi usus dapat diberikan gentamisin/metronidazol.

Cairan usus harus diberikan dalam jumlah yang cukup serta penderita dipuasakan dan

dipasang nasogastric tube. Transfusi darah dapat diberikan bila terdapat kehilangan darah

akibat perdarahan intestinal. Sebaiknya sebelum dilakukan tindakan pembedahan maka

keadaan umum penderita diperbaiki dahulu.4

Komplikasi Ekstra-intestinal

1. Kolesistitis

Kolesistitis jarang terjadi pada anak. Bila terjadi umumnya pada akhir minggu kedua

dengan gejala dan tanda klinis yang tidak khas. Angka kejadian pada anak berkisar antara 0-

2%. Bila terjadi klesistitis, penderita cenderung menjadi seorang karier. 1

2. Tifoid Ensefalopati

Merupakan komplikasi tifoid dengan gejala dan tanda klinis berupa: kesadaran

menurun, kejang, muntah, demam tinggi dan pemreiksaan cairan otak masih dalam batas

normal. Bila disertai kejang-kejang, prognosis biasanya jelek dan bila sembuh, sering diikuti

oleh gejala sisa sesuai dengan lokasi yang terkena. 1

3. Meningitis

Meningitis disebabkan oleh S. typhi atau spesies Salmonella yang lain lebih sering

didapatkan pada neonatus ataupun bayi dibandingkan pada anak, dengan gejala klinis sering

tidak jelas sehingga diagnosis sering terlambat. Penyebabnya adalah S. havana dan S.

Oranenburg. Gejala klinis antara lain : 1

Bayi tidak mau menetek

Kejang

Letargi

Sianosis

Panas

Diare

Kelainan neurologis seperti : opisthotonus, fontanella cembung, refleks memegang

menurun, refleks menghisap menurun.

Komplikasi tifoid meningitis dapat berupa efusi subdural, ventrikulitis, hidrosefalus.

4. Karier Kronik

Tifoid karier adalah seseorang yang tidak menunjukkan gelaja penyakit demam tifoid,

tetapi mengandung kuman Salmonella typhi di dalam sekretnya. Mengingat karier sangat

penting dalam hal penularan yang tersembunyi, penemua kasus sedini mungkin serta

pengobatannya sangat penting dalam hal menurunkan angka kematian. anak jarang menjadi

karier bila dibandingkan dengan orang dewasa. Pengobatan karier merupakan masalah yang

sulit, kadang-kadang dengan pemberian obat-obatan antimikroba didapatkan kegagalan

karena Salmonella typhi bersarang dalam saluran empedu intrahepatik sehingga diperlukan

pengobatan kombinasi obat-obatan dan operasi.1

Pencegahan

Usaha terhadap lingkungan hidup 1

Penyediaan air minum yang memenuhi syarat.

Pembuangan kotoran manusia yang higienis.

Pemberantasan lalat.

Pengawasan terhadap penjual makanan.

Usaha terhadap manusia 1

Imunisasi.

Menemukan dan mengobati karier.

Pendidikan kesehatan masyarakat.

Imunisasi

Vaksin yang digunakan ialah : 1,3

1. Vaksin yang terbuat dari Salmonella typhosa yang dimatikan.

Pada pemberian oral tidak memberikan perlindungan yang baik).

2. Vaksin yang dibuat dari strain Salmonella yang dilemahkan (Ty 21a)

pada pemberian peroral tiga kali dengan interval pemberian selang sehari

memberikan perlindungan selama 6 tahun, dengan efek samping 0-5% berupa demam

atau nyeri kepala

diberikan pada anak berumur di atas 2 tahun

3. Vaksin polisakarida kapsular Vi (Typhi Vi)

disuntik secara SC atau IM 0,5 ml dengan booster 2-3 tahun, dengan efek samping

demam 0-1%, sakit kepala 1,5-3% dan 7% pembengkakan dan kemerahan pada

tempat suntikan

memberikan perlindungan 60-70% selama 3 tahun.

Prognosis

Prognosis tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada

tidaknya komplikasi. Di negara maju, dengan terapi antibiotik yang adekuat, angka mortalitas

< 1%. Di negara berkembang, angka mortalitasnya > 10%, biasanya karena keterlambatan

diagnosis, perawtan dan pengobatan. Munculnya komplikasi seperti perforasi gastrointestinal

atau perdarahan hebat, meningitis, endokarditis, dan pneumonia mengakibatkan morbiditas

dan mortallitas yang tinggi.3

III. PEMBAHASAN DAN REFLEKSI KASUS

Seorang anak perempuan umur 7 tahun, BB: 21 kg, PB:120 cm dirawat di RSUD

Kota Mataram sejak tanggal 23 Juli 2013 dengan diagnosa kerja demam tifoid.

Anamnesa:

Demam ±1 minggu, timbul perlahan-lahan, meninggi pada malam hari dan turun pada pagi

hari. Disertai dengan menggigil, pusing dan mual muntah serta diare.

Dari anamnesa:

- Data mengenai demam mendukung diagnosa demam typoid dimana menurut tinjauan

pustaka demam berlangsung selama satu minggu atau lebih. Adanya gejala perut

kembung dan mual-muntah selama pasien sakit kurang spesifik untuk penyakit

demam tifoid karena banyak penyakit yang dapat disertai dengan perut kembung dan

mual muntah.

- Tidak di diagnosa dengan DBD, karena pada pemeriksaan: trombosit dalam batas

normal , tidak ada peningkatan hematokrit ≥ 20% dari nilai normal dan tidak ada

tanda-tanda perdarahan spontan seperti ptekie, epistaksis, gusi berdarah, hematemesis,

melena.

Dari pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan fisik mengarah ke penyakit demam tifoid karena pada pemeriksaan

ditemukan gangguan pencernaan seperti diare dan lidah kotor dengan tepi hiperemis.

Dari laboratorium:

- Pada pemeriksaan laboratorium pertama kali dilakukan tes widal pada tanggal 23 Juli

2013, didapatkan hasil S. typhi titer O (1:320) , S.typhi titer H : (+) 1 : 320 dimana hasil

tersebut dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis demam tifoid. Hal tersebut dapat

disebabkan karena biasanya aglutinin O muncul pada hari ke 6-8 dan aglutinin H pada

hari 10-12 dimana pada saat dilakukan uji widal perjalanan penyakit sudah memasuki

hari ke 8

- Pemeriksaan H2TL dilakukan untuk melihat apakah terdapat tanda-tanda yang mengarah

ke demam berdarah dengue. Dari pemeriksaan H2TL ( hemoglobin, hematokrit,

trombosit, leukosit ) tidak didapatkan adanya trombositopenia dan peningkatan

hematokrit ≥ 20 % normal. Jadi diagnosis demam berdarah dengue dapat disingkirkan.

Dari penatalaksanaan :

Penatalaksanaan untuk kasus demam tifoid secara garis besar terdiri dari

perawatan, diet dan pengobatan. Pada pasien ini perawatan diberikan sudah tepat yakni

dengan tirah baring sesuai dengan kondisi pasien. Diet yang diberikan berupa makanan yang

lunak dan tidak merangsang (pedas, asam) sudah sesuai dengan pedoman tata laksana demam

tifoid.

Pengobatan yang diberikan dengan menggunakan Cefotaxime sudah sesuai, dosis

yang diberikan sebanyak 3 x 600 mg/hari IV sesuai dengan kepustakaan, dalam buku tersebut

dosis Cefotaxime pada anak adalah 50-200mg/kgBB/hari. Ranitide diberikan karena pasien

mengeluh nyeri tekan pada daerah epigastrium dimana dosis yang diberikan pada pasien

adalah 2 x 20 mg/kg sudah sesuai dengan kepustakaan dosis Ranitidine adalah 1 mg/kgbb

(IV) dapat diberikan 2-4 kali dalam sehari. Paracetamol diberikan dengan dosis 1½ Cth

sesuai dengan kepustakaan dimana dalam kepustakan dosis untuk Paracetamol adalah 10-15

mg/kgbb/kali.

Pemberian cairan pengganti yang dengan D5½NS 16 tetes/menit makro dengan

perhitungan :

Kebutuhan Cairan : 10 kg I x 100cc = 1000cc

10 kg II x 50cc = 500cc

1 kg x 20cc = 20cc +

1520 cc

Pada saat pertama kali datang ke UGD suhu tubuh pasie 38,5⁰C

Apabila demam + 12% untuk setiap kenaikan 1⁰C (mulai dari 37⁰C)

(38,5C-37,5⁰C) x 12% = 1 x 12% = 12%

Kebutuhan Cairan = 1520 + ( 1520 x 12% )cc/24 jam

= 1520 + 182.4 cc

= 1702.4 cc/24 jam

Tetesan Makro ( BB>8kg) = Σ cairan x 15 = 1702.4 = 17.73 tetes/menit

24 jam x 60 96

→ pasien masih mau makan dan minum → pembulatan tetesan ke bawah = 16 tetes/ menit (makro)

Jumlah tetesan cairan yang diberikan pada saat pertama kali pasien datang ke UGD sudah sesuai dengan hasil perhitungan.

IV. KESIMPULAN

Demam tifoid masih merupakan masalah kesehatan yang penting di negara

berkembang. Gambaran klinis demam tifoid seringkali tidak spesifik terutama pada anak

sehingga dalam penegakan diagnosis diperlukan konfirmasi pemeriksaan laboratorium.

Pemeriksaan penunjang ini meliputi pemeriksaan darah tepi, isolasi/biakan kuman, uji

serologis dan identifikasi secara molekuler.

Berbagai metode diagnostik baru untuk pengganti uji Widal dan kultur darah sebagai

metode konvensional masih kontroversial dan memerlukan penelitian lebih lanjut. Beberapa

metode diagnostik yang cepat, mudah dilakukan dan terjangkau harganya untuk negara

berkembang dengan sensitivitas dan spesifisitas yang cukup baik, seperti uji TUBEX, sudah

mulai dirintis penggunaannya di Indonesia.

Angka kesakitan demam tifoid di Indonesia masih tergolong tinggi, oleh karena itu,

usaha pencegahan di Indonesia sebaiknya lebih digalakkan untuk menekan angka kesakitan.

Begitu pula angka kematian oleh karena demam tifoid di Indonesia, maka sebaiknya

penyuluhan tentang pentingnya berobat pada orang–orang dengan gejala tifus pada daerah

endemik diperlukan untuk mempercepat diagnosis.

Penatalaksanaan dari demam tifoid dengan diet rendah serat dan tidak merangsang

(pedas asam), perawatan dengan tirah barih sesuai kondisi pasien serta pengobatan dengan

menggunakan antibiotik. Penatalaksanaan pada pasien demam tifoid harus tepat dan sesuai

untuk mencegah terjadinya komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rampengan TH. Laurentz. Ir. Penyakit Infeksi Tropik pada Anak Edisi 2. Penerbit Buku

Kedokteran EGC : Jakarta, 2008: 46-64.

2. Trihono, Partini P; Praborini, Asti. Pediatrics Update. Badan Penerbit IDAI: Jakarta,

2003, hal 37-45.

3. Soedarmo, Sumarno S. Purwo; Garna, Herry; Hadinegoro, Sri Rejeki; Satari, Hindra

Irawan. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis Edisi 2. Badan Penerbit IDAI: Jakarta, 2010:

338-52.

4. Subbagian Penyakit Tropik dan Infeksi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPN-CM.

Buku Panduan dan Diskusi Demam Tifoid. Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu

Penyakit Dalam FK UI: Jakarta, 2000.

5. http://www.pediatrik.com/buletin/06224114418-f53zji.doc

6. http://www.kesad.mil.id/content/diagnosis-demam-tifoid

7. http://www.pacbiotekindo.co.id/files/tubex_tf.pdf

8. http://repository.ui.ac.id/contents/koleksi/

9. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/