presus glaukoma kronik

  • View
    102

  • Download
    3

Embed Size (px)

Text of presus glaukoma kronik

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Agama Alamat : Tn. TR : Laki-Laki : 86 tahun : Islam : Jakarta

Tanggal Pemeriksaan : 29 September 2011

B. ANAMNESIS Auto anamnesis pada tanggal 29 September 2011 Keluhan Utama : Penglihatan mata kanan dan kiri kabur secara perlahan sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan Tambahan : Tidak Ada

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli RSPAD dengan keluhan penglihatan mata kanan dan kiri kabur secara perlahan sejak 6 bulan yang yang lalu. Pasien tidak mengeluh matanya merah, sakit kepala, nyeri, gatal dan berair pada mata. Awalnya pasien bila berjalan sering tersandung terutama bila menaiki tangga. Pasien juga sering merasa silau jika melihat sinar lampu. Pasien sebelumnya sudah berobat ke RSPAD dan sudah mendapat pengobatan untuk penyakitnya. Pasien sudah memakai kacamata sebelumnya tetapi pasien tidak mengingat waktunya. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes. Pasien juga mengatakan memiliki riwayat penyakit katarak pada kedua mata dan sudah di operasi. Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi sejak kapan) Diabetes Melitus ingat sejak kapan) Penyakit Jantung : (+), terkontrol dengan amlodipine (pasien tidak ingat : (+), terkontrol dengan glibenclamide (pasien tidak : Disangkal 1

Trauma Mata Katarak kanan tahun 2006 Riwayat Penyakit Keluarga :

: Disangkal : (+), riwayat operasi mata kiri tahun 2005 dan mata

Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Kepala Mulut THT Thoraks Abdomen Ekstremitas Tekanan darah :130/90 mmHg Nadi : 74 x/menit Pernapasan : 20 x/menit Suhu : tidak diperiksa : Normocephal : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Baik : Compos Mentis

Status Optalmologis

1. Visus Keterangan Tajam Penglihatan Koreksi OD 5/12 C -1,25 X 900 6/12 Pin hole tetap OS 3/60

Addisi Distansia Pupil Kacamata Lama

S -0,50 C -2,00 X 900 6/60 Pin hole tetap + 3.00 + 3.00 62 mm/60 mm C -1,25 X 900 S -0,50 C -2,00 X 900

2

2. Kedudukan Bola Mata Keterangan Eksoftalmus Endoftalmus Deviasi Gerakan bola mata 3. Super Silia Keterangan Warna Letak 4. Palpebra Superior dan Inferior Keterangan Edema Nyeri Tekan Ektropion Entropion Blefarospasme Sikatrik Fissura Palpebra Ptosis Hordeolum Kalazion Pseudoptosis OD Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada 11 mm Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada OS Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada 11 mm Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada OD Hitam Simetris OS Hitam Simetris OD Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Baik ke segala arah OS Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Baik ke segala arah

5. Konjungtiva Tarsalis Superior dan Inferior Keterangan Hiperemis Folikel Papil Sikatrik Anemia Kemosis 6. Konjungtiva Bulbi Keterangan Injeksi Konjungtiva Injeksi Siliar Perdarahan Subkonjungtiva OD Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada OS Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada OD Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada OS Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

3

Pterigium Pinguekula Nervus Pigmentosus Kista Dermoid 7. Sistem Lakrimalis Keterangan Punctum Lakrimalis Tes Anel 8. Sklera Keterangan Warna Ikterik 9. Kornea Keterangan Kejernihan Permukaan Ukuran Sensibilitas Infiltrat Perforasi Arkus Senilis Edema Tes Plasido 10. Bilik Mata Depan Keterangan Kedalaman Kejernihan Hifema Hipopion Efek Tyndall 11. Iris Keterangan Warna Kriptae Bentuk Sinekia

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

OD Terbuka Tidak di lakukan

OS Terbuka Tidak dilakukan

OD Putih Tidak Ada

OS Putih Tidak Ada

OD Jernih Licin 12 mm Baik Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Konsentris

OS Jernih Licin 12 mm Baik Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Konsentris

OD Dalam Jernih Tidak ada Tidak ada Tidak dilakukan

OS Dalam Jernih Tidak ada Tidak ada Tidak dilakukan

OD Coklat Kehitaman Jelas Bulat Tidak Ada

OS Coklat Kehitaman Jelas Bulat Tidak Ada

4

Koloboma 12. Pupil Keterangan Letak Bentuk Ukuran Refleks Cahaya Langsung Refleks Cahaya Tak Langsung 13. Lensa Keterangan Kejernihan Letak Shadow Test 14. Badan Kaca Keterangan Kejernihan 15. Fundus Okuli Keterangan A. Papil Bentuk Batas Warna CD Ratio B. Makula Lutea Refleks Edema C. Retina Robekan Rasio A/V Sikatrik 16. Palpasi Keterangan Nyeri Tekan Massa Tumor Tensi Okuli

Tidak Ada

Tidak Ada

OD Ditengah Bulat 3 mm Positif Positif

OS Ditengah Bulat 3 mm Positif Positif

OD Jernih Ditengah (-)

OS Jernih Ditengah (-)

OD Jernih

OS Jernih

OD Bulat Tidak tegas Kuning pucat 0,7 (+) Tidak ada Tidak ada 2/3 Tidak ada

OS Bulat Tidak tegas Kuning pucat 0,7 (+) Tidak ada Tidak ada 2/3 Tidak ada

OD Tidak ada Tidak ada Normal perpalpasi

OS Tidak ada Tidak ada Normal perpalpasi

5

Tonometri Schiotz 17. Kampus Visi Keterangan Tes Konfrontasi

8/7,5

8/7,5

OD Lebih sempit dari pemeriksa

OS Lebih sempit dari pemeriksa

D. RESUME Pasien datang ke poli RSPAD dengan keluhan penglihatan mata kanan dan kiri kabur secara perlahan sejak 6 bulan yang yang lalu. Awalnya pasien bila berjalan sering tersandung terutama bila menaiki tangga. Pasien juga sering merasa silau jika melihat sinar lampu. Pasien sebelumnya sudah berobat ke RSPAD dan sudah mendapat pengobatan untuk penyakitnya. Pasien sudah memakai kacamata sebelumnya tetapi pasien tidak mengingat waktunya. Pasien memiliki riwayat

hipertensi dan diabetes. Pasien juga mengatakan memiliki riwayat penyakit katarak pada kedua mata dan sudah di operasi. Pemeriksaan status generalis : dalam batas normal Status Optalmologis Visus Keterangan Tajam Penglihatan Koreksi OD 5/12 C -1,25 X 900 6/12 Pin hole tetap OS 3/60 S -0,50 C -2,00 X 900 6/60 Pin hole tetap + 3.00 + 3.00 62 mm/60 mm C -1,25 X 900 S -0,50 C -2,00 X 900

Addisi Distansia Pupil Kacamata Lama Bilik Mata Depan Keterangan Kedalaman Kejernihan Hifema Hipopion Efek Tyndall

OD Dalam Jernih Tidak ada Tidak ada Tidak dilakukan

OS Dalam Jernih Tidak ada Tidak ada Tidak dilakukan

6

Fundus Okuli Keterangan A. Papil Bentuk Batas Warna CD Ratio B. Makula Lutea Refleks Edema C. Retina Robekan Rasio A/V Sikatrik Palpasi Keterangan Nyeri Tekan Massa Tumor Tensi Okuli Tonometri Schiotz Kampus Visi Keterangan Tes Konfrontasi OD Lebih sempit dari pemeriksa OS Lebih sempit dari pemeriksa OD Tidak ada Tidak ada Normal perpalpasi 8/7,5 OS Tidak ada Tidak ada Normal perpalpasi 8/7,5 OD Bulat Tidak tegas Kuning pucat 0,7 (+) Tidak ada Tidak ada 2/3 Tidak ada OS Bulat Tidak tegas Kuning pucat 0,7 (+) Tidak ada Tidak ada 2/3 Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang Perimetri Arah Keatas Kemedial Kebawah Ketemporal OD 300

OS 250 500 410 400

450 300 320

7

E. DIAGNOSIS KERJA OD : Glaukoma kronik OS : Glaukoma kronik F. DIAGNOSIS BANDING Tidak ada G. PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan Perimetri Pemeriksaan Tonometri H. PENATALAKSANAAN OD dan OS 1. Memakai kacamata sesuai dengan visus terbaik 2. Timolol maleate 0,50 %, 2 kali tetes sehari 3. TIO (Tekanan Intra Okular) dipantau setiap bulan 8

I. PROGNOSIS OD Qua ad vitam Qua ad functionam Qua ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam OS dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad bonam

9

ANALISIS KASUSDiagnosis pasien ini adalah Glaukoma Kronik ODS yang ditegakan berdasarkan: 1. Anamnesis

Pasien laki-laki berusia 86 tahun datang ke poli RSPAD dengan keluhan penglihatan mata kanan dan kiri kabur secara perlahan sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan ini dapat dimasukan ke dalam kelompok mata tenang visus turun perlahan. Penyakit mata dengan gejala seperti ini adalah kelainan refraksi, katarak, glaukoma kronik, dan kelainan makula dan retina. Pasien mengaku sering tersandung terutama bila menaiki tangga. Pasien juga sering merasa silau jika melihat sinar lampu. Ini merupakan ciri-ciri pada penderita glaukoma kronik. Adanya penyempitan lapang pandang tepi menyebabkan penderita sulit melihat benda-benda yang terletak di sisi lain ketika penderita melihat lurus kedepan yang disebut juga penglihatan terowongan atau tunnel vision. Pasien memiliki riwayat operasi katarak pada kedua mata. Ini dapat menyingkirkan kelainan katarak pada pasien. 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Oftalmologi Visus OD : 5/12, setelah koreksi (C -1,25 X 900) visus menjadi 6/12 OS : 3/60, setelah koreksi (S -0,50 C -2,00 X 900) visus menjadi 6/60 Tajam penglihatan pasien setelah koreksi tidak mencapai 6/6 ini dapat disebabkan oleh gangguan pada media pembiasan cahaya. Media pembiasan cahaya yaitu kornea, akuos humor, lensa, badan kaca, dan retina. Ini kemungkinan di terdapat gangguan di humor akuos yaitu meningkatnya volume humor akuos. Sudut bilik mata depan kanan dan kiri dalam, ini disebabkan karena adanya glaukoma sudut terbuka yang sudah berjalan kronik.

10

Pada pemeriksaan funduskopi, mata kanan dan mata kiri batas papil tidak jelas, warna kuning pucat, CD Ratio 0,7. Ini menunjukkan adanya glaukoma, karena pada glaukoma akan terjadi pembesaran cup disk ratio. Pada pemeriksaan tekanan intraokuler dengan cara digital didapatkan tekanan intra ocular normal per palpasi dan dengan tonometri Schiotz mata kanan dan kiri tekanannya 8/7,5 yaitu 15,6 mmHg (normal). Tekanan Intra Okular normal karena pasien sebelumnya sudah memiliki riwayat penyakit glaukoma dan sudah mendapatkan pengobatan sebelumnya. Pada tes konfrontasi, lapang pandang mata kanan dan kiri pasien lebih sempit dari pemeriksaan, ini dapat disebabkan karena glaukoma kronik yang dapat menyebabkan atrofi papil saraf optik. 3.Pemeriksaan Penunjang