Presus Gemeli

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangKehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. Komplikasi baik pada ibu maupun pada bayi lebih sering terjadi pada kehamilan multipel. Terbatasnya ukuran uterus ibu menyebabkan usia kehamilan pada kehamilan multipel umumnya lebih singkat daripada kehamilan tunggal, yaitu rata-rata berusia 37 minggu (3 minggu lebih singkat daripada kehamilan tunggal). Kenaikan tingkat kelahiran preterm meningkatkan mortalitas dan morbiditas perinatal dan juga risiko kecacatan pada masa yang akan datang. Mortalitas perinatal meningkat sampai 10 kali lipat pada kehamilan ganda dan meningkat lagi 2 kali lipatnya untuk kehamilan triplet. Selain itu fetus pada gestasi multipel lebih rentan mengalami komplikasi seperti malformasi dan twin to twin tranfusion syndrome. Begitu pula komplikasi maternal meningkat dengan adanya gestasi multipel. Pada penelitian menurut cunningham F, terhadap lebih dari 15000 kehamilan ganda ditemukan peningkatan risiko preeklamsi, perdarahan postpartum dan kematian ibu sampai dua kali lipat (Cunningham, 2006).Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda / gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dans eterusnya. Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar, seperti bangsa, hereditas, umur dan paritas ibu (Oxorn & Forte, 2010).Insidensi kehamilan kembar monozigot di seluruh dunia sebesar 3,5 per 1000 kehamilan. Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar yang lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. Juga frekuensi kehamilan kembar berbeda pada tiap negara. Angka yang tertinggi ditemukan di Finlandia dan yang terendah di Jepang.Umur tampaknya mempunyai pengaruh terhadap frekuensi kehamilan kembar, makin tinggi umur, makin tinggi frekuensinya. Setelah umur 40 tahun frekuensi kehamilan kembar menurun lagi. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9.8 per 1000 persalinan untuk primipara, frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18.9 per 1000 untuk oktipara. Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar. Walaupun pemindahan sifat herediter kadang kadang berlangsung secara paternal, tetapi biasanya hal itu disini terjadi secara maternal, dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik (Workgroup, 2012).B. Tujuan PenulisanTujuan dari pembuatan presentasi kasus ini ialah untuk mengetahui faktor penyebab terjadinya gemelli, jenis, cara mendiagnosis, penanganan dalam kehamilan dan dalam persalinan pada ibu yang mengandung janin gemelli.

BAB IILAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien Nomer CM : 281283Nama : Ny. NFUmur: 32 tahunJenis kelamin : Perempuan Agama :IslamSuku/Bangsa : Jawa/IndonesiaAlamat : Baleraksa RT 01/1 Karang Moncol, PurbalinggaPekerjaan : Ibu Rumah TanggaWaktu masuk RS:Kamis, 8 Agustus 2013 pukul 10.25Waktu keluar RS:Senin, 12 Agustus 2013Ruang Rawat: VK IGD, Flamboyan

B. Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)1. Keluhan utama :Pengeluaran air dari jalan lahir2. Keluhantambahan :-3. Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang diantar suaminya ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo Purwokerto dengan membawa surat rujukan bidan Mutingah pada hari Kamis, 8 Agustus 203 pukul 10.25 WIB. Alasan merujuk karena pasien hamil 39 minggu dengan gemelli dan mengalami pengeluaran air ketuban sejak pukul 07.00 WIB. Menurut pengakuan pasian pengeluaran lendir dan darah terjadi beberapa saat setelah pengeluaran air. Kenceng-kenceng dirasakan masih jarang. Pasien masih bisa merasakan gerakan janin yang aktif. Pasien membawa hasil USG dari RSUD dr. Goeteng Purbalingga dengan hasil janin gemeli presentasi bokong dan letak lintang, TBJ I: 2065 gr TBJ II: 1848 gr.Hari pertama haid terakhir: 7 November 2012Taksiran persalinan: 14 Agustus 2013Usia kehamilan: 39 minggu 1 hariRiwayat menstruasi :menarche usia 13 tahun, siklus haid teratur setiap 30 hari, lama 7 hari Riwayat menikah: sekali, sejak 1 tahun yang laluRiwayat Antenatal Care: teratur, di bidanRiwayat KB: belum pernah menggunakan KB Riwayat obstetri: G1 P0 A04. Riwayat penyakit dahulua. Riwayat hipertensi sebelum hamil: disangkalb. Riwayat asma: disangkal c. Riwayat alergi: disangkald. Riwayat kejang: disangkale. Riwayat kencing manis: disangkalf. Riwayat penyakit jantung: disangkalg. Riwayat penyakit paru: disangkalh. Riwayat penyakit ginjal: disangkal 5. Riwayat penyakit keluarga a. Riwayat hipertensi : disangkalb. Riwayat asma: disangkal c. Riwayat kencing manis: disangkald. Riwayat penyakit jantung: disangkale. Riwayat penyakit ginjal: disangkalf. Riwayat penyakit kandungan: disangkal6. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal bersama suaminya yang bekerja sebagai pedagang. Kebutuhan hidup sehari-hari tercukupi oleh penghasilan suami. Pasien berobat ke Margono dengan menggunakan Jampersal.

C. Pemeriksaan Fisik Kamis, 8 Agustus 2013 jam 10.25 WIB (IGD)1. Keadaan umum : baik2. Kesadaran : composmentisGlascow Coma Scale: 15 (Eye 4 Motoric 6 Verbal 5)3. Berat badan : 60 kgTinggi badan : 158 cm4. Tanda VitalTekanan darah: 130/90Nadi: 78 kali / menit, reguler, isi dan tekanan cukupLaju pernapasan: 22 kali / menit, regulerSuhu tubuh: 36,5oC

Status Generalis1. Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala: mesocephal, simetris, tidak tampak venektasi temporalisMata :simetris, tidak tampak konjungtiva anemis maupun sklera ikterik, refleks pupil normal isokor 3 mmHidung : tidak tampak discharge maupun nafas cuping hidungMulut :bibir tidak pucat maupun sianosis 2. Pemeriksaaan Leher Inspeksi : tidak tampak deviasi trakeaPalpasi : JVP 5+2 cm H2Otak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan limfonodi3. Pemeriksaan Thoraks a. Pulmo Inspeksi : dinding dada simetris, tidak tampak retraksi interkostalPalpasi: vokal fremitus lobus superior dan inferior paru kanan sama dengan paru kiriPerkusi: sonor di kedua lapang paruAuskultasi :suara dasar vesikuler, reguler, tidak terdengar ronki basah kasar, ronki basah halus maupun wheezing.b. CorInspeksi: ictus cordis tampak pada SIC V 2 jari medial LMCSPalpasi: ictus cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkatPerkusi : batas cor kanan atas SIC II LPSD, kiri atas SIC II LPSSkanan bawah SIC IV LPSD, kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCSAuskultasi : S1 > S2, reguler, tidak terdengar murmur maupun gallop4. Pemeriksaan abdomenInspeksi: cembung gravidAuskultasi: denyut jantung janin ganda, I. frekuensi 12-11-12, reguler di kuadran kiri atas ibu, II. tidak terdengarPerkusi: pekak janinPalpasi : Leopold I: tahanan memanjang di fundus uteri Leopold II: tahanan memanjang kiri Leopold III: massa bulat lunak, immobile Leopold IV: divergen Tinggi fundus uteri 37 cm5. Pemeriksaan ekstrimitasTidak tampak sianosis, akral hangat, tidak terdapat edema

6. Pemeriksaan Genitalia Eksternaa. Inspeksi :distrubusi mons pubis merata, tidak tampak luka maupun pembesaran kelenjar Bartholinib. Vaginal Touche (VT)Pembukaan 1 cm

D. Diagnosis di IGDG1 P0 A0 usia 32 tahun hamil 39 minggu 1 hari dengan gemelli ( Janin I: hidup intra uteri presentasi bokong punggung kiri. Janin II: IUFD letak lintang) belum inpartu.

E. Sikap dan PenatalaksanaanIGD1. Pemeriksaan Darah Lengkap, Hitung jenis, Uji koagulasi dan Urin LengkapTabel 1. Pemeriksaan Darah dan UrinPEMERIKSAAN DARAHHASILNILAI NORMAL

Darah Lengkap

Hemoglobin13,312-16 g/dl

Leukosit 105504800-10.800/l

Hematokrit 3937-47 %

Eritrosit4,74,2 5,4/ l

Trombosit286.000150.000 450.000

MCV82,279,0 99,0 fL

MCH 28,227,0 31,0 pg

MCHC34,433,0 37,0 %

Hitung Jenis

Basofil0,30 1 %

Eosinofil0,92 4 %

Batang0,42 5 %

Segmen62,140 70 %

Limfosit30,425 40 %

Monosit5,92 8 %

Uji Koagulasi

PT11,111,5 15,5 detik

APTT31,225 35 detik

PEMERIKSAAN URINHASILNILAI NORMAL

Fisis

WarnaKuningKng Muda - Kng Tua

Kejernihan JernihJernih

Bau KhasKhas

Kimia

Berat Jenis1.0101.010-1.030

Ph6.04.6-7.8

Leukosit NegatifNegatif

NitritNegatifNegatif

ProteinNegatifNegatif

GlukosaNegatifNormal

Keton5Negatif

Urobilinogen0.1Normal

BilirubinNegatifNegatif

EritrositNegatifNegatif

Sedimen

EritrositNegatifNegatif

Leukosit2-5Negatif

Epitel5-10Negatif

Silinder HialinNegatifNegatif

Silinder LilinNegatifNegatif

Granuler HalusNegatifNegatif

Granuler KasarNegatifNegatif

KristalNegatifNegatif

BakteriNegatifNegatif

TrikomonasNegatifNegatif

JamurNegatifNegatif

2. Konsultasi dr. Sp. OG Akhiri persalinan dengan SC cito Inform consent (+) Permintaan KB IUD inform consent (+) Telepon IGD dan OK IGD (+) Konsul Anestesi

Kamar Operasi Pasien dikirim ke OK IGD untuk dilakukan SC cito Diagnosis pre operasi: G1P0A0 usia 32 tahun hamil 39 minggu gemelli intra uteri (Janin I: hidup presentasi bokong, punggung kiri, Janin II: IUFD letak lintang) belum inpartuSC dimulai pukul : 16.50 Bayi I lahir pukul: 16. 58Perempuan, BB 2200 gram, PB 45 cm, LK 33 cm, LD 28 cm, anus (+), tak tampak kelainan, APGAR Score 7-9-10 Bayi II lahir pukul : 17.00Perempuan, BB 1700 gram, IUFD Plasenta lahir lengkap, uterus dijahit, pasien diberikan metergin kontraksi uterus keras.SC selesai pukul : 17.20 Diagnosis pasca operasi: P1A0 32 tahun post SCTP dan pasang IUD, atas indikasi gemelli intra uteri (Janin I: hidup presentasi bokong, punggung kiri, Janin II: IUFD letak lintang)

Tabel 2. Observasi 2 jam post partumWaktuTD (mmHg)Nadi (x/menit)TFUKontraksi UterusKandung KemihPPV

17.35120/8082sepusatKerasKosong2 cc






Diagnosis: P1A0 32 tahun post SCTP dan pasang IUD, atas indikasi gemelli intra uteri (Janin I: hidup presentasi bokong, punggung kiri, Janin II: IUFD letak lintang)

Instruksi Pasca Bedah1. Infus RL 20 tpm + drip oksitosin 2 ampul2. Inj Ampicilin 4 x 1 gram3. Inj Ketorolac 3 x 30mg4. Inj Kalnex 3x500mg5. Cek Hb post operasiBangsal FlamboyanTabel 3. Catatan Perkembangan Pasien di Bangsal FlamboyanTanggalSOAP

9 Agustus 2013Tidak ada keluhanKu/kes: sedang/ composmentisTV:TD: 120/80N : 84 x/menitRR: 20 x/menitS : 36,2oCStatus GeneralisMata: CA -/- SI -/-Thoraks:P/ SD ves +/+, ST -/-C/ S1>S2, reg, ST Status LokalisAbdomen:I : datar, perban (+), rembes (-)A : Bu (+) NPer: timpaniPal: NT (-), TFU sepusatStatus Genital EksternaPPV (+), FA (-)Status VegetatifBAB (-) BAK (+) FL (+)P1A0 32 tahun post SCTP + IUD atas indikasi gemelli letak lintang dan presbo H+1

Inj Ampicilin 4x1 gramInj vitamin B 2x1 ampAsam Mefenamat 3x500mg

10 Agusutus 2013Tidak ada keluhanKu/kes: sedang/ composmentisTV:TD: 120/80N : 78 x/menitRR: 22 x/menitS : 36,1oCStatus GeneralisMata: CA -/- SI -/-Thoraks:P/ SD ves +/+, ST -/-C/ S1>S2, reg, ST Status LokalisAbdomen:I : datar, perban (+), rembes (-)A : Bu (+) NPer: timpaniPal: NT (-), TFU sepusatStatus Genital EksternaPPV (+), FA (-)Status VegetatifBAB (-) BAK (+) FL (+)P1A0 32 tahun post SCTP + IUD atas indikasi gemelli letak lintang dan presbo H+2

Terapi lanjut


Terapi lanjut


Boleh pulang

F. Diagnosis AkhirP1A0 32 tahun post SCTP + IUD atas indikasi gemelli letak lintang dan presbo H+4

G. PrognosisAd vitam: dubia ad bonamAd sanationam: ad bonamAd functionam: ad bonam

BAB IIIMASALAH DAN PEMBAHASAN

Diagnosis awal kasus saat di Instalasi Gawat Darurat adalah G1 P0 A0 usia32 tahun hamil 39 minggu 1 hari dengan gemelli ( Janin I: hidup intra uteri presentasi bokong punggung kiri. Janin II: IUFD letak lintang) belum inpartu. Beberapa hal yang perlu dibahas berkaitan dengan diagnosis ini antara lain :a. Riwayat obstetri G1P0A0 : Primigravida, kehamilan pertama tanpa ada riwayat melahirkan maupun abortus sebelumnya (Cunningham et al, 2006).b. Usia 32 tahun merupakan usia yang cukup beresiko untuk terjadinya kehamilan. Usia reproduksi sehat yang aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-30 tahun. Kematian maternal pada wanita hamil dan melahirkan pada usia di bawah 20 tahun ternyata 2-5 kali lebih tinggi daripada kematian maternal yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Kematian maternal meningkat kembali setelah usia 30-35 tahun (Winkjosastro, 2007; Seno, 2008). c. Usia kehamilanUsia kehamilan pasien menurut diagnosis adalah 39 minggu 1 hari. Jika dihitung dengan rumus negle, maka usia kehamilan pasien sesuai dengan HPHT, yakni 39 minggu 1 hari. Berdasarkan perhitungan objektif menggunakan rumus Mc Donald, maka usia kehamilan dengan TFU 37 cm adalah 42 minggu 2 hari (Cunningham et al, 2005).d. Taksiran Berat JaninTaksiran berat janin menurut USG yang telah dilakukan terhadap pasien tersebut adalah pada janin pertama 2065 gr dan janin kedua 1848 gr. e. Janin pertama hidup intrauterin, presentasi bokong, belum masuk pintu atas panggul (PAP), janin kedua IUFD letak lintang. Pemeriksaan abdomen didapatkan : Inspeksi : cembung gravid Auskultasi : denyut jantung janin ganda, I. frekuensi 12-11-12, reguler di kuadran kiri atas ibu, II. tidak terdengar Perkusi : pekak janin Palpasi: Leopold I: tahanan memanjang di fundus uteri Leopold II: tahananmemanjang kiri Leopold III: massabulatlunak, immobile Leopold IV: divergenf. Kemajuan persalinan saat di IGD: belum inpartuInpartu adalah kontraksi uterus (his) teratur minimal sekali dalam 10 menit disertai perubahan pada serviks yang nyata. Inpartu dibagi menjadi 4 kala. Menurut Cunningham et al (2005), untuk kriteria persalinan digambarkan kontraksi uterus sebagai kontraksi yang teratur dengan jarak 7-8 menit atau kurang dan adanya pengeluaran lendir kemerahan atau cairan pervaginam. American Academy of Pediatrics dan American Collefe of Obstetricians and Gynecologist (1997) mengusulkan kriteria kontraksi yang terjadi dengan frekuensi 4 kali dalam 20 menit atau 8 kali dalam 60 menit.Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm. Kala I terdiri dari fase laten (pembukaan serviks sampai 3 cm) dan fase aktif (mulai pembukaan serviks 4 cm sampai pembukaan lengkap).Kala II dimulai dari pembukaan serviks yang lengkap sampai dengan pengeluaran janin.Lama kala 2 adalah sekitar 0,5 sampai 2 jam.Kala III ditandai dengan terlepasnya plasenta dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 2 jam (Wiknjosastro, 2007). Pada pasien ini pembukaan 1 cm dengan frekensi yang masih jarang dan tidak ada kemajuan.g. Pecahnya ketubanPasien mengeluh keluar air merembes dari jalan lahir sejak pukul 07.00 tanggal 8 gustus 2013. Pengeluaran lendir maupun darah terjadi sgera sesaat pecahnya ketuban. Pasien merasakan kenceng-kenceng yang frekuensinya masih jarang sampai pasien datang ke IGD. Pada pemeriksaan vaginal touche (VT) didapatkan porsio teraba lunak dan sudah ada pembukaan 1 cm.h. Pada pasien dilakukan sectio cesareaSectio sesarea didefinisikn sebagai lahirnya janin melalui insisi di dinding abdomen (laparotomy) dan dinding uterus (histerotomi). Menurut Impey dan Child (2008), hanya mengelompokkan 2 kategori, yaitu emergency dan elective Caesarean section. Disebut emergency apabila adanya abnormalitas pada power atau tidak adekuatnya kontraksi uterus. Passenger bila malaposisi ataupun malapresentasi. Serta Passage bila ukuran panggul sempit atau adanya kelainan anatomi. Beberapa indikasi dilakukannya sectio secarea adalah indikasi ibu berupa panggul sempit absolut, tumor yang dapat mengakibatkan obstruksi, plasenta previa, ruptura uteri, disfungsi uterus, dan solutio plasenta. Kelainan letak berupa presentasi ganda atau majemuk, presentasi bokong, gawat janin, dan ukuran janin yang besar, gemelli, riwayat sectio caesarea sebelumnya, dan preeklampsia dan eklampsia juga dapat merupakan indikasi dilakukannya sectio secarea.Indikasi tindakan terminasi kehamilan pada kehamilan ganda dengan sectio secarea adalah bila janin pertama letak lintang, terjadi prolaps tali pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam perjalanan persalinannya.Pada pasien ini dilakukan tindakan sectio secarea untuk terminasi kehamilannya. Terminasi kehamilan pada pasien tersebut tidak didasarkan pada indikasi yang telah dijelaskan sebelumnya namun, dikarenakan beberapa pertimbangan, antara lain umur pasien yang sudah tidak muda lagi sehingga jika dilakukan persalinan pervaginam akan membahayakan ibunya, umur kehamilan yang sudah matang sehingga tidak dibutuhkan lagi usaha untuk pematangan janin, pembukaan serviks yang masih satu sedangkan ketuban sudah pecah sehingga terminasi segera dilakukan untuk mencegah terjadinya infeksi. Selain itu, Janin yang dikandung pasien ganda, dengan janin kedua telah meninggal sedangkan janin pertama masih hidup sehingga dapat segera dilakukan terminasi kehamilan.i. Janin Kedua IUFD dan janin yag hidup BBLRKehamilan ganda memiliki banyak resiko, baik resiko untuk ibu dan resiko untuk janinnya. Pada kasus ini, salah satu bayi dinyatakan IUFD. Hal tersebut dapat diakibatkan oleh berbagai macam sebab antara lain saling membelitnya tali pusat, dan yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular coagulopathy (DIC). Sebuah pendapat menyatakan bahwa semakin banyak jumlah janin, semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan. Hal tersebut dapat menyebabkan bayi yang berkembang memiliki berat badan yang kurang bahkan dapat menimbulkan kematian janin (Demaria, 2004; Victoria, 2001; Cauckwell, 2002)

BAB IVTINJAUAN PUSTAKA

1. Masa Subur atau Masa Usia Produktif.Usia dan kesiapan fisik wanita sangat berpengaruh terhadap proses kehamilan, kesehatan janin dan proses persalinan yang akan berlangsung. World Health Organisation (WHO) merekomendasikan usia 20 hingga 30 tahun merupakan usia yang paling aman untuk terjadinya kehamilan dan persalinan. Kehamilan di usia kurang dari 20 tahun dapat menimbulkan masalah karena kondisi fisik belum 100% siap. Resiko yang dapat terjadi pada kehamilan di usia kurang dari 20 tahun adalah kecenderungan naiknya tekanan darah dan pertumbuhan janin terhambat. Selain itu, risiko kanker leher rahim pun meningkat akibat hubungan seks dan melahirkan sebelum usia 20 tahun ini. Di rentang usia 20-30 tahun kondisi fisik wanita dalam keadaan siap. Rahim sudah mampu memberi perlindungan atau kondisi yang maksimal untuk kehamilan dan secara mental sudah siap menjalani proses kehamilan dan mampu merawat kehamlannya dengan baik (Seno, 2008). Usia 30-35 tahun sebenarnya merupakan masa transisi yang masih bisa diterima jika kondisi tubuh dan kesehatan wanita yang bersangkutan dalam keadaan baik. Semakin bertambah usia, semakin sulit hamil karena sel telur yang siap dibuahi semakin sedikit dan kualitas sel telur semakin menurun. Itu sebabnya, pada kehamilan pertama di usia lanjut, beresiko terjadi gangguan perkembangan janin tidak normal dan juga kondisi-kondisi lain yang mungkin mengganggu proses kehamilan dan persalinan seperti kelahiran preterm (WHO, 2010).Usia kehamilan yang terlalu tua membuat kondisi dan fungsi rahim menurun. Salah satu akibatnya adalah jaringan rahim yang tak lagi subur. Kondisi ini memunculkan kecenderungan terjadinya plasenta previa atau plasenta tidak menempel di tempat semestinya. Selain itu, jaringan rongga panggul dan otot-ototnya pun melemah sejalan pertambahan usia. Hal ini membuat rongga panggul tidak mudah lagi menghadapi dan mengatasi komplikasi yang berat, seperti perdarahan. Pada keadaan tertentu, kondisi hormonalnya tidak seoptimal usia sebelumnya. Itu sebabnya, resiko keguguran, ketuban pecah, kematian janin, dan komplikasi lainnya juga meningkat (WHO, 2010).2. Cara Menetukan Usia Kehamilana. Rumus Naegel HPHT: hari +7; bulan -3; tahun +1 Syarat: siklus menstruasi teratur, 1 bulan 1x (+ 28 hari), jumlah darah +sama setiap menstruasi. Metode ini paling sering dipakai.Namun hasil perhitungan menjadi tepat jika pasien benar-benar mengingat HPHT nya.b. Rumus Mc. Donald TFU x 2/7 = ..bulan TFU x 8/7 = ..minggu Rumus ini tidak berlaku pada: asites, tumor, hidramnion, gemeli, pembesaran uterus yang lambat curiga IUGR, oligohidramion (Cunningham, 2006).c. Rumus BartholinenMenentukan usia kehamilan berdasarkan tinggi fundus uteri (TFU): 12 minggu: 3 jari diatas simfisis 16 minggu: pertengahan pusat simfisis 20 minggu: 1 jari dibawah pusat 24 minggu: 1 jaridi atas pusat 28 minggu: 3 jari diatas pusat 32 minggu: pertengahan pusat proc. Xipoideus 36 minggu: 3 jari di bawah proc. Xipoideus 40 minggu: 4 jari di bawah proc. Xipoideus d. Perkembanganjanin/buahkehamilan DJJ terdengar : 12 minggu (dengan foetal phone),16-18 minggu (dengan stetoskop Laennec) Gerak janin : 16-20 minggu Hilangnya gejala mual muntah : 12-14 minggu(Cunningham, 2006)e. KadarHCGHCG positif mulai umur kehamilan 6 minggu (terlambat haid2 minggu)f. USG:Pada pemeriksaan USG dapat diketahui: GS (Gestational Sac) FP (Foetal Plate) FM (Foetal Movement) FHM (Foetal Heart Movement) BPD (Biparietal Diameter) :menentukan umur & TBJ CRL (Jarak Corona-bokong) Air ketuban : jumlah,kejarnihan Letak placenta, hematom, grading placenta (Cunningham, 2006)g. RontgentUmur kehamilan dapat diketahui melalui pemeriksaan rontgen dengan melihat pusat ossifikasi pada : Epifise femur distal 36-38 minggu Epifise tibia proximal 40 minggu Tulang kuboid 40 minggu(Cunningham, 2006).3. Taksiran Berat Janina. Rumus Johnson (Johnsons Rule) Berat Badan janin ditaksir dengan menghitung TFU,kemudian dilihat korelasinya dengan umur kehamilan: TBJ = (TFU-n) x 155 gr n = 12 bila bagian bawah anak di atas PAP n = 11 bila bagian bawah anak sudah masuk PAP TFU dinyatakan dalam cmb. USGTaksiran berat janin dapat dilihat dengan melakukan pemeriksaan USG.4. Pemeriksaan Leopold

Gambar 1. Pemeriksaan LeopoldManuver Leopold terbagi menjadi 4 tahap, yakni:a. Manuver Leopold I, bertujuan untuk mengetahui letak fundus uteri dan bagian lain yang terdapat pada bagian fundus uteri. Dengan cara: Wajah pemeriksa menghadap kearah ibu Palpasi fundus uterus Tentukan bagian janin yang ada pada fundusb. Manuver Leopold II, bertujuan untuk menentukan punggung dan bagian kecil janin di sepanjang sisi kanan dan kiri abdomen, dengan cara: Wajah pemeriksa menghadap ea rah kepala ibu Palpasi dengan satu tangan pada tiap sisi abdomen Palpasi janin di antara dua tangan Temukan mana punggung dan bagian ekstremitasc. Manuver Leopold III, bertujuan untuk membedakan bagian persentasi dari janin yang berada di bagian terbawah rahim ibu dan sudah masuk dalam pintu panggul atau belum, dengan cara: Wajah pemeriksa menghadap ea rah kepala ibu Palpasi di atas simfisis pubis. Beri tekanan pada area uterus Palpasi bagian presentasi janin di antara ibu jari dan keempat jari dengan menggerakkan pergelangan tangan. Tentukan presentasi janin Jika ada tahanan berarti ada penurunan kepalad. Manuver Leopold IV, bertujuan untuk meyakinkan hasil yang ditemukan pada pemeriksaan Leopold III dan untuk mengetahui sejauh mana bagian kepala janin sudahmasuk pintu atas panggul. Memberikan informasi tentang bagian presentasi: bokong atau kepala, sikap/attitude (fleksi atau ekstensi), dan station (penurunan bagian presentasi), dengan cara: Wajah pemeriksa menghadap ea rah ekstremitas ibu Palpasi janin di antara dua tangan Evaluasi penurunan bagian presentasi (Cunningham, 2006).5. Kehamilan Gemelia. Definisi Kehamilan GemelliKehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada kembar monozigot dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion (monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal (kembar siam) (Cunnigham, 2006).

Gambar 2. Kehamilan Gemelli

b. Epidemiologi Kehamilan GemelliKembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga (70%) adalah dizigot dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Insiden dari kembar bervariasi menurut : Kelompok etnik (1:50 kehamilan ras Afrika, 1 : 80 kehamilan pada ras Caucasia, 1:50 kehamilan pada ras Asia dan paling sedikit pada ras Mongoloid) Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang berusia 37 tahun, dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal Paritas (2% setelah kehamilan keempat) Metode konsepsi (20% dengan induksi ovulasi) Riwayat keluargaInsidensi kembar monozigot sama pada semua kelompok etnis dan tidak berbeda oleh usia maternal, paritas maupun metode konsepsi yaitu 3,4/1000 kelahiran. Insidensi untuk kehamilan kembar menurut Hukum Hellin adalah 1 dalam 80n-1 kehamilan, misalnya gemelli 1: 80 kehamilan, triplet 1:802, kuadriplet 1 : 803, dan seterusnya (Oxorn, 2010)c. Klasifikasi Kehamilan GemelliKehamilan kembar dapat dibagi atas beberapa tipe :1) Kembar dizigotik (Binovular-fraternal twins) (66%): yaitu Fertilisasi dari 2 ovum oleh 2 sperma Dikorionik, korion yang terpisah, memiliki 2 plasenta Diamniotik, amnion yang terpisah (kantung amnion)2) Kembar monozigotik (Mono ovular-identical twins) (33%) yaitu : Pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1 sperma Jika pembelahan terjadi sebelum terbentuknya inner cell mass (morula), dalam 3 hari (72 jam pertama) dari fertilisasi, yang terjadi pada 1/3 dari kembar monozigotik maka setiap fetus akan memiliki kantong amnion dan plasenta masing-masing (kembar dikorionik diamniotik) sekitar 96% Jika pembelahan embrio terjadi setelah 3 hari fertilisasi (antara 4-8 hari), dimana morulla sudah terbentuk, maka akan terjadi komunikasi antara sirkulasi plasenta sehingga terjadi kembar diamniotik monokorionik sekitar 4% Pembelahan ovum pada hari 8-13 setelah fertilisasi, dimana lapisan amnion sudah terbentuk akan menjadi kembar monokorionik, monoamniotik Pembelahan ovum > 13 hari setelah fertilisasi, dimana segmentasi terhambat dan setelah primitive streak terbentuk maka akan terjadi kembar dempet (kembar siam). Dapat dibagi sesuai lokasi anatomis dempetnya.

3) Gambar 3. Beberapa Tipe Kehamilan Kembar Berdasarkan Pembelahan OvumFetus papyraceous Salah satu fetus yang kembar tidak berkembang Tak berbentuk, mengkerut, dan rata (Wiknjosastro, 2009)d. Etiologi Kehamilan GemelliBangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormone gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de. Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel (Wiknjosastro, 2009).Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika glut-telur vang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, factor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan sebabnya ialah: factor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi (Liewellyn-Jones, 2002).e. Patofisiologi Kehamilan GemelliMekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu dengan ovum di tuba fallopi, fertilisasi -> bergabungnya ovum dan sperma -> ovum yang telah dibuahi bergerak turun dari tuba falopii -> uterus -> nidasi dan pertumbuhan fetus, selama proses ini kembar dapat terbentuk. Kehamilan kembar dapat fraternal atau identikal. Kebanyakan kembar fraternal berkembang dari telur dan sperma yang terpisah. Kembar fraternal memiliki plasenta dan kantong amnion terpisah. Berbeda dengan kembar identikal, dapat terjadi ketika telur yang dibuahi membelah lebih awal saat kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus. Kembar identik memiliki 1 plasenta, tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang terpisah (Wiknjosastro, 2009).f. Diagnosis Kehamilan GemelliPenegakkan diagnosis pada kehamilan kembar antara lain (DeCherney, 2003) :1) AnamnesisAnamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, apakah pasien telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya perut yang cepat membesar yang ditandai dengan fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu aktif dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan oleh obesitas atau edema (DeCherney, 2003).

2) Pemeriksaan Fisik Inspeksi : Perut yang cepat membesar yang ditandai dengan fundus uteri > 4 cm dari amenorea Auskultasi : Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapata selisih 10. Perkusi dan Palpasi : Terdapat pekak janin dan saat palpasi didapatkan besar uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen (DeCherney, 2003).3) Pemeriksaan PenunjangPada USG terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat. Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I/pada kehamilan 10 minggu Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda karena bahaya cahaya penyinarannya (DeCherney, 2003).4) Reaksi KehamilanKarena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang - kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum (DeCherney, 2003) . g. Diagnosis diferensial Kehamilan Gemelli: Kehamilan tunggal dengan janin besar Hidramnion Molahidatidosa Kehamilan dengan tumor ( Berghella, 2001; DeCherney,2003)

h. Komplikasi Kehamilan GemelliKomplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya dapat terjadi. Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar (Demaria, 2004; Victoria, 2001)Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %. Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat. Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular coagulopathy (DIC). Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah kembarnya. Kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta. Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi (Demaria, 2004; Victoria, 2001; Cauckwell, 2002):

1) AborsiAborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar. Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan.2) Berat Badan Lahir Rendah.Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Secara umum, semakin banyak jumlah janin, semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat sanggahan bahwa pertumbuhan janin dalam kehamilan berganda berbeda dari yang tunggal, dan bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janin kurang dari diharapkan untuk kehamilan berganda. Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang mencolok biasanya ditimbulkan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam trisemester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya maturasi plasenta serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat juga disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus (Demaria, 2004; Victoria, 2001).3) Durasi KehamilanPada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna pada kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur(Demaria, 2004; Victoria, 2001) .i. Penatalaksanaan Kehamilan KembarUntuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi sedini mungkin. Penatalaksanaan kehamilan kembar antara lain (DeCherney, 2003) :1) Diagnosis diniDiagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik. Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi (DeCherney, 2003).

2) Pemberian kortikosteroidPada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik.3) TokolitikTokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan pembukaan serviks. Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk observasi dan tirah baring. Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi: Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10mg. B-mimetik : terbutalin atau salbutamol.4) Penanganan Persalinan dan Persiapan perawatan bayiPada persalinan kala I diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateral dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin pertama lahir, tentukan presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. His akan kuat lagi biasanya setelah 10 sampai 15 menit. Jika his tidak timbul dalam 10 menit maka diberikan 10 unit oksitosin yang diencerkan dalam infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Jika janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan. Penderita dianjurkan mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa. Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaan baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada presentasi kepala (DeCherney, 2003).Seksiocesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam perjalanan persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan persalinan kembar dipasang infus profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan post partum. Pada kala empat diberikan suntikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2 mg methergin intravena. Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat dilahirkan pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga sering terjadi pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini dapat diprediksikan. Pada prinsipnya penanganan kehamilan ganda (DeCherney, 2003)Bayi Pertama:Cek persentasi Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan partograf. Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong. Bila letak lintang lakukan seksio sesaria. Monitoring janin dengan auskultasi berkala DJJ Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/ 10tts/mt.Bayi Kedua:Segera setelah kelahiran bayi pertama, dilakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya. Bila letak lintang lakukan versi luar, periksa DJJ, lakukan pemeriksaan vaginal untuk menilai adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau intak, dan presentasi bayi. Bila presentasi verteks dan kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual. Ketuban dipecah lalu periksa DJJ. Jika tidak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat. Jika 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum, forceps, seksio). Jika presentasi bokong, lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi pertama. Bila tak ada kontraksi sampai 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat. Pecahkan ketuban dan periksa DJJ. Bila terjadi gawat janin maka lakukan ekstraksi. Jika tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea. Pada ketuban yang masih intakdapat dilakukan versi luar. Jika usaha gagal maka lakukan terminasi segera dengan seksio secarea Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir (DeCherney, 2003).

BAB VKESIMPULAN

1. Diagnosis pada pasien adalah Gravida 1 Para 0 Abortus 0 usia 32 tahun, hamil 39 minggu 1 hari, dengan gemelli (Janin 1 : Hidup Intra Uterin, presentasi bokong punggung kiri. Janin 2 : Intra Uterine Fetal Death letak lintang) belum inpartu2. Penentuan usia kehamilan dihitung dengan menggunakan rumus Neagle yaitu 39 minggu 1 hari3. Penanganan gemelli tidak selalu dilakukan dengan Sectio Secarea, namun dapat dilakukan persalinan pervaginam, vacuum ekstrasi ataupun forceps dengan beberapa kriteria4. Pada pasien ini terminasi dilakukan secara Sectio Secarea berdasarkan pertimbangan usia kehamilan sudah aterm dengan janin gemelli dan salah satu janin IUFD, dan belum ada tanda-tanda inpartu5. Komplikasi kehamilan gemelli yang terjadi pada pasien ini adalah salah satu bayi IUFD dan bayi kedua BBLR

DAFTAR PUSTAKA

Berghella V, Kaufmann M, ,2001. Natural history of twin to twin tranfusion syndrome.eproud Med 46:480Cauckwell S, Murphy DJ, 2002. The effect of mode of delivery and gestational age on neonatal outcome of the non-cephalic-presenting second twin. Am J Obstet Gynecol 187:1356Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Westrom KD, 2006. Kehamilan Multi Janin. Dalam: Hatono A, Suyono YJ. Pendit BU. Obstetri Williams.Volume 1 edisi 21. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, DeCherney AH. Nathan L, 2003. Multiple Pregnancy inCurrent Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment. McGraw Hill CompaniesDemaria F, Goffinet F, Kayem G,et al, 2004. Monoamniotic twin pregnancies : Antenatal management and perinatal result of 19 consecutive cases. BJOG 111:22Liewellyn-Jones D, 2002. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi bahasa Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6, Hipokrates, Jakarta Oxorn H, William F, 2010. Kehamilan Kembar. Dalam: Mohammad H, editor. Patologi & Fisiologi Persalinan. ANDI, hal. 261-73, YogyakartaVictoria A, Mora G, Arias F, 2001. Perinatal outcome, placental pathology and severity of discordance in monochorionic twins. Obstet Gynecol, 97: 310 WHO, 2010. The Partnership for Maternal, Newborn, and Child Health. World Health OrganizationWiknjosastro H, Saifuddin A, Rachimhadhi T, editor, 2009. Kehamilan Kembar dalam Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, hal. 386 97, JakartaWorkgroup, S. A. (2012, january 31). Twin Pregnancy. Retrieved Agustus 17, 2013, from Departement Of Health Goverment of South Australia: http://www.health.sa.gov.au/31

Documents

Presus Gemeli