PRESENTASI KASUS “MORBILI”

Presentandr. Kristinova

Pembimbingdr.Virginia , Sp.A

RSUD BUDHI ASIHPROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PERIODE 12 FEBRUARI 2015 – 11 FEBRUARI 2016

IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. Z• Jenis Kelamin : Perempuan• Usia : 2 tahun 3 bulan• Alamat : Jl. Pancoran Barat XI

No.29 Jakarta Selatan• No. MR : 958297• Tanggal masuk : 7 Desember 2015• Status administrasi : BPJS

ANAMNESIS

• Keluhan Utamao Demam sejak 7 hari SMRS

• Keluhan Tambahano Muncul ruam merah di seluruh tubuh sejak 2

hari SMRS

• Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RS Budi Asih dengan

keluhan demam sejak 7 hari SMRS, naik turun tanpa ada jeda hari. Pasien juga menderita batuk pilek dan mata merah berair sejak 3 hari SMRS.

Sejak 2 hari SMRS pada wajah pasien muncul ruam kemerahan yang menyebar ke leher, batang tubuh dan tangan kaki.

Pagi SMRS pasien BAB cair 1x. Nafsu makan pasien berkurang. Riwayat muntah, kejang, sesak nafas disangkal.

• Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami keluhan

serupa sebelumnya.+/- 2 minggu SMRS pasien menderita cacar

air namun sudah pulih 1 minggu sebelum pasien mengalami keluhan saat ini.

Riwayat kejang disangkalRiwayat batuk lama / TB paru disangkal

• Riwayat KeluargaKeluarga pasien tidak ada yang pernah

mengalami keluhan serupaRiwayat alergi (-)Riwayat batuk lama/TB paru (-)

• Riwayat Lingkungan SosekMenurut ibu pasien ada tetangga yang baru

saja sembuh dari sakit dengan keluhan serupaPasien tinggal didaerah rawan banjir

• Riwayat KelahiranAnak keduaLahir di bidan, spontan pervaginam , cukup

bulan, tanpa penyulitRiwayat ANC teratur dan masalah selama

kehamilan (-)BBL 3100 gram dan PBL 47 cm

• Riwayat ImunisasiSudah mendapatkan imunisasi dasar (BCG, DPT,

Polio, Hepatitis B dan Campak)Belum mendapatkan imunisasi lanjutan

• Riwayat MakanASI selama 2 bulanUmur 7 bulan pasien mulai makan bubur timSaat ini pasien sudah makan makanan

keluarga• Riwayat Tumbuh Kembang

Tumbuh gigi usia 5 bulanTengkurap usia 3 bulanDuduk usia 6 bulanBerdiri usia 9 bulanBerjalan usia 12 bulanBicara usia 12 bulan

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : compos mentis (E4 V5 M6)• Nadi : 110 kali/menit teraba kuat penuh• Suhu : 39,3 C• Pernafasan : 23 kali/menit• Status Gizi• Berat badan : 10,5 kg• Tinggi badan : 85 cm• Lingkar kepala : 45 cm• Lingkar lengan atas: 14 cm• WFA : 102• HFA : 102• WFH : 97• Kesan gizi : baik

• Kepala : dbn• Mata : tampak berair dengan slight injeksi konjungtiva,

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-• Leher : pembesaran KGB regio coli –• THT : mukosa oral dan bukal tampak hiperemis,

sekret hidung +• Jantung : BJ I dan II reguler• Paru-paru : ronki -/- , wheezing -/-, paru kanan = paru kiri• Abdomen : distensi -, supel, timpani, BU +, turgor kulit dbn• Genitalia : dbn• Ekstremitas: akral hangat pada keempat ekstremitas,

CRT 2dtk• Status lokalis: pada wajah, leher, thoraks, abdomen, dan

ekstremitas pasien tampak ruam makulopapular hiperemis dan berkonfluensi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Kimia Klinik• GDS : 117 mg/dL• Elektrolit• Natrium : 143

mmol/L• Kalium : 2,8

mmol/L• Klorida : 96

mmol/L

• Hematologi Rutin• Leukosit : 4,5 ribu/uL• Eritrosit : 4,6 juta/uL• Hb : 12,1 g/dL• Ht : 36%• Trombosit : 126

ribu/uL• MCV : 77 fL• MCH : 26,2 pg• MCHC : 33,9 g/dL• RDW : 13,8%

DIAGNOSIS KERJA

• Morbili dengan hipokalemia

TATA LAKSANA

• Pasien dirawat inap• Cek tanda-tanda vital dan urin output• IVFD KAEN 3B 5cc/kgBB IGD• Proris supositoria 1 supp

• Konsul dr.Virginia, Sp.A untuk terapi di ruangan• IVFD KAEN 3B 5cc/kgBB• PCT 100mg• Vit.A 200.000 IU (untuk 2 hari)• Ambroxol syrup 3 x 1/2cth• Cek H2TL/hari• Tampung urin

PROGNOSIS

• Ad vitam : bonam• Ad functionam : bonam• Ad sanationam : bonam

FOLLOW UP

• 9/12/15S : demam 3 periode, mata merah, muntah (-), ruam (+), batuk (+)O : CM, TSS HR : 100 RR : 19 x/mnt Suhu : 37,1 – 38,8 CA : morbili dg hipokalemi on therapyP : idem vit A hari II

• 8/12/2015S : demam 6 periode, mata merah berair, nafsu makan (-), muntah (-), batuk, ruam (+)O : CM, TSS HR : 110x/mnt RR : 20x/mnt Suhu : 37,7-40 CA : morbili dg hipokalemiP : KAEN 3B 5cc/kg PCT 100mg Vit A 200.000U hari I Ambroxol syr 3x1/2 cth

FOLLOW UP• 11/12/15• S : demam (-), batuk (+),

ruam hiperpigmentasi O : CM, TSS HR : 100x/mnt RR : 23 x/mnt Suhu : 36,3-37,5 A : morbili dg hipokalemi perbaikan P : idemH2TL ulangLeu : 8,9rb/uL Hb: 11,6g/dLHt : 34% Trombo: 165rb/uLNa : 141 K: 3,8 Cl : 107

• 10/12/15S : demam 1 periode, mata merah (-), batuk (+), makan (+)O : CM , TSS HR : 110 x/mnt RR : 20x/mnt Suhu : 36,5-38 CA : morbili dg hipokalemi on therapyP : KAEN 3B 5cc/kg/jam O2 2lpm via nasal kanul PCT 100 mg Inhalasi Birotec 5 gtt + NaCl 0,9% 5cc 2x/hari Salbutamol 0,6mg + Ambroxol 5ml 3x/hari

• 12/12/15S : demam (-), batuk (+)O: CM TSR HR : 100x/mnt RR : 20x/mnt Suhu : 36,3-36,9 CA : morbili dg hipokalemi perbaikanP : ps BLPL PCT 100mg k/p Salbutamol 0,6mg + Ambroxol 5ml 3x/hari Cetirizine syr 2x1 cth

MORBILI

PENDAHULUAN

• Infeksi virus akut yang sering menyerang anak. Infeksinya diawali dari traktus respiratorius bagian atas menyebar ke organ & jaringan lain berbagai gejala

• Perjalanan penyakit 3 faseo Inkubasio Prodromalo Erupsi

EPIDEMIOLOGI

• 10% dari semua penyebab kematian balita scr global• Survei Kesehatan Rumah Tangga 2001 urutan ke 5

dari 10 penyakit utama pada bayi dan anak 1-4 tahun

• Data Riskesdas 2014 cakupan imunisasi campak di Indonesia 2007-2013 adl 82,1%. Target WHO 90%

• Kasus campak th 2013 = 10.712• Pajanan morbili memberikan kekebalan seumur

hidup• Faktor risiko kekebalan (-), belum imunisasi, belum

pernah terkena morbili

• Bayi dari ibu yang pernah morbili kekebalan pasif

• Morbili saat hamil o 1-2 bulan awal : abortuso Trimester 1-3 : kemungkinan cacat bawaan, BBLR, lahir

mati, meninggal sebelum 1 tahun

ETIOLOGI

• Morbili virus virus RNA dari famili Paramyxoviridae

• Virus terdapat pada sekret nasofaring, darah dan urin saat mulai gejala prodromal hingga sesaat setelah ruam muncul

• Daya hidup rendah di luar tubuh manusia• Cara penularan : udara droplet /kontak langsung• Seorang penderita dapat menularkan mulai hari

ketujuh dari awal terpajan hingga lima hari setelah ruam muncul

PATOGENESIS

• Lokasi utama infeksi : epitel nasofaring • Fase inkubasi penyebaran virus ke jaringan

limfatik regional viremia primer multiplikasi ekstensif pada jaringan limfatik regional & yang lebih jauh

• +/- hari ke 5- 7 viremia sekunder yang lebih ekstensif gejala prodromal ringan

• Hari 9-10 nekrosis pada 1-2 lapisan epitel sal.nafas virus dalam jumlah banyak masuk vaskuler manifestasi klinis berat (demam tinggi, batuk pilek memberat, mata merah dsb)

• Hari 10-14 ruam makulopapular , antibodi humoral dapat dideteksi

• Hari ke 11-14 kandungan virus dalam darah, saluran nafas dan organ lain mencapai puncaknya kemudian jumlahnya menurun secara cepat dalam 2-3 hari

• Daerah epitel nekrotik di saluran pernafasan infeksi bakteri sekunder bronkopneumonia, otitis media dsb

Hari Manifestasi

0 Virus morbili dalam droplet kontak dengan permukaan epitel nasofaring atau

konjungtiva

Infeksi pada sel epitel dan multiplikasi virus

1-2 Penyebaran infeksi ke jaringan limfatik regional

2-3 Viremia primer

3-5 Multiplikasi virus morbili pada epitel saluran nafas di tempat infeksi pertama dan pada

RES regional maupun yang jauh

5-7 Viremia sekunder

7-11 Manifestasi pada kulit dan tempat lain yang bervirus termasuk saluran nafas

11-14 Virus pada darah, saluran nafas dan organ lain secara ekstensif

15-17 Viremia menurun, virus pada organ mulai menghilang

PATOLOGI

• Lesi pada morbili (kulit, membran mukosa, nasofaring, bronkus, gastrointestinal dan konjungtiva) di area sekitar kapiler terdapaat eksudat serosa dan proliferasi sel sel mononuklear dan beberapa sel polimorfonuklear.

• Karakteristik temuan patologi sel raksasa berinti banyak yang terdistribusi luas

• Reaksi radang umum terjadi pada area mukosa bukal dan mukosa faring yang meluas hingga ke jaringan limfoid dan membran mukosa trakeobronkial

MANIFESTASI KLINIS

• Fase Prodromal• Selama 4- 5 hari demam (>38,5 ºC), malaise,

batuk, nasofaringitis, fotofobia, konjungtivitis dan koriza.

• Menjelang akhir fase ini dan 24 jam sebelum timbul ruam timbul bercak koplik yang patognomonik. Bercak koplik berwarna putih kelabu, sebesar ujung jarum dan dikelilingi oleh eritema

• Lokasi : mukosa bukalis berhadapan dgn molar bawah

• Gambaran darah tepi limfositosis dan leukopenia

• Fase Erupsi• Koriza dan batuk bertambah• Muncul ruam makulo papular disertai

meningkatnya suhu badan• Awal eritema timbul dibelakang telinga, di bagian

atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang bawah rasa gatal, muka bengkak. Ruam mencapai ekstremitas bawah pada hari ketiga (akan menghilang dengan urutan seperti terjadinya)

• Pembesaran KGB submandibula dan di daerah leher belakang. Tidak jarang disertai diare dan muntah

• Fase Konvalesens• Erupsi berkurang makula hiperpigmentasi yang

lama-kelamaan akan hilang sendiri, kulit yang bersisik

• Suhu menurun sampai menjadi normal kecuali bila ada komplikasi

• Morbili termodifikasio Pada orang yang hanya memiliki setengah kekebalan

terhadap campak, o Penggunaan serum globulin atau anak usia <9 bulan

yang masih tersisia antibodi transplasental o Gejala lebih ringan, prodromal lebih singkat, bercak

Koplik tidak jelas, ruam tidak meluas

• Morbili atipikalo Sindroma klinis pada orang yang sebelummya telah

kebal atau pada orang yang telah mendapat vaksin dari virus campak yang dimatikan. Masa inkubasi sama. Stadium prodromal ditandai dengan demam tinggi yang mendadak (39,5-40,6C) dan sakit kepala. Bisa juga muncul gejala nyeri perut, myalgia, batuk non produktif, muntah, nyeri dada dan malaise

• Ruam mulai dari ekstremitas bagian distal dan menyebar ke arah kepala (kaudosefal). Ruam paling jelas pada pergelangan tangan dan kaki

• Dapat muncul efusi pleura, sesak nafas, hepatosplenomegali

• Diagnosis ditegakkan melalui tes serologis, bila sampel serum awal diambil sebelum atau saat onset muncul ruam, CF dan titer HI biasanya kurang dari 1:5. Pada hari ke 10 infeksi, kedua titer akan meningkat mencapai 1:1280 atau lebih. Sedangkan pada campak tipikal, pada hari ke10 infeksi titer jarang melebihi 1:160.

DIAGNOSIS

• Riwayat kontak dengan penderita campak • Gejala demam, batuk, pilek dan konjungtivitis • Bercak Koplik (patognomonik) • Erupsi makulopapula dengan tahap-tahap

pemunculan yang khas • Bercak berwarna kehitaman pada kulit setelah

sembuh

• Anamnesiso Anak dengan panas 3-5 hari (biasanya tinggi,

mendadak), batuk, pilek harus dicurigai atau di diagnosis banding morbili.

o Mata merah, fotofobia, berairo Dapat disertai diare dan muntaho Dapat disertai dengan gejala perdarahan (pada kasus

yang berat) : epistaksis, petekie, ekimosis.o Anak resiko tinggi adalah bila kontak dengan penderita

morbili (1 atau 2 minggu sebelumnya) dan belum pernah vaksinasi campak.

• Pemeriksaan fisiko Pada stadium kataral hanya demam (biasanya tinggi)

dan tanda-tanda nasofaringitis dan konjungtivitis.o Pada umunya anak tampak lemah.o Koplik spot pada hari ke 2-3 panas (akhir stadium

kataral).o Pada stadium erupsi timbul ruam (rash) yang khas :

ruam makulopapular yang munculnya mulai dari belakang telinga, mengikuti pertumbuhan rambut di dahi, muka, dan kemudian seluruh tubuh.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hanya sebagai tambahan• Pada pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan

adanya leukopeni, limfositosis• Penunjang sesuai gejala pasien elektrolit pada

anak dgn muntah dan diare

DIAGNOSIS BANDING

• German measles (Rubela)Gejala lebih ringaN ISPA, demam ringan, pembesaran

kelenjar regional di daerah suboccipital dan post aurikuler. Ruam lebih halus yang mula-mula timbul pada daerah wajah lalu menyebar ke batang tubuh dan menghilang dalam waktu 3 hari

• Eksantem subitum/roseola infantumInfeksi virus herpes tipe 6 pada anak 7-13 bulan. Demam

tinggi, penurunan nafsu makan, gejala ISPA, pembesaran kelenjar limfe di leher. Ruam muncul saat sudah tidak demam, berwarna lebih muda (pinkish red) menyebar dari dada ke seluruh tubuh

• Infeksi ricketsia• Alergi obat

KOMPLIKASI

• Laringitis akut edema hebat pada mukosa saluran nafas & demam tinggi diistres pernafasan, sesak, sianosis dan stridor.

• Bronkopneumonia dapat disebabkan oleh virus campak maupun oleh invasi bakteri, ditandai dengan batuk, meningkatnya frekuensi nafas, dan adanya ronki basah halus.

Di negara berkembang malnutrisi menjadi penyulit shg pneumonia bakteri sering terjadi dan menjadi fatal

• Kejang demam• Ensefalitis penyulit neurologik yang paling

sering terjadi, terjadi pada hari ke-4-7 setelah tirnbulnya ruam. Kejadian ensefalitis sekitar 1 dalam 1.000 kasus campak, dengan mortalitas berkisar antara 30-40%. Gejala : kejang, letargi, koma, nyeri kepala, frekuensi nafas meningkat, twitching, disorientasi

• Subacute sclerosing panencephalitis kelainan degeneratif SSP yang jarang infeksi virus campak yang persisten. Kemungkinan untuk menderita SSPE pada anak yang sebelumnya pernah menderita campak adalah 0,6-2,2 per 100.000 infeksi campak

• Otitis media• Invasi virus ke dalam telinga tengah . Gendang telinga

biasanya hiperemia pada fase prodromal dan stadium erupsi. Jika terjadi invasi bakteri pada lapisan sel mukosa yang rusak karena invasi virus, terjadi otitis media purulenta.

• Gastroenteritis• Beberapa anak yang menderita campak mengalami

muntah dan mencret pada fase prodromal akibat invasi virus ke dalam sel mukosa usus.

• Konjungtivitis• Pada hampir semua kasus campak terjadi konjungtiviris,

yang ditandai dengan adanya mata merah, pembengkakan kelopak mata, lakrimasi dan fotofobia. Kadang-kadang terjadi infeksi sekunder oleh bakteri memburuk hipopion dan pan-oftalmitis buta

TATA LAKSANA

• Self limiting disease• Obat simtomatik dan terapi suportif• Penurun panas (antipiretik) paracetamol 7,5-10mg/kg

bb/kali, interval 6-8 jam. • Pengurang batuk : ekspektoran (gliseril guaiakolat

anak 6-12 tahun : 50 – 100 mg tiap 2-6 jam, dosis maksimum 600 mg/hari atau ambroxol 0,5mg/kgBB/kali pemberian).

• Vitamin A untuk dua hario Di bawah 1 tahun: 100.000 unit o Di atas 1 tahun : 200.000 unit

• Antibiotika hanya diberikan bila terjadi komplikasi berupa infeksi sekunder (seperti otitis media dan pnemonia)

• Indikasi rawat inapo Morbili yang disertai komplikasio Morbili dengan kemungkinan komplikasi yang berat,

yaitu bila ditemukan o Bercak/ eksantema merah kehitaman yang

menimbulkan desquamasi dengan squama yang lebar dan tebal.

o Hiperpireksia >39,5Co Suara parau terutama disertai tanda penyumbatan

seperti laringitis dan pneumoniao Terdapat tanda dehidrasio Asupan oral sulito Kejang atau penurunan kesadaran

PENCEGAHAN• Hindari kontak dengan penderita campak • Imunisasi campak pada usia 9 bulan • Imunisasi MMR pada usia 15 bulan • Gamma globulin

o Dapat diberikan pada anak berusia 6 bulan sampai 2 tahun bila ada riwayat kontak dengan penderita

o Hanya memberikan perlindungan singkat (± 3 bulan) o Dosis: 0.2 ml/kgBB

• Antibodi terhadap morbili• Struktur antigenik IgM dan IgG distimulasi oleh

infeksi morbili. IgM akan menghilang dengan cepat (kurang dari 9 minggu setelah infeksi), sedangkan IgG tinggal menetap tak terbatas dan jumlahnya dapat diukur. IgM menunjukkan fase akut / baru terkena infeksi atau baru mendapat vaksinasi. IgG menandakan seseorang pernah terkena infeksi.

• Imunitas Transplasental• Bayi menerima kekebalan transplasental dari ibu yang

pernah kena campak. Antibodi terbentuk lengkap saat bayi berusia 4-6 bulan dan kadarnya akan menurun dalam jangka waktu yang bervariasi. Level antibodi maternal tidak dapat dideteksi lagi pada bayi berusia 9 bulan

• Imunisasi aktif • Sekarang digunakan strain Schwarz dan Moraten dan

tidak diberikan bersama gamma globulin. Di Indonesia digunakan vaksin virus morbili hidup yang telah dilemahkan yaitu strain Schwarz. Vaksin ini diberikan sebanyak 0,5 ml secara subkutan dan dapat menimbulkan kekebalan yang berlangsung lama.

• Vaksinasi tidak boleh dilakukan bila :o Menderita infeksi saluran nafas akut atau

infeksi akut lainnya yang disertai dengan demam lebih dari 38°C

o Memiliki riwayat kejang demamo Terdapat defisiensi imunologiko Penderita leukimia, dalam pengobatan

kortikosteroid dan imunosupresifo Memiliki riwayat alergi (ditunda sampai dengan

2 minggu sembuh)o Dalam masa kehamilan

PROGNOSIS

• Jika tanpa penyulit umumnya baik• Morbiditas morbili dipengaruhi oleh beberapa

faktor seperti :o Diagnosis dini, pengobatan yang adekuat

terhadap komplikasi yang timbulo Kesadaran dan pengetahuan yang rendah dari

orang tua penderita.o Masih percaya mitoso Penggunaan fasilitas kesehatan yang kurang

TERIMA KASIH