Slide 1
PRESENTASI KASUSFuad HariyantoSiti Yayah UrfiahAgrietia
Pembimbing : dr. Ramadhana, SpB
Identitas Pasien Nama : Tn MTUsia : 62 tahun Jenis kelamin:
laki-lakiAlamat : lenteng agung, jagakarsa, Jakarta Selatan
Pendidikan : SLTPSuku : Madura Agama : islam Status pernikahan :
Sudah menikahAnamnesis dilakukan auto-anamnesis tanggal 16 Desember
2014KELUHAN UTAMA : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bagian
perut kanan bawahRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien mengeluhkan nyeri
di bagian perut kanan bawah sejak 5 hari SMRS. Nyeri dirasakan
hilang timbul. Nyeri dirasakan langsung dibagian perut kanan bawah,
tidak dirasakan nyeri dibagian sekitar pusar. Selain nyeri pasien
mengeluhkan badannya terasa lemas dan nafsu makan menurun. Riwayat
penyakit sekarangNyeri tidak disertai mual, muntah, demam, kembung.
BAB tidak mencret, tidak sakit, tidak berdarah, tidak berwarna
hitam seperti aspal, tidak keras. BAK lancar, tidak nyeri, tidak
berpasir, tidak berwarna merah.Riwayat penyakit sekarangPasien juga
mengeluhkan selama nyeri perut pasien juga merasa ada benjolan di
perut kanan bawahnya kemudian pasien dibawa ke klinik dan dilakukan
pemeriksaan radiologi dan didapatkan hasil tidak ada kelainan
kemudian pasien di rujuk ke fatmawati.Riwayat penyakit dahuluPasien
tidak pernah mengalami hal ini sebelumnyaPasien memiliki sakit gula
sejak beberapa tahun lalu dan dikontrol dengan obatPasien tidak
memiliki sakit darah tinggi, penyakit paru dan alergiRIWAYAT
PENYAKIT KELUARGAKeluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat
hal yang samaIbu pasien memiliki riwayat diabetes mellitusRiwayat
hipertensi, dan alergi disangkal oleh pasien Riwayat kebiasaan dan
sosialPasien adalah seorang supir yang setiap hari mengangkut
barang setiap hari. Pasien selalu minum air putih sehari 2 gelas
aqua botol besar, jarang konsumsi air berasa atau berwarna,
konsumsi makan-makanan ikan dan sayuran, pasien tidak sering
menahan BAK, menahan BAB kadang kadangPasien merokok sejak usia 17
tahun 1-2 bungkus/hari. Sudah berhenti dalam beberapa tahun namun
pasien kembali merokokTidak konsumsi narkoba maupun
alkoholPEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran:
Compos mentisTekanan Darah: 160/80 mmHgNadi : 96x / menitNafas :
20x / menitSuhu : 36.7oC
PEMERIKSAAN FISIKKepala : Normochephali, deformitas (-), rambut
hitam dengan distribusi merata, tidak mudah dicabut.Mata:
Conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-Hidung: Bentuk normal,
septum deviasi (-), sekret (-/-), darah (-/-)Telinga :Normotia,
nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-),
sekret (-/-)
PEMERIKSAAN FISIKMulut :Bibir kering (-), sianosis (-), lidah
dalam batas normal.Tenggorokan : Tonsil T1 T1, faring hiperemis
(-)Leher : trakea di tengah, tiroid dan KGB tidak teraba
membesarPEMERIKSAAN FISIKParu: Inspeksi : Simetris saat statis dan
dinamisPalpasi : Vocal fremitus kanan sama dengan kiriPerkusi :
Sonor di seluruh lapangan paruAuskultasi : Suara nafas vesikuler,
ronchi -/-, wheezing -/-
PEMERIKSAAN FISIKJantung: Inspeksi : Ictus cordis tidak
tampakPalpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V, 1 jari medial
linea midclavicularis sinistraPerkusi : Batas kanan jantung sela
iga V, linea sternalis dextra Batas kiri jantung sela iga V, 1 jari
medial linea midclavicularis sinistra Pinggang jantung sela iga II
linea parasternalis sinistraAuskultasi : Bunyi jantung SI-II
reguler normal, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIKAbdomen : Inspeksi : buncit, lemas. Palpasi :
Nyeri tekan dan defans lokal pada bagian kanan bawah, kesan teraba
massa dengan diameter 10 cm, padat, mobile, tidak dapat perubahan
suhu dan warna, Mc burney (+), rovsing sign (+), obturatori sign
(-), nyeri lepas (+)Perkusi : Timpani,Auskultasi : Bising usus
(+)
Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas, oedem (-),
CRT 2 detik, petekiae (-),
PEMERIKSAAN FISIKRectal touche :TSA baik, ampula tidak kolaps,
mukosa licin, nyeri tekan tidak ada, massa tidak ada. Sarung tangan
: feses (+), darah (-), lendir (-). PEMERIKSAAN LABORATOrIUMTanggal
10 Desember 2014PemeriksaanHasilNilai
rujukanInterpretasiHematologiHemoglobinHematokritLeukositTrombositEritrosit13,5
g/dl 39 %36,8 ribu/Ul401 ribu/ Ul4,37 juta/Ul13,2-17,3 g/dl 33-45
%5-10 ribu/Ul150-400 ribu/Ul4.40-5.90 ribu/UlLeukositosis Kimia
KlinikFungsi HatiSGOTSGPT23 U/l36 U/l0-34 U/l0-40 U/lFungsi
GinjalUreum darahCreatinin darah34 mg/dl0.8 mg/dl20-40 mg/dl0.6-1.5
mg/dlDiabetesGula darah sewaktu375 mg/dl70-140 mg/dl Hiperglikemi
Elektrolit NatriumKaliumKlorida130 mmol/l3.77 mmol/l87
mmol/l135-147 mmol/l3.1-5.1 mmol/l95-108 mmol/lHiponatremi
Keton darah 3.20 0.00 0.6 ketosis Hemostasis APTT PT INR 38.8
13.91.0427.4 39.3 detik 11.3 14.7 detik AGD pH PCO2PO2HCO3Sat O2BE
Tot CO2 7.656 24.7 87.9 27.098.27.627.87.37 7.440 35.0 45.0 83.0
108.0 21.0 28.0 95.0 99.0-2.5 2.5 19.0 24.0 PemeriksaanHasilNilai
rujukanInterpretasiPEMERIKSAAN RADIOLOGITanggal 10/12/2014
Rongten Abdomen Kesuraman diabdomen kanan bawah ec?Tidak tampak
tanda ileus
USG Abdomen Kesan : Lesi hipoechoic dengan gambaran
doughnutsign/ target sign di abdomen kanan bawah pada proyeksi
caecum, ukuran kurang lebih 7.9 x 7.3 x 5.4 cm suspek
periappendikulat infiltrat Dinding colon ascenden tampak menebal
Hepar, lien, pankreas, prostat, buli buli, kedua ginjal tidak
tampak kelainan
RESUMEPasien laki-laki berusia 62 tahun datang dengan nyeri di
bagian perut kanan bawah sejak 5 hari SMRS. Dirasakan hilang
timbul. Keluhan lain berupa badan terasa lemas dan nafsu makan
menurun. Tidak ada mual, muntah, demam, perubahan pola BAB, dan
keluhan BAK.
RESUMEPemeriksaan lab : Leukositosis, Hiperglikemi, Ketosis,
Hiponatremi, HipokloridPemeriksaan rongten abdomen : Kesuraman
diabdomen kanan bawah ec?, tidak tampak tanda ileus Pemeriksaan
radiologi USG Abdomen Lesi hipoechoic dengan gambaran doughnutsign/
target sign di abdomen kanan bawah pada proyeksi caecum, ukuran
kurang lebih 7.9 x 7.3 x 5.4 cm suspek periappendikulat
infiltrat
DIAGNOSISPeriappendikular massDM tipe 2
Diagnosis bandingIleitisDivertikulitis meckelPeriappendikular
abses
TATALAKSANAKonservatifceftriakson 1x2 gr ivmetronidazol 3x500mg
ivnovorapid 3x8 unit (sliding scale)Levemir 1x10 mgActos
1x15mgObservasi gejala klinis
OperatifDilakukan ketika 6-8 minggu setelah didiagnosisPrognosis
Ad vitam: bonamAd sanationam: bonamAd functionam: malamFollow upS =
pasien tidak ada keluhan nyeri perut, mual dan muntah tidak ada,
demam tidak ada, BAB dan BAK lancar O = CM, TSS, TD : 130/80 mmHg,
RR : 20x/mnt, T: 36,2 o C. Mata : konjungtiva tdk pucat, sklera tdk
ikteri, RCL/RCTL +/+, Leher : simetris, KGB dan tiroid TTM Jantung
: BJ 1 dan 2 regulerParu : vesikuler +/+, rhonki dan wheezing tdk
adaAbdomen : supel, BU + normal, nyeri tekan tidak ada, teraba
massa di regio iliaca dekstra ,mc burney (-), rovsing sign
(-)Ekstermitas : akral hangat, CRT
