Slide 1
IDENTITAS PASIENNama: Ny.NUmur: 21 tahunJenis Kelamin:
PerempuanAlamat: PengauAgama: IslamStatus Perkawinan: Belum
MenikahPendidikan: SMATanggal Pemeriksaan: 4 Mei 2015Tempat
Pemeriksaan: Poli Jiwa RSU Anutapura
LAPORAN PSIKIATRIKRIWAYAT PENYAKITKeluhan utamaGelisah dan takut
berada ditempat ramaiRiwayat Gangguan SekarangPasien umur 21 tahun
datang dengan keluhan gelisah dan takut pada tempat ramai. Saat
berada di ditempat ramai jantung pasien berdebar-debar dan
berkeringat dingin. Keluhan dialami sejak 1 bulan yang lalu. Pasien
juga mengeluh kesulitan saat berkonsentrasi dalam bekerja yang
menyebabkan pasien berhenti dalam pekerjaannya, pasien juga mudah
menangis, sering merasa khawatir, dan susah tidur. pasien juga
mengalami penurunan nafsu makan. Pasien merasa bahwa dirinya tidak
memiliki masa depan dan hanya fokus bekerja untuk keluarga.
Menurut pasien, dia adalah tulang punggung keluarga. Pasien
adalah anak pertama dan dia bekerja setiap hari di suatu tempat
untuk membiayai keluarganya. pasien merasa tertekan dengan kondisi
yang mengharuskan dirinya menanggung semua kebutuhan keluarganya.
setelah ayah pasien meninggal dunia, pasien menjadi orang yang
menafkahi ibu dan 2 orang adiknya yang masih sekolah. Jika perasaan
tertekan datang, pasien menjadi malas melakukan aktivitas dan
tiba-tiba menangis tanpa memperlihatkan kondisinya pada ibu pasien.
Pasien mengaku ingin melanjutkan sekolahnya ke tingkat yang lebih
tinggi dan memiliki masa depan seperti seorang perempuan biasanya
tetapi pasien merasa tidak memiliki kemampuan untuk mencapainya
dengan kondisi yang dialami sekarang ini.
Hendaya/DisfungsiHendaya Sosial(+)Hendaya Pekerjaan(+)Hendaya
Penggunaan Waktu Senggang (+)Faktor Stressor PsikososialPasien
takut pada tempat ramai Pasien menjadi tulang punggung ibu dan 2
orang adiknyaHubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit
sebelumnya.Tidak terdapat riwayat penyakit medis umum
Riwayat Gangguan Sebelumnya.Infeksi berat (-) , trauma (-) ,
penggunaan NAPZA (-) , merokok (-) dan alkohol (-)
Riwayat Kehidupan PribadiRiwayat Prenatal dan PerinatalPasien
adalah anak ke 1 dari 3 bersaudara. Saat ibu pasien mengandung
tidak pernah sakit dan tidak pernah mengkomsumsi obat atau alkohol
selama hamil. Kemudian melahirkan pasien secara normal di rumah
dibantu oleh dukun. Pasien lahir dengan kondisi sehat.
Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)Pasien mendapatkan ASI dari
ibunya hingga 1 tahun, pertumbuhan danperkembangan sesuai umur, ada
riwayat kejang (-), tidak ada trauma atau infeksi pada masa ini.
Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang tua. Pasien anak yang
sangat aktif.
Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)Pasien masuk sekolah dasar
saat umur 6 tahun sampai 12 tahun. Pasien tumbuh dan kembang
seperti anak-anak seumurnya. Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya.
Tidak ada kejadian traumatis yang membekasRiwayat Masa Kanak Akhir
dan Remaja. ( 12-18 tahun)Pasien melanjutkan pendidikan sampai SMA.
Tidak ada masalah ketika pasien mengeyam pendidikannya. Pasien
mengaku tidak mengalami masalah dengan keluarga ataupun di
sekolahnya.
Riwayat Masa Dewasa (18 tahun ke atas) Pasien tidak melanjutkan
sekolah ke tingkat perguruan tinggi. Pasien hanya bekerja untuk
nafkah keluarganya dan membantu ibunya dirumah. Pasien mengaku
tidak mengalami masalah dengan keluarga.Riwayat Perkerjaan
(sekolah)Pasien bekerja disuatu tempat pekerjaan.
Riwayat Kehidupan KeluargaPasien adalah anak 1 dari 3
bersaudara. Pasien menjadi tulang punggu keluarga sejak ayahnya
meninggal dunia. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga
terutama dengan ibunya. Pasien sangat memperhatikan masa depan
adik-adiknya walaupun kondisinya sangat tertekan. Keluarga
mengetahui dan menerima tentang kondisi yang dialami oleh pasien.
Tidak ada riwayat menderita penyakit yang sama dalam keluarga.
Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.Pasien menyadari
dirinya sakit secara penuh, dan kadang-kadang merasa yakin
memerlukan pengobatan dari dokter.Situasi Kehidupan SekarangPasien
tinggal di rumah bersama ibu dan 2 orang adiknya
STATUS MENTALDeskripsi UmumPenampilan:Tampak seorang perempuan
memakai baju kaos lengan panjang coklat dan celana jeans hitam
serta menggunakan jilbab berwarna coklat. Memakai sendal jepit.
Tinggi sekitar 149 cm. Perawakan sesuai dan perawatan diri
baik.Kesadaran: BaikPerilaku dan aktivitas psikomotor :
tenangPembicaraan : pasien menjawab dengan baik apa yang ditanyakan
oleh pemeriksaSikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
Keadaan afektifMood: hipotimiaAfek: normalKeserasian: Serasi
(appropriate)Empati: Dapat dirabarasakanFungsi Intelektual
(Kognitif)Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan
kecerdasanPengetahuan dan kecerdasan sesuai dengan taraf
pendidikannya.Daya konsentrasi : baikOrientasi : baikDaya
ingatJangka Pendek: baikJangka sedang: baikJangka Panjang:
baikPikiran abstrak : baikBakat kreatif : Tidak ditemukanKemampuan
menolong diri sendiri : baik
Gangguan persepsiHalusinasi: Halusinasi (-)Ilusi: Tidak
adaDepersonalisasi: Tidak adaDerealisasi: Tidak adaProses
berpikirArus pikiran :Produktivitas : CukupKontinuitas:
RelevanHendaya berbahasa: tidak adaIsi Pikiranpreokupasi: Tidak
adaGangguan isi pikiran: Tidak ada
Tilikan (insight)Derajat VI : Pasien menyadari dirinya sakit dan
butuh pengobatan dari dokter
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan fisik :Status internus: T : 110/80 mmHg, N:
87x/menit, P : 29 x/menit.GCS : E4M6V5, fungsi kortikal luhur dalam
batas normal , pupil bundar isokor , reflex cahaya (+)/(+),
kongjungtiva tidak pucat, sclera tidak icterus, jantung dan paru
dalam batas normal,fungsi motorik dan sensorik ke empat ekstremitas
dalam batas normal.
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien umur 21 tahun datang dengan
keluhan gelisah dan takut pada tempat ramai. Saat berada di
ditempat ramai jantung pasien berdebar-debar dan berkeringat
dingin. Keluhan dialami sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga
mengeluh kesulitan saat berkonsentrasi dalam bekerja yang
menyebabkan pasien berhenti dalam pekerjaannya, pasien juga mudah
menangis, sering merasa khawatir, dan susah tidur. pasien juga
mengalami penurunan nafsu makan. Pasien merasa bahwa dirinya tidak
memiliki masa depan dan hanya fokus bekerja untuk keluarga.
Menurut pasien, dia adalah tulang punggung keluarga. Pasien
adalah anak pertama dan dia bekerja setiap hari di suatu tempat
untuk membiayai keluarganya. pasien merasa tertekan dengan kondisi
yang mengharuskan dirinya menanggung semua kebutuhan keluarganya.
setelah ayah pasien meninggal dunia, pasien menjadi orang yang
menafkahi ibu dan 2 orang adiknya yang masih sekolah. Jika perasaan
tertekan datang, pasien menjadi malas melakukan aktivitas dan
tiba-tiba menangis tanpa memperlihatkan kondisinya pada ibu
pasien.
Pasien mengaku ingin melanjutkan sekolahnya ke tingkat yang
lebih tinggi dan memiliki masa depan seperti seorang perempuan
biasanya tetapi pasien merasa tidak memiliki kemampuan untuk
mencapainya dengan kondisi yang dialami sekarang ini. Tampak
seorang perempuan memakai baju kaos lengan panjang coklat dan
celana jeans hitam serta menggunakan jilbab berwarna coklat.
Memakai sendal jepit. Tinggi sekitar 149 cm. Perawakan sesuai dan
perawatan diri baik. Perilaku dan aktivitas psikomotor tenang,
pembicaraan sesuai dengan pembicaraan, jumlah bicara yang kurang,
intonasi suara atau volume kurang/rendah, lambat dan ragu-ragu, dan
mood hipotimia, afek apropriate. Terdapat kehilangan minat dan
kegembiraan, aktivitas berkurang, tidak percaya diri, pesimis,
nafsu makan berkurang, pernah ada gagasan tidak memiliki masa
depan, dan pasien mengalami tidur terganggu sejak 1 bulan yang
lalu.
EVALUASI MULTIAKSIALAksis I:Berdasarkan alloanamnesa dan
autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna berupa
perasaan gelisah dan takut. Keadaan ini menimbukan disstress atau
penderitaan bagi pasien, dan menimbulkan disabilitas dalam sosial
dan pekerjaan, yaitu pasien menderita tidur yang terganggu dan
kualitas pekerjaan atau urusan rumah tangga berkurang sehingga
dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa. Pada pasien
tidak hendaya berat dalam menilai realita, ataupun gejala psikotik
positif, seperti halusinasi ataupun waham dll, sehinggapasien
didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Non Psikotik.Pada riwayat penyakit
sebelumnya dan pemeriksaan status interna dan neurologis tidak
ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum
yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan
gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga diagnosis Gangguan
mental dapat disingkirkan dan didiagnosa Gangguan Jiwa Non Psikotik
Non Organik.Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami gangguan anxietas. Pasien pada kasus ini
merupakan pasien dengan Pasien pada kasus ini merupakan pasien
dengan gangguan anxietas tipe gangguan campuran anxietas dan
depresi. Gejala utama anxietas pada pasien ini adalah rasa
khawatir, gelisah, dan gejala hiperaktivitas autonomo sepertei
jantung berdebar-debar dan berkeringat dingin. Gejala ini masuk
pada kriteria gangguan anxietas sedangkan keadaan depresi yang
dialami pasien merasa tertekan yang menyebabkan pasien malas
melakukan aktivitas, pesimis, sering bersedih, gangguan tidur dan
gangguan makan. Pada gangguan campuran anxeitas dan depresi dapat
ditemukan kedua gejala gangguan tersebut. Berdasarkan PPDGJ III,
pasien dapat digolongkan dalam gangguan campuran anxietas dan
depresi.
Aksis IIPasien adalah orang yang mempunyai banyak teman walaupun
agak pendiam sehingga digolongkan dalam ciri kepribadian tidak
khas.Aksis IIITidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan
gangguan organic.Aksis IVStressor psikososial yaitu rasa cemas
berada ditempat ramai dan tertekan menjadi tulang punggung
keluarga.Aksis VGAF Scale 70-61 ( beberapa gejala ringan &
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih
baik.
OrganobiologikTerdapat ketidakseimbangan neurotransmitter
sehingga pasien memerlukan psikofarmaka.PsikologikDitemukan adanya
masalah/ stressor psikososial sehingga pasien memerlukan
psikoterapi.
PROGNOSISAd bonam ,faktor yang mempengaruhi :Keinginan dari
pasien untuk sembuhTidak ada gejala psikotikAdanya dukungan dari
keluarga
RENCANA TERAPIFarmakoterapi :Aprazolam tablet 0,5 mg
1x1Amitriptilin 3x25 mg/hariSosioterapiMemberikan penjelasan kepada
keluarga dan orang-orang sekitarnya sehingga tercipta dukungan
sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses
penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.
