Putri Dewita Sari, S.KedIrfan Meison Hardi, S.Ked

Preseptor:dr. Irza Wahid Sp.PD-KHOM

PendahuluanAnemia secara Fungsional penurunan

jumlah massa eritrosit (red cell mass) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity)

Digambarkan dengan:Penurunan kadar HbPenurunan HematokritPenurunan Hitung Eritrosit

↑

Pendahuluan (Cont’d)Anemia defisiensi besi (ADB) anemia yang

timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang.

Anemia Paling banyak ditemukan khususnya di negara berkembang

30 % penduduk di Dunia menderita anemia ½ nya merupakan Anemia Defisiensi Besi

Pendahuluan (Cont’d)Anemia defisiensi besi penyakit darah yang

paling sering pada : bayi dan anak, serta wanita hamil

defisiensi besi terjadi bila : jumlah yang diserap untuk memenuhi kebutuhan

tubuh terlalu sedikitkurangnya pemasukan zat besi berkurangnya

zat besi dalam makananmeningkatnya kebutuhan akan zat besi

DefinisiAnemia kadar hemoglobin di

bawah normalPatokan: WHO (1972) :

anak sampai umur 6 tahun kadar Hb di bawah 11.0 g/dl

umur di atas 6 tahun kadar Hb di bawah 12 g/dl

Definisi (Cont’d)Anemia Defisiensi Besi:

anemia karena berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) mengakibatkan pembentukan Hb ↓↓

Ditandai dengan:anemia hipokro mikrositerbesi serum menurunTIBC (Total Iron Binding Capacity) meningkat,saturasi transferin menurunferitin serum menurunpengecatan besi sumsum tulang negatifrespon terhadap pengobatan dengan preparat besi

EpidemiologiAnemia paling sering di dunia khususnya

di daerah tropik dan negara berkembang berkaitan dengan taraf sosial ekonomi

Indonesia 55,5% balita di Indonesia menderita defisiensi zat besi

Metabolisme FeBesi (Fe) Trace Element yang sangat

dibutuhkan tubuhFe bersama dengan protein (globin) dan

protoporfirin mempunyai peranan yang penting dalam pembentukan Hb

Selain itu besi juga terdapat dalam beberapa enzim dalam metabolisme oksidatif, sintesis DNA, neurotransmitter, dan proses katabolisme.

Metabolisme Fe (Cont’d)Penyerapan Fe dipengaruhi oleh:

jumlah besi dalam makanan bioavailabilitas besi dalam makanan penyerapan oleh mukosa usus

Tubuh orang dewasa : zat besi sekitar 55 mg/kgBB atau sekitar 4 gramLebih kurang 67% zat besi tersebut dalam bentuk

hemoglobin30% sebagai cadangan dalam bentuk feritin atau hemosiderin3% dalam bentuk mioglobinsekitar 0,07% sebagai transferin0,2% sebagai enzimBayi baru lahir dalam tubuhnya mengandung zat besi sekitar

0,5 gram.

Metabolisme Fe (Cont’d)Fe absorbsi paling banyak di duodenumProses absorpsi besi dibagi menjadi 3 fase,

yaitu :Fase luminal diolah dalam lambung

Besi heme (daging dan ikan)Besi nonheme (tumbuh-tumbuhan)

pemacu absorpsi besi : “meat factors” dan vitamin C,

penghambat ialah tanat, phytat, dan serat (fibre).

Metabolisme Fe (Cont’d)Fase mukosal proses penyerapan dalam

mukosa usus yang merupakan suatu proses yang aktif.Penyerapan besi terjadi terutama melalui

mukosa duodenun dan jejunum proksimalFase korporeal Proses transportasi Fe

dalam sirkulasi, utilisasi oleh sel yang dibutuhkan, serta penyimpana (storage) oleh tubuh

Metabolisme Fe (Cont’d) Dalam tubuh Besi berupa:

1. senyawa besi fungsional besi yang membentuk senyawa yang berfungsi dalm tubuh

2. besi cadangan senyawa besi yang dipersiapkan bila masukan besi berkurang

3. besi transpor besi yang berikatan dengan protein tertentu mengangkut besi dari satu kompartemen ke kompartemen lainnya.

Metabolisme Fe (Cont’d)

Sintesis Hb dalam pembentukan eritrosit

HCl

Fe3+

Fe3+

Fe2+

FeX

Fe2+ Feritin

Labile Iron Pool

Fe dalam makanan

Transferin

Lambung

Usus

Sel Mukosa Usus (Mikrovili)

Plasma

Sumsum Tulang

Metabolisme Fe (Cont’d)Pengeluaran besi dari tubuh yang normal:

bayi 0,3-0,4 mg/harianak 4-12 tahun 0,4-2,5 mg/harilaki-laki dewasa 1,0-1,5 mg/hariwanita dewasa 1,0-2,5 mg/hariwanita hamil 2,7 mg/hari.

Metabolisme Fe (Cont’d)Kebutuhan besi dari bayi dan anak jauh lebih

besar dari pengeluarannya , karena dipergunakan untuk pertumbuhan.

Kebutuhan rata-rata seorang anak 5 mg/hari, tetapi bila terdapat infeksi dapat meningkat sampai 10 mg/hari.

Metabolisme Fe (Cont’d) Didalam tubuh cadangan besi ada 2 bentuk

1. feritin yang bersifat mudah larut tersebar di sel parenkim dan makrofag, terbanyak di hati.

2. hemosiderin yang tidak mudah larut, lebih stabil tetapi lebih sedikit dibandingkan feritin sel kupfer hati dan makrofag di limpa dan sumsum tulang.

Etiologi Kebutuhan yang meningkat secara fisiologis

Pertumbuhan Menstruasi

Kurangnya besi yang diserap. Masuknya besi dari makanan yang tidak adekuat Malabsorpsi besi

Perdarahan Kehilangan 1 ml darah kehilangan 0.5 mg Fe

Transfusi feto-maternal

Etiologi (Cont’d)Hemoglobinuria

Pada anak-anak yang memakai katub janung buatan Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH)

kehilangan besi melalui urin rata-rata 1,8-7,8 mh/hari

Iatrogenic blood lossIdiopatthic pulmonary hemosiderosisLatihan yang berlebihan

Etiologi (Cont’d)Menurut tingkatan umur: Bayi di bawah usia 1 tahun.

Kekurangan depot besi dari lahir, misalnya pada prematuritas, bayi kembar, bayi yang dilahirkan oleh ibu yang anemia, pertumbuhan cepat.

Pemberian makanan tambahan yang terlambat, yaitu karena bayi hanya diberi ASI saja.

Anak umur 1-2 tahun Infeksi yang berulang/menahun sepert enteritis,

bronkopneumonia. Masukan besi kurang karena tidak mendapat makanan

tambahan ( hanya minum susu). Malabsorbsi.

Anak umur lebih dari 5 tahun- masa remaja Kehilangan darah kronis karena infestasi parasit (amubiasis,

ankilostomiasis). Diet yang tidak adekuat. Menstruasi berlebihan.

PatofisiologiTahap pertama (iron depletion / iron

deficiency) berkurangnya cadangan besi atau tidak adanya cadangan besi

Tahap kedua (iron deficient erytropoietin atau iron limited erytropoiesis)suplai besi yang tidak cukup untuk menunjang

eritropoiesis Fe serum ↓ dan saturasi transferin ↓total iron binding capacity (TIBC) ↑ dan free

erytrocyt porphyrin (FEP) ↑

Patofisiologi (Cont’d)Tahap ketiga (iron deficiency anemia)

terjadi bila besi yang menuju eritroid sumsum tulang tidak cukup menyebabkan penurunan kadar Hb

Patofisiologi (Cont’d)Hb Tahap 1

NormalTahap 2sedikit menurun

Tahap 3 menurun jelas (mikrositik/hipokrom)

Cadangan besi (mg)Fe serum (μg/dl)TIBC (μg/dl)Saturasi tansferin(%)Feritin serum (μg/dl)Sideroblas (%)FEP(μg/dl SDM)MCV

<100normal360-39020-30<2040-60>30Normal

0<60>390<15<12<10<100normal

0<40>410<10<12<10>200Menurun

Manifestasi Klinis Gejala umum anemia

badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga mendenging

Gejala khas akibat defisiensi besi Koilonychia (kuku sendok) Atrofi papil lidah Stomatitis angularis Disfagia Atrofi mukosa gaster akhloridia Pica

Gejala penyakit dasar

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan darah rutin:

HbPCVLeukositTrombosit

ditambah pemeriksaan indeks eritrosit, retikulosit, morfologi darah tepi

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan status besi

Fe serumTotal iron binding capacity (TIBC)Saturasi transferinFEPFeritinApus sumsum tulang

Gambaran morfologi darah tepi ditemukaan keadaan hipokromik, mikrositik, anisositosis dan poikolisitiosis (dapat ditemukan sel pensil, sel target, ovalosit, mikrosit dan sel fragmen).

DiagnosisAda 3 Tahap

Tahap 1 menentukan adanya anemia dengan mengukur

kadar hemoglobin atau hematokrit Tahap 2

memastikan adanya defisiensi besi Tahap 3

menentukan penyebab dari defisiensi besi yang terjadi

Diagnosis (Cont’d) Kriteria Diagnosis Anemia Defisiensi Besi (Kerlin et al):

Anemia hipokromik mikrositer pada apusan darah tepi, atau MCV < 80 fl dan MCHC < 31% dengan salah satu dari:

Dua dari tiga parameter di bawah ini : Besi serum <50 mg/dl TIBC >350 mg/dl Saturasi transferin <15 %

Feritin serum <20 µg/dl Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia (Perl’s stain)

menunjukkan cadangan besi (butir-butir hemosiderin) negatif. Dengan pemberian sulfas ferosus 3x200 mg/hari atau preparat

besi lain yang setara selama 4 minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin lebih dari 2 g/dl.

Diagnosis BandingAnemia Defisiensi Besi Anemia Akibat

Penyakit KronikTrait Thalassemia Anemia Sideroblastik

Derajat anemia Ringan sampai berat Ringan Ringan Ringan sampai berat

MCV Menurun Menurun / N Menurun Menurun / N

MCH Menurun Menurun / N Menurun Menurun / N

Besi serum Menurun Menurun Normal Normal

TIBC Meningkat Menurun Normal / ↑ Normal / ↑

Saturasi transferin Menurun < 15%

Menurun / N 10-20% Meningkat >20% Meningkat >20%

Besi sumsum tulang Negatif Positif Positif kuat Positif dengan ring sideroblast

Protoporfirin eritrosit Meningkat Meningkat Normal Normal

Feritin Serum Menurun <20µg/dl Normal 20-200 µg/dl Meningkat >50µg/dl Meningkat >50µg/dl

Elektroforesis Hb Normal Normal Hb.A2 meningkat Normal

Penatalaksanaan Terapi Kausal

Penyakit yang mendasari pengobatan cacing tambang, pengobatan hemorroid, pengobatan menorhagia

Penatalaksanaan (Cont’d)Pemberian Preparat Besi

Pemberian preparat besi peroral ferrous sulphate (sulfas ferosus) preparat

pilihan pertama (murah & efektif ) Dosis anjuran adalah 3x200 mg (200 mg sulfas

ferosus mengandung 66 mg besi elemantal) Pemberian sulfas ferosus 3x200 mg mengakibatkan absorpsi besi 50 mg per hari yang dapat meningkatkan eritropoesis 2-3 kali normal

Preparat lain : ferrous gluconate, ferrous lactate, dan ferrous succinate

wanita hamil: pemberian folat (500μg) dan zat besi (120 mg) akan bermanfaat

Penatalaksanaan (Cont’d)Pemberian preparat besi parenteral

Dilakukan atas indikasi: Intoleransi terhadap pemberian besi per oral Kepatuhan terhadap obat yang rendah Gangguan pencernaan seperti kolitis ulseratif yang dapat

kambuh jika diberikan besi Penyerapan besi terganggu, misalanya pada gastrektomi Kehilangan darah yang bayak sehingga tidak cukup

dikompensasi oleh pemberian besi oral, misalnya pada hereditary hemorrhagic teleangiectasia

Kebutuhan besi yang besar dalam waktu pendek, seperti pada kehamilan trimester 3 atau sebelum operasi

Defisiensi besi fungsional relatif akibat pemberian eritropoetin pada anemia akibat penyakit kronik

Penatalaksanaan (Cont’d)Preparat: iron dextran complex (mengandung

50 mg besi/ml), iron sorbitol citric acid complex, iron ferric gluconate, dan iron sucrose yang lebih aman

Pemberian Inra Muskular Nyeri dan memberikan warna hitam di kulit

Dihitung dengan rumus:Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 atau 1000

mg

Penatalaksanaan (Cont’d)Pengobatan Lain

Diet : sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama yang berasal dari protein hewani.

Vitamin C, diberikan 3x100 mg per hari untuk meningkatkan absorpsi besi

Transfusi Darah. Anemia defisiensi besi jarang memerlukan transfusi darah. Dilakukan atas indikasi : Adanya penyakit jantung anemik dengan ancaman payah

jantung Anemia yang sangat simtomatik, misalnya anemia dengan

gejala pusing yang sangat menyolok Pasien yang memerlukan peningkatan kadar hemoglobin

yang cepat seperti pada kehamilan trimester akhir atau preoperasi.

Pencegahan Pendidikan kesehatan, yaitu :

Kesehatan lingkungan, misalnya tentang pemakaian jamban dan perbaikan lingkungan kerja, misalnya pemakaian alas kaki

Penyuluhan gizi : untuk mendorong konsumsi makanan yang membantu absorpsi besi

Pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber perdarahan kronik yang paling sering di daerah tropik.

Suplementasi besi, terutama untuk segmen penduduk yang rentan, seperti ibu hamil dan anak balita.

Fortifikasi bahan makanan dengan besi

Prognosis Baik Bila etiologinya hanya defisiensi saja dan

penyakit penyebab bisa ditangani dengan adekuat

Kegagalan pengobatan dapat terjadi bila: Diagnosis salah Dosis obat tidak adekuat Preparat Fe yang tidak tepat dan kadaluarsa Perdarahan yang tidak teratasi atau perdarahan yang

tidak tampak berlangsung menetap. Disertai penyakit yang mempengaruhi absorpsi dan

pemakaiam besi Gangguan absorpsi saluran cerna