POLINEUROPATI

ETIKA TUNJUNG KENCANA03010094

KASUS TIDAK WAJIB

PEMBIMBING:Dr. YUNIARTI, Sp.S

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.M Jenis Kelamin : Wanita Umur : 70 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : Tamat SMA Agama : Islam Status Pernikahan: Menikah Alamat : Pasar Minggu Jakarta Selatan

Pasien datang ke poliklinik saraf RSUP Fatmawati pada tanggal 29 September 2014

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 29 September 2014 jam 11.00 WIB di Poliklinik saraf

Keluhan Utama Kesemutan dan baal pada kedua kaki

sejak 8 tahun SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke poli saraf dengan

keluhan kesemutan dan baal sejak 8 tahun SMRS. Awalnya keluhan dirasakan hilang timbul dan semakin lama semakin sering. Kesemutan dirasakan menetap pada kedua kaki dan tidak menjalar. Kesemutan dirasakan bertambah apabila kaki pasien menyentuh sesuatu. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa baal pada kedua telapak kaki, sampai ke mata kaki.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Rasa panas seperti terbakar dan rasa

seperti diestrum disangkal. Keluan lain seperti sulit berjalan disangkal. Pasien juga menyangkal adanya kelemahan pada kedua kaki maupun tangan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien mengaku mempunyai kencing

manis sejak 15 tahun yang lalu. Pasien juga mengaku memiliki riwayat darah tinggi sejak 7 tahun yang lalu. Pasien teratur minum obat kencing manis dan darah tinggi sejak 4 tahun belakangan ini.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ibu pasien merupakan penderita

hipertensi, kakak kandung pasien memiliki riwayat DM. Riwayat penyakit jantung dan keganasan di keluarga disangkal oleh pasien.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran : Compos Mentis (GCS : E4, M6,V5

= 15) Kooperasi : Kooperatif Tekanan darah: Kanan: 150/100 mmHg, Kiri :

150/100 mmHg Nadi : 100x/menit Suhu : 36,5ºc Pernapasan: 20x/menit

PEMERIKSAAN FISIK Pulsasi A.Carotis : Teraba, kanan = kiri, reguler, equal Pembuluh Darah Perifer: Capilary refil time < 2 detik Kelenjar Getah Bening: Tidak teraba membesar Columna Vertebralis : Letak ditengah, skoliosis (-),

lordosis (-) Kulit : Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-) Kepala : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata Mata : Konjungtiva anemis -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-,

pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.

Telinga : Normotia +/+ Hidung : Deviasi septum -/-, perdarahan -/-

PEMERIKSAAN FISIK Mulut : Bibir edema (-), lidah kotor (-), perdarahan – Tenggorok : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1. Leher : Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba

pembesaran KGB dan tiroid. Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat Palpasi: Teraba Ictus ordis pada 2 jari medial Linea

Midclavicula ICS 5 sinistra Perkusi : Pinggang jantung ICS III Linea

parasternalis sinistra. Batas kanan ICS 4 linea parasternalis dextra. Batas Kiri 2 jari medial Linea midclavicularis sinistra ICS 5 sinistra

Auskultasi : BJ I & II regular, Murmur (-), Gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Paru

Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan kiri saat statis dan dinamis

Palpasi: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri, tidak ada benjolan

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing

-/- Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : perut datar, tidak terdapat jejas Palpasi: Nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba membesar Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal, NTE (-)

Pemeriksaan Ekstremitas Atas : Akral hangat + / +, edema - / - Bawah : Akral hangat + / +, edema - / -

STATUS NEUROLOGIS GCS: E 4M6V5 : 15 (compos mentis) Rangsang Selaput Otak Kanan Kiri

Kaku Kuduk : (-)Laseque : > 70° > 70°Kernig : > 135° > 135°Brudzinski I : (-) (-)Brudzinski II : (-) (-)

Peningkatan Tekanan IntrakranialPenurunan kesadaran : (-)Muntah proyektil : (-)Sakit kepala : (+)Edema papil : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUROLOGIS Saraf-saraf Kranialis

N. I : Normosmia 

N.II Kanan KiriAcies Visus : 6/60 6/60Visus Campus : Baik BaikMelihat Warna : Baik BaikFunduskopi : Tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGISN. III, IV, VI Kanan KiriKedudukan Bola Mata : Ortoposisi OrtoposisiPergerakan Bola MataKe Nasal : Baik BaikKe Temporal : Baik BaikKe Nasal Atas : Baik BaikKe Nasal Bawah : Baik BaikKe Temporal Atas : Baik BaikKe Temporal Bawah : Baik BaikEksothalmus : (-) (-)Nistagmus : (-) (-)Pupil : Isokor IsokorBentuk : Bulat, Ø 3mm Bulat, Ø 3mmRefleks Cahaya Langsung : (+) (+)Refleks Cahaya Tak Langsung : (+) (+)Akomodasi : Baik BaikKonvergensi : Baik Baik

N. III, IV, VI Kanan Kiri Kedudukan Bola Mata : Ortoposisi Ortoposisi Pergerakan Bola Mata Ke Nasal : Baik Baik Ke Temporal : Baik Baik Ke Nasal Atas : Baik Baik Ke Nasal Bawah : Baik Baik Ke Temporal Atas : Baik Baik Ke Temporal Bawah : Baik Baik Eksothalmus : (-) (-) Nistagmus : (-) (-) Pupil : Isokor Isokor Bentuk : Bulat, Ø 3mm

Bulat, Ø 3mm Refleks Cahaya Langsung : (+) (+) Refleks Cahaya Tak Langsung : (+) (+) Akomodasi : Baik Baik Konvergensi : Baik Baik

STATUS NEUROLOGISN. V Kanan KiriCabang Motorik : Baik BaikCabang SensorikOpthalmik : Baik BaikMaxilla : Baik BaikMandibularis : Baik Baik

N. VII Kanan KiriMotorik Orbitofrontal : Baik BaikMotorik Orbicularis : Baik BaikPengecap Lidah : Baik Baik

STATUS NEUROLOGISN. VIIIKesan baik (pasien masih bisa mendengar detik arloji dari

jarak 1 meter)Vestibular : Tidak dilakukan pemeriksaan untuk vertigoCochlear : Kesan tidak tuli pada pasien  N. IX, XMotorik : Uvula letak tengah, arcus faring simetris Sensorik : Refleks muntah (+)N. XI Kanan KiriMengangkat bahu : Baik BaikMenoleh : Baik BaikN. XIIPergerakan Lidah : deviasi ke kiriAtrofi : (-)Fasikulasi : (-)Tremor : (-)

STATUS NEUROLOGIS Sistem Motorik

Ekstremitas atas proksimal distal : 5555/5555Ekstremitas bawah proksimal distal : 5555/5555

Gerakan InvolunterTremor : (-)Chorea : (-)Atetose : (-)Mioklonik : (-)

Trofik : Eutrofi Tonus : Normotonus Sistem Sensorik

Proprioseptif: Hipestesi dari ujung jari kaki sampai mata kaki kanan dan kiri Eksteroseptif: Hipestesi dari ujung jari kaki sampai mata kaki kanan dan kiri

STATUS NEUROLOGIS Fungsi Cerebellar dan Koordinasi

Fungsi serebelar Ataxia : - Tes Romberg : - Disdiadokokinesia : - Jari-jari : -/- Jari-hidung : -/- Tumit-lutut : - Rebound phenomenon : - Hipotoni : -/-

Fungsi LuhurAstereognosia : (-)Apraksia : (-)Afasia : (-)

STATUS NEUROLOGIS Fungsi Otonom

Miksi : BaikDefekasi : Baik Sekresi Keringat : Baik

Refleks-refleks Fisiologis Kanan KiriKornea : (+) (+)Bisep : (++) (++)Trisep : (++) (++)Radius : (++) (++)Lutut : (++) (++)Tumit : (++) (++)

STATUS NEUROLOGIS Refleks-refleks Patologis Kanan

KiriHoffman Tromner : (-) (-)Babinsky : (-) (-)Chaddock : (-) (-)Gordon : (-) (-)Schaeffer : (-) (-)Klonus Lutut : (-) (-)Klonus Tumit : (-) (-)

Keadaan PsikisIntelegensia : BaikTanda regresi : (-)Demensia : (-)

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah lengkap Urinalisa lengkap EMG (elektromiografi)

RESUME Pasien datang ke poli saraf dengan

keluhan kesemutan dan baal sejak 8 tahun SMRS. Awalnya keluhan dirasakan hilang timbul dan semakin lama semakin sering.

Kesemutan dirasakan menetap pada kedua kaki dan tidak menjalar. Kesemutan dirasakan bertambah apabila kaki pasien menyentuh sesuatu. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa baal pada kedua telapak kaki, sampai ke mata kaki.

RESUME Pasien mengaku mempunyai kencing

manis sejak 15 tahun yang lalu. Pasien juga mengaku memiliki riwayat darah tinggi sejak 7 tahun yang lalu. Ibu pasien merupakan penderita hipertensi, Kakak kandung pasien memiliki riwayat DM.

RESUME Pada pemeriksaan didapatkan tanda

vital TD: Kanan: 150/100 mmHg, Kiri : 150/100 mmHg, Nadi: 100x/menit, Suhu: 36,5°C, Pernapasan: 20x/menit. GCS E4M6V5. Pada pemeriksaan neurologis sensorik baik proprioseptif maupun eksteroseptif didapatkan hipestesi dari ujung jari sampai mata kaki sinistra et dextra.

DIAGNOSA KERJA

Diagnosis klinis : Polineuropati, Hipestesi pedis dextra et sinistraDiagnosis etiologik : Diabetes mellitusDiagnosis topik : Saraf tepi

PENATALAKSANAAN Terapi Nonmedikamentosa

Edukasi Perawatan Umum (kaki) Pengendalian Glukosa Darah

Terapi Medikamentosa Neurodex 2x1 tab Metformin 3x500mg Captopril 3x12,5mg

PROGNOSIS Ad Vitam : Dubia ad bonam Ad Functionam : Dubia ad bonam Ad Sanationam : Dubia ad malam