PRESENTASI LAPORAN KASUS

LOW BACK PAIN et causa FRAKTUR KOMPRESI V.L. II-III et HERNIA NUKLEUS POLPOSUS

Oleh:

Handri PoerniawanPembimbing:

Dr. M. Lutfi W. Sp.S

PENDAHULUAN Nyeri punggung bawah (LBP) gejala paling sering timbul di masyarakat. Nyeri bervariasi dari berat dan berlangsung lama sampai sedang dan sebentar. Anamnesa dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting untuk bisa mengetahui penyebab dari terjadinya nyeri punggung bawah ini seperti, riwayat trauma, demam, riwayat kanker, penggunaan steroid yang lama, dan lain-lain. Salah satu penyebab LBP adalah Hernia Nukleus Pulposus (HNP). Nyeri punggung bawah pada HNP dapat berupa nyeri tumpul maupun tajam, selain memberikan keluhan klinis berupa nyeri punggung bawah, HNP juga dapat bermanifestasi menjadi keluhan kram otot, kelemahan kaki, hilangnya fungsi kaki, hilangnya control bladder dan bowel, dan yang paling khas adalah adanya sciatica. Sedangkan fraktur kompresi umumnya jarang menyebabkan gangguan neurologis yang berbahaya.

LAPORAN KASUSIDENTITAS PASIEN Nama : Tn. PS Usia : 37 thn Jenis kelamin : laki-laki Agama : Islam Status marital : Menikah Pekerjaan : Penjaga perkebunan Suku : Jawa Alamat : Samarinda MRS : Ruang Angsoka, tanggal 8 Oktober 2009

ANAMNESA Keluhan utama: Nyeri punggung bawah sampai pinggang sebelah kanan Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri punggung bawah hingga menjalar ke pinggang kanan sejak 6 bulan lalu. Nyeri makin sering dirasakan memberat dalam 1 minggu terakhir sebelum masuk rumah sakit. Nyeri bertambah berat terutama jika duduk lebih dari 10 menit dan membungkuk setelah dalam keadaan berdiri. Nyeri berkurang jika pasien berdiri, berjalan dan berbaring. Nyeri tidak menjalar ke bahu ataupun ke ke lutut. Gaya berjalan pasien normal (tidak pincang). Tidak ada kelemahan badan maupun tangan dan kaki. Tidak ada gangguan buang air kecil maupun buang air besar.

Selama ini pasien hanya berobat jalan pada mantri dan puskesmas terdekat dan mendapat obat penghilang nyeri. Namun nyeri masih sering dirasakan, terutama jika pengaruh obat habis dan duduk terlalu lama diatas kendaraan. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma, diakui pasien tidak ada, namun pasien mengaku 8 bulan yang lalu setelah keluar dari rumah sakit karena sakit malaria, pasien pulang dibonceng dengan motor oleh temannya dan melalui jalan berlubang. Sejak itu pasien sering mengeluh nyeri punggung bawah ringan. Riwayat sakit punggung sebelumnya tidak ada. Riwayat malaria 8 bulan lalu dirawat di RSUD. AWS. Tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien tidak mengetahui.

Pemeriksaan FisikStatus Praesens Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu Kepala-Leher Thorax Abdomen Extremitas : Sakit sedang : Composmentis (GCS: E4V5M6) : 130/80 mmHg : 80x/mnt : 28x/mnt : 36,5 C

: Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan

Nervus CranialisPemeriksaanN. Olfaktorius Subjektif Objektif dengan teh Dengan kopi N Optikus Tajam Penglihatan Lapangan Pandang Melihat Warna N. Occulomotorius Refleks cahaya N. Trochlearis Pergerakan mata (kebawah-keluar) N. Trigeminus Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kernig Sensibilitas muka N. Abducens Pergerakan mata kelateral

Kanan+ +N +N +N +N +N +N +N

Kiri+ +N +N +N +N +N +N +N

+N +N +N +N +N +N

+N +N +N +N +N +N

N. Fasialis Mengerut dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Perasaan lidah Perasaan muka Dahi Pipi Dagu N. Octavus Detik arloji Suara berbisik N. Glosopharingeus Perasaan lidah bagian belakang N. Vagus Bicara Menelan Nadi N. Accesorius Mengangkat bahu Memalingkan kepala N. Hipoglossus Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi

+N +N +N +N +N +N +N +N

+N +N +N +N +N +N +N +N

+N +N +N +N +N +N +N +N +N +N +N

+N +N +N +N +N +N +N +N +N +N +N

Anggota Gerak Atas (Lengan)Kanan Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Tropik Refleks Biceps Triceps Huffman Frommer Sensibilitas Sensibilitas taktil Sensibilitas nyeri Perasaan diskrim Perasaan lokalis +N 5-5-5-5 +N +N +N Kiri +N 5-5-5-5 +N +N +N -

+N +N +

+N +N +

Anggota Gerak Bawah (Kaki)Kanan Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Tropik Refleks Patella Achilles Babinski Chaddock Clonus paha Clonus kaki Patrick Laseq Kernik + 4-4-4-4 + + + + Kiri + 5-5-5-5 + + -

Sensibilitas Sensibilitas taktil Sensibilitas nyeri Perasaan diskrim Perasaan lokalis

Pemeriksaan Penunjang Leukosit : 7.100/mm3 Hb : 14,2 gr/dl Hct : 41,5 % Plt : 237.000/mm3 GDS : 70 gr/dl LED Ureum Creatinin Natrium Kalium Klorida : 10 : 26,4 gr/dl : 0,7 gr/dl : 145 mmol/L : 3,7 mmol/L : 112 mmol/L

Foto Thoracolumbal (10/10/2009)

Diagnosa Diagnosa Klinis: Low Back Pain

Diagnosa Topis : Vertebrae Lumbal II-III Discus intervertebralis L4-L5 dan L5-S1

Diagnosa Etiologi: Fraktur Kompresi Hernia Nukleus Polposus

Penatalaksanaan dan Prognosa Penatalaksanaan IVFD RL 20 tts/mnt Neurosanbe drip 1 amp/hari Meloxicam 7,5 mg 2 x 1 tab Amitriptylin 2 x tab Fores 3 x 1 tab

Prognosis Dubia et Bonam

FOLLOW UPTanggal Hari Perawatan Subjektif 08/10/2009 I Nyeri punggung bawah hingga ke pinggang sebelah kanan (+), kesemutan (+) CM, TD: 130/70 mmHg; N: 84 x/mnt; RR: 24 x/mnt Laseq test +/-, Kernig test +/-, Patrick test -/Kon Patrick test -/Low back pain 09/10/2009 II Nyeri punggung bawah hingga ke pinggang sebelah kanan (+), kesemutan (+) CM, TD: 130/70 mmHg; N: 84 x/mnt; RR: 24 x/mnt Laseq test +/-, Kernig test +/-, Patrick test -/Kon Patrick test -/Low back pain 10/10/2009 III Nyeri punggung bawah hingga ke pinggang sebelah kanan (+), kesemutan (+) CM, TD: 130/70 mmHg; N: 84 x/mnt; RR: 24 x/mnt Laseq test +/-, Kernig test +/-, Patrick test -/Kon Patrick test -/Low back pain 12/10/2009 V Nyeri berkurang, kesemutan (-)

Objektif

CM, TD: 130/70 mmHg; N: 84 x/mnt; RR: 24 x/mnt Laseq test +/-, Kernig test +/-, Patrick test -/Kon Patrick test -/Low back pain e.c. fraktur kompresi VL. II-III Suspek HNP Terapi idem

Assesment

Planning

IVFD RL 20tpm Drip Neurosanbe 1 amp/hari Meloxicam 2 x 7,5mg Amitriptyline 2 x tab

Terapi idem

Terapi idem + Fores 3 x 1 tab

Pemeriksaan Penunjang

Foto Lumbosakral (10/10/2009): Fraktur kompresi V.L. II - L.III

Tanggal Hari Perawatan Subjektif Objektif

13/10/2009 VI Nyeri berkurang, duduk (+) sedikit nyeri, kesemutan (-) CM, TD: 130/70 mmHg; N: 84 x/mnt; RR: 24 x/mnt Laseq test +/-, Kernig test +/-, Patrick test -/Kon Patrick test -/-

14/10/2009 VII Nyeri berkurang, duduk (+) sedikit nyeri, kesemutan (-) CM, TD: 130/70 mmHg; N: 84 x/mnt; RR: 24 x/mnt Laseq test +/-, Kernig test +/-, Patrick test -/Kon Patrick test -/-

Assesment

Planning

Low back pain e.c. fraktur kompresi VL. II-III Suspek HNP Terapi idem Korset Co. fisioterapi

Low back pain e.c. fraktur kompresi VL. II-III Suspek HNP Boleh rawat jalan

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (14/10/2009): Hb: 14,2; Ht: 41,5; L: 7.100; Plt: 237.000; GDS: 70; LED: 10; Ur: 26,4; Cr: 0,7; Na: 145; K: 3,7; Cl: 112

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI Diantara tulang vertebra discus intervertebralis shock-absorbing pad. Setiap discus : annulus fibrosus + nucleus pulposus. Serabut saraf keluar dari spinal canal melalui celah antara vertebra dan discus. Nyeri discus yang abnormal menekan spinal canal maupun serabut saraf.

DEFINISI Low Back Pain nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Fraktur kompresi adalah kolapsnya tulang vertebra. Lebih sering terjadi pada bagian (kolum) anterior dan jarang sekali berhubungan dengan gangguan neurologis yang berbahaya. Umumnya disebabkan karena trauma atau kelemahan pada vertebrae pada pasien dengan osteoporosis atau osteogenesis imperfekta.

DEFINISI HNP

HNP (slipped disc) terjebol atau menonjolnya nukleus pulposus dari tempatnya semula melalui bagian terlemah dari discus. HNP : lumbalis (70-90 %) L 4-5 dan L5-S1, servikalis 10%, thorax 1%. Titik terlemah discus :posterolateral (49%), posterocentral 8%, lateral 80), HNP, spondilitis, spinal stenosis, osteoporosis, merokok. Faktor risiko lingkungan: duduk terlalu lama, terlalu lama menerima getaran, terpelintir, olahraga (golf, tennis, senam dan sepak bola) terlalu sering Faktor risiko psikososial: ketidaknyamanan bekerja, depresi dan stress.

ETIOLOGI LBP Diskogenik (sindroma spinal radikuler). Biasanya oleh HNP Lokasi: lumbal atau servikal (sering) dan torakal (jarang) Trauma berulang robekan serat-serat anulus baik secara melingkar maupun radial

Non-diskogenik Biasanya oleh iritasi serabut sensorik saraf perifer, neoplasma, infeksi, proses toksik atau imunologis.

PATOGENESA

HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan. degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan discus menjadi lemah. Prolapse: bentuk ataupun posisi dari dskus dapat berubah yang ditunjukkan dengan adanya menonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut dengan bulge atau protrusion. Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus. Sequestration atau Sequestered Disc: nucleus pulposus keluar dari annulus fibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu pada spinal canal.

Lokasi HNP dapat bermanifestasi pada keadaan klinis yang berbeda tergantung dari arah ekstrusi dari nucleus pulposus: arah anterior: nyeri. arah dorsal medial: penekanan medulla spinalis gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas, gangguan miksi dan defekasi. arah lateral atau dorsal lateral: tertekannya radiks saraf tepi neuralgia radikuler. ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vertebral nodus Schmorl.

MANIFESTASI KLINIS Simptom dari herniasi diskus lumbalis antara lain: nyeri punggung bawah yang berat nyeri yang menyebar ke bokong dan ektremitas inferior nyeri bertambah berat dengan batuk, tertawa ataupun straining. numbness pada ektremitas inferior Kelemahan otot yang selanjutnya dapat menjadi atrofi Spasme otot

Nyeri punggung bawah1. 2. 3. 4. 5. 6. Nyeri pinggang lokal Iritasi pada radiks Nyeri rujukan somatis Nyeri rujukan viserosomatis Nyeri karena iskemia Nyeri psikogen

Manifestasi Klinis (Lokasi)

DIAGNOSA Anamnesa Kapan mulai sakit, sebelumnya? diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? apa pekerjaan sehari-hari? trauma? letak nyeri? penjalaran? sifat nyeri? nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan tertentu? Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat? Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa? perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam. gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido?

Pemeriksaan fisik

Inspeksi Cara berjalan, berdiri, duduk Daerah punggung. lurus tidaknya, lordosis, jalur spasme otot para vertebral? deformitas? kiphosis? gibus? Palpasi Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebral)

Pemeriksaan Neurologik Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain. Pemeriksaan sensorik Pemeriksaan motorik Pemeriksaan reflek

Tes-tes. Tes lasegue (straight leg-raising) Crossed lasegue Tes kernig Patrick sign (FABERE sign) Chin chest maneuver

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Radiologi Foto Lumbosacral. Spine MRI maupun spine CT Myelogram

DIAGNOSA BANDINGDisease or condition Back strain Patient age (years) 20 to 40 Location of pain Low back, buttock, posterior thigh Low back to lower leg Quality of pain Ache, spasm Aggravating or relieving faktors Increased with activity or bending Decreased with standing; increased with bending or sitting Increased with walking, especially up an incline; decreased with sitting Increased with activity or bending Signs Local tenderness, limited spinal motion Positive straight leg raise test, weakness, asymmetric reflexes Mild decrease in extension of spine; may have weakness or asymmetric reflexes Exaggeration of the lumbar curve, palpable "step off" (defect between spinous processes), tight hamstrings Decreased back motion, tenderness over sacroiliac joints Fever, percussive tenderness; may have neurologic abnormalities or decreased motion May have localized tenderness, neurologic signs or fever Acute disc herniation 30 to 50 Sharp, shooting or burning pain, paresthesia in leg

Osteoarthritis or spinal stenosis

>50

Low back to lower leg; often bilateral

Ache, shooting pain, "pins and needles" sensation

Spondylolisthesis

Any age

Back, posterior thigh

Ache

Ankylosing spondylitis

15 to 40

Sacroiliac joints, lumbar spine

Ache

Morning stiffness

Infection

Any age

Lumbar spine, sacrum

Sharp pain, ache

Varies

Malignancy

>50

Affected bone(s)

Dull ache, throbbing pain; slowly progressive

Increased with recumbency or cough

Penatalaksanaan Perawatan non-farmakologis. Perawatan farmakologi Pemberian obat analgesik Obat-obatan NSAID Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant) Penenang minor atau major bila diperlukan.

Pembedahan Discectomy. Membuang sebagian aataupun keseluruhan intervertebral dics. Laminotomy. Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi tekanan pada saraf. Laminectomy. Membuang keseluruhan lamina.

Perubahan gaya hidup Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomic. Menurunkan berat badan

Rehabilitasi Pemanasan. Traksi TENS, electrical stimulation. latihan secara bertahap. korset lumbal Berenang.

PROGNOSIS 80 sampai 90% membaik sembuh sempurna dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan. sebagian kecil berlanjut menjadi kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan bedah.

PENCEGAHAN Bekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang aman. Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang pada beberapa orang.

Aktivitas Sehari-hari penyebab LBP