BAB I

PENDAHULUAN

Secara umum gangguan pendengaran dibagi menjadi 3 macam, yaitu tuli

konduktif, tuli sensorineural, tuli campuran. Ketiganya memiliki etiologi dan

patogenesis yang berbeda-beda. Jadi pada dasarnya pasien yang mengalami gangguan

pendengaran tergantung dari penyebabnya. Gangguan pendengaran merupakan salah

satu keluhantersering seseorang datang ke dokter untuk memeriksakan lebih lanjut

mengenai keluhannya. Gangguan penurunan penderangan terjadi akibat adanya

kelainan di telinga bagian luar, tengah, dalam atau otak dalam menerima sinyal.

Gangguan pendengaran campuran disebabkan oleh kombinasi dari

kerusakan konduktif pada telinga luar atau tengah dan kerusakan sensorineural di

telinga bagian dalam (koklea) atau pendengaran / saraf pendengaran. Faktor genetik,

paparan berlebih terhadap suara keras, obat-obatan tertentu dan proses penuaan yang

normal dapat menyebabkan gangguan pendengaran sensorineural. Cacat lahir,

penyakit infeksi, tumor atau massa dan cedera kepala adalah semua kemungkinan

penyebab kedua gangguan pendengaran konduktif dan sensorineural.

Pada beberapa penyebab keluhan gangguan pendengaran dapat disertai

dengan gejala tambahan seperti telinga berdenging, rasa penuh pada telinga, atau

nyeri pada telinga.Pada pemeriksaan fisik khususnya menggunakan otoskop atau

endoskop hanya dapat mengidentifikasi gangguan pada telinga luar sampai dengan

batas membrane timpani dan biasanya didapatkan kesan normal kecuali pada tuli

konduktif yang disebabkan oleh kelainan pada telinga luar. Untuk mengidentifikasi

gangguan pada telinga tengah dapat dilakukan pemeriksaan timpanometri. Pada

pemeriksaan menggunakan penala dan audiometric umumnya digunakan untuk

memeriksa telinga bagian tengah dan dalam. Pada pemeriksaan tersebut akan

didapatkan hasil sesuai dengan jenis ketuliannya. Pada pemeriksaan audiometri maka

hasil yang didapatkan tergantung dari jenis ketuliannya. Pada tuli jenis campuran

maka akan didapatkan hasil Bone Conduction yang turun lebih dari 25 dB dan diikuti

oleh Air Conduction yang turun melebihi Bone Conducion sehingga terdapat gap.

Untuk melakukan pemeriksaan terhadap kelainan pada system saraf dapat dilakukan

pemeriksaan BERA (Brainstem Evoked Respon Audiometry), OAE (Otoacoustic

Emission) dan lain-lain.

Pada gangguan pendengaran akibat infeksi salah satu contohnya adalah pada

Otitis Media Supuratif. Pada OMSK baik yang akut maupun kronik mempunyai

potensi untuk menjadi serius karna komplikasinya. Penyebaran oleh proses destruksi,

seperti oleh kolesteatoma atau infeksi langsung ke labirin akan menyebabkan

gangguan keseimbangan dan pendengaran. Misalnya vertigo, mual dan munta serta

tuli sensorineural.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi Telinga

Telinga luar terdiri dari daun telinga, kelenjar minyak yang berfungsi

menghasilkan serumen untuk melindungi membrane timpani, liang telinga sampai

dengan membrane timpani. Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit.

Liang telinga berbentuk huruf S dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian

luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya

kira-kira 2,5 sampai 3 cm. Pada sepertiga bagian luar kulit telinga terdapat banyak

kelenjar serumen dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh liang telinga.

Pada duapertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen.

Gambar 2.1

Gambar Telinga luar

Telinga tengah terdiri dari membrane timpani, tulang-tulang pendengaran dan

tuba eustachius. Fungsi utama dari telinga tengah adalah konduksi dari suara melalui

penyampaian gelombang suara di udara yang dikumpulkan aurikula ke cairan di

telinga tengah. Telinga tengah terletak di bagian kaku dari tulang temporal dan terisi

udara sekunder untuk menguhubungkan dengan nasofaring melalui tuba eustachius.

Telinga tengah berbentuk kubus dengan batas-batas sebagai berikut :

- Batas luar : Membrane timpani

- Batas depan : Tuba eustachius

- Batas bawah : Vena jugularis (bulbus jugularis)

- Batas belakang : Aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis

- Batas atas : Tegmen timpani (meningens atau otak)

- Batas dalam :(Berturut-turut dari atas ke bawah) Kanalis semisirkularis

horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong, tingkap bundar dan

promontorium.

Membran timpani terdiri atas dua bagian yaitu pars tensa dan pars flaksida.

Pars tensa merupakan bagian terbesar dari membrane timpani, yaitu suatu permukaan

yang tegang dan bergetar, pinggirnya menebal dan melekat pada annulus fibrosus

pada sulkus timpanikus bagian tulang dari tulang temporal. Pars flaksida letaknya di

bagian atas muka dan lebih tipis dari pars tensa. Pars flaksida dibatasi oleh dua

lipatan yaitu plika maleolaris anterior dan plika maleolaris posterior. Membrane

timpani terletak dalam saluran yang dibentuk oleh tulang dan dinamakan sulkus

timpanikus. Akan tetapi bagian atas muka tidak terdapat sulkus ini dan bagian ini

disebut insisura timpanika. Permukaan luar disarafi oleh n.timpani cabang dari nervus

glosofaringeal. Aliran darah membrane timpani berasal dari permukaan luar dan

dalam. Pembuluh-pembuluh epidermal berasal dari aurikula yang dalam cabang dari

arteri maksilaris interna. Permukaan mukosa telinga tengah dialiri pembuluh darah

oleh arteri timpani anteriot cabang dari arteri maksilaris interna dan oleh stylomastoid

cabang dari arteri aurikula posterior.

Kavum timpani terletak di dalam pars petrosa dari tulang temporal bentuknya

bikonkaf atau seperti kotak korek api. Diameter anteroposterior atau vertical 15 mm,

sedangkan diameter transversal 2-6 mm. kavum timpani mempunyai 6 dinding yaitu

bagian atap, lantai, dinding lateral, dinding medial, dinding anterior dan dinding

posterior.

Dinding lateral kavum timpani adalah bagian tulang dan membrane. Bagian

tulang berada di atas dan bawah membrane timpani. Kavum timpani terdiri dari

tulang-tulang pendengaran atau osikula yaitu maleus, inkus, dan stapes; dua otot;

saraf korda timpani; saraf pleksus timpanikus. Maleus adalah tulang yang paling

besar diantara semua tulang-tulahg pendengaran dan terletak paling lateral.

Panjangnya kira-kira 7,5 sampai 9 mm. Inkus terdiri dari badan inkus (corpus) dan

dua kaki yaitu prosesus brevis dan prosesus longus. Sudut antara prosesus brevis dan

longus membentuk sudut lebih kurang seratus derajat. Inkus berukuran 4,8 mm x 5,5

mm pada pinggir dari corpus, prosesus longus panjangnya 4,3 sampai 5,5 mm. Stapes

merupakan tulang pendengaran yang teringan, bentuknya seperti sanggurdi. Stapes

terdiri dari kepala, leher, krura anterior dan posterior serta bagian foot plate yang

melekat pada foramen ovale dengan perantara ligamentum anulare. Tendon stapedius

beinsersi pada suatu penonjolan kecil pada permukaan posterior dari leher stapes.

Tuba eustachius disebut juga auditoria atau tuba faring timpani.bentuknya

seperti huruf S. Tuba ini merupakan saluran yang menghubungkan kavum timpani

dengan nasofaring. Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36 mm dan berjalan ke

bawah, depan dan medial dari telinga tengah. Pada anak beumur dibawah 9 bulan

memiliki panjang sekitar 17,5 mm dan bentuknya lebih mendatar.

Telinga dalam terdiri dari koklea yang berupa dua setengah lingkaran dan

vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau puncak koklea

disebut helikotrema yang menghubungkan perilimfe skala timpani dengan skala

vestibula.

Gambar 2.2.

Gambar Anatomi koklea

Telinga dalam terdiri dari osea (labirin tulang), sebuah rangkaian rongga pada

tulang pelipis yang dilapisi periosteum yang berisi cairan perimlife dan labirin

membranasea yang terletak lebih dalam dan memiliki cairan endolimfe. Di depan

labirin terdapat koklea atau rumah siput. Penampang melintang koklea terdiri atas

tiga bagian yaitu skala vestibula, skala media dan skala timpani. Bagian dasar dari

skala vestibule berhubungan dengan tulang sanggurdi melalui jendela berselaput yang

disebut tingkap oval, sedangkan skala timpani berhubungan dengan telinga tenah

melalui tingkap bulat.

Skala media dibatasi oleh membrane vestibularis atau membrane reissner dan

bagian bawah oleh membrane basilaris. Di atas membrane basilaris terdapat organ

cortiyang berfungsi mengubah getaran suara menjadi impuls. Organ corti terdiri dari

sel rambut dan sel penyokong. Di atas sel rambut terdapat membrane tektorial yang

terdiri dari gelatin yang lentur, sedangkan sel rambut akan dihubungkan dengan

bagian otak dengan saraf vestibulokoklearis.

2.2. Otitis Media Supuratif Kronis

Otitis media supuratif kronis (OMSK) dahulu disebut otitis media perforate

(OMP) atau dikenali sebagai congek di Indonesia. OMSK ialah infeksi kronis di

telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga

tengah terus menerus (persisten) atau hilang timbul (rekuren). Sekret mungkin encer

atau kental, bening atau berupa nanah. Angka kejadian OMSK tinggi di negara

berkembang disebabkan sosioekonomi yang rendah, nutrisi buruk dan kurangnya

pengetahuan tentang kesehatan. OMSK dapat diklasifikasi kepada dua jenis tipe,

yaitu tipe tubotimpanal (tipe jinak) dan tipe atikoantral (tipe ganas). Perbedaan tipe

klinik OMSK dibuat berdasarkan perbedaan anatomi yaitu pars tensa atau pars

plasida membran timpani.

2.2.1 Etiologi

OMSK jinak bermula sejak usia anak. Tipe ini merupakan lanjutan dari

penyakit otitis media akut yang diikuti dengan demam ruam dan menyebabkan

perforasi yang letaknya sentral. Perforasi ini menetap dan memudahkan terjadinya

infeksi berulang dari telinga luar. Otorrhea menjadi persisten akibat mukosa telinga

tengah yang terpapar kepada lingkungan luar yang penuh dengan aero allergen

sehingga terjadinya sensitisasi. Infeksi bisa terjadi secara ascending melalui tuba

eustachia. Infeksi tonsil, adenoid dan sinus bisa menimbulkan otorrhea yang persisten

atau rekuren. Penyebab yang lain adalah perubahan tekanan udara tiba-tiba, alergi,

infeksi dan sumbatan (akibat penumpukan sekret, tampon atau tumor).

2.2.2 Patofisiologi

OMSK dimulakan dengan suatu infeksi akut. Patofisiologi OMSK bermula

dengan proses irritasi dan inflamasi pada mukosa telinga tengah. Respon inflamasi

menimbulkan edema pada mukosa. Inflamasi yang berkelanjutan akan menyebabkan

ulserasi pada mukosa dan kerusakan pada sel epitel. Penjamu akan menghasilkan

suatu jaringan granulasi (respon terhadap inflamasi) yang bisa membentuk polip pada

permukaan rongga telinga tengah. Siklus infalamasi, ulserasi, infeksi dan

pembentukan jaringan granulasi akan menghancurkan tulang sehingga menimbulkan

komplikasi.

2.2.3 Gejala klinis

Gejala klinis pada tipe tubotimpani pertama adalah sekret telinga (otorrhea)

dengan ciri mukoid, mukopurulen yang menetap atau intermittent. Sekret ini sering

muncul pada keadaan infeksi saluran pernafasan atas atau masuknya air ke dalam

telinga. Kedua, terdapat tuli tipe konduktif yang bervariasi dan jarang melebihi 50

dB. Kadang-kadang pasien bisa mendengarkan lebih baik pada keadaan telinga penuh

dengan sekret berbanding telinga bersih. Keadaan ini bisa berlanjut sehingga

terjadinya pula tuli sensorineural. Ketiga, adanya perforasi yang letaknya sentral

dimana posisinya bisa anterior, posterior, inferior kepada letak malleus. Keempat,

mukosa telinga tengah dapat dilihat apabila perforasi membrane timpani besar.

Mukosa ini terlihat merah, edem dan membengkak pada keadaan inflamasi. Pada tipe

atikoantral, sekret telinga hanya sedikit dan berbau. Selain itu, terdapatnya tuli

terutamanya tuli konduktif dan bisa ditambah adanya tuli sensorineural. Perdarahan

dapat dijumpai pada tipe ini akibat granulasi atau polip saat membersihkan telinga.

Perforasi yang bisa dilihat adalah attic atau posterosuperior tipe marginal. Selain itu,

terdapat kantong retraksi yang merupakan suatu invaginasi pada membrane timpani

yang dilihat pada attic atau posterosuperior pars tensa. Kolesteatoma pada tipe ini

dapat dilihat pada kantong retraksi

2.2.4 Pengobatan

Pada waktu pengobatan haruslah dievaluasi faktor-faktor yang menyebabkan

penyakit menjadi kronis, perubahan-perubahan anatomi yang menghalangi

penyembuhan serta menganggu fungsi dan proses infeksi yang terdapat di telinga.

Bila didiagnosis kolesteatoma, maka mutlak harus dilakukan operasi, tetapi obat-

obatan dapat digunakan untuk mengontrol infeksi sbelum operasi.

Pada OMSK tipe tubotimpani, tujuan utama pengobatan adalah

mengendalikan infeksi ,membersihkan sekret telinga dan selanjutnya memperbaiki

ketulian dengan operasi. Pertama dilakukan pembersihan pada liang telinga dari

sekret dengan Aural toilet. Kedua, penggunaan antibiotik topikal yang mengandungi

neomisin, polimiksin atau gentamisin. Obat ini dikombinasikan dengan steroid yang

mempunyai efek anti inflammasi. Obat ini diberi 3-4 kali per hari. pH asam sangat

bermanfaat dalam membunuh infeksi bakteri pseudomonas dengan irrigasi

menggunakan 1,5% asam asetik. Pada penggunaan obat ini harus diperhatikan efek

ototoksik dari beberapa sedian dan tidak lebih dari 1 minggu. Cara pemilihan

antibiotik adalah dari hasil kultur bakteri penyebab dan uji resistensi. Pada OMSK

tipe atikoantral adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan medikamentosa

merupakan terapi sementara sebelum operasi. Bila terdapat abses subperiosteal, maka

insisi abses dilakukan terlebih dahulu sebelum dilakukan mastoidektomi. Tujuan

utama operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki

membrane timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan

pendengaran yang lebih berat serta memperbaiki pendengaran. Jenis pembedahan

yang dapat dilakuan adalah mastoidektomi sederhana, mastoidektomi radikal,

mastoidektomi radikal dengan modifikasi, miringoplasti dan timpanoplasti.

2.3Tuli Sensorineural

2.3.1 Definisi

Tuli sensorineural adalah tuli yang terjadi karena terdapatnya gangguan jalur

hantaran suara pada sel rambut koklea (telinga tengah), nervus VIII

(vestibulokoklearis), atau pada pusat pendengaran di lobus temporalis otak. Tuli

sensorineural disebut juga sebagai tuli saraf atau tuli perseptif. Tuli sensorineural ini

dibagi menjadi dua:

Tuli koklea, yaitu apabila gangguan terdapat pada reseptor atau mekanisme

penghantar pada koklea. Pada tuli koklea ini terjadi suatu fenomena rekrumen

dimana terjadi peningatan sensitifitas pendengaran yang berlebihan di atas

ambang dengar. Pada kelainan koklea dapat membedakan bunyi 1 dB,

sedangkan pada orang normal baru dapat membedakan bunyi 5 dB.

Tuli retrokoklea, yaitu apabila terdapat gangguan pada nervus

vestibulokoklearis atau satu dari area pendengaran di lobus temporalis otak.

Pada tuli retrokoklea terjadi kelelahan (fatigue) yang merupakan adaptasi

abnormal, dimana saraf pendengaran cepat lelah bila dirangsang terus

menerus. Namun bila diberikan istirahat, maka akan pulih kembali. Untuk

membedakan tuli koklea dan tuli retrokoklea diperlukan pemeriksaan

audiologi khusus.

2.3.2 Epidemiologi

Tuli sensorineural merupakan masalah bagi jutaan orang didunia. Tuli ini dapat

mengenai segala usia dengan etiologi yang berbeda-beda. Sekitar 50% kasus

merupakan faktor genetik dan 50% lagi didapat (acquired). Lebih dari 28 juta orang

di Amerika Serikat mengalami ketulian dengan berbagai macam derajat.

2.3.3 Etiopatogenesis

Tuli sensorineural dapat disebabkan oleh beberapa macam, diantaranya yaitu:

2.3.3.1 Koklea.

Penyebab tuli sensorineural yang berasal dari koklea terdiri dari:

a) Labirinitis

Merupakan suatu proses radang yang melibatkan telinga dalam, paling sering

disebabkan oleh otitis media kronik dan berat. Pada otitis, kolesteatom

merupakan penyabab tersering labirinitis, yang dapat mengakibatkan hilangnya

pendengaran dari ringan sampai berat. Pada labirinitis yang disebabkan oleh

virus, terjadi kerusakan pada organ Corti, membran tektoria, dan selubung

myelin saraf akustik. Labirinitis serosa terjadi ketika toksin bakteri dan mediator

inflamasi host misalnya sitokin, enzim, dan komplemen melewati membran

tingkap bundar dan menyebabkan inflamasi labirin.

b) Obat ototoksik

Obat ototoksik merupakan obat yang dapat menimbulkan gangguan fungsi

dan degenerasi seluler telinga dalam dan saraf vestibuler. Gejala utama yang

dapat timbul adalah tinitus, vertigo, dan gangguan pendengaran yang bersifat

sensorineural. Terdapat beberapa macam obat yang termasuk obat ototoksik,

diantaranya yaitu:

Antibiotik: streptomisin, neomisi, kanamisin, gentamisin, tobramisin,

eritromisin, kloramfenikol

Diuretik: yaitu furosemid, bumetanide

Anti inflamasi: aspirin

Anti malaria: kina dan klorokuin

Anti tumor: bleomisin, cisplatin

Kerusakan yang ditimbulkan oleh preparat ototoksik tersebut antara lain:

1. Degenerasi stria vaskularis. Kelainan patologi ini terjadi pada penggunaan

semua jenis obat ototoksik.

2. Degenerasi sel epitel sensori. Kelainan patologi ini terjadi pada organ korti

dan labirin vestibular, akibat penggnaan antibiotika aminoglikosida sel rambut

luar lebih terpengaruh dari sel rambut dalam, dan perubahan degeneratif ini

terjadi dimulai dari basal koklea dan berlanjut terus hingga akhirnya sampai

bagian apeks.

3. Degenerasi sel ganglion. Kelainan ini terjadi sekunder akibat adanya

degenerasi dari sel epitel sensori.

c) Presbikusis

Merupakan tuli sensorineural frekuensi tinggi yang terjadi pada orang tua,

akibat mekanisme penuaan pada telinga dalam. Umumnya terjadi mulai usia 65

tahun, simetris pada kedua telinga, dan bersifat progresif. Pada presbikusis

terjadi beberapa keadaan patologik, yaitu hilangnya sel-sel rambut dan gangguan

pada neuron-neuron koklea. Secara klinis ditandai dengan terjadinya kesulitan

untuk memahami pembicaraan teruama pada tempat yang ribut/bising.

Presbikusis ini terjadi akibat dari proses degeneratif yang terjadi secara bertahap

oleh karena efek kumulatif terhadap pajanan yang berulang. Presbikusis

dipengaruhi oleh banyak faktor, terutama faktor lingkungan, dan diperburuk oleh

penyakit yang menyertainya.

Proses degenratif ini terjadi secara bertahap yang akan menyebabkan perubahan

struktur koklea dan N.VIII. Pada koklea perubahan yang mencolok ialah atrofi

dan degenerasi sel-sel rambut penunjang pada organ corti. Proses atrofi juga

disertai dengan perubahan vaskular. Selain hal itu juga terdapat perubahan

berupa berkurangnya jumlah dan ukuran sel-sel ganglion dan saraf. Hal yang

sama juga terjadi pada myelin akson saraf.

Terdapat 4 tipe presbikusis berdasarkan ptologi tempat terjadinya perubahan di

koklea, yaitu presbikusis sensorik, presbikusis neural, presbikusis metabolik,

presbikusis mekanik.

d) Tuli mendadak

Tuli mendadak merupakan tuli sensorineural berat yang terjadi tiba-tiba tanpa

diketahui pasti penyebabnya. Tuli mendadak didefinisikan sebagai penurunan

pendengaran sensorineural 30 dB atau lebih paling sedikit tiga frekuensi berturut-

turut pada pemeriksaan audiometri dan berlangsung dalam waktu kurang dari

tiga hari. Iskemia koklea merupakan penyebab utama tuli mendadak, keadaan ini

dapat disebabkan oleh karena spasme, trombosis, atau perdarahan arteri auditiva

interna. Iskemia mengakibatkan degenerasi luas sel-sel ganglion stria vaskularis

dan ligamen spiralis, kemudia diikuti dengan pembentukan jaringan ikat dan

penulangan.

e) Trauma

Trauma pada telinga dapat dibagi menjadi dua bentuk yaitu trauma akustik

dan truma mekanis. Trauma tertutup ataupun langsung pada tulang temporal bisa

mengakibatkan terjadinya tuli sensorineural. Diantara semua trauma, trauma

akustik merupakan truma paling umum yang menyebabkan tuli sensorineural.

Fraktur tulang temporal dapat menyebabkan tuli sensorineural unilateral dan tuli

konduksi. Tuli sensorineural terjadi jika fraktur tersebut melibatkan labirin.

Trauma dapat menimbulkan perpecahan pada foramen ovale sehingga perlimfe

bocor ke telinga. Pasien tiba-tiba mengalami kehilangan pendengaran bersama

dengan tinitus dan vertigo.

f) Tuli akibat bising

Merupakan gangguan pendengaran yang disebabkan akibat terpajan oleh

bising yang cukup keras dalam jangka waktu yang cukup lama dan biasanya

diakibatkan oleh bising lingkungan kerja. Sifat ketuliannya adalah tuli

sensorineural koklea dan umumnya terjadi pada kedua telinga. Secara umum

bising adalah bunyi yang tidak diinginkan. Secara audiologi bising adalah bunyi

nada murni dengan adanya campuran nada murni dengan berbagai frekuensi.

Bising yang intensitasnya 85 dB atau lebih dapat mengakibatkan kerusakan pada

reseptor pendengaran Corti di telinga dalam. Yang sering mengalami kerusakan

adalah alat Cortiuntuk reseptor yang berfrekuensi 3000 Hz sampai 6000 Hz dan

yang terberat kerusakan alat Corti untuk reseptor bunyi yang berfrekuensi 4000

Hz.

Kurang pendengaran disertai tinitus (berdenging di telinga) atau tidak merupakan

gejala dari tuli akibat bising yang kemudian dapat dilakukan pemeriksaan

penunjang seperti audiometri.

2.3.3.2 Retrokoklea

a) Penyakit Meniere

Penyakit meniere merupakan penyakit yang terdiri dari trias atau sindrom

Meniere yaitu vertigo, tinitus, dan tuli sensorineural. Penyakit ini bisa sembuh

tanpa obat dan penyakit bisa hilang sama sekali. Pada serangan kedua kalinya

dan selanjutnya dirasakan lebih ringan, tidak seperti pada serangan pertama. Pada

penyakit Meniere vertiga periodik yang makin mereda pada serangan-serangan

berikutnya.

Pada setiap serangan biasanya disertai dengan gangguan pendengaran dan

dalam keadaan tidak ada serangan, pendengaran dirasakan baik kembali. Gejala

lain yang menyertai serangan adalah tinitus, yang kadang-kadang menetap,

meskipun di luar serangan. Gejala yang lain menjadi tanda khusus adalah

perasaan penuh di dalam telinga.

Gejala klinis penyakit Meniere disebabkan oleh adanya hidrops endolimfa

pada koklea dan vestibulum. Hidrops endolimfa merujuk pada kondisi

peningkatan tekanan hidrolik didalam telinga dalam sistem endolimfatik.

Hidrops yang terjadi mendadak dan hilang timbul diduga disebabkan oleh

beberapa hal, yaitu:

1. Meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung arteri

2. Berkurangnya tekanan osmotik di dalam kapiler

3. Meningkatnya tekanan osmotik ruang ekstrakapiler

4. Jalan keluar sakus endolimfatikus tersumbat, sehingga terjadi penimbunan cairan

endolimfa

Penyebab pasti penyakit Meniere belum diketahui. Penambahan dari volume

endolimfa diperkirakan karena adanya gangguan biokimia cairan endolimfa dan

gangguan klinik pada membran labirin. Pada beberapa orang yang mengalami

penyakit Meniere didahului oleh adanya faktor pencetus yang menimbulkan

serangan penyakit ini yaitu stres, aktivitas yang berlebih, kelelahan, faktor

emosional psikis, dan dapat berkaitan dengan makanan, terlalu banyak diet

garam

b) Neuroma akustik

Neuroma akustik adalah tumor intrakranial yang berasal dari selubung sel

Schwann nervus vestibuler atau nervus koklearis. Lokasi tersering berada di

cerebellopontin angel. Neuroma akustik berasal dari nervus vestibular dengan

gambaran makroskopis berkapsul, konsistensi keras, berwarna kuning kadang

putih atau translusen dan bisa disertai komponen kistik maupun perdarahan.

Penyebab tuli akibat neuroma akustik yaitu:

Trauma langsung terhadap nervus koklearis

Gangguan suplai darah ke koklea

2.3.4 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis akan didapatkan keluhan berupa gejala

penurunan pendengaran, baik yang terjadi secara mendadak maupun yang terjadi

secara progresif. Adapun gejala klinis tambahan yang menyertai akan sesuai dengan

atiologi masing-masing penyakit. Penderita tuli sensorineural cenderung berbicara

lebih keras dan mengalami gangguan pemahaman kata sehingga pemeriksa sudah

dapat menduga adanya suatu gangguan pendengaran sebelum dilakukan pemeriksaan

lebih lanjut. Pada pemeriksaan otoskop, maka liang telinga dan membran timpani

tidak ditemukan adanya kelainan.

Pemeriksaan selanjutnya yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan dengan

menggunakan penala. Pada tuli sensorinerual maka akan didapatkan hasil

pemeriksaan penala yaitu tes rinne positif, tes weber mengalami lateralisasi ke telinga

yang sehat, dan tes schwabach memendek. Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan

penunjang berupa audiometri. Dari pemeriksaan audiometri pada tuli sensorinerual

maka akan didapatkan berupa Air Conduction (AC) dan Bone Conduction (BC) turun

lebih dari 25 dB. AC dan BC berhimpit tidak ada gap.

Untuk membedakan tuli koklea dan tuli retrokoklea diperlukan pemeriksaan

audiologi khusus. Dalam mempelajari audiometri khusus diperlukan pemahaman

istilah rekrutmen dan kelelahan (fatigue). Rekrutmen adalah suatu fenomena, terjadi

peningkatan sensitifitas pendengaran yang berlebihan di atas ambang dengar.

Keadaan ini khas pada tuli koklea. Contohnya pada orang tua bila mendengar suara

perlahan, ia tidak dapat mendengar, sedangkan bila mendengar suara keras

dirasakannya nyeri telinga.

Kelelahan (fatigue) merupakan adaptasi abnormal, merupakan khas pada tuli

retrokoklea. Saraf pendengaran cepat lelah bila dirangsang terus menerus. Bila diberi

istirahat, maka akan pulih kembali. Fenomena tersebut dapat dilacak pada pasen tuli

sensorineural dengan melakukan pemeriksaan khusus, yaitu:

1. Tes SISI (short increment sensivity index)

2. Tes ABLB (alternate binaural loudness balans test)

3. Tes kelelahan (Tone Decay)

4. Audiometri tutur (speech audiometris)

5. Audiometri Bekesy

2.3.5 Tatalaksana

Terdapat beberapa hal yang dapat dilakukan sebagai tatalaksana tuli

sensorineural, yaitu:

Menciptakan lingkungan yang nyaman untuk mendengar.

Hal ini dapat dilakukan dengan beberapa cara, seperti menghilangkan bungi yang

dapat menimbulkan suara bising misalnya radio atau televisi dengan suara keras.

Menggunakan alat bantu dengar

Implantasi koklea

Implantasi auditori batang otak

2.4. Tuli Konduktif

2.4.1 Definisi

Tuli konduktif disebabkan oleh kelainan yang terjadi pada telinga luar atau

telinga dalam. Tuli konduktif berhubungan dengan gangguan penghantaran suara ke

telinga dalam. Jika terjadi gangguan dalam hantaran suara baik pada telinga luar atau

telinga tengah maka tidak dapat mendengar suara berfrekuensi rendah, maka

merupakan tuli konduktif.

2.4.2 Etiologi

Gangguan yang menyebabkan tuli konduktif berarti berbagai gangguan yang

menyebabkan terhambatnya konduksi suara ke telinga tengah. Jadi jika ada berbagai

gangguan pada telinga luar atau tengah sehingga menyebabkan gangguan hantaran

suara, maka ini termasuk tuli konduktif. Umumnya gangguan pendengaran konduktif

tidak menyebabkan ketidakmampuan total mendengar, tetapi menyebabkan hilangnya

kenyaringan dan kehilangan kejelasan.

Gambar 2.3.

Gangguan tuli konduktif pada telinga tengah

Tuli konduktif disebabkan oleh kelainan yang terdapat pada telinga luar atau

telinga tengah. Kelainan pada telinga tengah yaitu atresia liang telinga, sumbatan oleh

serumen, otitis eksterna sirkumsripta, osteoma liang telinga. Sedangkan kelainan pada

telinga tengan yang dapat menyebabkan tuli konduktif yaitu sumbatan tuba

esutachius, otitis media, otosklerosis, timpanokslerosis, dan dislokasi tulang.

2.4.3 Diagnosis

Pada umumnya pasien mengeluhkan penurunan pendengaran namun masih

dapat mendengar walaupun hanya suara yang sangat kecil. Pasien tuli konduktif juga

disertai gejala sesuai dengan penyakit yang menyebabkan gangguan pendengaran

tersebut. Pada pemeriksaan fisik pun didapatkan sesuai dengan penyebab gangguan

pendengaran, misalnya didapatkan serumen yang menutupi membran timpani atau

ditemukan massa di liang telinga.

Pada pemeriksaan penala menggunakan garpu tala didapatkan hasil tes rhine

negatif, tes weber lateralisasi ke arah yang sakit, dan tes schwabach didapatkan

memanjang. Selanjutnya dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan salah satunya yaitu

pemeriksaan audiometri. Pada pemeriksaan audiometri maka akan didapatkan hasil

berupa Air Conduction yang tidak normal yaitu dibawah 25 dB, sedangkan Bone

Conduction dalam ambang dengar yang normal.

2.4.4 Tatalaksana

Pada tuli konduktif pada prinsipnya yaitu mengatasi gejala gangguan

pendengaran dan mengatasi penyakit penyebab dari tuli konduktif tersebut. Pada

umumnya dengan menyingkirkan atau mengobati penyakit yang mendasari maka

keluhan penuruan pendengaran akan sembuh dengan sendirinya. Akan tetapi pada

kasus lebih berat atau yang melibatkan telinga dalam lebih lanjut maka salah satu

yang disarankan adalah menggunakan alat bantu dengar.

2.5. Tuli Campuran

Tuli campuran adalah gangguan pendengaran yang merupakan kombinasi dari

gangguan pendengaran jenis konduktif dan jenis sensorineural. Mula-mula gangguan

pendengaran jenis ini adalah janis hantaran, kemudian berkembang lebih lanjut

menjadi gangguan sensorineural atau dapat juga sebaliknya. Kedua gangguan tersebut

juga dapat terjadi bersama-sama. Misalnya pada trauma yang sekaligus mengenai

telinga tengah dan telinga dalam.

Gejala yang timbul juga merupakan kombinasi dari komponen gejala

gangguan pendengaran jenis konduktif dan sensorineural. Pada pemeriksaan fisik

atau otoskopi tanda-tanda yang dijumpai pada umumnya sama seperti pada gangguan

pendengaran jenis sensorineural. Pada tes bisik dijumpai penderita tidak dpat

mendengar suara bisik pada jarak lima meter dan sukar mendengar kata-kata baik

yang mengandung nada rendah atau nada tinggi. Tes penala biasanya didapatkan tes

rhinne negatif, weber lateralisasi ke arah yang sehat, dan tes schwabach memendek.

Gambar 2.4.

Gangguan tuli campuran pada telinga tengah dan telinga dalam

BAB 3

ILUSTRASI KASUS

3.1. Identitas Pasien

No. Rekam Medik : 03504094

Nama : Ny. N

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 33 tahun

Alamat : Kp Parung RT 001 RW 011 Bojong Kulur Bekasi

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Masuk Poli THT-KL : 13 Mei 2015

3.2. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 13 Mei 2015 di

Poli THT-KL RSUD Kota Bekasi.

3.2.1. Keluhan Utama

Pasien mengeluhkan penurunan pendengaran pada telinga kanan dan

kiri sejak ± 15 tahun yang lalu dan makin memberat.

3.2.2. Keluhan Tambahan

Terdapat suara berdenging, terasa penuh dan keluar cairan berulang

3.2.3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli THT RSUD Bekasi dengan keluhan penurunan

pendengaran pada telinga kanan dan kiri sejak ± 15 tahun yang lalu

dan makin memberat. Menurut pasien pertama kali mengalami keluhan

tersebut sejak SD. Pada saat itu pasien mengatakan keluar cairan dari

telinga kanan dan kirinya diikuti dengan keluhan penurunan

pendengaran. Kemudian pasien berobat ke dokter umum dan minum

obat, setelah itu pasien merasa sembuh. Menurut pasien setelah diobati

itu pendengarannya sudah lebih baik. Kemudian pasien mengatakania

mengalami penurunan pendengaran kembali mulai usia 18 tahun dan

dirasakan sampai saat ini. Sebelumnya ia mengaku bahwa ia dipukul

oleh suaminya didaerah dekat telinganya dan setelah kejadian itu mulai

ada keluhan penurunan pendengaran kembali sampai dengan saat ini

dan terasa semakin memberat. Menurut pasien 1 tahun yang lalu keluar

cairan dari kedua telinga. Cairan yang keluar kental, berwarna

kekuningan sama seperti keluhan terdahulu saat SD. Menurut pasien

keluhan keluar cairan dari kedua telinga sudah beberapa kali dan

hilang timbul.Biasanya keluhan tersebut muncul jika pasien sedang

batuk pilek. Jika timbul keluhan tersebut pasien membeli obat di

apotek. Pasien juga mengalami telinga berdenging 2 tahun terakhir.

Telinga berdenging dirasakan pasien tidak setiap saat. Telinga

berdenging terutama dirasakan pasien saat dalam keadaan sunyi. Saat

ini pasien juga merasa telinga penuh seperti terdapat cairan. Rasa nyeri

pada telinga kanan maupun kiri disangkal pasien. Rasa gatal pada

telinga disangkal. Sakit kepala dan pusing berputar disangkal pasien.

Demam, riwayat batuk pilek lama disangkal pasien.

3.2.4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama saat SD dan merasa

sembuh setelah berobat ke dokter serta minum obat. Keluhan keluar

cairan dirasakan pasien hilang timbul terutama jika sedang batuk pilek

yang lama. Hipertensi, diabetes melitus disangkal pasien.

3.2.5. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak mengetahui anggota keluarga ada yang mengalami

keluhan yang sama seperti ini. Tidak terdapat hipertensi, dan diabetes

mellitus.

3.2.6. Riwayat Kebiasaan

Pada pasien tidak terdapat kebiasaan spesifik yang memengaruhi

keluhannya saat ini

3.2.7. Riwayat Pengobatan

Pasien belum pernah ke dokter kembali sejak keluhan pertama kali

saat SD.

3.3. Pemeriksaan Fisik

3.3.1. Keadaan Umum dan Tanda Vital

a. Keadaan umum : Tampak sakit ringan

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Tanda vital : Tidak ada keluhan

3.3.2. Status Generalis

a. Kepala : Normosefali, tidak ada deformitas, tidak

terdapat facies adenoid

b. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

c. Mulut : Halitosis (-), trismus (-)

d. Leher :Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah

bening

e. Thorax

Paru : Tidak ada keluhan

Jantung : Tidak ada keluhan

f. Abdomen : Tidak dilakukan

g. Ekstremitas : Tidak dilakukan

3.3.3. Status Lokalis (THT)

a. Pemeriksaan Telinga

KANAN KIRI

Telinga Luar

Daun telinga Normotia Normotia

Retroaurikuler Tidak hiperemis

Tidak ada abses

Tidak ada nyeri tekan

Tidak ada fistel

Tidak hiperemis

Tidak ada abses

Tidak ada nyeri tekan

Tidak ada fistel

Liang Telinga

Lapang + +

Hiperemis - -

Sekret - -

Serumen - -

Membran timpani Perforasi Perforasi

Refleks cahaya - -

Pemeriksaan Fungsi Pendengaran

Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

b. Pemeriksaan Hidung

KANAN KIRI

Pemeriksaan Luar

Deformitas Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan

Dahi Tidak ada Tidak ada

Pipi Tidak ada Tidak ada

Krepitasi Tidak ada Tidak ada

Rhinoskopi Anterior

Cavum nasi Lapang Lapang

Konka inferior Eutrofi Eutrofi

Konka media Tidak tampak Tidak tampak

Konka superior Tidak tampak Tidak tampak

Mukosa Normal Normal

Septum Tidak ada deviasi Tidak ada deviasi

Sekret - -

Rhinokopi Posterior Tidak dilakukan Tidak dilakukan

c. Pemeriksaan Mulut dan Orofaring

Gigi

Gigi berlubang -

Lidah

Warna Merah muda

Bentuk Normoglossia

Deviasi Tidak ada

Tremor Tidak ada

Arkus faring + uvula

Simetris / tidak Arkus faring simetris, uvula ditengah

Warna Tidak ada hiperemis

Bercak eksudat Tidak ada

Peritonsil

Kanan Kiri

Warna Tidak hiperemis Tidak hiperemis

Edema Tidak ada Tidak ada

Abses Tidak ada Tidak ada

Tonsil

Ukuran T1 T1

Warna Tidak hiperemis Tidak hiperemis

Permukaan Rata Rata

Kripta Normal Normal

Post nasal-drip -

Dinding faring posterior

Warna Tidak hipermis

Warna jaringan

granulasi

Tidak ada

Permukaan Licin

3.4. Pemeriksaan Penunjang

Audiometri

Interpretasi:

Tuli campur derajat berat pada telinga kanan (ambang dengar AD = 79 db)

Tuli campur derajat berat pada telinga kiri (ambang dengar AS = 85 db)

3.5. Resume

Pasien seorang wanita, 33 tahun, datang ke poli THT RSUD Bekasi

dengan keluhan penurunan pendengaran pada telinga kanan dan kiri sejak± 15

tahun dan makin memberat. Keluhan tersebut dirasakan pasien pertama kali

saat SD. Menurut pasien sebelumnya keluar cairan dari telinga kanan dan kiri.

Kemudian pasien merasa sembuh setelah berobat ke dokter dan diberikan obat.

Pasien merasakan penurunan pendengaran kembali saat berusia 18 tahun.

Menurut pasien sebelumnya ia pernah dipukul suaminya didaerah dekat telinga.

Pasien juga mengeluh telinga berdenging yang dirasakan tidak setiap saat sejak

2 tahun terakhir.

Menurut pasien 1 tahun yang lalu keluar cairan dari kedua telinga. Cairan

yang keluar kental, berwarna kekuningan sama seperti keluhan terdahulu saat

SD. Menurut pasien keluhan keluar cairan dari kedua telinga sudah beberapa

kali dan hilang timbul.Keluhan tersebut muncul jika pasien sedang batuk pilek.

Pasien juga mengalami telinga berdenging 2 tahun terakhir. Telinga berdenging

dirasakan pasien tidak setiap saat. Telinga berdenging terutama dirasakan

pasien saat dalam keadaan sunyi. Saat ini pasien juga merasa telinga penuh

seperti terdapat cairan.

Pada pemeriksaan fisik status generalis ditemukan dalam batas normal.

Pada pemeriksaan fisik status lokalis THT pada telinga didapatkan membran

timpani perforasi sentral pada telinga kanan dan kiri. Pada pemeriksaan status

lokalis tenggorokan dan hidung didapatkan dalam batas normal. Pada

pemeriksaan penunjang berupa audiometric didapatkan interpretasi Tuli

campuranderajat berat pada telinga kanan (ambang dengar AD = 79 db)dan

Tuli campuranderajat berat pada telinga kiri (ambang dengar AS = 85 db).

3.6. Diagnosis Kerja

Tuli campur ADS derajat berat etcausa otitis media supuratif kronik tipe

benigna tenang

3.7. Diagnosis banding

Tuli campur ADS derajat berat et causa labirinitis

Tuli campur ADS derajat berat et causa trauma telinga

3.8. Rencana Pemeriksaan Lanjutan

Audiometri khusus

3.9. Penatalaksanaan

a. Medikamentosa

- Timpanoplasti atau miringoplasti

b. Non medikamentosa

Tidak boleh berenang, jika mandi lubang telinga ditutup. Tidak boleh

mengorek telinga sendiri.

Kontrol pola makan dan disiplin minum obat.

Bila timbul gejala common cold atau batuk pilek segera ke dokter

untuk dilakukan penanganan yang tepat.

3.10. Anjuran

Kontrol ketika terdapat keluhan pada telinga

Rencana menggunakan alat bantu dengar

Rencana miringoplasti atau timpanoplasti

Konsul ke dokter spesialis THT-KL

3.11. Prognosis

Ad vitam : Bonam

Ad sanationam : Dubia ad malam

Ad functionam : Dubia ad malam

BAB 4

PEMBAHASAN

Gangguan pendengaran merupakan salah satu penyebab seseorang datang ke

dokter untuk memeriksakan lebih lanjut mengenai keluhannya. Secara umum

gangguan pendengaran dibagi menjadi 3 macam, yaitu tuli konduktif, tuli

sensorineural, tuli campuran. Ketiganya memiliki etiologi dan patogenesis yang

berbeda-beda. Jadi pada dasarnya pasien yang mengalami gangguan pendengaran

tergantung dari penyebabnya. Pada beberapa penyebab keluhan gangguan

pendengaran dapat disertai dengan gejala tambahan seperti telinga berdenging, rasa

penuh pada telinga, atau nyeri pada telinga.Pada pemeriksaan fisik khususnya

menggunakan otoskop biasanya didapatkan kesan normal kecuali pada tuli konduktif

yang disebabkan oleh kelainan pada telinga luar. Pada pemeriksaan menggunakan

penala maka akan didapatkan hasil sesuai dengan jenis ketuliannya. Pemeriksaan

penunjang yang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis yaitu audiometri.

Pada pemeriksaan audimetri maka hasil yang didapatkan tergantung dari jenis

ketuliannya. Pada tuli jenis campuran maka akan didapatkan hasil Bone Conduction

yang turun lebih dari 25 dB dan diikuti oleh Air Conduction yang turun melebihi

Bone Conducion sehingga terdapat gap.

Pada kasus ini, Ny. N umur 33 tahun mengalami tuli campuran berat pada

telinga kanan dan kiri et causa OMSK ADS. Hal ini didasarkan atas hasil anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan. Pasien Ny. N

didiagnosis sinusitis didasarkan atas keluhannya yaitu penurunan pendengaran yang

sudah dirasakan sejak 15 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien juga mengalami keluar

cairan dari telinga kanan dan kiri yang berulang sehingga hilang timbul. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan hasil membran timpani pada telinga kanan dan kiri

mengalami perforasi sentral dengan tanpa sekret dan keadaan kering, sehingga dapat

dicurigai bahwa pasien mengalami gangguang pendengaran akibat perforasi membran

timpani yang sebelunya didahului oleh OMSK berulang. Diagnosis kemudian

diperkuat pada pemeriksaan audiometri. Pada pemeriksaan audiometri didapatkan

hasil Bone Conduction yang turun lebih dari 25 dB dan diikuti oleh Air Conduction

yang turun melebihi Bone Conducion sehingga terdapat gapdengan ambang dengar

AC pada telinga kanan 78,75 dB dan pada telinga kiri 85 dB.Hal tersebut

menandakan bahwa Ny. N mengalami tuli campuran berat telinga kanan dan kiri et

causa OMSK ADS tipe benigna tenang.

Selanjutnya penatalaksanaan yang diberikan pada Ny. N berupa tatalaksana non

medika mentosa tanpa memberikan tatalaksana medikamentosa. Hal tersebut

dilakukan karena pada pasien ini mengalami OMSK tipe benigna tenang. Gejala yang

dikeluhkan pasien kami curigai disebabkan oleh kerusakan pada telinga yang sebagai

dasar penyebab tuli campuran yang dialami pasien. Adapun terapi non medika

mentosa yang diberikan kepada pasien yaitu Tidak boleh berenang, jika mandi lubang

telinga ditutup. Tidak boleh mengorek telinga sendiri. Kontrol pola makan dan

disiplin minum obat. Bila timbul gejala common cold atau batuk pilek segera ke

dokter untuk dilakukan penanganan yang tepat.

. Pada pasien ini idelanya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti. Operasi

ini bertujuan untuk menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membrane

timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakann

pendengaran yang lebih berat serta memperbaiki pendengaran.

Lalu, prognosis pasien ini quo ad vitamnya adalah ad bonam karena kasus yang

dialami pasien tidak mengancam hidup pasien. Quo ad fuctionam adalah dubia ad

malam sebab fungsi pendengaran dari pasien sudah menurun dan termasu dalam

kategori tuli berat. Dan quo ad sanationamnya adalah dubia ad malam sebab keluhan

ini sudah lama dan keluhan keluar cairan sudah terjadi berulang. Selain itu dengan

keadaan pasien saat ini dapat memungkinkan terjadinya kasus yang sama berulang

pada pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soeparadi EA dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorok Kepala Leher. Edisi 6. Jakarta: FKUI. 2007.

2. Adams GL, Boies LR, Higler PA. Penyakit Telinga Tengah dan Mastoid

Boies. Buku Ajar Penyakit THT ed 6. Jakarta: EGC. 1997.

3. WHO. Chronic Suppurative Otitis Media Burden off illness and

management options. Child and adolescent Health and Development

Prevention of Blindness and Deafness. Geneva: World Health

Organization. 2004.

4. Helmi, Djafaar, Zainul A, Restuti, Ratna D. Buku Ajar Ilmu Kesehatan

Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher edisi 6. Jakarta: Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010.

5. Dobie, RA. Hearing loss (Determining Eligibility for Social Security

Benefits). Washington DC: The National Academia Press. 2005

6. Wiertsema SP, Leach AJ. Theories of Otitis Media Pathogenesis.

Melbourne: The Medical Journal of Australia. 2009.