PRESENTASI KASUS Saraf Dr Ardiansyah

  • View
    39

  • Download
    12

Embed Size (px)

DESCRIPTION

presus saraf

Text of PRESENTASI KASUS Saraf Dr Ardiansyah

PRESENTASI KASUS

ISCHIALGIA

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat MengikutiUjian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Umum Daerah Salatiga

Pembimbing:dr. Ardiansyah, Sp.S

Disusun oleh:Estianna Khoirunnisa20090310108SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD SALATIGAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2014

HALAMAN PENGESAHANISCHIALGIA

Disusun oleh:Estianna Khoirunnisa20090310108

Disetujui dan disyahkan pada tanggal: November 2014Dosen Pembimbing

(dr. Ardiansyah, Sp.S)

BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. JUmur: 51 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Krandon 1/1 Susukan Kab SemarangAgama: IslamPekerjaan: Wiraswasta Status: MenikahNo RM: 14-15-285386Tanggal Periksa: 27 Oktober 2014

II. RIWAYAT PENYAKITKeluhan utama : Nyeri pinggang bawahKeluhan tambahan: Nyeri pada paha sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien mengeluh nyeri pada pinggang bawah yang menjalar hingga paha sebelah kanan sejak 1,5 bulan yang lalu. Nyeri terasa tajam dan berlangsung terus menerus, semakin lama semakin berat. Skala nyeri 5 dari 10. Nyeri dirasakan memberat jika pasien melakukan gerakan tertentu pada bagian pinggul seperti berjalan naik turun tangga. Nyeri berkurang jika dalam posisi istirahat telentang. Nyeri pada pinggang tidak diikuti rasa kesemutan atau rasa baal. Nyeri tidak menjalar hingga ujung kaki. Kaki kiri tidak nyeri. Rasa lemah pada tungkai (-). Riwayat demam sebelumnya (-), riwayat penurunan berat badan (-), riwayat batuk lama (-), riwayat jatuh terduduk (-), riwayat trauma (-), riwayat jatuh terpeleset (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.Riwayat Penyakit DahuluHipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-). Alergi obat (-), keluhan serupa (-)Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang serupa dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK 04 November 2014Status present :Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisGCS: E4M6V5 = 15Tanda vital: TD = 140/90 mmHgN= 88 x/menit, isi dan tegangan cukupRR= 20 x/menitSuhu= 36,5 C, aksilaGizi: baik

Status generalis :Kepala - rambut: hitam beruban sedikit, lurus, tidak mudah dicabut- mata: konjungtiva ananemis , sklera anikterik - telinga: liang lapang , serumen -/-- hidung: deviasi septum (-), sekret -/-- mulut: bibir tidak kering, lidah tidak kotorLeher - pembesaran KGB: tidak membesar- simetris/tidak: simetris- pembesaran tiroid: tidak membesar- JVP: tidak meningkatThoraksJantung: I : ictus cordis tidak terlihat P: ictus cordis tidak teraba P: batas kanan : Sela iga V garis midclavicula dextra batas kiri : Sela iga V garis midclavicula sinistra batas atas : Sela iga II garis sternal sinistra A: Bunyi jantung I II reguler, murmur (-), gallop (-)Paru: I : hemithoraks kanan sama dengan kiri P: fremitus taktil kanan sama dengan kiri P: sonor A: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-AbdomenI : datar dan simetrisA : BU (+) normalP : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaP : tympaniEkstremitasSuperior: akral hangat, oedem -/-, sianosis -/-Inferior: akral hangat, oedem -/-, sianosis -/-

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGISSaraf kranialis(kanan/kiri)1. N. olfactorius (N.I)Daya penciuman hidung: normosmia/normosmia2. N.opticus (N.II)Tajam penglihatan: 6/66/6Lapang penglihatan: sama dengan pemeriksaTes warna: tidak buta warnaFundus oculi: tidak dilakukan3. N. Occulomotorius, N.Throchlearis, N.Abducens (N.III-N.IV-N. VI)Kelopak mataPtosis: -/-Endophtalmus:: -/-Exophtalmus: -/-

PupilDiameter: 3mm / 3mmBentuk: bulat / bulatIsokor/anisokor: isokorPosisi: sentral/ sentralReflek cahaya langsung: +/+Reflek cahaya tak langsung: +/+

Gerakan bola mataMedial:+/+Lateral:+/+Superior:+/+Inferior:+/+Obliqus superior:+/+Obliqus inferior:+/+Reflek pupil akomodasi: +/+Reflek pupil konvergensi: +/+

4. N. trigeminus (N.V)SensibilitasRabaNyeriSuhuRamus oftalmikus N/NN/NN/NRamus maksilarisN/NN/NN/NRamus mandibularisN/NN/NN/NMotorikM.masseter: baik/baikM.temporalis: baik/baikM.pterigoideus: baik/baikReflekReflek kornea: +/+Reflek bersin: tidak dilakukan5. N. facialis (N.VII)Inspeksi wajah sewaktuDiam: nasolabial fold simetrisTertawa: simetrisMeringis: simetrisBersiul: simetrisMenutup mata: simetris

Pasien disuruh untukMengerutkan dahi: simetrisMenutup mata kuat-kuat: simetrisMenggembungkan pipi: simetris

SensorisPengecapan 2/3 depan lidah: +/+

6. N. Vestibulo-Cochlearis (N.VIII)N. CochlearKetajaman pendengaran: +/+Tinnitus: -/-N. VestibularisTest vertigo: Romberg test -Nistagmus: -/-

7. N. Glossopharingeus, N. Vagus (N.IX, N.X)Suara bindeng / nasal: (-)Posisi uvula: di tengahPalatum mole: istirahat: simetris Bersuara: terangkatArcus palatoglossus: istirahat: simetris Bersuara: terangkatArcus Pharingeus: istirahat: simetris Bersuara: terangkatReflek batuk: +Reflek muntah: +Peristaltic usus: BU (+)Bradikardi: -Takikardi: -

8. N. accesorius (N.XI)M. sternocleidomastoideus: normal/normalM. trapezius: normal/normal

9. N. Hypoglossus (N.XII)Atropi: -Fasikulasi: -Deviasi: -

Sistem motoriksuperior ka / ki inferior ka / kiGerak: normooaktif / normoaktif normoaktif/normoaktifKekuatan otot: fleksor: 5 ekstensor: 5/ fleksor:5 ekstensor: 5/fleksor : 5 ekstensor: 5 fleksor: 5 ekstensor: 5Tonus: normotonus / normotonus normotonus /normotonusKlonus: -/- -/-Reflek fisiologis: biceps (+/+) Patellla (+/+) Triceps (+/+) Achiles (+/+)Reflek patologis:-Hoffman-tromer -/- -Babinsky -/--Chaddock-/- - Oppenheim-/--Schaefer -/- - Gordon -/--Gonda-/-- Kaku kuduk: (-)- Kernig test: (-)- Lasseque test: (+/-)- Brudzinsky I: (-)- Brudzinsky II: (-)- Patrick : (-)- Kontrapatrick: (-)- Valsava: (-)- Nafziger: (-)

Sensibilitas Eksteroseptif / rasa permukaan (superior / inferior )Rasa raba:+/+Rasa nyeri:+/+Rasa suhu panas:+/+Rasa suhu dingin:+/+Propioseptif / rasa dalam(superior / inferior )Rasa sikap:+/+Rasa getar: tidak dilakukanRasa nyeri dalam:+/+Koordinasi Tes tunjuk hidung:+/+Tes pronasi/supinasi;+/+Susunan saraf otonomMiksi: normalDefekasi: normalSalivasi: normalFungsi luhurFungsi bahasa:baikFungsi orientasi:baikFungsi memori:baikFungsi emosi:baik

V. RESUMETn.J, berusia 51 thn datang ke RSUD Salatiga dengan keluhan nyeri pada pinggang bawah yang menjalar hingga paha sebelah kanan sejak 1,5 bulan yang lalu. Nyeri terasa tajam dan berlangsung terus menerus, semakin lama semakin berat. Skala nyeri 5 dari 10. Nyeri dirasakan memberat jika pasien melakukan gerakan tertentu pada bagian pinggul seperti berjalan naik turun tangga. Nyeri berkurang jika dalam posisi istirahat telentang. Nyeri pada pinggang tidak diikuti rasa kesemutan atau rasa baal. Nyeri tidak menjalar hingga ujung kaki. Kaki kiri tidak nyeri. Rasa lemah pada tungkai (-). Riwayat demam sebelumnya (-), riwayat penurunan berat badan (-), riwayat batuk lama (-), riwayat jatuh terduduk (-), riwayat trauma (-), riwayat jatuh terpeleset (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.Pada pemeriksaan fisik didapati kesadaran Compos mentis,. GCS: E4M6V5 = 15, keadaan umum tampak sakit sedangTanda vital: TD = 140/90 mmHgN= 88 x/menitRR= 20 x/menitSuhu= 36,5 CGizi: baikPemeriksaan fisik : pada pemeriksaan Laseque (+), Tes lain negatif.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANGRo vertebra lumbosacral AP lateralKesan: gambaran awal spondyloarthrosis lumbalis dengan penyempitan DIV L5-S1 dan FIV L4-S1 curiga adanya HNPTak tampak gambaran spondylolisthesis lumbalis

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN MRI lumbosacral

VIII. DIAGNOSISDiagnosis Klinis: Low Back PainDiagnosis Anatomis : Ischialgia dextra Diagnosis Radiologis: Spondyloarthrosis lumbalis

IX. DIAGNOSIS BANDING HNP

X. PENATALAKSANAAN Omeprazole 1-0-1 Meloxicam 7,5 mg 1-0-1 Myonep 1-0-1 BSA 0-0-1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI Saraf spinalis L4-S3 pada fossa poplitea membelah dirinya menjadi saraf perifer yakni N. tibialis dan N. peroneus. N ischiadicus keluar dari foramen ischiadicus mayor tuberositas anterior 1/3 bawah dan tengah dari SIPS ke bagian dari tuberositas ischii. Tengah-tengah antara tuberositas ischii dan trochanter yaitu pada saat n. ischiadicus keluar dari gluteus maximus berjalan melalui collum femoris. Sepanjang paha bagian belakang sampai fossa poplitea. Cakupan dari regio pinggang sebagai berikut : Thoraco lumbal ( Th 12-L1 ) Lumbal ( Pinggang Atas ) Lumbal sacral ( Pinggang bawah ) Sacroiliaca Joint ( tulang pantat ) Hip Joint ( Sendi Bongkol Paha )Adapun komponen komponen dari regio pinggang adalah kulit, otot, ruas, tulang sendi, bantalan sendi, facet joint. Dan apabila semuanya ini mengalami gangguan maka sangat berpotensi untuk terkena NPB yang bisa berlanjut menjadi ishialgia.Perjalanan Nervus Ischiadicus di mulai dari L4-S3, dan saraf ini memiliki percabangan antara lain: N. lateral poplital yang terdapat pada caput fibula N. Medial popliteal yang terdapat pada fossa polpliteal N. Tibialis Posterior yang terdapat pada sebelah bawah N. Suralis/Saphenus yang terdapat pada tendon ascilles N. Plantaris Yang berada pada telapak kaki

Tulang belakang merupakan bangunan yang kompleks yang dapat dibagi menjadi 2 bagian. Dibagian ventral terdiri dari korpus vertebra yang dibatasi satu dengan lainnya oleh diskus intervertebra dan ditahan satu dengan lainnya oleh ligamentum longitudinal ventral dan dorsal. Bagian dorsal tidak begitu kuat dan terdiri atas arkus vertebra dengan lamina dan pedikel yang diikat satu dengan lainnya oleh berbagai ligamen diantaranya ligamen interspinal, ligamen intertranversa dan ligamen flavum. Pada procesus spinosus dan tranversus melekat otot-otot yang turut menunjang dan melin