Presentasi Kasus - Pemantauan Kedaruratan Anestesi Pada Pasien Perforasi Gaster, Pneumonia, Sepsis Dan AKI

  • View
    126

  • Download
    25

Embed Size (px)

DESCRIPTION

anestesi

Text of Presentasi Kasus - Pemantauan Kedaruratan Anestesi Pada Pasien Perforasi Gaster, Pneumonia, Sepsis...

Presentasi KasusPemantauan Kedaruratan Anestesi pada Pasien dengan Perforasi Gaster, Pneumonia, Sepsis dan Acute Kidney Injury

DOKTER PEMBIMBINGdr.Vera Irawaty, Sp.An, KIC

DISUSUN OLEHFenni Cokro030.09.086Maulita Agustine 030.10.171Adisti Zakyatunnisa030.10.006

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESIOLOGIRUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI JAKARTAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIPERIODE 01 DESEMBER 2014 03 JANUARI 2015KATA PENGANTARPuji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, yang telah melimpahkan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan Presentasi Kasus dengan judul Pemantauan Kedaruratan Anestesi pada Pasien dengan Perforasi Gaster, Pneumonia, Sepsis dan Acute Kidney Injury. Presentasi Kasus ini diajukan dalam rangka melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Anestesi Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati periode 01 Desember 2014 - 03 Januari 2015 dan juga bertujuan untuk menambah wawasan bagi penyusun serta pembaca mengenai Pemantauan Kedaruratan Anestesi pada Pasien dengan Perforasi Gaster, Pneumonia, Sepsis dan Acute Kidney Injury. Dalam kesempatan ini penyusun ingin menyampaikan ucapan terima kasih atas bantuan dan kerja sama yang telah diberikan selama penyusunan presentasi kasus ini, kepada dr. Vera Irawany, Sp.An KIC, selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik Anestesi Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati.Penyusun menyadari presentasi kasus ini masih jauh dari sempurna, sehingga penyusun mengharapkan saran dan kritik yang dapat membangun dari semua pihak agar presentasi kasus ini dapat menjadi lebih baik dan berguna bagi semua pihak yang membacanya. Penyusun memohon maaf sebesar-besarnya apabila masih banyak kesalahan maupun kekurangan dalam presentasi kasus ini.

Jakarta, Desember 2014

Penyusun

BAB IPENDAHULUANPerforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi yang kompleks dari dinding lambung, usus halus, usus besar yang mengakibatkan bocornya isi dari organ gastrointestinal ke rongga perut. Perforasi dari organ gastrointestinal mengakibatkan secara potensial untuk terjadinya kontaminasi bakteri dalam rongga perut yang dikenal dengan istilah peritonitis. Perforasi lambung berkembang menjadi suatu peritonitis kimia yang disebabkan karena kebocoran asam lambung ke dalam rongga perut. Insiden perforasi ulkus duodenum 2-3 kali lebih banyak daripada perforasi ulkus gaster. Hampir dari perforasi gaster disebabkan oleh keganasan pada lambung. Tatalaksana perforasi gaster dilakukan tindakan operasi laparatomi dengan tujuan mengoreksi masalah anatomi yang mendasari, mengoreksi penyebab peritonitis serta membuang setiap material asing di rongga peritonerum yang dapat menghambat fungsi leukosit dan mendorong pertumbuhan bakteri. Laparatomi sering menimbulkan perdarahan yang cukup banyak dan memerlukan waktu operasi yang cukup lama. Sehingga diperlukan pengawasan hemodinamik sebelum, selama dan setelah operasi laparatomi.

BAB IILAPORAN KASUSIdentitasNomor RM : 01335897Nama: Tn. IUmur : 66 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamDiagnosis: Peritonitis umum ec perforasi gaster, pneumonia, sepsis dan acute kidney injury (AKI)Rencana Operasi : Laparatomi Eksplorasi

AnamnesisKeluhan Utama : nyeri pada seluruh regio perutRiwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada seluruh regio perut sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri seperti tertusuk dan timbul secara tiba-tiba dan hilang apabila beristirahat. Nyeri akan bertambah jika pasien batuk dan bergerak. Lebih kurang 3 bulan pasien sering mengeluh merasa kembung dan terkadang perut terasa keras, sehingga pasien berobat ke salah satu rumah sakit di Jakarta dan keluhan tidak berkurang. Pasien memiliki kebiasan minum jamu untuk menghilangkan pegal selama beberapa tahun belakangan ini.Riwayat Operasi : (-)Riwayat Alergi : obat (-), makanan (-)Riwayat penyakit yang sedang / pernah diderita : Asma (-), Diabetes Melitus (-), Hipertensi (-), Infeksi Saluran Napas Atas (-), Stroke (-). Obesitas (-), Penyakit Paru (Pneumonia), Penyakit Ginjal (AKI), Penyakit Jantung (-), Penyakit Hati (-), Pembekuan Darah (-).Pemeriksaan FisikTanda Vital : Kesadaran: Compos Mentis Kesan Umum: Tampak Sakit Sedang Berat Badan: 50 kg Tinggi Badan: 165 cm Tekanan Darah: 140/90 mmHg Suhu: 36,9C Frekuensi Nadi: 130 x/menit Frekuensi Pernapasan: 25 x/menit

Pemeriksaan Leher dan Kepala : Trismus : gangguan motorik nervus V (-), spasme otot pengunyah (-), kesulitan membuka mulut (-) Leher : gangguan mobilisasi leher (-), trauma tulang belakang (-), leher pendek (+), massa / tumor (-), perbesaran KGB (-), deviasi trakea (-) Mallapati score : class I Keadaan gigi mulut : hilangnya gigi (-), gigi palsu (-), maksila / gigi maju (-), micronagtia (-), mandibula menonjol (-), gerak TMJ terbatas (-)Pemeriksaan Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis teraba di ICS IV 1 cm medial linea midclavicula sinistra, thrill (-) Perkusi: Batas jantung atas setinggi ICS II garis parasternalis kiri dengan suara redup, batas paru dan jantung kanan setinggi ICS III V garis sternalis kanan dengan suara redup, batas paru dan jantung kiri setinggi ICS V axillaris anterior kiri dengan suara redup. Auskultasi : irama teratur, dengan frekuensi heart rate 130x/mnt, SI dan SII pada keempat katup jantung reguler, SI lebih terdengar keras pada mitral dan trikuspid, SII lebih terdengar keras pada aorta dan pulmonal, tidak ada spliting, suara jantung tambahan(-), gallop (-), tidak terdapat ejection sound, sistolik clik, opening snap, SIV. Murmur (-) pada keempat katup jantung

Pemeriksaan Paru : Inspeksi : bentuk thorax normal, simetris mengembang saat inspirasi dan mengempis saat ekspirasi, tidak ada yang tertinggal Palpasi: pergerakan dada saat saat bernapas simetris kiri kanan, tidak ada hemithorak yang tertinggal, vocal fremitus sama kuat kiri dan kanan teraba sama kuat. Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: suara napas vesikuler +/+ Ronki +/+. Wheezing -/-, slam -/-Pemeriksaan Abdomen : Inspeksi: bentuk abdomen cembung Palpasi: tegang, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba Perkusi: timpani pada 9 regio abdomen Auskultasi: bising usus 1x per menitPemeriksaan Ekstremitas : jari tabuh (-), sianosis (-), luka (-), infeksi kulit (-), edema (-)Pemeriksaan Punggung : deformitas vertebrae (-), infeksi (-)Status Neurologis : Status Mental : baik Kesadaran: E4, M6, V5 Fungsi motorik sensorik : baik Kekuatan motorik 5555 5555 5555 5555

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium02 Desember 2014 Hemoglobin : 12,4 g/dl Hematokrit : 40% Leukosit : 8800/l Trombosit : 349000/l Ureum : 111 mg/dl Kreatinin : 2,8 mg/dl GDS : 151 mg/dl Natrium : 136 mmol/l Kalium : 4,75 mmol/l Klorida : 105 mmol/l PT : 13.0 detik INR : 0,95 APTT : 31.0 detik

03 Desember 2014 pH : 7,458 PCO2 : 24,7 mmHg PO2 : 63,6 mmHg HCO3 : 17,1 mmol/L BE : -4.8 mmol/L Saturasi O2 : 93,8%Rontgent Thorax tanggal 03 Desember 2014 Trakea di tengah Aorta baik Mediastinum superior tidak melebar Cor : kesan tidak membesar Pulmo : kedua hillus tidak menebal Tampak infiltrat diperihiler bilateral dan parakardial kanan Kedua sinus kostofrenikus dan diafragma baik Tulang-tulang costae intak Kesan : cor dbn, infiltrat diperihiler bilateral dan parakardia kanan, DD/ pneumoniaAssasment : ASA III EPlaning: Surat izin operasi, surat izin tindakan anestesiPuasa 6 jam pre operasiSedia darah PRC 500 cc, FFP 500 ccPost op ICU

Laporan Anestesi19.40Pasien masuk ruang operasi, dipasang monitor EKG, tensimeter, saturasi oksigen, IV line terpasang (tangan kanan no 22 G dan 18 G). Dengan TD 140/90 mmHg, nadi 130x / menit, RR 25x/menit, dan saturasi oksigen 95-96% dengan udara bebas.19.45Dilakukan premedikasi dengan fentanyl 200 mcg, induksi dengan propofol 160 mg. Intubasi difasilitasi dengan rocuronium 40 mg, menggunakan ETT kinking no 7,5 Cuff (+). Terjadi kesulitan intubasi dikarenakan leher yang pendek. Maintenance dengan menggunakan 50% air, 50% O2 dan sevoflurane 2% MAC. Dengan TD 140/60 mmHg, nadi 118 x/menit dengan saturasi oksigen 100%.20.00Operasi laparatomi dilakukanOperasi berlangsung selama 2 jam 30 menitSelama operasi, frekuensi nadi: 100-130 x/menitTekanan darah: 100-150 / 55-85 mmHgSaturasi oksigen: 96-100%Produksi urin: 250 ccCairan masuk: Kristaloid 1500 cc, Koloid 1000 ccPerdarahan: 300 cc22.30Operasi selesai dengan TD 120/60 mmHg, nadi 120 x/menit, saturasi oksigen 98%. Kemudian pasien di reverse dengan menggunakan sulfas atropin dan prostigmin 2:2. Secara perlahan dengan bantuan pasien dapat bernapas spontan dan dilakukan suction untuk membersihkan jalan napas. Terdapat refleks menelan. Kemudian dilakukan ekstubasi dan diberikan oksigen selama 2 menit dan tampak pasien dapat bernapas spontan.23.00Pasien dipindahkan ke ruang pemulihan dan tampak seperti kesulitan bernapas dengan keadaan umum somnolen dan gelisah. TD 138/79 mmHg, nadi 125 x/menit, RR 35 x/menit dengan saturasi oksigen 85%. Pasien tampak sianosis kemudian dilakukan intubasi ulang dengan fentanyl 100 mcg dan propofol 100 mg. Keadaan umum dalam pengaruh obat, TD 125/77 mmHg, nadi 120 x/menit, RR 30x/menit dengan saturasi oksigen 97-99% dengan Jackson Reese 10 lpm dan pasien langsung dipindahkan ke ICU dengan keadaan umum dalam pengaruh obat, TD 122/70 mmHg, Nadi 120x/menit dengan ventilator mode SIMV TV 500 RR 12 PEEP 5 FiO2 50% dan tampak saturasi oksigen 100% dengan analgetik fentanyl 25 mcg/jam.

Laporan ICUTanggal 04 Desember 2014 (01.00 06.00 WIB)ObservasiKesadaran ApatisAirway : Slyme (-) Breathing : sesak napas (+), sianosis (-), RR : 31x/menit, ventilator PSIMV-12 PC 14 VT 388-511 cc, PS 12, FiO2: 50%, PEEP: 5Circulation : TD 100-120/65-80 mmHg, akral hangat, suhu 35,2 - 36C

Intake Enteral Parenteral

Obat-obatan ParenteralPuasaAsering 500 mlAminofluid 500 ml

Meropenem 3 x 2 grOmeperazole 2 x 40 mgVit. K 3 x 10 mgTransamin 3 x 500 mgVit. C 1 x 1 grRecofol 1% 3 4 cc / jamFe

Search related