PRESENTASI KASUS KECIL

TB PARU BTA + LESI LUAS KASUS BARU

Pembimbing:dr. Indah Rahmawati, Sp.P

Disusun oleh:

Hafidh Riza P G4A013093Naelin Nikmah G4A013095

SMF ILMU PENYAKIT DALAMSUB BAGIAN ILMU PENYAKIT PARURSUD PROF. MARGONO SOEKARJO

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO

2014

LEMBAR PENGESAHAN

Presentasi Kasus Kecil

TB PARU BTA + LESI LUAS KASUS BARU

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti program profesi dokter di Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Disusun Oleh :

Hafidh Riza P G4A013093Naelin Nikmah G4A013095

Pada tanggal Juli 2014Mengetahui

Pembimbing,

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

BAB I

PENDAHULUAN

BAB II

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat :

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Tgl. Masuk :

Tgl. Periksa : 8 Juli 2014

No. CM :

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan terhadap pasien sendiri (autoanamnesis) dan istri pasien

(alloanamnesis).

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh batuk sejak 1 saat sebelum masuk IGD (tanggalnya tolong

dicantumkan) dan semakin memberat. Sebelumnya pasien sempat dirawat 2 hari di

RSUD Wiradadi Husada, sebelum akhirnya dirujuk ke RSMS Margono karena

keluhan batuknya tidak membaik. Pasien batuk dengan mengeluarkan dahak berwarna

hijau. Pasien mengaku tidak pernah batuk darah. Keluhan ini mengganggu aktivitas

pasien. Sepanjang hari pasien selalu batuk dan semakin memberat saat pagi hari,

dimana dahak banyak keluar saat pagi hari. Keluhan membaik saat pasien tidur.

Selain batuk, pasien juga mengeluh sesak dan semakin memberat saat batuk,

sering keringat di malam hari, dan mengalami penurunan berat badan, dimana

sebelum batuk, berat badan pasien adalah 45 kg dan saat dirawat sekarang ini berat

badan pasien adalah 40 kg. Keluhan mual dan muntah disangkal.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat keluhan yang sama

Pasien mengaku pernah mengalami gejala yang sama sekitar 1 bulan yang lalu.

Saat itu pasien datang ke Puskesmas karena batuk lebih dari 3 bulan. Kemudian,

dilakukan pemeriksaaan sputum BTA 3X terhadap pasien, dan ditemukan hasil ++

+. Oleh Puskesmas, pasien menjalani pengobatan OAT Kategori 1. Namun,

setelah mengonsumsi OAT selama 3 minggu, pasien menghentikan pengobatan

karena merasa keluhan batuk sudah membaik.

b. Riwayat hipertensi : disangkal

c. Riwayat DM : disangkal

d. Riwayat penyakit jantung : disangkal

e. Riwayat penyakit ginjal : disangkal

f. Riwayat alergi : disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat keluhan yang sama

Pada keluarga pasien, keluhan yang sama ditemukan pada istri dan anak dari adik

kedua pasien yang berusia 1 tahun.

b. Riwayat hipertensi : disangkal

c. Riwayat DM : disangkal

d. Riwayat penyakit jantung : disangkal

e. Riwayat penyakit ginjal : disangkal

f. Riwayat alergi : disangkal

4. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Occupational

Saat ini pasien sudah tidak bekerja lagi. Sebelumnya pasien adalah seorang petani.

Pasien tinggal di daerah Karang Soka, Kembaran. Pasien tinggal dengan seorang

istri dan dua orang adik yang juga tinggal dengan suami dan istri mereka, beserta

anak berusia 1 tahun yang merupakan anak dari adik kedua pasien dan 1 orang

anak dari adik pertama pasien yang sudah berusia 21 tahun dan saat ini sudah

bekerja. Dalam satu rumah pasien tinggal dengan 6 orang. Ukuran rumah pasien

adalah ____________. Lantai rumah pasien terbuat dari keramik, dan dinding

terbentuk dari bata yang sudah di cat. Ventilasi rumah pasien berbentuk kotak

berukuran 5x5 cm. Pasien jarang membuka jendela rumahnya. Hubungan pasien

dengan keluarganya baik.

b. Diet

Dalam sehari pasien makan hingga tiga kali sehari. Namun, sejak mengalami

keluhan nyeri perut, nafsu makan pasien menurun akibat sering merasa mual saat

makan.

c. Drug

Saat ini pasien tidak sedang mengonsumsi obat apapun. Sebelumnya, pasien

pernah mendapatkan terapi OAT Kategori 1 Fase Intensif namun berhenti saat

menjalani masa pengobatan minggu ke-3.

d. Habit

Pasien sudah tidak merokok sejak tahun 1990.

III.OBYEKTIF (tolong diisi)

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : GCS 15 (E=4, V=5, M=6). Compos Mentis

c. Berat Badan : 40 kg

d. Tinggi Badan : 150 cm

e. Tanda Vital

1) Tekanan Darah : = mmHg

2) Nadi : - x/menit

3) Pernapasan : - x/menit

4) Suhu (Peraksiller) : - °C

IV.PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan kepala

1) Bentuk kepala : Simetris, mesocephal

2) Rambut : Distribusi merata

3) Venektasi temporal : tidak ada

b. Pemeriksaan mata

1) Konjungtiva : Anemis (-/-)

2) Sklera : Ikterik (-/-)

3) Palpebra : Oedem (-/-)

4) Reflek cahaya langsung/tidak langsung : (+/+) / (+/+)

c. Pemeriksaan telinga

1) Simetris : (+)

2) Kelainan bentuk : (-)

3) Discharge : (-)

d. Pemeriksaan Hidung

1) Discharge : (-)

2) Nafas Cuping Hidung : (-)

e. Pemeriksaan mulut

1) Bibir sianosis : (-)

2) Lidah sianosis : (-)

3) Lidah kotor : (-)

f. Pemeriksaan leher

1) Deviasi trakea : (-)

2) Perbesaran kelenjar tiroid : (-)

3) Perbesaran limfonodi : (-)

4) Peningkatan JVP : 5 + 2 cmH2O

g. Pemeriksaan Thorax

P ulmo

1) Inspeksi

Simetris kanan kiri, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)

2) Palpasi

Vokal fremitus lobus superior kanan sama dengan kiri.

Vokal fremitus lobus inferior kanan sama dengan kiri.

3) Perkusi

Sonor di seluruh lapangan paru, batas paru hepar di SIC V LMCD.

4) Auskultasi

Suara dasar : vesikuler (+)

Suara tambahan : wheezing (-), RBH (+/+), RBK (-/-)

h. Pemeriksaan Ekstremitas

1) Superior dekstra/sinistra : Oedem (-/-)

2) Inferior dekstra/sinistra : Oedem (-/-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (tolong diisi)

Pemeriksaan penunjang dilakukan berupa pemeriksaan darah lengkap, kimia klinik,

urinalisis, EKG, pemeriksaan BTA, dan foto rontgen thorax pada tanggal 17

September 2013 dengan hasil sebagai berikut:

Darah Lengkap

Hemoglobin 14,7 g/dl

Leukosit 10130 /µL

Hematokrit 41 %

Eritrosit 5,3 x106 /µL

Trombosit 240000 /µL

MCV 63.9 fl

MCH 28.0 pg

MCHC 33.3 %

RDW 14.1 %

MPV 9.3 fL

Hitung jenis

Basofil 0.4 %

Eosinofil 5.7 %

Batang 1.4 %

Segmen 60.8 %

Limfosit 30.2 %

Monosit 3.8 %

Kimia Klinik

GDS 79 mg/dl

Urin Lengkap

Fisis

Warna kuning

Kejernihan agak keruh

Bau khas

Kimia

Berat Jenis 1.015

pH 5.0

Leukosit 75

Nitrit negatif

Protein negatif

Glukosa normal

Keton negatif

Urobilinogen normal

Bilirubin negatif

Eritrosit negatif

Sedimen

Eritrosit negatif

Leukosit 7-10

Epitel 0-2

Silinder Hialin negatif

Silinder Lilin negatif

Granuler Halus negatif

Granuler Kasar negatif

Kristal negatif

Bakteri +1

Trikomonas negatif

Jamur negatif

Elektrokardiografi

Normal sinus rythm

Normal ECG

Pemeriksaan BTA 3x

Foto Rontgen Thorax (kalau bisa sama interpretasi)

VI.DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Kerja

TB Paru BTA (?) Lesi Luas Kasus Baru

VII. TERAPI

a. Non Farmakologis

1) Diet cukup karbohidrat, tinggi protein dan rendah lemak.

2) Konsumsi obat secara rutin dan teratur

3) Edukasi tentang penyakit dan keteraturan terapi kepada pasien. Seperti

jangan membuang dahak sembarangan, pentingnya minum OAT secara

teratur dan berkesinambungan, pentingnya membuka jendela saat di pagi hari

dan pentingnya menjaga kebersihan rumah dan perabotan rumah.

b. Farmakologi (tolong diisi)

IVFD RL 20 tpm

Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV

Inj Rantin 2x1 ampul

Inj Buscopan 3x1 ampul

Kaltrofen supp 3x1

PO Alprazolam 1x0,5 mg

X. PROGNOSIS

a. Ad Vitam : bonam

b. Ad Fungsionam : dubia ad bonam

c. Ad Sanastionam : dubia ad bonam