ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY

M DENGAN DIAGNOSA SYOK SEPTIK DI ZONA RED

RUANG IGD RSUD DR.ISKAK TULUNGAGUNG

olehSITI RINI UTAMI

10209029

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. IDENTITAS PASIENNama Pasien : Ny.MJenis Kelamin : PPendidikan : SMUAlamat Rumah :

PlosokandangDiagnosa Medik : Syok SeptikDatang ke IGD tanggal : 23 – 06 –

2013

Pukul : 09.00Umur : 60 TahunAgama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah

TanggaNo Registeer : 638092Kendaraan : Kendaraan

LainTriage : Merah

2. PENGKAJIAN

Keluhan Utama :Pusing, diare mual, muntah

Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan diare 3x

campur darah, mual muntah tiap makan minum, pusing lemasRiwayat Penyakit Terdahulu :

Tidak Ada

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PRIMER

A. AIRWAYPaten

B. BREATHINGBunyi Nafas :

VesikulerIrama Nafas :

TeraturFrekuensi Nafas :

20 x/mt

C. CIRCULATION

Akral : Dingin

Cianosis : Tidak

Pengisian Kapiler : > 2 detik

Tekanan Darah : 90/70 mmHg

Nadi : Teraba

Nadi : 89 x/menit

Pendarahan : Tidak

Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare, Muntah

Kelembababn Kulit : Lembab

Turgor : Normal

Produksi Urine : 300 cc

Gangguan keseimbangan cairan elektrolit

Resiko Syok Hipovolemik

D. DISABILITYTingkat Kesadaran :Nilai CGS Dewasa : E: 4 M: 5 V: 6Diameter : 2 mmRespon Cahaya : +

5 55 5

E. EXPOSUREAdanya trauma pada

daerah : Tidak adaAdanya jejas / luka

pada daerah : Tidak ada

F. FAHRENHEITSuhu axila 375 °

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SEKUNDER

EKG : Irama Teratur

GDA : 169

Laborat : DL, UL, SE (Hasil Belum Ada)

TERAPI MEDIS

Oksigen : Nasal

Cairan : RL 1500 cc dan HES 500 cc

Obat : Ranitidin 50 mg, Cefotaksime 1 gram, Ondansetrone 4 mg

ANALISA DATA

DATAS :pasien menuturkan kondisinya lemas dan pusingO :Tensi 90/70 mmHg S(aksila) = 37° C

N:89 C terabaR:20 x/menit

Terpasang O2 (nasal) akral dingin irama nafas teratur Nadi perifer teraba sangat lemah

ETIOLOGIMikro organisme (bakteri gram positif Stapilokokus aureus

dan Seudomonas Sp Fase dingin (Hipoglikemik) Vasokontriksi Curah Jantung TD Menurun Metabolisme ke jaringan terganggu pusat gangguan perfusi jaringan perifer

MASALAHG3 perfusi jaringan perifer

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan Perfusi jaringan perifer

b/d penurunan curah jantung yang ditandai dengan tensi 90/70 mmHg, S : 37⁵ C (aksila) N: 89, R : 20 x/menit

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.M Dx Medis : Syok Septik NO Rekam Medis : 638027 Tanggal : 23 Juni 2013 DX KEPGangguan perfusi jaringan perifer b/d penurunan

curah jantung yang ditandai dg tensi 90/70 S 37⁵ (aksila) N : 89 R: 20 x/menit TUJUANSetelah dilakukan tindakan di zona red perfusi

jaringan perifer akan efektif dlm waktu 1 x 24 jam yang ditandai dg kriteria hasil

KRITERIA HASIL1.Peningkatan Tekanan Darah 2.Akral menjadi hangat3.Nadi perifer teraba kuat teratur4.Terjadi peningkatan curah jantung

INTERVENSI1.BHSPR : Hubungan saling percaya

membantu perawat dalam mempermudah menggali informasi tentang sakit yang diderita pasien

2.Observasi TTV (tensi nadi suhu RR)R : TTV (merupakan indikasi tubuh

secara fisiologis

3.Pantau adanya pavestesia (matirasa/kesemutan)

R : Pemantauan digunakan sebagai manajemen sensasi perifer

4.Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala cedera saraf perifer dan pentingnya menghubungi tim medis dg segera

R : Identifikasi awal keluarga terhadap kelainan fisik sejak dini

5. Kolaborasi dg tim medis lainR : Mempercepat keseimbangan klien

ANALISA DATA

DATAS: Pasien menuturkan sudah diare 3 kali dalam

hari ini, mual, muntah tiap makan, badan lemas

O: Tensi: 90/70 mmHgN : 89 x/menitS : 37⁵GCS : 4,5,6Konsistensi Diare cair: akral dingin turgor kulit

baik mata cowong +

ETIOLOGIMikroorganisme (BAKTERI GRAM)

stapilococus aureus dan seudomanas sp fase dingin hipodinamik vasekontriksi kegagalan pengisisan kapiler kehilangan volume cairan vaskuler gangguan keseimbangan cairan

MASALAHGangguan keseimbangan cairan

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d kehilangan volume cairan Intravaskuler yg ditandai dg akral dingin, mata cowong +, konsistensi diare cair 3 x sehari.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Gangguan keseimbangan cairan b/d kehilangan volume cairan intravaskuler yg ditandai dengan mata cowong, akral dingin, tensi 90/70

TUJUANSetelah dilakukan perawatan 1 x 24 jam

terjadi keseimbangan cairan dalam tubuh PX yang ditandai dengan kriteria hasil

KRITERIA HASIL1.Konsistensi diare cair menurun2.Akral hangat3.Mata tidak cowong4.Tensi Meningkat INTERVENSI1.BHSPR : BHSP dapat membantu perawat dalam

mempermudah menggali informasi tentang penyakit yang diderita

2.Observasi TTVR : TTV merupakan indikasi tubuh secara fisiologis

3.Kolaborasi dg Tim Medis lain dalam pemberian cairan REL + HES

R : Membantu keseimbangan air dalam kompartemen intraseluler dan extraseluler

4.Ajarkan pemberian asuhan mengenai tanda komplikasi kekurangan volume cairan

R : Membantu pasien dan keluarga dalam mngenal tanda –tanda komplikasi kekurangan cairan

5.Ajarkan memberikan minum sesring mungkinR: Untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI Pukul o9.00Melakukan BHSP , Mengkaji keluhan pasien Pukul 09.15Pasien mengeluh diare 3 x, konsistensi

encer, berampas, campur darah Pukul 09.30Melakukan pemasangan monitor, EKG, cek

GDA, Memasang nasal

Pukul 09.35Melakukan Skin Test Cefotaksin Pukul 09.40Mengobservasi TTV, tensi 90/80 mmHg N: 87

x/menit S: 37⁵ C, RR:20 x/menit Pukul 09.50Memberikan grojok RL 1500 dan HES 500 cc Pukul 10.00Memasukkan obat Ranitidin Cefotaksin dan

Onden Setron

EVALUASIS: Klien mengatakan tubuhnya masih

lemasO: Keadaan umum : Kesadaran

Composmetis akral hangat, CRT > 2 detik, terpasang O2 4 lpm, sesak +, TTV 110/80, N: 92 x/menit, N: 37˚C, RR : 20, GDA : 169

A: 1.Masalah perfusi jaringan teratasi sebagian.

2.Masalah kekurangan cairan teratasi sebagian

P: DX1 : Lanjutkan intervensi 1,2,3 DX2: Lanjutkan intervensi 1,2

Terima kasih