Meningioma

Sebagian besar dari tumor otak dinamai sesuai tipe asal sel yang membentuknya.

Meningioma adalah tumor dari meningens, dimana meningens ini adalah suatu membrane

yang mengelilingi dan melindungi otak dan medulla spinalis.

Sebuah meningioma dapat timbul dari daerah manapun dari otak atau medulla

spinalis, namun area terseringnya adalah di hemisfer serebri. Sebagian besar meningioma

adalah jinak. Meningioma yang ganas sangatlah jarang.

Meningioma menduduki 20% dari seluruh tumor otak primer. Umumnya

ditemukan pada usia pertengahan atau orang berusia tua (decade ke-5 atau ke-6). Lebih

banyak terdapat pada wanita daripada pria (1 : 1,4 sampai 1 : 2,8).

Etiologi

Etiologinya masih belum dapat dipastikan sampai saat ini. Trauma dan virus

diduga dapat menjadi penyebab munculnya meningioma, namun hal ini masih diteliti

lebih lanjut. Dugaan lain adalah faktor radiasi dan genetic.

Patogenesis dan Patologi Meningioma

Berasal dari sel di pia-arachnoid. Dapat muncul di garis tengah sepanjang falx

cerebri, dan bagian cembung di lateral cerebri, celah olfaktorius, sepanjang puncak

sphenoid, tuberculum sellae, foramen magnum, dan tentorium cerebellum. Dapat pula

muncul di ventrikel, dimana pemeriksaan radiografik sulit membedakannya dengan

papilloma atau pleksus koroidalis. Tumor ini dapat muncul bersamaan dengan

schwannoma pada pasien dengan penyakit neurofibromatosis. Kedua tumor ini

berhubungan dengan hilangnya gen NF-2 yang menghasilkan tumor suppressor (merlin

atau schwannomin) pada kromosom 22q. Lebih banyak muncul pada wanita dengan

kanker payudara; beberapa meningioma dapat mengandung reseptor estrogen dan

progesterone. Tumor ini dapat merupakan metastase dari payudara, parupary atau

prostate.

1

Berdasarkan karakteristik mikroskopnya, meningioma dibagi menjadi 7 kategori :

syncytial, transitional, fibroblastic, microcytic, psammomatous, angioblastic dan

malignant meningiomas. Malignant tumor dapat bermetastase kedalam dan keluar SSP.

Gejala

Meningioma umumnya merupakan tumor yang tumbuh lambat dan gejala

utamanya muncul dari tekanan intracranial yang meningkat. Ini mungkin disebabkan oleh

sumbatan yang terjadi di ventrikel yang membentuk cairan cerebrospinal (CSS) atau dari

pembengkakan disekitar tumor itu sendiri. CSS ini merupakan cairan yang mengelilingi

otak dan medulla spinalis. Peningkatan tekanan intracranial dapat menyebabkan sakit

kepala, nyeri dan gangguan penglihatan. Perubahan pada kebiasaan dan kepribadian

adalah gejala umum dari tumor otak. Dapat pula muncul anxietas dan rasa takut.

Meningioma dapat timbul dari daerah manapun dari otak dan gejala yang

ditimbulkannya akan berhubungan dengan area yang terkena. Apabila terdapat di

parasagittal dan frontal, dapat menimbulkan kejang epileptic sebagai gejala awalnya atau

tanpa gejala sama sekali.

Lesi di parasagital dapat menyebabkan spastic paraparesis dan inkontinensia.

Sebuah tumor di lobus frontal dapat menyebabkan perubahan bertahap pada

perasaan dan kepribadian. Dapat pula terdapat paralysis dari 1 sisi tubuh (hemiparesis).

Apabila yang terkena adalah sisi kiri dari otak, maka mungkin akan muncul masalah

dalam kemampuan berbicara, seperti ucapan yang tidak jelas dan kacau. Tumor di lobus

temporal mungkin akan menyebabkan gangguan pada koordinasi dan kehilangan memori.

Jika lobus parietal terkena, maka akan mempengaruhi kemampuan menulis dan

aktifitas semacamnya. Mungkin pula dapat terjadi hemiparesis. Kejang (fits/seizures)

sering muncul pada orang dengan meningioma.

Tumor di region parasellar akan menimbulkan deficit neurologis di saraf kedua,

ketiga, keempat, kelima, dan keenam.

Meningioma intraventrikular dapat menyebabkan hydrocephalus. Meningioma

disekitar sella turcica dapat penyebabkan panhypopituitarism.

2

Klasifikasi Meningioma menurut WHO

Grade Contoh

I, Benign (90%), Risiko kekambuhan dan pertumbuhan agresif adalah minimal.

Meningothelial meningioma, fibrous (fibroblastic) meningioma, transitional (mixed) meningioma, psammomatous meningioma, angiomatous meningioma, microcystic meningioma, secretory meningioma, lymphoplasmacyte-rich meningioma, metaplastic meningioma

II, Atypical (5-7%), Risiko kekambuhan dan pertumbuhan agresif adalah lebih tinggi.

Atypical meningioma, clear cell meningioma (intracranial), chordoid meningioma II

III, Anaplastic (3-5%), Risiko kekambuhan dan pertumbuhan agresif adalah lebih tinggi.

Rhabdoid meningioma, papillary meningioma, anaplastic (malignant) meningioma III, any meningioma subtype with brain invasion

Ada beberapa pemeriksaan dan tes untuk menentukan tipe, posisi, dan ukuran dari tumor,

diantaranya:

1. Pemeriksaan Neurologis

Dilakukan untuk menetahui efek dari tumor pada susunan saraf.

2. CT Scan

Alat ini menggunakan sinar-x dan menamplkan gambar dengan detail.

Mencitrakan adanya kalsium di tumor dan menggambarkan hubungan yang

sangat dekat antara massa dengan dura, falx atau tentorium dan perubahan pada

tulang calvaria. Pemeriksaan ini tidak sakit, namun pasien harus berbaring

selama 10-30 menit. CT scan dapat menemukan posisi dan ukuran dengan pasti

dari tumor.

3. MRI Scan

Alat ini serupa dengan CT scan namun menggunakan gelombang magnet untuk

mencitrakan potongan-potongan melintang dari otak. Alai ini akan mencitrakan

massa isodense. Lama tes akan memakan waktu sekitar 1 jam. Hal ini dapat

sedikit tidak nyaman bagi pasien yang memiliki gangguan claustrophobia, dan

juga alat ini sangatlah berisik. Pasien akan diberikan sumbat telinga atau

headphone dan pasien boleh ditemani oleh seseorang.

3

4. Angiogram

Tes ini menggunakan injeksi kontras untuk menampilkan pembuluh darah otak.

Kontras ini diinjeksikan melalui suatu keteter yang dimasukkan kedalam

selangkangan, lengan atau leher. Lalu dilakukan beberpa kali x-ray.

5. Biopsi

Untuk menentukan dengan pasti tipe tumor, maka dilakukan biopsy yang diambil

dari tumor tersebut dan dilihat dibawah mikroskop. Namun hal ini umumnya

jarang dilakukan karena meningioma dapat dikenali dengan jelas pada CT scan.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dari meningioma tergantung dari banyak hal termasuk keadaan

umum pasien, ukuran dan posisi dari tumor dibandingkan histologinya. Sebelum

dilakukan tindakan, adalah penting untuk mengurangi tekanan intracranial yang

meningkat. Untuk hal ini digunakan steroid untuk mengurangi pembengkakan disekitar

tumor. Apabila tidak berhasil, maka dimasukkan drain (CSF shunt/tube) untuk

mengurangi CSS.

Ada 3 pilihan terapi, yaitu :

1. Bedah

Ini merupakan terapi utama dan pada sebagian besar kasus, tumor dapat diangkat

sempurna tanpa komplikasi.

2. Radioterapi

Pengobatan ini menggunakan energi x-ray tingkat tinggi untuk menghancurkan

sel tumor. Ini dapat digunakan pada terapi pasca bedah meningioma malignant

(ganas) untuk mencegah residifitas. Dapat pula digunakan pada meningioma

benign (jinak) yang tidak dapat diangkat seluruhnya.

Jika prosedur bedah tidak dapat dilakukan, radioterapi dapat digunakan sebagai

terapi tunggal. Adapula sebuah teknik yang disebut stereotatic radio-surgery

(pisau gamma dan linnac), dimana atusan gelombang radioterapi diarahkan pada

tumor pada suatu sesi, Pengobatan yang sangat akurat ini digunakan umumnya

pada tumor yang lebih kecil (<3 Cm).

4

3. Kemoterapi

Menggunakan obat anti kanker (cytotoxic) untuk menghancurkan sel kanker.

Digunakan pula kombinasi dari interferon alfa dan 5 fluorourasil. Kemoterapi

sangat jarang digunakan untuk mengobati meningioma karena hasilnya dinilai

mengecewakan.

Pemberian kortikosteroid preoperasi dan pasca operasi terbukti menurunkan nagka

kesakitan dan kematian pada pasca operasi. Efek kortikosteroid pada otak adalah

mengurangi edema disekitar tumor, menurunkan permeabilitas kapiler, menekan produksi

CSS, mengjambat pertumbuhan tumor dan memiliki efek sitotoksik terhadap tumor. Obat

anti epilepsy sebaiknya digunakan preoperative dan penggunannya tidak boleh lebih dari

3 bulan.

Setelah operasi masih ada kemiungkinan pasien megalami kejang, oleh karena itu

pasien tidak dianjurkan mengemudi kendaraan setelah 1 tahun pasca operasi di area

cerebrum. Apabila sebelum operasi pasien mengalami kejang. Maka pasien dianjurkan

untuk tidak mengemudi kendaraan selama 2 tahun setelah operasi.

Tumor di intraventrikular dan parasagittal biasanya dapat diangkat dan jarang

rekuren. Tumor di celah olfaktorius, sepanjang puncak sphenoid, dan parasellar lebih

sulit diangkat dengan sempurna dan cenderung rekuren. Tumor di foramen magnum

dapat diangkat seluruhnya dengan teknik microneurosurgical.

Prognosis

Pasien dengan menigioma yang berhasil diangkat seluruh tumornya akan

memiliki prognisis yang sangat baik. Meningioma yang pasling sering rekuren adalah

yang tidak terangkat seluruhnya, adanya keganasan dan tumor multiple.

5

6

Benign meningioma dibawah dura

Neoplasma berbatas tegas bewarna kuning kemerahan dibawah dura ditepi falx ini adalah

meningioma. Lokasi parasagital superior adalah yang paling umum.

7

Bone-window CT reveals calcification of the meningioma

Gambaran pembedahan dari tumor. Dura dibuka dan tampak meningioma en plague

(seperti lembaran kertas, tetapi tidak mengivasi parenkim) di permukaan otak.

Gadolinium-enhanced MRI dari sebuah meningioma yang menginvasi dura dan tulang.

8

Bone-window CT scan menunjukkan bahwa tulang turut terkena. Perhatikan adanya

kalsifikasi dari tumor.

Pemandangan intra operasi menunjukkan tulang turut terkena.

Bone Flap telah diangkat. Tumor telah membus dura. Dura dan tengkorak diatasnya

diangkat dan kemudian dilakukan duraplasty dan cranioplasty.

9

Daftar Pustaka

1. http://www.cancerbacup.org.uk/Cancertype/Brain/Typesofbraintumour/

Meningioma

2. http://www.emedicine.com/article by Georges Haddad, MD_files

3. http://www.emedicine.com/article by Amin Antonie Kazzi, MD_files

10

Kasus Meningioma

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. Eko

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 35 tahun

Suku bangsa : Indonesia

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Anggota AURI

Alamat : Diketahui

Masuk RUSPAU : Tanggal 18-10-2005

I. ANAMNESIS

Diambil secara autoanamnesis tanggal : 18-10-2005, Jam: 09.00 dan

alloanamnesis tanggal 2-11-2005, jam 12.00

Keluhan utama : Pusing sejak 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan : Kepala terasa berat sejak 1 minggu SMRS

Riwayat penyakit sekarang :

1 minggu SMRS, os mengalami KLL dan kepala os membentur strir. Setelah

kejadian os mengaku tidak pingsan, tidak muntah, hanya kepala terasa pusing. Os

kemudian berobat ke poli umum, namun keadaan os tidak membaik.

Saat ini os merasa pusing dan kepala terasa berat. Tangan dan tungkai kiri agak

lemah. Riwayat BAK normal, BAB normal.

Riwayat penyakit dahulu :

Tidak ada

Riwayat operasi :

Os belum pernah dioperasi sebelumnya.

11

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah: 100/70 mmHg

Nadi : 80x/mnt

Suhu : Afebris

Pernafasan : 18 x/mnt

Mata : Pupil isokor, refleks cahaya +/+

Paru-paru : Ronki -/-, Wheezing -/-

Jantung : Bunyi Jantung I, II, regular, Murmur (-) , Gallop (-)

Abdomen : Supel, NT (-), BU (+) Normal

Ekstremitas : Motorik 5 5

5 5

III. RESUME

Telah diperiksa seorang pria berusia 35 tahun dengan keluhan utama pusing sejak

1 minggu SMRS pasca benturan dikepala. Pingsan (-), muntah (-), Saat ini os juga merasa

kepala terasa berat. Tangan dan tungkai kiri agak lemah. Riwayat BAK normal, BAB

normal.

Status Generalis

Dalam batas normal

Mata : Pupil isokor, refleks cahaya +/+

Ekstremitas:Motorik 5 5

5 5

12

IV. DIAGNOSIS KERJA

Cerebral hematom traumatica

V. DIAGNOSIS BANDING

Cerebral infark traumatica

VI. PEMERIKSAAN ANJURAN

Hb, Ht, Leukosit, trombosit, GDS, CT scan kepala, thorax foto.

VII. PENATALAKSANAAN

1. Instruksi Rawat

2. RL 2 kolf/ hari

3. Farbion 5000 1x1 amp drip dalam RL

4. Neurocet (piracetam) 3x800 mg, oral.

5. Ranitidine 2x1 amp

6. Sotatic 2x1 amp

7. Puasa sampai besok

8. Consul ahli bedah saraf

VIII. PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungsional : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

IX. FOOLOW UP

Tgl 18/10/2005 – Jawaban konsul dr. Wawan, SpBS

Hasil CT Scan : SOL darah di temporal parietal kanan

Kesan : Meningioma temporal basal

Sikap : Pro craniectomy + tumor removal

Persiapan :

- Ijin Operasi

13

- Toleransi Operasi : - Lab lengkap

- BT/CT

- Thorax foto

- EKG

- Sedia PRC 1000 cc

- Sedia FFP 300 cc

- Rawat post op di ICU

- Cukur gundul

- AB pre op

- Ceftriaxone 2 gr i.v

- Siapkan mikroskop OK

20/10/05 - Os dioperasi pkl 10.00 WIB

Diagnosa pasca operasi : sesuai susp Meningioma psammomatosa

Instruksi post op:

1. Rawat ICU

Awasi T/N/S/P, kesadaran

2. IVFD sesuai Anestesi

- Manitol 200 ml, bolus

- (RL 1000 cc + Dex 5% 1500 cc)18 tts/menit

3. Ceftriaxone 1 x 2 gr i.v

4. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. pkl 11.00

5. Ranitidine 3 x 1 amp i.v.

6. Fenitoin 3 x 1 amp

7. Cek AGD & darah rutin post op (terutama Hb)

21/10/2005 – Visite dr. Wawan, SpBS

S : sakit kepala

O : Status Generalis : KU sedang, CM, afebris

Status Neurologis : GCS : 15, motorik kesan baik

Gangguan fungsi luhur : (-)

14

Status Lokalis : Luka operasi : rembes (-)

Produksi drain : ± 150 cc

A : Post op Hari 1

P : - Therapi teruskan

- Diet makanan lunak (setelah minum tidak tersedak)

- Head up 15° - 30°

22/10/2005 – Visite dr. Wawan, SpBS

S : demam (+), gelisah (+), sulit tidur (+)

O : Status Generalis : KU sedang, CM, S : 38,9 °C

Status Neurologi : - GCS 15, Motorik kesan 5 5 5 5

- Sensoris baik

- Fungsi luhur baik

Status Lokalis : Luka operasi tenang

Produksi drain : ± 20 cc

A : Post op hari 2

P : - aff drain

- minum banyak

- AB + kloramfenikol 3 x 1 gr iv

- Ketorolac stop ganti Novalgin 3 x 1 amp

- ekstra PCT 500 mg (kalau perlu >38° C)

- Inpepsa 3 x 1 sd makan

- Ester C 2 x 1 tab

24/10/2005 – Visite dr. Wawan, SpBS

S : demam ±

O : Status Generalis : KU sedang, CM, S : 38 °C

Status Neurologis : Fungsi luhur terganggu

Status Lokalis : Luka operasi tenang

A : Post op hari ke 4

15

P : - Therapi teruskan

- Balans cairan kejar dengan minum (diusahakan)

- kepala head up 30°

- ekstra PCT bila panas

25/10/2005 – Visite dr. Wawan, SpBS

S : demam ±

O : Status Generalis : KU sedang, CM, S : 36,5° - 38 °C

Status Neurologis : Fungsi luhur masih terganggu

Status Lokalis : Luka operasi tenang

A : Post op hari ke 5

P : - Therapi teruskan

- Bladder training coba tanpa keteter

- Perbanyak minum infus ± 1000 cc / 24 jam

- Terapi injeksi : - Ranitidine 3 x 1 amp

- Ampicillin 4 x 1 gr

- Novalgin 3 x 1 amp

- Ceftriaxone 1 x 2 gr

- Terapi oral : - Dilantin 3 x 100 mg

- Inpepsa 3 x 1 sd makan

- Ester C 2 x 1 tab

- Urdafalk 3 x 1 tab

- PCT kalau perlu

- Lesichol 2 x 300 mg

- As Folat 1 x 1 tab

- Armorvit 2 x 1 amp

- Haloperidol 1 x 2 tab

26/10/2005 – Visite dr. Wawan, SpBS

16

S : demam sore ini

O : Status Generalis : KU sedang, CM, S : 38 °C, phlebitis

Status Neurologis : kesan defisit fungsi luhur minimal

Status Lokalis : - Luka operasi tenang

- ditempat infus merah (+), nyeri (+)

A : Post op hari ke 6 dengan phelebitis

P : - aff infus ganti venflon minimal minum 2,5 liter

- Posisi 45 ° atau ½ duduk

- Diet bebas

- Therapi injeksi teruskan

- Dulcolax supp kalau perlu

- PCT 3 x 500 mg bila suhu >38° C

- Novalgin stop

27/10/2005 – Visite dr. Wawan, SpBS

S : masih ada gangguan pemahaman dalam bicara

O : Status Generalis : dalam batas normal, afebris

Status Neurologis : kesan gangguan fungsi luhur

Status Lokalis : luka operasi tenang

A : Post op hari ke 7

P : - aff jahitan besok

- AB teruskan

- Bladder training coba aff catheter

28/10/2005 – Visite dr. Wawan, SpBS

S : tidak ada keluhan

O : Status Generalis : dalam batas normal

Status Neurologis : kesan defisit fungsi luhur ±

Status Lokalis : luka operasi kering

A : Post op hari ke 8

P : - Therapi injeksi teruskan

17

- aff catheter

- latihan jalan

- Therapi oral sesuai status neurologis

- CT Scan kontrol

Hasil CT Scan :

Banyak perbaikan dengan masih tampak struktur massa dengan edema minimal pada

lobus temporal, midline shift ke kiri serta pneumoencephal.

31/10/2005 – Visite dr. Wawan, SpBS

S : tidak ada keluhan

O : Status Generalis : KU baik, CM , afebris

Status Neurologis : kesan defisit fungsi luhur ±

Status Lokalis : luka operasi kering

A : Post op hari ke 11

P : - Therapi oral teruskan Cefadroxil 2 x 1 tab dan Feniitoin 3 x 100 gr.

- Therapi injeksi stop

- rawat jalan besok siang

- radio therapi dipertimbangkan (2nd opinion)

- Therapi oral sesuai status neurologis

Hasil CT Scan tanpa kontras :

- Massa (-)

- Midline shift (-)

- Edema (-)

18