Presentasi Case Kelompok 3

Veronica Crassnaya Angel Leiwakabessy - 11.2013.272Arian F I Wawolumaja - 11.2011.117 Lidya Lestari -11.2013.162

Presentasi Case Kelompok 3Nomor rekam medis: 0389xxNama pasien: Tn. HBNama dokter yang merawat:dr. Carlamia Sp.KJMasuk RS pada tanggal: 14 Agustus 2015Rujukan / datang sendiri / keluarga: Dijemput oleh pihak RSKORiwayat Perawatan: AdaIdentitas PasienNama inisial: Tn. HBTempat dan tanggal lahir : Bandung, 28 Februari 1979Jenis kelamin : Laki-lakiSuku bangsa : SundaAgama : IslamPendidikan : SLTAPekerjaan : -Status perkawinan : Belum MenikahAlamat : Jalan Mardaani III/21 RT.008 RW.010

Riwayat PsikiatrikAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 28 Agustus 2015 pukul 10.00 di ruang MPE RSKO Jakarta.

Keluhan UtamaPasien dibawa ke RSKO karena perilaku yang lepas kontrol, sering menyendiri dan sering melamun sejak 1bln SMRSRiwayat Gangguan SekarangPasien dijemput oleh pihak RSKO Jakarta atas permintaan keluarganya karena perilaku pasien yang sering lepas kontrol, sering menyendiri, dan sering melamun sejak 1 bulan yang lalu. Namun pasien tidak merasa seperti yang dikatakan keluarganya dan merasa ibu tirinya yang ingin memasukan dirinya ke rumah sakit. Semenjak ayahnya menikah lagidalam jangka waktu yang tidak lama dari ibu kandungnya meninggal, pasien tidak lagi diperhatikan dan ayahnya lebih percaya ibu tirinya dibandingkan dirinya.Pasien mengatakan pernah mendengar ada orang yang membisikan di telinganya namun sudah menghilang sejak 2 minggu lalu. Selain itu pasien mengatakanbahwa dirinya adalah seorang mahasiswa jurusan hukum semester 3 di sebuah universitas swasta di Jakarta. Karena menurut dia hal ini merupakan pesan dari mendiang ibunya untuk tetap selalu melanjutkan sekolah. Pasien juga mengatakan bahwa pasien emosinya tidak stabil sejak ibunya meninggal. Pasien adalah perokok aktif dan pengkonsumsi alkohol sejak usia 12 tahun. Riwayat Gangguan SebelumnyaGangguan PsikiatriPasien sudah pernah dirawat di panti rehabilitasi Gandul selama 4 bulan pada tahun 2007. Pada tahun 2011 pasien dirawat kembali di Rumah Sakit Angkatan Laut Mintohardjo selama 3 bulan karena gangguan psikiatri dan mengatakan mendapat obat yang bernama Risperidone.

Gangguan MedikTidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya

Penggunaan PsikoaktifUsiaTahunJenis ObatCara PenggunaanFrekuensiTerakhir PenggunaanEfek yang Dirasakan12th1991RokokDihisap1 kotak sehari1 hari sebelum masuk RSLega13th1992GanjaDragSeringTahun 1998Nge-fly dan halusinasi15th1994Ganja, pil koplo, ekstasi, shabuDragGanja sering. Pil koplo kadang-kadangTahun 1998Nge-fly dan halusinasi19th1998Pasien berhenti mengkonsumsi ganja dan pil koplo----Riwayat Gangguan SebelumnyaTahun 1991 : Pasien pertama kali merokok dan mengkonsumsi alkohol Tahun 1992 : Pasien pertama kali mengkonsumsi ganjaTahun 1994: Pasienaktif mengkonsumsi ganja setiap hari dan kadang-kadang mengkonsumsi pil koplo, ekstasi, dan shabu. Pasien sering merasa melayang dan mengalami gejala psikotik berupa halusinasi setelah pemakaian.Tahun 1998 : Pasien sudah berhenti mengkonsumsi ganja, pil koplo, ekstasi, dan shabu namun masih menjadi perokok aktif.Tahun 2014 :, Emosi pasien sering tidak stabil sejak ibu pasien meninggal.Tahun 2015 :Pasien suka berprasangka buruk terhadap ibu tirinya, sering menyendiri dan melamun, serta perilaku pasien yang sering lepas kontrol.

Riwayat Kehidupan PribadiPerkembangan FisikPasien dilahirkan secara normal.Tidak ada riwayat cacat maupun trauma lahir.

Riwayat Perkembangan KepribadianRiwayat masa kanak-kanak ( 0-11 tahun ) :Pasien berinteraksi dan berkomunikasi baik dengan keluarga, dan pasien dapat bermain dengan teman-teman sebayanyaRiwayat masa remaja ( 12-18 tahun ) :Pasien mengakui sangat dekat dengan ibu kandungnya dan keinginannya selalu dituruti oleh ibunya. Akibat pengaruh teman, pasien mulai mencoba menggunakan rokok, ganja, pil koplo,ekstasi, dan shabu.Riwayat masa dewasa ( > 18 tahun ) :Pasien tidak melanjutkan sekolah dan pasien masih tinggal bersama orang tuanya.

Riwayat PendidikanPasien belum bekerjaRiwayat Kehidupan BeragamaPasien beragama Islam, sejak kecil, pasien rajin pergi ke masjid, shalat dan membaca al-Quran waktu kanak-kanak. Namun setelah beranjak ke remaja pasien mulai malas menjalankan ibadah.Riwayat Kehidupan Sosial dan PerkawinanPasien belum menikah dan saat ini tidak memiliki pacar. Teman-teman dekat di pergaulannya yang memperkenalkan ganja kepada pasien saat SMP. Terkadang saat sedang berkumpul dengan teman-teman, meraka menggunakan narkoba secara bersama-sama

Riwayat KeluargaKeterangan :Perempuan

Laki-laki

Pasien

Sudah Meninggal

Berdasarkan informasi yang didapat : Ayah kandung, Tn. H.ZIbu kandung, Alm. Z , sudah meninggal karena penyakit jantungKakak kandung Ny. F.A 40 Tahun

Riwayat Kehidupan Sosial SekarangPasien mengatakan tinggal di rumah bersama keluarga didaerah Cempaka Putih.Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangga dan teman sebayanya. Hubungan dengan keluarga baik kecuali dengan ibu tirinya.

Status MentalDeskripsi UmumPenampilanSeorang laki-laki berusia 36 tahun dengan penampilan fisik sesuai usianya. Rambut pendek berwarna hitam, kulit sawo matang, berpakaian kurang rapi. Pada saat wawancara, pasien memakai baju berkerah berwarna kuning, celana pendek berwarna hitam dan tidak memakai alas kaki. Kebersihan diri dan kerapihan kurang.KesadaranKesadaran neurologis: Compos mentisKesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu.

Perilaku dan Aktivitas PsikomotorSebelum wawancara: Pasien membersihkan kamar dan mempersiapkan diri untuk diwawancara, pasien terlihat nyaman.Selama wawancara: Pasien duduk dengan kaki sering digerakkan, pasien menjawab pertanyaan dengan kooperatif dan terdapat kontak mata.Sesudah wawancara: Pasien bersalaman, mengucapkan terima kasih lalu kembali ke kamarnya.

Sikap terhadap PemeriksaPasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang ditanyakan.PembicaraanCara Berbicara: Pasien kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan, berbicara spontan, nada suaranya normal.Gangguan Berbicara : Tidak terdapat gangguan bicara

Alam PerasaanMood: EutimiaAfek ekspresi afektif Arus : CepatStabilitas: StabilKedalaman: DalamKeserasian: SerasiPengendalian: CukupEkspresi: KurangDramatisasi : Tidak adaEmpati: Tidak dapat diraba-rasakan

Gangguan PersepsiHalusinasi : Ada (Halusinasi Auditorik)Ilusi : Tidak adaDepersonalisasi : Tidak ada Derealisasi: Tidak ada

Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1Taraf PendidikanTamat SLTA2Pengetahuan UmumCukup 3KecerdasanSesuai dengan tingkat pendidikan4KonsentrasiBaik. Tidak teralih dengan stimulasi luar5Daya Orientasi WaktuBaik (pasien tahu tanggal, bulan, tahun saat wawancara)Daya Orientasi TempatBaik (keberadaan di RSKO) Daya Orientasi PersonalBaik (tahu sedang berbicara dengan dokter)6Daya Ingat Jangka PanjangBaik (pasien bisa menyebutkan tempat tanggal lahir pasien serta alamat rumah pasien)Daya Ingat Jangka PendekBaik (ingat menu sarapan pagi)Daya Ingat SesaatBaik (dapat mengulang angka yang disebutkan)7Pikiran AbstrakBaik (dapat membedakan anjing dan kucing)8VisuospasialBaik (pasien dapat menggambarkan jam)9Bakat KreatifBaik (dapat bermain gitar)10Kemampuan Menolong DiriBaikProses PikirArus PikirProduktivitas: Baik, inkoherensi (-), flight of ideas (-)Kontinuitas Pikiran: Baik, menjawab pertanyaan sesuai dengan pertanyaan Hendaya Berbahasa: Tidak ada

Isi PikirPreokupasi: Tidak adaWaham: Ada (Paranoid dan sistematis)Obsesi : Tidak adaFobia: Tidak adaGagasan Rujukan: Tidak adaGagasan Pengaruh: Tidak adaPengendalian ImpulsBaik, pasien dapat menilai orang dengan subjek sekitar dengan baikDaya NilaiDaya Nilai Sosial: Baik (pasien bergaul dengan pasien lain)Uji Daya Nilai : Baik (pasien mengerti apabila membuang sampah sembarangan merupakan sesuatu yang salah dari sisi sosial)Daya Nilai Realita : Terganggu (ada waham) Tilikan : Derajat 3 (pasien sadar dirinya sakit tapi menyalahkan ibu tirinya yang memasukan dirinya ke rumah sakit).ReliabilitasDapat DipercayaPemeriksaan Fisik Status InternusKeadaan umum: Tampak sehatKesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 130/80 mmHgNadi: 82x/menitSuhu badan: 36,60 cFrekuensi pernapasan: 20x/menitBentuk tubuh: Normal

Sistem kardiovaskularInspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Dalam batas normalPerkusi : Dalam batas normalAuskultasi : BJ I normal, BJ II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Sistem respiratoriusInspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)Palpasi : Gerak napas simetris, vokal fremitus simetrisPerkusi : Sonor di semua lapangan paruAuskultasi : suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normalSistem musculo-skeletal : Dalam batas normalSistem urogenital : Dalam batas normalKesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemui kelainan.

Status NeurologikusSaraf kranial (I-XII): Dalam batas normalTanda rangsang meningeal: (-) negatifRefleks fisiologis: (+) normalRefleks patologis: (-) negatifMata: Dalam batas normalPupil: Dalam batas normalOftalmoscopy:Dalam batas normal

Motorik:Dalam batas normalSensibilitas:Dalam batas normalSistim saraf vegetatif: BaikFungsi luhur: BaikGangguan khusus: Tidak ada

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laborarium (14 Agustus 2015)HematologiLED5 mm/jamHemoglobin15,2 g/dlLeukosit6700 sel/ulHematokrit44 %Trombosit352.000 sel/ulEritrosit4,92 juta sel/ulKimia DarahSGOT15 u/LSGPT23 u/LUreum24 mg/dlCreatinin0.86 mg/dlGDS88 mg/dlHitung Jenis LeukositBasofil0%Eosinofil2%N.Batang3%N. Segmen54%Limfosit36%Monosit5 %SerologiHbsAgNegatifDrug TestBenzodiazepinNegatifCannabisNegatifOpiateNegatifAmphetamineNegatifKokainNegatifFoto Rontgen Thorax PAJantung tak membesar. Mediastinum superior tak melebar. Trakhea di tengah. Hilus normal. corakan bronkovaskuler kedua paru normal. tak tampak infiltrat. Pleura tidak menebal. Sinus dan diafragma baik. Tulang fraktur clavicula kanan, sudah unifikasi.Kesan : Jantung dan pulmo dalam batas normal.Ikhtisar Penemuan BermaknaPasien laki-laki berusia 36 tahun, tampak sesuai usianya dijemput oleh pihak RSKO atas permintaan keluarganyakarenaperilaku pasien yang sering lepas kontrol, sering menyendiri, dan sering melamun sejak 1 bulan yang lalu. Namun pasien tidak merasa seperti yang dikatakan keluarganya dan merasa ibu tirinya yang ingin memasukan dirinya ke rumah sakit.Semenjak ayahnya menikah lagi dalam jangka waktu yang tidak lama dari ibu kandungnya meninggal, pasien tidak lagi diperhatikan dan ayahnya lebih percaya ibu tirinya dibandingkan dirinya.Pasien mengatakan pernah mendengar ada orang yang membisikan di telinganya namun sudah menghilang sejak 2 minggu lalu. Selain itu pasien mengatakanbahwa dirinya adalah seorang mahasiswa jurusan hukum semester 3 di sebuah universitas swasta di Jakarta. Karena menurut dia hal ini merupakan pesan dari mendiang ibunya untuk tetap selalu melanjutkan sekolah. Pasien juga mengatakan bahwa pasien emosinya tidak stabil sejak ibunya meninggal yaitu sekitar 1 tahun yang lalu

Pasien sudah pernah dirawat di panti rehabilitasi Gandul selama 4 bulan pada tahun 2007. Pada tahun 2011 pasien dirawat kembali di Rumah Sakit Angkatan Laut Mintohardjo selama 3 bulan karena gangguan psikiatri dan mendapat obat bernama RisperidonePasien mengkonsumsi ganja sejak usia 13 tahun karena coba-coba mengikuti teman sepergaulannya. Terkadang saat berkumpul,meraka ramai-ramai menggunakan NAPZA. Pasien juga pernah mencoba pil koplo, ekstasi, dan shabu Pasien mengatakan sudah tidak mengkonsumsi NAPZA sejak tahun 1998. Pasien merupakan perokok aktif dan pengkonsumsi alkohol sejak usia 12 tahun.Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan pasien yang kurang bersih dan rapih. Kesadaran psikiatrik tampak terganggu. Ada halusinasi auditorik, waham paranoid dan sistematisTilikan Derajat 3 (pasien sadar dirinya sakit tapi menyalahkan ibu tirinya yang memasukan dirinya ke rumah sakit)Pada pemeriksaan fisik dan laboratorium tidak ditemukan kelainanFormulasi Diagnostik PasienEvaluasi MultiaksialPrognosisDubia ad malamAwitan mudaPasien tidak bekerjaPasien sering menyendiriBelum menikahBerulang kali relaps

Daftar ProblemOrganobiologi: Tidak ditemukanPsikiatri/psikologi: Halusinasi auditorik sudah tidak ada.Sosial / keluarga: Pasien belum bisa menerima ibu tirinyaTerapiPsikofarmakaPsikoterapiEstazolam 1 x 2mgHaloperidol 2 x 5mgClozapine 1 x 12,5mgTHP 2 x 2mgMemotivasi pasien agar berlaku baikMelatih dan motivasi pasien untuk melakukan aktivitas atau mengurus diri sendiri dan mengarahkan pasien ke kegiatan sesuai dengan minat dan bakatnya.Memotivasi pasien untuk sering beribadah sesuai dengan agama yang dianutnya.Memotivasi pasien agar bergaul dengan orang lain.Mengikuti pasien dalam kegiatan RSKO sehingga pasien bisa berinteraksi dengan lingkungannya.

Follow Up8 September 2015STidak ada keluhan. Halusinasi (-). Waham (+)OKeadaan Umum : Baik ; Kesadaran : Compos Mentis ; Status Generalis : Dalam batas normalAF20.03 skizofrenia paranoid Episodik berulangPHaloperidol 2 x 5 mgClozapine 1 x 12,5 mgTHP 2 x 2 mg9 September 2015STidak ada keluhan. Waham (+)OKeadaan Umum : Baik ; Kesadaran : Compos Mentis ;; Status Generalis : Dalam batas normalAF20.03 skizofrenia paranoid Episodik berulangPHaloperidol 2 x 5 mgClozapine 1 x 12,5 mgTHP 2 x 2 mg