Presentado por: Pedro José Horcajo Gil · Presentado por: Pedro José Horcajo Gil Diagnóstico diferencial entre Trastorno bipolar y Trastorno Límite de la Personalidad por Pedro

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Diagnóstico diferencial entre Trastorno bipolar y Trastorno Límite de la Personalidad por Pedro José Horcajo Gil se distribuye bajo














CARACTERIZACIÓN CLÍNICA

yCONCEPTUALIZACIÓN










Trastornos bipolares

Los trastornos bipolares son patologías de la

regulación del estado de ánimo

Se caracterizan por su curso recurrente en forma

de diversas combinaciones de episodios:










- maníacos

- hipomaníacos

- depresivos

- mixtos

u oscilaciones subumbrales del humor de alta

frecuencia

Trastornos bipolares










Criterios DSM-IV-TRTrastonos bipolares

• 4 tipos de trastorno bipolar:

- Trastorno bipolar I

- Trastorno bipolar II

- Trastorno ciclotímico

- Trastorno bipolar no especificado










6 criterios:

- Episodio maníaco único

- Episodio más reciente hipo-

maníaco

- Episodio más reciente ma-

níaco

Trastonos bipolares










6 criterios:

- Episodio más reciente mixto

- Episodio más reciente de-

presivo

- Episodio más reciente no

especificado

Trastonos bipolares










El trastorno bipolar I, episodio

maníaco único, describe a los

sujetos que presentan un primer

episodio de manía

Los demás criterios especifican el episodio

actual (o más reciente)

Trastonos bipolares










Curso clínico con uno o más episodios maníacos

o mixtos

Suelen haber presentado uno o más episodios

depresivos mayores

La expansividad es la característica prototípica

Pero a veces predomina la irritabilidad

Trastorno bipolar I:










Gran alternancia entre euforia e irritabilidad

Exageración de la autoestima :

- Desde confianza en uno mismo carente de

autocrítica

- Hasta sentimientos de grandeza de proporciones delirantes

Trastorno bipolar I:










Curso clínico caracterizado por:

→ uno o más episodios depresivos mayores

→ al menos un episodio hipomaníaco

En algunos casos los episodios hipomaníacos no

causan deterioro

Trastorno bipolar II:










El deterioro puede deberse a:

- los episodios depresivos mayores y de una actividad interpersonal o laboral con fluctuaciones

- un patrón crónico de episodios afectivos impredecibles

- una actividad interpersononal o laboral con fluctuaciones

Trastorno bipolar II:










Trastorno ciclotímico:

Alteración del estado de ánimo:

→ Crónica

→ Con fluctuaciones

Numerosos periodos de síntomas:

→ Hipomaníacos

→ Depresivos










Trastorno ciclotímico:

Durante los 2 años iniciales de síntomas ciclotímicos:

▪ Los síntomas hipomaníacos no cumplen los criterios para un episodio maníaco

▪ Los síntomas depresivos no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor

Los intervalos libres de síntomas son infe-

riores a 2 meses

Después de los 2 años iniciales pueden ocurrir episodios maníacos o mixtos:










Incluye los trastornos con características bipolares que no cumplen los criterios para ningún trastorno bipolar específico

Por ejemplo:

✓ Alternancia muy rápida entre síntomas maníacos y depresivos que no cumplen criterios de duración

✓ Episodios hipomaníacos en ausencia de depresivos

✓ Episodios maníacos o mixtos superpuestos a trastornos psicóticos

Trastorno bipolar no especificado:










EVALUACIÓN










HCL-32

Escala de Hamilton para la depresión de 17 ítems

Escala PANSS POSITIVA y NEGATIVA

Escala de Young para la manía










Entrevista semi-estructurada SCID-I:

→Módulo de trastornos del estado de ánimo

Ventajas:

✓ Alta fiabilidad y validez diagnóstica

Inconvenientes:

✓Necesita ser aplicada por un clínico experto










ETIOLOGÍA










Actualmente, la bipolaridad es considerada desde un

enfoque biopsicosocial

El modelo más plausible es el de

vulnerabilidad-estrés

Este modelo integra las teorías vigentes, que aúnan los diferentes tipos de hallazgos:










✓ Genéticos

✓Neuroquímicos

✓Hormonales

✓Neuroanatómicos

✓ Conductuales

✓ Psicosociales










En la bipolaridad existe un sustrato hereditario, corres-pondiente a los factores genéticos, los cuales

❖Son fundamentales

❖Pero SOLO explican UNA PARTE del riesgo a desarrollar el trastorno










Sobre el sustrato, actuarían factores ambientales de carácter:

➢Biológico: lesiones cerebrales, fármacos, drogas, etc.

➢Psicológico: sucesos estresantes, falta de apoyo social, etc.

➢Metereológico: cambios estacionales










GENÉTICOS:

Hallazgos contradictorios, a favor y en contra de la implicación de:

✓el cromosoma 11

✓el brazo largo del cromosoma X

✓ la región para HLA del cromosoma 6 (formada por proteínas)

✓el cromosoma 18










GENÉTICOS:

Estudios posteriores han relacionados algunas regiones de los cromosomas:

✓ 4

✓ 6

✓ 13

✓ 15 con una mayor vulnerabilidad

✓ 16 para el desarrollo del trastorno

✓ 18

✓ 21










GENÉTICOS:

Pero son resultados poco sólidos

Estudios de concordancia de gemelos monocigóticos y di-

cigóticos muestran que la coincidencia del trastorno es del:

→ 62% en los primeros

→ 14% en los segundos

Clara influencia genética










GENÉTICOS:

Los factores genéticos también juegan un papel importante en la expresión clínica y el curso del trastorno

Existen diferencias genéticas sustanciales entre los trastornos bipolares I y II:

❑ Los pacientes bipolares tipo II tienen más parientes bipolares tipo II y unipolares

❑ Los pacientes bipolares tipo I tienen más parientes bipolares I

❑ Los cicladores rápidos (4 o más episodios/año) tienen una carga genética superior










GENÉTICOS:

Se espera que en el futura los datos genéticos permitan:

❑ Realizar clasificaciones más exactas

❑Una prevención específica mediante consejo genético










BIOLÓGICOS:

Gracias a las técnicas de neuroimagen se han descubierto: factores biológicos implicados en la fisiopatología y cursodel trastorno:

❑ Neurotransmisores y neuromoduladores

❑Neuropéptidos

❑Hormonas

❑ Iones

❑Alteraciones electroencefalográficas










BIOLÓGICOS:

Las alteraciones de las fases depresivas coinciden con las de las depresiones unipolares, aunque en las segundas se encuentran menores niveles de noradrenalina:

En la fase depresiva:

❑ Se modifica la sensibilidad de los receptores postsinápticos para diversos neurotransmisores

❑Numerosas anomalías neuroendocrinas: producción excesiva de CRF

(factor liberador de corticotropina)










BIOLÓGICOS:

Las fases maníacas y mixtas:

❑ Comparten parte del sustrato fisiopatológico de la depresión (hipercortisolemia):

❑ En algunos aspectos son antagónicas, sobre todo respecto a la participación de la dopamina (muy aumentada en la manía)

El hipotiroidismo se asocia clínicamente a la depresión

El hipertiroidismo no se asocia siempre a la manía










BIOLÓGICOS:

Un dato endocrinológico relevante es que:

→ los cicladores rápidos presentan hipotiroidismo subclínico con elevada frecuencia

Las alteraciones del sueño desempeñan un importante papel en el cambio de fase (de manía a depre o viceversa)

En la fase depresiva muchos pacientes duermen en exceso,aunque cuando aumenta la intensidad de la depresión, aparece insomnio persistente










BIOLÓGICOS:

En la fase maníaca se produce:

▪ Disminución de la duración total del sueño

▪ Fragmentación del mismo

▪ Alteraciones de la fase REM del sueño










PSICOSOCIALES:

En contra de la tradicional visión kraepeliana, existe abundante literatura científica que avala la importancia de este tipo de variables como determinantes en:

✓ el inicio

✓ precipitación de nuevos episodios

Los estresores vitales intervienen en personas genéticamente vulnerables (y tbinfluyen en el desencadenamiento de sucesivas recaídas)










PSICOSOCIALES:

Pero a medida que se dan sucesivas recaídas, el trastorno se independiza de las situaciones estresantes

Los estudios sobre situaciones estresantes se encuentran con muchas dificultades, sobre todo en discernir cuál es la causa y cuál la consecuencia (p. ej., un divorcio)










PSICOSOCIALES:

APOYO SOCIAL:

➢ Actualmente se ha desestimado su papel etiológico

➢Hay mayor evidencia a favor de que es un factor coadyuvante de recaí-das

➢Gran evidencia confirmatoria del progresivo deterioro social que sue-

le acompañar, especialmente en los pacientes en los que predomina

la manía

➢ La calidad del apoyo social valor predictivo, en especial por el cumpli-

miento del tratamiento farmacológico y la detección temprana










PSICOSOCIALES:

FUNCIONAMIENTO FAMILIAR:

➢Los estudios retrospectivos son de dudosa utilidad

➢Fallos en la metodología

➢Hay Estudios sobre la relación entre la expresividad emocional intrafamiliar y el estilo afectivo → pero NO son concluyentes










PSICOSOCIALES:

➢También existen estudios que señalan la menor eficacia del litio en pacientes con familias con gran expresividad emocional

Numerosos estudios avalan la elevada incidencia de divorcios, malas relaciones e insatisfacción conyugal en matrimonios de pacientes bipolares










TRATAMIENTO










► Tratamientos psicológicos bien establecidos como eficaces:

• Terapia familiar y marital (terapia basada en la emoción expresada)

► Tratamientos psicológicos probablemente eficaces:

• Psicoeducación

• Terapia cognitiva

• Terapia interpersonal y de ritmo social

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EMPÍRICAMENTE VALIDADOS










► Tratamientos farmacológicos bien establecidos como eficaces:

• Litio

• Valproato

• Carbamacepina

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS




























Trastorno Límite de la Personalidad

Aquel conjunto de comportamientos que manifiesta

un patrón de inestabilidad en:

- las relaciones con los demás

- la autoimagen

- y la emocionalidad










Trastorno Límite de la Personalidad

Destacada IMPULSIVIDAD

Cuyo comienzo se manifiesta:

- desde el principio de la edad adulta

- en diversos contextos










Para que se cumpla el trastor-no se deben cumplir al menos cinco de los siguientes ítems:

1) Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.

2) Extremos de idealización y devaluación en las relaciones interpersonales.

3) Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.

Criterios DSM-IV-TR










4) Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (por ej. gastos, sexo, atracones,…).

5) Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, automutilamientos.

6) Inestabilidad afectiva debida a notable reactividad del estado de ánimo.

7) Sentimientos crónicos de vacío.

8) Ira inapropiada e intensa, peleas físicas recurrentes.

9) Ideación paranoide transitoria relaciona-da con estrés o síntomas disociativos graves.



















Inventario de la Personalidad –PAI– (evalúa Trastornos del Eje I y Rasgos clínicos y Trastornos del Eje II)

The International Personality Disorder Examination –IPDE–

(mide patologías graves de la personalidad: Esquizotípica, Lí-

mite y Paranoide)

The Millon Clinical Multiaxial Inventory-II ó III (derivado de la teoría de la personalidad de Millon)










Entrevista semi-estructurada SCID-II:

→Módulo de trastornos de la personalidad

Ventajas:

✓ Alta fiabilidad y validez diagnóstica

Inconvenientes:

✓Necesita ser aplicada por un clínico experto



















Los factores causales se conocen solo parcialmente

Pero lo más probable es que el trastorno sea resultado de una interacción entre factores biológicos y sucesos adversos durante la niñez (abuso físico y/o sexual)

Los actuales estudios sobre la causalidad están centrándose en los factores neurobiológicos de predisposición










BIOLÓGICOS

HALLAZGOS de LABORATORIO:

En los pacientes con TLP se han encontrado niveles bajos de colesterol sérico

El cual correlaciona con niveles altos de agresividad impulsiva

Se ha observado correlación positiva entre anticuerpos tiroideos

y síntomas psicóticos (aunque faltan estudios longitudinales)










BIOLÓGICOS

Neurotransmisores:

Correlación entre suicidio y disfunción serotoninérgica central, sugerida por la asociación observada entre:

➢ Recaptación de la serotonina plaquetaria

➢ Conducta suicida

Los Datos clínicos muestran:

➢ Función facilitadora de la norepinefrina en la conducta impulsiva y agresiva

➢ La conducta suicida impulsiva es mediada por la relación entre la función serotoninérgica y la impulsividad como rasgo de personalidad










DESCRIPCIÓN de la PROBLEMÁTICA:

El núcleo de esta teoría es que la principal alteración del TLP es la desregulación de las emociones.

La desregulación emocional es consecuencia de:

▪ Predisposición biológica

▪ Influencias ambientales

▪ Una Interacción entre los dos factores anteriores durante el desarrollo










La teoría sostiene que los sujetos con TLP tienen dificultades para regular TODAS sus emociones (no alguna o algunas en particular)

Esta falta de regulación emocional global se debe a:

▪ Vulnerabilidad emocional

▪ Uso de estrategias de modulación emocional no adaptativas










La modulación de las emociones consiste en:

1) inhibir la conducta inapropiada relacionada con emociones, negativas o positivas

2) organizarse uno mismo para una acción coordinada al servicio de un objetivo externo calmar uno mismo cualquier actividad fisiológica inducida por una fuerte emoción

3) conseguir concentrar la atención en presencia de una emoción fuerte










La desregulación emocional en las personas con TLP consiste en una combinación de:

▪ Un sistema de respuesta emocional hipersensitivo(muy reactivo a los estímulos externos)

▪ Incapacidad de inhibir las emociones resultantes y las conductas asociadas










La disposición a la desregulación de las emociones tiene cierta base biológica, PERO

NO es Universal

Puede ser diferente en distintos individuos con TLP










El AMBIENTE INVALIDANTE

• Es el principal factor ambiental en la producción de la desregulación emocional

• Es un ambiente muy nocivo para los niñ@s con alta vulnerabilidad emocional

• La característica definitoria de este ambiente es la tendencia a responder de manera inapropiada a la experiencia privada del niño: compartida o no por el grupo

• Especialmente cuando NO es compartida por el grupo











• Se puede considerar como un estilo parental:

- negligente

- demasiado exigente

- nada tolerante

• Esto propicia que los niños no aprendan a discriminar

correctamente entre sus emociones y las de los demás

→ Debido a las respuestas disonantes de la familia:

ausentes o extremas











• Además, el ambiente invalidante promueve la expresión del afecto negativo

• Debido a que las experiencias negativas son:

✓Trivializadas

✓Atribuidas a rasgos negativos del niño o de la niña

• Se usa constantemente el castigo











• La invalidación emocional es característica de las sociedades occidentales, en las cuales se premia:

-El individualismo

- El logro

- El autocontrol











• Se hipotetiza que las estrategias que favorecen la invalidación emocional producen un efecto devastador en los niños emocionalmente vulnerables

• La INTERACCIÓN entre biología y ambiente puede ser la causa del Trastorno Límite de la personalidad o Borderline

• PERO no hay que olvidar que existen otros factores:

→ la alta incidencia de abuso sexual (75%) en indivi-duos con TLP apunta a la posibilidad de que sea un precursor distintivo del trastorno










TRATAMIENTO










► Tratamientos psicológicos bien establecidos como eficaces:

No está todavía demostrado que exista ningún tratamiento psicológico quepueda considerarse “bien establecido” para los Trastornos de personalidad(TTPP) en general(Echeburúa y De Corral, 1999; Fernández Hermida y PérezÁlvarez, 2001).

► Tratamientos psicológicos probablemente eficaces:

• No hay tratamientos psicológicos “probablemente eficaces” para todos los TTPP.

• Sí para el Trastorno de personalidad límite: la Terapia cognitivo-conductual dialéctica de M.M. Linehan (Linehan, 1993; Aramburu, 1996).

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EMPÍRICAMENTE VALIDADOS










► Tratamientos farmacológicos bien establecidos como eficaces:

Topiramato (conocido como Topamax). Es un antiepiléptico

que ayuda a regular el control de la impulsividad

En general, los antipsicóticos atípicos

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS










DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL










Distinción entre:

✓ Emoción

✓ Sentimiento

✓ Estado de ánimo

✓Humor










EMOCIÓN:

- Es un fenómeno de duración breve

- Respuesta neurofisiológica que predispone a la acción

- Tiene un valor funcional y adaptativa










SENTIMIENTO:

- Es el componente cognitivo de la emoción

- Puede tener larga duración

- Depende de la capacidad volitiva










ESTADO de ÁNIMO:

- Estado emocional de mayor duración y menos intensidad que las emociones

- Su duración es indefinida, desde horas hasta años

- Dependen más de valoraciones globales del mundo que

de acontecimientos específicos (al contrario que las

emociones)










HUMOR:

- Es más duradero que el estado de ánimo

- Sería un patrón anímico de larga duración, que es parte

la forma estable de ser del individuo










Los trastornos bipolares son trastornos del estado de ánimo y eclosionan de forma aguda

En los TB la enfermedad eclosiona cuando ocurre un suceso estresante, pero luego se independiza de las situaciones.

El TLP es un trastorno caracterizado por la deficitaria regula-ciónemocional y extrema impulsividad, y se va conformando desde la infancia o adolescencia

El TLP es reactivo a las situaciones y relaciones interper-sonales, y no es dependiente de otros factores, como los cambios estacionales










Gran polémica en torno a la distinción entre los trastornos de personalidad y del estado de ánimo

Particular dificultad en definir frontera entre trastorno bipolar y TLP

TLP: dificultad en determinar si los síntomas de inestabilidad afectiva ocurren en forma de episodios concretos

Es difícil hacer un diagnóstico preciso en cualquier paciente con mala adaptación social










Algunos autores sostienen que:

❖ las personas diagnosticadas como TLP serían mejor descriptos como TB

❖ la clasificación bipolar es demasiado reducida

❖ el TLP debería ser considerado como una variante de los tras-

tornos del estado de ánimo










Otros autores presentan evidencia suficiente que avala el TLP como un diagnóstico válido

Para evitar errores de diagnóstico en pacientes que presentan inestabilidad afectividad e impulsividad, es esencial:

→ Una historia longitudinal detallada










La propuesta por parte de algunos autores de que el TLP cae dentro del espectro bipolar parte de la presunción de que la ines-

tabilidad afectiva se desarrolla a través del mismo mecanismo en

ambos trastornos

Pero se han encontrado numerosas diferencias en la fenomeno-logía, historia familiar, curso y respuesta al tratamiento










Evidencias que diferencian al TLP del TB:

1) Evidencia suficiente de que el TLP es un diagnóstico válido

2) El TLP se caracteriza por combinaciones de conducta impulsiva autodestructiva, inestabilidad afectiva, síntomas cognitivo-per-

ceptuales y dificultades interpersonales

3) Grandes progresos en la comprensión de la etiología, neuro-biología y curso longitudinal del TLP










4) La labilidad afectiva y las oscilaciones anímicas son siempre reactivas a altercados interpersonales

5) Son pacientes estables en su inestabilida, lo cual muestra un modo de ser

6) Los tratamientos eficaces para ambos trastornos varían










7) No parece existir un patrón de personalidad en los pacientes bipolares (más extrovertidos e impulsivos que los unipolares)

8) Algunas características de las personas con TB son más atribui-

bles al temperamento que a la personalidad (por ej., labilidad

emocional, liderazgo, creatividad

7) La mayor parte de pacientes bipolares no cumplen criterios para ningún TP: 24% de los casos

8) Entre los que destacan los clasificables en el cluster B del DSM-IV-TR, incluido el TLP










Algunos aspectos de la personalidad de los pacientes bipolares parecen ser consecuencias del trastorno, en lugar de la causa

Lo que se corresponde con el concepto de “secuelas”:

- Menor fortaleza emocional

- Mayor dependencia










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BIBLIOGRAFÍA















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