Seguimiento en alto

riesgo

GonzaloTabares

Mastólogo

CEMA

Hospital Centenario Rosario

14 de septiembre de 2019

XVII CURSO BIANUAL DE LA SOCIEDAD DE PATOLOGÍA

MAMARIA 2019

Criterios

• A quien?

• Con que?

• Desde cuando?

Prevención secundaria?

Población de alto riesgo definida por • Historia familiar y reproductiva

• Patología

• Densidad mamográfica

• RT mediastino entre los 10-30 años

• Estudio genético

A partir de que nivel de riesgo

Con que metodología?

Desde cuando?

Cuestión de umbrales

• 20-30% de riesgo (USA-UK)

• Desde 30-35 años ó

• 10 años antes del diagnóstico mas

temprano

Seguimiento

RMI en riesgo moderado/alto estudios incluidos en revision ACS

Promedio de pacientes incluidas con test BRCA +: 15-20%

Holanda Canada UK Alemania US Italia

Nº Mujeres 1909 236 649 529 390 105

Edad 25-70 25-65 35-49 >30 >25 >25

Sensibilidad

RMI

Sx

Eco

80

33

--

77

36

33

77

40

--

91

33

40

100

25

--

100

16

16

ACS- Ca C Journal Clin 2007

Seguimiento – imágenes

• Los estudios incluyeron pacientes de alto riesgo por historia familiar

• 15% BRCA+

• La modalidad dual (RMI+mamografia):

Se demostró como la mas efectiva

La ecografia no aporto mayor tasa de detección

La alternancia no fue evaluada (cada 6 meses)

Cuanto tiempo?: no esta claro por el momento

Tamizaje con RMI en alto riesgo

Definido por:

• Historia familiar

• Variantes patogénicas en BRCA

• NO estudiado en alto riesgo por patología benigna (HA)

(HA hiperplasia atípica)

RMI como único estudio en ARF?

Kuhl JCO 2009 – EVA TRIAL

Lesiones precursoras

RMI + mamografía vs mamografía sola

autor Nº - lesión diseño VVP

Schwartz

JSR 2015 179 – HDA CLIS retrospectivo 20%

Sung

Radiol. 2011 220 - CLIS retrospectivo 17%

Friedlander

Radiol. 2011 198 - CLIS retrospectivo 18%

Port

Ann Surg Oncol

2007

378 –HDA CLIS retrospectivo 21%

RT por linfomas : riesgo acumulado/edad al tratamiento

De Broin JCO 2009

RMI (otra vez):

(RT en linfoma juvenil)

Hodson JNCI 2016

MODELO MATEMATICO teorico

COMO Y DESDE CUANDO LOS

CONTROLES?

BRCA

Protocolo de seguimiento

• RMI desde 25 años

• RMI + senog. Desde los 30

• Eco TV desde los 30 años

COMO Y DESDE CUANDO LOS

CONTROLES?

Riesgo moderado, definido por test genético:

Estratos de riesgo

• Promedio - Moderado - Alto riesgo

• Parámetros:

• Riesgo absoluto (20-30-50%)

• Edad promedio de cáncer según el gen

afectado

• Edad de la paciente

Población general - mamografia:

AGENCIA

ACS US prev Task F INC

INICIO 45 50 50

INTERVALO anual bianual bianual

FINAL Espectat <10 75 ?

ACS: Am. Cancer Society -INC: Ins Nac Cáncer

“Umbral de riesgo”

• Inicio de controles es a los 45-50 años en

población general:

• Riesgo a 5 años: 1%

• Cuando se llega al umbral del 1% en 5

años en genes de riesgo moderado?

TungN Nat Rev Clin Oncol 2016

SENOGRAFIA - RMI - inicio

SENOG/RMI edad de inicio

PALB2 30

CHEK2 35

ATM 35

BARD1 40

RAD51D* 40*

CHEK2 missense (SIN HF) Nunca!?

NF1 35 (50 suspender RMI)

Se alcanza umbral del 1% a 5 años para iniciar controles

Robson SABCS 2015 Tung Nature Rev Clin Oncol 2016

RIESGO CÁNCER

SUBSIGUIENTE

Paciente con cáncer de mama?

Es un individuo de alto riesgo?

Cáncer contralateral

Evento cada vez mas INFRECUENTE

Nicholls JCO 2011

!

Age-Specific IR for CBC

Age-specificratesfor CBCoverall werenot constant but instead

showed early and late incidencepeaksnear ages30 and 70 years,

respectively(Fig2C).CBCIRper 100woman-yearswere0.81(95%

CI,0.7to0.9),0.48(95%CI,0.4to0.5),and0.63(95%CI,0.6to0.7)

nearages30,45,and70years,respectively.Theoverall 22%declinein

CBCratesfromage30to70correspondstoa0.5%dropinincidence

witheachyearlyincreaseof ageat thefirst breast cancer diagnosis.A

similar bimodal pattern wasobserved after an ER-positivebut not

ER-negativebreast cancer (Fig2D).

Theage-specificratesshowninFigure2areaveragedacrossall

timeperiods. Estimatedcurrent CBCrates(per 100/year) after first

breast cancersdiagnosed between 2001 and 2005 arepresented in

Table2.EstimatedcurrentCBCratesafteranER-positivecancerwere:

0.45fordiagnosesbeforeage30yearsand0.25to0.37fordiagnosesat

age30yearsorolder (Table2).RatesafteranER-negativecancerwere

higher:1.26beforeage30years,0.85atage30to35years,and0.45to

0.64for diagnosesat age40or older.

Sensitivity Analyses

EAPCforCBCwasattenuatedbutnotalteredqualitativelyif the

CBCwasexpanded to includein situ tumors(EAPC, 1.30%per

year;95%CI, 1.5to 1.1).Resultsalsodidnot changemateriallyif

thecutoff periodfor CBCwasreducedfrom12to6months(EAPC,

1.92%per year;95%CI, 2.2to 1.7) or expandedfrom12to24

months(EAPC, 1.79%per year; 95%CI, 2.1to 1.5) after the

BA

CBC after first

breast cancer

1975–2005Haza

rd R

ate

(%

per ye

ar)

Year of Diagnosis for First Breast Cancer

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

01980 1990 2000

CBC after first ER positi ve breast cancer

CBC after first ER negative breast cancer

1990–2005

Haza

rd R

ate

(%

per ye

ar)

Year of Diagnosis for First Breast Cancer

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

01980 1990 2000

DC

CBC after first

breast cancer

1975–2005

Haza

rd R

ate

(%

per ye

ar)

Age of Diagnosis for First Breast Cancer

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

030 40 50 60 70 80 30 40 50 60 70 80

CBC after first ER

positive breast cancer

CBC after first ER

negative breast cancer

1990–2005

Haza

rd R

ate

(%

per ye

ar)

Age of Diagnosis for First Breast Cancer

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

1985

EAPC = -3.07%/yr (95% CI, -3.5 to -2.7)

EAPC = 0.27%/yr (range, -0.4 to 0.9)

EAPC = 1.68%/yr (95% CI, 0.0 to 3.4)

EAPC = -3.18%/yr (range, -4.2 to -2.2)

Fig2. Annual hazard rates for contralateral breast cancer (CBC) over time and across age from 1975 to 2005 after afirst breast cancer (A,C). Annual hazard rates for

CBCover time and across age from 1990 to 2005 after afirst estrogen receptor (ER)–positive or first ER-negative breast cancer (B, D). Estimated annual percentage

change (EAPC) is the EAPCin the hazard rates per year of calendar-time.

Declining Incidence of Contralateral Breast Cancer

www.jco.org © 2011 by American Society of Clinical Oncology 1567

Downloaded from jco.ascopubs.org on June 18, 2012. For personal use only. No other uses without permission.Copyright © 2011 American Society of Clinical Oncology. All rights reserved.

Año de diagnóstico del primer cáncer

Cáncer Contralateral luego del

primer evento

Recaída local Cx conservadora 2do evento IPSILATERAL

estudio año n Recaída local

anual

NASBP( 5 estudios) 80-90s 3800 0.5%

TARGIT rama RT 2014 3400 0.26%

SOFT TEXT 2014 4690 0.19%

Anderson JCO 2009

Vaidya Lancet 2014

Pagani NEJM 2014

Riesgo menor a 0.5% anual

• Paradoja: son pacientes de AR?

• Riesgo justifica seguimiento RMI?

FUTURO?

-Uso combinado de MD y tomosíntesis

-Centellografía mamaria (sestamibi scan)

-RMI ultrarrápida

Conclusiones

• Incorporamos controles con RMI en

jóvenes portadoras : ATM CHEK2 PALB2

• “nuevos” genes de riesgo moderado:

BARD 1 - RAD51D - NF1

Conclusiones

Antecedente

preponderante Edad inicio metodología

H familiar 30-35 RMI /senografía-

tomosintesis?1-2

HDA /CLIS Desde diagnóstico SENOG/ RMI?

RT mediastino 10 años post tto RMI / Senog –

Tomosíntesis?

1: Ciatto (STORM) Lancet Oncol 2013 2: Gilbert (TOMMY) Radiology 2015

CONCLUSIONES

• Es importante definir AR y establecer

umbrales de riesgo

• RMI útil para seguimiento en AR por HF

• Papel de RMI: a definir en HDA / CLIS

• HDA CLIS: FARMACOPREVENCIÓN!

• Ecografía ???

• Atentos a nuevas definiciones de riesgo

(moduladores genéticos)