Prescricao e Determinacao Do Hemograma

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Prescricao e Determinacao Do Hemograma

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  • DIREO-GERAL DA SADE |Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa |Tel:218430500 |Fax:218430530 | E-mail:geral@dgs.pt | www.dgs.pt

    - Este documento foi redigido ao abrigo do novo Acordo Ortogrfico - 1/15

    Nos termos da alnea c) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 66/2007, de 29 de maio, na redao dada pelo Decreto Regulamentar n 21/2008, de 2 de dezembro, a Direo-Geral da Sade, por proposta do seu Departamento da Qualidade na Sade e da Ordem dos Mdicos, emite a seguinte

    I NORMA

    1. O hemograma prescrito tendo em conta o contexto clnico em que ocorre no momento de observao do doente, nomeadamente a patologia de base ou teraputica instituda, exceto nas condies definidas no ponto 3.

    2. As indicaes clnicas para prescrio do hemograma so (Nvel de evidncia C, Grau de recomendao I):

    a) suspeita de eritrocitopatia1,2,3 primria ou secundria;

    b) suspeita de trombocitopatia1 primria ou secundria;

    c) suspeita de leucopatia1,4,5 primria ou secundria;

    d) sndrome febril Indeterminado;

    f) monitorizao teraputica das anemias carenciais.

    3. As indicaes para prescrio do hemograma, independentemente da situao clnica, so:

    a) grvida6,7 (Nvel de evidncia A, Grau de recomendao I);

    b) crianas dos 6-12 meses em condies socioeconmicas desfavorecidas8 (Nvel de evidncia A, Grau de recomendao I);

    c) admisso hospitalar: internamento ou urgncia (Nvel de evidncia C, Grau de recomendao II a);

    d) idosos institucionalizados7,9,10 (Nvel de evidncia A, Grau de recomendao I);

    e) pr-operatrio11,12,13 (Nvel de evidncia A, Grau de recomendao IIa);

    f) monitorizao da neutropnia em doentes submetidos a quimioterapia (Nvel de evidncia A, Grau de recomendao I).

    NMERO: 063/2011

    DATA: 30/12/2011

    ASSUNTO: Prescrio e Determinao do Hemograma

    PALAVRAS-CHAVE: Hemograma

    PARA: Mdicos do Sistema Nacional de Sade e de Laboratrios Clnicos

    CONTACTOS: Departamento da Qualidade na Sade (dqs@dgs.pt)

    EM AUDIO E TESTE DE APLICABILIDADE

    AT 31 DE MAIO DE 2012

    mailto:dqs@dgs.pt

  • Norma n 063/2011 de 30/12/2011 2/15

    4. A prescrio de hemograma pode estar indicada em doentes com comorbilidades, devendo a justificao da sua necessidade ser fundamentada no processo clnico (Nvel de evidncia C, Grau de recomendao I).

    5. O estudo morfolgico do sangue perifrico (EMSP)14,15,16,17 efectuado sempre que a clnica ou qualquer alterao inesperada nas contagens e ou respectivos ndices hematimtricos (Anexo IV) assim o sugiram, devendo, o mesmo, ser objecto de relatrio detalhado com valor para o diagnstico (Nvel de evidncia C, Grau de recomendao I).

    6. Os valores crticos18,19 (Quadro 2 do Anexo III) devem ser comunicados, de imediato, ao mdico assistente do doente (Nvel de evidncia A, Grau de recomendao I).

    7. A repetio do hemograma1,20 s justificada se a condio clnica do doente se alterar, pelo que a repetio do exame carece de justificao no processo clnico do doente que suporte a sua necessidade (Nvel de evidncia C, Grau de recomendao IIa).

    8. A prescrio do hemograma contm, obrigatoriamente, dados sobre diagnstico e informao clnica (listagem de diagnsticos codificada), sexo e data (Nvel de evidncia C, Grau de recomendao IIa).

    9. O algoritmo clnico/rvore de deciso referente presente Norma encontra-se no Anexo I.

    10. As excepes presente Norma devem ser fundamentadas clinicamente, com registo no processo clnico.

    II CRITRIOS

    a) A prescrio do hemograma21,22,23 deve ser adequada patologia subjacente do doente, podendo ser prescrito o EMSP sempre que, clnica ou laboratorialmente, se mostre til.

    b) No recomendado o rastreio da populao em geral para a deficincia de ferro. Devem identificar-se os doentes em risco de carncia marcial, com base na histria clnica e exame objectivo7. No pr-operatrio a prescrio deve basear-se na evidncia clnica individual de cada doente, de forma a garantir a mxima qualidade aos actos cirrgico e anestsico, evitando exames laboratoriais consumidores de recursos tcnicos e financeiros, sem benefcio para o doente:

    i. a gravidez um processo fisiolgico em que a anemia prevalente, com eventual repercusso na oxigenao do feto6. A anemia ferropnica tem sido associada ao aumento do risco de partos de recm-nascidos de baixo peso, prematuros e mortalidade perinatal. Estudos recentes sugerem a associao da carncia marcial com a depresso ps-parto7;

    ii. a anemia ferropnica est associada a alteraes psicomotoras e cognitivas em crianas que, a longo prazo, podem sofrer perturbaes do seu desenvolvimento neurolgico8. A prevalncia da ferropenia tem-se mantido estvel, durante a ltima dcada, na populao geral e contnua a ser maior em crianas de minorias tnicas e ou de deficiente condio scio-econmica7;

    iii. a anemia em pessoas idosas7 um achado clnico comum, frequentemente multifactorial e com impacto significativo na qualidade de vida, declnio funcional e mortalidade. De acordo

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    com a Organizao Mundial de Sade (OMS), a prevalncia da anemia de 25,4% das pessoas idosas estudadas9. A falta de correlao entre a ingesto de ferro na dieta e os nveis de ferro plasmticos sugerem que a anemia por deficincia de ferro, nas pessoas idosas, no s devida falta de ingesto de ferro, admitindo-se como outras possveis causas a medicao e doenas colaterais10.

    c) Considera-se resposta adequada teraputica marcial de anemia ferropnica um aumento da Hb de 1 a 2 g/dL, 2 a 4 semanas aps do incio da teraputica2 e anemia carencial de vit. B12/folatos quando a normalizao do MCV 8 semana do incio da teraputica3. A resposta teraputica de ambas as anemias carenciais pode ser monitorizada por uma subida dos reticulcitos ao fim de 1 semana.

    d) A neutropenia induzida pela quimioterapia o efeito adverso mais comum da quimioterapia sistmica e , frequentemente, complicada por neutropenia febril. Esta continua a ser uma das complicaes mais temidas da quimioterapia, sendo uma das principais causas de morbilidade, resultando, por vezes, em atrasos e redues de dose na quimioterapia cuja eficcia pode ficar comprometida4,25,26.

    e) Sendo o hemograma1,24 um dos mais comuns exames analticos solicitados, os laboratrios clnicos devem produzir resultados e relatrios com utilidade clnica (Quadro 1 do Anexo III).

    III AVALIAO

    a) A avaliao da implementao da presente Norma contnua, executada a nvel local, regional e nacional, atravs de processos de auditoria interna e externa.

    b) A parametrizao dos sistemas de informao para a monitorizao e avaliao da implementao e impacte da presente Norma da responsabilidade das administraes regionais de sade e das direes dos hospitais.

    c) A efetividade da implementao da presente Norma nos cuidados de sade primrios e nos cuidados hospitalares e a emisso de diretivas e instrues para o seu cumprimento da responsabilidade dos conselhos clnicos dos agrupamentos de centros de sade e das direes clnicas dos hospitais.

    d) A DireoGeral da Sade, atravs do Departamento da Qualidade na Sade e da Administrao Central do Sistema de Sade, elabora e divulga relatrios de progresso de monitorizao.

    e) A implementao da presente Norma monitorizada e avaliada atravs dos seguintes indicadores, que constam nos bilhetes de identidade que se encontram em Anexo e dela fazem parte integrante:

    i. % de inscritos com prescrio de hemograma e idade < 1 ano com diagnstico de anemia ferropnica;

    ii. n mdio de hemogramas prescritos por inscrito;

    iii. valor mdio de prescrio de hemogramas por inscrito com pelo menos uma prescrio deste exame.

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    IV FUNDAMENTAO

    a) No existem guidelines nacionais ou internacionais que recomendem as indicaes para a prescrio do hemograma ou a sua periodicidade.

    b) O hemograma, com ou sem contagem diferencial de leuccitos, no tem valor no rastreio da populao em geral assintomtica. adequado quando se suspeita de doena hematolgica ou infecciosa, mas no deve afectar a tomada de deciso quando o diagnstico clinicamente evidente. A diversidade de informaes que o hemograma pode fornecer, embora, em geral, bastante inespecficas e com poder diagnstico limitado, pode ser uma ferramenta importante para a avaliao de diversas situaes, como no diagnstico e evoluo de doenas hematolgicas, deteco de quadros infecciosos e na monitorizao teraputica, desde que se conheam as funes celulares e as bases fisiopatolgicas das doenas. A associao dos dados quantitativos, aspectos morfolgicos e conhecimento fisiopatolgico das alteraes da hematopoiese importante para um diagnstico preciso da patologia que interessa o sangue e ou a medula ssea 1. Prescries repetidas de hemograma devem ser limitadas a situaes em que o curso clnico no claro e espaadas o tempo necessrio para que, a eventual modificao dos diversos parmetros, possa conduzir tomada de decises clnicas20.

    c) A carncia em ferro e a anemia ferropnica continuam a ser motivo de preocupao em todo o mundo. Nos pases industrializados, apesar de um declnio na prevalncia, a deficincia de ferro continua a ser uma causa comum de anemia em crianas com idade < 1 ano. No entanto, ainda mais importante do que a anemia em si, a indicao de que a deficincia em ferro sem anemia pode, tambm, afectar negativamente e a longo prazo o desenvolvimento neurolgico e comportamento e que alguns desses efeitos podem ser irreversveis8,27.

    d) So consideradas circunstncias especiais as seguintes7:

    i. estudos tm demonstrado que, em condies normais, as grvidas apresentam valores de hemoglobina diminudos, principalmente a partir do segundo trimestre de gravidez. Apesar desta reduo da hemoglobi