Prescrição e determinação do hemograma Hemograma ...nocs.pt/wp-content/uploads/2015/11/Prescrição-e-determinação... · B. O hemograma, com ou sem contagem diferencial de leucócitos,

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NMERO: 063/2011

DATA: 30/12/2011

ATUALIZAO: 12/09/2013

ASSUNTO: Prescrio e determinao do hemograma

PALAVRAS-CHAVE: Hemograma

PARA: Mdicos do Sistema Nacional de Sade e Laboratrios Clnicos

CONTACTOS: Departamento da Qualidade na Sade ([email protected])

Nos termos da alnea a) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 14/2012, de 26 de janeiro, por

proposta conjunta do Departamento da Qualidade na Sade e da Ordem dos Mdicos, emite a Norma

seguinte:

1. O Hemograma deve ser prescrito tendo em conta o contexto clnico em que ocorre no momento de

observao do doente, nomeadamente a patologia de base ou teraputica instituda, exceto nas

condies definidas no ponto 3.

2. As principais situaes clnicas para prescrio do hemograma so (Nvel de evidncia C, grau de

recomendao I):

a) Suspeita ou monitorizao de eritrocitopatia1,2,3

primria ou secundria;

b) Suspeita ou monitorizao de trombocitopatia1 primria ou secundria;

c) Suspeita ou monitorizao de leucopatia1,4,5

primria ou secundria;

d) Sndrome Febril Indeterminado;

e) Doente com comorbilidades mdicas;

f) Monitorizao teraputica das anemias carenciais;

g) Monitorizao teraputica ps-transfusional;

h) Monitorizao da neutropenia em doentes submetidos a quimioterapia (Nvel de evidncia A, grau de

recomendao I).

3. As indicaes para prescrio do hemograma independentemente da situao clnica, so:

a) Grvida6,7

(Nvel de evidncia A, grau de recomendao I);

b) Crianas dos 6-12 meses em condies socioeconmicas desfavorecidas8 (Nvel de evidncia A, grau

de recomendao I);

c) Admisso hospitalar: internamento ou urgncia (Nvel de evidncia C, grau de recomendao II a);

d) Idosos institucionalizados7,9,10

(Nvel de evidncia A, grau de recomendao I);

e) Pr-operatrio11,12,13

(Nvel de evidncia A, grau de recomendao IIa).

4. O Estudo Morfolgico do Sangue Perifrico (EMSP)14,15,16,17

dever ser efetuado sempre que a clnica ou

qualquer alterao inesperada nas contagens e ou respetivos ndices hematimtricos (Anexo IV) assim

o sugiram, devendo o mesmo ser objeto de relatrio detalhado com valor para o diagnstico (Nvel de

evidncia C, Grau de recomendao I).

mailto:[email protected]

Norma n 063/2011, atualizada a 12/09/2013 2/13

5. Os valores crticos18,19

(Quadro 2 do Anexo II) devero ser comunicados no mais curto espao de tempo

ao mdico assistente do doente (Nvel de evidncia A, Grau de recomendao I).

6. A repetio do hemograma1,20

s se justifica se a condio clnica do doente se alterar, pelo que a

repetio do exame carece de uma justificao que suporte a sua necessidade (Nvel de evidncia C, grau

de recomendao IIa).

7. A prescrio do hemograma deve obrigatoriamente conter dados sobre diagnstico/informao clnica

(listagem de diagnsticos codificada se possvel), sexo dos doentes e data (Nvel de evidncia C, grau de

recomendao IIa).

8. O algoritmo clnico/rvore de deciso referente presente Norma encontra-se em Anexo.

9. As excees presente Norma devem ser fundamentadas clinicamente, com registo no processo

clnico.

10. A presente Norma, atualizada com os contributos cientficos recebidos durante a discusso pblica,

revoga a verso de 30/12/2011 e ser atualizada sempre que a evoluo da evidncia cientfica assim o

determine.

CRITRIOS DE SUPORTE APLICAO DA NORMA

A. A prescrio do hemograma21,22,23

deve ser adequada patologia subjacente do doente podendo ser

prescrito o EMSP sempre que clnica ou laboratorialmente se mostre til.

B. No recomendado o rastreio da populao em geral para a deficincia de ferro. Devem identificar-se

os doentes em risco de carncia marcial, com base na histria clnica e exame objectivo7. No pr-

operatrio os protocolos devem fornecer recomendaes e no requisitos absolutos. Estas

recomendaes devem basear-se na evidncia clnica individual de cada doente, de forma a garantir a

mxima qualidade aos atos cirrgico e anestsico, evitando exames laboratoriais consumidores de

recursos tcnicos e financeiros sem benefcio para o doente.

i. A gravidez um processo fisiolgico em que a anemia prevalente, com eventual repercusso na

oxigenao do feto6. A anemia ferropnica tem sido associada ao aumento do risco de partos de

recm-nascidos de baixo peso, prematuros e mortalidade perinatal. Estudos recentes sugerem

mesmo a associao da carncia marcial com a depresso ps-parto7;

ii. A anemia ferropnica est associada a alteraes psicomotoras e cognitivas em crianas que a

longo prazo podem ter perturbaes do seu desenvolvimento neurolgico8. A prevalncia da

ferropenia tem-se mantido estvel durante a ltima dcada na populao geral e contnua a ser

maior em crianas de minorias tnicas e ou de deficiente condio scio-econmica7;

iii. Anemia em idosos7 um achado clnico comum, frequentemente multifatorial e com impacto

significativo na qualidade de vida, declnio funcional e mortalidade. De acordo com a Organizao

Mundial da Sade, a prevalncia da anemia de 25,4% dos idosos estudados9. A falta de

correlao entre a ingesto de ferro na dieta e os nveis de ferro plasmticos sugerem que a

anemia por deficincia de ferro nos indivduos idosos no s devida falta de ingesto de ferro

admitindo-se como outras possveis causas a medicao e doenas colaterais10

.


C. Sendo o hemograma1,24

um dos mais comuns exames analticos solicitados os Laboratrios Clnicos

devem produzir resultados e relatrios com utilidade clnica (Quadro 1 do Anexo III).

D. Considera-se resposta adequada teraputica marcial de anemia ferropnica um aumento da Hb de 1

a 2 g/dL 2 a 4 semanas aps do incio da teraputica2 e anemia carencial de Vit. B12/Folatos quando a

normalizao do MCV 8 semana do incio da teraputica3. A resposta teraputica de ambas as

anemias carenciais pode ser monitorizada por uma subida dos reticulcitos ao fim de 1 semana.

E. A neutropenia induzida pela quimioterapia o efeito adverso mais comum da quimioterapia sistmica

e frequentemente complicada por neutropenia febril. Esta continua a ser uma das complicaes mais

temidas da quimioterapia sendo uma das principais causas de morbilidade sua morbilidade resultando

por vezes em atrasos e redues de dose na quimioterapia cuja eficcia pode ficar comprometida4,25,26

.

AVALIAO

A. A avaliao da implementao da presente Norma contnua, executada a nvel local, regional e

nacional, atravs de processos de auditoria interna e externa.

B. A parametrizao dos sistemas de informao para a monitorizao e avaliao da implementao e

impacte da presente Norma da responsabilidade das administraes regionais de sade e das

direes dos hospitais.

C. A efetividade da implementao da presente Norma nos cuidados de sade primrios e nos cuidados

hospitalares e a emisso de diretivas e instrues para o seu cumprimento da responsabilidade dos

conselhos clnicos dos agrupamentos de centros de sade e das direes clnicas dos hospitais.

D. A DireoGeral da Sade, atravs do Departamento da Qualidade na Sade, elabora e divulga

relatrios de progresso de monitorizao.

E. A implementao da presente Norma monitorizada e avaliada atravs dos seguintes indicadores:

i. % de inscritos com prescrio de hemograma e idade < 1 ano:

(i). Numerador: Nmero de crianas com idade < 1 ano, por ano, a quem foi realizado um

hemograma;

(ii). Denominador: Nmero de hemogramas realizados, nesse ano.

ii. % de hemogramas com patologia eritrocitria por ano, de entre os hemogramas realizados nesse

ano:

(i). Numerador: Nmero de hemogramas com patologia eritrocitria, por ano x 100;

(ii). Denominador: Nmero total de hemogramas realizados nesse ano.

iii. % de hemogramas com patologia leucocitria por ano, de entre os hemogramas realizados nesse

ano:

(i). Numerador: Nmero de hemogramas com patologia leucocitria, por ano x 100;



iv. % de hemogramas com patologia plaquetria por ano, de entre os hemogramas realizados nesse

ano:

(i). Nmero de hemogramas com patologia plaquetria, por ano x 100;


FUNDAMENTAO

A. No existem guidelines nacionais ou internacionais que recomendem as indicaes para a prescrio do

hemograma ou a sua periodicidade.

B. O hemograma, com ou sem contagem diferencial de leuccitos, no tm valor no rastreio da populao

em geral assintomtica. adequado quando se suspeita de doena hematolgica ou infeciosa, mas no

deve afetar a tomada de deciso quando o diagnstico clinicamente evidente. A diversidade de

informaes que o hemograma pode fornecer, embora em geral bastante inespecficas e com poder

diagnstico limitado, pode ser uma ferramenta importante para a avaliao de diversas situaes,

como no diagnstico e evoluo de doenas hematolgicas, deteo de quadros infeciosos e na

monitorizao teraputica desde que se conheam as funes celulares e as bases fisiopatolgicas das

doenas. A associao dos dados quantitativos, aspetos morfolgicos e conhecimento fisiopatolgico

das alteraes da hematopoiese importante para um diagnstico preciso da patologia que interessa o

sangue e ou a medula ssea 1. Prescries repetidas devem ser limitadas a situaes em que o curso

clnico no claro e espaadas o tempo necessrio para que a eventual modificao dos diversos

parmetros possa conduzir tomada de decises clnicas20

.

C. A carncia em ferro e a anemia ferropnica continuam a ser motivo de preocupao em todo o mundo.

Nos pases industrializados, apesar de um declnio na prevalncia, a deficincia de ferro continua a ser

uma causa comum de anemia em crianas com idade


E. Nos idosos residentes em lares o risco de anemia est aumentado, mas as maiores taxas de

prevalncia foram observadas em idosos hospitalizados. A anemia tambm muito prevalente nos

indivduos institucionalizados idosos ou no

12,22. Em grandes estudos de comunidades de idosos

residentes dos Estados Unidos e na Europa, as taxas de prevalncia de anemia variaram entre 8 a 25

por cento. No estudo NHANES III, 10,2% das mulheres e 11% dos homens 65 anos eram anmicos. O

mesmo estudo revelou que a prevalncia de anemia tambm aumenta com a idade (26% dos homens e

20% das mulheres com idade 85 anos). A importncia em sade pblica deste achado

particularmente relevante, tendo em conta o envelhecimento da populao global. Em 2008, a

populao mundial foi estimada em 6,7 bilies (98 milhes 80 anos de idade). At 2030 estima-se o

crescimento da populao global para 8,4 bilies, com 216 milhes 80 anos de idade, tendo como

corolrio um nmero estimado de 49 milhes de idosos anmicos. Este nmero suscetvel de ser

substancialmente aumentado, tivermos em conta as elevadas taxas de prevalncia encontradas nos

pases em vias de desenvolvimento.

F. Considera-se como indicao para a prescrio do hemograma no pr-operatrio a avaliao dos

parmetros basais do doente, embora alguns estudos29

nem sempre o recomendem.

G. Poder-se- proceder a uma anlise do histrico dos pedidos deste exame auxiliar de diagnstico, bem

como analisar, retrospetiva e prospetivamente, os grupos de doentes e, ou, de patologias que esto

associados maior frequncia de pedidos de hemograma.

APOIO CIENTFICO

A. A presente Norma foi elaborada pelo Departamento da Qualidade na Sade da Direo-Geral da

Sade e pelo Conselho para Auditoria e Qualidade da Ordem dos Mdicos, atravs dos seus Colgios

de Especialidade, ao abrigo do protocolo entre a Direo-Geral da Sade e a Ordem dos Mdicos, no

mbito da melhoria da Qualidade no Sistema de Sade.

B. A elaborao da presente Norma teve o apoio cientfico de Dalila Gis e Jos Eduardo Cortez

(coordenao cientfica) e Elisabete Melo Gomes (coordenao executiva).

C. A verso de teste da presente Norma vai ser submetida audio das sociedades cientficas.

D. Foram subscritas declaraes de interesse de todos os peritos envolvidos na elaborao da presente

Norma.

E. Durante o perodo de audio s sero aceites comentrios inscritos em formulrio prprio disponvel

no site desta Direo-Geral, acompanhados das respetivas declaraes de interesse.


SIGLAS/ACRNIMOS

Sigla/Acrnimo Designao

A Anos de idade

ASA Phisical Status Classification System of American Society of Anesthesiologists

BASO Basophils / Basfilos

EMSP Estudo Morfolgico do Sangue Perifrico

EOS Eosinophils / Eosinfilos

F Feminino

HDW Hemoglobin Distribution Width / Amplitude de Distribuio da Hemoglobina

HGB = Hb Haemoglobin / Concentrao de Hemoglobina

HTC = Ht Haematocrit / Hematcrito

LUC Large Unstained Cells / Leuccitos grandes sem atividade peroxidsica

LYM Lymphocytes / Linfcitos

M Masculino

MCH = HCM = HGM Cell Hemoglobin Concentration Mean / Hemoglobina Globular Mdia

MCHC = CMHG Concentrao Mdia de Hemoglobina Globular

MCV = VCM = VGM Mean Corpuscular Volume / Volume Globular Mdio

MONO Monocytes / Moncitos

MPV = VPM Mean Platelet Volume / Volume Plaquetar Mdio

NEU Neutrophils / Neutrfilos

NHANES National Health and Nutrition Examination Survey

NRBC Nucleated red blood cells / Eritroblastos

PCT Plateletcrit / Plaquetcrito

PDW Platelet volume Distribution Width / Disperso do Volume Plaquetar

PLT Platelet / Contagem de Plaquetas

RBC Red Blood Corpuscles (Cells) / Contagem de Eritrcitos

RDW Red cell Distribution Width / Disperso do Volume Eritrocitrio

WBC White Blood Corpuscles (Cells) / Contagem de Leuccitos

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Francisco George

Diretor-Geral da Sade


ANEXOS

Anexo I: Algoritmo clnico/rvore de deciso

Prescrio do Hemograma

Em funo da situao clnica do doente:

eritrocitopatia; trombocitopatia; leucopatia;

sndrome febril indeterminado; comorbilidades

mdicas; monitorizao da teraputica das

anemias carenciais; monitorizao teraputica

ps-transfusional; monitorizao quimioterapia

transfusional

Independentemente da situao clnica do

doente:

grvida; crianas dos 6-12 meses;

admisso hospitalar; idosos institucionalizados;

pr-operatrio

Avaliar resultado

RBC

HGB

HTC

MCV

MCH

MCHC

RDW

Morfologia eritrocitria

WBC

NEU

LYM

MONO

EOS

BASO

Morfologia Leucocitria

PLT

PCT

PDW

Morfologia Plaquetria

Valor

Alterado?

Deciso clnica baseado no resultado

Sim

m


Anexo II: Quadros, tabelas e grficos

Quadro1 - Utilidade Clnica

Eritrograma

RBC Contagem de Eritrcitos

. Diminuio da contagem = eritrocitopenia

quando acompanhado de diminuio da Hb- anemia

. Aumento da contagem = eritrocitose

quando acompanhado do aumento do Ht e Hb- poliglobulia

HGB Concentrao de Hemoglobina

HTC Hematcrito - o volume de massa eritride de uma amostra de sangue. Correlaciona-se

com a viscosidade sangunea

. Aumento volemia- hemodiluio

. Diminuio da volemia - hemoconcentrao

MCV Volume Globular Mdio - determina o volume mdio de cada eritrcito

Avalia os tipos de anemias: macro, micro e normocticas

MCH Hemoglobina Globular Mdia - contedo mdio de hemoglobina por eritrcito

MCHC Concentrao Mdia de Hemoglobina Globular - ndice calculado a partir do valor da

hemoglobina e hematcrito, que significa quanto de hemoglobina mdia percentualmente

est contida em cada eritrocito.

MCH e MCHC classificam as anemias quanto concentrao de hemoglobina: Hiper, hipo e

normocrmicas

RDW Disperso do Volume Eritrocitrio - a expresso numrica da anisocitose. Inversamente

proporcional a homogeneidade da populao eritride.

Leucograma

WBC Contagem de Leuccitos

. Aumento da contagem = leucocitose

. Diminuio da contagem = leucopnia

Citopenias e citoses relativas nada significam se no acompanhadas de citopenias ou

citoses absolutas

NEU Neutrfilos

. Aumento do nmero absoluto de neutrfilos no sangue - neutrofilia

. Diminuio do nmero absoluto de neutrfilos - neutropnia

LYM Linfcitos

. Aumento no nmero absoluto de linfcitos - linfocitose

. Diminuio do nmero absoluto de linfcitos - linfopnia

MONO Moncitos

. Aumento do nmero absoluto de moncitos - monocitose

EOS Eosinfilos

. Aumento do nmero absoluto de eosinfilos eosinofilia

. Diminuio do nmero absoluto de eosinfilos - eosinopnia

BASO Basfilos

. Aumento do nmero absoluto de basfilos basofilia


Plaquetograma

PLT Contagem de Plaquetas

. Aumento na contagem de plaquetas - trombocitose

. Diminuio na contagem de plaquetas - trombocitopnia

MPV Volume Plaquetar Mdio - til na avaliao do tamanho e morfologia das plaquetas

PDW Dispreso do Volume Plaquetar - traduz o ndice de variao no tamanho das plaquetas

Quadro 2 - Valores Crticos

Parmetro (Unidades) Sexo Idade Valor Referncia Valores Crticos

Baixo Alto

RBC (x 1012

/L) M/F

M/F

M

F

0-6 Meses

6 Meses-11 Anos

> 11 Anos

> 11 Anos

3.90 5.90

3.80 5.40

4.31 6.40

3.85 5.20

No h No h

HGB (g/dL) M/F

M/F

M

F

0-6 Meses

6 Meses-11 Anos

> 11 Anos

> 11 Anos

14.0 18.0

11.0 14.0

13.6 18.0

11.5 16.0

61.0

MCV (fL) M/F

M/F

M/F

M/F

0-2 Semanas

2 sem. -6 Meses

6 Meses - 11 Anos

> 11 Anos

88.0- 114.0

85.0 97.0

72.0 86.6

80.0 97.0

No h No h

MCH (pg) M/F

M/F

M/F

M/F

0-2 Semanas

2 sem. -6 Meses

6 Meses - 5 Anos

> 5 Anos

34.0 37.0

31.0 36.0

25.0 31.0

26.0 34.0

No h No h

MCHC (g/dL) M/F

M/F

M/F

0-2 Semanas

2 sem. -6 Meses

> 6 Meses

31.0 35.0

32.0 35.0

32.0 36.0

No h No h

RDW (%) M/F

M/F

0-2 dias

> 2 dias

14.9 18.7

11.5 15.0

No h No h

PLT (x 109/L) M/F

M/F

0-2 Meses

> 2 Meses

140 - 440

140 - 440

< 100

< 25

> 1000

> 1000

MPV (fL) M/F Qualquer Idade 6.5 12.4 No h No h


WBC (x 109/L) M/F

M/F

M/F

M/F

0-2 Meses

2 Meses-5 Anos

5 - 11 Anos

> 11 Anos

5.0 20.0

4.5 17.0

4.5 13.0

4.0 10.0

< 1.0

< 1.0

< 1.0

< 1.0

> 30.0

> 30.0

> 30.0

> 30.0

NEU (x 109/L) M/F

M/F

M/F

M/F

M/F

M/F

0-6 dias

6 dias -2 Meses

2 Meses 1 Ano

1 5 Anos

5 - 11 Anos

> 11 Anos

1.5 16.0

0.8 9.0

0.7 7.6

1.5 11.0

1.5 8.5

1.5 8.0

< 0.50

< 0.50

< 0.50

< 0.50

< 0.50

< 0.50

No h

LYM (x 109/L) M/F

M/F

M/F

M/F

0-6 dias

6 dias -5 Anos

5 - 11 Anos

> 11 Anos

0.5 10.0

2.0 14.0

1.0 7.8

0.8 4.0

No h No h

MONO (x 109/L) M/F

M/F

M/F

M/F

0-2 Meses

2 Meses-5 Anos

5 - 11 Anos

> 11 Anos

0.0 2.4

0.0 2.0

0.0 1.6

0.0 1.2

No h No h

EOS (x 109/L) M/F

M/F

M/F

M/F

0-2 Meses

2 Meses-5 Anos

5 - 11 Anos

> 11 Anos

0.0 1.4

0.0 1.2

0.0 0.9

0.0 0.3

No h No h

BASO (x 109/L) M/F

M/F

M/F

M/F

0-2 Meses

2 Meses-5 Anos

5 - 11 Anos

> 11 Anos

0.0 0.6

0.0 0.5

0.0 0.4

0.0 0.3

No h No h

O achado de clulas blsticas, drepanocitos, parasitas, crise leucemoide ou aplstica deve ser considerado

como valor crtico.


Anexo III: Razes para Prescrio de Estudo Morfolgico do Sangue Perifrico

Clnica

Clnica sugestiva de anemia, ictercia inexplicvel, drepanocitose, trombocitopenia, neutropenia, de doena

mielo ou linfoproliferativa, bem como presena de esplenomegalia, dor ssea ou sintomas sistmicos

inesperados como febre, sudorese, prurido emagrecimento e palidez.

Laboratorial

Valores Mnimos

de Consenso

Valores Mximos

de Consenso

HGB (g/dL; Mulher) < 7 2 g/dL acima VR

HGB (g/dL; Homem) < 7 2 g/dL acima VR

MCV (fL) < 75 > 105

PLT (x 109/L) < 100 > 1000

WBC (x 109/L) < 4 > 30

NEU (x 109/L) < 1 > 20

LYM (x 109/L) --- > 7

MONO (x 109/L) --- > 1.5

EOS (x 109/L) --- > 2.0

BASO (x 109/L) --- > 0.05

So considerados com alteraes patolgicas os estudos morfolgicos do sangue perifrico que

apresentem:

i. Morfologicamente: alteraes dos eritrcitos, das plaquetas, visualizao de corpos de Dohle, de

granulaes txicas ou de vacolos;

ii. Tipos celulares: clulas blsticas, metamielocitos, mielocitos, promielocitos, linfocitos atpicos,

eritroblastos e/ou plasmocitos.

2013-09-17T09:17:26+0100Francisco Henrique Moura George

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Prescrição e determinação do hemograma Hemograma ...nocs.pt/wp-content/uploads/2015/11/Prescrição-e-determinação... · B. O hemograma, com ou sem contagem diferencial de leucócitos,