Presentasi KasusHIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL

Pembimbing : dr. Firman, Sp A

Penyusun : Segara Manurung

Identitas pasienNama lengkap : By. N Jenis kelamin : Laki-Laki

Tempat/tanggallahir : Bogor, Suku Bangsa : Sunda

Usia : 6 hari Agama : Islam

Pekerjaan : Belum bekerja Pendidikan :

Alamat:ciujung RT 001/003 Masuk RS tanggal 14 April

2016

Identitas orang tua pasien

Nama Orang Tua

Ibu Ayah

Nama Ny. S Tn. S

Umur 38 tahun 43 tahun

Pendidikan SMA S1

Pekerjaan Ibu rumah tangga

Pegawai Swasta

Anamnesis Diambil dari : Alloanamnesis dari Ibu

Pasien Tanggal : 15 April 2016 di Perina

Alloanamnesis Pasien datang dengan keluhan kuning sejak 5

hari SMRS Keluhan tambahan : -  

Riwayat perjalanan penyakit Bayi laki laki lahir sectio caesaria atas indikasi

kepala floating dan oligo hidramnion, dari ibu G2P1A0 hamil 39-40 minggu. Bayi lahir ditolong dokter, saat lahir os langsung menangis, APGAR Score 7/9, dilakukan pembersihan jalan napas.

Riwayat KPSW (-), ketuban jernih, bau (-), kental (-), mekonium (-), anus (+).

Sejak ± umur 5 hari penderita mulai tampak kuning, malas minum (-), demam (-), lemah (-), muntah (-), BAB cair (-), kejang (-).

Riwayat penyakit dahulu Disangkal

Riwayat sosial ekonomi Os adalah anak kedua Ayah Os berusia 28 tahun, pendidikan terakhir

SMA yang bekerja sebagai pegawai swasta Ibu Os berusia 26 tahun dengan pendidikan

terakhir SMA, dan bekerja sebagai ibu rumah tangga

Ekonomi keluarga ditanggung oleh orang tua Os.

Kesan: sosial ekonomi kurang

Riwayat kehamilanGPA : G2P1A0Periksa hamil : bidanKebiasaan ibu sebelum/selama kehamilanMinum Alkohol : disangkalMerokok : disangkalMakan obat-obatan tertentu : disangkalPenyakit atau komplikasi kehamilan ini : disangkal

Riwayat persalinanTempat kelahiran

Rumah Sakit

Penolong persalinan

Dokter spesialis obstetri dan ginekologi

Cara persalinan

Sectio caesaria atas indikasi head floating dan oligohidramnion

Masa Gestasi

38-39 minggu

Keadaan Berat badan lahir: 3100g

Panjang badan lahir: 50cm

Langsung menangis

Tiada kelainan bawaan

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak HubunganAlergi − V −

Tuberkulosis

− V −

Kejang Demam

− V −

Diare - V -

Riwayat imunisasiVAKSIN IMUNISASI (dalam bulan)

0 1 2 4 6 9 2 thn

Hep B + belum belum

BCG belum

DPT belum belum belum belum

Polio belum belum belum belum belum

Campak belum belum

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan umum Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis Berat badan : 3400 gram Panjang badan : 50 cm Lingkar Kepala : 34 cm Lingkar Dada : 33 cm Lingkar perut : 30 cm

Aktivitas : aktif Refleks isap : kuat Tangis : kuat Anemis : tidak ada Sianosis : tidak ada Ikterus : (+) Kramer III Dispneu : tidak ada HR : 142 x/menit Pernafasan : 44 x/menit Temperature : 36,20C

Pemeriksaan fisik Lingkar kepala : 34 cm Mata : mata tidak cekung, konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya +/+ normal, pupil bulat, isokor.

Hidung : nafas cuping hidung tidak ada. Trauma lahir : caput suksedandum (-), hematom

sefal (-) Leher : tidak ada kelainan

Thorax (paru)Depan Belakang

Inspeksi Kiri Statis dan dinamis simetris, retraksi intercostals tidak ada

Statis dan dinamis simetris, retraksi intercostals tidak ada

Kanan Statis dan dinamis simetris, retraksi intercostals tidak ada

Statis dan dinamis simetris, retraksi intercostals tidak ada

Palpasi Kiri Statis dan dinamis simetris, retraksi intercostals tidak ada, nyeri tekan tidak ada

Statis dan dinamis simetris, retraksi intercostals tidak ada, nyeri tekan tidak ada

Kanan Statis dan dinamis simetris, retraksi intercostals tidak ada, nyeri tekan tidak ada

Statis dan dinamis simetris, retraksi intercostals tidak ada, nyeri tekan tidak ada

Perkusi Kiri Sonor dalam batas normal Sonor dalam batas normalKanan Sonor dalam batas normal Sonor dalam batas normal

Auskultasi Kiri Suara napas vesikulerWheezing tidak adaRonkhi tidak ada

Suara napas vesikulerWheezing tidak adaRonkhi tidak ada

Kanan Suara napas vesikulerWheezing tidak adaRonkhi tidak ada

Suara napas vesikulerWheezing tidak adaRonkhi tidak ada

Pemeriksaan fisikJantungInspeksi : Pulsasi iktus cordis tampakPalpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula

kiriPerkusi : Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan. Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.Auskultasi : Katup Aorta : BJ 2 > BJ 1 murni reguller, mur-mur tidak ada, gallop

tidak Katup Pulmonal: BJ 2 > BJ 1 murni reguller, mur-mur tidak ada, gallop

tidak Katup Trikuspidal: BJ 1 > BJ 2 murni reguller, mur-mur tidak ada, gallop

tidak Katup Mitral : BJ 1 > BJ 2 murni reguller, mur-mur tidak ada, gallop

tidak

Abdomen :

Inspeksi : Mendatar, retraksi epigastrium (-)Auskultasi : Bising usus (+) normoperistaltikPalpasi Dinding Perut : supel, nyeri tekan epigastrium (-) Turgor Kulit : Kembali cepat Hati : Tidak teraba membesar Limpa : Tidak teraba membesar Ginjal : Tidak teraba Lain-lain : undulasi (-),ascites (-)Perkusi : Timpani

Pemeriksaan fisik Kulit : Tidak tampak ada kelainan. Anogenital : Tidak tampak kelainan EkstremitasInspeksi`: Deformitas (-), pembengkakkan (-), sianosis (-)Palpasi : akral hangat (+/+) , CRT<2”Movement : Pergerakan keempat ekstremitas baik

Refleks primitif Oral : positif Moro : positif Tonic neck : positif Withdrawal : positif Plantar grasp : positif Palmar grasp : positif

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium (14/04/16 ) Kimia Klinik Bilirubin direk : 0,19 mg/dl Bilirubin indirek : 12,31 mg/dl

Ringkasan Bayi N/6 hari/laki-laki, lahir kamar operasi Rumah

Sakit FMC, dari ibu G2P1A0 hamil 39-40 minggu. Bayi lahir ditolong dokter, saat lahir os langsung menangis, APGAR Score 7/9, dilakukan pembersihan jalan napas.

Riwayat KPSW (-), ketuban jernih, bau (-), kental (-), mekonium (-), anus (+). Riwayat penyakit terdahulu (ibu) disangkal, riwayat sosial ekonomi kurang. HPHT , periksa hamil di bidan. Riwayat konsumsi alkohol (-), merokok (-), obat-obatan (-)

Sejak ± umur 5 hari penderita mulai tampak kuning, malas minum (-), demam (-), lemah (-), muntah (-), BAB cair (-), kejang (-).

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan umumIkterus : (+) Kramer III

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium (14 April2016) : Bilirubin indirek : 12,31 mg/dl

Diagnosis kerja Hiperbilirubinemia neonatal

Tatalaksana ASI/PASI 8x60 cc Fototerapi 2 x 24 jam

Saran Observasi untuk melihat keadaan umum bayi Monitoring KU, TTV, produksi urin

Prognosis Ad Vitam : bonam

Ad Fungsionam : bonam

Ad Sanationam : bonam

Follow up ( 14 April 2016 ) S : -

O : a. Ku : Compos mentisb. Bb : 3400kgc. Lk : 34cmd. Nadi : 150kali/menit, I/O cukupe. RR ; 50kali/menitf. Suhu : 37,0o Cg. Aktivitas : baikh. Refleks hisap (+)i. Tangis : kuatj. Ikterik : (+) kramer III A : hiperbilirubinemia neonatus(keluhan belum teratasi) P : Fototerapi 2 x 24 jam + ASI dan PASI 8 x 60 cc

Follow up ( 15 April 2016 ) S : -

O : a. Ku : Compos mentisb. Bb : 3400kgc. Lk : 34cmd. Nadi : 148kali/menit, I/O cukupe. RR ; 47kali/menitf. Suhu : 37,0o Cg. Aktivitas : baikh. Refleks hisap (+)i. Tangis : kuatj. Ikterik : (+) kramer II A : hiperbilirubinemia neonatus(keluhan belum teratasi) P : Fototerapi 2 x 24 jam + ASI dan PASI 8 x 60 cc

Follow up ( 16 April 2016 ) S : -

O : a. Ku : Compos mentisb. Bb : 3400kgc. Lk : 34cmd. Nadi : 146kali/menit, I/O cukupe. RR ; 49kali/menitf. Suhu : 36,8o Cg. Aktivitas : baikh. Refleks hisap (+)i. Tangis : kuatj. Ikterik : (+) kramer II A : hiperbilirubinemia neonatus(perbaikan) P : Fototerapi 2 x 24 jam + ASI dan PASI 8 x 60 cc P : kembali cek bilirubin total dan pemeriksaan darah rutin

Tinjauan Pustaka

hiperbilirubinemia

umur < 24 jam umur > 24 jam periksa Coombs test ulang periksa bil total dan direk ( setelah 12 - 24 jam ) positif negatif bil.direk meningkat bil.direk normal inkompatibilitas golongan darah infeksi intra uterin periksa hematokrit ( ABO, Rh, minor group) sepsis neonatal hepatitis obstruksi biliaris normal/menurun meningkat periksa morfologi RBC polisitemia abnormal normal sferositosis ekstravasasi darah

inkomp.ABO sirk.entrohepatik def. G6PD kel. metab/endokrin

Definisi Ikterus Istilah “ikterus” berasal dari bahasa Yunani

icteros atau istilah “jaundice” berasal dari bahasa Perancis jaune yang berarti “kuning”

gambaran klinis berupa warna kuning pada kulit, sklera atau membran mukosa karena deposisi produk akhir katabolisme heme yaitu bilirubin

HIPERBILIRUBINEMIA Hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan

dimana kadar bilirubin total sewaktu >12 mg/dL dan >15 mg/dL pada bayi aterm

ikterus yang terjadi pada hari pertama kehidupan; peningkatan kadar bilirubin >5 mg%/24 jam

peningkatan kadar bilirubin direk >1,5-2 mg% ikterus berlangsung > 2 minggu.

Etiologi Diekskresi melalui plasenta ibu sekarang

harus diekskresi bayi sendiri Eritrosit dan hemolisisnya lebih banyak Lama hidup eritrosit pada neonatus lebih

singkat Jumlah albumin untuk mengikat bilirubin

kurang Fungsi hepar yang belum sempurna Sirkulus enterohepatik meningkat

Ikterus munculHari 1: Hemolisis akibat inkompatibilitas ABO atau

isoimunisasi Rhesus Infeksi intrauterin TORCH

Ikterus munculHari 2-5: Prematuritas Infeksi Ikterus fisiologis RDS Sepsis Perdarahan Ekstravaskular

Ikterus munculHari 5-10: Sepsis Breast milk jaundice Galaktosemia Hipotiroidisme Obat-obatan (sulfonamid, furosemid, thiazide,

cephalosporine dll)

Ikterus munculHari >10: Sepsis Neonatal hepatitis Atresia biliaris Peningkatan sirkulasi enterohepatik (stenosis

pilorik, obstruksi usus)

Metabolisme bilirubin

Derajat Ikterus menurut kramer

Daerah hiperbilirubinemia Penjelasan

Kadar bilirubin (mg/dL)

Prematur Aterm

IIIIIIIV V

Kepala dan leherDada sampai pusatPusat bagian bawah sampai lututLutut sampai pergelangan kaki dan bahu sampai pergelangan tanganKaki dan tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan

4 – 85 – 127 – 159 – 18

 > 10

4 – 85 – 128 – 16

11 – 18 

> 15

Tatalaksana Tujuan penatalaksanaan ikterus pada

neonatus adalah untuk mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menimbulkan kern ikterus, serta mengobati penyebab langsung ikterus.

Terapi sinar (fototerapi)

Bilirubin indirek tidak larut dalam air Cara kerja terapi sinar adalah dengan

mengubah bilirubin menjadi bentuk yang larut dalam air untuk dieksresikan melalui empedu atau urin. Ketika bilirubin mengabsorbsi sinar, terjadi reaksi fotokimia yaitu isomerisasi (80%)

Indikasi terapi sinar: Bayi kurang bulan atau bayi berat lahir rendah dengan

kadar bilirubin >10 mg/dL. Bayi cukup bulan dengan kadar bilirubin >15 mg/dL.

Kontraindikasi terapi sinar: Hiperbilirubin direk/konjugasi Phorfiria kongenital

Alat untuk terapi sinar: Lampu dapat berupa:

Tabung fluoresens penghasil sinar blue-green spectrum (panjang gelombang 430-490 nm) dengan kekuatan 30 uW/cm2

Lampu halogen Sistem fibreoptic Lampu gallium nitrid

Pelindung mata Pelindung lampu Kotak penghangat atau incubator Kain atau tirai putih Pengukur suhu tubuh dan ruangan

Bayi Bila berat bayi 2000 gram atau lebih, letakkan

bayi dalam keadaan telanjang di box bayi. Bayi yang lebih kecil diletakkan dalam inkubator.

Tutup mata bayi dengan penutup, pastikan penutup mata tidak menutup lubang hidung. Jangan gunakan plester untuk memfiksasi penutup.

Pemberian fototerapi Letakkan bayi di bawah lampu terapi sinar

dengan jarak 45-50 cm. Letakkan bayi sedekat mungkin dengan lampu Ubah posisi bayi setiap 3 jam. Pastikan bayi terpenuhi kebutuhan cairannya. Pantau suhu tubuh bayi dan suhu udara ruangan

Periksa kadar bilirubin serum tiap 6-12 jam pada bayi dengan kadar bilirubin yang cepat meningkat, bayi kurang bulan, atau bayi sakit. Selanjutnya lakukan pemeriksaan ulang setelah 12-24 jam terapi sinar dihentikan.

Hentikan terapi sinar bila kadar bilirubin turun di bawah batas untuk dilakukan terapi sinar

Komplikasi fototerapi

Komplikasi Mekanisme yang mungkin terjadi

Bronze baby syndrome Berkurangnya ekskresi hepatik hasil penyinaran bilirubin

Diare Bilirubin indirek menghambat laktase

Hemolisis Fotosensitivitas mengganggu sirkulasi eritrosit

Dehidrasi IWL ↑ (30-100%) karena menyerap energi foton

Ruam kulit Gangguan fotosensitasi terhadap sel mast kulit dengan

pelepasan histamin

Preventif Hiperbilirubinemia dapat dicegah dan

dihentikan laju peningkatannya dengan: Pengawasan antenatal yang baik Menghindari obat yang dapat meningkatkan hiperbilirubinemia pada

bayi pada masa kehamilan dan kelahiran, mislnya sulfafurazol, novobiotin, oksitosin, dan lain-lain.

Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir Pemberian makanan yang dini Pencegahan infeksi Pemberian ASI eksklusif Bila memungkinkan, skrining golongan darah ibu dan ayah sebelum

lahir. Bila ada riwayat bayi kuning dalam keluarga, periksa kadar G6PD

PrognosisHiperbilirubinemia baru akan berpengaruh buruk apabila bilirubin indirek telah melalui sawar darah otakPada masa neonatus gejala mungkin sangat ringan dan hanya memperlihatkan gangguan minum, latergi dan hipotonia Selanjutnya bayi mungkin kejang, spastik dan ditemukan epistotonusPada stadium lanjut mungkin didapatkan adanya atetosis disertai gangguan pendengaran dan retardasi mental di hari kemudian

Prognosis Dengan memperhatikan hal di atas, maka sebaiknya pada semua penderita hiperbilirubinemia dilakukan pemeriksaan berkala, baik dalam hal pertumbuhan fisis dan motorik, ataupun perkembangan mental serta ketajaman pendengarannya.

Terima kasih