Préparation au certificat de prélèvement sanguin - BTS …muller.ch.free.fr/.../documents/prelevement/prelevement_sanguin.pdf · Prélèvement sanguin Enseignements théoriques

Préparation au certificat de

prélèvement sanguin

Chantal Muller – Professeur au lycée La Martinière Duchère - Lyon9

Conditions de délivrance du certificat de prélèvement

Sommaire

Conditions de délivrance du certificat de prélèvement sanguin).......................................3

Importance du prélèvement sanguin lors d'une analyse biologique ................................8

Analyses biologiques et nature du composant sanguin étudié.........................................11

Asepsie – Désinfection – Stérilisation et Hygiène des mains.........................................25

Prévention lors du prélèvement sanguin..........................................................................33

Points de ponctions autorisés...........................................................................................36

Dispositifs pour prélèvements veineux ..........................................................................39

Tubes pour le recueil de sang veineux.............................................................................44

Règles d'étiquetage – Conservation et Transport.............................................................57

Accueil du patient –Installation et recueil de renseignements........................................64

Technique du prélèvement veineux.................................................................................70

Conduite à tenir en cas d’incident ou accident de prélèvement .....................................76

Prélèvements de sang capillaire ......................................................................................82

Prélèvement sanguin en biochimie..................................................................................86

Prélèvement sanguin en hématologie..............................................................................94

Prélèvement sanguin en sérologie...................................................................................97

Prélèvement sanguin immuno-hématologie....................................................................98

Prélèvement sanguin en virologie....................................................................................99

Prélèvement sanguin en parasitologie.............................................................................99

Prélèvement sanguin des hémocultures.........................................................................100

Questions/Réponses.......................................................................................................104avril 2012

2 - CM© - Lycée La Martinière Duchère-Lyon

Prélèvement sanguin Enseignements théoriques

onditions de délivrance du certificat de prélèvement sanguin (Arrêté du 13 mars 2006)C

Seuls les techniciens(nes) de laboratoire titulaires d'un BTS ABM (Brevet de Technicien Supérieur en Analyses de Biologie Médiale), BTS BioAC (Brevet de Technicien Supérieur en BioAnalyses et Contrôles), d'un DUT (Diplôme Universitaire de Technologie) ou d'un DETAB (Diplôme d'État de Technicien d'Analyses Biologiques) peuvent passer les épreuves de ce certificat.

1 Nature des épreuves

1.1 Épreuve théorique

L'épreuve est organisée par le Directeur de l’ARS (agence régionale de santé).Il s'agit d'une épreuve écrite, anonyme, d'une durée d'1 heure et qui comporte 10 questions note/20Le candidat doit obtenir une note ≥ 12 pour être admis au stage réglementaire. La durée du bénéfice de cette note est de 2 ans.Cette épreuve peut se passer au cours des études.

1.2 Stage

Il comporte la réalisation de 40 prélèvements de sang veineux ou capillaire, dont 30 au pli du coude effectués sur une période de 3 mois maximum. Celui-ci doit être effectué dans un délai maximum de 2 années après la validation de la théorie.Le stage doit être effectué sous la direction d'un moniteur de stage désigné par de directeur de l’ARS, sur propositions du chef de service intéressé, dans l'un des établissements suivants :- un établissement hospitalier public - un établissement hospitalier privé admis à participer au service public- un établissement hospitalier relevant du ministère de la défense- un dispensaire antivénérien- un établissement de transfusion sanguine

Le moniteur de stage tient pour chaque candidat un carnet de stage (cf annexe) sur lequel sont portés :- les dates des séances auxquelles le candidat a participé- le nombre de prélèvements qu'il a effectués- la note donnée aux 40 prélèvements (de 0 à 2)

Ce carnet sera transmis à la fin du stage au directeur des affaires sanitaires et sociales.Attention : pour se présenter ensuite à l'examen pratique, le candidat doit avoir une note ≥ 50/80En cas d'échec, le directeur de l 'ARS peut autoriser le candidat à recommencer le stage dans la limite d'une seule fois.Pour effectuer ce stage, il faut être titulaire du BTS ABM, BTS BioAC, DUT.

Lycée la Martinière Duchère – Lyon 9 - CM© - 3

Tubes pour le recueil de sang veineux

1.3 Formation aux gestes et soins d’urgence de niveau 2

Cette formation est décomposée en 3 niveaux, seul les 2 premiers niveaux sont obligatoires pour obtenir le certificat de préleveur.A la fin de cette formation, une attestation est donnée : AFGSU de niveau 2.

Objectif des deux premiers niveaux : • Niveau 1 : Acquérir les connaissances pour identifier une urgence à caractère médical et effectuer la

prise en charge seul ou en équipe en attendant une équipe médicale.

• Ni veau 2 : Identique au niveau 1 en utilisant des techniques non invasives (ex : retrait de casque, utilisation de chariot d'urgences, etc.…).

Cette formation sera dispensée gratuitement aux étudiants de B1 et B2ABM au lycée La Martinière Duchère de Lyon 9.

1.4 Épreuve pratique de prélèvement

L’épreuve pratique, consiste à effectuer trois prélèvements sanguins dont deux au pli du coude devant un jury. Pour être déclaré admis, le candidat doit avoir obtenu une note égale ou supérieure à 12.

Elle est effectuée en présence d'un jury constitué par l'Inspecteur départementale de la santé ou un médecin le représentant, un médecin chef désigné par le Directeur de l’ARS.

Attention : les candidats ayant échoué 2 fois à l'épreuve ne peuvent s'y présenter à nouveau avant l'expiration d'un délai de 3 ans.

Les étudiant s de BTS ABM peuvent présenter l'épreuve théorique au cours de la 2ème année d'étude. Ils ne peuvent se présenter à l'épreuve pratique qu'après avoir obtenu le BTS.

4 - CM© - Lycée la Martinière Duchère – Lyon 9


2 Programme de formation (JO N° 93 du 20 avril 2006)

2.1 Notions générale sur les prélèvements sanguins

2.1.1 Différents prélèvements sanguins

• nature du sang prélevé : veineux ou capillaire• principales analyses sanguines

2.1.2 Règles d'étiquetage

2.2 Notions techniques générales

2.2.1 Différents matériels utilisés

2.2.2 Entretien des matériels

2.3 Méthodes de prélèvements

2.3.1 Données anatomo-physiologiques

2.3.2 Techniques de prélèvement de sang veineux ou capillaire

2.3.3 Conduite à tenir en cas d'incident ou d'accident

2.4 Modalités de transmission du prélèvement

2.4.1 Différentes voies d'acheminement

2.4.2 Conditionnements et emballages

2.5 Élimination des déchets



Annexe : Carnet individuel Nom : ..........................................................................................................................................................Épouse : ......................................................................................................................................................Prénoms : ....................................................................................................................................................Date et lieu de naissance : ..........................................................................................................................Adresse personnelle : .................................................................................................................................Diplômes : ..................................................................................................................................................Agence régionale de santé (cachet) :

Épreuve théorique Note sur 20 : ........................................

Attestation de formation aux gestes et soins d’urgence de niveau 2 Délivrée par : .............................................................................................................................................. Date : ...................................................

Stage Type d’établissement et raison sociale : ....................................................................................................(Préciser le service.) Adresse : .....................................................................................................................................................Nom et fonction du maître de stage : ..................................................................Numéro de téléphone : ........................................................................................Courriel : ..............................................................................................................Stage effectué du .............................................. au .............................................DATES DES SÉANCES

NOMBRE DE PRÉLÈVEMENTS au pli du coude

AUTRES PRÉLÈVEMENTS (à préciser)

APPRÉCIATIONS

Appréciation générale : ..............................................................................................................................Note sur 20 : ........................................ Visa et cachet du maître de stage : ................................................................



Épreuve pratique Date : ..........................................................................................................................................................

Lieu : ..........................................................................................................................................................Composition du jury : ................................................................................................................................Types de prélèvements (dont deux au pli du coude) : préciser la localisation :

– prélèvement 1 : .......................................................................................................................................– prélèvement 2 : ....................................................................................................................................... – prélèvement 3 : ....................................................................................................................................... Appréciation générale : ............................................................................................................................Note sur 20 : ........................................


Importance du prélèvement lors d'une analyse biologiques

mportance du prélèvement sanguinlors d'une analyse biologique I

1 Buts des principales analyses sanguines Les analyses de biologie médicale sont des examens biologiques qui concourent au diagnostic, au traitement ou à la prévention des maladies humaines ou qui font apparaître toute autre modification de l’état physiologique (Loi 11/07/75 Art. L 753)

L’analyse est prescrite par le médecin traitant, l'analyse biologique associée aux signes cliniques permet :

• Le diagnostic Les analyses des produits sanguins, associées à la clinique, permettent le diagnostic d’une maladie par : –mise en évidence d’agents infectieux présents dans le sang :

✗ micro-organismes vivants, par hémoculture, ✗ parasites sanguins fixés sur frottis ou goutte épaisse, ✗ fractions d’agents infectieux, par méthodes immunologiques, par amplification génique,...

–modification qualitative ou quantitative de paramètres biologiques : ✗ hématologiques : anémie, hyperleucocytose, blastose... ✗ biochimiques : augmentation de la glycémie, de la cholestérolémie,...

–mise en évidence d’analytes normalement absents (toxiques, marqueurs spécifiques) • La surveillance thérapeutique Certaines thérapeutiques nécessitent un suivi pour : – déterminer l’efficacité du traitement :

✗ de l’insulinothérapie par mesure de la glycémie et dosage de l’hémoglobine glyquée, ✗ d’une rémission d’hémopathie (carence martiale, hémopathie maligne...) par retour à la normale

des paramètres biologiques,... – déterminer la persistance du médicament dans l’organisme du patient :

✗ dans les traitements anticoagulants, ✗ dans les antibiothérapies,...

– éviter les effets adverses (traitements anti-rejet de greffe, anti-épileptique..) • La prévention Parfois, il est indispensable de connaître le statut du sujet afin de mieux prévenir : – certaines maladies infectieuses par :

✗ suivi immunologique de la femme enceinte afin de prévenir une infection fœtale (rubéole, toxoplasmose congénitales,...),

– certaines pathologies alloimmunes par : ✗ phénotypage érythrocytaire, mise en évidence puis titrage d’anticorps irréguliers de classe IgG

pouvant passer la barrière placentaire et fragiliser les érythrocytes fœtaux (voire en provoquer l’hémolyse),...

– certains accidents thérapeutiques par : ✗ phénotypage érythrocytaire du sang du donneur et mise en évidence des agglutinines irrégulières



chez le receveur, avant transfusion sanguine, ✗ bilan de l’hémostase avant une anesthésie et/ou une intervention chirurgicale.

– certaines pathologies génétiques (hémoglobinopathies, mucoviscidose..) .

2 Étapes d'une analyse biologique La réalisation d'une analyse de biologie médicale inclut plusieurs étapes :♥– la prescription

– la phase pré-analytique : elle débute dès la préparation du prélèvement et s'arrête quand l'analyse proprement dite de l'échantillon commence.Elle comprend✗ l'état du patient (à jeun ou non), ✗ l'enregistrement des demandes d'analyses, ✗ la phase de prélèvement proprement dite, ✗ l'étiquetage des échantillons prélevés, ✗ le prétraitement éventuel de l'échantillon (centrifugation, aliquotage, filtration lyse des cellules

etc...).✗ le transport et la conservation au laboratoire adapté, dans des conditions optimales

– la phase analytique ✗ processus technique permettant l'obtention d'un résultat d'analyse biologique

– la phase post-analytiqueElle comprend : ✗ la validation technique du résultat par le technicien, ✗ la validation biologique et l'interprétation du résultat par le biologiste✗ la communication appropriée du résultat au prescripteur et au patient (dans les conditions fixées

à l'article L. 1111-2) dans un délai correct (article L. 6211-2 du Code de la santé publique). ✗ la conservation de l'échantillon après analyse.


Importance du prélèvement lors d'une analyse biologiques

3 Importance du « prélèvement » dans l'analyse Quelques statistiques Les erreurs commises pendant la phase pré-analytique sont de 85 % :

demande de prélèvement non conforme (incomplète, croix placées entre 2 cases...) : 5 % utilisation de tubes périmés : 9 % mauvaise identification des échantillons : 22 % tubes avec un ratio anticoagulant/sang non conforme ou utilisation d'un mauvais

anticoagulants : 17 % tubes manquants : 17 % tubes souillés par du sang : 31 % les tubes trop chauds ou trop froids (mauvaise température de conservation) ou temps entre le

prélèvements et l'analyse est trop long tubes hémolysés .....

La phase préanalytique est impliqué dans 68 % des erreurs en coagulation.

Conclusion : ♥♥♥Les prélèvements sanguins font partie de la phase pré-analytique.Celle-ci comprend :

– la prescription– l'accueil et l'interrogatoire des patients– le prélèvement proprement dit– l'identification, le transport, la conservation des échantillons biologiques .

Le préleveur doit donc maîtriser :✗ les facteurs de variations physiologiques et physiopathologiques propres au patient✗ les facteurs liés à l'environnement, l'alimentation et la prise de médicaments✗ les facteurs liés au prélèvement et à son acheminement vers le lieu d'analyses.

L'existence de procédure rigoureuse permet d'assurer la sécurité des patients et des personnels de laboratoire, la qualité des résultats et la diminution des coûts.



nalyses biologiqueset nature du composant sanguin étudiéA

1 Pré-requis

1.1 Composition du sang

Sang = tissu fluide de type conjonctif (cellules isolées en suspension dans un liquide, le plasma)cf. cours hématologie B1ABM.

1.1.1 Cellules sanguines

Globules rouges, hématies, érythrocytesGlobules blancs, leucocytesPlaquettes, thrombocytesAttention : les cellules sont fragiles, leur analyse doit se faire le plus rapidement possible

1.1.2 Plasma

1.1.2.1 Obtention du plasma

Si on recueille le sang dans un tube en verre (surface mouillable), le sang coagule.Pour éviter la coagulation, on recueille le sang dans un tube siliconé (surface non mouillable) ou beaucoup mieux ou tube contenant un anticoagulant.Le plasma est séparé des cellules par centrifugation

1.1.2.2 Composition du plasma

• eau (environ 90 %)• sels minéraux• gaz O2, CO2• molécules organiques : – protides (protéines 72 g/L, acides aminés)– glucides (ex : glucose 1 g/L)– lipides (ex : cholestérol, LDL, HDL ...)– enzymes (ex : amylase, gamma glutamyl transférase, lactate deshydrogénase...)– hormones ( ex :insuline, hormone thyréostimulante...)– Anticorps = Immunoglobulines– facteurs de la coagulation– de plus c’est un lieu où se déversent certaines substances cellulaires (ex : déchets comme urée,

acide urique ....)


Analyses biologiques et nature du composant sanguin étudié

Document : comparaison des concentrations de divers composants du plasma et des érythrocytesComposants Rapport de concentration :

É rythrocytes

plasma

Conclusion

Lactate déshydrogénasePhosphatase acideASATPotassiumALATMagnésiumCréatinine

1606740237

2,51,5

GlucoseUréePhosphore inorganiqueHydrogénocarbonatesAcide uriqueChlorureSodiumCalcium

0,80,80,80,70,550,50,10,1

Que se passe-t-il si les hématies éclatent (hémolyse) et libère leur contenu dans le plasma , concernant le dosage des divers composants dans le plasma ?

1.2 Hémostase

1.2.1 Hémostase in-vivo

♥ L’hémostase est un mécanisme de défense permettant : l’arrêt des hémorragies en cas de rupture de la paroi vasculaire la prévention des saignements spontanés

l’élimination des thromboses éventuelles et la réinsertion de la circulation sanguine

Elle met en jeu un ensemble de phénomènes interdépendants, mécaniques, physico-chimiques, biochimiques et enzymatiques.

♥ Elle nécessite la coopération entre : - la paroi vasculaire, - des protéines plasmatiques et tissulaires de la coagulation - les plaquettes sanguines - le calcium (Ca 2+ ).

Cet équilibre est maintenu physiologiquement par une balance entre les facteurs activateurs et inhibiteurs de la coagulation et de la fibrinolyse .



L’hémostase est divisée en plusieurs étapes qui se recouvrent partiellement : Déclenchement : brèche vasculaire

H émostase primaire (3 à 5 min) formation d’un agrégat plaquettaire encore appelé « clou plaquettaire hémostatique » ou « thrombus blanc », provoquant un arrêt temporaire du saignement uniquement au niveau de vaisseaux de petit calibre (capillaires).

H émostase secondaire , (5 à 10 min) permet la consolidation de cet agrégat par un caillot de fibrine (insoluble)La fibrine est formée à partir d’un précurseur plasmatique, le fibrinogène sous l’action d’une enzyme plasmatique, la thrombine.

Rétractation et fibrinolyse (48 à 72 h) permet la dégradation du caillot et le retour à une circulation sanguine normale. Le caillot de fibrine est dégradé sous l’action d’une enzyme plasmatique, la plasmine (précurseur : le plasminogène).

L'hémostase primaire est testé in vivo chez le patients en mesurant le temps de saignement (TS) nécessaire à l'arrêt de l'écoulement sanguin après avoir incisé des capillaires superficiels de l'avant bras (TS d'IVY) ou du lobe de l'oreille (TS de DUKE).

1.2.2 Hémostase in-vitro

Le sang coagule spontanément hors des vaisseaux ou en contact avec une surface anormale (mouillable) ou en présence d’extrait tissulaire.

coagulation par contact avec une surface mouillable .....................................................

Les cellules sont d’abord emprisonnées dans un réseau de fibrine, on obtient le caillot sanguin.Puis le caillot de fibrine se rétracte (sous l’action des plaquettes) et laisse exsuder un liquide = ………….. Si on ajoute dans un tube siliconé, un extrait tissulaire contenant de thromboplastine tissulaire, la coagulation s’effectue en quelques secondes . .....................................................

Cette fibrine a été formée à partir d’un précurseur qui était présent dans le plasma = le fibrinogène.Donc :La différence essentielle entre plasma et sérum est l’absence de fibrinogène dans le sérum.Attention : d’autres différences existent : toutes les analyses ne sont pas réalisables à partir du sérum.


tem

ps

Caillot rétracté

Quelques hématies sédimentées

Temps 0

Sang liquide Prise en masse,caillot

Temps = 10 min si tube en verre, plus longtemps si tube siliconé ou tube plastique

Temps 1 à 4 heures à 37°C


Autres différences, dans le sérum : - d’autres facteurs (différent du fibrinogène) sont fortement abaissés- il y a consommation d’O2 et de glucose par les cellules sanguines- il y a production de CO2 et d’acides organiques donc diminution du pH.

C ascade de la coagulation (notions)

Des tests ont été mis au points pour explorer (cf. TP B2ABM) : – la coagulation intrinsèque : le temps de céphaline + activateurs– la coagulation extrinsèque : le temps de Quick– le dosage du fibrinogène– etc .....

La fibrinolyse nécessite l'activation du plasminogène plasmatique en plasmine.La fibrine est alors lysés en PDF (produits de dégradation de la fibrine).


Prothrombine (II) Thrombine(IIa)

Activation d’un complexe enzymatique plasmatique : la prothrombinase

facteurs plasmatiques, Ca 2+

Fibrinogène fibrine (armature du caillot)

Coagulation ........................... Coagulation ........................

Surface mouillable Thromboplastine tissulaire (tissu, GR)

facteurs plasmatiquesCa 2+ , plaquettes


2 Fraction de sang utilisée pour les analyses Seul les prélèvements de sang veineux ou de sang capillaire sont autorisés pour un technicien(ne) de laboratoire.

2.1 Analyses réalisées sur sang total

Le sang total au contact de la paroi du tube coagule. Pour éviter ce problème, le sang est prélevé sur anticoagulant et homogénéisé.

Sur le sang total sont effectués :- des analyses d’hématologie (hémogramme (étude des cellules sanguines) , vitesse de

sédimentation, ...), - des immunophénotypages, - des dosages de composés biochimiques érythrocytaires (enzymes, hémoglobines, vitamines,

oligoéléments, ions, médicaments et toxiques), - des identifications microbiologiques (hémocultures, analyses virales de biologie moléculaire)...

2.2 Analyses réalisées sur plasma

Le plasma est la fraction acellulaire du sang. Il est obtenu à partir d’un sang prélevé sur anticoagulant après séparation du culot globulaire par centrifugation.

Dans la plupart des cas, la centrifugation est réalisée avec une accélération de 2000 g pendant 10 min et donne un plasma dépourvu de cellules sanguines (PPP ou plasma pauvre en plaquettes). Par contre, pour l’analyse des plaquettes (thrombocytes), la centrifugation est effectuée à faible accélération : 200 g pendant 10 min pour obtenir un plasma riche en plaquettes (PRP)

Sur le plasma sont réalisés par exemple : - des explorations de l’hémostase, (les facteurs protéiques de la coagulation ne sont pas consommés)- des dosages de cytokines, - des dosages biochimiques (acide urique, ammoniémie, calcémie, hormones, vitamines...), - des dosages de médicaments et de toxiques, - des tests de biologie moléculaire des maladies infectieuses.

2.3 Analyses réalisées sur sérum

Le sérum est obtenu à partir d’un sang prélevé sans anticoagulant (en tube sec) après séparation du caillot par centrifugation. La centrifugation sera effectuée une fois la coagulation achevée, c’est-à-dire, chez une personne sans pathologie de l’hémostase, 45 à 60 minutes après le prélèvement. - Il existe des activateurs de la coagulation (silice, thrombine) qui permettent de réduire ce délai de manière importante. - Il existe aussi des séparateurs caillot-sérum . Leurs avantages :

. diminution du temps de contact caillot-sérum pouvant entraîner une hémolyse partielle

. transfert du sérum facilité sans apport de globules rouges

. recueil d’une plus grande quantité de sérum

. conservation améliorée



Sur le sérum sont réalisés par exemple : - de nombreuses recherches immunologiques ( recherche et titrages d’anticorps, mise en évidence

d’antigènes), - des dosages biochimiques (éléments minéraux ....)- des dosages de médicaments et de toxiques.

2.4 Choix plasma ou sérum

Certaines analyses peuvent se faire indifféremment sur plasma ou sérum (ex : la plupart des examens biochimiques), se pose alors le choix entre plasma et sérum.

Plasma Sérum

Avantages Obtention rapide :La séparation rapide de la phase liquide et des cellules du sang par centrifugation évite la diffusion de molécules cellulaires vers le plasma et permet de l’obtenir plus rapidement (urgence).

Quantité de sang à prélever moindre

Les facteurs protéiques de la coagulation ne sont pas consommés : exploration possible de la coagulation en différé.

Plus limpide et plus fluide car absence de certaines protéines de la coagulation comme le fibrinogène.

La conservation est meilleure et réalisée après congélation d’aliquotes (faibles fractions égales) car la richesse en protéines est moindre.

Pas d’ajout de molécules d’interférence possible avec les analyses (ex : EDTA et Mg2+ ou Ca2+).

Inconvénients L’anticoagulant utilisé interfère avec certains dosages,

Ex :

EDTA

- complexant tous les cations divalents, -inhibant, par exemple, les phosphatases alcalines -et activant, par exemple, la phosphatase acide;-ne permet plus le dosage des cations qu'il complexe...

Le délai d’obtention est plus grand (possibilité d'ajout d'accélérateur de la coagulation )

Risque au niveau de la manipulation lors de la séparation sérum – caillot : en particulier risque de contamination érythrocytaire et risque d'hémolyse (utiliser un séparateur pour diminuer ce risque).

La coagulation utilise des molécules (glucose) et produit des métabolites (CO2, HCO3- , acides organiques) , certaines proteines de la coagulation qui disparaissent dans le sérum.

Conclusion : le choix plasma ou sérum dépend :- de l’analyse ou examen à effectuer- de l’urgence- du besoin de conservation



2.5 Analyses utilisant du sang capillaire

Le sang capillaire est recueilli après incision de capillaires superficiels de la peau (pulpe des doigts, avant bras ...).

- Le sang capillaire est obligatoire pour le temps de saignement (TS), quelque soit la technique.

- Le frottis sanguin se colore mieux s’il est réalisé à partir de sang capillaire ; de plus il permet d’étudier l’aptitude des plaquettes à l’agrégation, ce qui est impossible en présence d’anticoagulant. Les GB sont plus beaux.

- Les micro-méthodes permettent de travailler sur de petite quantité de sang et utilisent le sang capillaire.

- Test de Guthrie1 chez les nourrissons : recherche de la phénylcétonurie.

Pour certains patients, il est préférable d’utiliser les micro-techniques :• nourrissons et jeunes enfants• brûlés, atteints de dermatoses• malades soumis à des examens répétés

1 Le test de Guthrie est systématiquement pratiqué chez le nouveau-né. Son but est de diagnostiquer la phénylcétonurie, maladie héréditaire due à une accumulation de phénylalanine, qui provoque, en l'absence de traitement, un retard mental. Le test, ordinairement pratiqué après 72 heures de vie, consiste à doser la phénylalanine à partir de quelques gouttes du sang de l'enfant, recueillies sur papier filtre puis mises au contact d'une culture de bactéries dont la croissance est stimulée par la phénylalanine, la pousse bactérienne étant proportionnelle à la concentration de celle-ci dans le sang. En cas de résultat positif (concentration de phénylalanine supérieure à 20 milligrammes par millilitre), le diagnostic est confirmé par d'autres examens plus précis, ce qui permet d'instituer sans délai un régime alimentaire pauvre en phénylalanine (restriction protidique), nécessaire au traitement de la maladie.


Asepsie, désinfection, stérilisation, hygiène des mains

sepsie – Désinfection – Stérilisation et Hygiène des mainsA

1 Définitions Des définitions sont précisées dans des normes AFNOR , ISO.

1.1 Antisepsie, asepsie, désinfection, stérilisation

Antisepsie : Opération au résultat momentané permettant au niveau des tissus vivants, dans la limite de leur tolérance, d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes et/ou virus présents au moment de l'opération"Application : surface corporelle qu’on veut débarrasser de ses micro-organismes (antisepsie locale) ; plaie

Asepsie : Ensemble des mesures propres à empêcher tout apport exogène de micro-organismes ou de virus.

Désinfection : Opération au résultat momentané permettant d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus indésirables portés par des milieux inertes contaminés, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment de la désinfection. La désinfection ne permet pas d'obtenir un milieu stérile. Application : matériel, locaux, surfaces comme sols, paillasse

Stérilisation : Procédé visant à éliminer durablement tous les micro-organismes vivants de quelques nature que ce soit ( bactérie, virus …) portés par un objet parfaitement nettoyé (=pré-désinfecté). Application : matériel stérilisable (cf. cours de bactériologie)

1.2 Antiseptiques, désinfectants

Antiseptiques 2 : Préparations (à l'exclusion des antibiotiques) ayant la propriété d'éliminer ou de tuer les micro- organismes ou d'inactiver les virus sur des tissus vivants (peau saine, muqueuses, plaies). La destination d'emploi des préparations antiseptiques est précisée : peau saine, muqueuses, plaies, ainsi que la durée d'application nécessaire à l'obtention de l'activité.

Désinfectants : Produits qui permettent momentanément d'éliminer ou de tuer des micro-organismes sur des surfaces inertes.

2 ANTISEPTIQUE (du grec "anti" : contre et "septikos" dérivé de "sepein" : corrompre) a été utilisé pour la première fois par PRINGLE en 1750 pour qualifier une substance capable de prévenir la détérioration de la matière organique.



Selon les microorganismes inhibés ou tués, par les antiseptiques ou les désinfectants, différents termes sont alors utilisés : bactéricide, bactériostatique, antibactérien, sporicide, fongicide, fongistatique, virucide.... Antiseptiques et désinfectant sont caractérisé par leur spectre d'action (cf tableau page 8)

1.3 Pré-désinfection , décontamination, hygiène

Pré-désinfection : Opération utilisant un produit détergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses propriétés bactéricides, fongicides, sporicides ou virucides, c'est à dire un produit détergent-désinfectant.

La pré-désinfection constitue une étape préalable à la désinfection ou à la stérilisation. Tout tissu vivant doit être propre avant d'être « aseptisé » ; toute surface inerte doit être propre avant d'être désinfectée.

Décontamination : Opération de nature physico-chimique visant à diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique .N.B. le terme de décontamination devrait être supprimé dans le domaine de la lutte anti-infectieuse.

Hygiène : règles et conditions de vie, soins nécessaires pour préserver la santé" site santé.gouv.fr

Remarque : En ce qui concerne le lavage et la désinfection des mains, la normalisation européenne utilise le terme « hygiène » à la place du terme « antisepsie ». On parle ainsi de lavage hygiénique des mains lorsqu'on utilise un savon antiseptique, et de friction hygiénique lorsqu'on utilise une solution hydro-alcoolique pour la désinfection des mains sans rinçage.

2 Antisepsie lors du prélèvement

2.1 Qualités des antiseptiques

L’antiseptique doit avoir :- une activité bactéricide sur gram + et gram –- une activité fongicide sur Candida albicans- une activité virucide (virus des hépatites et VIH)

L’antiseptique doit :- agir rapidement- ne pas agresser la peau- ne pas occasionner d’intolérance (allergie)- ne pas tacher la peau ou le linge- être stable à la lumière et à la chaleur- ne pas avoir une odeur désagréable- ne pas laisser de traces résiduelles pouvant fausser ensuite le dosage (ex : alcool)- avoir un bon rapport qualité/prix


http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/nosoco5.html


2.2 Antiseptiques utilisés lors d’un prélèvement de sang

Attention : tous les antiseptiques voient leur activité diminuer en présence de substances interférentes (matières organiques comme le pus, les sérosités).

• Alcool à 70° (éthanol) (plus efficace que l’alcool à 90°)- agit en dénaturant les protéines, il a un effet bactéricide vrai, mas ne tue pas les spores, fongicide- inoffensif pour la peau saine- non toxique- s’évapore sans laisser de résidus- délai de conservation après ouverture 6 mois- (tend à faire rouiller les métaux)Attention : ne pas utiliser l’alcool comme antiseptique pour la détermination de l’alcoolémie

• Dérivés iodés L’iode est un antiseptique puissant a très large spectre : bactéricide, fongicide et virucide. Il détruit aussi les spores (il a une action d’oxydation sur les systèmes enzymatiques)Son action n’est totale qu’après évaporation.- peu toxique- mais certaines personnes y sont allergiques- colore la peau et permet de bien délimiter le champ autour du point de prélèvement(les traces d’iode s’enlèvent après le prélèvement avec un tampon d’alcool)- tache les vêtements- est corrosif pour les métaux (attention aux bijoux)

Bétadine (à utiliser de préférence) : complexe d’iode avec un polymère de polyvinylpyrrolidone- son activité germicide est prolongée par une libération lente de l’iode- faible toxicité- conservation de l’activité antiseptique en présence de protéines (pus, sérum ...)- moins d’intolérance que les autres produits iodés- ne tache pas le linge, peut être enlevé de la peau par un simple lavage à l’eau.

Teinture d’iode à 1%

Alcool iodé surtout pour hémoculture

• Chlorhexidine (synergide = alcool) agit en précipitant les protéines- spectre d’action : bactéricide, fongistatique, pas d’activité sporicide ni virucide propre- activité supérieure en solution alcoolique- inactivé par la présence d’agent anionique (savon), produits iodés, matière organique- ne tache pas le linge- irritation des muqueuses si la solution est à plus de 0,02 %- conservation : perte d’activité de 10 %/an

• Composés organomercuriels : agissent en inhibant les protéines et les groupement thiolsMerthiolate de sodium, Merseptyl, Merfène.

Attention : l’éther est un détergent (il dégraisse la peau) et n’a pas de pouvoir antiseptique.


NONOUI OUI (éventail)


Attention aux conditions d’utilisation : concentration,

temps de contact, stabilité (cf. date de péremption),

température...

2.3 Antisepsie lors du prélèvement

⇒ Cas habituel (le prélèvement en vue d’une hémoculture demande des règles plus strictes)

2.3.1 Le préleveur

• tenue (manche courte, ongles courts sans vernis, sans bijoux aux mains et à l’avant-bras)• lavage des mains (cf. chapitre suivant) antiseptique.

2.3.2 Le patient

Humecter un tampon hydrophile avec l’antiseptique choisi et l’appliquer sur la peau entourant le point de ponction en frottant de bas en haut. Intérêts : pour ne pas ramener de souillure sur la partie désinfectée, pour désinfecter aussi sous les poils et aussi pour faire remonter le sang vers le cœur.

Attention : ne plus poser les doigts sur le site de ponction après aseptisation.Il faut s’assurer que le matériel stérile à utiliser n’est pas périmé Gants mis plus tard.

La solution désinfectante doit sécher complètement avant la ponction veineuse.


OUI (escargot)


3 Techniques de stérilisation Il existe plusieurs techniques : stérilisation par la chaleur, par filtration, par des radiations, par des agents chimiques...cf. cours de bactériologie.

3.1 Stérilisation par la chaleur

I / Chaleur sèche ( oxydation des protéines ):

– chauffage direct :

- Passage dans la flamme bleue du bec Bunsen afin de détruire à sa surface toute matière organique.

- À utiliser pour les objets en verre ( pipettes, baguettes de verre...), pour certains objets en métal (anse , pince), ne convient pas pour le plastique, les objets tranchants, les instruments de chirurgie délicats ...

• stérilisateurs à air chaud ( fours Pasteur, Poupinel ) :

- Chauffage de : 4 heures à 140 °C ; 2 heures 30 min à 160°C ; 30 min à 180°C.

À utiliser pour la verrerie, porcelaine et instruments métalliques. Ne convient pas pour les objets en matière plastique ou caoutchouc ou objets délicats.

II / Chaleur humide ( dénaturation des protéines ) :

• autoclavage ( méthode de stérilisation la plus efficace )

Dans une atmosphère de vapeur d'eau exempte d'air, 20 minutes pour une température de 121°C, qui correspond à une surpression de 100 KPa, (ou 10 minutes pour une température de 134°C).

Pour les agents non conventionnels (prion de l'ESB), on conseille 20 minutes à 134 °C.

Dans tous les cas, un témoin de stérilisation doit être utilisé obligatoirement

- Ne convient pas pour les produits liquides délicats ( milieux albumineux, lait, gélatine ... )

À utiliser pour les milieux de culture, matériel en caoutchouc, la verrerie, les instruments de prélèvement et la stérilisation du matériel après son utilisation.

• ébullition

- Chauffage de 30 minutes à 100°C par ébullition ou un maintien dans la vapeur d'eau bouillante → destruction de toutes les formes végétatives. Dans ces conditions les spores ne sont pas détruites : on peut améliorer à ce moment là l'efficacité de l'ébullition en ajoutant à l'eau des solutions salines concentrées ( augmentation du point d'ébullition ) ou en prolongeant le chauffage.

À utiliser pour la stérilisation des produits liquides délicats : milieux albumineux, lait, gélatine, solutions concentrées de glucides, ...

3.2 Autres techniques de stérilisation

- chimique par l’utilisation d’un gaz, l’oxyde d’éthylène, agent chimique de choix pour tous les matériaux thermosensibles (norme NF EN 1422+A1),

- utilisation de radiations ionisantes (norme NF EN 14180+A2).



4 Hygiène des mains La main est le principal mode de transmission de microorganismes.Selon certains auteurs : 75 à 90 % des infections nosocomiales sont d’origine manuportée.D’où l’hygiène des mains est indissociable du soin.(Pasteur en 1878 avait déjà mis en évidence le manuportage dans les actes de chirurgies)

4.1 Définition de l’hygiène des mains

Traitement des mains par un produit détergent et/ou bactéricide dont l’activité est ciblée sur les microorganismes de la flore cutanée afin de prévenir leur transmission.

Le lavage des mains est un acte élémentaire qui a pour finalité d’éliminer les salissures et de réduire le nombre de microorganismes présents sur la peau.

Il doit intervenir chaque fois que des soins sont effectués successivement d ‘un malade à un autre.

Les 4 types de lavage des mains : Lavage simple (hygiénique) : permettant de retirer les salissures ou sur mains apparemment propres, avant de manger, boire, fumer, après être passé aux toilettes, s'être mouché ...

Lavage antiseptique : s'adresse aux donneurs de soins (infirmier, SST3, médecin,...)Lavage chirurgical :s'adresse aux personnels des blocs opératoires.

Lavage des mains par friction utilisant des solutions hydroalcooliquesIls sont à utiliser en fonction de la flore que l’on veut éliminer.

4.2 Équipement (recommandations internationales – OMS4, CDC5 ...)

Un équipement de qualité comporte : le lave-mains, les distributeurs de savons et d’essuie-mains, le collecteur de déchets.

4.2.1 Lave-mains

La vasque : grandeur et profondeur suffisante structure lisse

Le robinet : si possible à commande non manuelle (pied, coude ou genou)(si le robinet est à commande manuelle, il faut fermer le robinet à l’aide de l’essuie-main).

4.2.2 Produit de nettoyage des mains et son distributeur

INTERDICTION de savon en PAINIl existe en fonction des objectifs fixés 2 catégories de savons liquides :Savon non antiseptique = produit nettoyant à action détergente⇒ lavage simple. Ils éliminent 40 à 50 % de la flore cutanée des mains (Ils ne détruisent pas les germes, ils ne font que les décrocher de leur support (peau) et les éliminent par l’effet mécanique du rinçage.

3 SST : sauveteur-secouriste du travail4 OMS : organisation mondiale de la santé5 CDC : centres pour le contrôle et la prévention des maladies (Centers for Disease Control and Prevention)



Solutions moussantes antiseptiques ⇒pour le lavage antiseptique.Elles sont utilisées pour les actes à haut risque infectieux et lors d’interventions chirurgicales, de soins ou de diagnostic. Elles permettent une élimination de la flore transitoire et d’une partie de la flore résidente.Solution hydroalcoolique (SHA) : utilisé pour les lavages antiseptiques.

4.2.3 Système d’essuyage et de séchage des mains

⇒ essuie- mains à usage unique jetables (interdiction de serviettes en tissu surtout éponge : risque de contaminations croisées)Rq. L’utilisation de serviette en tissu utilisable qu’une fois et par une personne, est acceptée.

4.2.4 Collecteurs de déchets

Une poubelle doit être installée à proximité du poste de lavage des mains, sa taille et son volume sont à adapter en fonction de l’importance de la consommation journalière d’essuie-mains.La commande d’ouverture doit être non manuelle ou alors poubelle ouverte.La poubelle doit aussi être facile à désinfecter.

4.2.5 Indications du lavage des mains

Dans la vie courante :lavage simple- au début et à la fin de la journée- avant et après avoir mangé- après avoir été aux toilettes- après s’être mouchéAu laboratoire : lavage antiseptique - Entre deux prélèvements et surtout entre deux patients- Avant et après avoir mis les gants

4.2.6 Technique de lavage

Tenue : - manche courte- ongles courts sans vernis- mains et avant-bras dépourvus de bijoux (anneau lisse : toléré)

Lavage simple des mainsB ut : éliminer les salissures et squames cutanées et réduire les micro organismes de la flore transitoire des mains.Produits utilisés : savon doux, de l'eau du robinet.Durée de la friction des mains :au moins 30 secondes à laquelle s'ajoute le temps de rinçage et d'essuyage (essuie main jetable).

Lavage hygiénique des mainsBut : éliminer au maximum la flore transitoire (les antiseptiques agissent rapidement sur la flore transitoire mais ont peu d'action sur la flore résidente). Cette désinfection se fera sur mains "propres".Produits utilisés :

– du savon antiseptique moussan t, de l'eau du robinet (même procédé que le lavage simple)La durée de la friction sera d'au moins 60 secondes, puis rinçage et essuyage par tamponnement avec essuie main jetable.



– une Solution Hydro Alcoolique (SHA ) La friction sera de 60 secondes, jusqu'à séchage complet des mains selon la même technique que pour le lavage des mains.

Tableau : spectre d'activité de désinfectants et antiseptiques


Prévention lors du prélèvement sanguin

révention lors du prélèvement sanguinP

1 Risque infectieux (cf. TP hématologie) Le sang est susceptible de contenir durant un temps plus ou moins long des agents biologiques dangereux dans le plasma ou dans les cellules. Transmission parentérale6 du VHB, VHC et du VIH par le matériel souillé de sang lors de piqûres accidentellesRisque de contamination après piqûre par du matériel contaminé : - pour le VHC et VHB 20 à 30 %- pour le VIH 0,4 %

Les facteurs favorisant les contaminations : - l’état du patient : le stade de la maladie du patient contaminant (la charge virale)- la profondeur de la lésion (risque majeur : une inoculation profonde de sang par une aiguille

creuse)- temps de contact.

2 P révention concernant le préleveur

2.1 Vaccinations obligatoires ( cf. TP hématologie)

Art. L.10 : « Toute personne qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, exerce une activité professionnelle l'exposant à des risques de contamination doit être immunisée contre l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos, le BCG et la poliomyélite.Tout élève ou étudiant d'un établissement préparant à l'exercice des professions médicales et des autres professions de santé, qui est soumis à l'obligation d'effectuer une part de ses études dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, doit être immunisé contre les maladies visées à l'alinéa premier du présent article ».

Obligations vaccinales :- Tétanos Poliomyélite tous les 10 ans- Diphtérie (à l'embauche si la vaccination date de plus de 10 ans)- Typhoïde : rappel tous les 3 ans- BCG- Hépatite B (obligatoire depuis 18/01/91)

. Jour 0 : 1ère injection

. Jour 30 : 2ème injection

. 6 mois après Jour 0 : 1er rappelsuivi :. si vaccination avant 25 ans : pas de rappel. si vaccination après 25 ans : dosage des Ac anti-HBs après 5 ans

6 Voies parentérales : voies intravasculaires, intradermiques, sous cutanées, intramusculaire , en opposition aux voies entrales ou voies digestives.



Si Ac anti-HBs >10mUI/mL : aucun rappel Si Ac anti-HBs <10mUI/mL : appréciation du médecin du travail (doses additionnelles : ne pas dépasser 6 doses)

2.2 Précautions UNIVERSELLES pour les actes de prélèvement

Considérer tout acte de prélèvement comme potentiellement contaminé .Par conséquent, les consignes sont à appliquer à :• tous les patients• produits biologiques et tissus contenant du sang• matériels souillés par du sangCirculaire DGS/DH n°23 du 3/8/89

1. Porter une blouse recouvrant les vêtements2. Se laver les mains avant et après chaque prélèvement (cf.TP hémato) et immédiatement en cas de

contact avec les liquides potentiellement contaminants3. Choisir du matériel éliminant les risques :

- matériel en plastique à usage unique diminue les risques de coupures- tubes avec bouchon « sécurité » limitant l’effet aérosol (bouchon coiffant ...)

4. Mettre systématiquement des gants en latex et protéger toute plaie même sous les gants5. Porter un masque et des lunettes si risque de projection de sang ?6. Ne pas recapuchonner les aiguilles7. Ne pas dégager les aiguilles des seringues à la main8. Déposer immédiatement après usage les objets piquants ou tranchants dans des conteneurs

adaptés non perforables9. Tout le matériel souillé doit être placé dans des poubelles séparées avec un signe distinctif

(« risques biologiques ») et doit être incinéré ou autoclavé. Des sociétés se chargent de collecter et de détruire les déchets remis en containers scellés

10. Décontaminer les surfaces souillées avec de l’eau de Javel à 12°Cl dilué au 1/10 au moyen d’un papier absorbant à usage unique

11. Transporter tous les prélèvements dans des sacs jetables en plastiques (ou des récipients lavables et désinfectables ou à usage unique) hermétiquement clos. Les feuilles d’examens sont séparées du prélèvement

12. Interdiction de pipeter à la bouche13. Interdiction de faire pénétrer en salle de prélèvement : boissons, nourriture, cigarettes, bijoux,

maquillage...


Prévention lors du prélèvement sanguin

2.3 Port des gants

Le port des gants est indispensable

• chaque fois qu'un contact direct avec un agent infectieux est possible : ouverture des tubes, des flacons de prélèvements, manipulation de tubes de sang, de matériel souillé de sang.....

• pour les prélèvements (recommandé pour les prélèvements sanguins)• manipulation de produits chimique dangereux

Rappel : en cas de lésion : mettre un pansement même sous les gants

Choix des gants :Les gants doivent apporter :

• une protection cutanée efficace vis à vis des micro-organismes (gants de latex ou nitrile si allergie) et des produits chimiques.Attention : un gant défectueux ou poreux est une fausse protection

• une bonne tolérance cutanée sans risque d'allergie• un confort d'utilisation : choisir les gants de taille adaptée à vos mains

ATTENTION : n'enfiler les gants que pour les actes à risque, ôter les gants pour tout autre

manipulation (téléphone...) enfiler des gants sur des mains propres et sèches ôter les gants entre 2 prélèvements un gant ôté doit être immédiatement jeté et suivre la filière des déchets

potentiellement contaminés.

Se rappeler :Un gant n'est pas une barrière totalement imperméable (coupure, piqûre...)

3 P révention concernant le patient - Le préleveur se lave les mains avant le prélèvement- Utilisation obligatoire d’une aiguille à usage unique- Asepsie du lieu de prélèvement



Points de ponctions autorisésA ttention : le technicien de laboratoire ne peut prélever que du sang veineux ou du sang capillaire.

1 Prélèvement de sang veineux

1.1 De préférence au pli du coude

La ponction doit se faire plutôt au niveau du « M » veineux, les veines sont d'assez gros calibre ::

– veine céphalique (la moins douloureuse)

– veine basilique (mais plus proche de nerfs

– veines cubitales et radiales (plus douloureuse et plus fines)


Fig 1: Trajet des veines du bras droit

Points de ponctions autorisés

1.2 Dos de la mainLe prélèvement est plus douloureux.

Seules les veines superficielles sont utilisables.

1.3 Région malléolaireLe prélèvement peut se faire aussi au niveau du pied : ex : veine saphène interne.

Cependant, ces veines au niveau de la région malléolaire ont tendance à se collaber facilement. Il est donc extrêmement rare que le prélèvement se fasse dans cette région.


Fig 2: Trajets des veines au dos de la main droite


1.4 Où ne jamais ponctionner le sang ?

– dans une artère

– au niveau d'une zone inflammatoire, d'une éruption cutanée

– au niveau de dermatose, de brûlure, d'hématome, d’œdème, d'infection

– au niveau d'une zone sale

– sur un bras avec dispositifs de fistule rénale (hémodialyse)

– sur un bras perfusé

– sur le bras d' une femme mammectomisée (du côté du sein opéré)

– sur le bras paralysé d'une personne hémiplégique

2 P rélèvement de sang capillaire

Le prélèvement s'effectue après incision de capillaires :

– au niveau de la pulpe des doigts chez l'adulte (majeur ou annulaire)

– au niveau du talon chez le nourrisson

– au niveau du lobe de l'oreille ou de l'avant bras.


Dispositifs pour prélèvements veineux

ispositifs pour prélèvements veineux D

Ils correspondent à l’ensemble des dispositifs médicaux et accessoires nécessaires à la réalisation de cette phase pré analytique.

-Tubes et aiguilles doivent être stériles et à usage unique.

-Certains types de porte tube (encore appelé corps de prélèvement ou corps de pompe) sont réutilisables, dans ce cas, ils doivent être désinfectés après chaque prélèvement.

Les dispositifs médicaux de prélèvement comportent obligatoirement un marquage CE. Ils ont été classés dans le cadre de la directive européenne 93/42/CEE en 2 catégories : Classe I : Dispositifs dont l’utilisation comporte un risque limité (dispositifs non invasifs tels les corps de prélèvement) qui peuvent être stériles ou non, Classe IIa : Dispositifs à effet invasif transitoire (aiguilles ou lancettes) faisant obligatoirement l’objet d’une certification de conformité.

1 Système classique

1.1 Seringue (stérile, usage unique, PVC non mouillable)L’aspiration est un facteur d’activation de la coagulation, de même que le remplissage secondaire des tubes. Il est indispensable de distribuer sans délai le sang prélevé de la seringue dans les tubes

Pour diminuer les risque d'AES, il existe des dispositifs de transfert de sang.

1.2 Prélèvement direct dans des tubes ouverts

Tubulure en PVC, non mouillable


Illustration 1: transfert de sang

Illustration 3: Seringue

Illustration 2: aiguilles pour seringue


Avantage des 2 techniques précédentes : le contrôle de l’entrée de l’aiguille est plus facile

Inconvénients 1-1 et 1-2 ♥Pas de sécurité, risque important d’AESRisque de coagulation, d’hémolyseRisque de résultats erronés par le ratio sang/anticoagulant non respectéRisque d’hématome pour le patient,Lenteur du prélèvement

2 Prélèvement sous-vide Les systèmes de prélèvements sous-vide permettent des prélèvements multiples : plusieurs tubes de sang peuvent être remplis pour des analyses différentes.Ils comportent tous :• un corps de prélèvement (a)• une aiguille (b) ou une unité de prélèvement (« épicranienne » )avec adaptateur Luer (c)• un tube de prélèvement avec vide régulé (d)

2.1 Les aiguilles

Elles permettent la ponction de la veine.

2.1.1 Aiguilles standards (b)

Elles sont conditionnées stérilement sous emballage unitaire.

Elles possèdent différentes caractéristiques normalisées au niveau de leur : diamètre externe (code couleur de l’embase plastique ou de la vis) : à adapter au patient et à ses veines, suffisant pour permettre un écoulement rapide sans risque de microcaillots.

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a

b

cd

Illustration 4: aiguilles sous emballage unitaire


Caractéristiques L' embrase dont la couleur codifié renseigne sur:la taille : la longueur en mm le diamètre externe

matériau (acier) et stérilité

Ces aiguilles sont formées de 2 aiguilles creuses réunies par une embrase de couleur avec pas de vis. – l'aiguille longue est terminée par un biseau pour faciliter la pénétration dans la peau et la veine– la petite aiguille est protégée par une gaine de caoutchouc. Cette aiguille sert à percer le

bouchon du tube recueillant le sang.– le pas de vis de l'embrase permet la fixation de

l'aiguille au corps de prélèvement.

2.1.2 Unités de prélèvement- UP (c)

Elles sont contituées d'une aiguille à ailette (g), d'une tubulure (t) et d'un adaptateur de Luer(l) possèdant une petite aiguille recouverte d'une gaine en caoutchouc.

Elles sont plus spécifiquement indiquées pour les prélèvements difficiles (veines petites, roulantes) et les hémocultures. Certaines sont équipées de dispositifs de sécurité pour prévenir les piqûres accidentelles.


Illustration 5: 3 aiguilles sorties de leur emballage

Illustration 6: Aiguille dont la gaine a été enlevée

g

t

l


2.2 Corps de prélèvement

3 types de corps peuvent être utilisés.

- le corps réutilisable qui sera décontaminé à la fin de chaque prélèvement

L'aiguille ou l'UP sont vissées sur le corps de prélèvement. Lorsque l'aiguille est en place dans la veine, le tube destiné au recueil de sang est introduit dans le corps de prélèvement , le bouchon du tube sera alors percé par la petite aiguille gainée de caoutchouc.

- le corps à usage unique (à préférer) qui sera évacué dans le conteneur en même temps que l’aiguille.

- le corps Vacutainer® Safety-Lok®

Il comporte en plus du porte-tube traditionnel, un étui deprotection cylindrique qui vient recouvrir l’aiguille et l’enferme dans un système clos (à utiliserdans les chambres où ne peut pénétrer le chariot), chambre d’isolement par exemple.

Remarques : Il existe des corps de prèvement avec prélèvement excentré.

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(1) Illustration 7: Lorsque l'aiguille est en place dans la veine, le tube destiné au recueil de sang est introduit dans le corps de prélèvement (2) , le bouchon du tube sera alors percé par la petite aiguille gainée de caoutchouc (3). Le sang est aspiré aussitôt.

Avantages ♥ ♥ ♥:- sécuritaire :système clos le sang va de la veine au tube- pas de manipulations de tubes ouverts- pas de risque AES- rapide- suppression des facteurs hémolysants- risques de formation des microcaillots atténués- ratio sang/anticoagulant respecté si on remplit correctement le tube calibré- retrait du garrot dès le 1er tube (confort du patient)- utilisation d’aiguilles plus fines grâce à l’aspiration- standardisation du prélèvement.

Inconvénients pour les examens de routine en hémostase : Temps de Quick (TQ) , temps de céphaline + activateur (TCA), fibrinogène- l’aspiration du sang se fait violemment d’où risque d’activation des plaquettes- le 1er jet contaminé par de la thromboplastine tissulaire n’est pas éliminéCes systèmes sont à éviter pour des tests plus complexes concernant la fibrinolyse...

3 Tubes de prélèvements cf. Chapitre suivant – page 36.

4 Conteneurs de déchets d’activité de soins à risque infectieux (DASRI)

Deux types de conteneurs :pour déchets (DASRI) :– non piquants coupants (sac plastique jaune avec sigle "danger biologique") → coton, gants....– piquant coupant → aiguille (conteneur imperforable et inviolable) → aiguille, UP.


1 2 3


ubes pour le recueil de sang veineuxT

Ils sont à usage unique et vont contenir l’échantillon sanguin jusqu’à l’analyse.

Les dispositifs de recueil du sang permettant le prélèvement consiste en des :

• tubes « fermés - sous vide régulé » Ces tubes « fermés » sont recouverts d'un bouchon de sécurité que l'on peut percer avec une aiguille pour les remplirIls possèdent une atmosphère à vide régulé qui présente les avantages ♥: – de permettre l’aspiration rapide du volume exact de sang et l’utilisation d’aiguilles plus fines, – de permettre le mélange immédiat de l’additif et du sang, – d’assurer une sécurité optimale au préleveur grâce au maintien des tubes fermés.

Leurs principaux inconvénients, qui en limitent l’utilisation, sont : – de faire collaber7 les veines fragiles (personnes âgées, nouveau-nés, petits enfants...) par la

fonction vide aspiration, – d’engendrer un coût plus élevé que le système dit «classique ».

• tubes « ouverts - classiques » que l'ont peut remplir :– directement par une simple tubulure reliée à l'aiguille de prélèvement (avec un risque de

débordement de sang important lors du changement de tube), le remplissage se fait alors par simple gravité,

– à l'aide de la seringue avec laquelle le sang a été aspirer (risque d'AES)

Il existe aussi des dispositifs spéciaux comme des : - seringues avec ou sans vide régulé contenant de l’héparine pour l’oxymétrie 8 et la CO-oxymétrie 9 (prélèvement artériel) et le dosage de certains paramètres.

Ces tubes (classiques ou à vide régulé) diffèrent par : • leur fermeture (bouchons à vis, rentrants, coiffants,ou sécuritaires, perforables),

• leur contenance (250 μL, 600 μL, 3 mL, 5 mL, 7 mL et 10 mL),

• la nature de leur paroi (verre, verre recouvert de silicone, polypropylène, polyéthylène téréphtalate),

• l'additif ou les additifs qu'ils contiennent (activateur de coagulation, anticoagulants, gels séparateurs , antiglycolytique ...) .

Il a été décidé d'un code couleur de l'étiquette et du bouchon du tube (norme ISO 6710) permettant se repérer très rapidement le type de tube que l'on souhaite en fonction des additifs qu'il contient ou non. Ce code couleur sera à connaître.

7 Losqu'une veine se collabe, elle s'affaisse et se colle contre l'ouverture de l'aiguille ; le sang ne peut donc plus être prélever.

8 Un oxymètre mesure la pression partielle en O2 (PO2)dans le sang (ou liquide), généralement il permet aussi la mesure de PCO2 et du pH (=gazométrie).

9 Un CO-oxymètre mesure différentes formes de l’hémoglobine : l’oxyhémoglobine -Hb(O2)4-, la déoxyhémoglobine -Hb-, la carboxyhémoglobine (COHb), la méthémoglobine -MetHb- et la sulfhémoglobine -SulfHb.



A vant utilisation toujours vérifier sur les tubes : -le niveau de stérilité (jusqu’à la date de péremption indiquée), -les informations devant figurer sur les étiquettes individuelles et les emballages (volume de remplissage, date de péremption, N° de référence du catalogue du fournisseur, N° de lot, nom du fournisseur, type d’additif etc...)



1 Parois des tubes de prélèvement • Tubes à paroi de verre (paroi mouillable)Ils activent la coagulation : ils ne doivent pas être utilisés pour les examens d’hémostase, sauf étude de la rétraction du caillot.

• Tubes en plastique : polypropylène ou polyéthylène téréphtalate (PET)Ils offrent plus de sécurité et n’active pas seul la coagulation.

• Tubes en verre siliconé : Ils évitent l’activation des facteurs de la coagulation.De minces films de silicone recouvrant le verre des tubes de recueil permettent des prélèvements de meilleure qualité en ce qui concerne :- le plasma destiné à l’étude des facteurs de la coagulation pouvant être activés par « effet verre », - le sang destiné à la numération des thrombocytes qui peuvent adhérer parois « mouillables » et donc ne pas être comptabilisés, -le sérum exempt de globules rouges qui auraient pu être retenus par la paroi de verre. (dans ce cas on ajoute un accélérateur de coagulation).

2 Additif(s) éventuellement ajouté(s) dans les tubes Un ou plusieurs additifs peuvent être ajoutés dans le tubes.

2.1 Accélérateur de coagulation

Ils permettent l'analyse du sérum.

En facilitant la coagulation, ils permettent d’obtenir le sérum en moins d’une heure, limitant ainsi les modifications chimiques de la phase liquide du sang. Ce sont : • des particules de silice pulvérisées sur la paroi de verre qui activent le contact et

permettent la centrifugation du tube coagulé après 30 minutes. Ces tubes sont qualifiés de tubes secs. (bouchon rouge)

• des traces de thrombine d’action plus rapide qui transforment immédiatement le fibrinogène en fibrine et permettent la centrifugation du tube coagulé après 10 minutes.(bouchon ivoire)

2.2 Gels séparateurs

Ces gels ont une densité intermédiaire entre la densité de la phase liquide et de la phase cellulaire. Lors de la centrifugation, le gel séparateur migre vers le haut à l’interface sérum/caillot ou plasma/cellules pour y former une barrière de séparation stable :

– entre le sérum et le caillot– ou entre le plasma et les cellules.

Cela permet aux automates de prélever la phase liquide en tubes fermés (sans transfert dans un autre tube) augmentant la qualité de l’analyse et la sécurité du technicien ainsi que le volume de sérum disponible par optimisation de la forme du culot/caillot.



2.3 Conservateurs

Ces adjuvants prolongent le délai de conservation mais peuvent aussi interférer avec le dosage de l’analyte. Ce sont :

– ♥ ♥ ♥ les antiglycolytiques qui inhibent l’énolase, enzyme de la glycolyse, et la LDH (lactate déshydrogénase) permettant ainsi de différer le délai de détermination de la glycémie, de l'alcoolémie, du dosage de l'acide lactique de 24 heures (au maximum) comme : le fluorure de sodium (NaF), le plus efficace,

Fluorure de sodium (NAF) antiglycolytique le plus efficace . dans les globules rouges : il bloque la glycolyse (voie de dégradation du glucose) en inhibant l’énolase

2 phosphoglycérate énolase phosphoénolpyruvate

. dans le plasma : il bloque la lacticodeshydrogénase (LDH)

pyruvate + NADH + H+ lactate + NAD+

Le fluorure de sodium associé à l'oxalate de sodium (cf. §2.4 anticoagulant) convient pour le dosage du glucose et de ses métabolites (acide lactique, alcoolémie...) surtout si les dosages sont différés.

Monoiodoacétate de sodium empêchant la détermination de certaines activités enzymatiques, même rôle que le fluorure de sodium. Il est associé à l'héparine.

– les antiprotéolytiques tels que l’aprotinine (inactive les enzymes protéolytiques et antifibrinolytiques) . Ils permettent dans de bonnes conditions : le dosage d’hormones peptidiques (ACTH, peptide C ...) le dosage du fibrinogène chez des patients traités par des thrombolytiques.

– les réducteurs tels le glutathion pour le dosage de catécholamines10 ;

– les déprotéinisants immédiats du sang par précipitation en milieu acide pour le dosage des corps cétoniques, de l’acide pyruvique ;

– les antiseptiques tels le thiomersal (Merseptyl ), l’azide de sodium, peu utilisés pour la conservation du sérum mais plutôt employés pour les dosages biochimiques dans les urines.

– les inhibiteurs plaquettaires (TAD : Théophylline, Adénosine, Dipyramidole) pour le suivi des traitements à l’héparine (TCA, anti-Xa) et le dosage de l’homocystéine.

2.4 Anticoagulants

Ils permettent l'analyse du sang total ou du plasma.

2 groupes : - ceux qui complexent le calcium

10 Les catécholamines sont des composés organiques synthétisés à partir de la tyrosine et jouant le rôle d'hormone ou de neurotranmeteur (ex :adrénaline ou épinéphrine, noradrénaline ou norépinéphrine, dopamine)



- ceux qui inhibent les enzymes de la coagulation

Dans tous les cas, trois paramètres importants sont à considérer :- la nature de l’anticoagulant en fonction de l’analyse à effectuer- les proportions anticoagulant/sang → il faut toujours veiller au bon remplissage des tubes- le mélange anticoagulant/sang doit être réalisé avec soin, immédiatement après le prélèvement

2.4.1 Anticoagulants complexant le calcium (Ca 2+)

Attention : ils ne conviennent pas ni pour le dosage du calcium, ni pour le dosage des électrolytes.

a – Les oxalates♦Formule

On utilise le plus souvent en solution aqueuse à 2 % .

Le mélange Wintrobe correspond à un mélange d’oxalate de potassium et d’ammonium (2 vol/3 volumes) soit 0,8 mg/1,2 mg.

C’est un anticoagulant sec qui ne dilue pas le plasma ou le sang

♦Mode d’action : Ils précipitent le calcium sous forme d’oxalate de calcium. Inconvénients : - Le précipité provoque un trouble du plasma. ⇒anticoagulant non utilisable pour des analyses

comportant des mesures d’absorbance.- Il altère les cellules sanguines ⇒ non utilisables pour l’hémogramme- Il altère les plaquettes, les facteurs V et VIII (labile) de la coagulation⇒non utilisable pour les

tests de coagulation- Il n’est pas utilisable pour la surveillance de l’héparinothérapie- Il ne convient pas pour la VS car il l’accélère.- Il ne peut pas être utilisé pour les dosages de potassium, calcium et ammonium.

♦Utilisation :

Actuellement, ils sont essentiellement utilisés en association avec le fluorure de sodium (antiglycolytique) (bouchon gris) pour le dosage différé du glucose sanguin.


COO-, Na+

|

COO-, Na+

Oxalate de sodium

COO-, K+

|

COO-, K+

Oxalate de potassium

COO-, NH4+

|

COO-, NH4+

Oxalate d'ammonium


b – Le citrate trisodique

♦Formule : citrate trisodique

Actuellement la concentration de référence est de 0,109 mol/L (revue française des laboratoires 11/99).

Le pH du citrate de sodium est basique, il est tamponné par le l’acide citrique ⇒ pH du citrate tamponné = 5,3 à 5,4

- le citrate trisodique, 2H2O (M : 294,1 mol/L) est utilisé à 3,2 % (le plus souvent utilisé)- le citrate trisodique, 5H2O (M : 357,2 mol/L) est utilisé à 3,8 %

♦ Mode d’action : Il chélate le calcium et donne un composé soluble ; donc il ne trouble pas le plasmaInconvénients :- anticoagulant liquide qui dilue le plasma ⇒ non utilisable pour l’hémogramme... - il est instable ⇒ bien observer la date de péremption- il peut servir de source d’énergie aux bactéries ⇒ pousse bactérienne possible- il ne peut pas être utilisé pour le dosage de calcium, des électrolytes, la mesure du pH.

♦ Utilisations :

Il est surtout utilisé pour :

- les tests de coagulation et le dosage du fibrinogène

Il est utilisé à raison de 0,5 mL pour 4,5 mL de sang ;

- en 2ème intention pour la numération des plaquettes (dans le cas d'une agrégation plaquettaire sous EDTA). Il est utilisé à raison de 0,5 mL pour 4,5 mL de sang ;Attention : il faut alors tenir compte de la dilution du sang (9/10) par le citrate de sodium.

- la vitesse de sédimentation

Il est utilisé à raison de 1 mL pour 4 mL de sang. (code bouchon : noir)


CH2 – COO-, Na+

|

HO – C – COO-, Na+

|

CH2 – COO-, Na+


Remarques : En cas de variation importante de l’hématocrite (< 0,20 L/L ou > 0,55 L/L), il faut modifier les proportions anticoagulant/sang pour maintenir constantes les proportions anticoagulant/plasma (il existe des tables de correspondance). Pour un patient recevant un traitement thrombolytique, il est conseillé d’ajouter un inhibiteur de la fibrinolyse : l’aprotinine (200 à 500 K IU/mL de sang). Inconvénient : le TCA est faussé.

Il peut aussi servir à la :- détermination de l'activité d'enzymes érythrocytaires- détermination de l’activité de la phosphatase acide du plasma et certaines réactions

immunologiques.- immunohématologie

Les solutions tamponnées A.C.D. et C.T.A.D.

Solutions A.C.D. A, ACD B

Code bouchon

Composition Propriétés Utilisation

Jaune citron

acide citrique , citrate , dextrose(pH entre 7 et 8)

Permet une survie plus longues des plaquettes et des hématies

Étude des fonctions plaquettairesAnalyses immuno-hématologique (groupages sanguins)Transfusion

Solution C.T.A.D. : « cher !»

Code bouchon

Composition Propriétés Utilisation

bleu

citrate trisodique (C)acide citrique théophylline (T)adénosine (A)dipyramidole (D)

T, A et D sont des inhibiteurs de l’activation plaquettaire, donc inhibent en particulier la libération du facteur 4 plaquettaire à action anti-héparine

approprié aux analyses pour lesquelles la libération de facteurs plaquettaires entre le prélèvement de sang et la réalisation du test doit être évitée. → surveillance des traitements anticoagulants utilisant l'héparine et tests de routine en hémostase.



c – E.D.T.A / éthylène diamine tétracétate (sels disodique ou dipotassique)

♦Formule :

(code bouchon : mauve)

Le sel disodique porte les noms de complexon III, versène, séquestrène ; c’est le plus soluble.

♦Mode d’action : c’est un puissant chelateur du calcium

♦ Utilisations- Il est utilisé à raison de 1,7 mg/mL de sang (exemples :- 0,04 mL d’une solution d’EDTA à 7,5%, évaporée ou lyophilisée pour un tube devant contenir 2

mL de sang)- 54 µL d’une solution EDTA à 15 %, évaporée ou lyophilisée pour un tube devant contenir 5 mL de

sang) C’est un anticoagulant sec qui ne dilue pas le sang.

- En hématologie, il est utilisé pour l’hémogramme : hématocrite, numérations cellulaires, formules leucocytaires...

- En immuno-hématologie, il est utilisé pour la détermination des groupes sanguins ABO, Rhésus, agglutinines...

- En biochimie, il est utilisé pour Hb glycosylée, dosage d’hormones, dosage des enzymes globulaires, dosage de médicaments et toxiques. Il est utilisable pour doser l’ammoniémie car il n’apporte pas d’ion NH4

+

- En parasitologie, il est utilisé pour la recherche de parasites sanguicoles en microscopie.

EDTA-aprotinine : appropriés à la détermination d’hormones et d’enzymes.NB : pour un patient recevant un traitement thrombolytique, il est conseillé d’ajouter un inhibiteur de la fibrinolyse : l’aprotinine (200 à 500 K IU/mL de sang) code bouchon : saumon


(Na+ ou K+) – OOC – CH2 CH

2 – COO– (Na+ ou K+)

N – CH2 – CH

2– N , 2 H

2 O

(Na+ ou K+) – OOC – CH2 CH

2 – COO– (Na+ ou K+)


2.4.2 Anticoagulants, inhibiteurs d’enzymes de la coagulation : l’héparine

a – Structure de l’héparineLes héparines sont constituées d’un enchaînement linéaire de glucosamine et d’acide glycuronique diversement sulfatés : mucopolysacharide sulfaté.

Les polymères ont des tailles plus ou moins importantes (MM = 5 000 à 30 000g/mol)

Elle existe sous forme:- d’ héparinate de sodium - d’héparinate de lithium L’héparinate de lithium est moins hygroscopique11 que l’héparinate de sodium. On l’utilise pour la préparation de film sur la paroi interne des tubes, mais sa dissolution totale nécessite une agitation prolongée.

b – Mode d’action (cf. cours d’hématologie 2ème année)L’héparine a une action anti-thrombine indirecte : ......................................................................................................................................................................................................................................

La thrombine est une enzyme protéolytique qui permet la transformation du fibrinogène en monomères de fibrine qui vont ensuite se polymériser en fibrine insoluble.Le site actif de cette thrombine peut être bloqué par l’action d’une autre protéine plasmatique appelée antithrombine 12 ou AT .(=inhibiteur physiologique de la coagulation)

L’héparine se combine spécifiquement à l’AT entrainant une modification de sa conformation ce qui accélère très fortement son action inhibitrice antithrombine.

L’action de l’héparine n'est pas réversible par l'ajout de Ca2+ : : elle ne peut être utilisée dans les tests d’hémostase. L’héparine empêche aussi l’agrégation des plaquettes.N.B. : L’héparine existe à faible dose dans l’organisme.Son action est réversible par le sulfate de protamine et l’héparinase. Intérêt : L’héparine de lithium n’interfère pas avec les électrolytes du plasma et ne lyse pas les érythrocytes.Inconvénients :- L’héparine accélère la VS - Anticoagulant plus cher que EDTA-Non utilisable pour les techniques utilisant l'amplification par PCR (réaction de polymérisation en chaîne) de l'ADN , l'héparine est un inhibiteur de la Taq polymérase13.

c – Utilisation : (code bouchon : vert)

11 Hygroscopique : qualité d'une matière ayant tendance à absorber l'humidité de l'air12 Antithrombine était appelé auparavant antithrombine III (ATIII)13 Taq polymérase : une ADN polymérase résistante aux température élevée. Elle provient de la bactérie thermorésistante

Thermus aquaticus, découverte en 1969 par Thomas Brock dans une source d’eau chaude du parc de Yellowstone aux États-Unis.


O

H

CH2OH

NHSO3H

O H

O

H

COOH

OH

OH H O

n


L’héparine de lithium est utilisé pour :- le dosage des électrolytes (ionogramme), réserve alcaline- le dosage de certains enzymes plasmatiques(créatinephosphokinase ou CPK, γ glutamyltransférase

ou γ GT, phosphatase alcaline, transaminases, amylase...), les enzymes érythrocytaires.- le dosage de certaines hormones (cortisol)- l'étude de la fragilité osmotique

ATTENTION : l’héparinate de lithium ne peut pas être utilisé pour le dosage du lithium, ni pour le dosage de la phosphatase alcaline N.B. : Il existe des tubes héparinés avec un gel séparateur de plasma (PST) : code bouchon : vert clair.(les tubes ne contenant pas de gel : code bouchon vert foncé).

L'héparine de sodium est utilisé pour le dosage des oligo-éléments (bouchon bleu roi)

A noter: L’héparine possède un faible pouvoir chélateur du calcium, de ce fait, dans les seringues «Gaz du sang », pour doser le calcium ionisé, une héparine de lithium saturée en calcium est utilisée. Une association possible avec l’iodoacétate de sodium pour le prélèvement d’échantillons destinés à l’étude du glucose et dérivés.

2.4.3 Homogénéisation du sang prélevé sur anticoagulant et/ou un autre additif

L’homogénéisation du sang est indispensable, pour une bonne action de l’anticoagulant ou pour l’action séparatrice du gel. Elle est effectuée par agitation immédiatement après le prélèvement.

- si l’agitation est insuffisante ou tardive, il y aura formation de microcaillots de fibrine ⇒ de nombreuses analyses seront impossibles (faussées)

- si l’agitation est brutale, elle risquera d’entraîner la formation de mousse et l’hémolyse ⇒ de nombreuses analyses seront impossibles (faussées)

Dans le cas d’un anticoagulant liquide, quelques retournements du tube sont suffisants pour assurer une bonne homogénéisation (ex : citrate)

Dans le cas d’un anticoagulant sec (en poudre), la dissolution est plus difficile et l’agitation doit être prolongée (2 à 3 min) environ 20 retournements. (Ex : EDTA)

Dans le cas d’un tube avec gel séparateur : 5 retournements

Dans le cas d’un tube sec : 10 retournements.



3 Ordre de remplissage des tubes

Remarque préliminaire : pour respecter las proportions sang/anticoagulant, il est impératif de remplir entièrement les tubes contenant un anticoagulant

Il n’y a pas unanimité pour l’ordre de remplissage des tubes. , mais ce qui est sûr et certain :

- En cas d’hémoculture, le prélèvement est à réaliser avant tous les autres pour éviter toutes contaminations.

- Le tube citraté pour l’étude de la coagulation.. ne doit pas être rempli en premier pour éviter la présence de facteur tissulaire (thromboplastine tissulaire) qui déclencherait la coagulation. doit malgré tout être prélevé assez tôt pour que les plaquettes n’aient pas adhéré à la plaie : les plaquettes une fois adhérées aux tissus sont activées, se lysent et libèrent des substances qui interfèrent avec la coagulation. ne doit pas être rempli après un anticoagulant fort (héparine, certains disent même l’EDTA) car des traces de cet anticoagulant risquent de modifier la coagulation

- Le tube hépariné pour l’ionogramme doit être placé assez loin dans la série pour éloigner l’effet « garrot » : risque d’hémolyse des globules rouges ⇒ augmentation de la concentration en potassium.

- Les tubes contenant un anticoagulant ne sont pas utilisés en 1er dans le cas d’un prélèvement avec une tubulure (espace mort) : modification du rapport anticoagulant/sang.

Recommandations du NCCLS : National comité for clinical Loboratory standard (1999) 1 – flacons pour hémoculture (conditions aérobie et anaérobie)2 – tubes secs sans activateur de la coagulation (en particulier ne pas prendre les tubes contenant de la thrombine)3 – tubes citraté (1vol citrate à 0,11 mol/L/9 vol sang) pour l’étude de la coagulation4 – tubes avec gel séparateur sérum et activateur de la coagulation (mais pas le tube avec de la thrombine)c’est le cas des tubes en PET ou siliconé5 – tubes héparinés6 – tubes avec EDTA7 – autres tubes avec anticoagulants : citrate pour VS (1vol citrate à 0,11 mol/L/4vol sang) ; fluorure et oxalate...8 – tube avec de la thrombine.



Résumé : À RETENIR ♥ ♥ ♥ ♥

En priorité : flacons pour hémoculture sinon :

1 – tube sec2 – tube avec citrate pour la coagulation (rempli obligatoirement jusqu'au trait de jauge ±10%)

3 – tube avec héparine de lithium4 – tube avec EDTA5 – tube avec fluorure de sodium et oxalate de potassium6 – tube avec citrate pour VS

Attention Chacun des tubes doit être homogénéisé

– Immédiatement après le remplissage – Au minimum 5 fois – Retourner lentement et complètement

L'étiquetage est effectué après le prélèvement, par le préleveur et devant le patient.Cf.page 49

Les urgences

Paludisme : tube EDTA (violet) noter sur la fiche de transmission (voyage étranger, prophylaxie)

Troponine (marqueur de l'infarctus de myocarde) : héparine de lithium (tube vert) ou tube secLa troponine est une protéine spécifique du cœur qui est libérée lors d'une nécrose du tissus myocardique. D-Dimère (une valeur élevée indique un risque de thrombose) : tube citraté

Remarque : Vacutainer commercialise un tube « sec+ gel » : jaune orangéSelon les cas, il est mis en 1ère position ou après le tube citraté.




Tab

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préc

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n

Règles d'étiquetage – Conservation – Transport

ègles d'étiquetage – Conservation et TransportR

1 Étiquetage du tube de prélèvement

But :éviter toute erreur sur l’identité de la personne.

Important : L’étiquetage correct des récipients contenant l’échantillon biologique doit être fait immédiatement après le prélèvement, par la personne ayant réalisé le prélèvement.

L’étiquetage fait appel à des données obtenues ou vérifiées auprès du patient lors du prélèvement.

Tous les tubes doivent être identifiés selon la législation en vigueur (Décret n°2002-660 du 30 avril 2002 relatif aux conditions de transmission de prélèvements biologiques aux LABM)

Chaque tube doit porter une étiquette qui doit mentionner :- l’identité du patient : nom prénom (chez la femme ajoute le nom marital, pour les groupes

sanguins et RAI 14 )

- date de naissance,

- sexe

- initiale du préleveur

- date et heure du prélèvement,

N.B. Indiquer l'heure de prélèvement est important pour :

• les dosages répétés dans une même journée : ex. "épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale "

• l'interprétation du résultat (chronobiologie) : hémoculture ⇒ prélèvement au pic thermique, dosage du fer (matin)....

• les dosages de médicaments (ex: héparine) – interprétation de la pharmacocinétique –

• le contrôle des délais de transmission

Ces données sont écrites sur une étiquette collée sur le tube de prélèvement associé à : un numéro d’examen du laboratoire, un code barre (condensant un maximum d’informations sur support numérisé) permettant une vérification rapide et ne masquant pas les renseignements ci-dessus

14 RAI : recherche des agglutinines irrégulières



Exemple d’étiquette sur un tube à prélèvement sous vide :

Attention : l'étiquette ne doit pas cacher complètement le contenu du tube et en particulier le niveau du sang

« Si la taille du tube ne permet pas l'apposition d'une étiquette comportant l'ensemble des renseignements précités, ce tube étiqueté est placé dans un récipient individuel où toutes les indications ci-dessus sont mentionnées de façon à éviter toute erreur. »

Le préleveur réalise l'étiquetage des tubes immédiatement après le prélèvement et devant le patient qui devra confirmer son identité (à vérifier sur le document si le patient est un nourrisson,

ou est inconscient)

La vérification directe de l’identité doit être réalisée par la personne effectuant le prélèvement.

Si l’on prélève du sang à plusieurs personnes, les étiquettes ne doivent jamais être collées d’avance sur les tubes ou les flacons. C’est immédiatement après chaque prélèvement et après contrôle de l’identité (en interrogeant l’intéressé) que l’étiquette doit être remplie puis placée sur le tube.

Une dernière vérification doit être effectuée en faisant relire par le patient l’étiquette collée.

N.B. Les contrôles doivent être particulièrement vigilants pour les sujets comateux, les nouveaux nés , tous les sujets ininterrogeables.



Signalisations particulières

- les échantillons à traiter en urgence peuvent être « pastiller »

- par contre, le pastillage des tubes permettant de signaler les sangs provenant de malades

atteints de maladies transmissibles par le sang comme l'hépatite B, C ou le SIDA est à proscrire. Il

est même interdit par le règlement de l’Assistance Publique car il semble rendre moins ou pas

dangereux les autres prélèvements non identifiés.

Tout prélèvement doit être considéré comme potentiellement contaminé.

2 Fiche d'accompagnement (de transmission, de renseignements...)

Dans tous les cas, il faut ajouter au tube étiqueté une fiche d'accompagnement : cf annexe ♥ ♥ ♥

Conditions du prélèvement : indiquer selon les cas

- patient à jeun ou non

- des renseignements cliniques succincts : ex. Grossesse, dates des dernières règles, Ictères, anémies... maladies virales transmissibles... Voyages en pays endémique...toutes autres indications pouvant avoir des répercussions sur le résultat des tests à réaliser

- la prise de médicaments

- si le malade a déjà reçu des transfusions : il faut le préciser le nombre, les dates et le type (Gr ou plaquettes)

La fiche de renseignement doit toujours comporter : le nom et la qualité de la personne ayant effectué le prélèvement, ainsi que sa signature.

Attention : Certaines analyses (notamment les analyses génétiques) ne peuvent être réalisées qu'avec un consentement écrit du patient sur un formulaire normalisé.

Conditions supplémentaires en vue de la détermination du groupe sanguin.

1 tube doit être réservé uniquement pour la détermination du groupe sanguin, accompagné d'une fiche de renseignement spécifique. Le nom marital doit être indiqué sur l'étiquette et la fiche de renseignement.



3 Délai d’analyse - Conservation Très souvent, les examens doivent être effectués dans les plus brefs délais et parfois même immédiatement (ex : mesure du pH sanguin... )

Des modifications peuvent se produire dans l’échantillon sanguin prélevé.

Les cellules du sang peuvent :

- s’adsorber sur les parois du matériel de recueil (ex : plaquettes qui s’adsorbent sur des parois de verre)

- diminuer leur volume par perte d’eau due aux anticoagulant (ex : hématies se transforment en ecchinocytes)

- éclater :→ hémolyse (modification de la kaliémie, fer sérique...., numération des hématies ...)

Rappel : tout prélèvement hémolysé est à jeter.

Le plasma peut :

- avoir des constituants volatils qui s’évaporent (ex : alccol)

- présenter une activité métabolique préjudiciable de ses éléments figurés, entraînant hydrolyse, glycolyse, et évolution des facteurs de la coagulation...

- voir certains de ses constituants subir une auto-dégradation (ex : vitamine B12 à la lumière), système du complément (détruit en quelques heures)...

On peut limiter ces phénomènes an ayant recours :

- au froid (+ 4°C, 24h) : il favorise la conservation du sang destiné à la mesure des gaz et du pH et ralentit l’activité métabolique des éléments figurés, mais il fait précipiter les sels minéraux et certains constituants organiques

- à O°C (glace) : dosage enzymatique, gaz du sang, pH et recherche de virus

- à la congélation (-20°C) : mais le prélèvement perd de son homogénéité (intégrité:quelques semaines ou mois)

- à l'azote liquide ou dans la carboglace ( intégrité validée sur plusieurs années )

- à la lyophilisation : c’est la meilleure solution, mais ce n’est malheureusement pas à la portée des laboratoires de routine.

- aux produits chimiques qui peuvent bloquer des activités enzymatiques non désirables :

- certaines activités enzymatiques sont bloquées par acidification brutale et détruites par déprotéinisation immédiate (ex : dosage des acides lactique et pyruvique du plasma)

- le dosage du glucose peut se faire sur un prélèvement de la veille, si on recueille le sang sur fluorure et si on conserve le plasma séparé à + 4°C

- le merseptyl empêche toute dégradation par les bactéries et n’interfère pas dans le dosage de l’urée, du cholestérol et des protéines.

- l’azide de sodium.

Les délais d’analyse et les conditions d’acheminement en fonction des analyses : cf. chapitres suivants.



4 Transport vers le laboratoire Les échantillons de sang doivent être acheminé du lieu de prélèvement (salle de prélèvement, domicile du patient, lit du malade) dans 3 récipients :

Récipient primaire qui contient l’échantillon → tube il doit être étanche (ne pas fuir) et étiqueté. Il devra être enveloppé de suffisamment de matériau absorbant pour pouvoir absorber tout le liquide s'il venait à se casser.

Emballage secondaire : il s'agit d'un deuxième récipient résistant (correspondant à des normes strictes de résistance à la pression, à l’écrasement,...), étanche (ne fuyant pas), destiné à renfermer et à protéger le(s) récipients) primaire(s).

Emballage tertiaire ou extérieur : il protège l’emballage secondaire ainsi que son contenu contre les détériorations externes (chocs ou eau) pendant le transit et porte l’étiquette de risque biologique ainsi que le code correspondant au niveau de risque et les coordonnées des expéditeur et destinataire.

Une fiche de transmission (cf annexe) doit être rempli par la personne effectuant le transport.Cette fiche doit accompagner la fiche de renseignements.

5 Réception au laboratoire Une fiche de réception (cf annexe) doit être rempli par la personne effectuant la reception des tube sur le lieu d'analyse.



Annexe : FICHE DE PRÉLÈVEMENT DE BIOLOGIE MÉDICALE (arrêté 20 juin 2003)

Identification de l'établissement de santé ou du centre de santé

1. Envoi du prélèvement

1.1. Patient 15

Nom de naissance - Nom – Prénom – (pour les femmes nom marital pour recherche des groupes sanguins ou d'agglutinines irrégulières)SexeDate de naissanceAdresse ou service d'hospitalisation du patient

1.2. Prescripteur1.2.1. Identification du prescripteur

Nom - PrénomQualitéAdresse

1.2.2. Caractéristiques de la prescription

Date de la prescriptionExamens demandés

1.3. Prélèvement1.3.1. Identification du préleveur

Nom- PrénomQualitéAdresse

1.3.2. Caractéristiques du prélèvement

Date et heure du prélèvementSite du prélèvementMatériel de prélèvement utiliséConditions du prélèvement 16 Nombre des échantillons prélevés pour transmission au laboratoireNature :sang urine autres (à préciser en toutes lettres)

15 Lorsque l'identification du patient fait défaut, est incomplète ou incertaine, la personne qui prélève ou à défaut le laboratoire doit mettre en place une procédure d'identification spéciale conçue pour éviter toute erreur d'attribution.

16 Contraintes d'horaire, de jeûne...



2. Réception par le laboratoire

2.1. Identification de la personne chargée de la réception des échantillons


2.2. Observations à réception de l'échantillon biologique

Concordance des échantillons et documents transmis et reçus :oui/nonNature :sang urine autres (à préciser en toutes lettres) Date et heure d'arrivée du prélèvement au laboratoireRespect du délai de transmission indiqué dans la procédure :oui/nonRespect de la température de transmission indiquée dans la procédure :oui/nonConformité de l'étiquetage des prélèvements :oui/nonIntégrité de l'emballage :oui/nonConformité des échantillons à la réception :oui/nonAutres remarques du laboratoire concernant l'échantillon transmis.

3. Transmission

(à renseigner séparément des informations précédentes si la transmissionest réalisée par une personne autre que celle qui a prélevé – cette fiche et a renseigné par la personne chargé du transport)

3.1. Identification de la personne qui réalise la transmission


3.2. Caractéristiques de la transmission

Date et heure de prise en charge de la transmissionConditions de la transmission 17

3.3. Identification de l'expéditeur

Nom du professionnel de santé ou de l'établissement de santé ou du centre de santé expéditeurAdresse

3.4. Identification du destinataire

Nom du laboratoireAdresse du laboratoire

17 Température, obscurité...



ccueil du patientInstallation et recueil de renseignementsA

La qualité de relation préleveur – patient est une carte de visite pour le LAM : le patient reviendra, s'il est satisfait du préleveur.

1 Heure du prélèvement L’heure idéale de prélèvement se situe entre 7 et 9 heures du matin et en tout cas avant 12 heures. Certains paramètres suivants peuvent être influencés par une heure tardive de prélèvement : cortisol, fer, calcium, magnésium, phosphore .Seules les urgences nécessitent un prélèvement après 12h.

2 Comportement du préleveur face au patient

2.1 Présentation correcte

1. laboratoire propre et rangé (pas de déchets qui traîne …),– blouse propre et tenue soignée (cheveux attachés, ongles soignés)– se lavera les mains devant le patient

2.2 Préparation du matériel avant l'arrivée du patient

Le matériel de prélèvement est préparé à l'avance pour ne pas prolonger l'attente du patient lorsqu'il sera dans la salle de prélèvement.Toujours vérifier les dates de péremption.

Dans un plateau :• choisir l'aiguille (en fonction de son diamètre, de sa longueur)

• système de prélèvement sous vide (corps de prélèvement) préférable

• tubes sec ou avec anticoagulants ou … (en fonction des analyses prescrites → utiliser la table de préconisation)

• portoir

• gants/ garrots/ antiseptique local/ coton hydrophile sec/ pansements hypoallergiques (toujours vérifier les dates de péremption)

• collecteurs pour déchets contaminés non coupant et pour déchets contaminés piquant coupant

• poubelle avec couvercle et sac intérieur (déchets ménagers).


Accueil du patient

2.3 Mise en confiance du patient

Mots clefs :

CONFORT / ÉCOUTE/ COMMUNICATION

Ne pas oublier que le prélèvement doit être réalisé sur un patient au repos, non stressé.(Les enfants seront accompagnés par un des parents)

Sous l’effort physique, de l’eau et de petites molécules sortent des vaisseaux sanguins et passent dans l’espace extravasculaire. Par conséquent, la concentration de structures de haut poids moléculaire comme des protéines ou des substances liées à la protéine augmente dans les vaisseaux. La même chose se produit lorsqu’une personne passe de la position allongée à la position assise ou durant la stase veineuse.

Un repos préalable (dans la salle d'attente) au prélèvement est nécessaire, ( 5 min) , voire plus dans certains cas particuliers comme :

✗ dosages de la prolactine, de l’ACTH, de l’GH ou hormone de croissance (vingt minutes au moins de repos),

✗ dosages de la rénine, de l’angiotensine (une heure de repos en position allongée), mesures du glucidogramme, de la kaliémie, dosages du pyruvate, des hormones corticoïdes tel que le cortisol (une heure de repos au moins).

Le stress (appréhension de la prise de sang ou...) entraînant l’augmentation : ✗ de la probabilité de malaises (par réactions vasomotrices), ✗ de la concentration plasmatique :

➢ en hormones (aldostérone, angiotensine, rénine, vasopressine, catécholamines, cortisol , prolactine, GH, TSH et insuline),

➢ en protéines (albumine, fibrinogène,...), ➢ en lactate, en cholestérol, ➢ des leucocytes sanguins avec neutrophilie par démargination (mise en circulation du

pool adhérant l’endothélium) des granulocytes.

• Se présenter au patient en ayant une attitude professionnelle : calme, rassurante, réservée, souriante (ne pas fumer ....)

• Installer confortablement le patient en position allongée ou semi allongé :lit ou fauteuil à dossier inclinable. Vérifier si les vêtements ne sont pas trop serrés.(Le calcium total augmente en position debout).

Si on passe d’une position allongée à une position assise, environ 12 % du volume du plasma et de différents composants sanguins de petit volume passent des vaisseaux sanguins à l’espace extravasculaire.



Ce changement modifie également la concentration de certains paramètres, notamment celle des cellules de sang et de substances de haut poids moléculaire.En cas d’impossibilité, la position assise peut cependant être utilisée. Il est important de toujours effectuer les prélèvements sanguins dans la même position afin d’obtenir des résultats comparables.

• Être à l'écoute du patient, au-delà des mots : être attentif. Le préleveur doit se consacrer entièrement au patient. (oublier ses soucis personnels).

• Parler avec le patient pour le rassurer mais sans jamais divulguer quoi que ce soit quant à une maladie ou un traitement : le préleveur est tenu au secret professionnel (toute infraction à cette loi est une faute grave) et faire parler le patient (cela évite beaucoup de malaise vagual).

3 Recueil de renseignements

3.1 Toujours vérifier l'identité du patient

Même si la fiche du secrétariat indique le nom, il faut vérifier oralement le nom et le prénomNe pas demander les papiers d'identité sauf pour dosage de l'alcoolémie et groupage sanguin

L'enregistrement de l'identité est souvent fait par le secrétariat qui établit une fiche de renseignement (transmission, de prélèvement).

Sur cette fiche de renseignement doit être inscrit : • nom, prénom du patient (+ nom de femme mariée en particulier pour le groupage sanguin)• sexe et date naissance du patient

Rappel : les valeurs de référence dépendent de l'âge et du sexe• adresse, (téléphone) , médecin traitant ...du patient• date et heure de prélèvement • nom et prénom du préleveur.


Accueil du patient

3.2 Renseignements concernant l'état physiopathologique et thérapeutique du patient

Ces renseignement sont à noter absolument sur la fiche de renseignements.

3.2.1 Vérifier le régime alimentaire du patient

Différents paramètres peuvent changer après la prise d’un repas selon sa composition et le temps écoulé entre le repas et le prélèvement. :

– modification de la glycémie, lipémie ....– après un repas riche en graisses, le plasma prend un aspect trouble (lactescent) → la plupart des

analyses de sera pas possible.

Le régime alimentaire du patient lui sera indiqué lors de la prise de rendez-vous.

Jeûne strict : signifie absence de prise alimentaire depuis au moins 12h00 (mais possibilité de boire si non sucré) obligatoire pour la glycémie, le bilan lipidique , le phosphore, le fer et l'électrophorèse des protéines.

Jeûne non strict (pas de prise alimentaire depuis 8h, sucré), avec recommandation de boire de l’eau pour les autres analyses afin de ne pas risquer une hémoconcentration par déshydratation en cas de périodes de canicule, avec erreur dans l’interprétation des résultats. Attention aux autres boissons, en particulier celles contenant :

✗ de la caféine qui augmente la glycogénolyse (inhibition de la phosphodiestérase), et qui modifie l’équilibre acidobasique et le métabolisme calcique,

✗ du saccharose qui modifie glycémie et insulinémie.

• À éviter absolument : ✗ les corps gras qui modifient les résultats des dosages lipidiques, des numérations cellulaires et

perturbent tous les dosages spectrophotométriques (chylomicrons). Régimes particuliers :✗ lacté du nouveau-né pour le dosage de la phénylalanine et du pyruvate, ✗ normosodé de 24 heures pour le dosage de l’aldostérone18 et de la rénine19, ✗ sans hydrogénocarbonate (bicarbonate) ni eau minérale alcaline avant la mesure de la réserve

alcaline, ✗ sans aliment riche en acide oxalique (oseille, rhubarbe) la veille de son dosage et pendant les 24

heures précédant un dosage de créatinine, ✗ ne pas fumer 24 heures avant le dosage du monoxyde de carbone, ✗ normal 1 heure 30 avant la détermination de la glycémie postprandiale

18 Aldostérone : hormone synthétisée par les corticosurénales ; a un rôle dans le maintien de la volémie, de la préssion artérielle et de l'équilibre entre le sodium et le potassium plasmatique.

19 Rénine : enzyme du système rénine-angiotensine-aldostérone, synthétisé par les reins. Le système rénine-angiotensine a une action vasoconstrictrice et stimule la synthèse d'aldostérone.(Cf. cours de biochimie B2ABM)



3.2.2 Autres renseignements, selon les examens demandés

Demander au patient si avant l'examen ou la veille, il a pris :⇒ des médicaments avant l'examen ou la veille, car ils peuvent interférer avec les résultats de certaines analyses.Exemples. anti-agrégants plaquettaires (exemples aspirine). anticoagulants , thrombolytiques. hormone (corticoïdes, hormones thyroïdiennes…). antibiotiques⇒ de l'alcool, L’alcool peut abaisser le glucose et augmenter les urates.⇒ du tabac:un grand fumeur présente des modifications de l'hémogramme (numération des GR, GB..), .....

Demander au patient :son poids : pour le dosage de la créatinine

Pour les femmes, éventuellement demander :– date des dernière règles (ex pour dosage hormonal de hGC (hormone de grossesse :

Gonadotrophine Chorionique Humaine)– contraception orale, …

3.3 Renseignements concernant les analyses prescrites

Contrôler la concordance entre l'ordonnance et la fiche de prélèvement .Demander :

– les raisons des examens prescrits (maladie, contrôle)– les résultats d'examens précédents éventuellement.

3.4 Renseignements concernant la tolérance du patient vis-à-vis du prélèvement

Questions à poser :

Est ce la première prise de sang ?

Avez-vous une maladie de la coagulation, des hématomes fréquent ?, tendance à l'évanouissement ?

Quel bras préférez-vous?ou à quel bras vous a-t-on piqué lors de votre dernière prise de sang ?


Accueil du patient

RAPPELS

Noter la date et l'heure de prélèvement sur la fiche de renseignement ⇒ heure importante pour :. dosages répétés dans une même journée. interprétation du résultat en chronobiologie (ex dosage du cortisol, fer sérique....). dosage de médicaments (interprétation de la pharmacocinétique). contrôler les délais de transmission.

Attention : si analyse cytogénétique : demander un consentement écrit accord du patient



Technique du prélèvement veineuxMots clefs :

ORGANISATION / RAPIDITÉ / EFFICACITÉ

Rappel : le prélèvement veineux un acte effectué sur prescription médicale : article 6 du décret 2002-194 du 11 février 2002.

Objectif :Effectuer la ponction veineuse en respectant les règles d’asepsie (a) et de sécurité (b)a) Respect de la qualité aseptique de l’acte pour éviter la contamination du patient et/ou duprélèvement (hémoculture)b) Minimiser le risque de contact, blessure et/ou piqûre avec du sang pendant ou à la suite duprélèvement (prévention des A.E.S.) pour les soignants.

1 Préparation du matériel Après avoir pris connaissance de la prescription médicale, choisir le matériel de ponction et les tubes pour recueillir le sang.Penser à la position du matériel par rapport au patient, il faut pouvoir évacuer son matériel de prélèvement d’une main et sans croisement pour éviter les risques de piqûre.

2 Préparation du patient Cf. chapitre « accueil du patient »

- Appeler le patient, se présenter. Informer, rassurer est important pour tout patient et en particulier chez les enfants et les malades mentaux (dans ce cas, être deux pour la ponction évitera peut-être les piqûres accidentelles).

Rappel : 25% des AES sont dus à l’agitation du malade.

- Vérifier son nom et recueillir et/ou vérifier les informations administratives, physiopathologiques et thérapeutiques. Cf. chapitre « accueil du patient ».

- Installer confortablement le patient en position allongée ou semi allongée.

3 Lavage des mains du préleveur Le préleveur doit se laver soigneusement les mains devant le patient (lavage « hygiénique ») avant le choix du site de ponction. Cf. chapitre « asepsie, désinfection, stérilisation et hygiène des mains ».

4 Choix du site de ponction - Le choix ne se fait pas à la vue mais à la palpation : la veine ne doit pas rouler, ni être trop fine

Demander au patient le bras qu'il préfère mais le choix final de la veine revient au préleveur.- Une veine normale est une veine facilement palpable, compacte, souple et élastique.


Étape du prélèvement veineux

- Si une veine n'est pas souple et/ou élastique et/ou présente un aspect anormal, choisir un autre site de ponction.Attention ! L’artère est un vaisseau palpable mais pulsatile.

Rappels : On recherche le site de ponction au niveau de veines superficielles dans l’ordre suivant 1 - au pli du coude de chaque bras (par conséquent, examiner les 2 bras) : Veine médiane , Veine basilique, Veine céphalique

2 - aux avant-bras : Veine céphalique

3 - au dos de chacune des mains : Arcade dorsale de la main

4- au pied (à éviter)Rappel

Ne jamais piquer : sur un bras avec dispositifs de fistule rénale (hémodialyse)sur un bras perfusésur le bras d' une femme mammectomisée (du côté du sein opéré)sur le bras paralysé d'une personne hémiplégique au niveau de dermatose, de brûlure, d'hématome, d’œdème, d'infection

- Si le patient est perfusé : arrêter la perfusion quelques minutes et choisir le site de ponction sur le membre opposé pour les résultats soit interprétables.

- Pour faciliter le choix de la veine :2. Poser le garrot pour dilater les veines en bloquant la circulation veineuse superficielle sans

bloquer la circulation artérielle (le pouls doit être perceptible):– le garrot est placé 10 cm au dessus du site de ponction envisagé– il ne doit pas être trop serré et de doit pas interrompre la circulation artérielle du bras. Le

pouls doit rester palpable, en particulier si le garrot est placé au niveau du poignet (site : dos de la main).On reconnaît un garrot trop serré lorsque le bras est cyanosé. Dans ce cas ôter le garrot immédiatement.

– il doit pouvoir être desserré d'une seule main.

Le garrot ne doit pas être maintenu plus de 1 min car une augmentation de la pression sanguine entraîne une hémoconcentration et affecter certaines analyses. (Ex : K+, ALAT20, CK21, bilirubine, LDH22, GGT23 - variation de +/- 8 à 10 %). ). Desserrer si besoin, avant le prélèvement.N.B. : Le garrot ne doit pas être utilisé pour les tests suivants : Lactate, ammoniac, pyruvate, car les résultats sont faussement augmentés. Par ailleurs, si le garrot reste en place pendant toute la procédure de prélèvement sanguin, une hémolyse peut se produire, notamment dans le cas de patients avec de bonnes veines et une tension artérielle élevée.En cas de bonnes veines, le garrot doit être relâché immédiatement après la ponction veineuse réussie et avant de commencer le prélèvement de sang.

3. Laisser pendre le bras vers le bas et demander au patient de serrer le poing

20 ALAT :: alanine transférase21 CK : créatine kinase22 LDH : lactate déshydrogénase23 GGT : gamma glutamyl transférase



- Si les veines ne sont pas palpables : Certaines techniques pour localiser la veine souvent appliquées, altèrent la qualité de l’échantillon et sont, par conséquent, à proscrire.

Techniques inadaptées de localisation de la veine :Le patient ouvre et ferme le poing. Cette technique est aussi appelée « pompage ».Elle peut provoquer une augmentation substantielle du potassium.Tapoter fortement le site de ponction peut également altérer la qualité de l’échantillon.

Techniques adéquates de localisation de la veine :Serrer le poing sans « pomper ».Appliquer de la chaleur en mettant le bras dans un bain chaud ou en utilisant uncoussin chauffant ..

- Éventuellement, on peut aussi utiliser un localisateur de veine.

Remarque : Pour les enfants, il existe des patchs anesthésiant local à poser environ 3h avant la ponction.

5 Désinfection et protection des mains du préleveur - Effectuer une friction des mains avec une solution hydro-alcoolique.- Mettre les gants non stériles.

6 Désinfection du site de ponction - Désinfecter le site de ponction (cf. chapitre « asepsie, désinfection, stérilisation et hygiène des

mains ») ne plus y porter les doigts. Laisser sécher totalement le produit antiseptique déposé dur la peau. Si une palpation de la veine est nécessaire à ce stade : renouveler l’application de l’antiseptique.

7 Ponction de la veine - Ôter le capuchon protecteur de l’aiguille et la vérifier- Tendre la peau pour faciliter la pénétration de l’aiguille et immobiliser la veine.- Introduire le biseau dans le sens de la veine jusqu'à ce qu’il ait complètement pénétré (soit environ

1 cm chez l’adulte).- Le corps de prélèvement doit former avec le bras du patient un angle de 15° .

Effectuer la ponction en veillant à ce que le bras du patient soit tendu vers le bas.

– Recueillir le sang :

Avec le dispositif classique (à éviter )

Avec le dispositif sous vide

Tirer doucement sur le piston jusqu’à obtention du volume souhaitéFaire desserrer le poing et enlever le garrot

Faire desserrer le poing

Introduire le 1er tube de prélèvement dans les corps porte-tube de façon à percer le bouchon



Enlever le garrot,Attendre l’arrêt de l’écoulement du sang dans le tube.

Enlever le tube en veillant toujours à bien maintenir le système en place avec l’autre main. Si nécessaire introduire d’autre tube en répétant les mêmes opérations. Veiller à l’ordre de remplissage et au volume de remplissage des tubes.

Homogénéiser au fur et à mesure et étiqueter.

Attention : La qualité et la stabilité du spécimen sont directement liées au respect du ratio adéquat de sang/anticoagulant dans le tube de prélèvement. Idéalement, ce ratio doit être optimal.En particulier, les tubes destinés à la coagulation (bleu) et à la sédimentation (noir) doivent être remplis à plus de 80 %. Le non-respect du volume minimal acceptable fait partie de la directive des critères de rejet des spécimens.

– Placer un coton ou une gaze stérile là où l’aiguille est enfoncée puis retirer l’aiguille d’un geste rapide tout en maintenant le coton ou la gaze en place,

– Faire replier le bras du patient et lui faire maintenir le tampon pendant quelques minutes en appuyant pour comprimer la zone de prélèvement (temps un peu plus long si le patient est sous traitement anticoagulant),

– Avec le dispositif classique, répartir le sang dans les tubes après avoir retiré l’aiguille de la seringue pour éviter l’hémolyse. Veiller à l’ordre de remplissage et au volume de remplissage des tubes. Homogénéiser au fur et à mesure,

– Éliminer le matériel de ponction en respectant les règles de sécurité et de prévention des AES.En particulier, évacuer directement l’aiguille dans le conteneur pour piquant-coupant,

– Identifier (étiqueter) les tubes de prélèvement,

– S’assurer que l’hémostase est correcte et poser un pansement (coton ou gaze + sparadrap) ,

– Signer la fiche de prélèvement,

– Transmettre les tubes et le dossier du patient pour la réalisation des analyses,

– Désinfecter le garrot, corps de prélèvement (si pas à usage unique), le plateau et ranger la salle de prélèvement,

– Se laver les mains.

Erreur à ne pas commettre : mauvaise élimination des déchets, mélanger le matériel potentiellement contaminé et matériel « propre ».




Consulter l'ordonance

S'assurer que les conditions de prélèvement sont correctes

Ne pas identifier les tubes avant le prélèvement

Vérifier l'identité du patient avec celle de l'ordonnance

Préparer le matériel :Choix des tubes, systèmes de prélèvements, gants, garrot, coton, désinfectant, sparadrap, poubelles pour DASRI ...

Effectuer le prélèvement

Compléter entièrement la fiche de prélèvementet l’étiquette externe de la boite de prélèvement

Cf.mode opératoire du prélèvement

Arrêté du 20 juin 2003 fixant la présentation de la fiche de prélèvementde biologie médicale (cf ; Chapitre «Étiquetage et transmission »)

Identifier les échantillonsNOM, prénom et date de naissance.

Rajouter le nom de jeune fille pour le groupe sanguin et RAI

Annexe Décret N°2002-660 du 30/04/02 du JO N°102 du 02/05/02 page 7942

Réunir dans la boîte les échantillons, la prescription et la fiche de prélèvement complétée

Étapes du prélèvements sanguins

Trier les déchets et les éliminer correctement (sans risque d'AES)Désinfecter garrot, chariot …. se laver les mains

Transmettre les prélèvements aulaboratoire dans les meilleurs délais et les meilleurs conditions.


Annexe

Ministère de l’emploi et de la solidaritéDécret no 2002-660 du 30 avril 2002 relatif aux conditions de transmission de prélèvements biologiques aux laboratoires d'analyses de biologie médicale et modifiant le décret no 76-1004 du 4 novembre 1976 fixant les conditions d'autorisation des laboratoires d'analyses de biologie médicaleNOR : MESP0221478D

Le Premier ministre,Sur le rapport de la ministre de l’emploi et de la solidarité et du ministre délégué à la santé,Vu le code de la santé publique, et notamment l’article L. 6211-5 ;Vu le décret no 76-1004 du 4 novembre 1976 modifié fixant les conditions d’autorisation des laboratoires d’analyses de biologie médicale ;Vu l’avis de la Commission nationale permanente de biologie médicale du 7 novembre 2001 ;Vu l’avis du conseil d’administration de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés du 29 janvier 2002 ;

Le Conseil d’Etat (section sociale) entendu,Décrète :

Art. 1er. - Il est inséré dans le décret du 4 novembre 1976 susvisé un article 20-5 ainsi rédigé :" Art. 20-5. - Les prélèvements destinés à être transmis à un laboratoire de biologie médicale effectués par lesprofessionnels de santé, y compris ceux exerçant au sein des établissements et des centres de santé ne disposant pas de laboratoire d’analyses de biologie médicale, doivent être parfaitement identifiés. Ils le sont par le nom patronymique, le nom marital ou usuel, le prénom, la date de naissance et le sexe du patient, mentionnés par le professionnel de santé au moment du prélèvement. Ce dernier spécifie son nom et précise la date et l’heure du prélèvement.L’échantillon biologique prélevé est transmis au laboratoire accompagné de la prescription des actes et d’une fiche dont la présentation est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé. L’échantillon biologique est également accompagné, si le prescripteur ou le biologiste l’estime utile, d’une fiche de suivi médical comportant les renseignements relatifs au patient et utiles à la réalisation et l’interprétation de l’analyse. Ces fiches peuvent être transmises par voie électronique.Les personnes impliquées dans le prélèvement et sa transmission se conforment aux procédures que le laboratoire qui réceptionne l’échantillon a établies en application des dispositions du guide de bonne exécution des analyses de biologie médicale.Le directeur ou le directeur adjoint du laboratoire à qui a été transmis l’échantillon le refuse s’il n’est pas conforme aux procédures précitées. Il en informe le prescripteur et le professionnel de santé qui a effectué le prélèvement. Il définit par écrit une procédure de traçabilité et assure l’archivage des fiches pendant au moins trois ans. "

Art. 2. - La ministre de l’emploi et de la solidarité, le ministre de l’agriculture et de la pêche et le ministre délégué à la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Fait à Paris, le 30 avril 2002.Par le Premier ministre La ministre de l’emploi et de la solidaritéLionel Jospin Elisabeth Guigou

Le ministre de l’agriculture et de la pêche Le ministre délégué à la santéFrançois Patriat Bernard Kouchner



onduite à tenir en cas d’incident ou accident de prélèvement C

Le mot incident est utilisé lors d’un événement non prévisible ayant une faible influence et le mot accident est utilisé lors d’un événement provoqué ayant une forte influence.

-Il est conseillé de noter les incidents et les accidents et d’analyser leur(s) cause(s).

-Il est obligatoire de déclarer les accidents.

1 Incidents ou accidents concernant le préleveur

1.1 Incidents

Incident Actions Conduite de prévention

Souillure du matériel avec le sang du patient

Suivre procédure de décontamination

Une bonne organisation et une bonne gestion du matériel (cf. §prévention et étapes du prélèvement veineux)

Projection de sang sur la peau « saine » du préleveur

Laver à l'eau et au savon, puis rincer

appliquer un antiseptique

vaccination contre le VHB

Projection d’échantillon

biologique

dans les yeux

Rincer abondamment avec le sérum physiologique ou

de l'eau pendant environ 10 min.

Retirer si c’est le cas, les lentilles de contact

Consulter un ophtalmologue le plus rapidement possible

vaccination contre le VHB


Conduite à tenir en cas d'incident ou d'accident

1.2 Accident d'exposition au sang (AES)

Un AES est défini comme tout contact avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang et comportant :- soit une effraction cutanée (piqûre, coupure)- soit une projection sur une muqueuse ou sur une peau lésée (plaie, eczéma, excoriations ...)L’AES doit être déclaré

1.2.1 Nettoyage de la plaie

- nettoyer immédiatement à l'eau et au savon, puis rincer,- désinfecter avec un dérivé chloré (solution de Dakin, eau de Javel à 12°Cl diluée au 1/10, laisser

tremper au moins 5 minEn cas de projection au niveau de la conjonctive, rincer abondamment de préférence à l'eau physiologique, sinon à l'eau pendant au moins 5 min.

1.2.2 Appréciation du risque

Il est fonction :- du délai entre l'AES et la consultation médicale : dans l'heure qui suit/ avant 4 heures- de la sévérité de l'exposition : plus la blessure est profonde, plus le risque est grand- la nature du liquide biologique (sang ou liquides biologiques contenant du sang)- du statut sérologique et clinique de la personne "source" : VIH, VHB, VHC...(connu non infecté,

connu infecté, inconnu)

• Évaluation du risque VIH :a – Si la personne « source » est connue infectée par VIH

ExpositionPersonne source infectée par le VIH

Charge virale élevée Stade asymptomatique et/ou charge virale faible

Massive Traitement recommandé Traitement recommandéIntermédiaire Traitement recommandé Se discute

minime Se discute Se discute

c – Si la personne "source" ne présente pas de statut connu

ExpositionPersonne source de statut VIH inconnu

Au moins un argument suggérant une infection VIH possible

Aucun argument suggérant une infection VIH possible

Massive Traitement recommandé Se discuteIntermédiaire ou minime Se discute Pas de traitement

• Évaluation du risque VHC si le patient source est infecté par le VHC ou n'a pas de statut connu :Mise en place d'un suivi par dosage d'ALAT tous les 15 jours pendant 2 mois, puis tous les mois pendant 4 mois, pour envisager un traitement par interféron



• Évaluation du risque VHB si le patient source est infecté par le VHB ou n'a pas de statut connu : gammaglobulines anti-HBs dans les 12 heures si l'immunisation pas récemment vérifiée.

1.2.3 Déclaration de l'accident

• dans les 24 heures : accident du travail (laboratoires privés)• dans les 48 heures : accident de service (établissements publics)

1.2.4 Suivi sérologique

Une sérologie VIH doit être pratiquée : avant le 8 ème jour : si négative, refaire une sérologie au 3ème mois, puis avant la fin du 6ème mois

Ne pas oublier que le risque de blessure par une aiguille contaminée est signalé essentiellement dans 2 circonstances :- lors du ramassage des déchets, provenant de laboratoire- lors du ramassage de seringues utilisées par les toxicomanes

CONCLUSION : CONDUITE A TENIR EN CAS D'AES

• Soins locaux immédiats : Laver immédiatement à l’eau courante et au savon. Rincer.Désinfecter à l’aide de Dakin ou d’eau de Javel à 9° chlorée diluée au 1/10.

Obtention rapide du statut du patient source (accord, confidentialité).

Consultation d’un médecin (au mieux référent) dans les heures qui suivent, pour :- l'évaluation des risques de transmission virale en fonction de la nature et de la gravité de l’accident, d’une part, et du statut du patient source, - d’autre part, la .prescription éventuelle d’une prophylaxie.

Déclaration d’accident de travail dans les 48h envoyée à la CPAM

Surveillance sérologique et clinique ultérieure adaptée au risque, incluant les aspects médico-légaux.

Analyse des causes de l’accident, permettant de faire progresser la prévention.

Usage de préservatifs pendant la période de suivi.

Pas de don de sang pendant la période de suivi.

Traitement(s) instauré(s) par le médecin référent avec l’accord de l’intéressé :- Prophylactique en cas de risque VIH (bi ou trithérapie…)- Thérapeutique en cas d’infection à VHC confirmée.





2 Incidents ou accidents concernant le patient Incident Cause Actions Prévention

Malaise du patient qui reste conscient

Anxiété, jeûne, ... Rassurer le patient, lui parler et le faire parler.

Arrêter le prélèvement et faire comprimer par le patient le point de prélèvement à l'aide d'une compresse stérile.

Relever les jambes du patient de manière à ce qu’elles soient plus hautes que la tête

Faire respirer à fond ; donner éventuellement de l'eau, du sucre

Attitude prévenante, rassurante et souriante du préleveur.

Hématome au point de prélèvement

Comportement anormal du patient, gestes inconsidérés.

Garrot trop serré. prélèvement hésitant

Prélèvement difficile.

Rassurer le patient.

Compresser le point de prélèvement à l'aide d'un tampon alcoolisé ou appliquer une pommade adaptée puis un pansement.

Bonne installation du patient (voir fiche).

Bonne connaissance de la technique de prélèvement.

Veines impalpables

Veine qui roule

Favoriser la vasodilation tapotant la veines ou en appliquant légèrement des compresses chaudes

Immobiliser la veine en tendant la peau avec le pouce en dessous du point de ponction

Défaut de reflux du sang

Arrêt de l'écoulement sanguin :

non ponction de la veine, transpercement de la veine,

la veine s'est collabée et bouche l'aiguille

Déplacement par rotation de l'aiguille


Très forte douleur

Piqûre du nerf médian. (Angle de piqûre trop grand et piqûre trop profonde.)

Arrêt du prélèvement, appeler le médecin responsable.




Accident Causes Conduite à tenir ♥ ♥ ♥ cf. cours formation aux gestes et soins d'urgence

Syncope- perte de connaissance

Anxiété, jeune + causes médicales

Arrêter le prélèvement, Incliner le dossier du fauteuil de manière à ce qu’il soit le plus allongé possible Relever les jambes du patient de manière à ce qu’elles soient plus hautes que la tête et le couvrir si nécessaire Faire prévenir un biologiste.

Si le malaise dure, appeler le 15, et mettre le patient en position latérale de sécurité.

Remarque : en cas de crise d’épilepsie prendre toutes les précautions nécessaires pour éviter que le patient ne se blesse.



rélèvements de sang capillaire P

1 Cas où un prélèvement de sang capillaire est réalisé - pour certaines techniques cf. 4ème partie• Frottis sanguin• Temps de saignement (méthode de Duke et Ivy)• Étude des plaquettes• Micro Méthodes ….

- pour certains patients • Nourrissons et jeunes enfants• Patients aux abords veineux difficiles

2 Matériel

2.1 Lancettes

• Avant : vaccinostyle à pointe courte ou longue (en emballage individuel), à usage unique

• Maintenant : lancettes de sécurité : Ces lancettes sont constituées d’une lame ou d’une pointe rétractable logée dans un boîtier. Il existe différents modèle selon la dimension de la lame ou de l’aiguille.

Avantages :• élimination des risques de blessures accidentelles ⇒ sécurité, pas de contact

avec le sang• incision rapide, nette et standardisée• adaptée pour une préhension sûre et efficace

Remarque : il existe des dispositifs à usage unique pour la détermination du temps de saignement

2.2 Tubes de prélèvement

Ce sont des tubes avec collecteur, permettant de recueillir les gouttes de sang capillaire.Certains tubes contiennent un anticoagulant : ex. EDTA, fluorure+ oxalate, héparine,D’autres tubes sont secs avec ou sans séparateur de sérum.

Ces tubes sont munis d’une étiquette (facilite l’étiquetage) et d’un bouchon (code couleur) adaptable.


Prélèvements de sang capillaire

3 Technique de prélèvement Prendre connaissance de la prescription.

Préparer le matériel (après vérification des dates de péremption) :

- lancette (ou hémostyle ou vaccinostyle), tubes, lames pour frottis ...

- flacon d’antiseptique,

- des compresses stériles,

- des étiquettes et un marqueur,

- gants non stériles

- deux conteneurs : pour déchets d’activité de soins à risques infectieux (DASRI) mou et coupant-piquant.

3.1 Points de ponctions

• face latérale du doigt (majeur ou annulaire de la main gauche si le patient est droitier, pulpe du gros

orteil chez le nourrisson)• talon du nourrisson (< 6 mois)• lobe de l’oreille (uniquement pour la mesure du temps de saignement par la méthode de Duke)• avant bras 5 cm environ sous le pli du coude

3.2 Prélèvement à la pulpe du doigt

Attention : éviter les régions infectées ou comportant des cicatrices ou présentant un œdème.

- réchauffer par massage du doigt (annulaire ou majeur) de la base vers les extrémités (main pendante)

- désinfecter à l’alcool à 70° (modifié) puis laisser évaporer ou essuyer avec une gaze stérile- retirer le capuchon de la lame- enfiler les gants- apposer la lancette sur le site de ponction, en

pleine pulpe (légèrement sur le coté)- enfoncer le bouton pressoir avec l’index afin de

pratiquer l’incision et relâcher immédiatement en maintenant la lancette sur le site de ponction puis retirer la lancette

- le sang doit couler spontanément sans que le préleveur exerce de pression sur le doigt (sinon apport de liquide interstitiel et le lymphocytes)

- essuyer la 1ère goutte sur coton sec, sauf en cas de numération plaquettaire ou l’on doit impérativement utiliser la 1ère goutte.

- Prélever les gouttes suivantes sur matériel approprié (éviter tout début de coagulation) :• tubes capillaires• microtube avec collecteur sec ou avec anticoagulant• lames (frottis sanguin...)

- essuyer avec le produit antiseptique et mettre un pansement stérile.



3.3 Prélèvement au talon chez le nourrisson

Attention : il ne faut pas percer l’os (risque d’ostéomyélite)La distance entre la surface de la peau et l’os varie selon le poids de l’enfant (< 2,4 mm).

Il faut donc :• utiliser une lancette adaptée : incision < 2,4 mm de profondeur• respecter le site de ponction.

- Enserrer fermement le pied entre le pouce et l’index : index sur la voûte plantaire et pouce bien en dessous du site de ponction, c’est à dire sur la cheville,

- Réchauffer le pied puis continuer comme précédemment...

3.4 Incision pour la mesure du temps de saignement (TS)

Attention : pas de prise d'aspirine avant l'examen et pas de désinfection à l'alcool

Oreille : uniquement pour le temps de saignement « Méthode de Duke » (devrait être abandonné)• Désinfection de la peau avec un spray antiseptique • Attendre une à deux minutes. • Incision franche horizontale de la partie médiane du lobe de l'oreille avec une aiguille ou un

vaccinostyle. Déclenchement du chronomètre. • Recueil des gouttes de sang toutes les 30 secondes sur le coton placé en dessous du lobe de l'oreille

(absorption du sang par contact léger). • Noter le temps écoulé depuis l’incision jusqu’à l’arrêt du saignement sur la fiche de prélèvement.

Avant bras : Méthode d’IVY IVY 3 points

• Placer le bras du patient sur un accoudoir, en exposant la face antérieure de l'avant bras. • Désinfecter avec un spray antiseptique. • Installer le brassard du tensiomètre sur le milieu du bras et appliquer une pression permanente de

40 mm Hg. • Avec un vaccinostyle ponctionner 3 points (en triangle) sur la face antérieure de l’avant bras en

évitant les veinules superficielles. • Déclencher le chronomètre. • Après une période de 30 secondes, éponger avec du papier filtre en tamponnant légèrement pour ne

pas gêner la formation du clou plaquettaire. • Éponger le sang toutes les 30 secondes jusqu'à ce que le sang ne tache plus le papier filtre. • Arrêter le chronomètre, le temps de saignement est déterminé par le temps arrondi à 15 secondes. • Noter le temps écoulé depuis l’incision jusqu’à l’arrêt du saignement sur la fiche de prélèvement.

IVY incision – Méthode de référence• Même technique que précédemment ; mais au lieu de ponctionner 3 fois, inciser avec une lame de

0,5 cm de large.

cf. cours d’hématologie de 2ème année.


Prélèvements de sang capillaire

4 Analyses réalisables sur sang capillaire

4.1 Analyses d’hématologie

- hémogramme : en microméthodele frottis sanguin sur sang capillaire est mieux que sur sang + EDTAl’étude de l’agrégation des plaquettes doit se faire impérativement sur sang capillaire. cf. cours d’hématologie de 2ème année

- hémostase : temps de saignement. cf. cours d’hématologie de 2ème année.

4.2 Analyses de biochimie

- Pour les analyses biochimiques en microméthodes

- Mesure des gaz du sang sur capillaire artérialisé (méthode utilisée quand la ponction artérielle est impossible)• chauffage préalable du site de ponction : le lobe de l’oreille (pommade révulsive, lampe à infra-

rouge)• enfoncer une microlance au lobule de l’oreille• éliminer la 1ère goutte• remplir le microtube hépariné (sans bulle d’air)• introduire un petit barreau d’acier (agitateur)• fermer le tube aux deux extrémités et homogénéiser avec un aimant extérieur.

♥ ♥ ♥ ♥ Test de Guthrie : c’est un test de dépistage systématique de la phénylcétonurie (à la naissance) : l’absence congénitale de phénylalanine hydroxylase empêche le catabolisme de Phé qui s’accumule et devient toxique pour le système nerveux.

⇒ une goutte de sang est recueillie sur papier filtre qui sera envoyé au centre de dépistage.

4.3 Parasitologie

Rappel : diagnostic d’urgenceLe prélèvement de sang capillaire est préférable au sang veineux + EDTACf. chapitre« prélèvement en parasitologie ».


Prélèvement sanguin en biochimie Enseignements théoriques

rélèvement sanguin en biochimieP

1 Facteurs modifiants les résultats des dosages

1.1 Facteurs responsables de modifications métaboliques

• Garrot : il crée une différence de pression qui concentre les macromolécules dans le plasma.

• État du patient :✗ jeûne✗ stress✗ position (debout, allongé)✗ tabagisme✗ rythme circadien (ex : dosage hormonal, dosage du fer sérique...)✗ cycle menstruel✗ grossesse✗ poids

Conséquence : Afin d’éviter les dosages erronés, il et recommandé aux patients d’être à jeun pour toutes les analyses de biochimie.

Le jeûne doit être strict (12 h) pour : la glycémie les lipides l’exploration hépatique le phosphore

1.2 Facteurs responsables de la fragilité des constituants biochimiques

1.2.1 Facteurs liés au sang

- contact prolongé du plasma ou sérum avec les cellules du sang diffusion du contenu des cellules dans le plasma ou sérum (K+, Mg2+, Fe2+, LDH...) utilisation de constituants plasmatiques par les cellules (glucose, O2, acide pyruvique,

« alcool »...) dégradation de composés

- hémolyse des globules rouges : libération de K+, LDH, transaminases...... coloration du plasma par Hb.

Rappel : La complication majeure du prélèvement sanguin est l’hémolyse : il faut séparer au plus vite les cellules du plasma ou sérum.

- activation plaquettaire : libération de constituants (sérotonine, K+,...)


Prélèvement sanguin en biochimie

1.2.2 Facteurs liés à l’environnement

- exposition à la lumière (bilirubine, nombreuses vitamines comme vitamine A-rétinol, B1-thiamine, B2-riboflavine, B6-phosphate de pyridoxal, B8 ou H-biotine, C- acide ascorbique, K1- Phylloquinone, PP-niacine, B12...)

- température

2 Recueil de l’échantillon

2.1 Sérum ou plasma ?

En biochimie, très souvent les analyses peuvent être réalisées sur plasma ou sérum.Ce qui oriente le choix :

urgence : sur plasma car la centrifugation est rapide dosage différé : sur sérum car il est plus limpide et se conserve mieux car il ne

contient plus de fibrinogène. le constituant dosé (ex : AMPc : proscrire le sérum, ; certains anticorps-Ac antithyroglobuline :proscrire le plasma)

la technique de dosage : pour les examens de routine s’effectuant sur automates, le choix s’oriente plutôt pour le plasma.

N.B. Chaque laboratoire peut demander un protocole de recueil différent, il est donc préférable de communiquer avec le laboratoire avant le prélèvement.

2.2 Tubes recueillant le sang

T ubes avec anticoagulant si le dosage se fait sur plasma (cf. table de préconisation page 49) L’héparine de lithium est l’anticoagulant le plus utilisé pour les dosages biochimiques. Mais il peut être à proscrire dans certains cas, notamment pour le dosage du lithium sanguin.

T ubes sec ou tube sec SST avec de préférence un gel séparateur de sérum

Avantage des tubes avec gels séparateur : diminution du temps de contact caillot sérum pouvant entraîner une hémolyse partielle transfert du sérum facilité sans apport de globules rouges recueil d’une plus grande quantité de sérum conservation améliorée

T ubes avec s ubstances additives dans le cas d’une exploration du métabolisme

antiglycolytiques (monoiodoacétate, fluorure) : dosage du glucose ou de métabolites glucidiques (acide lactique, éthanol...) antiprotéolytiques (aprotinine) : dosage des hormones peptidiques comme le glucagon

Parfois, il est nécessaire de réaliser une déprotéinisation extemporanée du sang dans le tube de prélèvement par précipitation en milieu acide (acide perchlorique). Ex : dosage de l’acide pyruvique, corps cétoniques...Cette déprotéinisation a pour but de bloquer certaines activités enzymatiques.



3 Conservation des sérums et plasma s avant dosage

- La séparation plasma – cellules pour le sang prélevé sur anticoagulant : dans l’idéal elle devrait être pratiquée 15 min après le recueil du sang

- L a séparation sérum- caillot pour le sang recueilli sur tube sec : centrifugation après coagulation et rétraction du caillot (30 min au moins), il faut décoller avec précaution le caillot pour éviter l’hémolyse puis centrifuger. Cette opération est simplifiée si le tube contient un gel séparateur.

• Certains tests doivent être réalisés immédiatement (ex : gaz du sang, cortisol...)

• Si l’analyse peut être différée, il faut placer le plasma au frais : < 24 heures : au réfrigérateur à 4 °C > 24 heures : congélateur à - 20°C (en plusieurs fractions si différentes analyses sont

à réaliser à différents moments)Le plasma ainsi congeler peut se conserver ainsi plusieurs mois.La décongélation qui précède le dosage doit être lente (proscrire la décongélation à l’eau chaude) et totale. Une fois terminée, il faut agiter soigneusement le tube avant dosage pour une homogénéisation parfaite.Attention : ne pas recongeler.

Attention : certains constituants doivent être conservés à 37°C : ex : les cryoglobulines.

Rappel : certains constituants du sang doivent être conservés à l’abri de la lumière (ex : vitamines B, bilirubine)



4 D osages biochimiques

4.1 Dosage du glucose

4.1.1 Glycémie « banale »

patient strictement à jeun utiliser le fluorure de sodium pour inhiber la glycolyse des globules rouges séparer plasma par centrifugation le plus tôt possible conserver le plasma à 4°C (24 heures maximum)

4.1.2 Épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO)

But : exploration du pancréas (cellule bêta des îlots de Langerhans)

Test : Épreuve dynamique Le régime glucidique doit être normal les jours précédents l’analyse Jeun strict la veille de l’analyse (12 heures au moins avant l’analyse) Sujet au repos pendant toute la durée de l’épreuve Important : noter l’heure du prélèvement pour permettre ensuite l’interprétation des

résultats utiliser le fluorure de sodium pour inhiber la glycolyse des globules rouges

Temps T0 : - prélèvement témoin : glycémie + glycosurie- puis faire ingérer au patient du glucose ( 1 g de glucose/ kg dissous dans 250 mL d’eau, soit 50 à

75 g de glucose selon le poids du patient)Temps T1 : prélèvement après 30 minTemps T2 : prélèvement après 60 minTemps T3 : prélèvement après 90 minTemps T4 : prélèvement après 120 min (2 heures)Temps T5 : prélèvement après 180 min (3 heures)Il est parfois nécessaire de prolonger les temps de prélèvements

Les conditions de transmission au laboratoire : cf. glycémie « banale ».

4.1.3 Glycémie post-prandiale

Cette détermination doit toujours être associée à une glycémie à jeun.⇒ prélever le sang 1h30 après le repasAttention : il est important de noter l’heure de prélèvement.


Glycémie et glycosurie


4.2 Épreuves dynamiques

Se référer au protocoleImportance de la préparation du sujet et de son état au moment du prélèvementImportance de la chronologie pour les prélèvements il faut noter l’heure des prélèvementsImportance des conditions de transmissions

Deux exemples :

4.2.1 Épreuve d’hyperglycémie provoquée

(cf. précédemment 4.1.2)

4.2.2 Épreuve au D-Xylose

But : dépistage des malabsorptions intestinalesTest :

sujet à jeun depuis 12 h et au repos au moment de l’analyse temps 0 : administration par os (= par voie orale) de 5 g de D- Xylose dans 100 à 200

mL d’eau (enfant ou adulte) temps T = 60 min : prélèvement sur tube fluoré (ou sec)

( le dosage urinaire du D-Xylose n’apporte pas d’information complémentaire) centrifuger rapidement puis congeler le plasma si l’analyse est différée.

4.3 Analyse des gaz du sang ou détermination du pH, de la PCO2 et de la PO2

Attention : le prélèvement se fait par ponction artérielle (ou capillaire artérialisé) au niveau des artères radiales, fémorales ou humorales. C’est donc un acte médical que le technicien ne peut en aucun cas effectuer.

Le sang doit être recueilli dans des conditions strictement anaérobies : seringues hémétiques adaptées

Ne pas utiliser de récipients en plastiques (diffusion des gaz)

anticoagulant utilisé : l’héparineUtiliser une seringue de verre ou mieux une seringue spéciale préhéparinée à usage unique et garantissant des conditions strictes d’anaérobiose (elle se rebouche dès le prélèvement terminé pour éviter tout contact avec l’air)Il existe aussi des seringues en plastiques avec parois à double épaisseur afin de prévenir les échanges gazeux.

noter l’heure exacte du prélèvement

agiter la seringue par roulement entre les mains (éviter toute contamination avec des bulles d’air)

délai d’acheminement au laboratoire : le plus court possible ( < ½ heure dans la glace )

Il faut éliminer rapidement les hématies : le métabolisme glucidique érythrocytaire aboutit à la formation d’acide lactique qui diminue le pH d’où une modification de la concentration en hydrogénocarbonate (système tampon sanguin) et de la concentration en CO2.D’autre part les cellules sanguines consomment de l’O2 et rejettent du CO2.



4.4 Dosages hormonaux

Actuellement les dosages sont réalisés le plus souvent par des techniques immuno-enzymatiques.Ce sont des dosages délicats car les molécules sont fragiles et en faible quantité. Renseignements à indiquer :

le sexe et l’âge le traitement

pour une femme : la date des dernières règles l’existence éventuelle d’une grossesse

Noter l’heure de prélèvement : il existe des variations nycthémérales

- La position du sujet (debout ou allongée) peut être importante lors du prélèvement.

Des additifs antiprotéolytiques (aprotinine) peuvent être ajoutés aux tubes de prélèvements Respecter les délais d’acheminement au laboratoire et la température de conservation.

Exemple : dosage du cortisolImportant : bien indiquer l’heure de prélèvement, car le taux de cortisol varie au cours du nycthémère avec un pic au réveil.

Prélèvement chez un sujet à jeun1ère fois : 8 h du matin2ème fois : 20 h (soir)

Anticoagulant : héparinate de lithium (ou EDTA)

Conservation impossible.

4.5 Dosages d’enzymes

enzymes érythrocytaires : le prélèvement doit se faire obligatoirement sur anticoagulant EDTA (ou héparine)

Le sang ne doit pas, même partiellement, être coagulé. enzymes plasmatiques : tube sec

4.6 Dosage des lactates et des pyruvates

Ce sont des produits du métabolisme du glucose

Ces dosages nécessitent une déprotéinisation immédiate.

patient à jeun prélever sans garrot

Déprotéinisation immédiate : recueillir le sang sur tube sec (sans anticoagulant) et ajouter immédiatement de

l’acide perchlorique 1 mol/L V/V(selon les indications du laboratoire) mélanger immédiatement et placer le tube 5 min à +4°C pour assurer une complète

précipitation des protéines.

centrifuger et transvaser le surnageant dans un tube sec congeler à –20°C avant l’envoi sinon conservation impossible.



Autre technique ou recueillir le sang sur fluorure de sodium pour l’acide lactique ou sur héparine

pour l’acide pyruvique, centrifuger, séparer le plasma et congeler immédiatement.Si la centrifugation et la congélation ne peuvent se faire immédiatement : plonger le prélèvement dans la glace pour bloquer le métabolisme et porter au laboratoire qui effectuera la déprotéinisation.

4.7 Dosage du fer sérique

pas de médication à base de fer avant le prélèvement prélèvement sur tube sec, recueil du sérum par centrifugation (2 tubes) conservation au froid à + 4°C

ATTENTION : les hématies contiennent 1000 fois plus de fer que le plasma, par conséquent une hémolyse même légère rend le dosage sans valeur.Il faut donc éviter à tout prix l’hémolyse.

4.8 Analyses de pharmaco-toxicologie

- Suivi thérapeutique : dosage de médicaments sur plasma (anticoagulant héparine ou l’EDTA préférable pour le dosage des

antidépresseurs sur sérum sang total (hémolysé avant analyse) recueilli sur EDTA pour le dosage de la

cyclosporine.

Attention : pour les dosages de médicaments tout prélèvement doit être accompagné par les renseignements suivants :. raison de la prescription (recherche d’efficacité ou de toxicité). l’heure de prélèvement. la date de début du traitement ou de la modification de la posologie. la posologie. l’âge, la taille et le poids du sujet si possible.

- Toxicologie clinique : URGENCE (sur plasma ou sérum)

4.9 Dosage des marqueurs tumoraux

Ils se font en général sur sérum (pour comparer avec les valeurs de référence)

4.10 Étude cytogénétique

L’étude se fait à partir de l’ADN des leucocytes.

- Réalisation de caryotype : prélèvement effectué sous héparine.

- Étude cytogénétique utilisant la PCR : prélèvement effectué sous EDTA.(Attention : l’héparine est à proscrire car elle bloque l’amplification de l’ADN par PCR)

Rappel : le patient doit signer un consentement écrit avant le prélèvement



4.11 Autres dosages

Dosages Prélèvement

ionogramme Héparinate de lithium (ou tube sec)

ammoniémie EDTA ou héparine (attention ne pas apporter d’ion ammonium)

osmolarité Tube sec ou héparine(ne pas utiliser un anticoagulant qui modifierait la pression osmotique)délai d’acheminement au laboratoire : inférieur à 4 h et au froid

vitamine B12 Tube sec ou EDTAConservation à l’abri de la lumièreDélai d’acheminement : inférieur à 2 h à + 4°C

lipidogramme Tube sec ou avec séparateur

Question : Dans quel cas ne peut-on pas utiliser l’alcool pour faire un prélèvement sanguin ? .



Prélèvement sanguin en hématologie

1 Hémogramme - Préparation du patient et horaire de prélèvement : Patient de préférence à jeun et au repos

(GB pouvant se démarginer en cas de stress, d’effort physique).- Anticoagulant à utiliser :

EDTA : anticoagulant sec qui ne dilue pas le sang qui respecte l’aspect des cellulesqui permet une coloration correcte par la méthode de MGG.

- Le frottis doit être réalisé immédiatement après le prélèvement.- Rejeter tout prélèvement partiellement coagulé (les microcaillots peuvent boucher les capillaires),

⇒ filtrer le sang sur gaze pour assurer de l’absence de caillots.- Rejeter tout prélèvement hémolysé (dont le plasma est teinté en rosé).

Attention : Chez certains patients, il peut y avoir agrégation des plaquettes en présence d'EDTA , la numération des plaquettes est alors erronée (par défaut).Par conséquent : si, sur du sang prélevé sur EDTA, une thrombopénie associée à la présence d'agrégat plaquettaire sur frottis sanguin est observée , il faut reprélever le sang sur citrate de sodium.

2 V itesse de sédimentation (VS) À savoir : grossesse, menstruations, digestion perturbent la VS

Anticoagulants : citrate de sodium 0,11 mol/L (1 volume de citrate/ 4 volumes de sang)

Certains dispositifs de prélèvements adaptés peuvent être posés directement sur un support et permettre la lecture directe de la VS, ce qui évite les risques de contamination liés à la manipulation du sang.

3 Exploration de l'h émostase secondaire

3.1 Tests in-vitro ou dosages effectués (voir TP hématologie B2ABM)

• Temps de Quick (TQ) permettant le calcul de l'activité prothrombinique encore appelée taux de prothrombine (TP) ,

• Temps de céphaline + activateur (TCA), • Dosage du fibrinogène • Autres tests plus spécifiques...

Ces tests et dosages s'effectuent à partir de sang dont la coagulation est bloqué de manière réversible, ainsi l'étude de la coagulation s'effectuera en réenclenchant cette même coagulation.Par conséquent : le but du prélèvement est d’éviter d’activer la coagulation, pour pouvoir ensuite l'étudier.La qualité d’un examen en hémostase dépend beaucoup de la qualité du prélèvement.


Prélèvement sanguin en hématologie

3.2 Préparation du patient et horaire de prélèvement

Prélèvement d e préférence le matin à jeun. Par contre : il faut éviter

– l’absorption des corps gras car un plasma lactescent n’est pas utilisable pour la lecture de certains tests,

– l'inhalation de tabac, l'absorption de café et d'alcool l'heure précédent le prélèvement

N.B. les prélèvements de patients sous héparine ou anti-vitamine K doivent arriver au laboratoire avec un minimum de renseignements (nature de l’héparine, posologie, horaire réel d’administration et de prélèvements).

3.3 Recueil du sang

Le recueil du sang doit bloquer la coagulation de manière réversible.

Rappel s : 1. la coagulation in vitro peut être activée :

- par contact avec une surface mouillable (ex : le verre, paroi métallique)- par contact avec le facteur tissulaire (lipoprotéine libérée par les cellules lésées)- par activation des plaquettes (ex : jet de sang trop violent).

2. la coagulation peut être bloquée de 2 manières :- en complexant les ions calcium ,le blocage est réversible en ajoutant des ions calcium- en potentialisant l'action de l'antithrombine (ex : ajout d'héparine), le blocage est alors

difficilement réversible.

- Anticoagulant de choix : citrate trisodique 0,11 mol/L (1 volume de citrate/ 9 volumes de sang) . Il complexe les ions calcium indispensables à la coagulation. L'addition d'ions calcium lors des tests d'exploration, réenclenchera cette coagulation.

Attention : bien respecter les proportions anticoagulant/sang en remplissant correctement le tube (tolérance 10 %).

Dans certains cas, il est recommandé d'utiliser un anticoagulant bloquant à la fois la coagulation et l'activation plaquettaire tel que le mélange CTAD (citrate, théophylline, adénosine, dipyridamole). L'usage des tubes CTAD est recommandé pour la mesure des marqueurs d'activation plaquettaire ; il est également préconisé pour le suivi des traitements par les héparines, surtout lorsque le délai d'acheminement au laboratoire est supérieur à 2 heures.

- Paroi du tube de prélèvement : non mouillable 14. tube plastique (polystyrène ou polypropylène)15. ou tube de verre siliconé

- Matériel de prélèvement • Le prélèvement classique à la seringue est à éviter. (L’aspiration et le remplissage

secondaire des tubes sont facteurs d’activation). Il est de toute façon impératif d’utiliser une seringue plastique.

• Pour les tests de routine (TQ, TCA, fibrinogène...), le prélèvement sous vide est conseillé. Cependant, il est déconseillé pour certains tests particuliers car le contact plus violent du sang avec les parois peut activer les plaquettes ou provoquer une hémolyse.

- Technique de prélèvement • Garrot peu serré , pendant un temps court pour ne pas provoquer une stase veineuse trop



grande pouvant entraîner la libération de facteur tissulaire par les cellules endothéliales.• P onction veineuse franche pour permettre un écoulement facile du sang et éviter la

libération de facteur tissulaire• Ne pas utiliser les premiers m L de sang car ils peuvent contenir du facteur tissulaire • Ne pas prélever trop loin dans la série des tubes, car il peut y avoir un début de coagulation• Ne pas prélever après un anticoagulant fort (ex : héparine du tube « ionogramme ») qui

risque de souiller la paroi du corps de prélèvement.⇒ prélever en 2ème position après le tube sec (1ère position acceptable si un seul tube sous vide est demandé)

• Proscrire (= interdire absolument) tout contact même rapide avec une paroi de verre (tube à prélèvement, seringue, tube à centrifuger pour obtenir du plasma).

• Le mélange anticoagulant et sang doit être réalisé immédiatement après le prélèvement par retournements lents pour éviter l’hémolyseRejeter tout prélèvement partiellement coagulé (filtration/gaze)Rejeter tout prélèvement hémolysé.

3.4 Conservation et transmission du prélèvement

- Le délai de transmission des tubes de sang au laboratoire d’analyses doit être le plus court possible (<2 h si possible ou 4 h maximum) à température ambiante (20°C, inférieur à 30°C) en position verticale et en évitant les vibrations (risque d’hémolyse).

- ♥ Le prélèvement doit être centrifugé immédiatement à son arrivée au laboratoire pour éliminer les hématies (risque d’hémolyse) et les plaquettes (risque de libération de facteurs interférant avec l’hémostase).

- ♥ Le plasma doit être conservé à température ambiante car le froid altère certains facteurs de la coagulation (mais inférieur à 30°C).

- Si le délai de transport vers un laboratoire spécialisé est long , il faut centrifuger le sang, recueillir le plasma déplaquetté, le congeler (azote liquide ou glace carbonique) et le transporter congelé.

Attention : pour tous les dosages d’activité, un tube décongelé ne doit plus être recongelé.

Les causes d’un prélèvement défectueux peuvent être nombreuses : - prélèvement difficile- erreur de tube ou d’anticoagulant- mauvaises conditions de transport ou de conservation- remplissage insuffisant du tube

4 Exploration de l'h émostase primaire

4.1 Temps de saignement (TS)

C'est un test global réalisé in vivo, qui explore l'hémostase primaire (cf chapitre « prélèvement capillaire §3.4 » et cf. cours B2ABM).

4.2 Signes du lacet et de la ventouse

Ces deux tests réalisés in vivo explorent la résistance des vaisseaux sanguins (cf cours B2ABM).


Un prélèvement non conforme doit être systématiquement refusé.

Prélèvement sanguin en sérologie, virologie et parasitologie

Prélèvement sanguin en sérologieLes méthodes d’immuno-analyses sont basées sur des réactions antigène-anticorps. But :- la recherche d’anticorps circulant dans le plasma ou le sérum (Ac antiviraux, antibactériens,

autoAc...)- la recherche d’antigène (molécules endogènes comme des hormones... ou exogènes comme des

substances toxiques...)Ces dosages s’effectuent le plus souvent sur sérum ou plasma.

Patient :• allongé, • de préférence à jeun (l’hyperlipémie postprandiale peut perturber les réactions

immunologiques)• éviter toutes situations de stress (les hormones du stress comme prolactine, GH, cortisol...

peuvent voir leur taux augmenter jusqu’à la limite de la normalité)

Tubes de prélèvement :- Utiliser de préférence des tubes secs. Après coagulation et centrifugation prélever rapidement le

sérum.Certains anticoagulants peuvent interférer avec certaines techniques et sont donc à proscrire ou à éviter : l’héparine, oxalate, fluorure, citrate, ..

Qualité du prélèvement :- Attention à l’hémolyse massive : la présence d’hémoglobine dans le sérum ou le plasma risque de

perturber certaines réactions Ag-Ac ainsi que la mesure spectrophotométrique des absorbances.- Tout plasma ou sérum contenant des particules solides (flocons de fibrine.....) doit être recentrifugé

avant traitement. Tout support solide peut altérer les réactions immunologiques.

Traitement immédiat des prélèvements- Centrifugation : le plus rapidement possible après formation et décollement délicat du caillot puis

séparer le sérum en évitant de prendre des hématies.

Si la centrifugation ne peut pas se faire très vite, le sang recueilli doit être placé au réfrigérateur (+4°C)- La conservation des sérums ou plasma avant dosage se fait au réfrigérateur si le délai entre

prélèvement et dosage n’excède pas 24h (ou 48h) sinon congeler (-18°C)- La décongélation avant dosage doit être lente. Agiter soigneusement le tube dégelé avant dosage.

Éviter absolument les congélations et décongélations répétées.

Horaire de prélèvement :Il est important pour le dosage de la plupart des hormones et aussi pour le dosage des médicaments (ex : dosage d’héparine)Les hormones : leur taux plasmatique présentent des variations nycthémérales importantes.Exemples :. TSH (Thyroid Stimulating Hormone) : plateau vespéral24 et nocturne (2 fois le taux diurne). ACTH (hormone corticotrope, ou adrénocorticotrophine) et le cortisol : taux élevé le matin. prolactine : taux élevé en fin de nuit. l’hormone somatotrope (GH ou STH) présente des pics nocturnes synchrones au sommeil lent.la testostérone est plus élevée le matin

24 Vespéral : du latin versper, le soir.



. la LH (hormone lutéale) présente une sécrétion nocturne abondante pendant la puberté.

. l’insuline : présente un pic de sécrétion après un repas riche en glucides.Par conséquent : - la prise de rendez-vous sera fixée en fonction de ces variations.- L’heure du prélèvement est à noter sur le tube.

Questions :

• Nombre de prélèvements nécessaires pour la mise en évidence de l’état immunitaire d’un sujet ?Un seul : mesure du taux d’anticorps au jour du prélèvement• Nombre de prélèvements nécessaires pour la mise en évidence d’une infection en cours ?Deux prélèvements :- un au début des signes cliniques (conservation du sérum par congélation)- un deuxième 15 à 20 jours plus tard pour observer l’évolution du taux d’Acsi ce taux est stable : il s’agit d’une infection anciennesi ce taux augmente : infection en coursD’où l’importance de noter les dates de prélèvements.• Comment faire le prélèvement de sang pour le sérodiagnostic de maladie virale ?L’examen se fait sur sérum ⇒ recueillir le sang sur tube secIl faut réaliser 2 prélèvements à 15 jours d’intervalle pour voir s’il y a stabilité ou montée du titre d’Ac. une montée du titre d’Ac traduit une infection récente.Conservation de l’échantillon par congélation pendant 1 an.• Comment faire le prélèvement de sang pour le sérodiagnostic de maladie bactérienne ?Ex : sérodiagnostic de Félix et WidalAnalyse sur sérum : le prélèvement se fera sur tube sec.• Quelle est la particularité concernant la conservation des échantillons de sérum destinés aux

examens de rubéole ?La législation stipule que l’on doit conserver les sérums pendant un délai d’un an afin de pouvoir suivre le taux d’Ac antirubéoleux (congélation –30°C au moinsDes exigences comparables s’appliquent pour d’autres sérodiagnostics (viraux, parasitaires)

Prélèvement sanguin immuno-hématologieCf. TP immunohématologie – livret 4

Tests :

– Groupage, phénotypage sanguin : prélèvement généralement sur EDTA

3. Recherche des agglutinines irrégulières (RAI) : prélèvement sur EDTA ou tube sec.

• Conditions d’étiquetage et renseignements demandés lors d’un prélèvement en vue de la détermination du groupe sanguin ?

NOM-Prénom -Nom marital obligatoire- sexe- date de naissance/date et heure de prélèvement pour les femmes : demander s'il y a eu des grosseses ou transfusions antérieures.


Prélèvement sanguin en sérologie, virologie et parasitologie

Prélèvement sanguin en virologiePour cultiver un virus au laboratoire, il doit y parvenir en bon état, c’est à dire capable de se fixer à une cellule, d’y pénétrer et de s’y répliquer. De nombreux virus (ceux possédant une enveloppe) sont fragiles dès qu’ils sortent du corps humain. Ils sont sensibles à la dessiccation et supportent mal la chaleurPour la détermination de la virémie, le sang doit être prélevé stérilement sur héparine et parvenir au laboratoire très rapidement (délai inférieur à 30 min à température ambiante) sinon il faut refaire un prélèvement.adulte et enfant : prélever 10 mL de sangnouveau-né : 3 à 5 ml de sang minimum.

NB : Pour un diagnostic génotypique, le prélèvement se fait sur EDTA.

- Pour conserver longtemps un prélèvement contenant un virus, la congélation (-70°C) s’avère le moyen le plus efficace.

Prélèvement sanguin en parasitologieRecherche de parasites sanguins : Plasmodium, filaires, trypanosomes : hématozoairesSang veineux- Tube de prélèvement : EDTA → permet une bonne conservation des cellules et une bonne

coloration de MGG.- Conservation des prélèvements : à température ambiante ou à 4°C pendant 24 heures.

Sang capillaire : préférable

Recherche de Plasmodium : Le diagnostic biologique du paludisme conjugue URGENCE (risque vital avec Plasmodium falciparum) et difficulté (manque de pratique car les cas sont rares)- prélèvements :. 1er prélèvement le plus tôt possible. puis un prélèvement au pic de fièvre avant tout traitement anti-parasitaire.

- interrogatoire du patientFaire préciser au patient : le lieu du séjour, sa durée, la date du retour, la prise éventuelle d’une chimioprophylaxie.

- Techniques : associer frottis mince (sang veineux sur EDTA ou sang capillaire) et goutte épaisse (sang capillaire)Pour la technique de la goutte épaisse :microtechnique de concentration pour la recherche de parasites sanguins surtout extraglobulaires. Une goutte de sang est déposée sur une lame et avec une autre lame effectuer un mouvement circulaire centrifuge qui va étaler la goutte de sang sur une surface de 1,5 cm de coté. Ce mouvement circulaire doit casser le réseau de fibrine et doit être poursuivi au moins une minute.Pour le frottis sanguin (sensibilité plus faible que la technique de la goutte épaisse) : colorer le plus rapidement au MGG

La lecture du frottis doit durer au minimum 30 min (montre en main) Gx1000.Recherche des filaires : prélever à midi ou à minuitRecherche des Leishmanies (chez sujet VIH+) : n’importe quand.



Prélèvement sanguin des hémocultures

1 Définition et principe Une hémoculture correspond à l'ensemencement d'un milieu de culture par le sang d'un sujet dans le but de déceler la présence de bactéries infectieuses aérobies ou anaérobies dans le sang.L'hémoculture permet le diagnostic de septicémie.

• 2 flacons contenant un milieu de culture sont ensemencés en parallèle : un flacon aérobie et un flacon anaérobie

• dans des conditions rigoureuses d'asepsies• par du sang recueilli par ponction veineuse ( de préférence au pli du coude)

M oment du prélèvement : • au début du pic fébrile ou des frissons, • avant tout antibiothérapie• jeûne non obligatoire• le prélèvement est réalisé dans une même journée classiquement 3 fois à 1h d'intervalle (dans le

cas des endocardites, jusqu'à 10 fois en 48 heures).

V olume de sang prélevé : 10 % du volume du milieu de culture• chez l'adulte : 10 mL x 2 flacons• en pédiatrie : 0,5 mL à 5 mL x 2 flacons

A nticoagulant présent dans le milieu de culture : polyanéthol sulfonate de sodium (SPS).25

2 Matériel Rappel : toujours vérifier les dates de péremption- Classiquement : 2 flacons à hémocultures : un aérobie, l'autre

anaérobie ; portant des marques distinctives (bouchons de couleur différente par exemple)Il existe aussi un système ne comportant qu'un seul flacon.

- Une aiguille et un corps de prélèvement ou une tubulure à prélèvement munie éventuellement d'un clamp (ou une roulette permettant de régler l'écoulement de sang)

- Antiseptiques, compresses stériles- Garrot, gants (stériles), charlotte, masque- Poubelles « DASRI » pour piquant coupant et pour objet mou.- Fiche de renseignement comportant :

- nom, prénom, sexe, date de naissance- date et heure de prélèvement- température du malade au moment du prélèvement- éventuellement, traitement en cours

Toutes ces indications seront aussi à porter sur les étiquettes collées sur les flacons d'hémocultures.

25 Le SPS allie à son activité anticoagulante une inhibition du lysozyme, de certaines fractions du complément et de certains antibiotiques (aminosides et colistine); par contre il inhibe la culture de Neisseria meningitidis et celle des Peptostreptococcus.


Hémoculture

3 Asepsie rigoureuse La désinfection doit être plus soignée que pour les autres prélèvements, sinon l'hémoculture risque d'être souillée par la flore cutanée.Attention : Toujours pour éviter des risques de souillure, si la prescription exige des prélèvements sanguins pour d'autres analyses, le prélèvement pour l'hémoculture doit toujours se faire en premier.

3.1 Avant le soin

- Se référer au protocole du service ou à la prescription médicale- Prévenir le patient et lui expliquer le soin .- Décontaminer le plan de travail avec du détergent/désinfectant (Surfanios®) - Tondre les poils du patient au site de ponction si nécessaire.

3.2 Protection du préleveur et lavage antiseptique de ses mains

- Mettre une charlotte et un masque- Lavage hygienique des mains- Puis désinfection pendant 1 min avec de l'alcool à 70° ou Bétadine Scrub26.

3.3 Désinfection de l'opercule des flacons d'hémoculture

- Désinfection pendant au moins 1 min avec de l'alcool iodé ou alcool à 70°

3.4 Désinfection soignée du site de ponction

- 2 applications successives à 2 ou 3 min d'intervalle avec de la Bétadine Scrub par exemple.

3.5 Utilisation de gants stériles

4 Ponction Selon les fabricants, le flacon aérobie est rempli en 1ère ou 2ème position, il faut donc se référer au protocole fourni par le fabriquant.Ce qui est important à savoir :a – Introduire de l'air toujours filtré (ou stérile) dans le flacon aérobie (une introduction d'air non filtré risque de contamination par les bactéries de l'air)b – Ne pas introduire de l'air dans le flacon anaérobie.

Deux possibilités existent 1 - Remplir en premier le flacon destiné à l'aérobiose car il contient l'air stérile de la tubulure puis le flacon destiné à l'anaérobiose après arrêt du flux par clamp. 2 - Laisser venir le sang jusqu'au bout de la tubulure avant de perforer le bouchon du flacon destinée à l'hémoculture en anaérobiose, puis ensemencer le flacon destiné à l'aérobiose (il faudra ensuite percer le bouchon avec un dispositif spécial filtrant pour oxygéner la culture) .

Remplir les deux flacons jusqu'au trait indiqué (inoculum suffisant : 10 % du volume du milieu de culture) et les recouvrir de leur opercule de protection après remplissage.

26 mélange de polyvidone et d'iode



Exemple de procédure décrit ci-dessous (schéma page 96) :

4.1 Préparation des flacons

- identifier les flacons (nom, prénom, sexe, date de naissance, date et heure de prélèvement,température du malade au moment du prélèvement, éventuellement le traitement en cours

- ôter les capsules de protection et désinfecter l'opercule de caoutchouc avec un coton imbibé d'alcool iodé ou d'alcool à 70°.

4.2 Préparation du malade

- désinfection rigoureuse du site de ponction et pose du garrot

4.3 Prélèvement du sang : port de gants (stériles)

On ponctionne la veine avec une unité de prélèvement spécifique pour hémocultures.Dès que le sang apparaît dans la tubulure, desserrer le garrot.

Puis :- placer le capot du dispositif (situé à l'autre extrémité de la tubulure), sur le flacon aérobie et

laisser couler 10 mL de sang (repère sur le flacon)- retirer ensuite le capot et répéter la manipulation avec le flacon anaérobie- retirer l'aiguille du bras du patient et le capot du 2ème flacon et éliminer le dispositif souillé

dans un container imperforable et inviolable à déchets "piquants-coupants" contaminés.- désinfecter de nouveau les bouchons des flacons d'hémoculture et repositionner les capsules

de protection- transmettre les flacons correctement étiquetés le plus rapidement au laboratoire (à défaut,

conserver temporairement les flacons à l'obscurité dans une étuve à 37°C).- désinfection du garrot, et du matériel réutilisable...

Une vidéo : http://www.youtube.com/watch?v=ChPi6_eGrj4


http://www.youtube.com/watch?v=ChPi6_eGrj4

Hémoculture



Questions/Réponses

1) Citer 10 exemples de non conformité.Mauvaise identification des échantillons. Ou pas de fiches de renseignementAbsence de la date et de l’heure du prélèvement. Mauvais choix du tube de prélèvement (ex.mauvais anticoagulant). Transport inadéquat de l’échantillon (ex. mauvaise température, agitation, durée trop longue, etc.). Absence d’information sur les interférences possibles (ex. prise de médicaments). Tubes cassés- ou souillés (contact avec du sang)Tubes insuffisamment remplissageTube avec le sang coaguléTubes manquantsSang hémolysé

2) Citer les principaux facteurs pré-analytique perturbant les résultats d’analyse .Physiologie du patient. Thérapeutique suivie par le patient. L’heure de prélèvement. La position du patient. Le temps de pose du garrot trop long. Le non respect du ratio sang/anticoagulant. Le prélèvement sur un anticoagulant inadéquat. L’ordre des prélèvements. La mauvaise homogénéisation de l’échantillon. Un matériel de prélèvement inadéquat. Un délai de transmission prolongé des prélèvements.

3) Que faire lors d'un incidents/accidents chez le patient cours d’un prélèvement sanguin ?Malaise du patient -Syncope: Arrêter le prélèvement - Allonger le patient en abaissant le dossier et relever les jambes. Aérer la pièce, desserrer le col et éventuellement lui faire boire un peu d’eau sucrée. Hématome : Appliquer une compresse alcoolisée ou de la pommade type Hémoclar.

4) Quels sont les points de ponction autorisés pour un prélèvement sanguin par un technicien de laboratoire ?

Sang veineux : au pli du coude, au dos de la main, à la région malléolaireSang capillaire : pulpe des doigts, talon du nourrisson, lobe de l'oreille ou avant bras

5) Sur quelles parties du sang s'effectuent les différents examens ?• Sur le sang total recueilli sur anticoagulant

Le sang total contient les éléments figurés (GR, GB, plaquettes) en suspension dans le plasmaEx: numération globulaire, V.S., dosage d'Hb....

• Sur le plasma :il est obtenu après centrifugation de sang total recueilli sur anticoagulant puis après séparation des éléments figurésEx: la plupart des examens de biochimie et d'hémostase


Questions/Réponses

• Sur le sérum : c'est du plasma sans fibrinogèneIl est obtenu après coagulation de sang frais recueilli dans un tube sec (sans anticoagulant) ou avec un activateur de la coagulation. Après rétraction, le caillot laisse exsuder le sérum. Il est ensuite séparé par centrifugation.Ex: électrophorèse des protéines, agglutinines irrégulières, la plupart des examens de biochimie.

6) Citez quelques cas permettant ou nécessitant l'emploi de sang capillaire.• Pour certaines techniques

- frottis sanguins (cellules intactes, bien réparties, meilleures colorations)- temps de saignement (Méthode de Duke ou d'IVY)- microméthodes de plus en plus fréquentes

• Pour certains patients - nourrisson, jeunes enfants- patients aux abords veineux difficiles

• En cas d'examens répétées très souvent.

7) Quels sont les buts des principales analyses sanguines ?Les analyses de biologie médicales" sont des examens biologiques qui concourent au diagnostic, au traitement ou à la prévention des maladies humaines ou qui font apparaître toute autre modification de l'état physiologique. (loi du 11/07/75)Exemples : diagnostic : septicémie, diabète, anémie...

traitement : dosage de médicaments (dosage d'héparine...)prévention des maladies humaines : recherche d'immunité (rubéole, HIV, toxoplasmose.....).

8) Indiquer la nature des principaux composants sanguins à doser.- constituants biochimiques : glucides, protides, lipides, éléments minéraux- enzymes (lactate déshydrogénase...)- hormones (insuline...)- cellules sanguines : numération des GR, GB, plaquettes- tests globaux ( TCA, TQ..), facteurs de la coagulation- anticorps et antigène : recherche qualitative et quantitative

9) Un prélèvement sanguin consiste t-il simplement à placer une aiguille dans un vaisseau sanguin?

Non le prélèvement sanguin constitue la 1ère étape de l'analyse ou phase pré-analytique conditionnant la qualité du résultat final.

10) Quelle est la conduite à tenir devant un plasma (ou un sérum) hémolysé ?Un plasma ou un sérum hémolysé doit être rejeté et le patient prélevé à nouveau car :- les tests de la coagulation sont perturbés- les dosages enzymatiques et biochimiques peuvent être faussés suivant l'importance de l'hémolyse. Ex : la

kalièmie, la sidérémie sont dosés en excès car en concentration très supérieure au plasma dans le GR. De même la lyse des hématies qui contiennent des enzymes en concentration supérieure au plasma ou au sérum modifie les dosage enzymatique (Transaminases, aldolase...)

- la détection des hémolysines est impossible- la numération de GR est faussée...- En banque de sang, certaines réactions positives se traduisent par de l’hémolyse. Si le plasma utilisé est

déjà hémolysé, il sera impossible de voir cette réaction et de détecter des anticorps cliniquement significatifs.



11) Citer des causes d'hémolyse.L’hémolyse peut être causée par :

• Garrot laissé plus d’une minute ;•Présence d’alcool au site de ponction ;•Inversion trop brusque des tubes ;•Prélèvement dans une zone hémorragique (hématome) ;•Prélèvement difficile ;•Collapsus prolongé ;•Prélèvement au moyen de cathéter ou canule ;•Aspiration exagérée d’un prélèvement à la seringue ;•Aiguille de trop petit calibre.

12) Pourquoi ne peut-on pas doser le potassium plasmique sur un plasma hémolysé ?La concentration en potassium étant plus grande dans les hématies que dans le plasma, une hémolyse entraînerait une augmentation de la concentration en potassium dans le plasma (erreur par excès).

13) Quels sont les différents antiseptiques utilisés lors d'un prélèvement sanguin ?• alcool à 70°• iode (teinture d'iode ) 2% ou dérivés iodé (bétadine) : l'alcool iodé à 1% pour les hémocultures• chlorhexidine (+ alcool)Rq.: les antiseptiques ne doivent être ni irritants, ni allergisants (allergie à l'iode possible !)

14) Peut-on utiliser l'éther comme antiseptique ?L'éther n'est pas un antiseptique mais un détergent : il dégraisse (la peau).

15) Quelles sont les règles générales d'asepsie à respecter lors d'un prélèvement sanguin ? - le préleveur doit procéder à un lavage soigneux des mains et porter éventuellement des gants- la peau du patient au point de ponction doit être soigneusement désinfectée en frottant avec un

tampon imbibé d'antiseptiques de bas en haut pour ne pas ramener de souillure sur la partie désinfectée.

- Dans les cas d'hémoculture, une procédure très rigoureuse d'asepsie concernant le préleveur et le patient doit être mise en place (cf. plus loin)

- il faut vérifier la stérilité du matériel (date de péremption)

16) Dans quel cas ne peut-on pas utiliser l'alcool ou un désinfectant à base d'alcool pour faire un prélèvement sanguin ?

Détermination de l'alcoolémie

17) Quel est l'ordre de passage des tubes à connaître et à respecter lors du prélèvement de sang veineux ? Cf. cours

18) Pour quelle raison doit-on impérativement respecter cet ordre de passage des tubes ?- Ne pas utiliser les tubes destinés aux tests le la coagulation dans les 5 mL (risque de

contamination par la thromboplastine tissulaire)- Ne pas utiliser les tubes destinés aux tests le la coagulation après un tube contenant un

anticoagulant (EDTA ou héparine) : risque de contamination- Ne pas utiliser un tube contenant un anticoagulant en 1er : risque de modification du ratio

anticoagulant/ sang dans le 1er tube (espace mort)- Contamination possible d'un tube avec un anticoagulant plus faible par un anticoagulant plus fort


Questions/Réponses

(ex : un tube avec EDTA de potassium placé avant le tube héparine peut fausser ensuite le dosage de potassium).

19) Chez un patient, il faut réaliser une sérologie de la rubéole, un dosage des triglycérides, une numération globulaire, un TCA , un groupage sanguin, glycémie et un ionogramme . Quels tubes utiliser ? Dans quel ordre faut –il les utiliser ?

A – tubes secs pour sérologie de la rubéole et triglycérides (éventuellement ionogramme)B - tube citrate pour TCAC - tube EDTA pour groupe sanguin et numération globulaireD- tube fluoré pour glycémieE - tube héparine (héparine de lithium) pour ionogramme

20) Indiquez les précautions particulières à respecter lors du recueil du sang en vie d'un dosage de fer sérique (dosage différé).

- pas de médication à base de fer avant le prélèvement- jeter tout tube hémolysé (les hématies contiennent 1 000 fois plus de fer que le plasma)- prélever sur tube sec : recueil du sérum après coagulation et centrifugation (2 tubes)- conservation à + 4°C

21) Que faites-vous pour dissoudre l'anticoagulant dans le sang recueilli ?- si l'anticoagulant est liquide, quelques retournements du tube suffisent- si l'anticoagulant est sec (poudre) la dissolution est plus difficile : 20 retournements environ et

réalisés immédiatement après le remplissage du tube- l'agitation ne doit pas être faite brutalement car il se produirait une hémolyse (nombreux dosages

impossibles) ou de la mousse.

22) Quelles sont les erreurs à ne pas commettre à l'occasion d'un prélèvement sanguin au pli du coude ?

Les principales causes d'erreur concernent : le moment du prélèvement : influence sur les résultats, du moment choisi (de préférence le matin),

des traitements en cours, de certaines investigations préalables, de l'état physiologique du patient, (repos souhaité de 15 min). Le sujet doit être obligatoirement à jeun pour certains examens, de façon générale il est recommandé d'attendre 8 à 12 h. après, le dernier repas.

le lieu de ponction : Pour les malades perfusés : le prélèvement ne peut s'effectuer qu'au bras opposé à la perfusion. En cas de prélèvement du côté de la perfusion, les résultats seraient in interprétables.

la technique de prélèvement • la stase veineuse : le garrot ne doit être ni trop serré ni maintenu trop longtemps (moins de 5

min), ne pas prolonger la pose du garrot avant la ponction sinon augmentation de la pression sanguine entraîne une perte d'eau et une augmentation de la concentration des constituants biochimiques.

• le mauvais choix du diamètre de l'aiguille : (les micro caillots peuvent se former, si l' écoulement n'est pas assez rapide.

• incidents dus à une mauvaise technique de ponction : tubes de recueil mal préparés oublis - portoir trop éloigné.

• aiguille mal enfoncée. mal placée (le sang ne s'écoule pas - hématome-)N.B. : Après la ponction ne pas faire plier le bras du patient sur le coton ou la compresse - risque d'hématome.

les anticoagulants : ils doivent être convenablement choisis, très bien mélangés lentement et en proportion optimale par rapport au volume final.



l'ordre des tubes : respect impératif de l'ordre de passage des tubes. la conservation : elle est de toute façon limitée, même au réfrigérateur (dissociation de

macromolécules). Parfois la conservation à l'abri de la lumière est conseillée (bilirubine vitamine B12). Certains examens doivent être réalisés rapidement (étalement sanguin, gaz du sang.. )

- le transport : il doit être effectué dans les meilleures conditions (conditionnement. température et rapidité) et acheminé dans l'heure qui suit.- la centrifugation : attendre la rétraction du caillot (minimum. 1 /2 heure) avant de centrifuger.

23) Les questions du préleveur débutant :- Les prélèvements envisagés concernent-ils bien ce patient ?- Ce patient est-il dans les conditions optimales pour qu'il n'y ait pas d'interférences qui fausseraient les résultats ?- Le materiel est-il bien préparé ?- La technique de ponction est-elle parfaitement maîtrisée : préparation du matériel, pose d u garrot, piqûre... ?- Les conditions de recueil et de conservation sont-elles parfaitement connues pour les analyses prévues.

24) Conduite à tenir pour le prélèvement de sang au pli du coude d 'une personne obèse aux veines impalpables.

- Demander au patient de laisser pendre le bras et serrer le poing,- Masser la veine avec des mouvements brefs dans le sens inverse de la circulation veineuse ; on peut frotter avec un tampon imbibé d'éther.- Appliquer une compresse chaude et humide.

25) Quels sont les incidents et accidents les plus fréquemment rencontrés au cours d'un prélèvement sanguin veineux? Incidents

- Hématome Causes possibles Conduites à tenirgarrot trop serré, prélèvement difficile, comportement anormal du patient, gestes inconsidérés

- pansement + alcool- pommade Lasonyl

• MalaiseCauses possibles Conduites à tenirangoisse - jeûne - arrêter la ponction

- allonger le malade ; relever les jambes ; desserrer les vêtements.- faire respirer à fond ; donner éventuellement de l'eau, du sucre.

Accidents • pour le préleveur : piqûre, risque de contamination par hépatite ou HIV• pour le patient : syncopes, malaise hypocalcémique, malaise hypoglycémique, coma

diabétique, piqûre du nerf médian.

26) Quelles sont les règles élémentaires d'hygiène à respecter lorsque l'on pénètre en salle de prélèvement ? port d'une blouse fermée obligatoire lavage des mains rigoureux


Questions/Réponses

interdiction de faire pénétrer : boissons , nourriture, cigarettes, bijoux, maquillage...

27) Quel est le matériel nécessaire en salle de prélèvement pour l'hygiène des mains du préleveur? lavabo à commande non manuelle distributeur de savon liquide distributeur d'essuie-mains jetables poubelle à pédale ou ouverte

Interdiction de pain de savon et d'essuie-mains en tissu

28) Importance de la présentation du préleveurLe préleveur doit avoir une présentation correcte : cheveux courts ou attachés, bijoux discrets, blouse nette et propre (en particulier non souillée par des taches de sang qui choqueraient à juste titre le patient).Les mains doivent être propres, soignées, les ongles courts.Le préleveur doit aborder le patient avec égard et gentillesse pour le mettre en confiance.

29) Que peut vous apporter l'interrogatoire d'un patient à l'occasion d'un prélèvement ?• vérification d'identité du patient (nom, prénom, date de naissance) ;• contrôle de la concordance entre la prescription médicale et la fiche de prélèvement ou fiche de

suivi médical (voir annexe) ;• renseignements cliniques (maladie, raisons des examens demandés, antécédents familiaux contrôle,

etc.) ;• résultats d'examens précédents s'il y a lieu ;• traitement en cours (antibiotiques, anticoagulants, etc...);• indications spéciales sur la tolérance du malade vis-à-vis des prélèvements (préférence d'un bras,

évanouissements, hématomes fréquents);• renseignements spécifiques à l'examen demandé (voyage, profession, habitudes alimentaires,

date des dernières règles...).

30) Peut-on, pour éviter tout risque d'erreur, demander une pièce d'identité au patient ?NON - Vous devez accepter la réponse du patient. Seuls les services de police sont habilités à faire un contrôle d'identité.Seul le contrôle d'alcoolémie nécessite la présentation d'une pièce d'identité.

31) Renseignements à indiquer en vue d'un dosage hormonal– NOM- Prénom – date de naissance - sexe de la personne,– Le traitementPour une femme : la date des dernières règles et l'existence éventuelle d'une grossesse.

32) Préparation du malade en vue d'un prélèvement sanguin• Même si la ponction est une opération de routine pour le préleveur, le malade peut y voir une

expérience nouvelle ; il peut appréhender la procédure et être inquiet de l'aggravation de son état.

• Il faut aider le malade à se détendre, l'aborder avec égards et gentillesse, démystifier la ponction veineuse en devançant sa crainte et le mettre en confiance en répondant à toutes ses questions.

• S'assurer que le malade ne porte pas de vêtements trop serrés.

• Le patient doit être confortablement installé, au repos, ne pas fumer.



• Il faut parler au malade pendant le prélèvement pour détourner son attention, lui tenir des propos rassurants.

La pièce doit être bien éclairée, suffisamment aérée, calme. Si un incident survient, rester le plus calme possible. Ne pas montrer de signes d'énervement, détendre au maximum le patient.

33) Énumérez brièvement les conditions d'accueil du patient dans la salle de prélèvement. Le prélèvement sera effectué de préférence le matin

l. Salle claire, aérée et propre (murs, sols et mobiliers désinfectables)2. Température de 20 à 22°C (quelle que soit la saison) 3. Portemanteau et chaise4. Siège de prélèvement confortable (accoudoir amovible) 5. Éclairage adapté6. Lavabo à commande non manuelle - distributeur de savon liquide 7. Essuie-mains (serviettes à usage unique)8. Table de travail dégagée avec portoirs - éléments de rangement facilement accessibles

34) Pour diminuer les risques de malaise de la personne que l'on prélève, doit-on :• lui parler pendant que l'on fait le prélèvement ? OUI

• lui demander si elle se sent bien ? OUI• faire le prélèvement sur une personne allongée ? OUI• faire le prélèvement sur une personne assise dans un fauteuil ? NON

35) Est-il obligatoire d'être toujours à jeun pour un prélèvement sanguin ?Non, mais le jeûne est impératif pour le dosage de la glycémie et du bilan lipidique. Il est conseillé pour les examens d'immuno-enzymologie. Il est préférable pour les examens de sérologie, d'hématologie et d'hémostase.

36) Quels sont les facteurs pouvant interférer sur le résultat final de l'examen ?• La physiologie du patient (stress, phase pré ou post-prandiale, etc...)• La thérapeutique suivie par le patient• L'heure du prélèvement

• La position du patient

• L'excès de temps de pose du garrot

• Le non respect du ratio sang/anticoagulant

• Prélèvement réalisé sur l'anticoagulant inadéquat• L'ordre des prélèvements• La mauvaise homogénéisation de l'échantillon

trop brutale entraînant une hémolyseinsuffisante entraînant la formation de micro caillots

37) Quelles sont les précautions à observer lors de la destruction ou de l'élimination du matériel souillé ? Ne jamais laisser trainer de matériel souillé. Manipuler avec soin et attention pour ne pas se blesser. Ne pas recapuchonner les aiguilles. Utiliser des boîtes spéciales pour leur élimination.


Questions/Réponses

Ne pas provoquer de contamination de personne, de matériel ou de surface par des gestes maladroits. Tout le matériel souillé doit être passé à l'autoclave ou incinéré.

On doit faire appel à des sociétés de service extérieures. ces dernières se chargent de collecter et de détruire l'ensemble des déchets remis en containers scellés.

38) À quelle réglementation est soumis le transport d'échantillons biologiques par voie terrestre ?– ADR : accords européens relatifs au transport des marchandises dangereuses (journal officiel du 1/06/2001)– GBEA : guide de bonne exécution des analyses– NORMES ISO 15189

39) Quelles sont les conditions d'emballage à respecter pour le transport des tubes de sang ?Les exigences imposées pour la conservation des échantillons de sang pendant leur transport varient selon la nature des analyses envisagées ; doivent être connus

=>le délai maximal admissible=> la température optimale=>l'intolérance éventuelle d'exposition à la lumière=>transport à température dirigée.

Le transport des échantillons biologiques doit s'effectuer le plus rapidement possible au laboratoire en prenant toutes les précautions pour éviter les risques de contamination et de dégradation des constituants.

Le ou les récipients étanches contenant les échantillons biologiques doivent être : - insérés dans une boîte étanche, elle-même tapissée par un matériau absorbant et l'ensemble place dans un emballage extérieur résistant, portant les noms et adresse du laboratoire destinataire et expéditeur. L'étiquetage et la résistance des emballages doivent être conformes à la réglementation en vigueur concernant le transport des matières dangereuses.

40) Conditions d'envoi de prélèvements sur lame

Pour le transport des lames, il existe des boîtiers spéciaux évitant le contact entre deux lames.

Ces derniers sont sertis dans du carton épais ou placés dans un boîtier en matière plastique souple, et insérés dans des enveloppes en papier résistant Ces enveloppes doivent :

être aisément reconnaissables avec une partie gauche contenant les lamelles de verre, épaisse de 6 mm environcomporter au recto les mentions "Examen médical urgent" et "Ne pas oblitérer sur ce côté". Avec une partie droite du recto utilisée pour l'apposition des figurines d'affranchissement et l'indication du nom et de l'adresse du laboratoire destinataire. La mention "Ne pas plier" figure également sur l'axe central de l'enveloppe.

Dans les boîtes pour tubes, un emplacement est en général prévu pour les lames ; pour plus de précaution on peut les envelopper dans du papier fin.

41) Dans quelles conditions doit s'effectuer l'acheminement d'un prélèvement à l'intérieur d'un même établissement ?

La réglementation autorise, pour l'acheminement d'un prélèvement à l'intérieur d'un même établissement



l'utilisation d'un sachet double poche comprenant séparation du prélèvement et du bon d'examensoit l'utilisation de boites semi-hermétiques

42) Que doit-on éviter lors du prélèvement capillaire ?Œdème dilutionCyanose concentrationTraumatisme augmentation des leucocytesFroid vasoconstrictionNe pas presser apport de liquide interstitiel et de lymphocytes

43) Prélèvement pour le test de GUTHRIECe test est essentiellement employé pour le dépistage de la phénylcétonurie chez le nourrisson au régime lacté (recherche phénylalanine). Sang capillaire prélevé au bout du doigt ou au talon, recueilli sur papier filtre (type papier chromatographie).

44) Citer 7 règles universelles de sécurité.Tout prélèvement doit être considéré comme potentiellement contaminant.

Ne jamais re-capuchonner une aiguille souillée. Il faut toujours la jeter dans le conteneur prévu pour cet usage.

Le port de gants est fortement recommandé lors du prélèvement car en cas de piqûre accidentelle, il diminue considérablement le risque de contamination. Ils doivent être changés entre chaque patient.

La désinfection des mains doit être la plus fréquente possible.

Le système de prélèvement sous vide diminue le risque de contact avec le sang. Il existe des corps de protection simple ou double qui supprime tout contact avec l’aiguille souillée.

Préférer les tubes en plastique non cassables.

Pour le transport des tubes utiliser des sachets à double poche l’une pour les tubes, l’autre pour la fiche d’enregistrement ou de renseignement. Tout sachet contenant des tubes brisés ou débouchés doit être éliminé.

Annale : cf site muller.ch.free.frAutre lien: http://prel.sang.free.fr/


http://prel.sang.free.fr/

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Préparation au certificat de prélèvement sanguin - BTS …muller.ch.free.fr/.../documents/prelevement/prelevement_sanguin.pdf · Prélèvement sanguin Enseignements théoriques