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PREMIERE PARTIEPREMIERE PARTIEPREMIERE PARTIEPREMIERE PARTIE : Etude théorique: Etude théorique: Etude théorique: Etude théorique........................................................................................................................................................................................ 01010101
----INTRODUCTIONINTRODUCTIONINTRODUCTIONINTRODUCTION.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 02020202
----HISTORIQUEHISTORIQUEHISTORIQUEHISTORIQUE............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 04040404
----EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 09090909
----LES BAARLES BAARLES BAARLES BAAR.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............. .............. .............. 13131313
IIII---- Généralit Généralit Généralit Généralitésésésés............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 14141414
IIIIIIII---- Mycobacterium t Mycobacterium t Mycobacterium t Mycobacterium tuberculosis.........................................................uberculosis.........................................................uberculosis.........................................................uberculosis......................................................... 15151515
1111---- Morphologie Morphologie Morphologie Morphologie.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 15151515
2222---- Culture Culture Culture Culture........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15151515
3333---- Caractères biochimiques Caractères biochimiques Caractères biochimiques Caractères biochimiques................................................................................................................................................................................................................................................ 16161616
4444---- Vitalité Vitalité Vitalité Vitalité –––– Résistance Résistance Résistance Résistance.... .................................................................................................................................................................................................................................................................... 16161616
5555---- Pouvoir pathogène Pouvoir pathogène Pouvoir pathogène Pouvoir pathogène............................................................................................................................................................................................................................................................................ 16161616
6666---- Allergie et Immunité. Phénomène de Koch Allergie et Immunité. Phénomène de Koch Allergie et Immunité. Phénomène de Koch Allergie et Immunité. Phénomène de Koch.................................................................................................................................... 18181818
----PATHOPATHOPATHOPATHOGENIEGENIEGENIEGENIE........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 19191919
IIII---- Mécanismes de l'infestation des méninges Mécanismes de l'infestation des méninges Mécanismes de l'infestation des méninges Mécanismes de l'infestation des méninges................................................................................................................................................ 20202020
IIIIIIII---- Mode de contamination Mode de contamination Mode de contamination Mode de contamination........................................................................................................................................................................................................................................................ 21212121
----ANATOMIE PATHOLOGIQUEANATOMIE PATHOLOGIQUEANATOMIE PATHOLOGIQUEANATOMIE PATHOLOGIQUE................................................................................................................................................................................................................................................................ 23232323
IIII---- La lésion initiale La lésion initiale La lésion initiale La lésion initiale............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 24242424
IIIIIIII---- Exsudat méningé Exsudat méningé Exsudat méningé Exsudat méningé........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 24242424
IIIIIIIIIIII---- Hydrocéphalie Hydrocéphalie Hydrocéphalie Hydrocéphalie.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 24242424
IVIVIVIV---- Lésions vasculaires Lésions vasculaires Lésions vasculaires Lésions vasculaires.................................................................................................................................................................................................................................................................................... 25252525
VVVV---- Tuberculomes Tuberculomes Tuberculomes Tuberculomes................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 26262626
VIVIVIVI---- Autres lésions cérébrales Autres lésions cérébrales Autres lésions cérébrales Autres lésions cérébrales................................................................................................................................................................................................................................................ 26262626
VIIVIIVIIVII---- Evolution anatomique sous traitement Evolution anatomique sous traitement Evolution anatomique sous traitement Evolution anatomique sous traitement............................................................................................................................................................ 27272727
----CLINIQUECLINIQUECLINIQUECLINIQUE................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 28282828
La primo infection tuberculeuseLa primo infection tuberculeuseLa primo infection tuberculeuseLa primo infection tuberculeuse.... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... 29292929
IIII---- Histoire naturelle de l Histoire naturelle de l Histoire naturelle de l Histoire naturelle de l'infection tuberculeuse'infection tuberculeuse'infection tuberculeuse'infection tuberculeuse................................................................................................................................ 29292929
IIIIIIII---- Tuberculose infection ou primo infection latente Tuberculose infection ou primo infection latente Tuberculose infection ou primo infection latente Tuberculose infection ou primo infection latente............................................................................................................ 29292929
IIIIIIIIIIII---- Tuberculose maladie ou primo infection patente Tuberculose maladie ou primo infection patente Tuberculose maladie ou primo infection patente Tuberculose maladie ou primo infection patente............................................................................................................ 29292929
La tuberculose du systèmLa tuberculose du systèmLa tuberculose du systèmLa tuberculose du système nerveux centrale nerveux centrale nerveux centrale nerveux central................................................................................................................................................................ 30303030
IIII---- Méningite et méningo encéphalite Méningite et méningo encéphalite Méningite et méningo encéphalite Méningite et méningo encéphalite................................................................................................................................................................................................ 31313131
2
1111---- La phase prodromiqueLa phase prodromiqueLa phase prodromiqueLa phase prodromique : stade: stade: stade: stade........................................................................................................................................................................................................ 31313131
2222---- La phas La phas La phas La phase d'état : stade IIe d'état : stade IIe d'état : stade IIe d'état : stade II et et et et III....................................................III....................................................III....................................................III.................................................... 32323232
3333---- Formes cliniques Formes cliniques Formes cliniques Formes cliniques................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 36363636
IIIIIIII---- Tuberculomes Tuberculomes Tuberculomes Tuberculomes........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 37373737
1111---- Tuberculome hémisphérique Tuberculome hémisphérique Tuberculome hémisphérique Tuberculome hémisphérique........................................................................................................................................................................................................................ 37373737
2222---- Tuberculome cérébelleux Tuberculome cérébelleux Tuberculome cérébelleux Tuberculome cérébelleux........................................................................................................................................................................................................................................ 38383838
3333---- Tuberculome du tronc cérébral Tuberculome du tronc cérébral Tuberculome du tronc cérébral Tuberculome du tronc cérébral.................................................................................................................................................................................................... 38383838
4444---- Tuberculome du chiasma optique Tuberculome du chiasma optique Tuberculome du chiasma optique Tuberculome du chiasma optique........................................................................................................................................................................................ 38383838
IIIIIIIIIIII---- Abcès tuberculeux Abcès tuberculeux Abcès tuberculeux Abcès tuberculeux........................................................................................................................................................................................................................................................................................ 38383838
IVIVIVIV---- Atteintes myel Atteintes myel Atteintes myel Atteintes myelloradiculaires tuberculeusesloradiculaires tuberculeusesloradiculaires tuberculeusesloradiculaires tuberculeuses........................................................................................................................................ 39393939
1111---- Radiculomyélite tuberculeuseRadiculomyélite tuberculeuseRadiculomyélite tuberculeuseRadiculomyélite tuberculeuse................................................................................................................................................................................................................ 39393939
2222---- Tuberculome intra médullairesTuberculome intra médullairesTuberculome intra médullairesTuberculome intra médullaires.................................................................................................................................................................................................... 39393939
3333---- ÉpiduÉpiduÉpiduÉpidurite tuberculeuserite tuberculeuserite tuberculeuserite tuberculeuse.................................................................................................................................................................................................................................................... 40404040
----DIAGNOSTICDIAGNOSTICDIAGNOSTICDIAGNOSTIC................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 41414141
Diagnostic positifDiagnostic positifDiagnostic positifDiagnostic positif............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 42424242
IIII---- Les signes cliniques Les signes cliniques Les signes cliniques Les signes cliniques............................................................................................................................................................................................................................................................................ 42424242
1111---- L'anamnèse L'anamnèse L'anamnèse L'anamnèse............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 42424242
2222---- Le tableau clinique Le tableau clinique Le tableau clinique Le tableau clinique................................................................................................................................................................................................................................................................................ 42424242
3333---- Intradermo réaction à la tuberculine (IDR) Intradermo réaction à la tuberculine (IDR) Intradermo réaction à la tuberculine (IDR) Intradermo réaction à la tuberculine (IDR) ................................ ................................ ................................ ................................ 42424242
IIIIIIII---- Les signes biologiques Les signes biologiques Les signes biologiques Les signes biologiques.................................................................................................................................................................................................................................................................... 43434343
1111----Étude du liquide céphaloÉtude du liquide céphaloÉtude du liquide céphaloÉtude du liquide céphalo----rachidienrachidienrachidienrachidien.................................................................................................................................................................................... 43434343
1111----1 Aspect macroscopique1 Aspect macroscopique1 Aspect macroscopique1 Aspect macroscopique.................................................................................................................................................................................................................................... 43434343
1111----2 Etude cytologique2 Etude cytologique2 Etude cytologique2 Etude cytologique................................................................................................................................................................................................................................................................ 44444444
1111----3 Etude biochimique3 Etude biochimique3 Etude biochimique3 Etude biochimique.................................................................................................................................................................................................................................................................... 44444444
1111----4 Etude bactériologique4 Etude bactériologique4 Etude bactériologique4 Etude bactériologique............................................................................................................................................................................................................................................ 47474747
2222----Ionogramme sanguinIonogramme sanguinIonogramme sanguinIonogramme sanguin............................................................................................................................................................................................................................................................................ 50505050
IIIIIIIIIIII---- Les signes radiologiques Les signes radiologiques Les signes radiologiques Les signes radiologiques............................................................................................................................................................................................................................................ 51515151
1111----TomodensitométrieTomodensitométrieTomodensitométrieTomodensitométrie (TDM)(TDM)(TDM)(TDM) .......................................................... .......................................................... .......................................................... .......................................................... 51515151
2222----Imagerie parImagerie parImagerie parImagerie par résonance magnétique (IRM) résonance magnétique (IRM) résonance magnétique (IRM) résonance magnétique (IRM) .................................. .................................. .................................. .................................. 52525252
3333---- Angiographie et angioRM Angiographie et angioRM Angiographie et angioRM Angiographie et angioRM................................................................................................................................................................................................................................................ 53535353
IVIVIVIV---- La recherche d'une autre localisation La recherche d'une autre localisation La recherche d'une autre localisation La recherche d'une autre localisation............................................................................................................................................................................ 53535353
VVVV---- Examen ophtalmologie Examen ophtalmologie Examen ophtalmologie Examen ophtalmologie................................................................................................................................................................................................................................................................ 53535353
VIVIVIVI---- Électroencéphalogramme Électroencéphalogramme Électroencéphalogramme Électroencéphalogramme........................................................................................................................................................................................................................................ 54545454
Diagnostic différentielDiagnostic différentielDiagnostic différentielDiagnostic différentiel................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 54545454
IIII---- Méningites infectieuses Méningites infectieuses Méningites infectieuses Méningites infectieuses................................................................................................................................................................................................................................................................ 54545454
3
1111---- Méningo Méningo Méningo Méningo----encéphalite herpétiqueencéphalite herpétiqueencéphalite herpétiqueencéphalite herpétique............................................................................................................................................................................................ 54545454
2222----Listériose neuroméningéeListériose neuroméningéeListériose neuroméningéeListériose neuroméningée............................................................................................................................................................................................................................................ 54545454
3333---- Méningite décapitée par les antibiotiques Méningite décapitée par les antibiotiques Méningite décapitée par les antibiotiques Méningite décapitée par les antibiotiques............................................................................................................................................ 55555555
4444----Méningite viraleMéningite viraleMéningite viraleMéningite virale........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 55555555
5555---- Méningite et méningo encéphalite à cryptocoques Méningite et méningo encéphalite à cryptocoques Méningite et méningo encéphalite à cryptocoques Méningite et méningo encéphalite à cryptocoques.................................................................................... 55555555
IIIIIIII---- Autre Autre Autre Autressss................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 56565656
----EVOLUTIONEVOLUTIONEVOLUTIONEVOLUTION........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 57575757
IIII----Évolution simpleÉvolution simpleÉvolution simpleÉvolution simple.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 58585858
1111---- Clinique Clinique Clinique Clinique.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 58585858
2222---- Biologique Biologique Biologique Biologique.... ........................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................ 58585858
IIIIIIII---- Complications et séquelles Complications et séquelles Complications et séquelles Complications et séquelles................................................................................................................................................................................................................................................ 59595959
1111----HydrocéphalieHydrocéphalieHydrocéphalieHydrocéphalie.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 59595959
2222----ArachnoïditeArachnoïditeArachnoïditeArachnoïdite................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 59595959
3333----Syringomyélie ou syringobulbie..................................................Syringomyélie ou syringobulbie..................................................Syringomyélie ou syringobulbie..................................................Syringomyélie ou syringobulbie.................................................. 60606060
4444----Complications visuellesComplications visuellesComplications visuellesComplications visuelles............................................................................................................................................................................................................................................................ 60606060
5555----Complications endocriniennesComplications endocriniennesComplications endocriniennesComplications endocriniennes.................................................................................................................................................................................................................... 60606060
6666----Complications psychiatriquesComplications psychiatriquesComplications psychiatriquesComplications psychiatriques........................................................................................................................................................................................................................ 60606060
----PRONOSTICPRONOSTICPRONOSTICPRONOSTIC................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 61616161
IIII---- Pronostic Pronostic Pronostic Pronostic........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 62626262
IIIIIIII---- Facteurs pronostiques Facteurs pronostiques Facteurs pronostiques Facteurs pronostiques......................................................................................................................................................................................................................................................................... 62626262
1111---- Facteurs cliniques Facteurs cliniques Facteurs cliniques Facteurs cliniques............................................................................................................................................................................................................................................................................................ 62626262
2222---- Facteurs radiologiques Facteurs radiologiques Facteurs radiologiques Facteurs radiologiques............................................................................................................................................................................................................................................................ 63636363
3 3 3 3---- Facteurs lies Facteurs lies Facteurs lies Facteurs lies à l'étude du liquide cephalo rachidienà l'étude du liquide cephalo rachidienà l'étude du liquide cephalo rachidienà l'étude du liquide cephalo rachidien.................................................................................... 63636363
----TRAITEMENTTRAITEMENTTRAITEMENTTRAITEMENT........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 64646464
IIII----TRAITEMENT CURATIFTRAITEMENT CURATIFTRAITEMENT CURATIFTRAITEMENT CURATIF................................................................................................................................................................................................................................................................................ 66665555
1111---- Objectif Objectif Objectif Objectif............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 65656565
2222---- Moyens Moyens Moyens Moyens............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 65656565
1111----1 Antituberculeux de première lign1 Antituberculeux de première lign1 Antituberculeux de première lign1 Antituberculeux de première ligneeee.................................................................................................................................................................... 65656565
1111----2 Antituberculeux de deuxième ligne2 Antituberculeux de deuxième ligne2 Antituberculeux de deuxième ligne2 Antituberculeux de deuxième ligne............................................................................................................................................................ 69696969
IIIIIIII---- Traitemen Traitemen Traitemen Traitements adjuvantsts adjuvantsts adjuvantsts adjuvants........................................................................................................................................................................................................................................................................ 71717171
1111---- Traitement symptomati Traitement symptomati Traitement symptomati Traitement symptomatiquequequeque.................................................................................................................................................................................................................................... 71717171
1111----1 Correction des troubles respiratoires1 Correction des troubles respiratoires1 Correction des troubles respiratoires1 Correction des troubles respiratoires................................................................................................................................................ 71717171
1111----2 Correction des troubles hydro électrolytiques2 Correction des troubles hydro électrolytiques2 Correction des troubles hydro électrolytiques2 Correction des troubles hydro électrolytiques............................................................................................ 71717171
1111----3 3 3 3 Correction des tCorrection des tCorrection des tCorrection des troubles hémodynamiques et maintien de roubles hémodynamiques et maintien de roubles hémodynamiques et maintien de roubles hémodynamiques et maintien de
l'équilibre nutritionnel et acidol'équilibre nutritionnel et acidol'équilibre nutritionnel et acidol'équilibre nutritionnel et acido----basiquebasiquebasiquebasique....................................................................................................................................................................................
72727272
4
1111----4 4 4 4 Traitement antiépileptiqueTraitement antiépileptiqueTraitement antiépileptiqueTraitement antiépileptique................................................................................................................................................................................................................ 72727272
1111----5 5 5 5 Vitamine B6Vitamine B6Vitamine B6Vitamine B6............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 72727272
2222---- La corticothérapie La corticothérapie La corticothérapie La corticothérapie................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 72727272
3333---- La thalidomide La thalidomide La thalidomide La thalidomide................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 73737373
4444---- L'interféron L'interféron L'interféron L'interféron γγγγ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 74747474
IIIIIIIIIIII---- Traitement Traitement Traitement Traitement chirurgical chirurgical chirurgical chirurgical........................................................................................................................................................................................................................................................................ 74747474
IIIIVVVV---- Conduite pratique du traitement Conduite pratique du traitement Conduite pratique du traitement Conduite pratique du traitement........................................................................................................................................................................................................ 75757575
1 1 1 1---- Bilan préalable............................................................................. Bilan préalable............................................................................. Bilan préalable............................................................................. Bilan préalable............................................................................. 75757575
2222---- Régimes thérapeutiques Régimes thérapeutiques Régimes thérapeutiques Régimes thérapeutiques........................................................................................................................................................................................................................................................ 75757575
3333---- Surveillance Surveillance Surveillance Surveillance.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 77777777
4444---- Problèmes thérapeutiques liés à la résistance des bacille Problèmes thérapeutiques liés à la résistance des bacille Problèmes thérapeutiques liés à la résistance des bacille Problèmes thérapeutiques liés à la résistance des bacilles...........s...........s...........s........... 79797979
---- PREVENTION PREVENTION PREVENTION PREVENTION.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 81818181
IIII---- Prophylaxie active Prophylaxie active Prophylaxie active Prophylaxie active.................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 82828282
1111---- Vaccination par le BCG Vaccination par le BCG Vaccination par le BCG Vaccination par le BCG................................................................................................................................................................................................................................................................ 82828282
2222---- Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie........................................................................................................................................................................................................................................................................................ 84848484
IIIIIIII---- Prophylaxie passive Prophylaxie passive Prophylaxie passive Prophylaxie passive........................................................................................................................................................................................................................................................................................ 85858585
DEUXIEME PARTIEDEUXIEME PARTIEDEUXIEME PARTIEDEUXIEME PARTIE : Etude pratique: Etude pratique: Etude pratique: Etude pratique................................................................................................................................................................................................ 86868686
---- PATIENTS ET METHODESPATIENTS ET METHODESPATIENTS ET METHODESPATIENTS ET METHODES............................................................................................................................................................................................................................................................................ 87878787
IIII---- Patients Patients Patients Patients.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 88888888
IIIIIIII---- Méthodes Méthodes Méthodes Méthodes.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 88888888
---- RESULTATS RESULTATS RESULTATS RESULTATS................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 91919191
I I I I –––– Age et sexe Age et sexe Age et sexe Age et sexe........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 92929292
1111---- Age Age Age Age.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 92929292
2222–––– Sexe Sexe Sexe Sexe................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 94949494
II II II II –––– Profil socio Profil socio Profil socio Profil socio----économiqueéconomiqueéconomiqueéconomique........................................................................................................................................................................................................................................................ 95959595
1 1 1 1 –––– Origine urbaine ou rurale Origine urbaine ou rurale Origine urbaine ou rurale Origine urbaine ou rurale............................................................................................................................................................................................................................................ 95959595
2 2 2 2 ---- Niveau socio Niveau socio Niveau socio Niveau socio----économiqueéconomiqueéconomiqueéconomique.................................................................................................................................................................................................................................... 95959595
3333---- Scolarisation Scolarisation Scolarisation Scolarisation............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 95959595
IIIIIIIIIIII---- Antécédents et facteurs prédisposants Antécédents et facteurs prédisposants Antécédents et facteurs prédisposants Antécédents et facteurs prédisposants................................................................................................................................................................ 96969696
1111----Vaccination par le BCGVaccination par le BCGVaccination par le BCGVaccination par le BCG.................................................................................................................................................................................................................................................................... 96969696
2222----Contage tuberculeuxContage tuberculeuxContage tuberculeuxContage tuberculeux............................................................................................................................................................................................................................................................................ 96969696
3333----Antécédents de tuberculose Antécédents de tuberculose Antécédents de tuberculose Antécédents de tuberculose ........................................................................................................................................................................................................................ 96969696
4444----Autres antécédentsAutres antécédentsAutres antécédentsAutres antécédents......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 96969696
IVIVIVIV---- Motif d'hospitalisation Motif d'hospitalisation Motif d'hospitalisation Motif d'hospitalisation ............................................................................................................................................................................................................................................................. 96969696
5
V V V V –––– Etude clinique. Etude clinique. Etude clinique. Etude clinique..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 97979797
1 1 1 1 –––– Histoire clinique Histoire clinique Histoire clinique Histoire clinique................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 97979797
1111----1 Mode de début1 Mode de début1 Mode de début1 Mode de début................................................................................................................................................................................................................................................................................. 97979797
1111----2 Durée d'évolution avant l'admission2 Durée d'évolution avant l'admission2 Durée d'évolution avant l'admission2 Durée d'évolution avant l'admission..................................................................................................................................................... 97979797
1111----3 Symptomatologie3 Symptomatologie3 Symptomatologie3 Symptomatologie.................................................................................................................................................................................................................................................................... 98989898
2222---- Examen clinique Examen clinique Examen clinique Examen clinique.................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 99999999
2222----1 Examen général1 Examen général1 Examen général1 Examen général............................................................................................................................................................................................................................................................................. 99999999
2222----2 Examen neurologique2 Examen neurologique2 Examen neurologique2 Examen neurologique......................................................................................................................................................................................................................................... 99999999
VIVIVIVI---- Etude paraclinique Etude paraclinique Etude paraclinique Etude paraclinique......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 101101101101
1111----BiologieBiologieBiologieBiologie................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 101101101101
1111----1 Etude du liquide céphalo rachidien1 Etude du liquide céphalo rachidien1 Etude du liquide céphalo rachidien1 Etude du liquide céphalo rachidien................................................................................................................................................................ 101101101101
1111----2 Examen biochimique du sang2 Examen biochimique du sang2 Examen biochimique du sang2 Examen biochimique du sang................................................................................................................................................................................................ 102102102102
2222---- Intradermoréaction à la tuberculine Intradermoréaction à la tuberculine Intradermoréaction à la tuberculine Intradermoréaction à la tuberculine.................................................................................................................................................................................... 103103103103
3333----Fond d’œilFond d’œilFond d’œilFond d’œil................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 103103103103
4444----RadiologieRadiologieRadiologieRadiologie................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 103103103103
4 4 4 4----1 Radiographie thoracique.......................................................1 Radiographie thoracique.......................................................1 Radiographie thoracique.......................................................1 Radiographie thoracique....................................................... 103103103103
4444----2 TDM cérébrale2 TDM cérébrale2 TDM cérébrale2 TDM cérébrale............................................................................................................................................................................................................................................................................................ 104104104104
5555----Examen histologiqueExamen histologiqueExamen histologiqueExamen histologique............................................................................................................................................................................................................................................................................ 109109109109
6666----Autres examens paracliniquesAutres examens paracliniquesAutres examens paracliniquesAutres examens paracliniques.................................................................................................................................................................................................................... 109109109109
VIIVIIVIIVII----TraitementsTraitementsTraitementsTraitements.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 112112112112
1111----Traitements antituberculeuxTraitements antituberculeuxTraitements antituberculeuxTraitements antituberculeux................................................................................................................................................................................................................................ 112112112112
2222---- Traitement corticoïde Traitement corticoïde Traitement corticoïde Traitement corticoïde.................................................................................................................................................................................................................................................................... 112112112112
3333----Traitement neurochirurgicalTraitement neurochirurgicalTraitement neurochirurgicalTraitement neurochirurgical................................................................................................................................................................................................................................ 113113113113
4444---- Autres traitements Autres traitements Autres traitements Autres traitements........................................................................................................................................................................................................................................................................................ 113113113113
5555---- Mesures de réanimation Mesures de réanimation Mesures de réanimation Mesures de réanimation.................................................................................................................................................................................................................................................... 111111113333
VIIIVIIIVIIIVIII---- Evolution Evolution Evolution Evolution............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 113113113113
1111----Evolution favorableEvolution favorableEvolution favorableEvolution favorable........................................................................................................................................................................................................................................................................................ 113113113113
2222---- Evolution défavorable: Décès Evolution défavorable: Décès Evolution défavorable: Décès Evolution défavorable: Décès........................................................................................................................................................................................................................ 114114114114
- DISCUSSIONDISCUSSIONDISCUSSIONDISCUSSION........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 115115115115
IIII----Discussion des facteurs épidémiologiquesDiscussion des facteurs épidémiologiquesDiscussion des facteurs épidémiologiquesDiscussion des facteurs épidémiologiques........................................................................................................................................................ 116116116116
1111----Âge et sexeÂge et sexeÂge et sexeÂge et sexe.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 116116116116
2222----Antécédent et facteur prédisposantAntécédent et facteur prédisposantAntécédent et facteur prédisposantAntécédent et facteur prédisposant.................................................................................................................................................................................... 117117117117
IIIIIIII----Discussion des aspects cliniquesDiscussion des aspects cliniquesDiscussion des aspects cliniquesDiscussion des aspects cliniques............................................................................................................................................................................................................ 120120120120
1111---- Délai d'évolution avant l'hospitalisation Délai d'évolution avant l'hospitalisation Délai d'évolution avant l'hospitalisation Délai d'évolution avant l'hospitalisation........................................................................................................................................................ 120120120120
6
2222---- Fièvre Fièvre Fièvre Fièvre................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 120120120120
3333---- État général État général État général État général............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 120120120120
4444----Signes neuroméningésSignes neuroméningésSignes neuroméningésSignes neuroméningés............................................................................................................................................................................................................................................................ 121121121121
5555---- Manifestations neurologique Manifestations neurologique Manifestations neurologique Manifestations neurologique.................................................................................................................................................................................................................... 122122122122
IIIIIIIIIIII---- Discussion des résultats paracliniques Discussion des résultats paracliniques Discussion des résultats paracliniques Discussion des résultats paracliniques.................................................................................................................................................................... 123123123123
1111----BiologieBiologieBiologieBiologie........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 123123123123
2222---- Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine............................................................................................................................................ 128128128128
3333---- Radiologie Radiologie Radiologie Radiologie.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 129129129129
4444---- Examens histopathologiques Examens histopathologiques Examens histopathologiques Examens histopathologiques.................................................................................................................................................................................................................... 132132132132
5555---- Autres examens bac Autres examens bac Autres examens bac Autres examens bactériologiquestériologiquestériologiquestériologiques........................................................................................................................................................................................ 132132132132
IVIVIVIV---- LE TRAITEMENT LE TRAITEMENT LE TRAITEMENT LE TRAITEMENT............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 133133133133
1111----Traitement antituberculeuxTraitement antituberculeuxTraitement antituberculeuxTraitement antituberculeux................................................................................................................................................................................................................................ 131313133333
2222---- Corticothérapie Corticothérapie Corticothérapie Corticothérapie.................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 135135135135
3333---- Traitement neurochirurgical Traitement neurochirurgical Traitement neurochirurgical Traitement neurochirurgical........................................................................................................................................................................................................................ 137137137137
VVVV---- Evolution et pronostic Evolution et pronostic Evolution et pronostic Evolution et pronostic........................................................................................................................................................................................................................................................................ 138138138138
---- CONCLUSION CONCLUSION CONCLUSION CONCLUSION................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 139139139139
---- RESUMES RESUMES RESUMES RESUMES............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 141141141141
---- ANNEX ANNEX ANNEX ANNEXEEEE.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 147147147147
---- BIBLIOGRAPHIE BIBLIOGRAPHIE BIBLIOGRAPHIE BIBLIOGRAPHIE........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 151151151151
7
8
ADPADPADPADP : Adénopathie
ADHADHADHADH : l'hormone antidiurétique
BCGBCGBCGBCG : Bacille de Calmette et Guérin
BKBKBKBK : Bacille de koch
CMICMICMICMI : concentration minimale inhibitrice
CSWSCSWSCSWSCSWS : syndrome de perte de sel d'origine cérébrale
DOTSDOTSDOTSDOTS : Directly Observed Treatment, short course
EMBEMBEMBEMB : ethambutol
EthEthEthEth : éthionamide
HICHICHICHIC : Hypertension intracrânienne
INHINHINHINH : isoniazide
INNTIINNTIINNTIINNTI : inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
LCRLCRLCRLCR : Liquide cephalo rachidien
MTMTMTMT : Mycobacterium Tuberculosis
MTBMTBMTBMTB : méningite tuberculeuse
PCRPCRPCRPCR : polymérase chaine réaction
PNLATPNLATPNLATPNLAT : Programme National de Lutte Anti Tuberculeuse
RMPRMPRMPRMP : rifampicine
PZAPZAPZAPZA : pyrazinamide
SIADHSIADHSIADHSIADH : sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique
TCMTCMTCMTCM : tuberculose cerebroméningée
TDMTDMTDMTDM : tomodensitométrie
TGFTGFTGFTGF-β : transforming growth factor β
TNFTNFTNFTNF-α : tumor necrosis factor α
UIUIUIUI : unité internationale
9
10
11
La tuberculose, infection due au Mycobacterium tuberculosis, reste un sujet
d’actualité dans le monde. Elle constitue un problème de santé publique majeur
dans les pays en développement où elle reste fréquente. Son incidence, estimée au
Maroc à 85 cas par 100000 habitants [1], est en augmentation dans les pays
développés, surtout depuis l’épidémie du sida et le développement de résistance du
Mycobacterium tuberculosis aux antituberculeux.
La localisation au niveau du système nerveux central est grevée d’une
morbidité et d’une mortalité élevées surtout chez le nourrisson. En effet, la mortalité
de la méningite tuberculeuse chez l'enfant, expression clinique la plus fréquente de
cette localisation, reste élevée, de l'ordre de 10 à 20% dans les pays développés et
peut aller jusqu'à 30 à 40% dans les pays en développement [2].
Ce mauvais pronostic souligne l’intérêt d’un diagnostic précoce et impose
l’instauration sans délai d’un traitement adapté en cas de forte suspicion.
Le pronostic dépend surtout du délai de diagnostic et de prise en charge qui
doit être multidisciplinaire faisant appel aux pédiatres, neurochirurgiens,
réanimateurs et aux kinésithérapeutes.
Le but de ce travail rétrospectif est d'étudier les aspects épidémiologiques,
cliniques, para-cliniques, thérapeutiques et évolutifs da la tuberculose
neuroméningée chez l'enfant.
12
13
La tuberculose a toujours existé, depuis la préhistoire. En tout cas, pour
citer l'une des civilisations les plus prestigieuses, on sait qu'elle n'a épargné ni le
petit peuple de l'ancienne Egypte, ni les prêtres, ni même le Pharaon. Des
signes évidents de tuberculose osseuse sont visibles sur des momies
égyptiennes. Des symptômes d'atteinte pleurale ou parenchymateuses ont été
détectés sur les poumons prélevés avant les opérations de momification et
conservés dans des vases canopes [3].
Fig 1Fig 1Fig 1Fig 1:A gauche: Momie 003, Musé Arqueologique de la maison Marqués de San Jorge, Bogota,
Colombie. A droit: Image scannographique montrant des lésions de la colonne vertébrale au
niveau T10/T11. [3]
LaennecLaennecLaennecLaennec qui décrivit, en 1824, la phtisie dans son traité de l'auscultation
médiate avait constaté l'importance des adénopathies (ADP) dans la tuberculose de
l'enfant [4].
En 1825 GuersantGuersantGuersantGuersant isole la méningite tuberculeuse de l'enfant, dans le cadre
des hydrocéphalies cérébrales. PapvoinePapvoinePapvoinePapvoine (1830) puis FabréFabréFabréFabré et ConstantConstantConstantConstant (1835) en ont
établi l'autonomie [5].
14
En fait, on doit à RiRiRiRillietllietllietlliet et BarthezBarthezBarthezBarthez (1843) la description magistrale des
différentes formes anatomocliniques des méningites purulentes, tuberculeuses et
claires aseptiques [6].
En 1854, RillietRillietRillietRilliet et BarthezBarthezBarthezBarthez publient 27 cas de fistules bronchiques et signalent
la possibilité de mort par suffocation lors de la fistulisation ganglionnaire [4].
En 1876, ParrotParrotParrotParrot démontre la primauté du nodule parenchymateux, foyer initial
de petite taille, sur la très volumineuse réaction ganglionnaire. La même année
BouchutBouchutBouchutBouchut a décrit les tubercules choroïdiens retrouvés au fond d'œil [4].
Avant le 24 mars 1882, date de la découverte par RobertRobertRobertRobert KochKochKochKoch (1843-
1910) du bacille (BK) qui portera désormais son nom, le mécanisme de la
tuberculose est le sujet d'âpres controverses. L'existence de nombreux cas
familiaux fait évoquer une prédisposition héréditaire. Toutefois plusieurs auteurs
mettent l'accent sur des facteurs favorisants : carences alimentaires,
alimentation artificielle, excès de farines, hygiène défectueuse, maladies
infectieuses intercurrentes, coqueluche et surtout rougeole (etc.). JeanJeanJeanJean-AntoineAntoineAntoineAntoine
VilleminVilleminVilleminVillemin (1827-1892), dont de nombreuses salles de pneumo-phtisiologie ont
porté le nom, montra, au cours d'une séance de l'Académie nationale de
médecine (5 décembre 1865) que la tuberculose était une maladie infectieuse,
contagieuse et inoculable, donc évitable. Mais Villemin a du combattre le lobby
puissant des «anticontagionistes» qui alla jusqu'à exiger qu'il répète ses
expériences dans son petit laboratoire du Val-de-Grâce. La conception officielle
«la tuberculose est une maladie héréditaire d'origine constitutionnelle» devait
s'effondrer avec la découverte du bacille acidoalcoolorésistant par KochKochKochKoch, ce qui
lui valut le prix Nobel de médecine en 1905 [3].
En 1887, Sir RobertRobertRobertRobert WilliamWilliamWilliamWilliam PhilipPhilipPhilipPhilip créa le premier dispensaire antituberculeux
à Edimbourg. Bien d'autres suivirent avec pour principale mission la détection
15
précoce des malades, puis leur surveillance régulière lorsqu'il y eut des
traitements efficaces [3].
GrancherGrancherGrancherGrancher au début du XXe siècle affirme la nécessité absolue de séparer
l'enfant, dès la naissance, de sa mère tuberculeuse. LéonLéonLéonLéon BernardBernardBernardBernard, RobertRobertRobertRobert DebréDebréDebréDebré,
MarcelMarcelMarcelMarcel LelongLelongLelongLelong réalisent la prophylaxie antituberculeuse en éloignant les enfants non
infectés des malades contagieux [4].
Le dépistage des sujets infectés avait été rendu possible et sûr par la
découverte des tests tuberculiniques : cutiréaction de VonVonVonVon PirquetPirquetPirquetPirquet en 1907,
intradermoréaction de MantouxMantouxMantouxMantoux en 1909 [4].
En 1922, CalmetteCalmetteCalmetteCalmette et GuérinGuérinGuérinGuérin mettent au point le vaccin BCG ; d'abord utilisé
dans les pays scandinaves, il ne sera largement employé en France qu'en 1953. La
découverte de la streptomycine par WaksmanWaksmanWaksmanWaksman en 1944, celle de l'isoniazide en 1953,
ont entièrement modifié le pronostic de la maladie sous toutes ses formes. Dès que
l'isoniazide fut disponible, DebréDebréDebréDebré et BrissaudBrissaudBrissaudBrissaud ont préconisé le traitement
systématique des tuberculoses primaires [4].
Palmer,Palmer,Palmer,Palmer, se basant sur une expérimentation animale très minutieuse, propose
d'instaurer une chimioprophylaxie antituberculeuse dont de nombreuses enquêtes
faites dans un grand nombre de pays ont démontré la valeur et permis de préciser
les limites [4].
Le clonage et le séquençage de nombreux gènes de mycobactéries ont permis
la mise au point de tests diagnostiques et le développement de tests in vitro
évaluant la résistance de certaines souches de bacilles de Koch (BK) aux divers
médicaments antituberculeux. La connaissance de la structure pariétale des
mycobactéries a permis une meilleure approche des relations bactéries-cellules de
l'hôte (macrophages, lymphocytes T) et l'explication du mode d'action de certains
médicaments spécifiques des mycobactéries (isoniazide, éthambutol) [4].
16
En 1982 (le 24 Mars), l’OMS et L’Union Internationale Contre la tuberculose
parrainèrent la première journée mondiale de la tuberculose pour commémorer la
découverte de Koch et aider à prendre conscience de la tuberculose, une menace
publique qui continue à emporter presque 2 millions de vies humaines chaque
année.
La lutte contre cette maladie au Maroc est organisée dans le cadre du nouveau
Programme National de Lutte Antituberculeuse (PNLAT) mis en œuvre dans toutes
les provinces du Royaume à partir de janvier 1991. Afin de réduire de façon notable
la transmission du bacille tuberculeux dans la population, la stratégie DOTS (Directly
Observed Treatment Strategy) de l'OMS a été introduite au Maroc dès cette date. Le
PNLAT du Maroc est considéré depuis lors comme un programme modèle de lutte
contre la tuberculose pour les pays à revenu faible et à forte prévalence
tuberculeuse [7].
Notons que le traitement de la tuberculose est remboursé par les mutuelles et
les assurances. Pour la population nécessiteuse qui ne dispose pas d’une couverture
sociale, la prise en charge est faite par le Centre de Diagnostic spécialisé dans la
tuberculose (CDST) [7].
Le lancement du « Global Plan to Stop Tuberculosis 2006-2015 » le 27 janvier
2006 a fixé le calendrier pour atteindre les objectifs de développement du millénaire
pour 2015, pour stopper et commencer à refreiner l’étendue de la tuberculose, pour
réduire la mortalité de moitié. Un plan de 56 milliards de dollars est prévu pour
procurer le traitement à 50 millions de malades et empêcher 14 millions de morts
[7].
17
18
Dans son onzième rapport sur la tuberculose dans le monde, L’OMS estime
qu'il y a eu, en 2005, 8.8 millions de nouveaux cas de tuberculose dans le monde
dont 7,4 millions en Asie et en Afrique subsaharienne. Au cours de cette même
année, on estime que près de 1,6 millions de personnes sont mortes de tuberculose.
Parmi celles-ci, 195 000 étaient infectées par le VIH [8].
Globalement, la prévalence et les taux de mortalité de la tuberculose sont
probablement en diminution depuis plusieurs années. En 2005, le taux d’incidence
est resté stable, ou a diminué, dans les six régions OMS. Toutefois, le nombre total
de nouveaux cas de tuberculose a continué d’augmenter lentement du fait du
nombre de cas observés dans les régions Afrique, Méditerranée orientale et Asie du
Sud-est [8].
Au total, 199 pays et territoires ont notifié 5 millions d’épisodes de
tuberculose en 2005 (nouveaux cas ou rechutes) ; les programmes DOTS ont signalé
2,3 millions de nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif en 2005 et
2,1 millions ont été enregistrés pour le traitement en 2004 [8].
Bien qu’en augmentation, le nombre de patients VIH positifs et ceux
présentant une tuberculose à bacilles multirésistants diagnostiqués et traités en
2005 a été beaucoup plus bas que celui envisagé par le Plan mondial pour 2006. Le
dépistage du VIH chez les patients tuberculeux se développe rapidement dans la
région africaine, mais peu d’efforts ont été faits pour dépister la tuberculose chez
les personnes infectées par le VIH, bien qu’il s’agisse d’une méthode relativement
efficace de détection des cas. Les établissements pour diagnostiquer et traiter les
tuberculoses à bacilles multirésistants, y compris les tuberculoses à bacilles
ultrarésitants, sont peu nombreux ; on ne connaît pas encore la véritable ampleur du
problème posé par les tuberculoses à bacilles ultrarésitants [8].
L'incidence et la prévalence de la tuberculose de l'enfant dans le monde
varient significativement selon l'impact de la maladie dans les différents pays. Il est
19
estimé que 3,1million d'enfants âgés de moins de 15 ans sont infectés par la
maladie dans le monde. Selon l'organisation mondiale de la santé (OMS), les enfants
atteints par la tuberculose représentent 10 à 20% de tous les cas de tuberculose
dont la majorité provienne des pays à revenu faible où la prévalence du VIH est
augmentée. Selon le rapport de l'OMS on estime que presque 75% des cas de
tuberculose pédiatrique provient de l'Inde, Chine, Pakistan, les Philippines,
Thaïlande, Indonésie, Bengladesh et la République Démocratique du Congo
(OMS2006, Dye 1999) [9].
Plus de 60% des cas pédiatriques surviennent chez des nourrissons et des
enfants âgés de moins de 5 ans et le maximum de cas est noté avant l’age de 3 ans.
La tranche d’age 5-14 ans représenterait ce qu’on appelle « l’age favorable » qui
présenterait le risque le plus faible. Contrairement à l’adulte, où on note une
prédominance masculine, le sexe ratio est de 1,1 chez l’enfant [10].
En outre on a rapporté que la tuberculose est responsable, dans les pays sub
sahariens, de 7 à 16% de tous les épisodes aigus de pneumonie chez les enfants VIH
positif, et environ 20% des décès chez les enfants présentant une pneumonie aigue
(Chintu 2002, Jeena 2002) [9].
Au Maroc, la révision du Programme National de Lutte contre la Tuberculose,
entrepris en 1990, a permis, non seulement d’assurer, aujourd’hui, la détection par
ce programme public, de plus de 80 % de cas de tuberculose pulmonaire à
microscopie positive (TPM+) qu’enregistre annuellement notre pays, mais aussi
d’atteindre un taux annuel de succès thérapeutique qui, selon l’OMS, se situe entre
85 % et 90 %. De sorte que notre pays a pu atteindre dès 1995 les objectifs pour
lesquels l’OMS avait fixé comme échéance l’an 2000, dans le cadre de sa stratégie
internationale DOTS (Directly Observed Treatment Short-Course : Stratégie de
traitement de brève durée sous surveillance directe).
20
Toutefois, ces performances et ces investissements n’ont pas encore permis
d’infléchir radicalement l’incidence de cette pathologie, avec ses différentes formes.
Le Maroc est un pays à faible endémicité SIDA, la séropositivité VIH chez les
tuberculeux est faible estimée à 0,12% d'après une étude réalisée chez 857
tuberculeux TPM+ en 1995 [1].
Selon les résultats publiés par le ministère de santé marocain concernant la
méningite tuberculeuse, on a enregistré en 2005 seulement 26 patients âgés de
moins de 10 ans contre 267 âgés de plus de 10 ans; En 2006, le même nombre
chez les patients âgés de moins de 10 ans a été enregistré contre 232 âgés de plus
de 1O ans.
0
50
100
150
200
250
300
< 5 ans 5-10 ans > 10 ans
2005 2006
Fig. 2: NoNoNoNouveaux cas de méningite tuberculeuse au Maroc 2005uveaux cas de méningite tuberculeuse au Maroc 2005uveaux cas de méningite tuberculeuse au Maroc 2005uveaux cas de méningite tuberculeuse au Maroc 2005----2006200620062006 [1]
21
22
LES BACILLES ACIDOLES BACILLES ACIDOLES BACILLES ACIDOLES BACILLES ACIDO----ALCOOLOALCOOLOALCOOLOALCOOLO----RESISTANTS RESISTANTS RESISTANTS RESISTANTS [11;12]
IIII---- GENERALITES GENERALITES GENERALITES GENERALITES
Les infections mycobacteriennes du système nerveux central sont le plus
souvent dues au M.Tuberculosis. Le M.bovis, cause de la tuberculose bovine, est
responsable d'un petit pourcentage de cas, particulièrement dans les pays en voie
de développement. Le BCG-M.bovis peut être responsable d'une infection grave du
système nerveux central chez l'enfant immunodéprimé.
La famille des MycobacteriaceaeMycobacteriaceaeMycobacteriaceaeMycobacteriaceae de l'ordre des ActinomycetalesActinomycetalesActinomycetalesActinomycetales ne comprend
que le genre MycobacteriumMycobacteriumMycobacteriumMycobacterium dans lequel on distingue les espèces suivantes :
Groupe "Leprae"Groupe "Leprae"Groupe "Leprae"Groupe "Leprae" Les "Atypiques"Les "Atypiques"Les "Atypiques"Les "Atypiques" Groupe "Tuberculosis"Groupe "Tuberculosis"Groupe "Tuberculosis"Groupe "Tuberculosis"
■M. leprae ■M. kansasii
■M. marinum
■M. gordonae
■M. xenopi
■M. avium-intracellulare
■M. scrofulaceum
■M. ulcerans
■M. fortuitum
■M. malmoense
■M. tuberculosis
■M. bovis
■M. bovis BCG
■M. africanum
■M. microti
Tableau ITableau ITableau ITableau I : Les familles du mycobacterium: Les familles du mycobacterium: Les familles du mycobacterium: Les familles du mycobacterium
Les mycobactéries retiennent les colorants malgré l'action combinée d'acides
dilués et d'alcool. Cette caractéristique, appelée alcooloalcooloalcooloalcoolo----acido résistanceacido résistanceacido résistanceacido résistance, est due à
23
la richesse de leur paroi en lipides. Elle est mise à profit par la coloration
différentielle de ZiehlZiehlZiehlZiehl----NielsenNielsenNielsenNielsen.
IIIIIIII----MYCOBACTERIUM TUBERCULOSISMYCOBACTERIUM TUBERCULOSISMYCOBACTERIUM TUBERCULOSISMYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Principal agent de la tuberculose, Mycobacterium Tuberculosis (MT)Mycobacterium Tuberculosis (MT)Mycobacterium Tuberculosis (MT)Mycobacterium Tuberculosis (MT),
couramment dénommé bacille de Kochbacille de Kochbacille de Kochbacille de Koch ou BKBKBKBK, est un pathogène strict de l'homme.
1111---- Morphologie Morphologie Morphologie Morphologie
C'est un fin bacille assez long (2 à 5 �m), légèrement incurvé. Il a la structure
d'un Gram + mais, il est difficilement colorable par cette technique. Pour l'observer
au microscope, il faut avoir recours à la méthode de Ziehl-Nielsen révélant son
alcoolo-acido résistance qui est une propriété commune à toutes les mycobactéries.
Fig. 3: Mycobacterium tuberculosis [12]Fig. 3: Mycobacterium tuberculosis [12]Fig. 3: Mycobacterium tuberculosis [12]Fig. 3: Mycobacterium tuberculosis [12]
2222---- Culture Culture Culture Culture
Il cultive très lentement (le temps de division est de vingt heures) en aérobiose
à 36°C et exige des milieux spéciaux.
24
Le milieu le plus utilisé est le milieu à l'œuf de LoewLoewLoewLoewensteinensteinensteinenstein----JensenJensenJensenJensen qui
contient en outre des sels minéraux, de la glycérine, de l'asparagine, de la fécule de
pomme de terre et du vert malachite.
Les colonies apparaissent en 15 jours ou 3 semaines et sont caractéristiques,
rugueuses et verruqueuses, de couleur beige, eugoniques.
3333---- Caractères biochimiques Caractères biochimiques Caractères biochimiques Caractères biochimiques
Des caractères biochimiques et enzymatiques propres au M. Tuberculosis
permettent son identification au sein du genre :
• production d'acide nicotinique ou niacine
• présence de nitrate réductase, de catalase et d'uréase
• résistance à l'hydrazide de l'acide thiophène 2 carboxylique ou TCH
• sensibilité au pyrazinamide
4444---- Vitalité Vitalité Vitalité Vitalité ---- Résistance Résistance Résistance Résistance
Le BK est sensible à la chaleur, à la lumière du soleil, aux U.V (ultra violet), aux
rayons X et à l'alcool à 70°C mais résiste au froid et à la dessiccation, aux
désinfectants et détergents.
5 5 5 5---- Pouvoir pathogène Pouvoir pathogène Pouvoir pathogène Pouvoir pathogène
La transmission est essentiellement interhumaine. La source de contamination
est le plus souvent un tuberculeux pulmonaire dont l'expectoration est riche en
mycobactéries. Amené par les gouttelettes de Pflügger, le BK est inhalé et vient se
loger dans une alvéole où il est phagocyté par les macrophages. Certains restent sur
place, d'autres sont véhiculés par voie lymphatique jusqu'aux relais ganglionnaires
voisins. Ils se multiplient et devenus suffisamment abondants, suscitent une réponse
25
immunitaire qui est à l'origine de la formation des tubercules ; lui fait suite la
caséification qui correspond à une nécrose solide des tissus où les bactéries se sont
développées. Lorsque le caséum se ramollit, la caverne se constitue dans le poumon
et s'entoure d'une coque fibreuse la rendant difficilement accessible aux drogues
anti bacillaires. Une dissémination hématogène est éventuellement responsable de
localisations extra-pulmonaires.
L'atteinte pulmonaire est la plus fréquente et se manifeste sous forme de :
• primo-infection latente
• primo-infraction patente
• forme cavitaire commune
• pleurésie
• formes médiastinales
• forme miliaire
Les atteintes extra-pulmonaires sont plus rares : ganglionnaire, osseuse,
articulaire, méningée, rénale, surrénale, digestive, génitale.
Il faut distinguer l'infection tuberculeuse démontrée par le virage spontané
(hors BCG) de l'intradermo réaction (IDR) à la tuberculine de la tuberculose- maladie
qui donne lieu à des manifestations pathologiques, cliniques ou radiologiques,
pulmonaires ou extra- pulmonaires.
Le BK ne produit pas de toxine et doit son pouvoir pathogène à sa capacité de
se multiplier. La lyse des bactéries libère des constituants antigéniques qui suscitent
une réaction immunitaire induisant un état d'hypersensibilité à l'origine de la
transformation caséeuse.
26
6666----Allergie et Immunité. Phénomène de KochAllergie et Immunité. Phénomène de KochAllergie et Immunité. Phénomène de KochAllergie et Immunité. Phénomène de Koch
La sensibilisation aux produits du BK appelée allergie tuberculinique,allergie tuberculinique,allergie tuberculinique,allergie tuberculinique, est mise
à profit à des fins diagnostiques (intradermo-réaction). Elle est révélée par le BK lui-
même, vivant ou tué, mais aussi par ses produits protéiques constituant la
tuberculine.
L'immunité n'est jamais totale et constitue plutôt un état de prémunition. Elle
n'est induite que par des bactéries vivantes.
L'une et l'autre sont à médiation cellulaire. Les anticorps décelables chez les
malades n'ont aucun rôle protecteur.
Le phénomène de Kochphénomène de Kochphénomène de Kochphénomène de Koch fournit une illustration expérimentale de cette
particularité : l'inoculation de BK vivants à un cobaye sain provoque une tuberculose
généralisée mortelle en trois mois. Si cette première inoculation est suivie, après
quelques semaines, d'une deuxième dose, on voit apparaître, au point d'injection,
une ulcération inflammatoire suivie d'une nécrose et d'une cicatrisation de la lésion.
Cet effet est également obtenu si on injecte de la tuberculine.
27
28
IIII---- MECANISMES DE L'INFESTATION DES MENINGES MECANISMES DE L'INFESTATION DES MENINGES MECANISMES DE L'INFESTATION DES MENINGES MECANISMES DE L'INFESTATION DES MENINGES [2;13]
Le mécanisme de l’infestation des méninges par MT a fait l’objet de plusieurs
hypothèses. Jusqu’aux travaux de RichRichRichRich et MacCordockMacCordockMacCordockMacCordock en 1929 et 1933, il était
admis que le MT gagnait les méninges par voie sanguine mais à cette théorie
s’oppose l’impossibilité de reproduire chez l’animal une méningite tuberculeuse par
simple injection intra-artérielle expérimentale de MT.
Le passage du MT au travers de la paroi remaniée par du tissu granulomateux
des petits vaisseaux du cerveau, avancé par HHHHooooetkoenetkoenetkoenetkoen dès 1894, se heurte à
l’inconstance des lésions vasculaires.
Une contamination des méninges à partir des lésions tuberculeuses observées
dans les plexus choroïdes, proposée par KmentKmentKmentKment en 1924 et EngelEngelEngelEngel en 1944, est en
désaccord avec les constatations faites par GreenfieldGreenfieldGreenfieldGreenfield, infirmant l’antériorité des
lésions des plexus choroïdes par rapport à celles des méninges.
L’hypothèse la plus communément admise est celle de l’effraction de MT à
partir d’un granulome tuberculeux des méninges siégeant sur la convexité du
cerveau, secondaire à une dissémination hématogène.
Selon les travaux de RichRichRichRich et MacCordockMacCordockMacCordockMacCordock, datant de 1933, ce granulome qui
siègerait sur le cortex ou en périventriculaire va s’ouvrir dans l’espace
neuroméningé qu’il ensemence.
Une contamination directe à partir d’un foyer osseux para méningé, d’une
otite ou d’une mastoïdite tuberculeuse est devenue exceptionnelle de nos jours.
La rupture d’un follicule à la surface de la pie mère permet la libération dans
l’espace sous arachnoïdien de bacilles et de substances antigéniques à l’origine
d’une réaction d’hypersensibilité amenant très rapidement à la constitution d’une
arachnoïdite proliférative et d’un exsudat méningé qui débute habituellement et
reste prédominant dans la région interpédonculaire et la partie antérieure de la
région pontomésencéphalique.
29
Une expérience déjà ancienne qui consistait en l'administration intrathécale de
protéines de MT à des volontaires ayant une allergie cutanée à la tuberculine avait
permis d’observer la survenue d’un syndrome méningé et de symptômes cliniques
en tous points comparables aux premières manifestations d’une méningite
tuberculeuse. Le traitement en permettant la restauration des réponses cellulaires T
et la réactivation des macrophages inhibés par le «transforming growth factor»
(TGF-β). Celui ci induit par MT, élève transitoirement la production de «tumor
necrosis factor» (TNF-α). Cette réactivation du processus inflammatoire explique
que l’on puisse observer, dans les premiers jours du traitement antituberculeux, une
aggravation clinique du syndrome méningé ou, dans le cas d’un tuberculome, une
augmentation paradoxale de son volume.
Un modèle récent de méningite tuberculeuse expérimentale chez le lapin
confirme le rôle délétère du TNF-α dans la constitution des lésions inflammatoires
neuroméningées.
Ces constatations, ainsi que beaucoup d’autres travaux, apportent un support,
au moins théorique, au bien-fondé d’un traitement anti-inflammatoire dans les
formes graves de méningite tuberculeuse.
IIIIIIII---- MODE MODE MODE MODE DE CONTAMINATION DE CONTAMINATION DE CONTAMINATION DE CONTAMINATION [13]
La dissémination hématogène et la constitution d'un granulome tuberculeux
méningé sont probablement contemporaines de la primo-infection. Le délai entre
celles-ci et la méningite est très variable, 6 mois à 12 ans chez l'adulte, rarement
plus, il est très court chez le nourrisson, moins de3 mois.
Chez le nourrisson, la primo-infection est due à une contamination massive à
peu près toujours par un membre de la famille : tuberculose connue est maltraitée,
ou plus souvent ignorée chez un parent âgé. Elle est suivie, en l'absence de
traitement, d'une dissémination miliaire, pulmonaire et méningée. La vaccination par
le bacille de Calmette et Guérin(BCG) à la naissance ou dans les premiers mois a
30
montré là son efficacité, permettant d'éradiquer à peu près totalement la méningite
tuberculeuse du nourrisson dans les pays qui l'ont appliqué de façon très
systématique. Lorsqu'il y a contamination, il semble que l'atteinte tuberculeuse et
méningée soit moins sévère. En revanche, à distance du BCG, ou lorsque la
contamination est massive, la protection est souvent insuffisante. En dehors de
toute vaccination par le BCG, dans les pays d'endémie tuberculeuse, la primo-
infection survient habituellement à l'âge scolaire et, si elle n'est pas reconnue à
temps, peut se compliquer d'une méningite 18 mois ou 2 ans plus tard.
Aujourd'hui, dans les pays de faible prévalence comme la France, la primo
infection survient souvent plus tard, autour de 20 ans, à l'occasion d'une
contamination dans le milieu professionnel, souvent favorisé dans les grandes villes
par de mauvaises conditions de logements. Elle peut ensuite se compliquer d'une
méningite dans les mêmes délais que chez le jeune enfant.
L'existence d'un déficit immunitaire favorise la survenue et la dissémination de
la tuberculose. Chez la femme enceinte, la tuberculose est à craindre et plus
particulièrement au cours du deuxième semestre. La tuberculose est également une
des premières complications après contamination par le VIH, il faut y penser bien
avant la survenue d'un déficit immunitaire profond, dès lors que les lymphocytes
CD4 sont aux alentours de 400/ mm.
D'autres circonstances altèrent l'immunité cellulaire et les défenses contre la
tuberculose, c'est le cas des traitements immunosuppresseurs et de la
corticothérapie. Des facteurs ethniques (populations indiennes des Amériques,
hispaniques, asiatique ou sujet de race noire), la neurovirulence de certaines
souches identifiées sur des variations moléculaires pourraient favoriser une plus
grande fréquence des atteintes neurologiques.
31
32
IIII---- La La La La lésion initiale lésion initiale lésion initiale lésion initiale [2;13]
Il s'agit d'un ou plusieurs tubercules, quelquefois difficile à identifier à la
superficie du cerveau ou dans la leptoméninge, plus volontiers à la base du cerveau,
sur les faces latérales des lobes temporaux ou pariétaux, sur les berges de la vallée
sylvienne ou le long des petits vaisseaux.
Histologiquement, ces tubercules sont formés de cellules géantes
épithélioïdes, disposées en amas compacts ou en cercle, entourant, dans les formes
évoluées, une zone centrale de nécrose caséeuse.
IIIIIIII---- Exsudat méningé Exsudat méningé Exsudat méningé Exsudat méningé [2;13]
Il adhère au plancher du IIIe ventricule, entourant l'origine des nerfs crâniens,
envahit les plexus choroïdes et les régions épendymaires. L'extension se fait vers le
bulbe, le cervelet et, les citernes de la base, dans les formes les plus évoluées, vers
le trou de Luschka qu'il tend à obturer. Sur les hémisphères, l'exsudat intéresse
surtout la scissure sylvienne où il peut comprimer l'artère sylvienne.
Microscopiquement, la leptoméninge est le siège d'une exsudation
sérofibrineuse et d'une congestion vasculaire, voire d’une nécrose caséeuse. La
réaction cellulaire est faite de lymphocytes et de nombreux polynucléaires dont la
proportion diminue avec le temps. L'inflammation et la nécrose des lésions
apparaissent comme une réaction d'hypersensibilité.
IIIIIIIIIIII---- Hydrocéphalie Hydrocéphalie Hydrocéphalie Hydrocéphalie [2;13]
La constitution de l'exsudat méningé s'associe à un trouble de la circulation
du liquide céphalo-rachidien (L.C.R) qui relève à la fois d'un défaut de réabsorption
et d'une gêne ou d'un blocage de la circulation secondaire à l'envahissement des
citernes de la base par l'exsudat, ultérieurement par la constitution d'une fibrose,
voire par l'obstruction du foramen de Luschka ou de l'aqueduc de Sylvius,
33
obstruction qui peut être également du à l'œdème du mésencéphale ou à l'existence
d'un tuberculome.
IVIVIVIV----Lésions vasculairesLésions vasculairesLésions vasculairesLésions vasculaires [2;13]
Les premières descriptions ont été faites par BaumgartenBaumgartenBaumgartenBaumgarten en 1880 et de
HoetkoenHoetkoenHoetkoenHoetkoen en 1896. Il semble y avoir une corrélation entre l'importance des lésions
méningées et l'importance des lésions vasculaires. Celles-ci peuvent conduire à la
sténose ou à l'oblitération de la lumière vasculaire. Ces lésions relèvent globalement
du même mécanisme immunopathologique que celles observées dans les méninges.
Des travaux récents ont souligné le rôle possible du «vascular endothélial
growth factor » (VEGF) dont l'élévation est plus marquée dans la méningite
tuberculeuse que dans les autres méningites, qu'elles soient bactériennes, virales ou
mycotiques. Une évolution favorable s'accompagne d'une diminution du taux de
VEGF.
Microscopiquement, l'atteinte est souvent diffuse, tous les vaisseaux peuvent
être touchés. L'adventice est la première atteinte, il est possible d'y mettre en
évidence des lésions spécifiquement tuberculeuses, granulome, voire nécrose
caséeuse, la média peut également être le siège de lésions microscopiques.
L'œdème peut dissocier la limitante élastique interne de l'endothélium. Une
dégénérescence fibrinoïde est possible. Ultérieurement, une fibrose s'installe dont
l'importance varie en fonction des lésions initiales.
Ces lésions vasculaires sont à l'origine de thrombose et de lésions
ischémiques intéressant le plus souvent les noyaux de la base, la capsule interne et
le cortex. Ces infarctus cérébraux peuvent survenir à la phase aiguë de la maladie
mais également en cours de traitement. L'hypertension intracrânienne (HIC) peut
jouer un rôle délétère et la décompression ventriculaire précoce est nécessaire pour
prévenir de futurs accidents ischémiques. Les veinules et les veines traversant les
34
méninges sont quelquefois thrombosées secondairement à d'importantes lésions
méningées.
Sur 100 cerveaux d'enfants et d'adultes, il a été observé 46 fois d'importantes
lésions vasculaires et 41 fois des infarctus cérébraux principalement dans le
territoire de l'artère sylvienne et des perforantes. Des infarctus hémorragiques sont
possibles, mais ils sont rares. Une hémorragie intraventriculaire par rupture
d'anévrisme a été rapportée.
VVVV---- Tuberculome Tuberculome Tuberculome Tuberculomessss [2;13]
Un tuberculome se constitue à partir d’une réaction inflammatoire autour du
bacille tuberculeux parvenu dans le parenchyme cérébral par voie hématogène.
Cette réaction inflammatoire est faite de cellules épithélioïdes, de cellules géantes
de Langhans et d’un pourcentage variable de lymphocytes et de polynucléaires.
Plusieurs petits tubercules se constituent, entourés d’un tissu cérébral œdémateux,
puis ils fusionnent pour former une lésion souvent lobulée, plus grande, ayant en
son centre du caséum et à son pourtour l’équivalent d’une capsule faite de fibres de
collagène. La coupe d'un tuberculome montre toujours la même formation, le
caséum au centre, entouré d’une couronne de lymphocytes et de cellules
épithélioïdes [2;13].
La plupart des lésions sont entre 2 et 40mm de diamètre, toutefois des lésions
plus grandes que 8 cm ont été rapportées [2].
Les tuberculomes sont souvent repérés au niveau du lobe frontal chez l'adulte
et au niveau du cervelet chez l'enfant [2].
VIVIVIVI---- Autres lésions cérébrales Autres lésions cérébrales Autres lésions cérébrales Autres lésions cérébrales [13]
En regard des lésions méningées et épendymaires, un œdème est une réaction
gliale très importante ont été rapportés dans les formes évoluées. Ils sont
difficilement imputables à l'ischémie seule, et font discuter un mécanisme toxique
35
ou immunoallergique, évoqué également devant les zones de démyélinisation
périvasculaire constatées par DasturDasturDasturDastur sur des formes évoluées.
VIIVIIVIIVII---- Évolution anatomique sous traitementÉvolution anatomique sous traitementÉvolution anatomique sous traitementÉvolution anatomique sous traitement [13]
La restitution ad intégrum est habituelle dans les formes traitées tôt.
GrumbachGrumbachGrumbachGrumbach décrit trois phases : le premier mois, les lésions de nécrose dominent,
puis apparaît au cours du deuxième mois un tissu de granulations et, à partir du
troisième mois, les lésions disparaissent, remplacées éventuellement par une
sclérose. Des tubercules peuvent persister contenant encore du caséum, facteur
éventuel de récidive.
Les lésions vasculaires évoluent vers la fibrose de l'intima dont dépendra la
perméabilité ultérieure du vaisseau. Une circulation de suppléance se développe
d'autant plus efficacement que le malade est jeune.
36
37
LA PRIMOLA PRIMOLA PRIMOLA PRIMO----INFINFINFINFECTION TUBERCULEUSE ECTION TUBERCULEUSE ECTION TUBERCULEUSE ECTION TUBERCULEUSE [4;14]
IIII---- Histoire naturelle de l'infectionHistoire naturelle de l'infectionHistoire naturelle de l'infectionHistoire naturelle de l'infection tuberculeuse tuberculeuse tuberculeuse tuberculeuse
La tuberculose primaire est définie par l'ensemble des manifestations qui
accompagnent ou suivent la pénétration du Mycobacterium tuberculosis (MT) dans
un organisme jusque-là indemne de tout contact avec ce micro-organisme.
Presque toujours, la contamination se fait par voie aérienne : c'est un adulte
cracheur de bacilles qui est à l'origine du contact infectant, le plus souvent un
membre de la famille. Les autres sources de contamination sont :
- oropharyngée donnant lieu à un chancre buccal avec ADP cervicales ;
- digestive avec ADP mésentériques
- conjonctivale ou cutanée.
IIIIIIII---- TuTuTuTuberculose infection ou primoberculose infection ou primoberculose infection ou primoberculose infection ou primo----infection latenteinfection latenteinfection latenteinfection latente
Le seul symptôme est le virage des réactions cutanées à la tuberculine qui, de
négatives deviennent positives, traduisant ainsi l'apparition de l'allergie
tuberculinique.
IIIIIIIIIIII---- Tuberculose Tuberculose Tuberculose Tuberculose maladie ou primo maladie ou primo maladie ou primo maladie ou primo----infection patenteinfection patenteinfection patenteinfection patente
Habituellement, les signes généraux sont discrets, se résument à une fatigue
générale avec perte de l'appétit, chute de poids, état subfébrile. Parfois l'attention
est attirée par une fréquence anormale des infections saisonnières rhinopharyngées
et/ou bronchiques.
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La toux, le wheezing sont rares et traduisent habituellement une complication
(fistulisation ganglionnaire). Parfois les signes sont plus bruyants, réalisant le
tableau d'une pneumopathie aiguë avec fièvre et toux.
1111---- L'érythème noueux : L'érythème noueux : L'érythème noueux : L'érythème noueux :
Il est relativement rare. Il commence par de la fièvre, des arthralgies, puis
apparaissent des nouures douloureuses spontanément et à la pression. Elles siègent
habituellement sur les membres, là où l'os est directement sous la peau : face
antéro-interne des tibias, face postérieure du cubitus, plus rarement au niveau du
front. Rouges au début, elles deviennent ensuite ecchymotiques, prenant les
couleurs de la biligénie locale. Elles évoluent le plus souvent par poussées. La
constatation d'un érythème noueux évoque en premier lieu la tuberculose et doit
faire pratiquer une intradermo-réaction de Mantoux.
2222---- La Typhobacillose de Landouzy La Typhobacillose de Landouzy La Typhobacillose de Landouzy La Typhobacillose de Landouzy
Il s'agit d'une fièvre oscillante aux alentours de 39 °C, parfois 40 °C avec un
état général bien conservé. L'examen révèle une splénomégalie généralement
modérée.
3333---- La Ké La Ké La Ké La Kératoconjonctivite phlycténulaireratoconjonctivite phlycténulaireratoconjonctivite phlycténulaireratoconjonctivite phlycténulaire
Classique autrefois, elle n'est pratiquement plus observée.
La tuberculose du système nerveux centralLa tuberculose du système nerveux centralLa tuberculose du système nerveux centralLa tuberculose du système nerveux central
L'atteinte du système nerveux central est une des expressions les plus sévères
de la tuberculose, l'expression clinique est très polymorphe [13].
Quel que soit le mode d'expression clinique de la tuberculose et les progrès des
moyens paracliniques de diagnostic, l'anamnèse reste un temps capital pour se
39
mettre très rapidement sur la voie d'une tuberculose, éventualité évoquée souvent
trop tardivement dans les pays de faible endémie [13].
Très schématiquement, la tuberculose du système nerveux central peut-être à
l'origine [13] :
■d'une méningite et/ou d'une méningo-encéphalite : 95% des cas;
■d'une lésion expansive intracrânienne ou intra médullaire ;
■d'une atteinte médullaire ou radiculaire.
IIII---- Méningite et méningo Méningite et méningo Méningite et méningo Méningite et méningo----encéphaliteencéphaliteencéphaliteencéphalite
Le mode d'installation de la méningite tuberculeuse peut être rapide au
progressif. L'installation rapide a tendance à avoir lieu, le plus souvent, chez les
jeunes enfants qui peuvent avoir des manifestations cliniques pour seulement
quelques jours avant le début d'hydrocéphalie et d'œdème cérébrale.
L’évolution clinique de la méningite peut être schématiquement présentée en
trois stades : selon la définition du «British Medical Research Center». Le stade I
correspond à l’absence de troubles de conscience et de signe focal; le stade II à une
obnubilation ou un déficit focal peu important (nerf crânien ou hémiparésie) et le
stade III à un coma, un déficit focal massif (hémi- ou paraplégie) des crises
convulsives ou des mouvements involontaires extrapyramidaux [2;9].
1111---- La phase prodromique La phase prodromique La phase prodromique La phase prodromique : stade I: stade I: stade I: stade I
Le plus souvent l'installation est progressive sur plusieurs semaines
caractérisée essentiellement par des troubles du comportement, une irritabilité et
une anorexie.
L’enfant âgé généralement entre 6 mois et 3 ans, devient soit irritable soit
apathique ne manifestant plus d’intérêt pour l’entourage avec alternance de ces
deux états. La fièvre qui s’y associe est souvent modérée, irrégulière avec ou sans
altération de l’état général. Elle peut-être la première manifestation clinique de la
40
tuberculose précédant de quelques semaines les premiers signes de méningite,
d'où l'intérêt d'une ponction lombaire devant une fièvre prolongée. Les céphalées
sont souvent de type variable.
A ce stade, l’examen clinique est souvent strictement normal ou ne montre
que des signes en général discrets, isolés ou diversement associés. Il n’y a ni raideur
méningée ni signes basilaires.
2222---- Phase d'état Phase d'état Phase d'état Phase d'état : stade II et III: stade II et III: stade II et III: stade II et III
Elle s’installe au bout de deux à quelques semaines. A ce stade apparaissent
les signes méningés qui sont francs avec des signes basilaires.
2222----1 signe1 signe1 signe1 signessss généraux généraux généraux généraux [13]
� fièvrefièvrefièvrefièvre
La fièvre est présente à quelques rares exceptions, elle est souvent modérée,
autour de 38°C. Cependant, elle peut quelquefois être supérieure à 39°C, comme elle
peut manquer.
Dans les formes graves, les lésions bulbaires peuvent être la cause de grand
dérèglement thermique.
� Altération de l'état géAltération de l'état géAltération de l'état géAltération de l'état généralnéralnéralnéral
La fatigue, une perte de poids sont fréquentes. La dénutrition est un facteur
favorisant important dans les pays de forte endémie. La bonne conservation de l'état
général est possible et, en aucun cas, ne doit faire exclure l'éventualité d'une
tuberculose.
41
2222----2 Signes neuroméningés2 Signes neuroméningés2 Signes neuroméningés2 Signes neuroméningés
� Le syndrome méningé Le syndrome méningé Le syndrome méningé Le syndrome méningé [15]
Il apparaît habituellement franc et net. Il s'exprime par :
-Des signes fonctionnels :
Les céphalées peuvent être le signe majeur surtout chez les grands enfants et les
adolescents [2]. Elles sont variables dans:
Leur mode d'installation : céphalées aigues, d'apparition brutale, ou au contraire,
progressives et insidieuses.
Leur topographie : diffuses, en casque, ou de localisation frontale et occipitale.
Leur intensité : parfois intense, responsables de gémissements, de cris, d'agitation
ou au contraire de prostration, avec abattement et isolement.
Leur irradiation : vers le rachis, le plus souvent dans sa portion cervicale.
Les vomissements, plus inconstants chez l'adulte, ils sont pratiquement constants
chez l'enfant, souvent précoces et contemporains de l'installation des céphalées,
leur caractère neurologique est marqué par leur facilité "en jet" sans rapport avec le
repas [2;16].
La constipation : troisième élément du trépied méningé avec les céphalées et les
vomissements, plus classique que fréquente et parfois remplacée par la diarrhée
[16].
Hyperesthésie cutanée : le moindre contact est ressenti de façon douloureuse.
L'intensité du trouble explique parfois l'attitude hostile du patient à l'examen [16].
La photophobie, véritable hostilité à la lumière, est rare, retrouvée dans 10% des cas
(entrant dans le cadre d'une sensibilité sensorielle accrue au toucher, aux bruits ...)
-Des signes physiques :
La raideur méningée est reconnue cliniquement par [16] :
42
L'attitude antalgique : attitude en chiens de fusil, la tête rejetée en arrière, les bras
et les jambes demi-fléchies, le dos tourné vers la lumière.
La raideur de la nuque : signe clinique capital. Toute tentative de flexion progressive
de la nuque fait apparaître une résistance aboutissant rapidement à un blocage qui a
pour caractère d'être invincible douloureux et reproductible. Chez le nouveau-né, la
raideur de la nuque et rarement observée et cède la place à une hypotonie nucale.
Le signe de kerning : peut-être recherché de différentes manières : l'élévation des
membres inférieures étendues et douloureuses et refusées, entraînant la flexion des
genoux, la mise en position assise provoque la flexion invincible des genoux.
Le signé de Brudzinski : la flexion passive de la nuque entraîne une flexion des
jambes sur les cuisses.
� Signes basilaires Signes basilaires Signes basilaires Signes basilaires [13]
On entend par là les signes de souffrance bulbo-protubérantielle observés
dans les formes graves. Les anomalies du rythme respiratoire ont un grand intérêt
sémiologique si elles surviennent en dehors d'un trouble majeur de la conscience.
Les irrégularités du pouls et de la tension artérielle, les bouffées vasomotrices ne
doivent être retenues comme signe d'atteinte basilaire que si tout désordre de
l'hématose et de l'équilibre hydro électrolytique a été formellement éliminé.
� Paralysies des nerfs crâniens Paralysies des nerfs crâniens Paralysies des nerfs crâniens Paralysies des nerfs crâniens [13]
Elles évoquent une méningite de la base. Il s'agit principalement d'une
paralysie oculomotrice, celle de la troisième paire étant la plus significative que celle
de la sixième paire, conséquences possibles d'un œdème cérébral. Une inégalité
pupillaire avec modification des réactions à la lumière, la survenue brutale d'une
ophtalmoplégie douloureuse ont été signalée. La paralysie du nerf facial est
possible.
43
� Convulsions Convulsions Convulsions Convulsions [13]
Elles peuvent être la première manifestation de la maladie. Survenant au cours
de l'évolution, elles font rechercher une hyponatrémie, une hypoxie, un œdème
cérébral. Les épilepsies focales peuvent correspondre à une lésion ischémique ou à
un tuberculome cortical ou sous-cortical.
Devant un trouble de conscience mal expliqué, il est prudent de faire un
électroencéphalogramme à la recherche d'un état de mal épileptique infra clinique.
� Hémiplégie et autres déficits neurologiques Hémiplégie et autres déficits neurologiques Hémiplégie et autres déficits neurologiques Hémiplégie et autres déficits neurologiques [2;13]
Ils se constituent très rapidement et sont parfois révélateurs de la maladie. Il
peut s'agir d'une monoplégie correspondant à un ramollissement superficiel ou
d'une hémiplégie massive consécutive à une ischémie profonde et étendue,
compliquée d'aphasie, laquelle peut être observée isolément. Le déficit moteur peut-
être en rapport avec des tuberculome associés à la méningite.
� Troubles de la conscienceTroubles de la conscienceTroubles de la conscienceTroubles de la conscience
Tous les degrés existent entre la simple obnubilation et le coma profond. Un
coma d'emblée est possible. Il peut être postcritique, en particulier chez l'enfant et
chez la personne âgée, de conséquences d'un accident ischémique ou hypoxique
[13].
Au cours de l'évolution, l'altération de la conscience peut être la conséquence
d'un trouble respiratoire ou métabolique (hyponatrémie), d'une HIC par
hydrocéphalie ou d'un nouvel accident ischémique et, voire de ce que Dastur à
appeler l'encéphalopathie tuberculeuse responsable de larges plages de
démyélinisation visualisées par résonance magnétique nucléaire (RMN) [13].
44
4444----Formes cliniquesFormes cliniquesFormes cliniquesFormes cliniques
4444----1 Méningite basilaire 1 Méningite basilaire 1 Méningite basilaire 1 Méningite basilaire [13]
C'est encore l'aspect le plus fréquent, en particulier chez l'enfant, associant un
syndrome méningé, une fièvre, une altération de l'état général puis des paralysies
oculomotrices, une somnolence ou une obnubilation, évocatrice d'une souffrance de
la base et d'un trouble de l'hydraulique cérébral.
4444----2 Méningo2 Méningo2 Méningo2 Méningo----encéphalite tuberculeuse encéphalite tuberculeuse encéphalite tuberculeuse encéphalite tuberculeuse [13]
Au syndrome méningé s'associent des signes neurologiques tels qu'un coma,
une hémiplégie, des convulsions.
4444----3 Ménin3 Ménin3 Ménin3 Méningite spinalegite spinalegite spinalegite spinale [17]
La forme aiguë se manifeste par une fièvre, céphalée et douleur radiculaire,
accompagnée d'une myélopathie tandis que la forme chronique se présente avec un
syndrome de compression médullaire lente.
4444----4 Méningite du nourrisson4 Méningite du nourrisson4 Méningite du nourrisson4 Méningite du nourrisson [13]
Elle s'individualise par son mode de contamination et sa sémiologie.
L'hypotonie remplace le plus souvent la raideur méningée est le diagnostic doit être
suspecté sur une somnolence inhabituelle de l'enfant, un plafonnement intermittent
du regard et, à l'examen assis, en dehors des cris, une tension de la fontanelle. La
cutiréaction est très positive. La contamination habituellement massive et le fait d'un
parent proche.
45
4444----5 Encéphalopathie tuberculeuse 5 Encéphalopathie tuberculeuse 5 Encéphalopathie tuberculeuse 5 Encéphalopathie tuberculeuse [17;18]
Cette entité a été décrite pour la première fois par Dastur et Udani en 1966,
20 cas ont été rapportés, tous étaient des enfants. Le mode d'installation variait
entre la forme fulminante ou aiguë, rapidement mortelle, subaiguë et chronique.
Quatre syndromes ont été proposés:
- Méningite tuberculeuse avec encéphalopathie
- Méningite séreuse avec encéphalopathie
- Encéphalopathie tuberculeuse sans méningite
- Encéphalopathie hémorragique aigue
Les manifestations cliniques les plus fréquentes étaient des signes d'HIC,
œdème papillaire, coma, convulsion, mouvements involontaires, des signes
pyramidaux, extrapyramidaux, cérébelleux, décérébration et hypertonie.
IIIIIIII----TuberculomesTuberculomesTuberculomesTuberculomes [2;13]
Les signes cliniques d'appel les plus habituels sont des céphalées, des signes
d'hypertension intracrânienne, des convulsions.
La symptomatologie du tuberculome intracrânien n'a pas de spécificité et
dépend pour beaucoup de son siège, de l'effet de masse possible, de l'œdème
avoisinant, du trouble de l'hydraulique cérébral engendré. Moins de la moitié des
patients porteurs d'un tuberculome ont des signes de localisation neurologique. Les
tuberculomes peuvent siéger n' importe où dans le cerveau. Classiquement, la
localisation a plutôt tendance à être sous tentorielle chez l'enfant, sus tentorielle
chez l'adulte.
1111---- Tuberculome hémisphériques Tuberculome hémisphériques Tuberculome hémisphériques Tuberculome hémisphériques
Il est longtemps bien toléré avant de se manifester par des crises convulsives
ou un syndrome déficitaire hémiplégique, souvent par effet de masse.
46
2222---- Tuberculome cérébelleux Tuberculome cérébelleux Tuberculome cérébelleux Tuberculome cérébelleux
Le tuberculome du cervelet reste à longtemps asymptomatique, mais il peut
être responsable d'une hydrocéphalie s'il est diagnostiqué tard ou situé au voisinage
du quatrième ventricule.
3333---- Tuberculome du tronc cérébral Tuberculome du tronc cérébral Tuberculome du tronc cérébral Tuberculome du tronc cérébral
Rare, les différences de taille et de localisation anatomique du tuberculome du
tronc expliquent l'extrême variété de leurs expressions sémiologiques. Des
céphalées, une paralysie oculomotrice, un déficit moteur par atteinte des fibres
longues, une ataxie, voire un syndrome alterne, sont les symptômes les plus
fréquemment rencontrés. Une altération de la conscience, probablement par
souffrance de la substance réticulée, une hydrocéphalie d'origine mécanique sont
possibles. Cette symptomatologie s'installe progressivement sur des semaines, ou
mois, rien ne la différencie de celle liée à une tumeur maligne ou bénigne.
4444---- Tub Tub Tub Tuberculome du Chiasma optiqueerculome du Chiasma optiqueerculome du Chiasma optiqueerculome du Chiasma optique
Les signes d'appel sont habituellement une baisse de l'acuité visuelle ou la
découverte d'une hémianopsie bitemporale orientant vers le chiasma.
IIIIIIIIIIII----Abcès tuberculeux Abcès tuberculeux Abcès tuberculeux Abcès tuberculeux [13;17]
C'est une éventualité rare, il est rapporté dans les pays en développement
dans 4 à 7.5 %. Il se manifeste cliniquement par des signes d'hypertension
intracrânienne, des singes de focalisations neurologiques et des convulsions, il est
le plus souvent isolé et large avec une évolution plus rapide que celle des
tuberculomes.
47
IVIVIVIV----Atteinte myéloradiculaire tuberculeuse Atteinte myéloradiculaire tuberculeuse Atteinte myéloradiculaire tuberculeuse Atteinte myéloradiculaire tuberculeuse [4]
1111----Radiculomyélite tuberculeuseRadiculomyélite tuberculeuseRadiculomyélite tuberculeuseRadiculomyélite tuberculeuse
Elle intéresse la méninge spinale et s'exprime par des signes de souffrance
médullaire ou médullo-radiculaire. Elle peut s'étendre secondairement à l'ensemble
des enveloppes méningées, réalisant alors un tableau de méningite tuberculeuse
classique. Cette atteinte médullaire a été longtemps considérée comme la
complication d'une tuberculose vertébrale et c'est en 1947 que Ransome et Monitro
ont rapporté les premiers cas de myélopathie tuberculeuse survenue sans mal de
Pott. Le début est souvent progressif, sur un ou deux mois, marqué par l'apparition
d'une paraparésie lentement évolutive : douleur radiculaire, faiblesse musculaire,
paresthésies, troubles sphinctériens, troubles mictionnels précédant la paralysie qui
se développe habituellement en quelques jours. A l'examen, les réflexes ostéo-
tendineux sont absents, le cutané plantaire en extension.
Les symptômes peuvent apparaître d'emblée ou venir compliquer une
méningite tuberculeuse diagnostiquée et traitée. Certes, il peut s'agir d'une
méningite insuffisamment et mal traitée mais l'atteinte myélo-radiculaire peut aussi
se développer au cours de l'évolution d'une tuberculose neuroméningée
correctement traitée, l'importance de la réaction inflammatoire évoquant une
réaction retardée d'hypersensibilité aux antigènes bactériens. Les troubles de
conscience retardent le diagnostic de l'atteinte médullaire et les mesures
thérapeutiques nécessaires. Cette atteinte radiculo-médullaire peut encore survenir
très à distance d'une méningite tuberculeuse.
2222---- Tuberculome Tuberculome Tuberculome Tuberculomessss intra médullaires intra médullaires intra médullaires intra médullaires [2;13]
Ils sont beaucoup plus rares que les tuberculomes intracrâniens, le ratio est de
l'ordre de 1/42. Il s'observe plus volontiers chez les sujets jeunes. L'expression
48
clinique est celle d'une compression médullaire lente avec un déficit neurologique
progressif.
3333---- Épidurite tuberculeuse Épidurite tuberculeuse Épidurite tuberculeuse Épidurite tuberculeuse [13]
Elle débute par des douleurs rachidiennes localisées durant 2 semaines à 1
mois, pouvant en imposer pour une étiologie discale, puis apparaissent en 8 jours
des troubles moteurs. L'aggravation et la constitution de la paraplégie se font très
brutalement en espace de quelques jours, parfois favorisées, semble-t-il, par la
ponction Lombaire. La rétention d'urine peut être le premier signe révélateur de la
souffrance médullaire.
49
50
Diagnostic positifDiagnostic positifDiagnostic positifDiagnostic positif
Il repose sur un faisceau d'arguments : cliniques, biologiques et radiologiques.
IIII---- Les signes cliniques Les signes cliniques Les signes cliniques Les signes cliniques
1111---- L'anamnèse L'anamnèse L'anamnèse L'anamnèse
C'est une étape très importante au diagnostic, elle recherche plusieurs
éléments :
■La notion de vaccination par le BCG
■L'existence d'antécédents tuberculeux ou de contrat tuberculeux récent
2222---- Le tableau clinique Le tableau clinique Le tableau clinique Le tableau clinique
Le plus évocateur est celui d'un patient fébrile qui présente un syndrome
méningé : céphalées, vomissements en jet, photophobie, raideur de la nuque. Il faut
y penser aussi devant toute manifestation neurologique associée à une fièvre : des
troubles du comportement, des signes déficitaires avec paralysie oculomotrice, une
altération de la vigilance (somnolence, obnubilation, coma).
3333---- Intradermo réaction à la tuberculine (IDR) Intradermo réaction à la tuberculine (IDR) Intradermo réaction à la tuberculine (IDR) Intradermo réaction à la tuberculine (IDR) [19;20]
Elle a une valeur d’orientation. La technique consiste à injecter dans le derme
à la face antérieure de l'avant-bras 0,1 ml de la solution liquide de tuberculine,
l'injection doit être strictement intradermique et exsangue et doit faire apparaître
immédiatement une papule prenant un aspect de peau d'orange.
Les tuberculines utilisées sont:
- la tuberculine PPD-RT 23 additionnée de Tween 80 est présente en solution
à conserver au froid, dont l'injection intradermique de 0.1ml de la solution
correspond à 2 UI de tuberculine RT 23.
51
- la tuberculine de l'Institut Pasteur IP48, livrée en boite contenant des flacons
de tuberculine purifiée lyophilisée et des ampoules de 1ml de solvant. L'injection
intradermique de 0.1ml de la solution reconstituée correspond à 1O unités de la
tuberculine IP 48 et à la même valeur que l'injection de 2 UI de tuberculine RT 23.
La seule contre-indication à l’IDR est l’antécédent de réactions allergiques
connues à l'un des composants du produit ou lors d'une administration précédente.
Une réaction est jugée négative lorsque le diamètre de l'induration est <5 mm.
Elle est dite positive lorsque le diamètre d'induration est ≥5 mm.
De façon générale, en dehors de tout contexte particulier tel qu'une
immunodépression, l'IDR est interprétée positive pour les personnes à risque d'une
tuberculose infection récente en présence :
♦ D’un diamètre supérieur à 10 mm en absence de toute vaccination
antérieure par le BCG
♦ D’une augmentation du diamètre supérieur à 10 mm entre deux IDR à trois
mois d'intervalle.
IIIIIIII---- Les signes biologiques Les signes biologiques Les signes biologiques Les signes biologiques
1111---- Étude du liquid Étude du liquid Étude du liquid Étude du liquide céphaloe céphaloe céphaloe céphalo----rachidienrachidienrachidienrachidien
L'étude du LCR constitue une étape fondamentale dans le diagnostic de la
méningite tuberculeuse.
La ponction lombaire doit être précédée par un examen du fond d'œil afin
d'éviter des conséquences d'une hypertension intracrânienne.
1111----1 A1 A1 A1 Aspect macroscopique : spect macroscopique : spect macroscopique : spect macroscopique : [16]
L'examen à l'œil nu du LCR se réalise en éclairant le tube par une lumière
vive. Le LCR est habituellement clair, eau de roche, modérément hypertendu.
52
Cependant, un aspect trouble est possible en raison d'une réaction cellulaire
importante à prédominance de polynucléaires neutrophiles ou une albuminorrachie
élevée. Un liquide rosé, voir sanglant ne doit pas égarer le diagnostic et renoncer à
la culture à la recherche de BK.
1111----2 Étude cytologique: 2 Étude cytologique: 2 Étude cytologique: 2 Étude cytologique: [13]
La réaction cellulaire est faite de lymphocytes, 200 à 300 éléments/ mm³,
quelquefois supérieure à 1000 avec un fort pourcentage de polynucléaires
progressivement remplacés par des lymphocytes. La présence exclusive de
polynucléaires est possible dans les tous premiers jours, avant que ne se constitue
la lymphocytose.
Chez un patient immunodéprimé, la réaction cellulaire peut-être faible,
inférieure à 50 éléments/mm³, et il a été rapporté quelques cas de LCR acellulaires.
1111----3 Étude biochimique: 3 Étude biochimique: 3 Étude biochimique: 3 Étude biochimique:
� Protéinorachie:Protéinorachie:Protéinorachie:Protéinorachie: [2;13;17]
Elle est supérieure à 1g/l, sauf exception, ce qui, parmi les méningites à
liquide clair, est un premier élément de différenciation des méningites virales.
Le taux de protéinorachie est corrélé à la réaction inflammatoire et, de ce fait,
à l'importance de l'exsudat méningé. Son élévation au cours du traitement fait
craindre un blocage de la circulation du LCR et la constitution ou l'aggravation d'une
arachnoïdite de la base ou dorsolombaire.
Chez le sujet immunodéprimé, la réaction inflammatoire et moins importante,
l'élévation de la protéinorachie peut n'être que très modérée, dans près de 40 %,
chez des sujets VIH-positifs, elle est apparue normale.
53
� Glycorrachie:Glycorrachie:Glycorrachie:Glycorrachie: [13]
Elle est constamment abaissée et le reste pendant plusieurs semaines. C'est
une donnée biochimique capitale au diagnostic étiologique des méningites à liquide
clair, justifiant le dosage de la glycémie avant toute ponction lombaire, de façon à ce
qu'une hyperglycémie ne masque pas une hypoglycorrachie débutante.
� Chlorurrachie:Chlorurrachie:Chlorurrachie:Chlorurrachie: [13]
La baisse du taux de chlore dans le LCR est un signe d'orientation importante.
Elle est, pour une grande part, la conséquence d'une hypochloronatrémie qui
accompagne souvent la méningite tuberculeuse et, pour une plus faible part,
conséquence de la hausse du taux d'acide lactique dans le LCR.
� Acide lactique :Acide lactique :Acide lactique :Acide lactique : [13]
Le taux d'acide lactique est augmenté dans le LCR alors que la lactacidémie
reste dans les limites de la normale. Cette hyperlactacidorachie est constante, mais
moins importantes que celle observée au cours des méningites purulentes.
� Pression partielle d'oxygène:Pression partielle d'oxygène:Pression partielle d'oxygène:Pression partielle d'oxygène: [13]
La mesure de la pression partielle de l'oxygène dans le LCR, comparée à celle
du sang artériel, montre une baisse nette et prolongée de celle-ci pendant plusieurs
mois alors même que la glycorachie est revenu à la normale.
� pH et bicarbonates:pH et bicarbonates:pH et bicarbonates:pH et bicarbonates: [13]
Le pH du LCR, physiologiquement un peu plus acide que celui du sang artériel,
l'est nettement plus au cours de la méningite tuberculeuse, mais de façon moins
prononcée qu'il ne l'est dans les méningites purulentes.
� Osmolarité du LCR:Osmolarité du LCR:Osmolarité du LCR:Osmolarité du LCR: [13]
Elle est abaissée pour une grande part en raison de l'hypo-Osmolarité
sanguine et pour une faible part en raison d'un gradient osmotique sang-LCR
semblant lié à la méningite.
54
� Dosage de la lacticoDosage de la lacticoDosage de la lacticoDosage de la lactico----déshydrogénase (LDH) et de ses idéshydrogénase (LDH) et de ses idéshydrogénase (LDH) et de ses idéshydrogénase (LDH) et de ses isoenzymessoenzymessoenzymessoenzymes
La valeur de la LDH dans le LCR varie entre le 10,4 et 45,4 UI/l. Lors de la
méningite tuberculeuse, il existe un accroissement de la LDH qui atteint 80-265
UI/L. La détermination du taux de la LDH peut aider au diagnostic en cas de manque
d'éléments biochimiques et microscopiques. Le retour rapide à la normale du taux
de la LDH est en faveur d'une évolution favorable sous traitement [16;21].
� Activité de l'adénosine désaminaseActivité de l'adénosine désaminaseActivité de l'adénosine désaminaseActivité de l'adénosine désaminase::::
L'activité de cette enzyme est significativement plus élevée dans la méningite
tuberculeuse que dans les autres méningites et donc peut aider au diagnostic
différentiel de manière précoce surtout si l'activité est supérieure à 15 U/L [22].
Sous traitement antibacillaire, cette activité augmente lors de la première semaine
du traitement, puis diminue progressivement pour se normaliser vers la troisième-
quatrième semaine [23].
� Dosage de l'IGFDosage de l'IGFDosage de l'IGFDosage de l'IGF----II et l'IGFII et l'IGFII et l'IGFII et l'IGF----BP3BP3BP3BP3 [24]
Le taux de «l'insuline like growth factor-II » et «l'insuline like growth factor
binding protein-3» dans le LCR est significativement plus élevé dans les méningites
tuberculeuses que dans les méningo-encéphalites virales et donc peut être utilisé
dans le diagnostic différentiel.
� Dosage de l'interféron Dosage de l'interféron Dosage de l'interféron Dosage de l'interféron γγγγ [25]
Un taux inferieur à 6,4 UI/ml chez un patient avec suspicion de méningite
tuberculeuse doit raisonnablement exclure ce diagnostic, alors que si le taux est
supérieur à cette valeur ne confirme pas le diagnostic, mais doit faire penser à
débuter un traitement antituberculeux.
� Dosage de lysozymeDosage de lysozymeDosage de lysozymeDosage de lysozyme [26]
L'activité de cette enzyme était significativement plus élevée dans la méningite
tuberculeuse que dans les autres méningites, un taux ≥ 26 U/l a une sensibilité de
55
93,7% et une spécificité de 84,1% dans le diagnostic de la méningite tuberculeuse et
peut aider dans le diagnostic précoce.
1 1 1 1----4 Étude bactériologique4 Étude bactériologique4 Étude bactériologique4 Étude bactériologique
� Méthodes classiquMéthodes classiquMéthodes classiquMéthodes classiqueseseses [27]
Le diagnostic bactériologique repose sur l'isolement des bacilles. Les
méthodes bactériologiques classiques décrites, évaluées et appliquées de longue
date, restent les méthodes de référence et comportent différentes étapes:
-mise en évidence de l'acidoalcoolorésistance des bacilles à l'examen
microscopique après coloration de Ziehl-Nielsen ou à l'auramine;
-mise en culture sur milieu spécifique de Lowenstein-Jensen (aspect classique
en chou-fleur de MT);
-identification biochimique et antibiogramme selon la méthode des proportions.
L'examen direct : : : :
La recherche des BAAR à l'examen microscopique après coloration est la
première étape du diagnostic bactériologique de la tuberculose. L'examen
microscopique n'est malheureusement pas sensible puisqu'il faut que le produit
pathologique contienne au moins 10000 bacilles/ml pour que la probabilité d'en
observer au moins un sur le frottis atteigne 95 % [16].
En effet, la méningite tuberculeuse étant pauci bacillaire, l'examen direct et le
plus souvent en défaut. Un résultat positif est retrouvé généralement dans 7 % à 40
% des cas [13]. Le pourcentage de résultat positif a été amélioré en renouvelant deux
ou trois fois la ponction lombaire, permettant l'examen de volume de LCR plus
important [13].
Culture et antibiogramme:
La culture est la seconde étape après l'examen direct et sera
systématique, que l'examen direct soit positif ou négatif. Les temps de croissance
56
particulièrement longs des mycobactéries imposent d'importants dé1ais
d'obtention des résultats bactériologiques et donc à la prise en charge
thérapeutique. I1 faut de 2 à 4 semaines pour isoler MT complexe en culture et 3
semaines supplémentaires pour identifier l'espèce et en effectuer l'antibiogramme.
Ainsi l'identification définitive de l'espèce mycobactérienne et la sensibilité aux
antibiotiques ne seront connues, en moyenne, que 5 à 7 semaines après le recueil
des pré1èvements. Les cultures sont toujours réalisées en milieu solide
(méthode des proportions) et en milieu liquide (par exemple : méthode
radiométrique) car les mycobactéries ont des préférences différentes en matière
de croissance [27].
Pour l'antibiogramme, la méthode radiométrique permet un rendu de
résultat rapide pour la sensibilité aux 5 antituberculeux de première ligne
(isoniazide, rifampicine, ethambutol, streptomycine et pyrazinamide). En cas de
résistance celle-ci sera confirmée par une seconde technique. En cas de résistance
aux antituberculeux de première ligne, les antituberculeux de seconde ligne
seront testés par la méthode des proportions ou par méthode radiométrique [27].
� Nouvelles techniques bactériologiques Nouvelles techniques bactériologiques Nouvelles techniques bactériologiques Nouvelles techniques bactériologiques [27]
La détection radiométrique en milieu liquide
Elle utilise un milieu liquide contenant de l'acide palmitique marqué au
carbone 14. La respirométrie radiométrique est une méthode semi-automatique
qui permet une détection plus rapide des mycobactéries (< 15 jours) mais cette
technique isotopique couteuse n'est assurée que par quelques laboratoires. Elle
permet également la détermination de la sensibilité aux antibiotiques. C'est
actuellement la méthode la plus rapide pour la réalisation de l'antibiogramme qui
peut ainsi être effectué en 7 jours.
57
Détection non-radiométrique en milieu liquide
Des systèmes de détection non radioactive de la croissance bactérienne en
milieu liquide peuvent être aussi utilisés.
Le dispositif MB Check est constitué d'un système diphasique liquide et solide
dont l'atmosphère est enrichie en CO2. Ce système est équivalent à la
respirométrie radiométrique mais le délai de détection est plus long.
La méthode MGIT repose sur l'utilisation d'un milieu liquide dans un tube
comportant un sel de ruthénium émettant une fluorescence d'autant plus intense
qu'il y a multiplication de la mycobactérie.
La méthode MB/Bact T diffère à la précédente par l'emploi d'un indicateur
coloré.
Sondes nucléiques
Cette méthode repose sur des techniques d'hybridation à l'aide des sondes
spécifiques et est réalisable en quelques heures.
Méthodes d'amplification génique
Elles regroupent différentes techniques variant par leurs procédés
d'amplification. Les plus répandues sont la réaction en chaine par la polymérase
(PCR), la réaction en chaine par la ligase, l'amplification par déplacement de brin,
l'amplification isothermique d'ARN via un intermédiaire d'ADN.
Leur application est très prometteuse du fait essentiellement de la réduction des
dé1ais nécessaires. Malgré cela, ces techniques appliquées directement aux
échantillons cliniques, n'ont pas fait la preuve de leur efficacité et présentent des
défauts de sensibilité comme de spécificité.
Diagnostic sérologique
Les tests sérologiques actuellement commercialisés sont d'interprétation
incertaine: leur emploi n'est pas recommandé en l'état actuel des connaissances.
58
Méthodes pour l'identification de l'espèce
De nouvelles techniques sont en cours de développement pour une
détermination plus rapide des espèces bactériennes.
L'analyse des acides mycoliques (constituants de la paroi mycobactérienne)
par chromatographie liquide de haute performance permet l'identification d'espèces
à partir de culture ou des crachats.
La technique Phage Tek MB est une technique utilisant un bactériophage. C'est
un test rapide (48 heures) et phénotypique utilisant un phage spécifique capable
de détecter des mycobactéries vivantes appartenant à MT complexe, dans un
échantillon clinique.
Nouvelles techniques immunologiques post génomique
Ces techniques reposent sur la recherche d'antigènes spécifiques et l'étude
des réponses antigéniques spécifiques. Des progrès ont pu être réalisés du fait de
la connaissance des séquences génomiques complètes de plusieurs souches de
mycobactéries comme MT, M.bovis.
Les antigènes les plus utilisés sont: ESAT-6, CFP-10, Erp, 85B et la tuberculine
qui est utilisée comme antigène contrôle.
2222---- Ionogramme sanguin Ionogramme sanguin Ionogramme sanguin Ionogramme sanguin [13;28;29]
L’hyponatrémie est fréquente au cours de la méningite tuberculeuse.
Lorsqu'elle est très prononcée, elle peut contribuer aux troubles de la conscience.
Deux mécanismes différents peuvent être à l’origine de cette hyponatrémie. Il peut
s’agir d’une hyponatrémie par antidiurèse, l’hypo-osmolalité plasmatique
s’associant à une natriurèse et à une osmolarité urinaire élevée. La clairance de l’eau
libre est négative. La restriction hydrique en est le traitement. Dans l’autre
hypothèse, il s’agit d’une perte d’eau et de sel par hypersécrétion de «atrial
natriuretic peptide» (ANP), de «brain natriuretic peptide» (BNP) et de «C-type
59
natriuretic peptide» (CNP). Le remplissage massif par du sérum salé O.9% en est le
traitement.
IIIIIIIIIIII---- Les signes radiologiques Les signes radiologiques Les signes radiologiques Les signes radiologiques
1111---- Tomodensitométrie (TDM): Tomodensitométrie (TDM): Tomodensitométrie (TDM): Tomodensitométrie (TDM): [13; 30; 31]
Devant des troubles de la conscience ou des signes de localisation, la TDM
doit être pratiquée de première intention pour éliminer un processus expansif avant
de réaliser la PL.
La tomodensitométrie peut apporter une contribution au diagnostic,
principalement des formes atypiques. Elle peut montrer :
■une augmentation de la taille des ventricules, lors du premier examen ou au cours
de la surveillance d'une forme traitée, indiquant l'existence d'une hydrocéphalie.
■une isodensité au parenchyme cérébrale des citernes de la base du crane avec un
rehaussement important après injection.
■des images isodenses ou discrètement hypodenses par rapport au parenchyme
cérébral ne prenant pas le contraste après injection à l'exception de sa périphérie
évoquant un tuberculome.
■une image hypodense cerclée par une fine prise de contraste évoquant un abcès
tuberculeux.
■des opacités de 2 à 3 mm de diamètre superficielles et profondes réparties dans
les deux hémisphères, dans le tronc cérébral et le cervelet, sans effet de masse
évoquant une miliaire du névraxe.
■des hypodensités ne prenant pas le contraste évoquant une ischémie cérébrale.
60
2222---- Imagerie par résonance magnétique (IRM) : Imagerie par résonance magnétique (IRM) : Imagerie par résonance magnétique (IRM) : Imagerie par résonance magnétique (IRM) : [13;17; 31;32; 33]
L'imagerie par résonance magnétique est beaucoup plus sensible que la
tomodensitométrie pour la détection précoce des lésions de petite taille, ainsi que
d'éventuels foyers encéphalitiques et permet une meilleure localisation des lésions
grâce à son imagerie multi planaire. Elle est également plus sensible pour détecter
les lésions précoces ou de topographie mal visualisée par la tomodensitométrie
(convexité, fosse cérébrale postérieure). Enfin, elle permet de guider de façon
optimale une biopsie permettant de confirmer le diagnostic de lésions infectieuses
bacillaires. Elle permet de montrer :
■au niveau des méninges
Avant injection, habituellement, aucune image méningée pathologique. En revanche,
après gadolinium, en T1 une prise de contraste nette, maximum à la base du
cerveau.
■au niveau des ventricules
Des images de dilatation ventriculaire
■au niveau du parenchyme cérébral, différents aspects peuvent être notés :
Les tuberculomes non caséeux donnent un hyposignal en T1 et un hypersignal en
T2 avec prise de contraste homogène.
Les tuberculomes caséeux donnent un iso ou hyposignal en T1 et en T2 avec prise
de contraste en couronne. Les tuberculomes sont généralement entoures d'une
réaction œdémateuse qui donne un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2.
L'abcès tuberculeux donne un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 dans la
zone centrale avec une prise de contraste en couronne comme dans un abcès à
pyogène.
La cérébrite tuberculeuse donne un hyposignal en T1 et hypersignal en T2 et
présente un rehaussement gyriforme global permettant de la délimiter de l'œdème
61
périphérique. Cette lésion se localise en périphérie et concerne le cortex et la
substance blanche. Elle se distingue d’un infarctus, par sa topographie ne
correspondant pas à un territoire vasculaire.
3333---- Angiographie et angioRM Angiographie et angioRM Angiographie et angioRM Angiographie et angioRM [13]
Elle peut montrer un rétrécissement des artères de la base, des artères de
petits ou moyens calibres, plus ou moins occluses, avec des veines de drainage
précoce, les zones les plus souvent atteintes étant le segment terminal de la
carotide interne et le segment proximal de la sylvienne et de l'artère cérébrale
antérieure. En fait, l'angiographie, même digitalisée, n'a plus d'indication dans la
méningite tuberculeuse. S'il s'avère nécessaire de préciser une lésion vasculaire au
cours de la méningite tuberculeuse, il est plus raisonnable de faire appel à
l'angiographie numérisée par RMN.
IVIVIVIV---- La recherche d'une autre localisation La recherche d'une autre localisation La recherche d'une autre localisation La recherche d'une autre localisation
Cette recherche s'effectue par [13] :
■l'examen clinique explorant les aires ganglionnaires
■radiographie thoracique : peut montrer des séquelles de primo-infection ou une
image de miliaire plus rarement une tuberculose cavitaire ou calcifiée.
■une tomodensitométrie thoraco-abdominale
■la recherche du bacille de Koch par tubage gastrique et dans les urines après
centrifugation.
VVVV---- Examen ophtalmologique Examen ophtalmologique Examen ophtalmologique Examen ophtalmologique
L'examen du fond d'œil est d'un grand intérêt diagnostique, lorsqu'il met en
évidence un ou plusieurs tubercules de Bouchut [13].
62
VIVIVIVI---- Électroencéphalogramme Électroencéphalogramme Électroencéphalogramme Électroencéphalogramme
Au tout début de la maladie, de grandes ondes lentes, témoin d'une
perturbation de l'électrogénèse cérébrale, peuvent être considérées comme un
élément d'orientation. Au cours de la maladie, l'électroencéphalogramme (EEG) peut
mettre en évidence un foyer d'onde lente ou des signes de comitialité [13].
Diagnostic différentielDiagnostic différentielDiagnostic différentielDiagnostic différentiel
C'est le diagnostic d'une méningite à liquide clair.
IIII---- Méningites infectieuses Méningites infectieuses Méningites infectieuses Méningites infectieuses
1111----MéningoMéningoMéningoMéningo----encéphalite herpétique encéphalite herpétique encéphalite herpétique encéphalite herpétique [13;34]
L'expression neurologique en est différente, faite de crise convulsive et d'une
atteinte temporale bilatérale, bien visualisée à l’imagerie et à
l'électroencéphalogramme. En revanche, la nécessité d'un traitement antiviral
d'extrême urgence justifie, au moindre doute, que cette éventualité soit prise en
compte dans le choix de la thérapeutique, jusqu'à l'identification de l'agent
responsable.
2222----Listériose neuroméningée Listériose neuroméningée Listériose neuroméningée Listériose neuroméningée
La méningite à "Listeria" revêt fréquemment un caractère de gravité : le
syndrome méningé franc est accompagné de troubles de la conscience et d'une
atteinte des nerfs crâniens qui évoquent plus la méningite tuberculeuse que la
méningite lymphocytaire bénigne [13;16]. Le LCR est clair, la formule habituellement
panachée à prédominance lymphocytaire, avec une hypoglycorachie souvent
transitoire et une protéinorachie modérément élevée [16].
63
Le diagnostic bactériologique peut être obtenu par l'hémoculture ou la lecture
à partir du LCR en quelques jours mais le diagnostic, clinique et bactériologique,
surtout s'il y a eu une antibiothérapie préalable, est difficile, et il apparaît logique,
dans un premier temps d'engager une antibiothérapie présomptive dirigée à la fois
contre la Listeria et le bacille de koch en ajoutant une ampicilline à la chimiothérapie
antituberculeuse [34].
3333---- Méningite décapitée par les antibiotiques Méningite décapitée par les antibiotiques Méningite décapitée par les antibiotiques Méningite décapitée par les antibiotiques
Elle est évoquée sur une glycorachie le plus souvent abaissée transitoirement
et surtout sur l'anamnèse. Mais la persistance d'une lactacidorachie élevée après 10
jours de traitement est un bon élément contre le diagnostic de la méningite
bactérienne décapitée [13;16].
4444---- Méningite virale Méningite virale Méningite virale Méningite virale [13;16]
Elle est spontanément curable et est en principe éliminée sur une
protéinorachie inférieure à 1g et l'absence d'hypoglycorachie ou de signe de gravité
clinique. Il ne faut toutefois pas oublier que l'hypoglycorachie peut ne pas s'afficher
au premier examen et que devant toute méningite lymphocytaire qui n'évolue pas
favorablement dans un délai d'une semaine, il faut renouveler la PL pour vérifier que
ne s'est pas constituée secondairement une hypoglycorachie orientant alors vers une
tuberculose.
5555---- Méningite et méningo Méningite et méningo Méningite et méningo Méningite et méningo----encéphalite à cryptocoques encéphalite à cryptocoques encéphalite à cryptocoques encéphalite à cryptocoques [13;16]
La méningite à cryptocoques est celle dont l’expression clinique est la plus
proche de la méningite tuberculeuse : c’est une méningite de la base, d’installation
lente sur plusieurs semaines compliquée de troubles de la conscience et très
fréquemment d’accidents ischémiques cérébraux. Le LCR a les mêmes caractères,
64
dans l’un et l’autre cas, il existe une hypoglycorachie. La recherche systématique de
l’antigène cryptococcique et de Cryptococcus neoformans à l’examen direct permet
de porter le diagnostic.
6666---- Autres Autres Autres Autres [2;13] :
-Les méningites carcinomateuses: peuvent s’accompagner de fièvre et se
compliquent fréquemment de paralysies par infiltration des racines et des nerfs,
voire d’une hydrocéphalie communicante en particulier dans les gliomatoses de la
leptoméninge. Une hypoglycorachie est possible.
- la sarcoïdose: L’atteinte neurologique de la sarcoïdose peut se manifester par une
paralysie des nerfs crâniens avec réaction lymphocytaire dans le LCR.
-leucémies et lymphomes
-vascularite systémique, collagénoses, atteintes thromboemboliques
En conclusion, le diagnostic est souvent difficile fait avec retard. Cela
s’explique par de nombreux facteurs comme :
1- méthodes diagnostiques biologiques inadaptées et inaccécibles dans les pays
en développement;
2- les techniques d’imagerie et les tests rapides de diagnostic ne sont pas
disponibles dans notre contexte;
3- la présentation clinique initiale n’est pas spécifique;
4- la difficulté d’accès au soin
Le diagnostic positif reste souvent basé sur des arguments anamnestiques,
cliniques et biologiques.
Six caractéristiques cliniques et biologiques ont été définies pour différentier
la méningite tuberculeuse des méningites bactériennes [35] :
-histoire clinique > 5jours -Leucocytes dans LCR< 1000/mm³
-céphalées -Lymphocytes dans LCR> 30%
-LCR clair -Proteinorrachie > 1g/l
65
66
Elle ne se conçoit que sous traitement.
IIII---- Évolution simple Évolution simple Évolution simple Évolution simple
Elle ne peut être obtenue qu'au prix d'un diagnostic précoce est un traitement
correct. Elle est plus lente que celle observée habituellement au cours des autres
méningites bactériennes. Il n'est pas rare de constater une aggravation transitoire
des symptômes dans les 48 heures qui suivent l'instauration du traitement et
l'amélioration, très variable d'un cas d'autres, s'étend sur plusieurs semaines [13].
L'évolution favorable se juge sur les critères suivants :
1111----Clinique :Clinique :Clinique :Clinique :
■L'apyrexie.
■L'atténuation des signes méningés.
■La régression des signes de localisation.
■La reprise du poids.
2222----Biologique :Biologique :Biologique :Biologique :
■protéinorachie < 0,60 g/l
■glycorachie > 0,50 g/l
■chlorururachie> 7g/l
■cytologie < 10 éléments/mm³
En effet, la correction de l'hypoglycorachie demandent 15 à 20 jours, celle de
la pression partielle d'oxygène deux mois. La protéinorachie doit être contrôlée
fréquemment, car sa réélévation traduit en général une complication [13].
67
IIIIIIII---- Complications et séquelles Complications et séquelles Complications et séquelles Complications et séquelles
De nombreuses complications peuvent émailler l'évolution des méningites
tuberculeuses.
1111----Hydrocéphalie Hydrocéphalie Hydrocéphalie Hydrocéphalie [13]
C'est la complication la plus observée au point que la dilatation ventriculaire
objectivée par la TDM est un argument en faveur du diagnostic de méningite
tuberculeuse.
L'hydrocéphalie, en règle communicante, résulte du blocage des citernes de la
base par l'exsudation inflammatoire, dès la phase aiguë de la maladie. Elle est
parfois non communicante par blocage de l'aqueduc de Sylvius ou du quatrième
ventricule.
L'absence de correction rapide du taux de protide dans le LCR implique la
recherche d'une hydrocéphalie.
Le diagnostic porté, il est nécessaire de faire très rapidement une dérivation
ventriculaire.
2222----Arachnoïdite Arachnoïdite Arachnoïdite Arachnoïdite [13]
Elle se manifeste par des signes de souffrance médullaire apparaissant en
cours de traitement ou plusieurs mois, voire années après la méningite, elle se
révèle pas une paraparésie où s'intriquent des troubles moteurs et des signes de
souffrance des cordons postérieurs ou des voies spinothalamiques, les lésions sont
maximum à hauteur de la moelle dorsale.
68
3333----Syringomyélie ou syringobulbie Syringomyélie ou syringobulbie Syringomyélie ou syringobulbie Syringomyélie ou syringobulbie [13]
Elles peuvent apparaître 1 à 20 ans après une méningite tuberculeuse, se
révélant habituellement par une paraparésie spastique progressive, des troubles de
la sensibilité à la température et à la douleur.
4444----ComplicatioComplicatioComplicatioComplications visuelles ns visuelles ns visuelles ns visuelles [2;13]
Elles sont rares et se traduisent par une baisse de l'acuité visuelle, due le plus
souvent à un effet de pression sur le nerf optique ou le chiasma et
occasionnellement à l'HIC, apparaissant habituellement au décours de la phase aiguë
vers la quatrième semaine mais quelquefois beaucoup plus tard alors que la
guérison clinique semble obtenue.
5555----Complications endocriniennes Complications endocriniennes Complications endocriniennes Complications endocriniennes [2;13]
Elles surviennent au décours de la maladie ou plus souvent des mois ou des
années après l'épisode aigu. L'obésité en est la manifestation la plus fréquente, plus
rarement il s'agit d'un retard de croissance ou d'un hypogénitalisme, le diabète
insipide ou une puberté précoce étant exceptionnels, elles sont plus fréquentes chez
l'adulte mais peuvent aussi être vues chez les grands enfants et adolescents.
6666----Complications psychiatriques Complications psychiatriques Complications psychiatriques Complications psychiatriques [16]
Les séquelles psychiatriques sont sous forme de troubles caractériels avec
agressivité et irritabilité.
69
70
IIII---- Pronostic Pronostic Pronostic Pronostic
Non traitée, la tuberculose méningée est presque constamment mortelle.
Lorsqu’elle est traitée, la sévérité de la maladie est attestée par 25% de décès et 25%
de séquelles avec des variations selon la gravité initiale des patients, aussi bien dans
les pays développés que dans les pays en voie de développement. Les chiffres sont
un peu moins dramatiques pour les tuberculomes. La tuberculose neuroméningée
est à l’origine d’une grande variété de séquelles: déficits moteurs, atteinte des nerfs
crâniens, épilepsie, troubles des fonctions supérieures, syringomyélite et enfin rares
insuffisances antéhypophysaires ou hypothalamiques.
Le facteur pronostique essentiel, à la fois en termes de mortalité et de
séquelles, est la gravité de la maladie à l'initiation du traitement, qui se cote en trois
stades depuis les premières études thérapeutiques. Le risque de décès atteint 60 à
80% pour les patients au stade III alors qu’il n’est que de 10 à 15% pour les patients
au stade I. D’autres facteurs pronostiques défavorables de moindre importance sont
inconstamment repérés [34].
IIIIIIII---- Facteurs pronostiques Facteurs pronostiques Facteurs pronostiques Facteurs pronostiques [2;36]
1111---- Facteurs cliniques Facteurs cliniques Facteurs cliniques Facteurs cliniques
■malnutrition
■Âge
■Miliaire associée
■Signes de souffrance du tronc cérébral.
■Déficit neurologique
■Atteinte extra-méningée.
■La comorbidité.
■ Séropositivité VIH, et ce d’autant plus que le taux de lymphocytes T4 est bas.
71
2222---- Facteurs radiologiques: Facteurs radiologiques: Facteurs radiologiques: Facteurs radiologiques:
■ Importance de la prise de contraste méningée.
■ Présence et sévérité de l’hydrocéphalie.
■ Présence d’infarctus.
3333---- Facteurs liés à l’analyse du liquide céphalo Facteurs liés à l’analyse du liquide céphalo Facteurs liés à l’analyse du liquide céphalo Facteurs liés à l’analyse du liquide céphalo----rachidien:rachidien:rachidien:rachidien:
■ Hyperprotéinorachie supérieure à 2 g/l.
■ Faible cellularité.
■Hypoglycorachie importante.
■Lactate élevé.
■Isolement du bacille tuberculeux.
■Multirésistance du bacille tuberculeux.
72
73
La prise en charge thérapeutique des tuberculoses cérébro-méningées
comporte trois grands volets: un traitement antituberculeux, un traitement anti-
inflammatoire et un traitement symptomatique. La mise en œuvre rapide permet
d’améliorer significativement le pronostic des malades [34]....
IIII----TRAITEMENT CURATIF:TRAITEMENT CURATIF:TRAITEMENT CURATIF:TRAITEMENT CURATIF:
1111---- Objectifs Objectifs Objectifs Objectifs [26]
Il doit conduire à la guérison du malade, mais doit également permettre de
réduire le réservoir général de bacilles et prévenir l'émergence de mutants résistants
et leur propagation ce qui justifie les 4 principes fondamentaux du traitement
standardisé de la tuberculose:
▶le choix initial d’une quadruple association
▶le traitement prolongé
▶le choix d’associations médicamenteuses fixes
▶le contrôle assidu de l’observance avec la possibilité de recourir à un traitement
directement supervisé.
2222---- Les moyens Les moyens Les moyens Les moyens
Leur choix dépend de la qualité de leur diffusion dans le liquide céphalo-
rachidien et de leur activité sur les différentes populations de bacilles tuberculeux.
2222----1 Antituberculeux de première 1 Antituberculeux de première 1 Antituberculeux de première 1 Antituberculeux de première ligneligneligneligne
� L'isoniazide (INH) L'isoniazide (INH) L'isoniazide (INH) L'isoniazide (INH) [20;34;37;38]
C'est un antituberculeux majeur bactéricide qui exerce l'effet bactéricide le
plus puissant sur les bacilles extracellulaires en réplication active. Il présente
une absorption digestive rapide et une diffusion dans tous les tissus biologiques. IL
74
pénètre très bien dans le LCR la concentration atteinte à travers des méninges saines
est de l'ordre de 20 % du taux plasmatique. Au cours de la méningite, les
concentrations d'isoniazide dans le LCR sont jusqu'à 30 fois supérieures à la
concentration minimale inhibitrice (CMI) à l'encontre du BK. Les principaux effets
secondaires sont digestifs (nausées), hépatiques (simple élévation des
transaminases ou hépatite médicamenteuse dose-dépendante, nécessitant l'arrêt du
médicament). Des polynévrites sensitivomotrices (surtout en cas de carence en vit
B6), des troubles neuropsychiques, des névralgies cervico-brachiales (syndrome
épaule-main) et des syndromes rhumatoïdes peuvent s'observer.
� La rifampicine La rifampicine La rifampicine La rifampicine [13;20; 34; 37; 38;39]
Elle est également bactéricide vis-à-vis des BK, ceux en phase de
multiplication active, quiescents ou intramacrophagique à des concentrations entre
0.05 à 0.2µg/ml. L'absorption digestive est réduite en présence de nourriture. La
molécule a une large distribution viscérale et colore les urines en orange.
La pénétration dans le LCR est moins bonne que pour l'isoniazide; elle se fait
lentement pour atteindre des concentrations qui sont de l'ordre 0.04 ml à 2 heures à
0,11ml à 6heures, légèrement supérieures seulement à la concentration minimale
inhibitrice.
La rifampicine est un inducteur enzymatique et modifie le métabolisme de
nombreux médicaments notamment de certains antirétroviraux comme les
inhibiteurs de protéase (IP) et les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase
inverse (INNTI), utilisés dans le traitement de l'infection par le VIH.
La toxicité hépatique, plus spécialement chez les acétyleurs lents, se traduisent par
une cholestase intra hépatique. Des accidents d'ordre immuno-allergique, à l'origine
d'anurie ou d'atteinte des différentes lignées sanguines ont été exceptionnellement
75
observées surtout à la reprise d'un traitement précédemment interrompu. La
surveillance biologique est la même pour L'INH.
� La pyrazinamideLa pyrazinamideLa pyrazinamideLa pyrazinamide [13;20;34;38;39]
Elle est active en milieu acide sur les bacilles intracellulaires et ceux situés
dans le caséum. Agissant sur la phase de multiplication, elle est sans effets sur les
bacilles quiescents d'ou son inutilité dans le traitement prolongé. Le risque de
développement d'une résistance secondaire est très élevé en monothérapie d'où
l'absolue nécessité de l'associer à un autre antituberculeux actif.
Du fait de sa lipophilie partielle, la pyrazinamide a une bonne diffusion tissulaire et
passe remarquablement la barrière méningée, le rapport entre le taux sérique est
celui du LCR est de l'ordre de 0,74 à la deuxième heure, de 1,5 à la 5eme heure et
de 1,9 à la 8eme heure.
Le fait que le pH dans le système nerveux central soit voisin de la neutralité
pose question sur l'activité du pyrazinamide dans les affections neuroméningées.
Son activité serait également fortement altérée chez les sujets atteints de sida ayant
un nombre CD4 inferieur à 100/mm. Ce médicament a une toxicité hépatique, dose
dépendante, moindre que celle de l'isoniazide. L'association a la rifampicine et
l'isoniazide n'augmente pas l'hépatotoxicité. Une élévation de l'uricémie, avec
parfois des arthralgies et autres effets secondaires, notamment rash cutané.
L'uricémie doit être surveillée car la sécrétion tubulaire de l'acide urique est
partiellement inhibée, Une photosensibilisation peut aussi s'observer en cas
d'exposition au soleil.
76
� L'ethambutol L'ethambutol L'ethambutol L'ethambutol [13;20;34;37;38;39]
C'est un tuberculostatique actif sur les bactéries intramacrophagiques et sur
celles résistant à l'isoniazide, il est dénué d'activité sur les mycobactéries
quiescentes.
Sa diffusion dans le LCR d'un sujet sain est très variable mais augmente très
fortement au cours de la méningite et atteint, pour une dose de 25mg/kg, un taux
voisin de 1mg/l à partir duquel la plupart des souches sont sensibles. La principale
complication est ophtalmologique, avec la névrite optique rétrobulbaire se
manifestant par une perte de la vision des couleurs, un scotome central ou plus
communément une perte de la vision périphérique, l'accident peut être unilatéral et
il est réversible à l'arrêt du traitement, cette complication s'observe surtout avec des
doses ≥ 25 mg/kg/j. Une revue de la littérature rapporte une bonne tolérance
ophtalmologique chez l'enfant à la dose de 15 mg/kg / jour. La surveillance porte
sur l'étude de la vision des couleurs et du champ visuel chaque mois, si la dose est
supérieure à 15mg/kg. Une élévation de l'acide urique à la troisième semaine, des
accidents allergiques sont également possibles. Son emploi est plutôt déconseillé
avant l'âge de 13ans.
� La streptomycine La streptomycine La streptomycine La streptomycine [16;20;37;39]
C'est un bactéricide qui diffuse rapidement dans le compartiment
extracellulaire de la plupart des tissus et donc actif seulement sur les Bk
extracellulaires. L'absorption digestive étant presque nulle, seule la voie
intramusculaire ou intraveineuse est utilisée. La streptomycine peut être également
utilisée par voie intrathécale. La diffusion à travers la barrière hémato méningée est
médiocre sur des méninges normales mais augmentée en cas d'inflammation
méningée.
77
Des taux efficaces en pu être mis en évidence dans le LCR de méningite
tuberculeuse d'où son utilisation au cours de la phase aigue.
Une atteinte vestibulaire est très spécifique à la streptomycine (vertige,
nystagmus, syndrome de Ménière) : elle est souvent réversible, l'atteinte cochléaire
est plus rare mais définitive, l'ototoxicité chronique ainsi que des réactions
allergiques (fièvre, éruption) sont possibles, le choc anaphylactique est rare.
Posologie en mg/kg Posologie en mg/kg Posologie en mg/kg Posologie en mg/kg
(min et max)(min et max)(min et max)(min et max) PrésentationsPrésentationsPrésentationsPrésentations MédicamentsMédicamentsMédicamentsMédicaments
5 (4-6) -Comprimés 50 et 150mg IsoniazideIsoniazideIsoniazideIsoniazide
Rimifon*
10 (8-12)
-Comprimés ou gélules
150, 300 et 600mg
-Suspension buvable à 2%
-Ampoule 600mg
RifampicineRifampicineRifampicineRifampicine
Rifadine*
25 (20-30) -Comprimés 400 et
500mg
PyrazinamidePyrazinamidePyrazinamidePyrazinamide
PZA CIBA* 500
20 (15-25) -Comprimé 500mg EthambutolEthambutolEthambutolEthambutol
15(12-18) -Ampoule injectable 500
et 1000mg StreptomycineStreptomycineStreptomycineStreptomycine
Tableau Tableau Tableau Tableau IIIIIIII : Antituberculeux de première ligne (présentations disponibles au Maroc : Antituberculeux de première ligne (présentations disponibles au Maroc : Antituberculeux de première ligne (présentations disponibles au Maroc : Antituberculeux de première ligne (présentations disponibles au Maroc
et posologieet posologieet posologieet posologie chez l'enfant selon l'OMS chez l'enfant selon l'OMS chez l'enfant selon l'OMS chez l'enfant selon l'OMS [20;40;41]
2222----2 Antituberculeux de deuxième ligne2 Antituberculeux de deuxième ligne2 Antituberculeux de deuxième ligne2 Antituberculeux de deuxième ligne
� L'éthionamide L'éthionamide L'éthionamide L'éthionamide [16;39]
Il est bactéricide, 10 fois moins actif que l'isoniazide, mais 2 fois plus que la
streptomycine. L'absorption digestive est rapide mais les concentrations sanguines
les plus élevées sont obtenues par voie veineuse. L'éthionamide a une bonne
diffusion dans le LCR.
78
Ce médicament peut entraîner des troubles digestifs sévères (anorexie,
gastralgies, vomissements), un ictère cytolytique, une somnolence ou, au contraire
une insomnie, un délire, des paresthésies, une polynévrite.
Tous ces incidents et accidents, de même que son effet tératogène limitent
son emploi.
� Rifabutine Rifabutine Rifabutine Rifabutine [13]
Son mécanisme d'action est identique à celui de la rifampicine. Son mode
d'action sur les souches MT résistant à la rifampicine est inexpliqué. La CMI de MT
est inférieur à 2µg/ml est souvent très basse, voisine de 0,01µg/ml. La
biodisponibilité digestive est faible, de l'ordre de 20 %. Les effets secondaires sont
identiques à ceux de la rifampicine. Du fait du manque d'études réalisées chez
l'enfant, les posologies ne sont pas connues.
� Fluoroquinolones: ofloxacine, ciprofloxacine, lévofloxacineFluoroquinolones: ofloxacine, ciprofloxacine, lévofloxacineFluoroquinolones: ofloxacine, ciprofloxacine, lévofloxacineFluoroquinolones: ofloxacine, ciprofloxacine, lévofloxacine, , , ,
moxifloxacinemoxifloxacinemoxifloxacinemoxifloxacine [13]
Ils ont une activité sur MT et il ne semble pas exister de résistance croisée
entre les fluoroquinolones et les autres antituberculeux, une synergie a même été
mise en évidence entre la ciprofloxacine ou l'ofloxacine et la rifampicine ou l'INH. La
bonne pénétration intramacrophagique et l'excellente diffusion neuroméningée des
fluoroquinolones sont des arguments pour les utiliser dans les méningites
tuberculeuses à MT multi résistants.
� Aminoside Aminoside Aminoside Aminoside [13]
L'amikacine et la kanamycine peuvent être actives sur les bactéries multi
résistantes. La mauvaise pénétration dans le LCR contre-indique l’usage des
79
aminosides par voie générale mais le recours à la voie intrathécale peut être
envisagé dans des méningites à MT multi résistants.
La cyclosérine a une activité relativement faible sur le bacille tuberculeux mais
elle pénètre bien dans le LCR. Elle a des effets secondaires neuropsychiatriques
majeurs: convulsions, état dépressif.
IIIIIIII---- Traitements adjuvants Traitements adjuvants Traitements adjuvants Traitements adjuvants
1111---- Traitement symptomatique Traitement symptomatique Traitement symptomatique Traitement symptomatique
1111----1 Correction des troubles respiratoires1 Correction des troubles respiratoires1 Correction des troubles respiratoires1 Correction des troubles respiratoires [34]
Les troubles respiratoires sont fréquents dans les formes graves. Il ne faut pas
hésiter à avoir recours à la ventilation assistée, lorsqu'il existe un encombrement
broncho-pulmonaire ou des irrégularités du rythme respiratoire.
1111----2 Correction des troubles hydro électrolytiques2 Correction des troubles hydro électrolytiques2 Correction des troubles hydro électrolytiques2 Correction des troubles hydro électrolytiques [13;28;29;34]
La tuberculose induit fréquemment une hyponatrémie dont la prise en charge
diffère selon le mécanisme causal. Les causes sont multiples, mais la majorité des
hyponatrémies sont synonymes d’une baisse de l’osmolalité plasmatique (sécrétion
inappropriée d’ADH = SIADH) et la restriction hydrique reste la base du traitement.
Néanmoins, l’hyponatrémie pourrait obéir à un mécanisme différent avec une perte
rénale de sodium d’origine cérébrale (cerebral salt wasting syndrome = CSWS) par
l'augmentation de l'ANP, le BNP et le CNP, la restriction hydrique, contrairement aux
autres situations, est dangereuse. Le traitement dans ce cas répond à un rééquilibre
hydroelectrolytique à base de sérum 0.9%. Du fait de l'activité mineralocorticoide
inhibitrice de l'ANP, un traitement par fludrocortisone pourrait être efficace dans
cette indication.
80
1111----3 Correction des troubles hémodynamiques et maintien de l'équilibre 3 Correction des troubles hémodynamiques et maintien de l'équilibre 3 Correction des troubles hémodynamiques et maintien de l'équilibre 3 Correction des troubles hémodynamiques et maintien de l'équilibre
nutritionnel et acidonutritionnel et acidonutritionnel et acidonutritionnel et acido----basiquebasiquebasiquebasique [34]
Il est extrêmement important d'assurer un état hémodynamique satisfaisant et
de maintenir un équilibre nutritionnel et acido-basique.
1111----4 Traitement anti4 Traitement anti4 Traitement anti4 Traitement anti----épileptiqueépileptiqueépileptiqueépileptique [34]
Utilisé en cas de crise d'épilepsie et/ou de tuberculome hémisphérique. Les
barbituriques seuls sont habituellement suffisants.
Rappelons que l'association phénytoine-isoniazide est contre-indiquée ou
demande un ajustement soigneux de dose.
1111----5 Vitamine B6 5 Vitamine B6 5 Vitamine B6 5 Vitamine B6 [36]
Le traitement par INH peut se compliquer d’une neuropathie axonale sensitive
et douloureuse se manifestant par des brûlures prédominant en distalité des
membres inférieurs. Cette complication peut être prévenue par l’administration de
25 mg/j de vitamine B6, sauf chez le patient dialysé qui requiert 100 mg/j.
2222---- La corticothérapie La corticothérapie La corticothérapie La corticothérapie [2;13]
L'exsudat méningé inflammatoire et la vascularite qui l'accompagne sont la
conséquence d'un mécanisme immunopathologique justifiant, en respectant
certaines précautions, le recours à la corticothérapie, voire à d'autres traitements
immunomodulateurs.
La corticothérapie, dans plusieurs séries d’enfant et d’adultes, est prescrite
dès la mise en route du traitement (Prednisone à la dose de 2mg/kg). Elle a un effet
bénéfique sur la mortalité qui passe de 17 à 4 % et sur la morbidité, particulièrement
sur l'altération des fonctions supérieures et sur les séquelles neurosensorielles.
81
L'exsudat méningé semble plus modéré chez les sujets recevant une
corticothérapie et peut-être les lésions cérébrales, au contact de méninges moins
inflammatoires, sont-elles plus limitées.
La corticothérapie ne semble pas avoir d'effet sur la pression intracrânienne,
elle diminuerait l'incidence et la gravité des accidents ischémiques, la fréquence de
leur survenue après mise en route du traitement, mais cela n'est appuyé sur aucune
étude randomisée.
La corticothérapie a un effet bénéfique sur la résolution des tuberculomes par
le traitement médical, il en favorise l'involution et diminue le risque d'expansion
paradoxale dans les premières semaines du traitement.
Dans toutes ces circonstances, la corticothérapie, pour avoir un éventuel effet
bénéfique, doit être administré le plus tôt possible, dans le premier mois du
traitement.
Au cours de l'évolution d'une méningite tuberculeuse traitée, la survenue
d'une arachnoïdite relève d'une corticothérapie par voie générale, éventuellement
intrathécale, jusqu'à obtention d'une amélioration clinique.
3333----La thalidomide La thalidomide La thalidomide La thalidomide [13]
C'est un inhibiteur du TNF-α, et pourrait avoir un effet bénéfique sur les
lésions de vascularite induites par les cytokines ayant un rôle dans l'inflammation.
Au cours de la méningite tuberculeuse expérimentale du lapin, il est observé une
très nette diminution du TNF-α dans le LCR et de la mortalité, une amélioration plus
rapide des survivants. La thalidomide ne semble pas interférer sur la pénétration et
l'efficacité des antituberculeux. Sur 15 enfants, en association avec la
corticothérapie, l'administration sur 2 jours de dose progressive de thalidomide a
montré, comparé à un groupe contrôle, une chute du TNF-α dans le LCR et une
amélioration clinique.
82
4444---- L’ L’ L’ L’iiiinterféron nterféron nterféron nterféron [42]
L'interféron-γ joue un rôle potentiel dans le contrôle de l'infection
mycobactérienne par l'activation des macrophages. Il participe conjointement avec le
TNF-α (tumor nécrosis factor) à l'inhibition ou la destruction du mycobacterium
tuberculosis via les macrophages. Cependant, au cours de la tuberculose active, le
M.tuberculosis peut empêcher les macrophages de répondre efficacement à
l'interféron-γ.
Brian S Coulter, rapporte un cas de méningite tuberculeuse prolongée chez
une fille de 12 ans avec une pléiyocytose à polynucléaires neutrophiles progressive,
à qui on a donné l'interféron-γ à la dose de 50µg/m² pendant 19 mois avec une
bonne évolution clinique.
IIIIII---- Traitement chirurgical Traitement chirurgical Traitement chirurgical Traitement chirurgical
L’hydrocéphalie non communicante par blocage de l’aqueduc de Sylvius est
une indication chirurgicale indiscutable car le traitement médical est inefficace et
l’évolution rapidement défavorable [36].
Dans le cas de l’hydrocéphalie communicante, le clinicien doit évaluer la part
des troubles de conscience du patient imputable à l’hydrocéphalie et celles qui
reviennent aux lésions parenchymateuses associées. L’hydrocéphalie explique mal à
elle seule les troubles de conscience massifs du stade 3, une dérivation ventriculaire
externe permet alors de déterminer dans les 48 heures la part réversible liée à
l’hydrocéphalie et de convertir en dérivation ventriculo-péritonéale en cas d’effet
favorable. Lorsque les troubles de conscience sont modérés, l’hydrocéphalie les
explique bien et une dérivation ventriculo-péritonéale pourrait donc se justifier
d’emblée [36].
83
Les tuberculomes régressent habituellement sous traitement médical. Le
risque de compression nécessite un abord chirurgical dans certaines localisations
[13]:
■Les tuberculome péri-chiasmatiques dans la mesure où ils risquent de
compromettre définitivement le pronostic fonctionnel.
■Les tuberculome intra médullaire s'il existe des signes de souffrance médullaire
faisant craindre une ischémie brutale.
La syringomyélie peut relever d'un traitement chirurgical [4].
IIIIVVVV---- La conduite pratique du traitement La conduite pratique du traitement La conduite pratique du traitement La conduite pratique du traitement
1111---- Le bilan préalable avant tout traitement antituberculeux Le bilan préalable avant tout traitement antituberculeux Le bilan préalable avant tout traitement antituberculeux Le bilan préalable avant tout traitement antituberculeux [16;36;39]
Ce bilan vise à la recherche d'une éventuelle contre-indication au traitement.
La prescription des antituberculeux doit être précédée par un examen clinique
complet, le bilan sanguin n’est pas indispensable, vu que les enfants ne présentent
qu’exceptionnellement des signes d’intolérance médicamenteuse, mais peut être
pratiqué s’il existe une affection concomitante qui pourrait diminuer la tolérance
hépatique.
Les examens les plus souvent demandés sont la numération formule sanguine
(NFS), la fonction rénale, les transaminases et l'uricémie. L'examen ophtalmologique
est demandé en cas d'utilisation de l'ethambutol.
2222---- Les régimes thérapeutiques Les régimes thérapeutiques Les régimes thérapeutiques Les régimes thérapeutiques
2222---- 1 Sujet immunocompétent 1 Sujet immunocompétent 1 Sujet immunocompétent 1 Sujet immunocompétent
La plupart des auteurs recommandent de démarrer le traitement sans délai
chez les enfants suspects de méningite tuberculeuse à base d'isoniazide5 à
10mg/kg/j, rifampicine 10 à 15mg/kg/j et pyrazinamide 30mg/kg/J. Un quatrième
84
antituberculeux doit être associé, on peut donc faire appel à la streptomycine, la
kanamycine ou l'éthambutol. Ce quatrième antituberculeux peut être interrompu si
le mycobacterium tuberculosis isolé est sensible à tous les médicaments. La
pyrazinamide est arrêté au bout de 2 mois, avec consolidation à base de rifampicine
et d'isoniazide pendant 7 à 10 mois faisant un total de 9 à 12mois de traitement. La
durée du traitement est controversée, des durées prolongées sont souvent
recommandées allant jusqu'à 12 mois [2]. Cependant des cures moins prolongées de
6-9 mois ont montré leur efficacité. Le schéma standard de l'OMS-UICTMR, faisant
suivre 4 mois de bithérapie à 2 mois de quadrithérapie est également tenu pour
efficace dans les formes extra-pulmonaires, même d’accès difficile aux anti-
tuberculeux comme la méningite, car elles comportent une charge bactérienne peu
importante (OMS-UICTMR, 2003) [36; 40].
Au Maroc, le régime actuel de la santé publique préconise pour une
tuberculose neuroméningée le schéma suivant [20] :
-phase initiale : association de quatre antibacillaires (HRZS) : 6jours sur 7pendant
8semaines.
-phase de consolidation : association de deux antibacillaires (RH) : 6/7Jours pendant
7mois.
2222---- 2 sujets immunodéprimés 2 sujets immunodéprimés 2 sujets immunodéprimés 2 sujets immunodéprimés [36]
En principe, le traitement est le même que pour les sujets immunocompétents,
mais l’infection VIH peut justifier un traitement anti-rétroviral dont les interactions
avec la rifampicine posent problème. Trois solutions sont habituellement retenues:
(1) attendre la fin du traitement antituberculeux pour introduire le traitement anti-
rétroviral si la situation du patient l'autorise; (2) remplacer la rifampicine par la
rifabutine; (3) choisir un traitement anti-rétroviral compatible avec la rifampicine,
c’est-à-dire deux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase réverse
85
associés ou bien à efavirenz ou bien à saquinavir + ritonavir. Les inhibiteurs de
fusion (enfuvirtide) sont une nouvelle classe d'anti-rétroviraux qui peuvent
éventuellement se substituer aux anti-protéases sans interférence avec les anti-
tuberculeux.
3333---- La surveillance La surveillance La surveillance La surveillance [36]
La surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement repose sur une
consultation mensuelle dans les cas les plus simples, mais doit être renforcée sur un
terrain médicalement ou socialement fragile. Comme pour toutes les formes extra-
pulmonaires, la clinique est l’élément principal d’évaluation de l’efficacité du
traitement des TCM. La biologie sanguine n’est d’aucune aide.
3333----1111 Efficacité Efficacité Efficacité Efficacité
� Clinique
L’amendement des signes généraux, et en particulier la reprise de poids, est
un bon marqueur de l’efficacité thérapeutique, en sachant que la fièvre persiste
généralement 10 jours sous traitement efficace, mais peut durer jusqu’à un mois.
Les signes neurologiques initiaux, dont le syndrome méningé et le syndrome
d’hypertension intracrânienne, sont aussi des indicateurs évolutifs précieux. Une
stagnation ou une dégradation neurologique, y compris des troubles du
comportement, doit faire redouter la survenue d'une complication. Une imagerie
cérébrale, voire une étude du liquide céphalo-rachidien, devront être réalisées afin
d’en comprendre le mécanisme, ce dernier étant plus souvent en rapport avec la
réponse inflammatoire qu’avec un mauvais contrôle microbiologique.
� Imagerie
Même sous traitement efficace, l’évolution radiologique est toujours lente et
parfois paradoxale, aussi bien en ce qui concerne la prise de contraste méningée
que les tuberculomes. Le rôle de l’imagerie pour évaluer la réponse microbiologique
86
au traitement est donc faible. Elle est surtout intéressante initialement pour évoquer
le diagnostic positif et secondairement pour éclaircir le mécanisme d’une
dégradation clinique.
� Liquide céphalo-rachidien
La correction des anomalies du liquide céphalo-rachidien est lente, même
sous corticoïdes. On peut s’attendre à une diminution de moitié de la pléïocytose
dans le premier mois de traitement, mais sa disparition est lente. Habituellement, la
glycorachie est la première à se normaliser, en 2 à 10 semaines, alors que
l'hyperprotéinorachie régresse plus lentement et peut même persister à la fin du
traitement. Ce profil évolutif donne un intérêt diagnostique au contrôle du liquide
céphalo-rachidien une semaine après l’initiation du traitement. En effet, une
normalisation du liquide céphalo-rachidien dans ce délai est incompatible avec une
méningite tuberculeuse, alors que la persistance ou l’aggravation de
l’hyperprotéinorachie et de l’hypoglycorachie sont en faveur du diagnostic. Une
inversion de la formule leucocytaire (le liquide lymphocytaire devient purulent),
assimilable à une réaction paradoxale, est prétendue pathognomonique de la
méningite tuberculeuse. Une fois la première ponction lombaire de surveillance
réalisée une semaine après le début du traitement, rien ne permet de préconiser une
surveillance systématique du LCR par la suite.
3333----2 Tolérance2 Tolérance2 Tolérance2 Tolérance
� Tolérance hépatique
La toxicité hépatique du traitement anti-tuberculeux est liée aux métabolites
de l’INH et du PZA dont la production est augmentée par la rifampicine. La
surveillance biologique a lieu tous les 15 jours les deux premiers mois, et n’est plus
nécessaire durant la consolidation, sauf en cas d’anomalies durant l’induction.
87
� Autres
Un examen ophtalmologique incluant l’évaluation du champ visuel et de la
vision des couleurs est indiqué à la moindre plainte visuelle sous EMB. Une réaction
cutanée avec décollement, atteinte muqueuse ou fièvre impose l’arrêt du traitement,
puis sa réintroduction séquentielle par ordre de d’imputabilité extrinsèque
croissante (RMP < INH < EMB < PZA). Les poly arthralgies liées au PZA sont sensibles
aux AINS, les crises de goutte justifient l’introduction d’un uricosurique, voire l’arrêt
du PZA (en revanche, l’allopurinol potentialise l’inhibition de l’uricosécrétase par
PZA).
4444---- Problèmes thérapeutiques liés à la résistance des bacilles Problèmes thérapeutiques liés à la résistance des bacilles Problèmes thérapeutiques liés à la résistance des bacilles Problèmes thérapeutiques liés à la résistance des bacilles [87]
Les mycobactéries responsables de la tuberculose (M.Tuberculosis, M.bovis,
M.Africauum) sont sensibles à un tout petit nombre d'antibiotiques dits
antituberculeux. Depuis leur utilisation chez l'homme, on a observé des
phénomènes de sélection de mutants résistants pour tous les antituberculeux.
L'étude des mécanismes acquis de résistance, faite grâce au progrès de génétique
des mycobactéries, a permis de préciser le mode d'action des antituberculeux.
L'isoniazide, le pyrazinamide, l'éthionamide et l'ethambutol sont spécifiquement
actifs sur les mycobactéries car ils inhibent la synthèse des acides mycoliques,
composants spécifiques de la paroi. Les mutations responsables de la résistance à
ces antibiotiques sont soit localisées dans les gènes codant pour des enzymes
activatrices (katg pour isoniazide, pncA pour pyrazinamide), soit dans les gènes
codant pour leur cible (inhA pour isoniazide/éthionamide, embB pour ethambutol).
Les rifampicines les aminosides et les quinolones ont le même mécanisme d'action
et de résistance que pour les bactéries autres que les mycobactéries. I1 n'a pas été
décrit de plasmide, ou de transposons de résistance chez M.Tuberculosis.
Actuellement, un test de détection rapide de la résistance de la rifampicine est
88
applicable en routine mais dans l'avenir les puces à ADN permettront peut-être la
détection simultanée de plusieurs résistances. La surveillance des antituberculeux
montre qu'en France la multirésistance (résistance à l'isoniazide et la rifampicine) est
de 0,5 %, la résistance primaire (avant traitement) de 9 % et la résistance secondaire
(après traitement) de 16%.
La résistance isolée à l’INH est la plus fréquente elle justifie de réaliser une
consolidation de 7 mois par RMP + EMB. En cas de résistance isolée au PZA,
notamment pour la résistance naturelle de Mycobacterium bovis, une consolidation
INH + RMP de 7 mois est indiquée, comme dans les cas où le PZA ne peut pas être
utilisé (hépatopathie, grossesse, allergie). La résistance isolée à l’EMB n’a pas
d’incidence pratique, puisque cet anti-tuberculeux n’a de rôle qu’en cas de
résistance à l’INH ou à la RMP. La résistance à la RMP est la plus importante à
détecter car même isolée, elle impose une modification significative du schéma
thérapeutique. En effet, la perte du potentiel stérilisant de la RMP justifie de
prolonger la phase de consolidation pour 7 à 10 mois (9 à 12 mois de traitement
total) en remplaçant la RMP par la moxifloxacine dès que la résistance est connue.
De plus, la résistance à la RMP est souvent associée à une résistance à l’INH
définissant une multi-résistance. Dans ce cas, le recours à un avis spécialisé est
nécessaire en vue de l’introduction des anti-tuberculeux de seconde ligne
(moxifloxacine, amikacine, clofazimine, éthionamide, PAS, cyclosérine,
capréomycine) [36].
89
90
IIII---- La prophylaxie active: La prophylaxie active: La prophylaxie active: La prophylaxie active:
1111---- la vaccination par le BCG la vaccination par le BCG la vaccination par le BCG la vaccination par le BCG [14;16;43;44]
Elle représente un moyen efficace de la lutte contre la tuberculose. Le vaccin
utilisé est celui de l'institut Pasteur, c'est un vaccin lyophilisé, atténué, qui doit être
conservé à 4°C, la chaîne de froid doit être rigoureuse.
Le vaccin BCG présente, en autres, la particularité d'être sensible à la lumière, la
viabilité diminue après 8 heures d'exposition à la lumière du jour.
C'est pourquoi, il est indispensable de protéger le vaccin de la lumière et de
maintenir à l'obscurité.
1111----1 La stratégie de vaccination par le BCG a1 La stratégie de vaccination par le BCG a1 La stratégie de vaccination par le BCG a1 La stratégie de vaccination par le BCG au Marocu Marocu Marocu Maroc
La vaccination BCG des nouveau-nés est obligatoire au Maroc. Elle fait partie
du programme national d'immunisation.
Le groupe d'âges 1-4 ans et suivi à la fois par le programme permanent et les
journées nationales de vaccination qui permettent un certain rattrapage, en
particulier en milieu rural.
La revaccination systématique indiscriminée lors de la première année scolaire
est maintenue, dans le cadre du programme d'hygiène scolaire et universitaire, pour
rattraper à l'âge de 7ans les enfants non vaccinés ou mal vaccinés auparavant.
1111----2 La technique de vaccination2 La technique de vaccination2 La technique de vaccination2 La technique de vaccination
La vaccination est réalisée à une injection intradermique selon les
recommandations de l'OMS d'une dose de 0,1 ml.
Le site recommandé est le tiers supérieur du bras gauche.
L'injection provoque une papule décolorée, avec un aspect en peau d'oranges de 7 à
8 mm de diamètre.
91
1111----3 La tolérance3 La tolérance3 La tolérance3 La tolérance
Les suites normales de la vaccination sont généralement simples. Aucune
élévation thermique ni de modifications de l'état général ne sont observées. Par
ailleurs, des effets secondaires bien que rares peuvent être graves.
Le plus banal est l'adénite dans le territoire ganglionnaire drainant le site de la
vaccination. Cette adénite unique peut rester latente ou évoluer vers la suppuration.
Plus rarement surviennent des complications à type d'ostéite.
Enfin, la complication la plus grave est la généralisation de l'infection par le
BCG qui survient surtout chez les personnes immunodéprimées.
1111----4 Efficacité4 Efficacité4 Efficacité4 Efficacité
Le BCG a essentiellement un effet protecteur individuel direct chez l’enfant.
Les études d’efficacité concluent que la vaccination des nourrissons et des jeunes
enfants par le BCG n’empêche pas l’infection par M. tuberculosis et n’a pas d'effet
sur la transmission de la tuberculose. En revanche, elle confère une protection
importante contre la méningite tuberculeuse et la tuberculose miliaire chez l'enfant.
La protection apportée par le BCG est supérieure chez le nourrisson que chez
l'enfant, de l’ordre de 80 % pour les formes graves (miliaires et méningites) et de
55% pour les formes pulmonaires.
L’efficacité du BCG peut être également évaluée lors de l’arrêt des
programmes de vaccination. Au cours des dernières décennies, plusieurs pays
européens ont décidé d’interrompre la primo-vaccination généralisée par le BCG.
L’examen des conséquences épidémiologiques d’une telle mesure fournit des
informations sur l’efficacité de la vaccination.
En Suède, après l’arrêt de la vaccination généralisée en 1975, la vaccination
ciblée a initialement couvert très peu de sujets dans les groupes à risque. Une
augmentation importante de l’incidence de la maladie tuberculeuse (multipliée par
10) a été observée chez les enfants entre 1975 et fin 1980. L'amélioration de la
92
couverture vaccinale des enfants des groupes à risque obtenue dès 1984 a conduit à
une baisse de l’incidence sans toutefois que celle-ci n’atteigne le bas niveau d’avant
1975.
1111----5 Les contre5 Les contre5 Les contre5 Les contre----indicationsindicationsindicationsindications
� Les contre-indications temporaires
-La prématurité, tant que l'enfant n'a pas atteint le poids de 3Kg.
-Les maladies aiguës pendant la durée de leur évolution et la phase de
convalescence.
-Les dermatoses étendues en évolution.
� Les contre-indications définitives :
-Les affections cancéreuses et les leucémies.
-Les affections viscérales chroniques graves (néphrites chroniques, néphrose
lipoïdique, cardiopathies mal compensées).
-déficit immunitaire congénital ou acquis
2222---- chimioprophylaxie chimioprophylaxie chimioprophylaxie chimioprophylaxie [20]
Elle a pour but d'éviter le passage de la tuberculose infection à la tuberculose
maladie chez les enfants récemment infectés par le bacille tuberculeux.
Dans les pays en développement ou la vaccination BCG des nouveaux-nés est
largement appliquée, la chimioprophylaxie est une mesure de prévention à appliquer
généralement aux enfants sains non vaccinés par le BCG et vivant au contact d'une
source de contamination. Les 3 groupes d'enfants à traiter sont:
▶les enfants sains, âgés de moins de 5 ans, non vaccines par le BCG mais
tuberculino-positifs (IDR>6mm) ou vaccines par le BCG et dont l'IDR est ≥15mm.
▶les nouveaux nés et les enfants de moins de 1 an, non vaccinés par le BCG,
initialement tuberculino-négatifs et devenus récemment tuberculino-positifs.
▶Il est à noter qu'un nouveau né vivant au contact d'une source de contamination
(mère en général) peut être récemment infecté et se trouver en phase ante-
93
allergique au moment où le test tuberculinique est réalisé. C'est pourquoi un tel
enfant, non encore vacciné par le BCG, doit recevoir une chimioprophylaxie pendant
3 mois puis au terme de cette période subir un nouveau test tuberculinique. Si ce
dernier est positif, la chimioprophylaxie doit être poursuivie jusqu'à la fin du
sixième mois. Si le second test tuberculinique est encore négatif, l'enfant doit être
vacciné par le BCG et on arrête la chimioprophylaxie.
La chimioprophylaxie recommandé chez l'enfant consiste à donner l'isoniazide seul,
tous les jours, à la dose de 5mg/kg/j pendant 6 mois.
IIIIIIII---- La prophylaxie passive La prophylaxie passive La prophylaxie passive La prophylaxie passive [16;20;45]
La tuberculose continue d'imposer un lourd tribut à notre population. Une
organisation rationnelle de lutte antituberculeuse est la seule méthode permettant
de faire obstacle à l'extension de cette maladie.
Alors, pour traiter l'élimination de la maladie, la lutte contre la tuberculose
doit être organisée grâce à la mise en place de programmes rigoureux et à
l'application d'un ensemble de mesures de prises en charge, comprenant en
particulier:
■Le dépistage et la détection des sources de contamination dans la collectivité.
■Leur traitement rapide par une chimiothérapie prolongée les rendant non
contagieux et permettant d'assurer leur guérison définitive.
■Un système d'information standardisée qui permet d'évaluer les résultats des
interventions et de contrôler leur efficacité.
■L'amélioration des conditions de vie.
Tous ces facteurs contribuent à faire diminuer l'incidence de la tuberculose et, par
voie de conséquence, des méningites tuberculeuses.
Ainsi le traitement de base reste le traitement préventif.
94
95
96
Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers de 10 patients Du 1er
janvier 2006 au 31 décembre 2006, hospitalisés dans le service de pédiatrie du CHU
Hassan II Fès pour tuberculose neuromeningée.
IIII---- PATIENTS PATIENTS PATIENTS PATIENTS
Les malades sont tous âgés de moins de 15 ans et plus de 1 mois. Le
recrutement des malades du service de pédiatrie se fait soit par le biais du service
d'accueil des urgences, soit par le biais de la consultation du service. Certains
malades sont également adressés à partir des hôpitaux périphériques de Fès ou
encore adressés par des médecins de ville.
Nous avons exploité 10 dossiers de malades ayant un diagnostic de sortie de
tuberculose neuromeningée.
IIIIIIII---- METHODES METHODES METHODES METHODES
Les dossiers colligés au cours de cette étude ont tous été identifiés à partir
des fiches de saisie des hospitalisations.
Après hospitalisation, les malades sont adressés au Centre de Diagnostic
Spécialisé de Tuberculose (CDST) de leur circonscription mais continuent à être
suivis à la consultation du service.
Le recueil des informations s'est fait sur une fiche d'exploitation type dont une
copie est jointe en annexe I. Concernant l'analyse des dossiers, notre intention s'est
tout particulièrement portée sur les aspects suivants:
1111---- ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
Nous avons examiné l'âge, le sexe, l'origine et les conditions socio-
économiques de chacun des malades. Nous avons également relevé les facteurs
prédisposant et la pathologie associée. Une attention particulière a été portée à la
97
notion de vaccination par le Bacille de Calmette et Guérin (BCG), la notion de
contage tuberculeux et les antécédents personnels de tuberculose.
2222---- ASPECTS CLINIQUES ASPECTS CLINIQUES ASPECTS CLINIQUES ASPECTS CLINIQUES
Pour chaque observation, nous avons étudié les données cliniques du patient,
en particulier le mode aigu ou progressif de début des symptômes, la durée
d'évolution de ceux-ci avant l'admission dans le service et le motif d'hospitalisation.
Les constantes vitales et les signes généraux que présentait le malade à son
admission ont été relevées, ainsi que les signes cliniques neurologiques surtout et
extra neurologiques notamment respiratoires, ganglionnaires et digestifs.
3333---- ASPECTS PARACLINIQUES ASPECTS PARACLINIQUES ASPECTS PARACLINIQUES ASPECTS PARACLINIQUES
Nous nous sommes particulièrement attachés à l'étude des ponctions
lombaires (cellularite, biochimie, et bactériologie) faites à l'admission puis refaites à
des intervalles plus au moins réguliers. Par ailleurs, nous avons étudié les résultats
des examens biologiques : ionogramme sanguin, hémogramme, CRP) et du fond
d'œil. Nous avons également relevé les résultats des tests cutanés à la tuberculine
lorsque ceux-ci étaient pratiqués et mentionnés dans le dossier et nous avons
étudié les données des clichés thoraciques et de la tomodensitométrie cérébrale
(TDM) pour laquelle nous avons porté une attention particulière. Nous avons
également étudié les examens bactériologiques notamment la recherche du bacille
de Kokh dans les différents prélèvements : expectoration, produit de tubage
gastrique, sans oublier les examens histologiques, notamment les biopsies
ganglionnaires, qui permettent la confirmation du diagnostic.
4444---- ASPECTS THERAPEUTIQUEs ASPECTS THERAPEUTIQUEs ASPECTS THERAPEUTIQUEs ASPECTS THERAPEUTIQUEs
Il s'agit du traitement antibacillaire, du traitement corticoïde, du traitement
neurochirurgical et des diverses mesures de réanimation quand elles étaient
nécessaires.
98
5555---- ASPECTS EVOLUTIFS ASPECTS EVOLUTIFS ASPECTS EVOLUTIFS ASPECTS EVOLUTIFS
Nous nous sommes attachés à préciser l'évolution de l'état de conscience au
cours de l'hospitalisation avec la date de l'obtention de l'apyrexie, le délai de
régression du syndrome méningé et l'évolution des images radiologiques. Dans le
cas d'une évolution défavorable avec décès nous avons relevé la date du décès et les
causes de celui-ci. Nous avons également étudié le suivi en consultation après sortie
et les éventuels problèmes rencontres.
99
100
I I I I –––– AGE ET SEXE AGE ET SEXE AGE ET SEXE AGE ET SEXE
1111---- Age Age Age Age
L'âge des patients variait entre 15 mois et 14 ans et se répartissait comme
indiqué sur les deux figures N° 4 et N° 5
Fig. 4 : Répartition des patients selon l'âgeFig. 4 : Répartition des patients selon l'âgeFig. 4 : Répartition des patients selon l'âgeFig. 4 : Répartition des patients selon l'âge
40%
60%
Nourrisson enfant
101
Fig.5 : Répartition des patients selon l'âge et le sexeFig.5 : Répartition des patients selon l'âge et le sexeFig.5 : Répartition des patients selon l'âge et le sexeFig.5 : Répartition des patients selon l'âge et le sexe
L'âge moyen était de 64.7 mois (≈ 5 ans), la tranche d'âge [0 - 3 ans] était la
plus représentée avec 50% des cas.
Le pourcentage des nourrissons (âge ≤2ans) était de 40% alors que les enfants
âgés de plus de 2 ans représentaient 60% des cas.
0
1
2
3
4
0-3ans 4-7ans 8-11ans 12-14ans
Age
Nombre de cas Masculin Feminin
102
2222–––– Sex Sex Sex Sexe e e e
Les filles représentaient 60% des malades (6 patients) contre 40% de garçons
(4 patients), soit un sex-ratio de 1.5 [fig6]
40%
60%
Masculin Feminin
Fig.6Fig.6Fig.6Fig.6 : Répartition des patients selon le sexeRépartition des patients selon le sexeRépartition des patients selon le sexeRépartition des patients selon le sexe
103
II II II II –––– PROFIL SOCIO PROFIL SOCIO PROFIL SOCIO PROFIL SOCIO----ECONOMIQUE.ECONOMIQUE.ECONOMIQUE.ECONOMIQUE.
1 1 1 1 –––– Origine urbaine ou rurale Origine urbaine ou rurale Origine urbaine ou rurale Origine urbaine ou rurale
Un patient seulement était d'origine rurale soit 10%, contre 9 d'origine urbaine
soit de 90% [fig.7].
2222---- Niveau économique. Niveau économique. Niveau économique. Niveau économique.
Deux patients seulement étaient de moyen niveau économique soit 20% contre
8 patients dont les parents sont économiquement faibles soit 80%.
3333---- Scolarisatio Scolarisatio Scolarisatio Scolarisations.ns.ns.ns.
Quatre enfants scolarisés soit 40% alors que 6 patients avaient un âge
inférieur à 7 ans soit 60%.
Repartition des patients selon l'origine
Urbain90%
Rural10%
Urbain Rural
Fig.7 : Répartition des patients selon l'origineFig.7 : Répartition des patients selon l'origineFig.7 : Répartition des patients selon l'origineFig.7 : Répartition des patients selon l'origine
104
IIIIIIIIIIII---- ANTECEDANTS ET FACTEURS PREDISPOSANTS. ANTECEDANTS ET FACTEURS PREDISPOSANTS. ANTECEDANTS ET FACTEURS PREDISPOSANTS. ANTECEDANTS ET FACTEURS PREDISPOSANTS.
1111---- vaccination par le BCG. vaccination par le BCG. vaccination par le BCG. vaccination par le BCG.
Huit patients étaient vaccinés par le BCG soit 80% mais la notion de cicatrice
vaccinale n'était pas précisée chez tous les malades.
2222---- Contage tuberculeux. Contage tuberculeux. Contage tuberculeux. Contage tuberculeux.
Un contage tuberculeux récent était retrouvé chez un seul patient soit 10%. La
personne potentiellement contaminante était un membre de la famille (sœur) qui
avait une tuberculose pulmonaire TPM + sous traitement. La durée d'exposition
était de 4 mois. Les autres patients (9) n'avaient aucune notion de contage
tuberculeux.
3333---- Antécédent de tuberculose Antécédent de tuberculose Antécédent de tuberculose Antécédent de tuberculose
Un antécédent de tuberculose était relevé chez un seul malade soit 10%. La
localisation était pulmonaire le traitement a été mal suivi et interrompu après 3
mois.
4444----Autres antécédents.Autres antécédents.Autres antécédents.Autres antécédents.
Un patient avait un antécédent de cervicotomie pour adénopathie. Aucun
antécédent ni de cardiopathie, ni de diabète ni de maladies de système n'était relevé
chez les patients de la série.
IVIVIVIV---- motif d'hospitalisation motif d'hospitalisation motif d'hospitalisation motif d'hospitalisation
Le motif d'hospitalisation le plus fréquent était le trouble de conscience
fébrile et le trouble de comportement fébrile dans 3 cas soit 30% pour chaqu'un,
suivi par le syndrome méningé dans 2 cas soit 20%, enfin une fièvre prolongée et
une crise convulsive dans 1 cas soit 10% pour chaqu'un.
105
V V V V –––– ETUDE CLINIQUE ETUDE CLINIQUE ETUDE CLINIQUE ETUDE CLINIQUE
1 1 1 1 –––– Histoire clinique Histoire clinique Histoire clinique Histoire clinique
1111----1 Mode de début1 Mode de début1 Mode de début1 Mode de début
Le début de la maladie était décrit comme progressif dans tous les cas de la
série soit 100%.
1111----2 Durée d’évolution avant l’admission.2 Durée d’évolution avant l’admission.2 Durée d’évolution avant l’admission.2 Durée d’évolution avant l’admission.
Elle était en moyenne de 27.1 jours, le patient consulta dans les 15 premiers
jours après le début des signes clinique dans 50% des cas, au-delà de 16j dans 30%
des cas et au-delà d'un mois dans 20% des cas. La Fig.8 représente le délai de
consultation selon l'âge des patients.
Fig 8: Délai de consultationFig 8: Délai de consultationFig 8: Délai de consultationFig 8: Délai de consultation
7
15
90
11
20
7
30
30
14
47
0 20 40 60 80 100
15 mois
15 mois
17 mois
18 mois
30 mois
4 ans
7 ans
9 ans
12 ans
14 ans
Age des patients
Délai de consultation(jours)
délai de consultation(jours)
106
1111----3 Symptomatologie3 Symptomatologie3 Symptomatologie3 Symptomatologie
� Fièvre.
Tous les patients de la série étaient fébriles soit 100%. La fièvre était chiffrée
à 38-40°C. Le tableau III détaille la répartition des malades selon la température à
l’admission.
� Trouble de comportement
Un trouble de comportement de type hyper somnolence a été décrit chez 4
patients soit 40% avec un cas d'apathie soit 10%.
� Trépied méningé
La triade classique associant céphalées, vomissements et constipation n’était
retrouvée chez aucun patient de la série. Seulement 1 ou 2 éléments du trépied
étaient présents. Les vomissements, élément le plus fréquent du trépied méninge,
étaient retrouvés chez tous les patients de la série soit 100%; les céphalées dans 3
cas soit 30% mais avec une difficulté d'évaluation chez les 4 nourrissons de la série
et la constipation dans un cas soit 10%. La photophobie était retrouvée chez 5 cas
soit 50%.
Température (°C) Nombre de cas Pourcentage (%)
<37 O O
37à39 8 80
>39 2 2
Total 10 100
Tableau III : Répartition des malades selon la température à
l'admission
107
� Crises convulsives
Elles étaient rapportées chez 5 cas soit 50%; elles étaient de type généralisé
dans 4 cas (2 nourrissons de 15 et 18 mois et 2 enfants de 7 et 12ans) et de type
focale chez 1 nourrisson de 15 mois.
2222---- Examen clinique Examen clinique Examen clinique Examen clinique
2222----1 Examen1 Examen1 Examen1 Examen général général général général
� Etat général
Dans 70% des cas il y'avait une altération de l'état général.
� Constantes vitales
Aucun cas de trouble hémodynamique ni de détresse respiratoire n'a était
signalé chez les patients de la série.
� Périmètre crânien
Un cas de macrocranie a été relève soit 10%.
2222----2 Examen neurologique2 Examen neurologique2 Examen neurologique2 Examen neurologique
� Raideur méningée.
La raideur méningée a été retrouvée chez 7 patients de la série soit 70%. Les
signes de Kerning et Brudzinski était retrouvées dans 2 cas soit 20%.
� Etat de conscience.
Les troubles de consciences étaient présents chez 8 patients, soit 80%. Ils
étaient à type, de somnolence chez 6 patients soit 60 %, obnubilation chez 1 patient
soit 10% et coma chez 1 patient soit 10%.
� Manifestations neurologiques.
⇨Déficit-sensitivo-moteur
Un nourrisson seulement avait présenté une hémiparésie droite soit10%.
108
⇨Les réflexes
Les réflexes osteotendineux étaient vifs chez 3 patient soit 30% et abolis chez
1 patient soit 10%. Un Babinski bilatéral a été retrouvé chez 2 patients soit 20%.
⇨Trouble du tonus
Une hypertonie pyramidale a été relevé chez un nourrisson de 15mois soit
10%, et une hypotonie chez un autre nourrisson de 18mois soit 10%.
⇨Atteinte des nerfs crâniens.
La paralysie des nerfs oculomoteurs retrouvée chez 5 patients soit 50%. Elle
se répartissait comme suit :
• Paralysie du nerf oculomoteur externe : 3 cas
• Paralysie du nerf oculomoteur commun : 2cas.
La paralysie du nerf facial VII a été retrouvée chez 2 patients.
La cécité a été retrouvée chez un seul patient.
� Signes extra neurologiques.
⇨Abcès froids
Aucun abcès froid n’a été retrouvé à l’examen clinique.
⇨ Adénopathies périphériques (ADP)
Les ADP ont été retrouvées chez 3 malades soit 30%. Les ADP inguinales dans
1 seul cas et cervicales dans les 3 cas.
⇨Signes pleuropulmonaires
Deux patients seulement avaient des signes pleuropulmonaires l’un des deux
patients avait une toux avec douleur thoracique et l’autre avait des râles ronflants à
l’examen.
⇨ Autres signes.
Un cas de masse abdominale a été retrouvé chez un patient et une otite
purulente chez un autre patient.
109
VIVIVIVI---- ETUDE PARACLINIQUE ETUDE PARACLINIQUE ETUDE PARACLINIQUE ETUDE PARACLINIQUE
1111---- Biologie. Biologie. Biologie. Biologie.
1111----1 Etude du liquide céphalorachidien (LCR)1 Etude du liquide céphalorachidien (LCR)1 Etude du liquide céphalorachidien (LCR)1 Etude du liquide céphalorachidien (LCR)
La ponction lombaire a été réalisée chez tous les patients de la série. La
ponction lombaire de contrôle n’a été réalisée que pour 3 patients de la série.
� Aspect du LCR
Le LCR à l’admission était clair chez 9 malades de la série soit 90% et d'aspect
louche chez un nourrisson de 15mois soit 10%.
� la cytologie du LCR.
Le nombre d’éléments blancs à l’admission variait entre 100 et 400 éléments
dans 60% des cas. Ils étaient >400 dans 20% et < 100 dans 20% des cas. La formule
était à prédominance lymphocytaire dans 80% des cas, à prédominance
polynucléaires neutrophiles dans 10% et ininterprétable chez un cas soit 10 %.
� Biochimie.
Concernant la proteinorachie de la PL d'admission, les résultats sont résumés
dans le tableau IV
Proteinorachie (g/l) Nombre de cas Pourcentage (%)
<0,5 3 30
0,51 à 1 1 10
1 à 2 3 30
>2 3 30
Total 10 100
Tableau IV: Résultats du dosage de la proteinorachie
110
Pour la glycorrachie initiale, les résultats sont résumés dans le tableau V.
Enfin, pour la chlororurachie, elle était dosée dan 8 cas. Elle était normale
dans 3 cas (37.5%) et diminuée dans 5 cas soit 62.5%
� Bactériologie.
La recherche de BK dans le LCR était négative à l’examen direct dans tous les
cas soit 100%.
Le dosage des antigènes solubles était négatif aussi dans tous les cas (100%).
� PCR dans LCR
Pratiquée chez un seul malade soit 10%, le résultat était négatif.
1111----2 Examen biochimiques du sang.2 Examen biochimiques du sang.2 Examen biochimiques du sang.2 Examen biochimiques du sang.
� Ionogramme sanguin
La natrémie à été demandée chez 6 patients de la série soit 60%. Elle était
normale chez 2 patients et il y avait une hyponatrémie chez 4 patients.
La kaliémie était normale chez les 6 patients qui ont bénéficié de l’ionogramme
complet. La créatinine était normale chez tous les patients de la série soit 100%.
Glycorrachie(g/l) Nombre de cas Pourcentage
<0,4 8 80
0,4 à 0,5 2 20
>0,5 0 0
Total 10 100
Tableau V: Résultats du dosage de la Glycorrachie
111
� Hémogramme
L’hémogramme fut réalisé pour tous les patients de la série soit 100%. Une
anémie était notée chez 4 cas soit 40 %. Une hyperleucocytose était relevée dans 5
cas (50%) elle était à prédominance polynucléaire neutrophile dans les 5 cas. Aucun
cas de leucopénie n’a été relevé. Une thrombopénie (taux de plaquette inférieur à
150000/mm³) était notée chez un patient (soit 10%). Un taux de plaquette
>500000/mm³ a été noté chez 4 cas soit 40%.
� CRP
Celle-ci fut réalisée pour 9 malades soit 90%. Elle était négative (< 6 mg/l)
dans 2 cas, et positive (>6mg/l) dans 5cas et fortement positive chez 2 cas estimé à
61 mg/l chez une fille de 7ans et à 106 mg/l chez un nourrisson de 18mois.
� Vitesse de sédimentation (VS)
Celle-ci fut réalisée pour 5 malades soit 50%. Elle était < 40 la première heure
chez 3 cas, arrivant à 58 et 115 chez les 2 autres cas.
2222---- Intradermoréaction à la tuberculine (IDR) Intradermoréaction à la tuberculine (IDR) Intradermoréaction à la tuberculine (IDR) Intradermoréaction à la tuberculine (IDR)
Une IDR a été réalisée chez 7 malade soit 70%. Elle était négative chez 2
malades âgés de 4 et 12 ans, positive chez 4 malades et fortement positive
(phlyctènulaire) chez un patient.
3333---- Fond d’œil Fond d’œil Fond d’œil Fond d’œil
Le fond d’œil était réalisé chez 3 malade soit 30% des cas. Il était normal dans
les 3 cas.
4444---- radiologie radiologie radiologie radiologie
4444----1 radiographie thoracique1 radiographie thoracique1 radiographie thoracique1 radiographie thoracique
Un cliché thoracique standard était réalisé chez tous les patients soit 100% il
était normal chez 4 patients soit 40% et pathologique dans 6 cas soit 60%. La
radiographie montrait des images parenchymateuses isolées dans 4 cas, associée à
des ADP hiliaires dans un cas et des images d’ADP hiliaires isolées dans un cas.
112
4444----2 Tomodensitométrie cérébr2 Tomodensitométrie cérébr2 Tomodensitométrie cérébr2 Tomodensitométrie cérébrale (TDM)ale (TDM)ale (TDM)ale (TDM)
La TDM cérébrale à été réalisée chez tous les patients de la série soit 100%.
Elle s’est révélée pathologique dans 100% des cas. Les résultats sont détaillés dans
le tableau VI.
Fig. 9Fig. 9Fig. 9Fig. 9 Fig. 10Fig. 10Fig. 10Fig. 10
Aspect TDM Nombre de cas Pourcentage (%)
Meningite 4 40
Hydrocephalie 7 70
Tuberculomes 3 30
Ventriculite 2 20
Encéphalite 1 10
Tableau VI: Résultats de la tomodensitométrie cérébrale
113
Fig. 11Fig. 11Fig. 11Fig. 11 Fig. 12Fig. 12Fig. 12Fig. 12
FigFigFigFiguresuresuresures.9 à 12:.9 à 12:.9 à 12:.9 à 12: Nourrisson de 17 mois admis pour trouble de comportement fébrile
(hyper somnolence), vomissement en jet et photophobie chez qui l'examen a
objectivé un syndrome méningé avec paralysie des nerfs VI, VII gauches et un
syndrome pyramidal.
La TDM cérébrale à l'admission montre une dilatation ventriculaire avec signes de
résorption trans-épendymaire (Fig. 9 et 10) et une prise de contraste exagérée au
niveau de la base du crane (Fig. 11 et 12).
Fig. 13Fig. 13Fig. 13Fig. 13 Fig. 14Fig. 14Fig. 14Fig. 14
114
FigFigFigFiguresuresuresures.13 et 14:.13 et 14:.13 et 14:.13 et 14: Enfant de 4 ans, ayant une notion de contage tuberculeux pendant
4 mois (sœur TPM+ sous traitement), admis pour une symptomatologie respiratoire
faite de toux+douleur thoracique avec un trouble de comportement (hyper
somnolence) évoluant dans un contexte de fièvre, AMG et AEG.
La TDM cérébrale initiale montre une dilatation quadri ventriculaire avec prise de
contraste exagérée au niveau des méninges (Fig. 13 et 14)
Fig. 15Fig. 15Fig. 15Fig. 15 Fig. 16Fig. 16Fig. 16Fig. 16
Fig. 17Fig. 17Fig. 17Fig. 17 Fig. 18Fig. 18Fig. 18Fig. 18
115
FigFigFigFiguresuresuresures.15 à 18:.15 à 18:.15 à 18:.15 à 18: Enfant de 12 ans, ayant comme antécédent une otite purulente
chronique, admise pour un syndrome méningé fébrile avec crise convulsive et
trouble de conscience type somnolence chez qui l'examen objective un ptosis droit.
La TDM cérébrale initiale montre une légère dilatation du système ventriculaire avec
prise de contraste exagérée des méninges et des parois des ventricules latéraux
(Fig. 15 et 16).
La TDM cérébrale de contrôle faite 3 mois après a objectivé une lésion hypodense en
bande qui entoure la corne occipitale gauche du ventricule latéral avec prise de
contraste intense de la lésion entourée d'un œdème périlésionnel et qui correspond
à l'épaississement des méninges de la corne occipitale gauche. La TDM a objectivé
aussi un épaississement nodulaire des méninges de la base et de la voute crânienne
(Fig. 17 et 18).
Fig. 19Fig. 19Fig. 19Fig. 19 Fig. 20 Fig. 20 Fig. 20 Fig. 20
FigFigFigFiguresuresuresures.19 et 20:.19 et 20:.19 et 20:.19 et 20: Enfant de 7 ans admise pour fièvre prolongée (1mois) avec notion
de crises convulsives généralisées sans signes méningés ni déficit neurologique.
La TDM cérébrale initiale objective une lésion isodense à la substance grise de siège
pariétal droit rehaussée de manière hétérogène, mesurant 12mm de grand axe
entourée d'une hypodensité de la substance blanche (Fig. 19 et 20).
116
Fig. 21Fig. 21Fig. 21Fig. 21 Fig. 22 Fig. 22 Fig. 22 Fig. 22
Fig. 23Fig. 23Fig. 23Fig. 23 Fig. 24Fig. 24Fig. 24Fig. 24
FigFigFigFiguresuresuresures. 21 à 24. 21 à 24. 21 à 24. 21 à 24: Enfant de 14 ans, sans antécédent pathologique notable, admise
pour syndrome méningé fébrile avec photophobie et sensibilité de l'hypochondre
droit.
La TDM cérébrale initiale montre un aspect quasi normal en C‾, avec prise de
contraste signalant la présence d'une lésion au niveau frontal. (Fig. 21 et 22).
La TDM de contrôle, réalisée 3 mois après, révèle l'augmentation en taille du
tuberculome et l'apparition de multiples nodules avec une plage hypodense parieto-
occipitale droite (Fig. 23 et 24).
117
5555---- Examen histologique Examen histologique Examen histologique Examen histologique Une biopsie d’ADP profonde après laparotomie à été réalisé chez un patient
permettant de conclure à une adénite tuberculeuse folliculo-caséeuse.
6 6 6 6 –––– Autres examens paracliniques. Autres examens paracliniques. Autres examens paracliniques. Autres examens paracliniques.
La recherche de BAAR dans les expectorations et dans le produit de tubage
gastrique à était réaliser chez 6 patient soit 60%. Elle était négative dans les 6 cas.
La recherche de BAAR dans un prélèvement auriculaire chez un malade qui avait une
otite purulente concomitance était négative.
Une échographie abdominale à été réalisé chez 3 patients soit 30%. Elle était
normale chez un patient et avait objectivé une splénomégalie modulaire avec
adénopathies profondes chez un patient et des ADP intra péritonéales et retro
péritonéales chez l'autre patient.
Une échographie cervicale a été réalisée chez un patient qui avait objectivé
des ADP cervicales.
118
TTTTableau VII : Résumés des résultatsableau VII : Résumés des résultatsableau VII : Résumés des résultatsableau VII : Résumés des résultats cliniquescliniquescliniquescliniques
Autre localisatio
n
Atteintes nerfs
crâniens
Déficit neurologi
que
Raideur
Symptômes Motif Délai de
consultation
Age Patients
Non Paralysie faciale Non Non
Fièvre, anorexie,
convulsion
Trouble de conscience
fébrile 7jours
15 mois
1
Non Cécité et strabisme Non Oui
Fièvre, anorexie,
somnolence
Trouble de comportement
fébrile 15jours
15 mois
2
Non Paralysie faciale et strabisme
Non Oui Fièvre, AEG, vomissement, photophobie
Trouble de conscience
fébrile 90jours
17 mois
3
Non Ptosis Hémiparésie droite Non Fièvre, AEG,
convulsion
Trouble de conscience
fébrile 11jours
18 mois
4
Non Strabisme Non Oui Fièvre
prolongée, vomissement
Fièvre prolongée 20jours
2,5 ans
5
Non Non Non Oui
Fièvre, toux, vomissement, somnolence,
AEG
Trouble de comportement
fébrile 7jours 4ans
6
Péritonéale et
splénique Non Non Non
Fièvre, céphalée, AEG, vomissement,
convulsion
Convulsion fébrile 30jours 7ans
7
Ganglionnaire Non Non Oui
Fièvre, vomissement, somnolence
Trouble de comportement
fébrile 30jours 9ans 8
Non Ptosis Non Oui
Fièvre, céphalée,
vomissement, otorrhée
Syndrome méningé 14jours
12 ans 9
Péritonéale Non Non Oui
Fièvre, céphalée, AEG, photophobie,
vomissement
Syndrome méningé 47jours
14 ans 10
Patients IDRT
LCR : -Aspect
-cytologie -proteine g/l -glucoseg/l -bacterio
Radio
thoracique
TDM
1 Non faite
louche PNN 0.5
O.28 -
normale hydrocéphalie
2 +
15mm
Clair Ly
3.16
0.16 -
Normale hydrocéphalie
3 +
Clair Ly
0.50 0/38
-
Image parenchymateuse
hydrocéphalie
4 +
Clair Ly 2
0.39 -
Image parenchymateuse
Hydrocéphalie et tuberculome
5 +
7mm
Clair Ly
0.86 0.22
-
Image parenchymateuse et
mediastinale
Hydrocéphalie, méningite et ventriculite
6 -
Clair Ly
1.04 0.06
-
Image parenchymateuse
Hydrocéphalie et méningite
7 +
20mm
Clair
- 0.29 0.38
-
Image mediastinale tuberculomes
8 Non faite
Clair Ly 2.8 0.41
-
normale Méningo-encéphalite
9 négative
Clair Ly
2.29 0.18
-
Foyer parenchymateux
Hydrocéphalie et ventriculite
10 Phlycténulaire à
25mm
Clair Ly
0.41 0.39
-
normale tuberculomes
Tableau VIII : Résumé des résultats paracliniques
VIIVIIVIIVII---- TRAITEMENT TRAITEMENT TRAITEMENT TRAITEMENT
1111---- Traitements antituberculeux. Traitements antituberculeux. Traitements antituberculeux. Traitements antituberculeux.
Il a été administré aux10 malades de la série soit 100%.
1 1 1 1----1 Associations thérapeutiques d'anti 1 Associations thérapeutiques d'anti 1 Associations thérapeutiques d'anti 1 Associations thérapeutiques d'anti bacillaires.bacillaires.bacillaires.bacillaires.
L'association de 4 antibacillaires (Rifampicine, streptomycine, isoniazide et
pyrazinamide) était la règle pour tous les malades sauf un patient à qui on a ajouté
l'ethanbutol (arrêt de traitement anti bacillaires après 3 mois). Cette association en
administration 6 jours sur 7 pendant 2 mois et par la suite la rifampicine et
l'isoniazide seulement, pendent 7 mois, 6 jours sur 7 également.
Neuf patients de la série furent traités ainsi, soit 90% et un patient fut traité
par le protocole: 2SRHZE / 1 RHZE / 6 RH.
A leur sortie de l'hôpital, tous les malades traités étaient adressés au centre
de diagnostic spécialisé de la tuberculose (CDST) de leur circonscription où ils
poursuivaient leur traitement (qu'ils recevaient gratuitement) tout en insistant sur le
suivi en consultation du service.
1 1 1 1----2 Effets secondaires des antibacillaires.2 Effets secondaires des antibacillaires.2 Effets secondaires des antibacillaires.2 Effets secondaires des antibacillaires.
Sur les 10 malades qui ont reçu un traitement antibacillaire seulement un
malade qui a développé des effets secondaires soit 10%. Il s'agissait d'une réaction
cutanée avec prurit.
2222---- Traitement corticoïde. Traitement corticoïde. Traitement corticoïde. Traitement corticoïde.
Tous les malades de la série ont reçu une corticothérapie peros soit 100%. La
molécule utilisée était la prednisone. La dose initiale administrée était 1mg/kg/j
pendant un mois puis dégression progressive.
121
3333---- Traitement neurochirurgical Traitement neurochirurgical Traitement neurochirurgical Traitement neurochirurgical
Trois malades avaient bénéficié d'un traitement neurochirurgical soit 30%. Il
s'agissait d'une dérivation ventriculaire externe pour les 3 cas.
4444---- Autres traitements Autres traitements Autres traitements Autres traitements
Les principaux autres traitements utilisés sont: traitement associé de la
corticothérapie, anticonvulsivants, antibiotiques et traitements symptomatiques des
effets secondaires des antibacillaires.
5555---- Mesures de réanimation Mesures de réanimation Mesures de réanimation Mesures de réanimation
Le rééquilibre hydro électrolytique, l'alimentation par gavage, le sondage
gastrique et l'oxygénothérapie étaient les principales mesures de réanimation.
VIII VIII VIII VIII---- EVOLUTION EVOLUTION EVOLUTION EVOLUTION
1111----Evolution favorableEvolution favorableEvolution favorableEvolution favorable
Elle a été notée dans 7 cas soit 70%. Les critères d'évolution favorable sont:
♦l'amélioration de l'état général avec prise de poids
♦l'obtention de l'apyrexie
♦la régression du syndrome méningé
♦l'amélioration de l'état de conscience
♦la normalisation de la PL
♦Enfin la régression des signes radiologiques
Nous avons étudié 3 signes objectifs: le délai d'obtention de l'apyrexie, le
délai d'amélioration de l'état de conscience et le délai de régression du syndrome
méningé.
1111----1 délai d'obtention de l'apyrexie1 délai d'obtention de l'apyrexie1 délai d'obtention de l'apyrexie1 délai d'obtention de l'apyrexie
Le délai moyen nécessaire pour obtenir l'apyrexie était de 5,75 jours après le
début du traitement anti bacillaire.
122
1111----2 délai d'amélioration de l'état de conscience2 délai d'amélioration de l'état de conscience2 délai d'amélioration de l'état de conscience2 délai d'amélioration de l'état de conscience
Concernant l'amélioration de l'état de conscience le délai moyen était de5, 25
jours après le début du traitement anti bacillaire.
1111----3 délai de régression du syndrome méningé3 délai de régression du syndrome méningé3 délai de régression du syndrome méningé3 délai de régression du syndrome méningé
La régression du syndrome méningé était en moyen au bout de 5,2 j après le
début du traitement anti bacillaire.
2222---- Evolution défavorable: Décès Evolution défavorable: Décès Evolution défavorable: Décès Evolution défavorable: Décès
L'évolution fatale était notée chez 3 patients, soit 30%. Les 3 patients décédés
étaient tous des nourrissons âgés de moins de 18 mois, le décès est survenu au
cours de la première semaine d'hospitalisation pour 2 malades soit 67% et au cours
de la deuxième semaine chez un malade avec un délai moyen entre l'hospitalisation
et le décès de 6 jours (avec des extrêmes entre 2 et 11 jours).
Les circonstances du décès étaient: un arrêt cardiorespiratoire malgré les
mesures de réanimation et postopératoire pour les 2 autres (dérivation externe).
123
124
IIII----Discussion des facteurs épidémiologiquesDiscussion des facteurs épidémiologiquesDiscussion des facteurs épidémiologiquesDiscussion des facteurs épidémiologiques
1111----Âge et sexeÂge et sexeÂge et sexeÂge et sexe
1111----1 Age1 Age1 Age1 Age
La tuberculose neuroméningée survient généralement chez l'enfant avec un
maximum de fréquence entre 2 et 6 ans et chez l'adulte jeune [14;32; 46; 47]. La
méningite tuberculeuse peut survenir à n'importe quel âge mais elle est rare avant
l'âge de 6 mois [48], elle touche le plus souvent l'enfant entre 6 mois et 3 ans [49] et
survient précocement après la primo-infection (2 à 12 mois), souvent en relation
avec l'intensité du contage et du jeune âge [50].
Ainsi l'âge moyen de la série de Yaramis [48] est de 4.1ans, pour Paganini
[51], l'âge moyen de 40 enfants est de 3,8ans et pour Farinha [52] sur une étude de
38 cas sur 20 ans à London l'âge moyen est de 3,7ans.
L'âge moyen des malades de notre série est de 5,4ans, dont 40 % sont âgés de
moins de 2 ans.
1111----2 Sexe2 Sexe2 Sexe2 Sexe
La répartition de la tuberculose neuroméningée en fonction du sexe et
différemment apprécié dans la littérature. Pour la majorité des auteurs, elle ne
présente aucun intérêt et l'affection peut toucher indifféremment les 2 sexes.
Une prédominance masculine plus ou moins nette est retrouvée par certains
auteurs [14;52; 48; 53; 54;55; 56; 57;58]
D'autres auteurs ont retrouvé une légère prédominance du sexe féminin
[30;33; 59; 60; 61; 62].
Dans notre série, nous avons trouvé une prédominance féminine (60%).
125
2222----AntécédentAntécédentAntécédentAntécédentssss et facteur et facteur et facteur et facteurssss prédisposant prédisposant prédisposant prédisposant
2222----1 Vaccination par le BCG1 Vaccination par le BCG1 Vaccination par le BCG1 Vaccination par le BCG
Le BCG a essentiellement un effet protecteur individuel direct chez l’enfant.
Les études d’efficacité concluent que la vaccination des nourrissons et des jeunes
enfants par le BCG n’empêche pas l’infection par M. tuberculosis et n’a pas d’effet
sur la transmission de la tuberculose. En revanche, elle confère une protection
importante contre la méningite tuberculeuse et la tuberculose miliaire chez l’enfant
[43; 44]. La protection apportée par le BCG est supérieure chez le nourrisson que
chez l’enfant, de l’ordre de 80 % pour les formes graves (miliaires et méningites) et
de 55 % pour les formes pulmonaires [43]. L’efficacité du BCG peut être également
évaluée lors de l’arrêt des programmes de vaccination. Au cours des dernières
décennies, plusieurs pays européens ont décidé d’interrompre la primo-vaccination
généralisée par le BCG. L’examen des conséquences épidémiologiques d’une telle
mesure fournit des informations sur l’efficacité de la vaccination [43].
En Suède, après l’arrêt de la vaccination généralisée en 1975. Une
augmentation importante de l’incidence de la maladie tuberculeuse (multipliée par
10) a été observée chez les enfants entre 1975 et fin 1980 [43]. Elle doit être
maintenue dans le programme national d'immunisation.
Dans une série de 150 enfants ou en a comparé les aspects cliniques et
radiologiques chez les enfants vaccinés (54 cas) et non vaccinés (96cas) on a conclu
que les enfants vaccinés avaient les meilleurs résultats [63].
Dans une méta-analyse et estimation de rentabilité réalisée à l'échelle
mondiale pour évaluer l'efficacité du BCG dans la prévention de la méningite
tuberculeuse et la miliaire tuberculeuse, on estime que les 100,5 millions de vaccins
donnés aux enfants en 2002 ont pu prévenir 29 729 cas de méningite tuberculeuse
chez les enfants durant leurs cinq premières années de vie [64].
Dans la série de Yaramis [48], le taux de vaccination BCG était de 12 %.
126
Dans la série de Paganini [51], le taux était de 67 %.
Dans notre série la plupart des patients étaient vaccinés le taux est de 80 %.
2222----2 C2 C2 C2 Contage tuberculeuxontage tuberculeuxontage tuberculeuxontage tuberculeux
Le contact étroit avec un sujet contaminant représente un facteur de
risque majeur d'infection tuberculeuse chez l'enfant [2; 65; 66]. Il existe un lien
très significatif entre la présence d'une infection tuberculeuse chez les sujets
contacts d'une part et la durée d'exposition d'autre part [65]. Environ 20 à 25%
des enfants exposés à leur domicile à un adulte contaminant vont être infectés
et environ 40 % d'entre eux vont évoluer vers une maladie [65].
Le contage tuberculeux est relevé dans plusieurs études, mais son rôle est
souligné surtout chez l'enfant. Chez qui est la primo-infection est liée à une
contamination massive et se complique d'une dissémination méningée en l'absence
de traitement. Par contre chez l'adulte, une réinfestation tardive est possible à partir
d'un foyer tuberculeux ancien imparfaitement stérilisé. Cette réinfestation est
favorisée par une thérapie immunosuppressive ou une maladie modifiant les
défenses immunitaires [2; 67].
Yaramis [48] a enregistré un contage tuberculeux chez 141 malades soit 66 %,
Paganini [51] a enregistré un contage tuberculeux chez 26 malades soit 65 % et
Farinha [52] a enregistré un contage tuberculeux chez 18 malades soit 47 %. Dans
notre série le contage tuberculeux et relevé dans 10 % des cas.
Dans les séries de l'adulte, Hosoglu [68] a enregistré un contage tuberculeux chez
88 malades soit 19% des cas, Kilani [30] a enregistré un contage tuberculeux chez
12 malades soit 9.8% des cas, et Sütlas [58] l'a enregistré dans 32.7% des cas.
127
2222----3 Antécédent de tuberculose3 Antécédent de tuberculose3 Antécédent de tuberculose3 Antécédent de tuberculose
La notion d'antécédent de tuberculose est retrouvée chez environ 50% des
enfants ayant une méningite tuberculeuse et chez environ 10% des adultes [17].
Kilani [30] retrouve cette notion chez 14.7% des cas, il s'agit d'antécédent de
tuberculose pulmonaire.
Bemer [69] retrouve cette notion chez 5 malades soit 27.7%, un antécédent de
tuberculose pulmonaire pour 2 et extrapulmonaire pour 3.
Sütlas [58], retrouve cette notion dans 9.8% des cas.
Dans notre série, un seul malade avait cette notion d'antécédent de tuberculose soit
10 % des cas.
2222----4 Infection à VIH4 Infection à VIH4 Infection à VIH4 Infection à VIH
L'infection à VIH a profondément changé l'épidémiologie de la tuberculose
chez l'enfant [2], elle est considérée comme facteur de risque de développer la
méningite tuberculeuse [70]. La fréquence de l'association tuberculose infection à
VIH est établi et rapporté par tous les auteurs et plus particulièrement la localisation
au niveau du système central [13;17;37;2; 65; 70;71]. L'immunodépression reste le
principal facteur favorisant de cette affection [13;37].
Dans une étude prospective de 2000 à 2003, Sunil Karande a relevé 8 cas HIV
positifs soit 6,5 % d'un total de 123 enfants qui avaient une méningite tuberculeuse
et a constaté qu'il n'y a pas de différence significative entre les patients HIV-positifs
et les patients HIV-négatifs [72]. M. Schutte [73], avait trouvé la même chose dans
une étude comparative entre les patients HIV-positifs et les patients HIV-négatifs.
128
IIIIIIII---- Discussion des aspects cliniques Discussion des aspects cliniques Discussion des aspects cliniques Discussion des aspects cliniques
1111---- Délai d'évolution avant l'hospitalisation Délai d'évolution avant l'hospitalisation Délai d'évolution avant l'hospitalisation Délai d'évolution avant l'hospitalisation
Plusieurs facteurs médicaux et sociaux font que la tuberculose neuroméningée
soit tardivement prise en charge dans notre milieu. En effet, le début insidieux et
atypique de la méningite tuberculeuse d'une part, l'absence d'éducation sanitaire
d'autres part, associés aux multiples obstacles de différentes natures que doit
franchir le malade pour voir le médecin, tout ceci fait que la méningite tuberculeuse
et le plus souvent vue à un stade avancé de la maladie.
Dans la série de Yaramis [48], le délai avant l'hospitalisation était dans 70 % entre 1
et 3 semaines.
Dans la série de Paganini [51], le délai moyen était de 13 jours.
Dans la série de Farinha [52], le délai moyen était de 32 jours.
Dans les séries de l'adulte, Sütlas [58] enregistre un délai moyen de 29 jours;
Grimaud [74] enregistre un délai moyen de 56.6 jours (entre 2 et 150 jours).
Dans notre série le délai moyen était de 27 jours, et dans 50 % des cas le délai était
au-delà de 2 semaines.
2222---- Fièvre Fièvre Fièvre Fièvre
Elle constitue le maître symptôme, elle est présente dans la grande majorité
des cas, entre 66 % et 100 % des cas [48;51;52; 56; 74]. Elle fait exceptionnellement
défaut, et peut, elle seule résumer la sémiologie clinique pendant plusieurs
semaines. D'où l'intérêt de la PL dans le diagnostic d'une fièvre prolongée [71].
3333---- État général État général État général État général
L'asthénie, l'anorexie et l'amaigrissement sont des signes rapportés par
pratiquement tous les auteurs [9;17;30; 48; 51; 71;74]. Mais il est surtout important
de retenir que la tuberculose peut évoluer sans symptôme d'altération de l'état
général [67]. Dans une série de 19 cas de tuberculose neuroméningée dans la
129
banlieue nord-est de Paris, l'altération de l'état général a été relevée dans 84 % des
cas.
Dans notre série d'altération de l'état général est relevée dans 70 % des cas.
4444----SigSigSigSignes neuroméningésnes neuroméningésnes neuroméningésnes neuroméningés
4444----1 Trépied méningé1 Trépied méningé1 Trépied méningé1 Trépied méningé
Dans les séries pédiatriques, les vomissements sont plus fréquents que les
céphalées [48; 51;52; 56]. A la différence des séries pédiatriques, dans la majorité
des séries de l'adulte, les céphalées sont plus fréquentes que les vomissements [30;
60;61;74]. Le tableau ci-dessous résume les fréquences des éléments du trépied
méningé dans les séries pédiatriques;
AuteursAuteursAuteursAuteurs CéphaléeCéphaléeCéphaléeCéphalée VomissementVomissementVomissementVomissementssss Constipation/DiarConstipation/DiarConstipation/DiarConstipation/Diarrrrrhéehéehéehée
Yaramis [48]Yaramis [48]Yaramis [48]Yaramis [48] 58% 87% 10%
Paganini [51]Paganini [51]Paganini [51]Paganini [51] _ 57% _
Farinha Farinha Farinha Farinha [52][52][52][52] 37% 55% _
Ertekin [56]Ertekin [56]Ertekin [56]Ertekin [56] 71.4% 96.4% 10.7%
Notre sérieNotre sérieNotre sérieNotre série 30% 100% 10%
Tableau IX: Fréquence du trépied méningé selon les séries de pédiatrieTableau IX: Fréquence du trépied méningé selon les séries de pédiatrieTableau IX: Fréquence du trépied méningé selon les séries de pédiatrieTableau IX: Fréquence du trépied méningé selon les séries de pédiatrie
4444----2 Raideur méningé2 Raideur méningé2 Raideur méningé2 Raideur méningéeeee
Mise en évidence par une raideur de la nuque, un signe de Kerning et/ou
Brudzinski. Sa présence dans les séries de pédiatrie varie entre 47 % et 71,4% [48;
51; 52; 56]. La raideur est remplacée par l'hypotonie chez le petit nourrisson [13].
Dans notre série la raideur méningée est relevée dans 70 % des cas.
Dans les séries de l'adulte elle varie entre 37 % et 100% [30; 57;60;67;68; 74; 75].
130
4444----3 État de conscience3 État de conscience3 État de conscience3 État de conscience
Les troubles de la conscience sont variables : simple altération de la vigilance
avec somnolence diurne et insomnie nocturne dans la phase prémonitoire,
confusion mentale ou troubles psychiques divers égarant de diagnostic, coma
d'emblée ou d'apparition progressive, l'altération de la conscience est la
conséquence de plusieurs facteurs, de la méningite elle-même, des lésions
encéphaliques associées le plus souvent d'origine artérielle, d'un trouble majeur de
l'hydraulique cérébrale. Cependant il faut savoir faire la part de ce qui est imputable
à une hyponatrémie par antidiurèse ou à un défaut de l'oxygénation cérébrale
secondaire aux troubles respiratoires [13].
Dans la série de Farinha [52] de 79 % des cas avec une altération de la conscience à
l'admission.
Dans les séries de l'adulte l'altération de la conscience a été relevée dans
pratiquement toutes les séries [30;57;61; 67;68;74]
5555---- Manifestations neurologique Manifestations neurologique Manifestations neurologique Manifestations neurologique
5555----1 crises convulsive1 crises convulsive1 crises convulsive1 crises convulsivessss
Elles peuvent être la première manifestation de la maladie surtout chez
l'enfant et le sujet âgé [13]. Les crises convulsives ont été relevées dans
pratiquement toutes les séries de pédiatrie. Pour Yaramis [48], elles sont retrouvées
dans 62% des cas, 55% des cas pour Paganini [51]; 53% pour Farinha [52], 57,1%
pour Ertekin [56]. Dans notre série, les crises convulsives sont relevées dans 50%
des cas.
A la différence des séries pédiatriques, les crises convulsives sont rarement
rapportées dans les séries de l'adulte, et dans les rares séries qui ont rapporté des
crises convulsives, leur pourcentage varie entre 9.1% et 14.3% des cas [54; 61,76].
131
5555----2 Atteinte des nerfs crâniens2 Atteinte des nerfs crâniens2 Atteinte des nerfs crâniens2 Atteinte des nerfs crâniens
Dans la majorité des séries, les paralysies des nerfs crâniens et en particulier
des nerfs oculomoteurs, représentent l'atteinte neurologique la plus fréquente lors
de la méningite tuberculeuse [2;13; 57]. Elles sont évocatrices d'une méningite
basilaire [13; 71]. L'atteinte de la troisième paire à plus de valeur que celle de la
sixième paire fréquemment paralysée dès qu'il existe une souffrance cérébrale [13].
Dans notre série l'atteinte des nerfs crâniens est relevée dans 50% intéressant les
nerfs II, III, VI et VII.
Yaramis [48], rapporte une atteinte des nerfs crâniens dans 26% des cas; Paganini
[51] la retrouve dans 55% des cas et Ertekin [56] dans 28.6% des cas.
Dans les séries de l'adulte, Kilani [30] rapporte 27% des cas; Boukobza [77] rapporte
1 cas soit 8.3% et Mazodier [78], rapporte une paralysie faciale soit 14.2% des cas.
D'après Bernaerts [79], la paralysie du nerf facial parait rare et semble ne survenir
qu'au cours de l'évolution, dans notre série elle est de 20%.
IIIIIIIIIIII---- Discussion des résultats paracliniques Discussion des résultats paracliniques Discussion des résultats paracliniques Discussion des résultats paracliniques
Les examens paracliniques dans le cadre de la tuberculose neuroméningée
sont variés et multiples. Certains ont une valeur d'orientation diagnostique, d'autres
sont plus spécifiques de la tuberculose neuroméningée.
1111----BiologieBiologieBiologieBiologie
1111----1 Etude du liquide céphalorachidien1 Etude du liquide céphalorachidien1 Etude du liquide céphalorachidien1 Etude du liquide céphalorachidien
� Aspect du LCRAspect du LCRAspect du LCRAspect du LCR
Le LCR dans la méningite tuberculeuse est habituellement clair, ceci est
retrouvé par la majorité des auteurs [2;13;33; 34; 35; 75; 80]. Un LCR trouble ne
doit en aucun cas faire récuser le diagnostic de la méningite tuberculeuse si le
132
contexte clinique est évocateur [13;34]. Cet aspect est en rapport avec une
importante réaction cellulaire [13; 81]
Dans notre série, le LCR est clair dans 90% des cas et trouble dans 10% des cas.
� CytologieCytologieCytologieCytologie
Dans la méningite tuberculeuse, la réaction cellulaire est faite de lymphocytes
en nombre variable, en général moins de 500/mm [2; 81]. Dans plusieurs série
pédiatriques et de l'adulte, cette réaction modérée est retrouvée [30;48;51;52; 56;
74]. La normalité du LCR ne permet pas d'éliminer le diagnostic de la MTB surtout
chez le patient VIH-positif avec des signes méningés [13;82;83; 84]. Le diagnostic
sera parfois difficile d’où la nécessité de multiplier les prélèvements dans les sites
les plus variés [83].
Comme classiquement décrit dans toutes les séries, la formule cytologique du
LCR dans la méningite tuberculeuse est à prédominance lymphocytaire
[30;48;51;52;56;60;74]. Cependant, une réaction à prédominance de polynucléaires,
ou de formule panachée peut être observée à la première PL
[2;13;48;51;52;56;60;74;84].
Dans notre série, un nombre d'éléments/mm³ entre 100 et 400 est retrouvé
dans 60% des cas, supérieur à 400 dans 20% des cas et inférieur à 100 dans 20% des
cas. La prédominance lymphocytaire dans 80% des cas et à prédominance
polynucléaire dans 10% des cas.
� ChimieChimieChimieChimie
ProtéinorachieProtéinorachieProtéinorachieProtéinorachie
Dans le cadre de la méningite tuberculeuse la protéinorachie est généralement
supérieure à 1g/l [2;13;30;52;53;56;60;74], ce qui, parmi les méningites à liquide
133
clair, est un premier élément de différentiation des méningites virales [13]. Dans
notre série, la proteinorachie est supérieure à 1g/l dans 60% des cas.
L'augmentation de la proteinorachie n'a aucun caractère spécifique. Elle peut
se voir au cours des affections tumorales, dégénératives ou infectieuses du système
nerveux central [16]. Il est important de suivre l'évolution au cours du traitement car
son élévation traduit la constitution d'une arachnoïdite ou d'un trouble de
l'hydraulique cérébrale [67].
GlycorachieGlycorachieGlycorachieGlycorachie
La glycorachie est abaissée dans la méningite tuberculeuse. Elle représente un
élément discriminatif des autres méningites à liquide clair [13]. La valeur du glucose
dans la méningite tuberculeuse est inferieur à 0,5g/l [2;13;17; 30; 52;53;56; 60;
74]. Dans notre série, un taux de glucose inferieur à 0,5g/l est retrouvé dans 100%
des cas.
Le contrôle de la glycémie est indispensable afin de ne pas méconnaitre une
hypoglycorachie manquée par une hyperglycémie transitoire [13].
ChlorrurorachieChlorrurorachieChlorrurorachieChlorrurorachie
La baisse du chlore est un bon élément d'orientation mais non spécifique [13].
Dans les séries récentes, elle est rarement précisée. Dans notre série, elle a été
dosée chez 8 malades et abaissée dans 5 cas.
LactacidorachieLactacidorachieLactacidorachieLactacidorachie
Elle est rarement utilisée chez nous comme dans la littérature. Elle n'est pas
spécifique et moins importante que celle observée au cours des méningites
purulentes [13].
� BactériologieBactériologieBactériologieBactériologie
La mise en évidence du mycobacterium tuberculosis par l'examen
microscopique du LCR est le plus important moyen pour le diagnostic précoce de la
134
méningite tuberculeuse [2,107]. La fréquence d'identification du mycobacterium
tuberculosis dépend de la quantité prélevée du LCR, de la durée et la vitesse de
centrifugation et du temps consacré à l'examen au microscope [22;85].
Dans une étude prospective portant sur les facteurs influençant le diagnostic
bactériologique, Guy E. Thwaites fait un diagnostic bactériologique chez 107
patients parmi 132 soit 81%: 77/132 par examen direct du LCR soit 58% et 94/132
par culture soit 71%; cette étude a confirmé l'importance du volume du LCR et le
temps consacré à l'examen microscopique [85]. Un volume de 10 à 20ml de LCR est
nécessaire [2].
L'examen direct du LCR identifie des BAAR dans 5 à 51% des cas selon les
séries pédiatriques [48;51;52;56]. Dans la série de Mazodier [78], aucun BAAR n'a
été isolé à l'examen direct. Sur 857 examens directs du LCR, Girgis [57] n'a isolé
aucun BAAR. Dans notre série aucun BAAR n'a été isolé à l'examen direct du LCR. En
revanche, la culture sur milieu de Lowenstein-Jensen permet le diagnostic dans un
plus grand nombre de cas [57;74;77]. Elle nécessite un délai de 3 à 4 semaines [4] et
un volume de LCR supérieur à 5ml [84]. Le tableau ci-dessous illustre les données
bactériologiques du LCR de plusieurs séries.
AuteursAuteursAuteursAuteurs PaysPaysPaysPays Ex direct positif Nb(%)Ex direct positif Nb(%)Ex direct positif Nb(%)Ex direct positif Nb(%) Culture positive Nb(%)Culture positive Nb(%)Culture positive Nb(%)Culture positive Nb(%)
Yaramis Yaramis Yaramis Yaramis [48] Turquie 214(10%) 164(29.8%)
PaPaPaPaganini ganini ganini ganini [51] Argentine 40(5%) 40(15%)
Farinha Farinha Farinha Farinha [52] Angleterre 33(51%) 33(39%)
Ertekin Ertekin Ertekin Ertekin [56] Turquie 38(7.8%) _
Grimaud Grimaud Grimaud Grimaud [74] France 19(5.2%) 19(68.7%)
Boukobza Boukobza Boukobza Boukobza [77] France 12(16%) 12(91.6%)
Girgis Girgis Girgis Girgis [57] Egypte 0% 857(100%)
Notre sérieNotre sérieNotre sérieNotre série Maroc 0% _
TableauTableauTableauTableau X: Données bactériologiques du LCR de plusieurs séries. X: Données bactériologiques du LCR de plusieurs séries. X: Données bactériologiques du LCR de plusieurs séries. X: Données bactériologiques du LCR de plusieurs séries.
135
La positivité relativement importante de la culture du LCR fait l'unanimité et
doit inciter à la pratique systématique d'une culture sur milieu de Loweinstein-
Jensen quelque soit la cytologie du LCR [96].
� Autres méthodesAutres méthodesAutres méthodesAutres méthodes
Des méthodes récentes de diagnostic rapide ont été développées ces
dernières années. On peut ainsi citer la recherche de mycobacterium tuberculosis
dans le LCR par la technique d'amplification génique (PCR)
[59;84;85;86;87;88;89;90;91;92]. Cette méthode, dont le résultat peut être obtenu
dans les 3 à 6h après le recueil du prélèvement [87], reste encore discutée. En effet,
une révision systématique et méta-analyse récente trouve que la sensibilité et la
spécificité des tests commercialisés de la PCR pour le diagnostic de la méningite
tuberculeuse sont de 56% (95% CI 46-66) et de 98% (97-99) respectivement [84;87].
Cette technique a été positive dans 2 cas sur 4 réalisés dans l'étude de Renard [93].
La méthode de la PCR paraît prometteuse [27] et peut-être d'une utilité certaine,
mais son coût élevé limite son utilisation en routine [13].
Des techniques rapides (réponse dans les 6h) de détection de l'antigène
mycobactérien dans le LCR ont été mises au point comme le « Dot immunologic
assay » (Dot-iba) [27;94], elle montre dans l'étude de Sumi et al [94] une sensibilité
de 75,6 % et une spécificité de 100 %.
L'activité de l'adénosine désaminase (ADA) a été étudiée par plusieurs auteurs
[22;27;95]. D'après une étude espagnole [96], l'ADA du LCR avait une excellente
spécificité (100 %) et une valeur prédictive positive comme marqueur diagnostique
de la méningite tuberculeuse et de la neurobrucellose ; mais sa sensibilité (50 %)
était inférieure à celle des études antérieures. Une autre étude pédiatrique Indienne
a conclu que la mauvaise évolution neurologique est associée à l'augmentation du
taux de l'activité de l'adénosine désaminase [96].
136
Si le résultat de ces études se confirme, ces tests seront d'un grand apport. Ils
affirmeront l'étiologie et permettront d'instaurer le traitement dans les délais brefs.
La généralisation de tel examen se heurtera évidemment à un problème de coût. Ces
techniques ne sont pas encore disponibles dans notre contexte.
1111----2 Examen bio2 Examen bio2 Examen bio2 Examen biochimique du sangchimique du sangchimique du sangchimique du sang
L'anomalie la plus fréquent et la plus notable est l'hyponatrémie
[2;9;13;36;97]. Farinha [52] rapporte l'hyponatrémie dans 26 cas sur 38 soit 79%.
Grimaud [74] l'a retrouvée dans 68.4% des cas. Dans notre série, elle a été relevée
dans 4/6 cas.
1111----3 Hémogramme3 Hémogramme3 Hémogramme3 Hémogramme
L'anémie et l'hyperleucocytose constituent les anomalies hématologiques les
plus fréquemment rencontrées au cours de la méningite tuberculeuse [2;78], la
leucopénie est rapportée surtout chez les patients séropositifs au VIH [67].
Mazodier [78] a rapporté 2 cas de lymphopénie au cours de la méningite
tuberculeuse chez des patients séronégatifs au VIH.
Dans notre série, une anémie a été notée dans 4 cas (40 %), une hyperleucocytose
dans 5 cas soit 50 %.
2222---- Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine
L'intradermoréaction à la tuberculine (IDRT) est une réaction de
l'hypersensibilité spécifique, à médiation cellulaire (lymphocytes T). Elle a
malheureusement une valeur limitée : négative, elle ne permet pas d'éliminer le
diagnostic, compte-tenu de la possibilité d'une anergie ; positive, elle n'est pas un
élément de certitude. Enfin, elle est rarement phlycténulaire [78].
L'analyse des séries de pédiatrie montre le pourcentage de réactions positives
à l'IDRT variant entre 30 % des cas pour Yaramis[48], 44 % des cas pour Mahadevan
137
[98] et 51 % des cas pour Farinha [52]. Dans notre série, l'IDRT a été pratiquée chez
7 malades, elle était positive chez 5 malades (phlycténulaire chez un malade).
Plusieurs raisons peuvent expliquer le faible taux de réactions positives. Parmi
ces raisons [67] :
♦une tuberculine endommagée par un stockage incorrect,
♦une interprétation erronée,
♦une mauvaise technique d'injection,
♦la présence d'une infection virale concomitante ou une maladie anergisante.
La sensibilisation ainsi que la formation du personnel de santé doivent être
plus pressantes afin d'assurer un contrôle régulier des méthodes d'injection et
d'interprétation de lecture de l'IDRT.
3333---- Radiologie Radiologie Radiologie Radiologie
3333----1 Radiographie 1 Radiographie 1 Radiographie 1 Radiographie thoraciquethoraciquethoraciquethoracique
La radiographie du thorax joue un rôle important dans le diagnostic de la
méningite tuberculeuse. Cependant, elle peut-être normale. Le tableau ci-dessous
résume les résultats de la radiographie thoracique chez les malades atteints de
tuberculose neuroméningée et publiés dans la littérature.
YaramisYaramisYaramisYaramis
[48]
PagaPagaPagaPaganininininininini
[51]
FarinhaFarinhaFarinhaFarinha
[52]
GirgisGirgisGirgisGirgis
[57]
HosogluHosogluHosogluHosoglu
[68]
Notre sérieNotre sérieNotre sérieNotre série
NormaleNormaleNormaleNormale 19.6% 35% 60% 40% 40% 40%
InfiltrationInfiltrationInfiltrationInfiltration 33% 22% 7.8% 28.3% 16.1% 40%
MiliaireMiliaireMiliaireMiliaire 20% 32% 23.6% 2.1% 9.4% _
Image pleuraleImage pleuraleImage pleuraleImage pleurale 1% _ 2.6% _ 8.6% _
Image mediastinaleImage mediastinaleImage mediastinaleImage mediastinale 34% 15% 10.5% 29.5% 3.5% 20%
CaverneCaverneCaverneCaverne _ 2% _ _ _ _
Tableau XI: Les résultats de la radiographie thoracique selon les auteurs.Tableau XI: Les résultats de la radiographie thoracique selon les auteurs.Tableau XI: Les résultats de la radiographie thoracique selon les auteurs.Tableau XI: Les résultats de la radiographie thoracique selon les auteurs.
138
3333----2 Tomodensitométrie (TDM)2 Tomodensitométrie (TDM)2 Tomodensitométrie (TDM)2 Tomodensitométrie (TDM)
La tomodensitométrie est un examen relativement sensible à la détection des
anomalies cérébrales au cours de la tuberculose neuroméningée [30;49;79]. Ces
anomalies ne sont pas spécifiques mais leur association avec la clinique et les
résultats du LCR est fortement suggestive du diagnostic [31;78;99;100]. La TDM,
dans le cadre de la tuberculose neuroméningée, a un double intérêt diagnostic et
évolutif. Les aspects radiologiques sont multiples:
■L'hydrocéphalie
L'analyse de quelques séries de la littérature montre une fréquence importante de
l'hydrocéphalie. Ainsi Yaramis [48] note 172 cas soit 80%; dans la série de Paganini
78%; Farinha [52] a retrouvé chez les 33 patients qui avaient une méningite
tuberculeuse 31 cas d'hydrocéphalie soit 94%; dans notre série 70% des cas avaient
une hydrocéphalie.
Concernant les séries de l'adulte, Eroles, dans une étude espagnole, [54] retrouve
45.4% des cas d'hydrocéphalie. Dans une autre étude, Bociaga-Jasik [101] retrouve
44% des cas; tandis que Grimaud [74] n'a trouvé aucun cas d'hydrocéphalie dans
étude française de 19 cas de tuberculose neuromeningée.
■Aspect de méningite
L'hyperdensité spontanée des citernes de la base est considérée comme étant le
signe radiologique le plus spécifique de la méningite tuberculeuse de l'enfant, et
doit être inclus dans les critères de diagnostic de la méningite tuberculeuse de
l'enfant [84;99].
Yaramis [48] retrouve 15% de rehaussement méningé après injection; Farinha [52]
retrouve, chez les 29 patients qui ont été injectés, 93% de rehaussement méningé.
Ertekin [56] retrouve 17.6% de rehaussement méningé chez les 34 malades qui ont
eu une TDM. Dans notre série, un rehaussement méningé a été observé dans 30%
des cas.
139
Dans les séries de l'adulte, Grimaud [74] retrouve 46.1% et Eroles [54] retrouve
22.7%.
■Tuberculomes
Dans notre série les tuberculomes sont retrouvés chez 30% des cas.
Yaramis [48] rapporte seulement 2% de cas de tuberculome; Farinha [52] rapporte
15 cas de tuberculomes soit 39.5% des cas.
Dans les séries d'adulte, Grimaud [74] rapporte 31.5%; Hosoglu [68] retrouve 11.3%;
Eroles [54] retrouve 9% et Bociaga-Jasik [98] rapporte 4%.
D'autres aspects tomodensitométriques sont retrouvés dans la littérature et de
fréquence variable: un infarctus cérébral dans 28.9% des cas dans la série de Farinha
[52] et dans 8% des cas dans la série de Bociaga-Jasik [98]; un abcès cérébral dans
24% des cas dans la série de Porkert [102] et dans 41% des cas dans la série de
Yechour [103].
3333----3 Imagerie par résonance magnétique3 Imagerie par résonance magnétique3 Imagerie par résonance magnétique3 Imagerie par résonance magnétique
L'IRM est plus sensible que le scanner [13;32;46;84]. Elle est plus
discriminative à l'égard des de petits tuberculomes [32;46]. Cet examen distingue
plus facilement les méningo-encéphalites tuberculeuses que celles à pyogène ou à
méningocoque [67], elle doit être l'examen de premier choix en cas de suspicion de
méningite tuberculeuse [104].
Dans une série de 12 malades étudiés par IRM (T1, T2 et T1 après
gadolinium), plusieurs types de lésions ont été identifiés : tuberculome (8 cas) soit
66,6 %, leptoméningite (5 cas) soit 41,6 %, infarctus (4 cas) soit 33,3 %, abcès (3 cas)
soit 33,3 %, hydrocéphalie (3 cas) soit 33,3 % et pachyméningite (2 cas) soit 16,6 %
[77]. Concernant les tuberculomes, il s'agit dans 7 cas de lésions miliaires (<3mm
de diamètre). Dans notre série l'IRM cérébrale n'a été réalisée chez aucun malade.
140
4444---- Examens histopathologiques Examens histopathologiques Examens histopathologiques Examens histopathologiques
La présence de granulomes composés de cellules épithélioïdes et de cellules
géantes est hautement évocatrice de la tuberculose dans un contexte clinique en
faveur de ce diagnostic et elle devient quasiment pathognomonique si ces
granulomes sont centrés par la nécrose caséeuse [13;83]. Le recours à l'examen
histologique pour le diagnostic de la tuberculose neuroméningée n'est pas très
utilisé dans la littérature.
Farinha [52], y avait recours dans 4 cas (3 tuberculomes et un granulome laryngé),
soit 10.5% de positivité. Dans une série de l'adulte, Boukobza [77] y avait recours
dans 5 cas (2 osteomedullaires, 1 hépatique, 1durmérien et un abcès anal), soit
41.6%. Dans notre série, une biopsie après laparotomie exploratrice chez un malade
qui avait une tuberculose multifocale a été réalisée soit 10%. Selon la littérature,
l'étude anatomopathologique des tuberculomes opérés est systématique. Seule
l'histologie permet le diagnostic de certitude [67].
5555---- Autres examens bactériologiquesAutres examens bactériologiquesAutres examens bactériologiquesAutres examens bactériologiques
Il s'agit de tout prélèvement où on isole le BAAR à l'examen direct et/ou
mycobacterium tuberculosis à la culture mis à part dans le LCR.
Yaramis [48] rapporte des cultures positives des expectorations dans 2 cas parmi
164 cas de culture soit (1 %) et 19 cas de cultures positives de produits de tubage
gastrique parmi 164 cas soit 19 %.
Paganini [51] rapporte une culture positive des expectorations soit 2,5 % et des
cultures positives de produits de tubage gastrique soit 25 %.
Farinha [52] rapporte 4 cas de culture positive de produit de tubage gastrique soit
10.5%. Dans notre série, la recherche de BAAR dans les expectorations et le produit
de tubage gastrique n'a été retrouvée positive chez aucun cas.
141
IVIVIVIV---- LE TRAITEMENT LE TRAITEMENT LE TRAITEMENT LE TRAITEMENT
1111---- Tr Tr Tr Traitement antituberculeux aitement antituberculeux aitement antituberculeux aitement antituberculeux [36]
L'arrivée des médicaments antituberculeux, à la moitié de ce siècle, a modifié
le pronostic de l'infection tuberculeuse en général et a largement contribué à en
réduire la mortalité. En l'absence de tout traitement antituberculeux, la tuberculose
neuroméningée est presque toujours mortelle. Le traitement antituberculeux repose
sur l'association de plusieurs drogues, en administration continue pendant une
durée prolongée. Le protocole choisi varie en fonction des différentes
recommandations des autorités compétentes.
Au Maroc, il s'agit en l'occurrence du programme national de lutte
antituberculeuse.
Quand l’INH, la RMP, la PZA et l’EMB peuvent être employés tous les quatre,
une durée de 2 mois pour l'induction est consensuelle, quelle que soit la forme de
tuberculose. Pour la méningite, sans changer la durée de l’induction, l’OMS-UICTMR
(2003) recommande de remplacer l’EMB par la streptomycine, mieux évaluée dans
cette indication. L’efficacité d’une consolidation de 4 mois avec l’INH et la RMP est
démontrée pour la tuberculose pulmonaire, avec un avantage sur les durées
supérieures en termes de coût et d’effets secondaires. Ce schéma standard faisant
suivre 4 mois de bithérapie à 2 mois de quadrithérapie est également tenu pour
efficace dans les formes extra-pulmonaires, même d’accès difficile aux
antituberculeux comme la méningite, car elles comportent une charge bactérienne
peu importante (OMS-UICTMR, 2003). Pour la méningite tuberculeuse, une méta-
analyse des études d’intervention publiées jusqu’en 1999 avec un traitement
comportant au moins INH + RMP+ PZA en induction pendant 2 mois et INH + RMP
en consolidation, conclut à l’efficacité équivalente d’une consolidation de 4 mois
pour 197 méningites par rapport à 675 autres ayant eu une consolidation de 7 à 10
142
mois. Une étude ultérieure à cette méta-analyse corrobore encore l’efficacité du
schéma standard de 2 + 4 mois de traitement pour la méningite tuberculeuse.
Néanmoins, il existe des arguments pour douter du traitement court pour la
méningite tuberculeuse:
■La gravité de cette localisation interdit de tolérer le même taux de rechute que
dans la tuberculose pulmonaire
■ Alors que la diffusion dans les méninges de l’INH et du PZA est excellente, la RMP
et surtout l’EMB n’ont une diffusion correcte que si les méninges sont
inflammatoires.
De ce fait, les méninges et le système nerveux central sont difficiles à
stériliser, avec un risque théorique de rechute après une consolidation courte. Le
faible risque induit par la prolongation pour quelques mois d’une bithérapie de
consolidation bien supportée jusqu’alors pousse certaines sociétés savantes à
recommander par précaution des consolidations de 7 à 10 mois, éprouvées par
l’expérience clinique. Pour ce qui est des tuberculomes, le traitement le plus court
étudié durait 9 mois au total, avec d’excellents résultats. Il est alors difficile de
recommander pour eux un traitement d’une durée totale de 6 mois, d’autant plus
que les méninges n’étant pas inflammatoires, la diffusion de la RMP et l’EMB dans le
système nerveux central est réellement discutable.
Les régimes thérapeutiques proposés par l'OMS sont résumés dans le tableau ci-
dessous [40]:
Phase Phase Phase Phase
d'id'id'id'innnnductionductionductionduction
Phase de Phase de Phase de Phase de
consolidationconsolidationconsolidationconsolidation SourceSourceSourceSource
2HRZS 4RH Treatment of tuberculosis. Guidelines for
national programmes, 3rd ed
2HRZ (S ou
Eth)
7–10HR Tuberculosis. In: Red book: 2003 report of the
Committee on Infectious Diseases, 26th ed
6HRZEth _ Donald et al ⋆
Tableau XII: Les régimes thérapeutiques proposés par l'OMSTableau XII: Les régimes thérapeutiques proposés par l'OMSTableau XII: Les régimes thérapeutiques proposés par l'OMSTableau XII: Les régimes thérapeutiques proposés par l'OMS
143
⋆Cette étude a trouvé de bons résultats avec ce régime en utilisant de fortes doses
pour tous les médicaments.
Dans la série de Yaramis [48], tous les patients ont été traités selon un régime de 12
mois, initialement avec isoniazide, rifampicine et pyrazinamide ou streptomycine
puis après 2mois isoniazide et rifampicine. Dans notre série, 9 patients ont été
traités selon le régime 2SRHZ/7RH et un patient selon le régime 2SRHZ/1RHZE/6RH
2222---- Corticothérapie Corticothérapie Corticothérapie Corticothérapie [36]
Une grande partie des manifestations de la tuberculose est en fait liée à la
réponse immunitaire de l’hôte plus qu’à la virulence du bacille tuberculeux lui-
même. Les tuberculomes, les anomalies du liquide céphalo-rachidien et l’exsudat
gélatineux sont les stigmates de la réponse inflammatoire et induisent des risques
d’hydrocéphalie, d’atteinte des nerfs crâniens et de vascularite. La possibilité d’une
majoration de ces phénomènes sous traitement antituberculeux est bien étayée; elle
survient habituellement dans les premiers jours, rarement plus de deux mois après
l’initiation du traitement, mais parfois jusqu’à cinq mois plus tard. Cette réponse
paradoxale est mise sur le compte de phénomènes inflammatoires locaux liés à la
libération d’antigènes tuberculeux et de la réactivation immunitaire par disparition
de l’anergie induite par l’infection. La corticothérapie vise à atténuer les
phénomènes inflammatoires présents avant le début du traitement et ceux qui
relèvent d’une réaction paradoxale, souvent associés à une dégradation clinique. De
plus, la corticothérapie réduit l’incidence des effets secondaires hépatiques des
antituberculeux et permet d’éviter les modifications thérapeutiques qui en
découlent.
Cependant, quatre arguments sont soulevés contre la corticothérapie:
■l’immunodépression générale associée à la corticothérapie, en fait principalement
dommageable en cas d’erreur de diagnostic et en particulier de méningite fongique
144
■possibilité d’une diminution de l’inflammation méningée au détriment de la
diffusion de la RMP et l’EMB, toutefois cette crainte n’est pas confirmée par les
études pharmacocinétiques
■le risque de priver le clinicien des marqueurs de réponse thérapeutique, en
pratique la fièvre régresse un peu plus rapidement sous corticoïdes, mais pas
suffisamment pour masquer le profil évolutif, et il en est de même pour les
paramètres du liquide céphalo-rachidien
■les effets secondaires propres de la corticothérapie, en fait, dans une série de
méningites tuberculeuses où 56 patients recevaient une corticothérapie, aucun effet
secondaire grave n’a été noté. Dans une plus grande étude, seul l’aspect
cushingoïde a été retrouvé de façon significativement plus fréquente chez les
patients qui recevaient des corticoïdes, alors que les complications infectieuses, les
hémorragies digestives extériorisées, l’apparition d’une hypertension ou d’un
diabète étaient comparables dans les deux groupes.
Au total, les études cliniques montrent que le rapport bénéfice/risque est en
faveur d’une corticothérapie débutée avec le traitement anti-tuberculeux et toutes
les sociétés savantes la recommandent. L’analyse des essais de bonne qualité
réalisés depuis l’introduction du traitement antituberculeux moderne permet de tirer
les conclusions suivantes:
■Il existe un bénéfice en termes de mortalité et de séquelles associé à l’emploi
précoce des corticoïdes dans le traitement de la méningite tuberculeuse
■ Ce bénéfice n’est mis en évidence que pour des durées de traitement d’au moins
4 semaines, et ceci avec une dose initiale d’approximativement 1 mg/kg/24 h
d’équivalent prednisone, les doses plus fortes ayant plus d’effets secondaires sans
bénéfice clinique supplémentaire
■ Initialement, il pouvait sembler que les patients les moins graves (très bon
pronostic de toutes façons) et les plus graves (très mauvais pronostic de toutes
145
façons) ne tiraient pas profit de la corticothérapie, en fait, les données les plus
récentes montrent que tous les patients, quelque soit leur stade clinique, bénéficient
de la corticothérapie.
La décroissance des corticoïdes est un moment à risque de réaction
paradoxale et le cas échéant, les corticoïdes doivent être repris à pleines doses. Si
une réaction paradoxale survient alors qu’il n’y a pas eu de corticothérapie initiale, il
est licite d’en débuter une, même si l’efficacité semble moindre qu’avec un
traitement précoce.
Dans la série de Yaramis [48], tous les patients avaient reçu une corticothérapie
pendant 3 à 4 semaines avec dégression progressive dans 10 jours.
Dans notre série également tous les patients avaient reçu une corticothérapie à base
de prednisone débutée avec le traitement antituberculeux pendant 2 mois avec
dégression progressive.
3333---- Traitement neurochirurgical Traitement neurochirurgical Traitement neurochirurgical Traitement neurochirurgical
La neurochirurgie a certaines indications dans le traitement des complications
de la tuberculose neuroméningée dont les signes et les symptômes persistent
malgré une thérapie adéquate.
Dans la série de Yaramis [28], 81% des patients ayant une hydrocéphalie ont eu un
traitement neurochirurgical. Paganini [51] rapporte 18 cas de recours au traitement
neurochirurgical soit 45% des cas. Dans la série de Farinha [52] 24 patients parmi 33
qui avaient une méningite tuberculeuse ont eu un traitement neurochirurgical soit
73% et 3 patients qui avaient une expansion de leur tuberculomes ont eu une
exérèse. Dans notre série, 3 patients ont eu une dérivation externe pour leur
hydrocéphalie soit 30% des cas.
146
VVVV---- Evolution et pronostic Evolution et pronostic Evolution et pronostic Evolution et pronostic
L'évolution de la tuberculose neuroméningée a été transformée depuis
l'avènement de l'antibiothérapie et depuis l'amélioration des moyens de réanimation
[13;34]. Le seul facteur important qui détermine l'évolution de la tuberculose
neuroméningée est le stade où le traitement a été débuté. Si le traitement a été
débuté en stade I, la mortalité et la morbidité sont significativement diminués alors
que la mortalité peut atteindre presque 50 % des cas si le traitement est débuté au
stade III, et entre 20 et 30 % des survivants manifesteront différentes formes de
séquelles neurologiques [17;36].
Les indicateurs d'évolution favorable à cours terme sont: l'apyrexie, la
régression du syndrome méningé, et l'amélioration de l'état de conscience.
Yaramis [48] avait un taux de mortalité de 23 % dont 65 % dans les 3 premiers jours
après l'admission et dont 63 % âgés de 5 ans ou moins de 5 ans, 31 % entre 6 et 10
ans et seulement 6 % âgés de plus de 10 ans. Paganini [51] rapporte 45 % de
récupération totale. Des séquelles neurologiques légères, modérées et sévères ont
été observées chez 18 %, 8% et 22 % respectivement et un taux de mortalité de 7 %.
Farinha [52] avait un taux de mortalité de 13 % dont 60 % dans les 3 premières
semaines après l'admission et dont 100 % des admis au stade III de la maladie, les
séquelles neurologiques ont été observées chez 47 % des cas. Dans notre série le
taux de mortalité est de 30%, les trois patients décédés avaient un âge de 15, 17 et
18 mois, tous les trois sont admis à un stade évolutif avancé (stade III) et sont
décédés dans les 10 premiers jours, parmi les trois patients 2 sont décédés en post-
opératoire (dérivation externe).
147
148
La tuberculose, par son caractère endémique, continue à représenter un
problème de santé publique. La localisation neuroméningée chez l'enfant reste, au
Maroc, une affection fréquente et grave surtout chez le nourrisson du fait de
l'importance de la mortalité et de la morbidité.
Le tableau clinique est riche et polymorphe, la confirmation bactériologique
est peu fréquente et souvent tardive.
Le traitement doit être institué le plus rapidement possible même en l'absence
de confirmation bactériologique ou histologique.
Le pronostic dépend surtout du délai du diagnostic et du stade de la maladie à
l'admission, d'où l'intérêt d'un diagnostic et d'une prise en charge rapide pour
obtenir une guérison sans séquelles.
149
150
RESUMERESUMERESUMERESUME
La tuberculose neuroméningée de l'enfant demeure un problème de santé
publique particulièrement préoccupant dans les pays en développement. Le but de
ce travail est d'étudier les aspects épidémiologiques, cliniques, paracliniques,
thérapeutiques et évolutifs de la tuberculose neuroméningée chez l'enfant.
Patients et méthodesPatients et méthodesPatients et méthodesPatients et méthodes : nous avons étudié rétrospectivement les dossiers de 10
patients hospitalisés pour une tuberculose neuroméningée dans le service de
pédiatrie du CHU Hassan II durant l'année 2006.
RésultatsRésultatsRésultatsRésultats : Nous avons inclus 6 filles (60 %) et 4 garçons (40 %) avec un âge moyen
de 64,7 mois et dont 60 % âgés de moins de 5 ans, d'origine urbaine dans 90 % et
d’un niveau socio-économique faible dans 80 % des cas. Quatre vingt pourcent des
patients avaient reçu le BCG à la naissance, un seul patient (10 %) avait la notion de
contage familial et un seul patient (10 %) avait un antécédent de tuberculose.
Le délai moyen de consultation était de 27 jours, la fièvre et les vomissements
étaient les signes les plus fréquents (100 %). Les troubles de conscience sont
retrouvés dans 80 %, les troubles de comportement dans 70 %, les céphalées dans
30 %, les crises convulsives dans 70 %, la raideur méningée dans 70 %, une
hémiparésie chez un patient (10 %), et l'atteinte des nerfs crâniens dans 60 %.
La recherche de BAAR dans le LCR est négative chez tous les patients. Le diagnostic
a été confirmé histologiquement dans un cas (10 %), l'IDR à la tuberculine a été
réalisée chez 7 patients et a été positive chez 5 patients. La radiographie
pulmonaire était anormale chez 6 patients, La TDM cérébrale était pathologique
chez tous les patients (hydrocéphalie 70 % ; méningite 30 % ; tuberculomes 30 % ;
ventriculite 20 % et encéphalite 10 %).
Le délai thérapeutique était de 3.7 jours (entre 1 et 11 jours). Tous les patients ont
bénéficié du schéma (2SRHZ/7RH) sauf pour un patient chez qui on a associé en
151
plus l’éthambutol. La corticothérapie a été systématique et une dérivation externe a
été réalisée chez trois patients.
L'évolution était favorable dans 70 % des cas et le décès dans 30 % des cas (âgés de
moins de 18 mois).
ConclusionConclusionConclusionConclusion : Notre étude souligne la gravité de cette localisation tuberculeuse chez
l'enfant et surtout chez le nourrisson, d’où la nécessité d'un diagnostic et d'une
prise en charge précoce.
152
SUMMARYSUMMARYSUMMARYSUMMARY
Central nervous system tuberculosis in children remains a public health
problem, particularly in developing countries. The aim of this work is to study the
epidemiologic, clinic, paraclinic, therapeutic and evolutive features of central
nervous system tuberculosis in children.
Patients and MethodsPatients and MethodsPatients and MethodsPatients and Methods: We retrospectively reviewed data of 10 patients hospitalized
with CNS tuberculosis in the Pediatric service of Hospital Hassan II during 2006.
ResultsResultsResultsResults: We included 6 girls (60%) and 4 boys (40%) with a mean age of 64.7 months.
Sixty percent were younger than 5 years, 90% of urban with low socio – economic
conditions in 80% of cases. BCG had been received at birth in 80%, a contact source
was identified in only one patient (10%) and one patient (10%) had a history of
tuberculosis.
The average time for consultation was 27 days. Fever and vomiting were the most
common signs (100%). The disorders of consciousness are found in 80%, behavioral
disorders in 70%, headache in 30%, seizures in 70%, stiffness meningitis in 70%, a
hemiparesis in one patient (10%), and cranial nerve paresis in 60%.
The search for acid-fast stain in CSF is negative in all patients. The diagnosis was
confirmed histologically in one case (10%), Mantoux skin test was performed in 7
patients and was positive in 5 patients. The chest X-ray was abnormal in 6 patients;
CT brain was pathological in all patients (70% hydrocephalus, meningitis 30%;
tuberculomes 30%; ventriculitis 20% and 10% encephalitis).
The average time of treatment was 3.7 days (1 to 11 days). All patients have
received the regimen (2SRHZ/7RH) except for a patient in whom associated with
more ethambutol. The steroid was systematic and external bypass was performed in
three patients.
The evolution was favorable in 70% of cases and death occurs in 30% of cases (under
18 months).
153
ConclusionConclusionConclusionConclusion: Our study emphasizes the gravity of this tuberculous localization in
children, and especially in infants, hence the need for early diagnosis and care for an
early recovery.
154
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f�R إ?7��د U��8 ا���AG �� ا��9ج $���^P6 ) ���5 11$�� �5م و( ���5 3.7 $P?57� W ا�K�5 �)�ء ا��9ج
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155
156
Annexe 1Annexe 1Annexe 1Annexe 1: Tuberculose neuroméningée chez l'enfant: Tuberculose neuroméningée chez l'enfant: Tuberculose neuroméningée chez l'enfant: Tuberculose neuroméningée chez l'enfant
Fiche dFiche dFiche dFiche d''''expexpexpexploitation de la tuberculose neuromeningée chez lloitation de la tuberculose neuromeningée chez lloitation de la tuberculose neuromeningée chez lloitation de la tuberculose neuromeningée chez l''''enfantenfantenfantenfant
::::IdentitéIdentitéIdentitéIdentité
Nom:…………………...Prénom:………………Age:…………Sexe: F□ M□
Originaire:……………...Milieu: U□ R□ Scolarisation:………………………
Date d'hospitalisation:………………Durée d'hospitalisation:………NE:……………
Niveau socioéconomique:…………………………..
Adresse:………………………………….
Téléphone:……………………………...
..…………………………………………………………:Motif de consultationMotif de consultationMotif de consultationMotif de consultation
::::AntécédentsAntécédentsAntécédentsAntécédents
Vaccination/BCG: Non□ Oui□ Cicatrice vaccinale: Non□ Oui□ NP□
Etat nutritionnel:……………………..
Pathologie concomitante:…………………………………………………………
Déficit
immunitaire:................................................................................................
ATCD de tuberculose: Non□ Oui□ Date:…………..Forme:………………..
Contage tuberculeux: Non□ Oui□ Par qui:…………………………………
Durée d'exposition:………………………………………..
::::Etude cliniqueEtude cliniqueEtude cliniqueEtude clinique
Mode de début: Brutal□ Progressif□
Durée d'évolution avant l'hospitalisation:…………
Syndrome infectieuxSyndrome infectieuxSyndrome infectieuxSyndrome infectieux:::: Fièvre: Non□ Oui□ chiffrée:……AEG: Non□ Oui□
Asthénie: Non□ Oui□ Anorexie: Non□ Oui□
Syndrome méningéeSyndrome méningéeSyndrome méningéeSyndrome méningée:::: Céphalée: Non□ Oui□ Vomissement: Non□ Oui□
Photophobie: Non□ Oui□
Raideur méningée: Non□ Oui□ Kerning: Non□ Oui□
Brudzinski: Non□ Oui□
SigSigSigSignes neurologiquesnes neurologiquesnes neurologiquesnes neurologiques:::: Etat de conscience: Conscient: Non□ Oui□
Somnolent: Non□ Oui□
Obnubilé: Non□ Oui□
Comateux: Non□ Oui□
Trouble de comportement: Irritabilité: Non□ Oui□
Apathie: Non□ Oui□
Crise convulsive: généralisée□ localisée□
Agitation: Non□ Oui□
157
Déficit sensitif-moteur: Non□ Oui□ Type:……………
Paralysie des nerfs crâniens: Non□ Oui□ Type:……….
ROT:………………………………………………………...
Autres:……………………………………………………….
Signes respiratSignes respiratSignes respiratSignes respiratoiresoiresoiresoires::::…………………………………………………………………
Aires ganglionnairesAires ganglionnairesAires ganglionnairesAires ganglionnaires:::: Libres□ Non□ Décrire:………………………………..
Signes digestivesSignes digestivesSignes digestivesSignes digestives::::……………………………………………………………………..
Signes ORLSignes ORLSignes ORLSignes ORL::::…………………………………………………………………………..
Signes osteoarticulairesSignes osteoarticulairesSignes osteoarticulairesSignes osteoarticulaires::::……………………………………………………………
Signes urinairesSignes urinairesSignes urinairesSignes urinaires::::……………………………………………………………………
Autres signesAutres signesAutres signesAutres signes::::……………………………………………………………………….
::::Etude paracliniqueEtude paracliniqueEtude paracliniqueEtude paraclinique
BiologieBiologieBiologieBiologie::::
LCRLCRLCRLCR:::: Aspect du liquide:……………………
Cytologie: GB……………..PNN:………...LY:…………
Biochimie: Glycorachie:…………………………..
Proteinorachie:………………………..
Chlorurorachie:……………………….
Bacteriologie:ED:…………………………………
Ag solubles:…………………………
Culture:…………………………….
PCR: Non□ Oui□ Résultat:……………………
Recherche de BAARRecherche de BAARRecherche de BAARRecherche de BAAR:::: Non□ Oui□ Résultat:…………………………………….
NFSNFSNFSNFS:::: GB:……………Formule:……………………………………………………….
Hb:…………….PLT:…………………………………………………………..
CRPCRPCRPCRP::::……………………………………………………........VSVSVSVS::::………………………………........
Ionogramme SgIonogramme SgIonogramme SgIonogramme Sg :::: Na+:…………K+:……..Uree:……..Creat:………………………………………………………………………………………………
GlycemieGlycemieGlycemieGlycemie::::………………………………………………………………....
ImageriesImageriesImageriesImageries::::
TDM CérébraleTDM CérébraleTDM CérébraleTDM Cérébrale:::: Non□ Oui□ Résultat:…………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Rx thoraxRx thoraxRx thoraxRx thorax::::…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………........
AutresAutresAutresAutres::::
IDRIDRIDRIDR:::: Non□ Oui□ Résultat:………………………….
Fond dFond dFond dFond d''''œilœilœilœil:::: Non□ Oui□ Résultat:………………………….
::::TraitementTraitementTraitementTraitement
AntituberculeuxAntituberculeuxAntituberculeuxAntituberculeux:::: Protocole:……………………………………………………….
158
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
CorticotherapieCorticotherapieCorticotherapieCorticotherapie: : : : Non□ Oui□ Protocole:……………………………………
…………………………………………………………………………………….
ChirurgieChirurgieChirurgieChirurgie: : : : Non□ Oui□ Type:………………………………………………
AutresAutresAutresAutres::::…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
::::EvolutionEvolutionEvolutionEvolution
CliniqueCliniqueCliniqueClinique::::
Apyrexie Apyrexie Apyrexie Apyrexie:::: Non□ Oui□ à j………du traitement
Syndrome méningé Syndrome méningé Syndrome méningé Syndrome méningé :::: Non□ Oui□ à j………du traitement
Etat de conscienceEtat de conscienceEtat de conscienceEtat de conscience:::: Non□ Oui□ à j………du traitement
Déficit neurologique:………………………………………………………
BiologieBiologieBiologieBiologie: : : : PL de contrôlePL de contrôlePL de contrôlePL de contrôle:::: Non□ Oui□ Résultat:………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Autres Autres Autres Autres::::………………………………………………………………………..
ImagerieImagerieImagerieImagerie:::: TDM de contrôle :::: Non□ Oui□ Résultat:………………………………
………………………………………………………………………………………….
ComplicationsComplicationsComplicationsComplications::::…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
::::ConclusionConclusionConclusionConclusion
Guérison: Guérison: Guérison: Guérison: Non□ Oui□ sans séquelles □ avec □ séquelles:……………………
………………………………………………………………………………………….
Resistance au traiteResistance au traiteResistance au traiteResistance au traitementmentmentment::::……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
RechuteRechuteRechuteRechute: : : : Non□ Oui□
DécèsDécèsDécèsDécès:::: Non□ Oui□ Date:……………Cause:…………………………………...
………………………………………………………………………………………….
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