PREMATURII Conform OMS copil prematur - este copilul nscut viu pn la termenul de 37 sptmni, mai puin de 258 zile

Copiii cu greutate mic la natereSunt nou-nscuii cu greutatea corporal mai mic de 2500 g

Copiii cu greutate foarte mic la natereSunt nou-nscuii cu greutatea corporal mai mic de 1500 g pna la 1000 g

Copiii cu greutate extrem de mic la natereSunt nou-nscuii cu greutatea corporal mai mic de 1000 g.

nensemnat prematuri (37-35 sptmni)

moderat prematuri (34-32 sptmni)

sever prematuri (sub 32 sptmni)Copiii prematuri pot fi repartizai

Cele mai frecvente complicaii la copilul prematur (1)Asfixia perinatalHipotermiaDereglri respiratorii (sindromul detresei respiratorii) Dereglri cardiovasculare (hipotensiune, duct arterial deschis)Neurologice: hemoragie intraventricular (HIVE), leucomalacie periventricular Gastrointestinale: ileusul paralitic, enterocolita ulceronecrotic (EUN)Hipoglicemia i hiperglicemiaHiperbilirubinemia indirect (neconjugat) sau direct (conjugat)

Cele mai frecvente complicaii la copilul prematur (2)AnemiaSepsisul neonatalDup terapia cu O2: retinopatia prematurului (ROP) i boala cronic pulmonarDizabiliti neuro-developmentaleProbleme psihosociale

Msurile ce trebuie efectate postnatalasigurarea proteciei termice

asigurarea necesitilor calorice

prevenirea i tratarea hipoglicemiei

HipotermiaHipotermia apare atunci cind temperatura corpului este mai joasa de 36,5 grade C(97,7F), limita inferioata a normei variind intre 36,5-37,5grade (97,7-99,5F).Usoara: 36-36,4 gradeModerata: 32-35,9 gradeSevera:

Temperatura - mecanisme de pierdereFiziologie

Cauzele termogenezei sczute la prematuri:Suprafaa corporal mare fa de greutatePostura deflectat.Activitatea muscular redusesutul celular subcutanat redusesutul gras brun cantitativ redusCantitatea de norepinefrin eliberat dup stressul de frig este mai micNu tolereaz aport energetic suplimentar pentru a asigura termogenezaAfeciunile pulmonare care se ntlnesc n 95% din cazuri limiteaz termogeneza prin creterea consumului de oxigenTermoliza este mrit pe seama iradierii tegumentare datorat particularitilor vascularizaiei pielii (dispunerea superficial a vaselor sangvine i prevalena vaselor dilatate)Toate acestea creaz posibilitatea unei rciri rapide a corpului prematurului.

Hipotermia semne clinice ( I )Tegumente si mucoase : de obicei piele rosie si rece

secundara insuficientei disociatii a oxihemoglobineiaura a racirii dinspre trunchi spre periferie( Mann si Eliott ) Cianoza centrala sau paloare, edeme sau sclerem la fata sau membre

Respiratie:Bradipneica, neregulata, superficiala, geamat expiratorApnee recidivantaCord :bradicardieAbdomen: distensie abdominala, varsaturiRinichi: oligurie de cauza prerenala

Hipotermia semne clinice ( II )Comportament :Refuzul alimentatieiPlans slab, jalnicDepresie SNC, letargic cu raspuns slab la durereTremuraturi rar observate la n.n.Tulburari metabolice :HipoglicemieAcidoza metabolicaHiperpotasemie Ureii si azotuluimodificari ale coagulogramei - boala hemoragica generalizata sau hemoragie pulmonara ( cauza principala de deces )

ManagementulDac se anticipeaz naterea unui prematur, cretei temperatura din sala de nateri la 25 - 28 C, conform recomandrilor OMSPre-nclzii obiectele nainte de punerea n contact cu copilul. Acestea includ (i nu se limiteaz la) saltea, minile dumneavoastr, stetoscop, casete radiologice i scuteceS aplice cu grij principiile lanului caldIncubator nclzit prealabil i echipament adecvat pentru terapia intensiv n sala de natereAer (nu O2) umezit (>80%), nclzit (40C la copiii

Sacul de polietilen Pentru asigurarea controlului termic prematurii cu vrsta de gestaie pn la 28 spt (greutatea la natere sub 1500 g) sunt nvelii (pn la gt) ntr-un sac de polietilen care se nchide pentru a preveni pierderile de cldur i apoi plasai sub sursa de lumin radiant . mbrcai pe cap o bonet. Dac este disponibil, se poate folosi salteaua portabil. Monitorizai tC axilar care trebuie s fie 36,5C;

Urmtoarele metode de protecie termic :Contactul piele-piele punereanou-nascutului n contact directcu pieptul mamei, acoperireacapului nou-nascutului cu occiuli i inerea copilului mbracat Este aplicabil pentru prematuriicu greutate mic la natere stabili

nclzitori cu raze Nou-nascutii sunt dezbrcai i plasai pe mese radiante pentru a permite observarea lor i efectuarea procedurilor de terapie intensiva. Este binevenit pentru prematurii cu greutatea de la 1,5 kg n sus.Este util pentru a pstra nou-nscutul cald pe parcursul examenului iniial, administrrii tratamentului i procedurilor i pentru a renclzi nou-nscutulIncubatoare nclzite cu aer -Este aplicabil pentru ngrijirea continu a nou-nscuilor cu greutatea mai mic de 1,5 Saltelele umplute cu ap - sunt binevenit pentru nou-nscuii cu greutatea de la 1,5 kg

Asigurai un mediu cu temperatura neutr O temperatura termic neutra este temperatura corpului la care nou-nascutul cheltuieste cantitatea minima de energie pentru a mentine temperatura corporala normala. Cand e cheltuita energie minima, atunci si consumul de oxigen e minim.pentru copilul cu vrsta de gestaie

Metoda de rencalzire n incubator Fixai incubatorul pe modul de lucru cu temperatura aerului i setai temperatura astfel nct s fie cu 1-1,5C peste temperatura central, rectal, n grade Celsius.Unii nou-nascuti pot avea nevoie de un gradient mai mare dect cel de mai sus pentru a se observa o cretere apreciabil a temperaturii centrale.

Dac incubatorul are perete unic, mrii temperatura n incubator cu 1C pentru fiecare 7C de diferen de temperatur ntre camer i incubator.

Concepte care trebuie s ghideze asistenta n timpul renclzirii:

Conceptul #1. Cnd rencalzii nou-nscuii hipotermici temperatura cutanat va fi mai ridicat dect cea rectal, de aceea este important s monitorizai temperatura rectal pn la normalizare, dup care poate fi monitorizat temperatura axilar.

Conceptul #2. Rencalzirea prea rapid poate i ea s conduc la deteriorare clinic.

Conceptul #3. Pentru rencalzirea nou-nscutului se poate folosi fie un incubator, fie un radiant termic. Un incubator va permite un control mai bun asupra ritmului de rencalzire.

HIPOGLICEMIA Nivelul glicemiei la copil este mai mic de 2,6 mmol/l (45 mg/dl).

Factori de risc pentru hipoglicemieMame cu diabet zaharat dezechilibrat;Mame ce au primit perfuzii de glucoza in travaliu si nastere;Terapia tocolitica in iminenta de nastere prematura;Terapia materna cu propranolol, clorpropamid, salicilati, benzotiazide;Asfixia perinatala-pH din cordon sub 7,20 Apgar sub 3 la 1 min

Semne cliniceI. Asimptomatici (90%)II. Simptomatici:-tremurturi,-apnee,-tahipnee,-crize de cianoz,-plns anormal,-paliditate,-apatie,-iritabilitate,-dificultti de alimentatie,-convulsii,-com,-moarte subit.

Semne cliniceSimptomatologia nu este specific hipoglicemiei i trebuie difereniat de: boli ale sistemului nervos,sepsis,sindrom adrenogenital,tulburri metabolice hipocalcemie, hiponatremie, hipomagneziemie, hiperamoniemie, acidoz metabolic.

MONITORIZAREMonitorizarea glicemiei: screening pentru grupa de riscMonitorizarea din sala de natere hipoglicemie provocat de stoparea aportului energetic prin pensarea cordonului Glicemia trebuie efectuat din cordonul ombilical i ulterior monitorizare la 4 ore n primele 24 h:nou-nscuilor din mam diabetic, nou-nscuii mici pentru vrst de gestaie, nou-nscuilor a cror mame au primit perfuzii cu glucoznou-nscuii simptomatici din mama diabetica

Monitorizare la 30 min pn la normalizare la nou-nscuii simptomatici i cu tratament.

RezultateAtentie!

Glicemia din plasm este cu aproximativ 13-18% mai crescut dect cea din snge.

Glicemia din sngele arterial este mai crescut dect n sngele venos.

ManagementTratament profilactic:alimentatie precoce n prima jumtate de or 1 ora de la nastere la toti nou-nscutii si mai ales la nou-nscutii ncadrati n grupa de risc.administrarea oral de glucoz 5% la grupa de risc monitorizarea glicemiei la 4 ore n primele 24 ore la nou-nscuii cu risc de hipoglicemie.

ManagementAsigurarea confortului termicAsigurarea unui acces venos cu recoltarea de snge

STRATEGIILE INGRIJIRIIATINGERE/MANIPULARE /MASAJZGOMOTE POZITIONARE LUMINASUPRASTIMULAREMIROS/GUST IMPLICAREA FAMILIALA

ATINGEREASimtul tactil- apare precoce in saptamina 12 14 gestatie( 14 sapt. toate conexiunile sensoriale sint prezente la fetus). Prematurul invata...ca atingerile sint confortabile sau dimpotriva neconfortabile si dureroase

ATINGEREA - senzatiaatingerii se invata precoce

piele extrem de fragila incit atingerea trebuie sa fie delicata - atingerea lor este mult mai stresanta decit dezmierdarile(benefice) accepta atingerile- le confera siguranta si relaxare

ATINGEREAMINGAIERILE si MASAJUL efectuate zilnic,pentru perioade scurte de timp au efect benefic asupra tuturor achizitiilor prematurului. -Studiul atingerii confortabile si masajului la prematur (2001)-clasificat atingerea si masajul in: 1. atingere fina 2.atingere+ masaj 3.atingere+masaj+ stimulare vestibulara+ stimulare kinestezica

ATINGEREA FINA

MANIPULARILEMotiv de ingrijorare? DA!! stress psihologic si comportamental- sint neconfortabile si dureroase-daca sint continue invata sa nu-i placa sa fie atins

Sa-i permitem sa ne spuna ce-i place si ce nu. cind sa continuam, cind sa ne oprim si cind sa o luam de la capat-ei sint manipulati de 150x/zi si au mai putin de 10 minute de odihna neintrerupta HELEN HARRISON Univ.of

POZITIONAREA

La prematur forta musculara necesara controlului miscarilor bratelor, picioarelor, apului absenta!

Dificultatea miscarilor impotriva fortei gravitationalemembre sup. si inf. in extensierigiditate musculara la nivelul bazinului si umerilorintirzierea dezvoltarii motorii

Blana de miel- n incubator

POZITIONAREA prematurul pierde devreme sustinerea realizata de peretii uteriniapare asa zisa faza distonica primara-caracterizata prin dominanta asimetriei reflexului tonic al gitului(ATNR) supraincarcarea S. N. autonomposibilitatea aparitiei: - tahicardie -tulburari respiratorii - tulb.ritm somn-veghe, liniste-plins

POZITIONAREA

POZITIA CONFORTABILAinhiba si scurteaza durata fazei distonice in timp ce copilul ramine in pozitie fetala ptr. o perioada mai lunga postnatala

faciliteaza aducerea miinilor pe linie mediana- cheia dezvoltarii neuromotorii la prematur in primul an de viata

mentinerea capului pe linie mediana stimuleaza explorarea vizuala a mediului, cu evitarea aparitiei modificarilor cutiei craniene( dolicocefalie, scafocefalie)

Gamacul Crearea confortului n incubatorPoziionarea Jucrii moi pentru suportnvelirea cu estur de mtas Pentru suport folosirea unui rulou din scutec pentru plasarea copilului n diferite poziiiEliminarea excitanilor exteriori: lumin, zgomotAcoperii incubatorul

Matasa natural senzaia lichidului amniotic

POZITIE CONFORTABILAacoperit cu sal fin(imita miscarile L.A./senzatia de imbratisare

Asigurareacuibului-mentine pozitia flectata,dar cu mainile libere( suptul,atingerile proprii relaxare)

Jucariile din cuib- plus de siguranta!

POZITIONAREA

LUMINADe ce lumina este motiv de ingrijorare? - afecteaza ritmul circadian, impiedicind NN sa deschida ochii si sa priveasca - afecteaza celulele retiniene, grabind instalarea modificarilor de retinopatie - afecteaza trezirea, nu deschide ochii cind e treaz

LUMINACe masuri luam? - incubatoare acoperite partial/total - efectuarea unor proceduri de catre personal/fototerapie- acoperirea ochilor

LUMINA- DERANJEAZA!!!!!

ZGOMOTELEAfecteaza auzul, factor de stres

Incubatoarele (55-60db), amplificate de ehipamentele de T.I.(confortabile ptr. adult) dar cumulate ajung la 100-200db)lez.la niv. urechii interne( + medicatia ototoxica!!!)

Vocea tare- FC, polipnee, apnee, sat.O2, perturba somnul

Gravide ce au lucrat in sarcina in mediu cu 65-85dbnastere prematura si pierderea auzului la nn

ZGOMOTELECE FACEM? -vorbim in soapta - nu zgomote in/pe incubator - niv. alarmelor monitoarelor - nu mobile/muzica tare -Asociatia Americana recomanda nivele de

GUST/MIROSGustul receptorii gustului apar la 1618 sapt.V.G. - prefera gustul dulce si nu cel amar/acru Mirosul devine functional la 1618 sapt.( efecte benefice pe crizele de apnee- aromoterapie: vanilia, orhidee )Suptul non-nutritiv stimuleaza dezvoltarea rfx. supt si digestia alimentatiei enterale -usureaza trecerea de la gavaj- beior cu lapte - somn linistit, scade agitatie - perioada spitalizarii

SUPT NONNUTRITIV

Metode de alimentare a copiilor prematur

Sptmni, Greutatea Metode de vrsta de aproximativ alimentare pe gestaie cale oralnainte

de 30 Tub naso-gastric

30 32 Alimentare cu can ori metoda tubului

32 + +/- 1300 g Alptarea e posibil

36 + +/- 1800 g Alptarea este bine coordonat

Volumul soluiilorVolumele totale pe zi de alimentare i lichide pentru copii de la natere

COPII FR PATOLOGIE MAJOR1,75-2,5 KGPermitei copilului s nceap alptarea. Dac copilul nu poate fi alptat, atunci administrai-i lapte stors, utiliznd metoda alternativ de alimentare

Volumul de lapte matern pentru un copil cu greutatea de 1,5-1,749 kg fr patologie major

Volumul de lapte matern pentru un copil cu greutatea de 1,25-1,49 kg fr patologie major

Volumul de lichide intravenoase i al laptelui matern pentru toi copiii cu greutatea mai mic de 1,25 kg

AlimentaiaGavaj: Lapte stors Corecia cu amestece mbogite cu proteine de ser nalt hidrolizat AlfareTrecerea la PreNAN - 70% protein seric parial hidrolizat

Metodele de trecere de la alimentaia prin gavaj la snmna dansatoare tubul ncurajai suptul non-nutritiv pe parcursul alimentaiei cu gavajFacei cunotin copilului cu mirosul laptelui matern, folosind un erveel nmuiat n lapte matern i propunndu-i s-l miroase pn la i dup alimentaie

Metodele de trecere de la alimentaia prin gavaj la sn

Metodele de trecere de la alimentaia prin gavaj la sn

Profilaxia - reinfectriiEsenial

REZERVUARELE PRINCIPALELaptele maternminile personalului i / sau mamei;

Soluiile pentru perfuzie i chiar cele dezinfectante;Umezitoarele, obiectele umede (tergare, spun!);Tegumentele copilului

CONTINUARE

continuareCateterele IV i mijloacele pentru terapia de perfuzie:Mai des cateterele centrale;Seringile, sistemele de perfuzie;jonciunile (!) acele mpunse n sticl sau sacul cu soluia pentru perfuzie;Catetere endotraheale;

continuareEchipamentul medical:parate pentru VAP;Aparataj pentru reanimare;Incubatoare;Termometre rectale, etc.;Obiecte de ngrijire:Vesel pentru pregtirea i pstrarea amestecurilor lactate etc;Mediul extern;

Infecia nosocomial se poate transmite nou-nscutului prin ci diferite, dei principala cale sunt minile personalului medical!

Msuri de precauieVizitele la nou nscut trebuie limitate pentru:Copiii cu febr i maladii infecioase probabile;Adulii cu semne ale infeciei virale ale cilor superioare respiratorii sau diaree (mai ales n perioada edidemiilor);

Msuri generale de precauiePersonalul trebuie s mbrace halate speciale sau sterile

Echipament de unic folosin

Msuri generale de precauieContribuie la prevenirea IN:Rooming-in;Alimentaia natural;Necesitatea condiiilor pentru izolarea bolnavilor cu manifestri ale IN (n special n cazul epidemiilor de IN i identificarea formelor rezistente la antibiotice).

Msuri generale de precauieFolosirea mijloacelor de uzaj unicMeninerea cureniei i ordinii, Curirea calitativ i oportun a echipamentului (incubatoarelor, sacilor Ambu, termometrelor, etc);Stoarcerea laptelui n condiii izolate i sterile

Antibioticii i infecia spitaliceascUtilizarea profilactic sau larg a antibioticilor nu previne apariia i rspndirea IN;Nu reduce numrul complicaiilor bacteriene i mortalitii cauzate de IN la nou-nscut;Contribuie la apariia tulpinelor bacteriene rezistente la antibiotice;Sporete riscul de dezvoltare a sepsisului candidos;

Criteriile de externare a copiilor cu GMN

Greutatea 1800 2000 g sau chiar 1500 g, dac sunt satisfcute urmtoarele condiii: condiii de sntate bun curba greutii s fie n cretere (cel puin n perioada ultimelor zile) termoreglarea satisfctoare reflex de sugere satisfctor capacitatea mamei de a-i ngriji copilul n condiiile de cas

Particularitile dispanserizrii copiilor prematuri

PREMATURUL ESTE PREA MIC SPRE A SE ORGANIZA SINGUR IN CEEA CE PRIVESTE TOATE SENZATIILE DE CARE SE IZBESTE, DAR AJUTINDU-L DEVREME VOM PREVENI COPLILUL EXTREM DE SENSIBIL DIN VIITOR

Helen Harrison

********HypoglycemiaMetabolic acidosisOxygen consuptionIVHapnea**********************