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PREFAZIONE
Queste dispense nascono dall’integrazione degli appunti delle lezione della prof.ssa O. Brandonisio tenutesi durante l’AA 2008-2009 ai corsi C e D (ma sono valide anche per i corsi A e B) e del libro consigliato a lezione De Carnieri - Parassitologia Generale e Umana di C. Genchi e E. Pozio (con una parte curata da diversi studiosi tra cui la stessa prof.ssa Brandonisio), edizione CEA 2003. Le dispense non sono perfette, andrebbero corrette e chiarite in alcuni punti, ecco perché non bisogna ritenerle come delle sostitute alle lezioni o ai trattati “ufficiali” di parassitologia ma come una base, una linea guida su cui impostare lo studio di questa materia abbastanza schematica. Tre sono le sezioni presenti: Protozoi, Elminti ed Artropodi più le Appendici finali con le principali parassitosi degli organi del corpo umano e il programma ufficiale del corso di parassitologia valido per l’AA 2008-2009. Detto ciò, BUONO STUDIO MSG PS
20 maggio 2009
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PARASSITOLOGIA Medicina e Chirurgia - Corsi A, B, C, D
Prof.ssa O. Brandonisio I. Microbiologia: Parassitologia – Caratteristiche Generali Pag.4 Generalità II. Microbiologia: Parassitologia – Classificazione PROTOZOI Pag.5 Leishmania Pag.8 Tripanosomi Pag.12 Giardia species Pag.14 Dientamoeba Fragilis Pag.15 Trichomonas Vaginalis Pag.16 Entamoebe Pag.17 Amebe a vita libera Pag.18 Cryptosporidium Pag.20 Isospora Belli Pag.21 Cyclospora Cayetanensis Pag.23 Toxoplasma Gondii Pag.26 Plasmodi della malaria Pag.31 Microsporidi Pag.33 Blastocystis Hominis
ELMINTI Pag.36 Tenia Pag.38 Hymenolepis Nana Pag.39 Botriocefalo Pag.40 Echinococcus Granulosus Pag.42 Schistosomi Pag.44 Fasciola e Fasciolopsis Pag.46 Paragonimus Westermani Pag.47 Opistorchis Pag.48 Ascaris Lumbricoides Pag.50 Trichuris Trichiuria Pag.51 Ancylostoma Duodenale e Necator Americanus Pag.52 Strongyloides Stercoralis Pag.54 Trichinella Spp Pag.56 Toxocara Pag.57 Filarie Pag.58 Anisakis Pag.59 Ossiuri
ARTROPODI Pag.61 Famiglia Sarcoptidae Pag.62 Famiglie Argasidae e Ixodidae Pag.64 Ordine Siphonaptera Pag.65 Ordine Anoplura Pag.66 Insetti Vettori III. Appendice Pag.67 Parassitosi Pag.69 Programma del corso
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I. Caratteristiche Generali La parassitologia si occupa dello studio di protozoi (o protisti), elminti (inclusi i vermi) e degli artropodi.
I protozoi sono microrganismi unicellulari con diametro di circa 100 µm, eucarioti eterotrofi, aerobi o anaerobi; presentano tutte le strutture classiche di una cellula compresi i mitocondri e altri organuli come IDROGENOSOMI, PEROSSISOMI e GLICOSOMI, capaci di operare la reazione:
PIRUVATO + ADP + Pi � MALATO + ATP + H+
Formato non per fosforilazione ossidativa di substrati, ma per fosforilazione del substrato e cessione di elettroni e protoni a substrati accettori finali
Si definisce TROFOZOITE lo stato del protozoo vegetativo, comunque capace di crescere e riprodursi; invece la CISTI PROTOZOARIA è lo stadio di resistenza del protozoo.
I protozoi possono riprodursi in modalità sessuata (con fusione dei gameti come negli sporozoi) o asessuata ( per scissione binaria o multipla – schizogonia).
La motilità dei protozoi è garantita da cigli e flagelli ( con struttura più simile alle cellule eucariotiche con assonema 2x9+2 microtubuli il tutto avvolto da membrana cellulare e cinetosoma di collegamento, con movimento iniziato dallo scivolamento dei microtubuli) presenti anche nei gameti sporozoi;si descrivono anche movimenti ameboidi mediante pseudopodi o di scivolamento o gliding rispetto ad un substrato (si descrive nel phylum apicomplexa).
I protozoi possono essere classificati o in base alla presenza di ciglia o flagelli o per la presenza di strutture particolari:
1) CIGLIATI: come il Balantidium Coli; 2) FLAGELLATI: si distinguono in
a) Intestinali: come Giardia Duodenalis o Dientamoeba Fragilis; b) Vie genito-urinarie: come Trichomonas Vaginalis; c) Cinetoplastidi: come Leishmania spp (spp sta per “sottospecie” e sta ad indicare varie
sottospecie), Tripanosoma spp; sono caratterizzati dalla presenza di un CINETOPLASTO (particolare mitocondrio ricco in DNA) di forma discoidale, GLICOSOMA e TASCA FLAGELLARE (garantisce passaggio di molecole dall’ambiente extracellulare a quello intracellulare).
Inoltre:
1) AMEBE: come l’Hentamoeba Histolyitica o le amebe commensali dell’intestino o le amebe a vita libera (come Acanthamoeba spp, Naegleria Fowleri);
2) APICOMPLEXA: presenta una struttura ultramicroscopica detta COMPLESSO APICALE grazie al quale può penetrare nell’organismo; si distinguono in: a) Parassiti ematici: come Plasmodium spp, Babesia spp; b) Parassiti intestinali: come Toxoplasma Gondii, Cryptosporidium spp, Isospora Belli,
Cyclospora Cayetanensis; c) Coccidi intestinali.
Gli elminti e gli artropodi nelle sezioni dedicate.
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II. Caratteristiche Classificazione: Protozoi LEISHMANIA
CICLO BIOLOGICO:
• L’insetto vettore (flebotomo) inocula la forma di TRIPOMASTIGOTE � fagocitato a livello del derma � trasformazione in AMASTIGOTE (forma più piccola, 0ovalare, senza flagello) � nel fagolisosoma si divide per scissione binaria � lisi �infetta nella forma di tripomastigote le cellule contigue.
• L’insetto vettore s’infetta nutrendosi da uomo infetto � nell’intestino dell’insetto si ha evoluzione a PROMASTIGOTI flagellati � TRIPOMASTIGOTI meta ciclici pronti a nuova infezione.
SERBATOIO: cane, roditori selvatici, uomo per zoonosi (per inoculo di insetto che ha punto animale infetto), ratto (5-6% dei casi).
L’uomo può contagiarsi attraverso insetto vettore (Phlebotomus Perniciosus di 6 giorni), trasfusioni, scambi di siringhe tra soggetti sano-malato, incidenti di laboratorio, trasmissione congenita.
L’infezione da Leishmania causa la LEISHMANIOSI (cosiddetta PRIMARIA) caratterizzata da lesioni cutanee con ulcere (ricche di amastigoti), perdita di peso, oligogrifosi (incuneamento delle unghie); si distinguono anche:
• L. VISCERALE (KALA AZAR): i soggetti asiatici acquistano un colorito grigiastro; gli amastigoti possono circolare nel sistema linfoematico giungendo alla milza, fegato, midollo
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osseo, linfonodi, tessuti ricchi in fagociti e con un periodo di incubazione variabile (da 10 giorni a diversi anni con periodo di incubazione medio di 3-8 mesi); determina febbre, perdita di peso, astenia, ma anche splenomegalia, epatomegalia (di grado minore), pancitopenia, ipergammaglobulinemia policlonale (le leishmanie stimolano i linfociti B in maniera aspecifica portando alla loro moltiplicazione e formando vari cloni � iperproduzione γ-immunoglobuline), febbre irregolare, emorragie (causate da piastrinopenia e ridotta produzione di protrombina); infezioni batteriche sviluppate possono dare una prognosi infausta per i casi non trattati o negli immunodepressi (si stimano 12 milioni di soggetti infetti con 50.000 morti l’anno; con 200�400 casi denunciati in Sicilia, Campania, Lazio, Puglia, ma in espansione anche al Nord) con frequenti coinfezioni da HIV (a causa di insuccessi terapeutici, tossicità dei farmaci, ricadute � aumenta la mortalità). E’ causata da L. Donovani e alcuni sierotipi di L. Infantum;
• L. MUCOCUTANEA: diffusa in America Latina; dopo le iniziali lesioni cutanee si possono avere lesioni alle mucose (nasale e delle vie aeree);
• L. CUTANEA SEMPLICE: si ha formazione di noduli che raramente ulcerano (forma secca) e che guariscono entro 3 anni senza complicazioni (in maniera indolore);
• L. CUTANEA DIFFUSA: si ha formazione di noduli che diffusi su buona parte della superficie cutanea, non ulcerano.
Le ultime 3 sono causate anche da L. Major. Le ultime due anche da L. Tropica.
Il ruolo patogenico dei tripomastigoti è quello di attivare la risposta dei linfociti Th1 (processamento da parte delle cellule dendritiche � presentamento a linfociti T helper � attivazione dei linfociti Th1) con produzione di interferone-γ � attivazione dei macrofagi, ma i parasiti resistono ad abbassamento del pH, così si riduce la risposta immunitaria, microbicida, risposta Th1 e produzione di interleuchina-12.
Si distinguono diverse Leishmaniosi dermotrope:
• L. INFANTUM: colpisce soprattutto i bambini nelle aree endemiche in quanto gli adulti maturano una resistenza da pregresso contatto anche con altre specie;
• L. DONOVANI: diffusa in Africa orientale e India; • L. CHAGASI: diffusa in America Latina; simile a L. Infantum;
• L. MAJOR: diffusa in Medio Oriente e Africa; infetta i roditori selvatici, poi tramite un vettore l’uomo; dà la leishmaniosi cutanea semplice umida (presenta a livello della lesione: zona centrale ulcerata, liquidi edematosi � alterazione della pigmentazione);
• L. TROPICA: diffusa in zone tropicali comprese Grecia e India; si ritrova anche in ambiente urbano con l’uomo come principale serbatoio.
La diagnostica può essere diretta (microscopica come test di conferma con colorazione di Giemsa in almeno due vetrini assieme ad una ricerca del cinetoplasto; culturale e PCR o RT-PCR) o indiretta (sierologica, ricerca antigeni nelle urine), usando come campioni punture midollari, biopsie epatiche, aspirato milza (mediante puntato splenico, da evitare se il tempo di protrombina è allungato più del 50% e se le piastrine sono in numero inferiore a 40.000/mm³, in gravidanza o con anemia severa). La sensibilità (veri positivi infetti/infetti valutati) e la specificità (veri indenni/indenni valutati) sono elevate. In caso di sierodiagnosi positiva si procede con l’aspirato midollare; nella L. Cutanea (vista l’assenza di produzione di Ig) si effettuano biopsie dai bordi della lesione (e sull’impronta si effettua colorazione di Giemsa), esami istologici (per evitare altre patologie), PCR e RT-PCR (anche in campioni conservati per anni), esami colturali (si utilizzano sangue di 10�30 giorni dall’infezione � incompatibilità con la rapidità richiesta!). Si adottano anche test immunocromatografici rapidi.
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I farmaci utilizzati sono, nel bacino mediterraneo, per via parenterale:
• AMFOTERICINA B LIPOSOMIALE (farmaco antifungino inglobato nei liposomi, che vengono sequestrati nei macrofagi, specie quelli splenici);
• ANTIMONIALI PENTAVALENTI (come Stibogluconato di Sodio o Antimoniato di N-Metilglumina , particolarmente tossici, richiedono un periodo di somministrazione più lungo).
Mentre in India si usa anche, per os, la MILTEFOSINA (farmaco antitumorale, poco tossico, facile induttore di resistenza in vitro � evitare abuso, specie nella Leishmaniosi Canina).
Esistono vaccini contro la Leishmaniosi:
1) I generazione: parassiti virulenti uccisi assieme a BCG ad alte temperature (BCG = adiuvante avirulento);
2) II generazione: costituito da Ag purificati ricombinanti; 3) III generazione: costituito da DNA plasmidico con delezione del gene responsabile della
virulenza o da ceppi termostabili.
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TRIPANOSOMI
TRYPANOSOMA AFRICANII
Presenta un ciclo biologico simile alla Leishmania: il vettore inocula i tripomastigoti metaciclici che nel torrente sanguigno diventano tripomastigoti � si dividono per scissione binaria nel sangue, nel liquido linfatico e in quello cefalorachidiano.
Il parassita si trasmette grazie al vettore ematofago � il tripomastigote diventa tripomastigote prociclico nel suo intestino � negli altri distretti evolve in epimastigote � nelle ghiandole salivari si divide � evolve nei tripomastigoti infettanti.
Il vettore è la MOSCA GLOSSINA.
Tra i Trypanosoma Africanii s’identificano:
• T. BRUCEI BRUCEI: infetta gli animali ma non l’uomo grazie alla presenza nel siero di fattori litici (come frazione HDL, proteine leganti Hb libera nel plasma);
• T. BRUCEI RHODESIENSE (serbatoio: animali selvatici � uomo per zoonosi, diffusa in Africa Orientale; decorso acuto: settimane � mesi) e GAMBIENSE (serbatoio: uomo; diffuso in Africa Centro-Occidentale ed Orientale con decorso cronico: mesi � anni; più diffuso: 90% di tripanosomiasi): causano tripanosomiasi trasmissibile da madre a feto (che muore) o da incidenti di laboratorio; si descrive un nodulo ulcerato nel punto di inoculo � diffusione al sistema linfoematico che dà linfadenopatia cervicale, febbre, prurito, proteinuria (è data dai complessi antigeni-anticorpi che danneggiano il filtro renale), anemia, iperglobulinemia da IgM (che aumentano anche durante l’infezione grazie alle variazioni del glicocalice superiore in VSG o glicoproteine varianti superiori, codificati da più di 1.000 geni, anche se vengono trascritti un allele per volta � codifica un’unica
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glicoproteina per tempo) � diffusione al sistema meningoencefalico (da sangue � plessi corioidei � liquor, quindi, pia madre � aracnoide � vasi ematici) con torpore, stato confusionale, alterazioni ciclo sonno-veglia, alterazioni umore, coma finale (grazie a citochine, IL-1, TNF-α, INF-γ) = detta MALATTIA DEL SONNO con prognosi infausta e danni neurologici permanenti. La sintomatologia neurologica è data da danni a carico dei neuroni e dalla demielinizzazione delle fibre.
L’accertamento diagnostico è effettuato su sangue periferico o aspirato linfonodale con tecniche di concentrazione per il sangue, sierodiagnosi, dosaggio IgM totali, esame liquor (si evidenziano nell’ultimo stadio parassiti + IgM + leucociti o alterazioni liquorali). In caso di Tripanosomiasi Africana si ripetono le analisi a causa della bassa parassitemia.
I farmaci utilizzati sono antineoplastici o inibitori della sintesi proteica (come DFMO o Difluorometilornitina inibitore dell’ornitina decarbossilasi), DNA (come pentamidina), farmaci come arsenicali o suramina (arsenicali sono ad alta tossicità!).
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TRIPANOSOMA CRUZI Altra specie è il T. CRUZI responsabile del MORBO di CHAGAS o TRIPANOSOMIASI AMERICANA.
CICLO BIOLOGICO:
• Il vettore ematofago (cimice) inocula i tripomastigoti che sono in grado di penetrare in qualsiasi cellula dove si presenta in forma aflagellare; nella cellula diventano amastigoti privi di flagello che si moltiplicano fino a 500 esemplari per cellula � lisi cellulare con riversamento dei tripomastigoti flagellati nel sangue;
• Il vettore effettua un pasto dal soggetto infetto; il tripomastigote flagellato si moltiplica nelle cellule intestinali � tripomastigoti metaciclici infettanti (si moltiplicano nella parte distale dell’intestino, perciò possono essere eliminati tramite feci o saliva)
Ci si infetta da vettore, lesioni da grattamento o mucosa (come congiuntiva quando si ha puntura vicino occhio) o ingestione di cibi contaminati (carne con amastigoti).
La sua virulenza dipende dalla capacità di sfuggire alla risposta umorale o cellulo-mediata; il meccanismo di escape è dato dalla capacità del protozoo di richiamare nel punto di contatto con la cellula i lisosomi che unendosi formano un vacuolo � nel citoplasma è evitata l’azione dei lisosomi; a pH bassi i tripomastigoti sono capaci di attivare la tossina TcTox, simile alla molecola Cg del complemento (con azione litica sul vacuolo); il meccanismo di escape è favorito anche dall’enzima trans-sialidasi che destruttura le glicoproteine della membrana lisosomiale.
L’area di distribuzione è nel centro-Sud America (negli ambienti rurali e nelle bidonville).
Causa il MORBO di CHAGAS distinto nelle fasi:
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• ACUTA: si sviluppa un chagoma, cioè un nodulo cutaneo nel punto d’inoculo con edema palpebrale unilaterale (segno di Romaña), febbre, sintomi cardiali e neurologici (a causa del tropismo del protozoo per cellule miocardiche, gangliari del SNA), linfadenopatia ed epatosplenomegalia;
• CRONICA: dopo una fase di latenza anche di 20 anni, si ha un interessamento cardiaco (40%), apparato digerente; la cardiopatia comprende: miocardite cronica fibrosa, lesioni da fenomeni autoimmunitari (dovute alla comunanza antigenica tra parassita e cellula ospite o a causa delle persistenza del parassita), lesioni al sistema di conduzione (SNA) che porta all’insufficienza cardiaca.
Si descrive anche la MEGAMALATTIA con interessamento delle cellule gangliari che porta alla denervazione del tubo digerente � sfiancamento delle pareti intestinali con aumento di dimensioni di vari organi (mega-esofago, duodeno, colon, uretere, vescica, vie biliari ).
La tripanosomiasi può essere diagnosticata con esame microscopico di sangue periferico (con colorazione di Giemsa), sierodiagnosi, PCR o xerodiagnosi (si fa pungere il soggetto infetto con cimici sane � s’identificano parassiti nelle feci dell’insetto). Gli esami al microscopio sono più indicati per la fase acuta, mentre la sierodiagnosi è più indicata per la fase cronica (si ricercano IgG, mentre le IgM possono essere cercate per un’eventuale sierodiagnosi in fase acuta!). la PCR sta sostituendo col tempo la xerodiagnosi.
La terapia è effettuata con benznidazolo o nifurtimox (non commercializzati in Italia, ma è possibile farne richiesta alla casa produttrice - 2004).
Si effettua controllo di trasfusioni ed interruzione della trasmissione domestica.
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GIARDIA SPECIES Comprende numerose specie come G. Agilis, G. Muris, G. Microti, G. Psittaci, G. Ardeae, ma quella d’interesse umano è la G. DUODENALIS (nota anche come G. Lamblia o G. Intestinalis) che comprende diversi sierotipi (A = uomo e ruminanti; B = uomo, nota come G. Enterica; C = cane; E = bovino; F = gatto; G = ratto).
Per quanto riguarda la Giardia Duodenalis, lo stadio infettante e diagnostico sono rappresentati da cisti ovalari tetranucleari che escissano nel duodeno a dare trofozoiti piriformi binucleati (con 4 flagelli simmetrici) che si moltiplicano per scissione binaria e che aderiscono agli enterociti duodenali grazie alla loro concavità ventrale; il viraggio di stadio cisti � trofozoita è favorito da un pH basso (stomaco o proteasi intestinali duodenali � adesione grazie a lecitine), mentre trofozoita � cisti da pH alto (7,8) come a livello duodeno-digiunale � cisti nelle feci.
La cisti possiede proteine e glicoproteine immerse in una matrice fibrillare insolubile, anche se rimane termolabile e sensibile all’essiccamento.
La trasmissione avviene in via indiretta (ingestione cibi e bevande contaminate) o diretta (per contatto interumano o con animali infetti); anche le cisti possono infettare l’uomo; le cisti sono resistenti in acqua fredda (2 mesi a +4°C, 1 mese a +20°C, 4 giorni a +27°C), alle normali percentuali di cloro (1 mg/l con pH = 7,5, t = 25°C con tempi di inattivazione di E. Coli < 1 min, HAV 10 min, Giardia 45 min, Cryptosporidium 7 giorni) � EPIDEMIE (’80 USA o ’83 UTAN per inondazioni, 2004-05 Norvegia per infiltrazioni con acque contaminate).
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Mostra prevalenza del 20% nei paesi in via di sviluppo, 2-6% nei paesi sviluppati, con un’incidenza mondiale di 280 milioni di casi all’anno (in Italia ha prevalenza del 2,7%, uguale in adulti e bambini; da indagine 1983 � 2002).
L’infestazione da G. Duodenalis dà GIARDIASI, asintomatica fino a 5-15 giorni � enterite acuta ( diarrea non ematica), nausea, vomito, dolori addominali, può cronicizzare (da settimane a mesi con andamento ricorrente dei sintomi); si può avere malassorbimento (di carboidrati tra cui lattosio o lipidi e vitamine) � difficoltà nella crescita.
L’azione patogena è dovuta all’adesione dei parassiti alle pareti intestinali (grazie alla lecitina α1-giardina ottenuta dalle proteasi del succo duodenale e grazie al disco adesivo): o formano una barriera meccanica all’assorbimento (ma ciò non spiega perché un ridotto numero dia già l’infezione) o intervengono nella distruzione dell’epitelio intestinale (grazie all’azione di proteasi con l’alterazione di microvilli ed atrofia dei villi) o tramite induzione dell’apoptosi (solo in vitro) � ridotto assorbimento; la Giardia produce anche proteasi anti-Ig (infatti l’organismo risponde tramite difesa umorale con A-γimmunoglobulinemia da infezione severa o difesa cellulo-mediata con linfociti T, INF-γ, monociti/macrofagi) dalla variabilità antigenica (grazie a VSP ricco in Cys, proteine superficiali) � possibilità di reinfezione (da diversi genotipi o stesso genotipo ma diversi VSP).
L’infezione è accertata mediante esame parassitologico delle feci, con esame microscopico a fresco o con colorazioni permanenti (come con liquido di Lugol: soluzione a base di Iodio e Ioduro di Potassio come rafforzativo della colorazione; colora il glicogeno delle cisti protozoarie mentre la colorazione tricromica colora i parassiti intestinali flagellati o le amebe) o con identificazione dei coproantigeni (mediante apposito kit con Ig specifiche); scarsamente utili sono esami colturali o sierodiagnosi; si usano anche test di immunofluorescenza diretta (con aggiunta di anti-cryptosporidium), EIA o saggio immunocromatografico su striscio di carta (per la ricerca di Ag no Ig).
I farmaci più utilizzati contro giardiasi sono 5-nitroimidazoli , metronidazolo e tinidazolo (attivi contro protisti, microaerofili, Giardia, Trichomonas, Entamoebe, batteri anaerobi; la sua selettività nei confronti di patogeni anaerobi o microaerofili si basa sulla reazione di riduzione del radicale NO2 nelle condizioni legate al metabolismo anaerobio dei parassiti � alterazione delle proteine di trasporto e danno al DNA) anche se sono documentate resistenze per modificazioni delle proteine del parassita.
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DIENTAMOEBA FRAGILIS Flagellato che non presenta stadio cistico e in cui il trofozoita può presentarsi binucleato � infesta intestino crasso (colon) dando enteriti o infezione asintomatica.
Ha trasmissione fecorale.
Messo in evidenza su almeno 3 campioni di feci con colorazione di Giemsa tricromica o ematossilina ferrica.
La dientamoebiasi è caratterizzata da diarrea acuta o cronica (raramente ematica), dolori addominali, ipereosinofilia (abbastanza rara).
Farmaci di elezione sono metronidazolo, tetraciclina e paromicina (glucoside).
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TRICHOMONAS VAGINALIS
Flagellato che non presenta stadio cistico; lo stadio infettante e diagnostico è costituito dal trofozoita dall’aspetto globoso (più grandi dei leucociti) con ciuffo di flagelli ad un polo (4 situati anteriormente) più un flagello posteriore che sostiene la membrana ondulante; è mono-nucleato.
Si moltiplica per scissione binaria e ha un metabolismo simile a quello di batteri anaerobi.
La cellula che prende contatto col Trichomonas (grazie ad adesine che fungono da recettore ed enzima litico) muore, anche grazie a proteasi proapoptotiche, perforazioni emolitiche, idrolasi, neuraminidasi.
Nella femmina dà vaginite purulenta (con periodo d’incubazione da 5 a 28 giorni); nel maschio è asintomatica (o con possibili uretriti, epididimiti e prostatiti) � facilita infezione da HIV (sia sua adesione che replicazione) grazie all’accumulo di macrofagi e linfociti. Nel 50% dei casi anche nella donna si ha una tricomoniasi asintomatica.
La tricomoniasi è la malattia sessualmente trasmessa più frequentemente con incidenza di 180 milioni d’infezioni all’anno nel mondo.
Per la diagnosi si utilizzano campioni di secreto vaginale o prostatico,ureterale o le urine con analisi immediate � ripetere esame in caso di esito negativo assieme ad un esame al partner.
Si effettua esame microscopico a fresco o previa colorazione (con Giemsa) � diagnosi rapida ma poco sensibile; si effettua esame colturale con 3-7 giorni o uso di PCR o Real-Time PCR (come per gonorrea e Clamidium) o metodo rapido immunocromatografico.
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I farmaci più utilizzati sono nitroimidazoli (via os), metronidazolo, tinidazolo sia all’ammalato che al partner in via precauzionale (rare le resistenze).
ENTAMOEBE Si descivono la Entamoeba Histolytica (patogena x l’uomo), E. Dispar (non patogena per l’uomo; presenta differenze biochimiche e pattern genetico differente dall’E. Histolytica ma uguali caratteristiche morfologiche) e altra amebe commensali intestinali dell’uomo che non vengono trattate ma che sono delle spie di esposizione a cibi e acque contaminate (sono E. Dispar, E. Coli, E. Martmanni, Endolimax Nana e Iodamoeba Butschlii; E. Gingivalis si localizza nell’orofaringe).
Ci si infetta per ingestione di cibi o bevande contaminate da cisti tetranucleate � nell’ileo distale si ha escistazione con moltiplicazione binaria a dare i trofozoiti mononucleari (nel lume intestinale o adeso alle pareti del colon) che presentano movimenti ameboidi mediante pseudopodi; l’incistamento avviene nella parte distale dell’intestino crasso con formazione di pareti cistiche e moltiplicazione del nucleo (durante la maturazione gli aggregati poliribosomiali costituiscono i corpi cromatoidi) � nelle feci è possibile trovare cisti tetranucleate o trofozoiti mononucleari.
I trofozoiti possiedono molti fattori di virulenza grazie ai quali, attraversando la tonaca propria, entrano in circolo e arrivano al fegato (� epatite colliquativa ameboide) o al polmone (attraverso il sangue o per continuità dal fegato � diaframma � polmone).
La trasmissione può essere diretta (rapporti sessuali, contatto con mani sporche) o indiretta (per ingestione cibi o bevande infette) � dà amebiasi grazie all’adesione di specifici recettori tra E.
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Histolytica e enterociti del colon che portano alla morte il tessuto epiteliale intestinale; al danno contribuiscono fattori di virulenza (come lectina che si lega ai recettori con Gal/N-AcetilGalattosamina, perforine o amebaporine che formano pori, proteasi come la cisteinaproteinasi, che distrugge le proteine della matrice extracellulare) e fattori dell’ospite (come citochine come IL-1, enzimi come COX2, chemochine come IL-8 � richiamano neutrofili e macrofagi � infiammazione), ma è assente un’immunità permanente.
Le manifestazioni cliniche possono essere assenti o se presenti: enterocolite di severità variabile, dissenteria amebica (diarrea ematica, dolori addominali, tenesmo, talora anche febbre) con possibile decorso acuto, subacuto o cronico (altro tipo di dissenteria è quella bacillare da infezione da Shigella o Campylobacter) � si possono descrivere ulcere multiple al colon (con aspetto a fiasco dato che la necrosi non interessa la tonaca muscolare), rare colonizzazioni ad altre sedi (come fegato e polmoni), peritonite o ameboma.
Frequente nelle aree tropicali (come America Latina, Africa e Asia) con 40-50 milioni di casi sintomatici all’anno, con 40-50 mila morti all’anno.
Si effettua esame parassitologico seriato (3 giorni alternati) delle feci (che risulterà negativo in caso di amebiasi extraintestinale), che si avvale dell’utilizzo di colorazioni permanenti quali all’ematossilina ferrica o tricromica, o esame microscopico di raschiati (non molto specifico dato che presenta 50% falsi positivi o scambio per altri parassiti o per artefatti), biopsie in colonscopia, sierodiagnosi (con EIA, IFA, IEA sensibili al 70% per amebiasi intestinali, 90% amebiasi extraintestinali, 10% amebiasi asintomatica � non discrimina, per tutti, infezione in atto o pregressa); sempre sulle feci si effettua esame microscopico a fresco o con colorazione di Giemsa, ricerca Ag fecali (con kit con Ig specifiche), esame colturale, EIA su feci fresche (con sensibilità massima grazie ad un kit in commercio); esami biochimici solo in laboratori specializzati.
La terapia si basa su 5-nitroimidazolici, metronidazolo, tinidazolo, ornidazolo per amebiasi acute o croniche e in quelle extraintestinali � integrato con ciclo di amebicida per evitare di dar vita a forme cistiche vitali rimaste tra le pliche intestinali, uso paromomicina in caso di amebiasi asintomatiche.
AMEBE A VITA LIBERA Quelle patologiche (rare ma letali) per l’uomo sono: Naegleria (N. Fowleri), Acanthamoeba (varie specie), Balamuthia (B. Mandrillaris) e Sappinia.
Hanno un ciclo biologico semplice: trofozoita � cisti a seconda della temperatura, umidità, pH, possibilità nutritive.
La Naegleria (presente in forma ameboide o flagellata) si contrae per penetrazione da acque dolci tiepide � lamina cribrosa dell’etmoide � encefalo con meningoencefalite purulenta letale; l’acanthamoeba spp dà, invece, infezioni corneali (da trauma o uso di lenti a contatto) e, negli immunocompromessi, encefaliti, polmoniti, infezioni cutanee (l’encefalo è raggiunto per via ematogena da polmoni o infezioni cutanee) con decorso subcronico o letale (infezione granulomatosa, quindi non purulenta!).
La diagnosi è effettuata su liquor (per Naegleria); campioni bioptici (tardivo) di cute, encefalo, cornea; raschiato (precoce) corneale (questi per Acanthamoeba) � esame microscopico, colturale (in piastre agar-batteri) con immunofluorescenze diretta o PCR.
Per le amebe a vita libera non vi sono terapie standard. Tra tutti si può indicare l’uso dell’Amfotericina B.
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CRYPTOSPORIDIUM
Fa parte del phylum Apicomplexa, cioè quell’insieme di protozoi dotati del complesso apicale grazie al quale riescono a penetrare nelle cellule ospiti; fa parte delle classe sporozoi, sottoclasse coccidi.
Si riproduce per moltiplicazione sessuata (unione gameti a dare ovocisti) e asessuata nello stesso ospite � parassita intestinale, viene eliminato attraverso le feci l’ovocista infettante già maturo sporulato (cioè contengono gli sporozoiti, a forma di virgola o a fuso), resistente ai farmaci; gli sporozoiti s’impiantano sull’orletto a spazzola dei villi senza penetrare nel citoplasma dell’enterocita � si sviluppano in un vacuolo in trofozoiti che danno origina ad un ciclo merogonico � meronti I tipo (� 8 merozoiti � infettano altre cellule in un ciclo asessuato) e meronti II tipo (� 4 merozoiti � infettano altre cellule � microgameti + macrogamonti che danno macrogameti � unione dà zigote � matura a ovocista in un ciclo sessuato).
Si descrivono diverse specie: C. Hominis (interessa uomo e scimmie), C. Parvum (interessa i ruminanti e l’uomo per zoonosi), C. Meleagridis (interessa i tacchini e l’uomo per zoonosi) � trasmissione fecale diretta (!) o indiretta (più frequente quella da acque contaminate) grazie alla resistenza delle piccole ovocisti (non vengono filtrate) a disinfettanti � bastano 50 ovocisti per infettare l’uomo; possiede ampio spettro d’ospite e resiste a molte temperature.
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Si descrivono epidemie waterbowe (come quella di Milwaukee del ’93, nel Regno Unito, a San Patrignano dove è endemica HIV; epidemie più recenti in Turchia, Svezia, Irlanda del Nord).
L’azione patogena è data dal danno diretto e indiretto (causato, cioè, dalla risposta immunitaria dell’ospite con azione citolesiva) anche a carico della colecisti (i parassiti si riversano nell’intestino dove alimentano l’infezione); si ha immunità protettiva cellulo-mediata (minor importanza ha quella umorale).
La criptosporiasi può essere asintomatica (indagini sieroepidemiologiche rivelano Ig in molti) o conclamata negli immunodepressi (con CD4+ < 200/µd) ma rara (< 2%) negli immunocompetenti con malassorbimento, diarrea acquosa o infezioni atipiche e disseminate negli immunodepressi.
Si effettuano esami seriali parassitologici su campioni i feci (con previa concentrazione); poco utilizzate le analisi sierologiche; si utilizza colorazione acido-alcool resistenza (colora le pareti delle cisti) o immunodiagnosi.
Si utilizzano Nitazoxanide (consente guarigione entro poche settimane) o Haart (farmaci antiretrovirali), raromomicina o nitazoxanide negli immunodepressi.
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ISOSPORA BELLI
Fa parte del phyilum Apicomplexa con infezione attraverso ingestione di ovocisti mature (con 2 sporocisti ciascuno contenente 4 sporozoiti) � lo sporozoite penetra nell’enterocita dando origine ad un ciclo schizogonico � trofozoite che matura in uno schizonte plurinucleato � merozoiti che abbandonano cellula infetta � il ciclo asessuato continua per alcune generazioni fino a quando si ha produzione di merozoiti sessuati � infettano nuove cellule � microgameti + macrogameti (occupano tutta la cellula infetta) � zigote diploide, sferico, con parete cistica = ovocisti immatura � feci � nell’ambiente esterno matura a ovocisti matura con 2 sporocisti.
Prevalenza in paesi tropicali, opportunista per HIV.
Dà febbre, malessere generalizzato, colecistite, diarrea persistente, perdita di peso, steatorrea � morte in soggetti immunocompromessi (porta a necrosi le cellule infettate � mucosa intestinale appiattita ).
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Si ricercano ovocisti nelle feci dopo concentrazione a fresco o dopo colorazione. Si adotta la colorazione di Ziehl-Neelsen su feci o su biopsia duodeno-digunale.
Utilizzato cotrimossazolo associato, nelle forme più gravi, con una terapia reidratante.
CYCLOSPORA CAYETANENSIS Appartiene al phylum Apicomplexa con infezione attraverso ingestione di cibi e bevande contaminate (trasmissione esclusivamente di tipo indiretta) con ovocisti mature contenti 4 sporozoiti � nell’intestino si ha escistazione con ciclo asessuato, poi sessuato come in I. Belli � eliminazione tramite feci di ovocisti non sporulate � maturano nell’ambiente esterno; (serbatoio: solo uomo).
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L’infezione può essere asintomatica con periodo di incubazione da ore a 11 giorni con esordio brusco � astenia, anoressia, vomito, febbre e mialgie.
Diffuso in America Latina, Asia (si è avuta la prima epidemia in Nepal con il 18% della popolazione infetta), aree sviluppate come “diarrea del viaggiatore” .
Si effettuano esami a fresco delle feci o tramite colorazione alcool-acido resistenza a caldo (anche se gli ovocisti hanno un diametro di 8-10 µm e un interno irregolare � confusione); colture di feci in terreno liquido con Potassio bicromato e a temperatura ambiente � maturazione ovocisti a 2 sporociti (contenenti ciascuno due sporozoiti).
Terapia con cotrimossazolo (cioè un antifolico – tossicità anche per i mammiferi perché aderisce su tutti i DHPS! - � trimetropin + sulfamidici – agiscono sull’enzima DHPS non dei mammiferi! - � sulfametossazolo).
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TOXOPLASMA GONDII Appartiene al phylum Apicomplexa, l’uomo può infettarsi sia dalle ovocisti fecali di gatto che dalle cisti tissutali di ovini, bovini, suini, ma anche mediante trasfusioni, trapianti con materiale infetto o in incidenti di laboratorio.
E’ uno sporozoo protozoo a riproduzione sessuata, parassita intracellulare obbligato, coccidio intestinale di gatti e felidi: nel gatto (ospite definitivo) si compie il ciclo sessuale (il gatto assume ovocisti o cisti tissutali da alimenti infetti � riproduzione asessuata � produzione schizonti contenenti da 4 a 32 merozoiti � micro e macrogameti � ovocisti a temperatura di circa 25°C e in presenza di umidità (da 2 a 7 giorni) � ovocisti matura (il gatto elimina fino a 10 milioni di ovocisti per 1-3 settimane!) � ingestione da parte di ospiti intermedi (l’uomo è un ospite terminale) � ovocisti o cisti maturano a tachizoiti mobili � (15 giorni, per via ematica) � grazie ai monociti infetti, raggiungono le cellule muscolari e nervose dove danno bradizoiti (poco mobili) all’interno delle cisti; nell’uomo, in particolare, i tachizoiti mobili possono infettare la placenta a dare
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infezione congenita; in fase cronica i tachizoiti s’incistano formando cisti in muscoli, encefalo, occhio (le cisti possono rimanere allo stato latente per tutta la vita). I tachizoiti s’incistano e all’interno della cisti si indica il bradizoita che può rimanere vitale anche per tutta la vita.
Sono inattivati a temperature di -20°C per 24 ore o a temperature di 61°C per 4 minuti.
Si sono registrate epidemie in Canada o Brasile; la sieroprevalenza a toxoplasmosi indica ben 2 miliardi di individui infetti (soprattutto nei paesi tropicali, ma anche europei dove è abitudine cibarsi di carne cruda o poco cotta; in Italia o in USA, bassa percentuale: grazie a condizioni igieniche degli allevamenti rigide, conservazione delle carni a bassissime temperature, ecc...).
L’infezione acuta (10-20% dei casi) da Toxoplasma Gondii causa linfadenite (specie cervicale e/o ascellare), corioretinite, encefalite (in soggetti affetti già da AIDS; alla TAC si osservano lesioni ipodense ad anello bilaterali, messe in evidenza da mezzi di contrasto), polmonite, miocardite o infezioni disseminate (� sfugge alla risposta del complemento inibendo la fusione tra il fagosoma e il lisosoma; in caso di risposta umorale acquisita – protettiva! -, si ha risposta di linfociti Th1 mediata da macrofagi attivati dall’interferone-γ); nei soggetti immunocompetenti, l’infezione può essere asintomatica.
Il parassita può anche trasmettersi in via transplacentare e dare toxoplasmosi congenita; può contribuire lo stato immunologico della donna e la pregressa infezione (fino a 2 mesi prima della fecondazione); la frequenza di trasmissione transplacentare aumenta dal primo al terzo trimestre di gravidanza (per assottigliamento del citotrofoblasto).
La toxoplasmosi congenita presenta tre segni clinici (triade):
• Corioretinite � cecità;
• Idrocefalo � encefalite con mancato deflusso del liquor dai forami di Luschka e Magendie; • Calcificazioni cerebrali � in focolai necrotici, dove avviene precipitazione di Sali di Calcio.
Oggi è possibile osservare anche singolarmente questi segni assieme al coinvolgimento di altri organi con microcefalea, sordità, febbre, piastrinopenia, anemia, polmonite, miocardite, lesioni che si sviluppano in relazione al sistema immunitario fetale (meno sviluppato nel primo trimestre ���� aumenta la gravità ���� aborto o morte del feto; nel secondo trimestre ���� 75% infezione asintomatica, nel terzo trimestre ���� 95% asintomatica), dalla virulenza dei ceppi e dalla terapia (circa il 27% di feti infetti presenta malattia conclamata; negli animali si riconoscono 3 genotipi con differente virulenza, nell’uomo la cosa è incerta anche se il genotipo 1 causa corioretinite severa).
Le metodiche diagnostiche comprendono esami diretti:
• PCR, consigliata negli immunodepressi; prende in considerazione vari geni target; utile nella diagnosi prenatale dal liquido amniotico – quindi da 18 settimane -;
• Microscopia, attraverso colorazione di Giemsa;
• Isolamento in coltura; • Isolamento in topolino neonato; si valuta sieroconversione o comparsa di lesioni
encefaliche.
Esami indiretti: dosaggio IgG e IgM specifiche. IgG anti-T. Gondii (da una a tre settimane dopo l’infezione, con picco dal primo al quarto mese e discesa dal 12° al 24° mese, ma con possibile persistenza in alcuni soggetti di titoli elevati � in seguito è possibile un dosaggio di basso titolo per tutta la vita, segno di avvenuta infezione): può risultare negativo in caso di corioretinite, cioè localizzazione dell’infezione, o negli immunodepressi; mostra sensibilità elevata (dal 65 al 30%), specificità elevata (maggiore del 90%) e valore predittivo negativo elevato (89%); i casi di falsi negativi possono essere dovuti a problemi tecnici, ritardo nella trasmissione placentare, scarsità o presenza intermittente dei parassiti nel liquido amniotico o chemioterapia nella gestante. Le IgM compaiono dopo 1-2 settimane dall’infezione e ricompaiono dopo 6-9 mesi, ma possono persistere
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per anni (fino a 12) � se le IgM sono negative si esclude l’infezione negli ultimi 6 mesi; se le IgM sono positive può essere anche un falso positivo o di persistenza.
Schema riassuntivo:
o IgG negative, IgM negative = infezione esclusa; o IgG positive, IgM negative = infezione 6 mesi prima; o IgG negative, IgM positive = infezione iniziale o falso positivo; o IgG positive, IgM positive = infezione recente o pregressa (le IgM possono essere un falso
positivo o pregresso) � test di conferma: sieroconversione (variazione titolo in 2 campioni successivi a distanza di 2-3 settimane), test di avidità IgG (nella fase acuta le IgG sono più avide di antigeni; il complesso Ig-Ag è più labile ad agenti dissocianti come l’urea � se il complesso è stabile sia in presenza che assenza di urea, si ha infezione acuta), analisi in centri specializzati per esami di diagnostica diretta. Il test di avidità delle IgG consiste nell’utilizzo di un primo test ELISA classico + un secondo test ELISA nella cui soluzione da analizzare si aggiunge un dissociante (spesso costituito da urea): nella fase acuta prevalgono le IgG dissociate (perché non sono state ancora adeguatamente selezionate dal sistema immunitario le IgG capaci di legarsi più efficacemente con gli antigeni estranei).
La sierodiagnosi è utile prima di una gravidanza per determinare se la futura gestante è immune o sieronegativa (se così fosse, deve adottare misure comportamentali per effettuare controllo sierologico periodico con dosaggio di IgM e IgG durante la gravidanza, periodo del parto e un mese dopo questo).
La terapia si avvale di:pirimetamina + sulfadiazina (gli antifolici agiscono solo sui tachizoiti e diffondono nel liquor), spiramicina (ma non protegge il feto), clindamicina e macrolidi (inibiscono la trascrizione e la sintesi proteica ribosomiale a livello dell’apicoplasto, un organulo derivato da un’alga endosimbionte con geni differenti da quelli dei mammiferi).
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PLASMODI DELLA MALARIA
Appartenente al genere Plasmodium sono 4 specie: P. Falciparum, P. Vivax, P. Ovale e P. Malariae.
S’identifica un ciclo sessuale sporogonico che avviene nell’insetto vettore (Zanzara Anopheles le cui femmine sono ematofage) ed un ciclo asessuato che avviene nell’uomo, distinto in 2 fasi: stadio esoeritrocitario del fegato e stadio eritrocitario nelle emazie. La zanzara inocula sporozoiti che in 30 minuti raggiungono gli epatociti dove s’ingrandiscono e si moltiplicano in maniera asessuata passando da sporozoiti a trofoiti (elementi immaturi a forma di anello a causa del nucleo e del citoplasma spostati verso la periferia dal vacuolo digestivo in cui avviene il metabolismo della emoglobina) � schizonte (in suddivisione) � merozoiti (numerosi perché ogni nucleo dello schizonte assieme ad un po’ di citoplasma dà il merozoite) � segue la lisi dell’epatocita con messa in circolo dei merozoiti che parassitano le emazie e ripetono il ciclo trofozoiti � schizonti � merozoiti � lisi emazie; in un ciclo alternativo: il trofozoite ad anello nelle emazie dà origine a un trofozoite maturo � gametocita: l’unione dei gametociti avviene nella zanzara con il ciclo sessuato � zigote � oocinete (elemento mobile) � ovocisti (a parete sottile) dove maturano gli sporozoiti che, rompendo l’ovocisti, raggiungono le ghiandole salivari della zanzara.
Le 4 specie plasmodiali sono:
• P. Falciparum (responsabile di più del 50% di casi malaria): ha un periodo d’incubazione di 9-14 giorni (occasionalmente anche 7 giorni); il ciclo schizogonico ematico si completa in 48 ore e i picchi febbrili si ripetono ogni 3 giorni anche se la febbre può essere intermittente o continua; dà parassitemia elevata (più del 20%) perché infetta i globuli rossi in qualsiasi stadio di sviluppo; gli eritrociti infatti mostrano citoaderenza � iniziano a scomparire nel sangue periferico e a concentrarsi nei capillari degli organi interni (nell’endotelio sono presenti le proteine ICAM-1, CSA, CD36; nelle emazie la PPEMP1: si ha distruzione
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dei vasi e ischemia aggravata da ipossia da anemia); nei soggetti non immuni, la malaria può evolvere nella forma grave o perniciosa sia a livello cerebrale (encefalite febbrile acuta), che cardiaco, renale (insufficienza acuta e uremia), intestinale � morte entro pochi giorni dall’attacco primario; gli eritrociti parassitati non ingrandiscono, si colorano pallidamente con Giemsa e presentano poche granulazioni cromofile di Maurer; nel sangue periferico compaiono i gametociti dopo 15 giorni dall’inoculo; ha forma di mezzaluna o falce; agente eziologico della terzana maligna con anemia severa, acidosi metabolica, ipoglicemia, insufficienza renale acuta, edema polmonare, coma (malaria cerebrale) � mortale se non trattata; nei soggetti immuni raramente l’infezione dura più di 6-18 mesi e mai più di 2 anni; il ciclo dell’insetto si completa a temperature di 28°C e mai al di sotto di temperature di 20°C;
• P. Vivax (responsabile del 40% dei casi di malaria): ha un periodo d’incubazione di 12-17 giorni (o anche 9 o più mesi per alcuni ceppi); normalmente già al 12° giorno si ritrovano nel sangue periferico eritrociti infetti con trofozoiti che occupano 1/3 del loro diametro, dotati di movimenti ameboidi � alla loro crescita, il globulo rosso diventa ipertrofico; alla colorazione di Giemsa, l’eritrocita appare pallido con numerose granulazioni rosse di Schüffner; dopo 36 ore, si ha lo schizonte occupante tutta la cellula � attacchi febbrili ogni 3 giorni; agente eziologico della terzana benigna con febbre, brividi, sudorazione profusa accompagnata eventualmente da cefalea, malessere, anoressia, senso di affaticamento, dolori muscolari generalizzati e da pallore, ittero, epatosplenomegalia molle, tosse secca, dolori addominali, nausea, vomito, tachipnea, diarrea, letargia, convulsioni (specie nei bambini). P. Vivax parassita preferenzialmente eritrociti giovani e reticolociti con parassitemia che difficilmente supera il 2%; la persistenza del parassita nella forma di ipnozoite nel fegato determina la comparsa di recidive (anche se tutte le infezioni si esauriscono entro 3 anni); il ciclo dell’insetto è di 8-10 giorni alla temperature di 28°C e mai al di sotto di una temperatura di 16°C.
• P. Ovale: ha un periodo d’incubazione di 16-18 giorni; il ciclo preeritrocitario vede la formazione di ipnozoiti; i globuli rossi parassitati sono leggermente ipertrofici e possono assumere forma ovale o sfrangiata; dopo colorazione di Giemsa si notano granulazioni di Schnüffer (più grossolane e meno numerose di quelle di P. Vivax); si hanno episodi febbrili ogni 3 giorni anche se la terzana è meno grave di quella di P. Vivax � la parassitosi si estingue si estingue al termine della serie degli episodi febbrili che caratterizzano il primo attacco, ma a volte può recidivare dopo molti mesi, raramente, anni; il ciclo dell’insetto è di 12-14 giorni alla temperatura di 28°C.
• P. Malarie (responsabile di circa il 5% dei casi di malaria): ha un periodo d’incubazione di 18-40 giorni; ha manifestazioni cliniche simili a quelle provocate da P. Vivax e P. Ovale, ma gli episodi febbrili si hanno ogni 4 giorni � malaria quartana; i primi trofozoiti ad anello si notano nel sangue periferico dopo circa 20 giorni dall’inoculazione e presentano un lento sviluppo � dopo circa 50 ore si hanno schizonti senza deformazioni nel globulo rosso; preferisce i globuli rossi vecchi; nel citoplasma del parassita si notano pochi, grossi granuli neri di pigmento; terminato l’attacco primario le ricadute sono assai frequenti (fisse dovute al ridestarsi di vecchie, latenti infezioni ematiche); talvolta si hanno gravi nefriti (per formazione di immunocomplessi che si depositano sulla membrana basale del glomerulo renale); il ciclo dell’insetto è di 14-16 giorni a una temperatura di 28°C.
La malaria è considerata una delle malattie più diffuse nel mondo: nelle aree tropicali e subtropicali rappresenta la prima causa di morbosità e mortalità; è endemica in Turchia, paesi transcaucasici
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dell’ex URSS; presenta incidenza globale di circa 300-550 milioni di casi all’anno, con più di un milione di decessi (di bambini al di sotto dei 5 anni, soprattutto) e solo l’Africa sub-sahariana presenta oltre i 2/3 di casi di malaria nel mondo; in Italia è stata eradicata tra il 1947 e il 1952 (dichiarata libera dalla malaria dall’OMS nel 1970), tuttavia casi di malaria si devono a turisti che hanno visitato zone a rischio, profughi.
I segni e i sintomi dell’infezione malarica sono associati alla rottura dei globuli rossi parassitati: quando la parassitemia raggiunge valori elevati, la quantità di emozoima (pigmento formato da aggregati di polimeri insolubili di ematina accumulatesi dopo la separazione e metabolizzazione della globina) e di residui di eritrociti � accesi febbrili ad andamento irregolare (il ciclo endo-eritrocitario non è ancora ben sincronizzato); la sintomatologia dei singoli parossismi è in rapporto con il livello di parassitemia (quindi è relativamente basso in infezioni da P. Vivax, P. Ovale e P. Malariae, elevato in quella da P. Falciparum); la distruzione dei globuli rossi causa anemia, ipossia tissutale con eventi ischemici, trombocitopenia, trombosi, anossia � malaria cerebrale (con aumento permeabilità barriera meningoencefalica � fuoriuscita liquor con edema cerebrale, CID, deposizione immunocomplessi, danno indotto da macrofagi attivati dagli eritrociti infetti); i microtrombi danno emorragie ad anello intorno al capillare; si formano i granulomi di Durik nella sostanza bianca; altre complicanze sono epatosplenomegalia, glomerulonefrite acuta (da P. Falciparum), cuore dilatato con petecchie endo e pericardiche, edema interstiziale e infiltrati linfoistiocitari, edema polmonare acuto e insufficienza respiratoria acuta, sindrome da distress respiratorio acuto (complicanze polmonari osservate in infezione da P. Falciparum).
Nei soggetti sottoposti ad infezioni malariche frequenti e ripetute s’instaurano parassitemia persistenti e non elevate, senza manifestazioni cliniche di rilievo � premunizione: si acquisisce dopo alcuni anni in zone endemiche, ma si perde dopo 12-24 mesi dopo aver lasciato la zona di trasmissione malarica e soggetti “immuni” in una data zona, sono soggetti ad infezioni primarie se si spostano in altre zone endemiche � si acquisisce immunità cellulo-mediata ceppo-specifica di breve durata nei confronti degli stadi eritrocitari di plasmodi � difficoltà della messa a punto di un vaccino.
Si effettuano esami microscopici sulle emazie, test immunocromatografici rapidi su striscio di carta da filtro per identificare antigeni di plasmodi nel sangue lisato (s’individuano in particolare gli antigeni: HRP-2, proteina ricca di istidina, secreta da P. Falcipaurm; LDH, cioè lattato deidrogenasi, comune a tutti i plasmodi della malaria o specifica solo per P. Falciparum o P. Vivax; aldolasi, comune a tutti i plasmodi della malaria); richiedono 15-20 minuti, ma hanno sensibilità e specificità variabili � si effettuano approfondimenti con l’esame microscopico (eventualmente si spedisce il vetrino all’ISS); si effettuano anche test molecolari (PCR con primer specie-specifici � diagnosi di specie) o sierodiagnosi (poco utile nell’infezione acuta e alcuni antigeni possono rimanere nel siero anche dopo la guarigione).
In caso di sospetto di malaria si effettua un prelievo di sangue capillare (dal polpastrello o dal tallone nel neonato) o venoso (si può includere EDTA che può interferire con la colorazione) � esaminato quanto prima con essiccamento, e non fissazione, delle emazie. Per avere lisi cellulare si effettuano 2-3 campioni al giorno per 2-3 giorni; approfondire tecnica di goccia spessa e (se c’è) sottile.
Per la diagnosi di specie si utilizzano sottili strisci per apprezzare le caratteristiche morfologiche e le modificazioni delle emazie parassitate;
o P. Falciparum: trofozoiti ad anello, gametociti a falce, schizonti e merozoiti sequestrati nei capillari degli organi interni; può essere confuso con il protozoo Babesia spp simil-malarico senza ciclo epatico, agente di zoonosi che colpisce gli animali e talvolta l’uomo grazie a zecche dure (nei soggetti splenoctomizzati può essere letale ,a è comunque rara);
o P. Vivax: trofozoiti con movimenti ameboidi e contorni frastagliati, con emazie presentanti granuli di Schüffer nella fascia equatoriale;
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o P. Ovale: emazie parassitate di forma ovale con una o due estremità sfrangiate o dotate di granulazioni.
Un controllo profilattico della malaria è effettuato con l’uso di pesticidi (anche DOT!), reti zanzariere imbevute di insetticida, terapie con ACT (combinato con altri farmaci); la chemioterapia varia per specie e severità:
1. Stadio ematico: a. Vacuolo digestivo e polimerizzazione eme, chinino, clorochina (è una 4-
aminochinolina che agisce detossificando il gruppo eme, in alcune aree è diventato resistente pur mantenendo l’efficacia contro altre specie; le resistenze sono dovute a mutazioni dei geni pfmdr1 e pfcrt, codificati per proteine di trasporto che aumentano l’afflusso del farmaco dal vacuolo parassitoforo, dando resistenza anche alla meflochina), meflochina;
b. Antifolici: sulfamidici, pirimetamina, proglanic; si usa metanelfin costituito da sulfametopirazina (che agisce su gene per proteina DHPS) + pirimetamina (che agisce sul gene per proteina DHFR) per chemioprofilassi di brevi periodi perché inducono resistenza (per mutazione degli stessi geni);
c. Sesquiterpeni: come artemisinina e loro derivati (l’artemisinina o qinghaosu è un lattone sesquiterpene perossido; le 2 molecole di ossigeno della molecola in presenza di ferro si separano e attivano una cascata di reazioni che portano alla formazione di ROS, tossici per il protozoo + inibisce l’enzima Ca2+-ATPasi dei plasmidi); agiscono su stadi ematici di tutte le specie di plasmidi e verso i gametociti maturi di P. Falciparum; l’artemisinina viene somministrato un diidroartemisina (principale metabolita di artemether e artesunato) e con altri farmaci (come lumefantrina simile al chinino e meflochina);
d. Atovaquone (+ proguanile = malarone): fa parte della classe di idrossi-naftochinoni con scarso assorbimento e rapido metabolismo; inibisce il trasporto di elettroni nel citocromo di tutti i plasmidi, anche negli stadi preeritrocitari; viene usato come malarone nelle aree di clurochino-resistenza;
e. Doxicillina: usato in aree con resistenza multipla a farmaci; è una tetraciclina che inibisce la sintesi proteica del plasmodio legandosi alla subunità 30S del ribosoma;
f. Derivati dell’alofantrina: l’alofantrina (Halfan) è un 9-CN3 fenantrene attivo su tutte le specie plasmodiche che agisce con un meccanismo d’azione simile al chinino; è usato in associazione all’artemisinina;
2. Stadio epatico: a. Uso primachina (una 8-aminochinolina contro ipnozoiti di P. Vivax e P. Ovale e
gametociti di P. Falciparum; agisce come l’artemisinina nella formazione di ROS) associato a chinino, clorochina o meflochina; per cura contro P. Vivax e P. Ovale; non si somministra in pazienti con deficit dell’enzima glucosio-6-fosfato-deidrogenasi perché altrimenti scatenerebbe crisi emolitiche;
b. Atovaquone.
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La terapia può essere impostata anche in base alla specie plasmidica:
1) P. Falciparum: a. Malaria severa (via parenterale):
i. Artesunato; ii. Artemether; iii. Chininocloridrato.
b. Malaria non complicata (per os): i. Atovaquone + proguanile;
ii. Artemether + lumefantrina; iii. Chininosolfato + doxiciclina.
2) P. Vivax: a. Malaria severa:
i. Artesunato; ii. Artemether; iii. Chininocloridrato.
b. Malaria non complicata: clorochina seguita da primachina (per eventuali parassiti del fegato).
Nei viaggiatori che devono recarsi in zone a rischio è consigliato contattare il sito www.simvim.it, proteggersi dalle punture d’insetto (vestiario adeguato, zanzariere a letto, reti e tende, insetticidi, repellenti cutanei, impregnazione di materiali con insetticidi e repellenti, ecc…) ed effettuare la chemioprofilassi, che può essere di tipo:
• I: rischio molto basso � evitare punture;
• II: rischio da ceppi clorochino-sensibili � uso clorochina; • III: rischio da ceppi clorochino-resistenti � uso clorochina + proguanile;
• IV: rischio elevato per P. Falciparum e/o farmaco resistenza � uso meflochina o doxiciclina o malanone.
Può essere effettuata una terapia stand-by (tramite farmaci portati da sé per il viaggio) in caso di febbre elevata con: chinino / chinino + doxiciclina / meflochina a seconda dei casi.
Norme generali per la chemioprofilassi sono:
o Assunzione di farmaci a dose settimanale (come clorochina e meflochina) da una a due settimane prima del viaggio e fino a 4 settimane dopo aver lasciato l’area endemica;
o Assunzione di farmaci a dose giornaliera (come doxiciclina, proguanile e malanone) dal giorno prima del viaggio fino a una settimana dopo la partenza dall’area a rischio o 4 settimane da un’area endemica.
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MICROSPORIDI
Appartenenti al phylum microspora, comprendono 500 generi e oltre 1250 specie, ma quelli implicati nella patologia umana sono 7 generi: enterocytozoon (E1), encephalitozoon (E2), pleistophora, trachipleistophora, nosema, brachiola e vittaforma, ma nella maggioranza dei casi gli agenti eziologici sono risultati: E1 Bieneusi, E2 Hellem, E2 Intestinalis ed E2Cuniculi.
Sono protozoi intracellulari obbligati, parassiti di vertebrati ed invertebrati, considerati eucarioti primitivi (perché sprovvisti di alcuni organelli): una volta penetrati nell’organismo, le spore mutano il loro tubulo polare da “a spirale” (riposo) ad “a baionetta” autoinoculando tutto il materiale nella cellula infetta � il ciclo biologico può completarsi o nel citoplasma o in vacuoli della cellula ospite con una prima fase merogonica moltiplicativa seguita dalla fase sporogonica maturativa che si
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conclude con la formazione di spore � lisi cellulare e liberazione in feci, urine, secrezioni nasali, lacrime, escreato ed espettorato (a seconda della sede d’infezione).
Possono infettare diverse specie animali e l’uomo (anche per zoonosi!); hanno diffusione ubiquitaria e possono infettare l’uomo in via indiretta (cibi, bevande e aria contaminati).
Le manifestazioni cliniche sono evidenti in soggetti immunocompromessi con enteriti diarroiche, rinite, sinusite, bronchite, polmonite, nefrite, uretrite, prostatite, rare epatiti, colecistiti, pancreatiti, miositi necrotizzanti ed encefaliti.
Le spore si ricercano nelle feci o in altri liquidi organici colorati con colorazione tricromica; è opportuna una biopsia duodeno-digiunale in caso d’incertezza; microscopia elettronica, tecniche biochimico-immunologiche (come immunoblotting ) e biomolecolari (PCR) pr capire la specie.
I farmaci utilizzati sono calbendazolo o, nei soggetti affetti già da AIDS, terapia combinata antiretrovirale per riportare il CD4+ almeno a 250-300/µl per dare remissione clinica (ma anche senza eradicazione del parassita).
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BLASTOCYSTIS HOMINIS
Microrganismo di incerta posizione tassonomica e di dubbia patogenicità che vive nel lume intestinale e si riscontra nelle feci visto il suo ciclo biologico: è immobile e si moltiplica per scissione binaria; pur essendo un reperto molto frequente, nelle feci, può dare raramente lievi diarree (soprattutto in soggetti immunodepressi), senza indurre alcuna risposta immunitaria.
Si ricerca nel materiale fecale a fresco o dopo colorazione di Lugol.
Farmaco di prima scelta è il metronidazolo / cotrimossazolo o, in alternativa, iodochinolo.
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II. Caratteristiche Classificazione: Elminti Gli elminti comprendono i phyla Platyhelminthes, Nematoda e Acanthocephala e causano elmintiasi dovuta a lesione traumatica della mucosa intestinale o da ostruzione del lume intestinale (ma se il loro numero è scarso può avere decorso asintomatico).
La risposta immunitaria dà una sintomatologia allergica: la risposta Th1è propria dei microbi intracellulari (con proliferazione dei leucociti condotta da antigeni e da interleuchina-12) che porta al rilascio di interferone-γ, TNF-α, TNF-β con attivazione dei macrofagi � uccisione dei microbi; la risposta Th2 è propria degli elminti o degli allergeni con rilascio di interleuchina-4, interleuchina-5, interleuchina-13, interleuchina-10 che inibiscono la risposta Th1, attivano i mastociti, i linfociti B, gli eosinofili � ipersensibilità immediata IgE-dipendente (interleuchina-4, interleuchina-13 ���� attivano le IgE; interleuchina-5 ���� attiva gli eosinofili; interleuchina-3, interleuchina-4 ���� proliferazione e degranulazione mastociti con rilascio di sostanze preformate come istamina, eparina o proteasi o neoformate come PAF, prostaglandine, leucotrieni, chemochine e citochine), vasodilatazione, contrazione della muscolatura liscia, aumento permeabilità intravasale, richiamo eosinofili che aggravano il danno tissutale � la patologia delle elmintiasi porta, così, a contrazione della muscolatura liscia (nell’intestino favorisce l’eliminazione dei vermi, nei bronchi dà eventi asmatici), aumento della secrezione di muco, vasodilatazione (� ipotensione e shock anafilattico), aumentata permeabilità vasale (con edema e orticaria ), azione spogliatrice (cioè sottrazione di sostanze nutritive nell’ospite per sfavorire i parassiti � ipovitaminosi A, ritardo nell’accrescimento, anemia da perdite ematiche, ipovitaminosi B12 con anemia perniciosa).
Gli elminti sono capaci di dare malattia da escape: presentano stadi antigenicamente diversi, possono colonizzare diverse sedi o secernere proteine capaci di modulare la risposta immunitaria dell’ospite.
Gli elminti si dividono in Platelminti (sono piatti) e Nematodi (sono cilindrici) e, a loro volta, i platelminti si dividono in Cestodi (manca il tubo digerente, assumono nutrimento sciolto o micellare attraverso un tegumento particolare; presentano il corpo diviso in metameri detti proglottidi, sono ermafroditi e producono uova in stadi delle proglottidi detti perciò gravidi, che si staccano e sono eliminati nelle feci) e Trematodi Digenei (presentano un orifizio buccale circondato da una struttura simile a una ventosa e altre a livello ventrale come apparato di adesione; sono dotati di un intestino a fondo cieco; sono detti Digenei perché hanno bisogno di un ospite definitivo, come l’uomo, e di un ospite intermedio, spesso la lumaca di acqua dolce, in cui si formano le larve dette cercarie):
• I cestodi comprendono: o Tenia: T. Saginata in carne bovina cruda o poco cotta; o Hymenolepis: H. Nana diffuso in aree tropicali; o Botriocefalo: in pesce di acqua dolce crudo o poco cotto; questi primi 3 parassiti
causano patologie a livello intestinale e il Botriocefalo anche anemia perniciosa; o Echinococcus spp: E. Granulosus causa idatidosi cistica e cisti idatidee.
• I trematodi diginei comprendono: o Schistosomi: passano attraverso la cute; o Fascicola e Fasciolopsis: si ritrovano nelle piante acquatiche; o Paragonimus: le cisti si ritrovano nei gamberi; o Opistorchis: le cisti si ritrovano nei pesci di acqua dolce; dalla Fascicola
all’Opistorchis causano patologie al fegato e ai dotti biliari con distomatosi epatiche o intestinali e il Paragonimus anche patologia polmonare.
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I nematodi (caratterizzati da dismorfismo sessuale) sono:
� Ossiuri; � Ascaridi; � Tricuris; � Filariae; � Strongyloides; � Anchilostomi; � Trichinella; � Anisanis; � Toxocara.
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TENIA La T. Solium è un grosso cestode di 2-3 m (raramente 8 m) con 700-1.000 proglottidi; lo scolice è dotato di 4 ventose e di un rostrello munito di 22-23 uncini disposti su due cerchi; allo scolice segue un lungo collo (0,5 mm) a cui seguono proglottidi immature, poi quelle mature e, infine, quelle gravide; l’utero è dotato in media di 9 principali diramazioni ciascuna con una o due diramazioni a sua volta (� totale: 7-16); le forme larvali, i cisticerchi, si individuano nel connettivo intramuscolare o nel tessuto cerebrale.
La T. Saginata è simile alla T. Solium ma si differenzia per: scolice con solo 4 ventose e utero con un totale di 14-32 ramificazioni; la lunghezza di 6-10 m.
Il ciclo biologico prevede l’ingestione di carne bovina (T. Sagonata) o suina (T. Solium) poco cotta o cruda con cisticerchi � nell’intestino tenue si sviluppano le tenie che scaricano nelle feci le proglottidi gravide che possono anche lisare (nelle feci si possono ritrovare proglottidi gravide o uova: mentre le proglottidi permettono le distinzioni tra le specie per il numero di ramificazioni dell’utero, le sole uova non lo consentono); se l’uomo ingerisce uova o proglottidi possono dare cisticercosi, cioè si sviluppano cisticerchi nei tessuti molli (come nel sottocutaneo dove, però, muoiono e si depositano sali di Calcio � formazione noduli calcifici), muscolatura striata, SNC (con neurocisticercosi) o nell’occhio.
La teniasi dà anoressia o bulimia senza aumento di peso, disturbi intestinali, nausea, vomito, sintomatologia nervosa, debolezza e malessere generale; la cisticercosi è asintomatica a livello sottocutaneo o intramuscolare (solo con centinaia di cisticerchi si hanno debolezza e dolori muscolari) e ha gravità variabile nella neurocisticercosi con attacchi epilettici, emiparesi, problemi motori, intorpidimento e perdita di sensibilità, emicranie anche croniche con vomito, alterazioni neuropsichiatriche, deterioramento della vista; nell’occhio si individuano le cisti a livello dell’umor vitreo e nei tessuti subretinici.
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Nella teniasi si richiede l’esame parassitologico delle feci; nella cisticercosi si fa un esame parassitologico (per casi di autoinfezione) e sierodiagnosi (con westernblott per antigene glicoproteico purificato che ha una specificità del 100% e sensibilità elevata, ma bassa in caso di cisti in stato iniziale, calcificate, cerebrali singole � senza distinzione tra infezione pregressa o in atto).
La terapia è affidata a niclosamide, praziquantel (pentano a dissoluzione del cestode che può, così, essere assente nelle feci); in caso di cisticercosi si ricorre a farmaci antiepilettici, analgesici, steroidi, diuretici, psicofarmaci o, nei casi più gravi, rimozione chirurgica dei cisticerchi.
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HYMENOLEPIS NANA
Parassita lungo 1-4 cm, largo fino a 1 mm; lo scolice è dotato di 4 ventose e di un rostrello retrattile, collo lungo, 100-200 proglottidi (più larghe che lunghe; quelle mature hanno 3 testicoli); le proglottidi gravide si disgregano liberando direttamente nell’intestino le uova sferoidali.
Può completare tutto il ciclo biologico in un solo ospite (caso raro tra i cestodi) perché le uova maturano già dentro l’ospite.
L’uomo può infettarsi tramite ingestione di uova mature (� larve esacante � cisticercoidi nei villi in 4 giorni � si spostano aderendo alle pareti dell’ultimo terzo del tenue � maturano in 10 giorni) o di cisticercoidi (presenti in alcuni insetti come le pulci).
In Italia l’imenolepiosi è scomparsa, mentre è ancora presente tra le popolazioni delle zone tropicali.
Il parassita è scarsamente patogeno e solo infestazioni gravi (un migliaio di parassiti e più di 20.000 uova per grammo di feci) danno enteriti con o senza diarrea, dolori addominali, inappetenza e disturbi nervosi.
Si ricercano uova (dal guscio sottile) e raramente proglottidi e vermi adulti nelle feci.
Usato niclosamide e praziquantel per diversi giorni (i cisticercoidi sono farmaco-resistenti � si aspetta che maturino).
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BOTRIOCEFALO Parassita appartenete al genere Diphyllobothrium con D. Latum e D. Dendriticum responsabili della diphyllobotriosi; sono elminti dalle grandi dimensioni con proglottidi acraspedote, scolice con 2 botrii (solchi allungati) con una sola serie di organi riproduttivi per proglottide.
Uova � dopo 10 giorni diventano oncosfere o caracidii � entro 12 ore ingerito da crostaceo d’acqua dolce � in 2-3 settimane dà larva procercoide � in muscoli, gonadi, fegato, ecc… di pesci d’acqua dolce cibatisi di crostacei infettati � maturazione larva a plecocercoide o spargano � nell’intestino digiuno o ileo umano danno il cestode adulto che depone uova � disturbi nervosi, fame, pienezza epigastrica, anoressia, vomito, nausea con complicanze, anemia megaloblastica o anemia perniciosa � uso niclosamide, paramomicina, praziquantel.
Metodiche diagnostiche in caso di Diphyillobotriosi: ricerca uova opercolate nelle feci che non permettono l’identificazione della specie (questo lo consente l’analisi dello scolice o dei proglottidi gravidi).
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ECHINOCOCCUS GRANULOSUS Parassita che infetta bovini, suini, ovini, nelle cui feci si ritrovano le uova � contamina l’ambiente � nella pecora si sviluppano cisti idatidee a livello muscolare � si infettano cani o altre specie (come canidi selvaggi); nei luoghi dove vi è pastorizia si hanno casi di idatidosi umana. L’uomo ingerisce le uova dotate di 6 uncini � l’embrione esacanto (liberato cioè) penetra la parete intestinale e viene portato in circolo, ma è bloccato dal filtro capillare epatico (nel 70% è il primo filtro che incontra; nel 25% a livello polmonare e altre percentuali minori in rene, milza, cuore, muscoli, occhio, encefalo) dove formano le cisti idatidee (contengono prima un liquido limpido, poi con la degenerazione e morte del parassita diventa caseoso). Nel cane la cisti idatidea si sviluppa a dare il verme adulto, lungo pochi millimetri, con uova simili ad altri cestodi o si hanno cisti figlie ognuna con dei protoscolici, cioè abbozzo della testa del cestode adulto.
E’ diffuso in Italia centro-meridonale e insulare, con incidenza 1,3 per ogni 100.000 abitanti (l’incidenza è più elevata in Lazio, Sardegna e Puglia).
L’OMS ha classificato le cisti idatidee in base a referti ecografici per stabilire la loro vitalità e prendere corrette misure terapeutiche:
I tipo: anecoica a liquido limpido � cisti vitale; II e III tipo: forme di transizione con cisti figlie o distacco di membrana; IV e V tipo: solidificazione liquido o calcificazione parte � cisti inattiva.
Le metodiche diagnostiche sono:
� Dirette: esame microscopico del liquido idatideo per ricerca protoscolici senza pungere la cisti � liberazione antigeni � shock anafilattico � si somministrano farmaci antielmintici
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o cortisonici con questa sequenza: puntura, aspirazione, inoculo sostanza scolicida, aspirazione liquido rimanente;
� Indirette: esame sierologico per ricerca immunoglobuline anti-Ag parassita purificato B (un’immunoblotting o westernblot) o Ig anti-Ag purificato specie-specifico (con ELISA o immunoblotting) � esame positivo anche dopo anni dalla guarigione; se essa risulta dopo esito negativo può indicare una recidiva.
A differenza del E. Granulosus, l’E. Multilocularis possiede una cisti con struttura alveolare con setti (una sostanza necrotica e purulenta) ed è diffuso nel centro Europa e nelle province del nord Italia (Bolzano e Trento) grazie alla volpe; per l’E. Multilocularis si utilizza anche PCR per determinare la specie.
Preferita terapia chirurgica di rimozione delle cisti; profilassi contro recidive post-operatorie con albenzadoli (per cicli prolungati); per cisticercosi si usa praziquantel.
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SCHISTOSOMI
I parassiti appartenenti al genere Schistosoma sono una delle prime cause al mondo di malattie, la seconda malattia tropicale dopo la malaria; nell’uomo la sua infestazione dà schistosomiasi intestinale ed urinaria .
Lo schistosoma maschio presenta un sacco longitudinale in cui si ritrova lo schistosoma femmina; è un parassita piuttosto piccolo (dell’ordine dei centimetri) del sistema venoso dell’uomo con azione patogena dovuta alla deposizione di uova nelle vene mesenteriche e nel plesso vescicale.
Il parassita penetra attraverso la pelle dell’uomo � nel circolo ematico la cercaria raggiunge la maturità perdendo la coda (durante la penetrazione) e divenendo uno schistosoma adulto � migra a ritroso nel sistema venoso sino alle sedi già indicate dove deposita le uova (a livello della sottomucosa compaiono delle lesioni) � le uova possono raggiungere il lume intestinale o vescicale � liberate nell’ambiente esterno, nelle acque dolci si ha la loro schiusa a dare la larva (miracidio ) � infetta la lumaca d’acqua dolce (dove si forma la sporocisti e si ha il rilascio della cercaria immatura).
Si riconoscono diverse specie:
• S. Haematobium (diffuso in Africa centrale e lungo le valli del Nilo): responsabile della schistosomiasi genito-urinaria con flogosi cronica a carico delle pareti vescicali che porta a fibrosi e carcinomi vescicali; si può avere ematuria grazie alla deposizione delle uova;
• S. Mansoni (diffuso in America Latina, poco in Africa centrale): responsabile della schistosomiasi intestinale che, grazie agli eventi infiammatori, porta alla formazione di polipi, papillomi, stenosi delle pareti con diarrea e dolori addominali;
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• S. Japonicum (diffuso in Cina e sud-est asiatico): simile a S. Mansoni.
Possibili complicanze sono dovute alla deposizione di uova nel fegato o nel polmone con eventi flogistici e fibrotici degli spazi portali � ipertensione a livello del ciclo epatico o polmonare per strozzamento dei vasi con sintomi simili a cirrosi epatica.
Si ricercano uova nelle feci (dopo periodo di prepatenza) o urine a seconda dei casi; la sierodiagnosi (non distingue tra l’infezione in atto e la pregressa) è utile per riconoscere stadi iniziali di infezione nelle aree endemiche.
Si utilizza praziquantel per tutte le forme di malattia (anche se in Sudamerica si registrano casi di resistenza � proposto artemether).
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FASCICOLA E FASCICOLOPSIS Fascicola Hepatica è un grosso trematode (lungo circa 30 mm) alla cui estremità cefalica si apre una piccola ventosa (una seconda è posta sulla faccia ventrale); il corpo è avvolto da una cuticola di spine chitinose; è ermafrodito.
Le metacercarie escissano nel duodeno da dove migrano nel parenchima epatico di cui si nutrono � dopo 50-60 giorni raggiungono i dotti biliari dove si ancorano con la ventosa ventrale e si nutrono del sangue riversato dalle ulcere emorragiche causate dalla ventosa orale.
La distomatosi epatica è diffusa tra i mammiferi erbivori ma anche nell’uomo: dà epatite, colangiti e colecistiti con sintomi annessi (febbre, eosinofilia, epatomegalia, ecc…) � uso triclabendazolo e bithionol.
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Il fascicolopsis buski è un grosso trematode di color crema-roseo � aderisce alla mucosa dello stomaco e duodeno � infiammazione pareti con ascessi, stipsi alternata a diarree o infiammazione cronica con malassorbimento, edema al volto, addome ed estremità inferiori.
La diagnosi si fa in base al numero di uova nelle feci; è la stessa sia per Fascicola che Fascicolopsis: ricerca delle uova su più campioni di feci a causa della loro scarsa presenza (l’elevato peso specifico le fa depositare sul fondo della cistifellea); è possibile utilizzare metodiche di ELISA o immunofluorescenza indiretta per entrambe ed anche per il Paragonimus e l’Opistorchis.
Terapia con praziquantel.
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PARAGONIMUS WESTERMANI Adulti dalla forma di chicco di caffè (lunghezza di 8-15 mm, larghezza di 4-7 mm, diametro di 3,5-5 mm), di colore rosso-bruno; vivono incapsulati soprattutto nei polmoni � bronchioli � ambiente esterno (uova!) tramite espettorato o, se inghiottito, tramite feci � le uova maturano nell’ambiente esterno e (dopo 6-10 giorni, dipende dalla stagione) ne escono miracidi che raggiungono le lumache di acqua dolce (� sporocisti � redie � cercarie) � in alcuni crostacei maturano a metacercarie � ingeriti crudi, maturano nella parete addominale (da intestino) � passa per il diaframma nei polmoni e, in prossimità dei bronchioli, maturano ad adulti incapsulati in coppi, in un tessuto reattivo prodotto dall’ospite; questo parassita può essere diploide (presenta riproduzione sessuata) o tripliode (presenta riproduzione partenogenica).
Diffuso nei paesi dell’America Latina, Africa Centrale, sud-est asiatico.
Ha un periodo di incubazione da un mese a due anni (periodo di incubazione medio di 6 mesi); le infestazioni gravi provacano emottisi (per le alterazioni fibrotiche di vaste zone polmonari) con sintomatologia simile alla TBC (con formazione di cavità in cui si hanno le uova): l’infestazione polmonare ma anche quella cerebrale può essere letale.
Si ricercano le uova nell’espettorato e nelle feci (dopo concentrazione per centrifugazione).
Trattamento con praziquantel, triclabendazolo (ma non venduto in Italia).
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OPISTORCHIS
Adulto lanceolato, di colore arancione (lunghezza di 1 cm, larghezza di 2-2,5 mm), vive nelle vie biliari di alcuni carnivori e dell’uomo.
L’O. Viverrini è endemico in Laos, Thailandia, Vietnam; l’O. Felineus colpisce felini, cani, ratti, maiali ed è diffusa nei paesi russi.
Causa anoressia, problemi di digestione, dolori addominali aspecifici, stanchezza, perdita di peso, diarrea, ittero con o senza febbre; possono svilupparsi ipertensione portale, flogosi cronica, iperplasia epitelio vie biliari con invasione del dotto pancreatico � cirrosi epatica, colangiocarcinomi.
Si ricercano le uova nelle feci (la sensibilità viene aumentata utilizzano tecniche di concentrazione).
Trattamento con praziquantel.
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ASCARIS LUMBRICOIDES L’A. Lumbricoides appartiene alla famiglia dei Geoelminti (elminti le cui uova necessitano di un periodo di maturazione nel terreno prima di poter infestare un nuovo ospite) edm è anche detto “verme rotondo”.
È’ un grosso nematode cilindrico (la femmina è lunga 15-25 cm, con un diametro di 2-3 mm; il maschio è lungo 20-35 cm, con un diametro di 4-6 mm), le cui femmine arrivano a deporre 200.000 uova al giorno circa, di cui 2/3 vengono fecondate (si distinguono le uova con guscio albuminoide mammellonato bruno, le uova lisce o decorticate espulse nelle feci e le uova non fecondate, reperibili nelle infestazioni di sole femmine).
L’uovo fecondato, nel terreno, richiede 2-4 settimane per maturare: nei primi 10 giorni si forma all’interno la larva raboitoide � con 2 mute dà larva strongiloide � uova ingerite in questo stadio sono le forme infestanti: le uova si schiudono nel duodeno, le larve penetrano le pareti intestinali � cavità peritoneale � fegato � circolo ematico � cuore destro � capillari polmonari (può romperli) � alveoli polmonari � bronchi � trachea � laringe � faringe � tratto gastrointestinale � compiono la quarta muta (la terza a livello polmonare) nel duodeno, dove si presentano come vermi adulti � la produzione di uova inizia due mesi dopo l’infestazione.
I vermi adulti si nutrono del chimo ed hanno un’età media di circa un anno, con periodo di prepatenza (da infestazione a stadio adulto) di circa 9-11 settimane.
Pochi esemplari danno sintomatologia assente; l’ascaridosi, invece, con molti parassiti, coinvolge il polmone (con granulomi temporanei � tosse, dispnea, inclusioni radiologiche che scompaiono dopo pochi giorni), l’intestino (con occlusione intestinale che può richiedere un intervento chirurgico) e può dare anemia, ritardo nella crescita, eosinofilia; il verme può localizzarsi anche a livello di appendice, coledoco, dotto di Wirsung, stomaco, tube, vescica.
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Si ricercano le uova nelle feci (importante nelle aree endemiche l’identificazione delle uova e il loro contagio per grammo di feci).
Per il trattamento delle geoelmintosi sono utilizzati: albendazolo, levamisolo, mebendazolo e pirantel (farmaci particolarmente privi di effetti collaterali); la piperazina è un farmaco di seconda scelta solo per l’ascaridosi (è potenzialmente neurotossico ed è sconsigliato in soggetti con epilessia o insufficienza renale); può essere richiesta la somministrazione di una seconda dose per eliminare residui del parassita.
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TRICHURIS TRICHIURA
Geoelminta appartenente alla famiglia Trichura (o Tricocefalo o “verme a frusta / whipworm”) è composto da una parete cefalica filiforme ed una parete caudale più grossa contenente l’apparato genitale; il maschio è lungo 30-45 mm, la femmina 35-50 mm e depone da 2.000 a 10.000 uova al giorno.
Le uova deposte non sono infestanti, ma richiedono maturazione nel terreno: la larva infestante si sviluppa in 3-4 settimane e può rimanere vitale fino a un anno (alla temperatura di 25-30°c; a temperature di 35°C si sviluppa in 11 giorni!); la larva aderisce alle pareti del tenue dove si nutre di fluidi sottratti alla mucosa � scende nel cieco dove scava dei tunnel da cui fa fuoriuscire solo la parte cefalica � dopo 6-8 settimane iniziano a comparire le uova nelle feci; ha vita media di un anno; si nutre di lisati e sangue.
La diagnosi e la terapia sono uguali per tutti i geoelminti!!!
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ANCYLOSTOMA DUODENALE E NECATOR AMERICANUS
Nematode Geoelminta di colore avorio; il maschio è lungo 8-10 mm e ha un diametro di 0,4 mm; la femmina è lunga 10-14 mm e ha un diametro di 0,6 mm; mostra una parte cefalica ripiegata dorsalmente (ecco perché è detto “verme a uncino” / Hookworm) con capsula boccale rivestita di cuticola nel cui margine ventrale sono presenti due piastre simmetriche, ognuna delle quali forma due denti rivolti verso l’interno della cavità orale � sfociano varie ghiandole che secernono sostanze anticoagulanti.
La diagnosi richiede esame colturale delle uova (indistinguibili quelle di A. Duodenale da quelle di Necator Americanus, che è più piccolo del primo).
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STRONGYLOIDES STERCORALIS Geoelminta con 2 forme adulte: una femminile partogenetica parassita e una maschile e femminile di una generazione a vita libera; la femmina partogenetica vive nella sottomucosa dell’intestino (da piloro � ano con preferenza nel duodeno), è trasparente, lungo 2,2 mm, con diametro di 40-50 µm e dotato di 2 uteri (con una ventina di uova) grazie ai quali depone nella mucosa circa 50 uova al giorno.
Le uova schiudono nella mucosa dando delle larve rabditoidi che raggiungono il lume intestinale � si accrescono e vengono già espulse con le feci � le larve maturano nell’ambiente esterno in 2 modi diversi:
o Ciclo diretto: larve rabditoidi triploidi � subiscono 2 mute a dare larve strongiloidee che penetrano attraverso le mucose o la cute integra dell’uomo;
o Ciclo sessuato indiretto: larve rabditoidi aploidi o diploidi � subiscono 4 mute e in 36 ore danno maschi aploidi o femmine diploidi (generazione a vita libera) � danno uova � si schiudono larve rabditoidee � subiscono 2 mute a dare larve strongiloidee (come quelle del ciclo diretto).
Tuttavia sono possibili anche:
� Autoinfestazione esterna: le larve rabditoidee si trasformano in larve strongiloidee nei residui fecali della zona perianale � migrano nella cute (larva currens) provocando eruzioni cutanee fugaci e recidivanti;
� Autoinfestazione interna: le larve maturano già nel lume intestinale invadendo, così, altri tessuti.
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Ma in entrambi i casi le larve migrano verso il luogo di maturazione a dare una generazione di femmine partogenetiche parassite; è questo il motivo per cui un’infestazione di S. Stercoralis può durare fino a 50 anni.
Presente nelle regioni tropicali, subtropicali, a clima temperato (compreso Italia) e vi sono stati anche casi nel Nord Europa.
Si po’ avere infestazione asintomatica o eosinofilia modica o sintomi gastrointestinali, polmonari (con larve nei polmoni) o cutanei (vedi larva currens con rush spongioso migrante nel tronco o in zona perianale); nell’iperinfezione si può avere infezione disseminata grave (con setticemia, polmonite, meningite); se viene rilevata un’eosinofilia si esegue uno screening per lo Strongyloides (nel Messico è endemica).
Si ricercano le lave nelle feci (o altri campioni nelle complicanze) con tecnica di Baermann o coltura in piastre su agar (S. Stercoralis ha movimenti a frusta, anchilostomi serpentiforme).
Terapia con ivermectina, albendazolo, mebindazolo, levamisolo, ivermectina + albendazolo.
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TRICHINELLA SPP Le specie più importanti di Trichinella sono: T. Spiralis (ubiquitaria, ma non presente in Italia), T. Natia (presente nelle aree artiche e subartiche), T. Britovi (presente nelle aree temperate, compresa l’Italia), T. Murrelli (presente in America).
Nematode dotato di sticociti (colonne di grosse cellule ghiandolari); il maschio è lungo 0,6-1,8 mm e ha un diametro di 25-35 µm; la femmina è lunga 1,3-3,3 mm e ha un diametro di 29-38 µm.
L’uomo s’infetta attraverso l’ingestione di carne di maiale in cui siano presenti larve incistate (il maiale si infetta consumando altra carne già infetta, come quella dei roditori o altri carnivori) � nell’intestino tenue si libera la larva a spirale che matura nell’ileo a verme maturo: le femmine depongono le larve (!) nelle cripte intestinali da dove, attraverso il circolo ematico, raggiungono vari organi; tuttavia, solo nei muscoli possono resistere per anni incistandosi. Nel muscolo induce la formazione di una rete di capillari e viene circondata da una capsula collagenica � dopo mesi si ha deposito di sali di Calcio sulla capsula � la larva muore.
L'infestazione dà trichinellosi , i cui sintomi variano in base alla carica parassitaria o alla specie (c’è T. Spiralis, T. Britoni, ecc…) con complicanze come miocardite, encefalite o polmonite.
La trichinellosi determina:
Fase enterica precoce: con diarrea, dolori addominali, nausea, vomito; Fase di migrazione ematica (seconda settimana): edemi (sul volto soprattutto), febbre (per il
rilascio di tossine);
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Fase di invasione muscolare: con mialgie spontanee (per i muscoli più usati soprattutto).
I casi di trichinellosi devono essere subito segnalati per bloccare partite infette di carne: nel 1975 ci furono 1250 casi per cavalli importati da paesi dell’est (75%) o per maiali e cinghiali (25%).
La diagnosi è valutata con eosinofilia, aumento IgEtotali, aumento CPK e LDH (per necrosi muscolare) o tramite sierodiagnosi (IgG: compaiono dopo 15-20 giorni dall’infezione, con un picco nel 2°-3° mese e persistenza per decenni; IgM: scompaiono entro l’anno) con sieroconversione. Può essere effettuata una biopsia muscolare (prelievo 0,5-1 g di muscolo deltoide; risulta positiva alla presenza di cisti dalla terza-quarta settimana dall’esordio, ma con possibilità di falsi negativi; la sensibilità aumenta con digestione del tessuto muscolare e isolamento della larva).
La terapia è affidata a mebendazolo e albendazolo (antielmintici) e corticosteroidi (inducono una rapida regressione della sintomatologia clinica).
La profilassi prevede la cottura a temperature di 70°C della carne (poco affidabili congelamento, cottura nel forno a microonde, salatura, affumicatura e stagionatura) con controlli severi alla macellazione.
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TOXOCARA
Si descrivono T. Canis e T. Cati, nematodi che vivono nell’intestino tenue di cani o gatti; gli adulti depongono uova immature che nell’ambiente esterno maturano e possono infettare tanti animali tra cui l’uomo � nell’intestino umano, le larve fuoriescono dalle uova e prendono la via del circolo (dove vanno incontro a reazioni granulomatose) arrestandosi a livello di vari organi.
Può dare infestazione asintomatica (4% di adulti in Italia possiede gli anticorpi) o manifestarsi come:
• Larva migrans visceral: con sintomatologia polimorfa a carico di polmone, milza, fegato, encefalo; si valuta la sierodiagnosi con un titolo anticorpale (non c’è sieroconversione nelle cronicizzazioni);
• Larva migrans ocular: le larve si localizzano nella retina dando luogo a granulomi che possono portare a possibile cecità.
La diagnosi si affida all’eosinofilia imponente (con leucocitosi, ipergammaglobulinemia), ma sono assenti larve nei campioni istologici � sierodiagnosi. Sono utili anche l’ELISA e l’immunoblotting.
Terapia con abendazolo e mebendazolo.
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FILARIE Gruppo di nematodi trasmesso da insetti ematofagi che fungono da vettori; sono agenti eziologici di filariosi .
Si descrivono: Wulchereria Bancrofti (da zanzara Culex Quinquefasciatus o Aedes: larva terzo stadio in sangue � larva quarto stadio in gangli linfatici � maturazione; dà filariosi linfatica mai letale, elefantiasi tropicale; usata dietilcarbamazina), Mansonella Ozzardi, Perstans e Streptocerca, Onchocerca Volvulus (da piccoli ditteri nematoceri ematofagi come Simulium: il primo sviluppo nell’uomo è a livello del tessuto connettivo o dei gangli linfatici � dà prurito, eruzioni papulomatose, lesioni eczematoidi, lesioni oculari; usate ivermectina con nodulectomia) e Loa Loa (da tafani Chrysops: larva terzo stadio in sangue � maturazione nei tessuti sottocutanei; dà edema del calabra sottocutaneo, ma anche manifestazioni allergiche più ingenti, febbre ed eosinofilia elevata � infiammazioni a carico dei tessuti dell’occhio, meningiti, encefaliti; usate ivermectina o dietilcarbamazina).
o Wulchereria Bancrofti ha un ciclo circadiano con presenza di microfilarie (rappresentano lo stato infettante per l’insetto vettore e vengono prodotte dalle Filarie adulte) solo durante le ore notturne (quando l’insetto si nutre del sangue dell’ospite!); può dare anche linfangite, linfadenite, che con il tempo portano a varici linfatiche e idromele;
o Mansonella Ozzardi si sviluppa nel tessuto adiposo viscerale e nel mesentere; può dare eosinofilia, dolori alle giunture, chiazze eritematose e pruriginose;
o Mansonella Perstans si sviluppa nelle sierose e nei tessuti perineali; dà eosinofilia e disturbi allergici;
o Mansonella Streptocerca si sviluppa nei tessuti ricchi di collagene; dà edemi cutanei ed elefantiasi;
o Loa Loa ha periodicità diurna.
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ANISAKIS
L’ Anisakidosi è una zoonosi dovuta a forme larvali di nematodi ascaridoidei appartenenti ai generi Anisakis e Pseudoterranova.
Le forme adulte vivono nello stomaco di mammiferi marini (ospiti definitivi) e producono uova che maturano nel mare e liberano le larve di secondo stadio � ingerite da varie specie di crostacei � larva di terzo stadio � i mammiferi marini (specie i cetacei) s’infestano ingerendo pesci o cefalopodi parassitati � l’uomo s’infesta (come ospite accidentale) consumando carni o visceri di pesci infetti crudi, poco cotti, affumicati o marinati (non idonei ad uccidere la larva).
Le larve si localizzano nello stomaco e nell’intestino tenue dove determinano lesioni meccaniche e, raramente, perforazioni � dolori addominali, sintomi gastro-intestinali, allergici (come orticaria, respiratori, shock anafilattico anche da antigeni termoresistenti).
Ha un periodo d’incubazione che va da un’ora ad alcuni giorni con decorso acuto o cronico.
La diagnosi è effettuata con un esame della larva prelevata, biopsia intestinale (con colorazione ematossilina-eosina), con anamnesi compatibile (deve risultare consumo di pesce); si effettua anche skin-prick test sierodiagnosi (ricerca IgE specifiche).
Si ricorre a rimozione delle larve (e uso di tiabendazolo e albendazolo).
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OSSIURI Alla famiglia Oxyuridae appartengono i 2 parassiti: Enterobius Vermicularis e E. Gregorii, specie tra loro molto simili; la femmina ha una lunghezza di 9-12 mm e un diametro di 0,3-0,6 mm, con coda rettilinea ed affilata; il maschio ha una lunghezza di 2-5 mm con parte caudale ricurva. L’E. Vermicularis possiede due creste prismatiche longitudinali che percorrono i due lati del corpo (sono detti anche “vermi appuntiti / pinworm” ).
La femmina adulta non depone le uova, ma le accumula nei propri uteri � abbandona la mucosa del cieco e migra verso l’apertura anale (dopo 20-40 giorni dall’ingestione di uova) � il parassita esce di notte dall’orificio anale e raggiunge le pliche muco-cutanee perianali (nella donna può spostarsi verso la vulva e raggiungere l’utero) e, in questo percorso, depone le uova (che aderiscono grazie a una sostanza adesiva) e muore; le larve compiono già due mute dentro le uova � la larva di terzo stadio nell’uovo è la forma infestante � dalle regioni di deposito le uova possono passare nell’ambiente � contamina cibo ed oggetti � uomo: nel duodeno si ha la loro schiusa con le larve che sprofondano tra le cripte del digiuno e dell’ileo dove compiono altre due mute � nel cieco compie la maturità sessuale; ha una vita media di un mese con possibile Autoinfestazione.
L’infestazione può essere asintomatica o causare prurito perianale e perineale, irritabilità, insonnia, anoressia, dolori addominali, enteralgie, diarrea, complicazioni con salpingiti, appendiciti, granulomi cutanei di eosinofilia. Si possono avere anche emorragie da ulcerazioni a causa della penetrazione della parte cefalica del verme nella mucosa intestinale.
Le metodiche diagnostiche si avvalgono delle scotch test: si applica del nastro adesivo sulla cute perianale � si analizza il risultato su un vetrino portaoggetti (da ripetere almeno tre volte).
I farmaci utilizzati sono: pirantel pamoato, mebendazolo, albendazolo, tiabendazolo (il pirantel pamoato o il levamisolo agiscono come agonisti dei recettori per l’acetilcolina e i nicotinici dei vermi portando ad una loro paralisi spastica; il mebendazolo, l’albendazolo e il tiabendazolo inibiscono la polimerizzazione dei microtubuli).
Si adottano gesti per evitare una reifestazione mediante lavaggio scrupoloso delle mani e della biancheria (personale, lenzuola, ecc…).
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II. Caratteristiche Classificazione: Artropodi Gli artropodi sono metazoi dotati di simmetria bilaterale, organizzazione metamerica del corpo con appendici articolari, esoscheletro cuticolare più o meno cheratinoso, caratterizzati dalla presenza di una cavità corporea, l’emocele, in cui vi è l’emolinfa, e contenenti i vari organi interni (il cuore è un vaso contrattile; c’è una muscolatura, interna all’esoscheletro; il sistema nervoso è formato da una catena gangliare ventrale con gangli sopraesofagei che formano il cervello).
Solitamente si distinguono due sessi, con la femmina capace di riprodursi partogenicamente o deponendo uova che si schiudono a dare larve che mutano (quando si ha un totale cambio d’aspetto si parla di metamorfosi) sotto controllo ormonale.
Agli artropodi fanno parte le classi Arachnida, Insecta e Crustacea:
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FAMIGLIA SARCOPTIDIAE In questa famiglia si descrive il Sarcoptes Scabiei, l’acaro della scabbia: ovalare, ottopode, di colore rossastro; le dimensioni del maschio sono di 0,25 x 0,1-0,2 mm, le dimensioni della femmina sono di 0,3-0,4 x 0,25-0,35 mm (il doppio). La femmina gravida scava nello strato corneo della pelle umana (soprattutto tra le dita, nelle pieghe della pelle dei polsi e dei gomiti) una galleria tortuosa in cui depone le uova (2-3 al giorno) e, dopo aver deposto un massimo di 50 uova, muore � entro 4 giorni le uova si schiudono, liberando larve esapodi che si riparano nei follicoli piliferi scavando dei crateri rifugio � entro 3-4 giorni maturano a ninfe ottopodi � entro 7 giorni diventano acari adulti. A questo punto le femmine gravide depongono le uova sempre all’interno di questi cunicoli cutanei (il maschio muore poco dopo aver fecondato!).
Altre specie di Sarcoptes causano rogna nei gatti, nei cani e in altri animali; il S. Scabiei è l’agente eziologico della scabbia nell’uomo: malattia di elevata contagiosità (l’uomo può contrarla anche da altri animali, ma, in questo caso, avrà un decorso più lieve), caratterizzata da prurito intenso di natura allergica (specie di notte, dopo 2-4 settimane dall’infestazione la prima volta, 1-2 giorni dalla seconda volta in poi), formazione di lesioni cutanee lineari e sinuose di 5-10 mm, terminanti con una vescicola puntiforme, scarsamente visibili, lesioni cutanee da grattamento, pustole purulente da sovrainfezioni batteriche; la scabbia norvegese è più grave, con una dermatite ipercheratinosa con formazione di squame o croste su tutto il corpo (ad elevata contagiosità).
La diagnosi è effettuata su base clinica o con analisi di raschiato (scraping) di epidermide � campione bagnato con goccia di acqua minerale sterile � analisi microscopica volta alla ricerca degli acari adulti, uova (con dimensioni di circa 100 µm), escrementi nerastri; in caso di esito negativo si ricorre all’uso della capsula di Petri per 12-24 ore e ricerca degli acari sul fondo (la sensibilità non è elevata, cioè un esito negativo non esclude l’infestazione completamente); consigliata l’estensione delle analisi a parenti ed amici.
Terapia: uso unguenti con permetrina al 5% (insetticida della classe dei piretroidi sintetici , che agisce uccidendo per contatto gli acari adulti, uova e pidocchi). Scabbia norvegese: ermectina.
Profilassi: lavaggio a secco a 60°C per 5 min; la scabbia norvegese richiede l’isolamento.
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FAMIGLIE ARGASIDAE E IXODIDAE Alla famiglia Argasidae appartengono le zecche molli, prive, cioè, dello scudo dorsale; sono zecche dure le specie Argas Persicus, Argas Reflexus e l’Ornithodorus Moubata; possiedono un rostro ventrale (non visibile).
Questi parassiti di giorno si nascondono nel terreno (o nel pavimento di stalle e abitazioni) e di notte si cibano del sangue umano o di altri animali con velocità (un pasto richiede 2-3 ore); sono ematofaghe anche le larve.
A. Reflexus può trasmettere dai piccioni all’uomo la febbre Q; Ornithodorus può trasmettere dai roditori all’uomo la borrelia (O. Moubata ���� borrelia dutoni, che è la febbre ricorrente africana; O. Erraticus ���� borrelia hispanica).
Alla famiglia Ixodidae appartengono le zecche dure (hanno dimensioni da qualche millimetro a un centimetro), con un rostro dorsale (ben visibile), con un ipostoma mediano fornito di uncini a forma di arpione grazie ai quali la zecca può fissarsi sulla cute dell’ospite; la sua saliva contiene varie sostanze (cementanti, vasodilatatori, ecc…) e possono inoculare sostanze neurotossiche (determina paralisi ascendente acuta e liquor limpido); appartengono alla famiglia Ixodidae i generi:
• Ixodes Ricinus: ha un ciclo biologico trifasico, in quanto la femmina depone le uova nel terreno � schiusa con larve e sapodi � si attaccano ad un primo ospite per cibarsi di sangue (per 3-4 giorni) � ritornano nel terreno dove diventano ninfe ottopodi � si attaccano ad un secondo ospite succhiando sangue (per 4-6 giorni) � ritornano nel terreno dove diventano adulti ottopodi � si attaccano ad un terzo ospite, succhiando sangue (per 7-8 giorni); gli ospiti possono essere: uccelli, roditori, mammiferi domestici e uomo; il ciclo si completa entro 2-3 anni. Predilige climi fresco-umidi, senza specificità parassitaria � diffuso in zone boschive, pascoli (in Europa, compresa Italia). Può essere vettore dell’Anaplasma Phagocytophilum � anaplasmosi (febbre, anemia, leucocitopenia, piastrinopenia, ipertransaminasenia).
• Rhipicephalus Sanguineus: classica zecca del cane, che può trasmettersi per zoonosi anche all’uomo; può svolgere tutto il ciclo di sviluppo in un solo ospite (monossena) o trifasico, completando l’intero ciclo in 4-5 mesi. Può trasmettere:
o Flavivirus: encefalite trasmessa da cane a uomo. Endemica in Europa centrale, endemo-sporadica nell’Italia centro-settentrionale;
o Virus della febbre emorragica crimea-congo: presenta letalità del 30% ed è presente in africa, Asia, medio oriente, Europa orientale;
o Borrelia Burgdurferi: spirocheta con una lunghezza di 20-30 µm, sottile e spiralizzata, è l’agente eziologico della malattia di Lyme (antropozoonosi diffusa tra animali selvatici e domestici come serbatoi; dopo un periodo che va dai 3 ai 30 giorni dà lesioni eritematose a carattere espansivo-centrifugo passando dalle sedi di puntura ad altre sedi cutanee con eritema migrante o ad articolazioni, cuore e sistema nervoso), diffusa nelle regioni dell’arco alpino (con sieroprevalenza, in Italia, del 5% circa);
o Francisella Tularensis: agente eziologico della tularemia (diffusa in Europa Orientale), con febbre escare, ulcere nel punto d’inoculo, linfadenite, faringite, polmonite. E’ un coccobacillo Gram negativo pleomorfo, intra- ed extracellulare, agente di zoonosi per puntura di zecche o altri artropodi;
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o Rickettsia Conorii, Coxiella Burnetii (� febbre Q; ci si infetta più spesso attraverso l’inalazione di liquidi organici di animali infetti; prevede una forma acuta con endocardite), Babesia (B. Divergens in Europa; B. Microti in America);
• Dermacentor spp: in Italia è diffuso il D. Marginatus, capace di inoculare la Rickettsia Rickettsi (� febbre delle montagne rocciose), in America o in Europa altre specie come Rickettsia Conorii (� febbre bottonosa), R. Helvetica (� febbre maculosa) o R. Slovaca (� con linfoadenopatia, febbre èscare ed eritema migrante).
Le zecche possono dare: dermatosi (infiammazione, prurito, gonfiore, lesioni con ulcerazioni o lesioni da grattamento), avvelenamento (a causa dei fluidi salivari tossici; può portare alla paralisi), dissanguamento (in certi casi può portare a seria anemia e morte), otocariasi (invasione del canale uditivo), sovrainfezioni virali o batteriche.
Le zecche devono essere rimosse dalla cute evitando la loro rottura o una pressione eccessiva per evitare l’inoculo di sostanze tossiche nell’ospite con mezzi quali pinze, con rimozione con leggera rotazione � disinfettare la cute ed identificare la zecca.
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ORDINE SIPHONAPTERA A quest’ordine appartengono le pulci, insetti a metamorfosi completa, lunghe 1,5-4 mm, ricoperte di un esoscheletro cheratinoso brunastro, con lunghi e robusti arti adatti al salto; sono dotate di setole sul ventre (facilitano il movimento tra i peli ed evitano il distacco dalla cute); entrambi i sessi sono ematofagi, con un’epifaringe allungata e sottile, mandibole allungate, sottili e denticolate all’apice, mascelle acuminate; sono note circa 2.000 specie di pulci parassitarie di uccelli e mammiferi.
Il ciclo vitale comprende 4 stadi di sviluppo: uovo � schiusa in pochi giorni a dare larve di pochi millimetri, che ricercano cibo (come emoglobina nelle feci) � pupa (stadio di resistenza all’ambiente, costituito da un bozzolo setoso) � diversi stimoli ne comportano la maturazione a pulce adulta (con arti sviluppati e voracità a causa del digiuno dello stadio di pupa); il ciclo dura 3-6 settimane.
La specie più diffusa in Europa è la Ctenocephalides Felis (parassita del cane e del gatto, ma anche dell’uomo, soprattutto d’estate), C. Canis (poco frequente in Italia o nell’Europa meridionale, è più diffusa al nord).
La puntura di pulci nell’uomo causa la formazione di papule e piccoli ponfi infiammatori, intensamente pruriginosi, aggravate da lesioni da grattamento (grazie alla saliva fortemente allergizzate); sono vettori del bacillo della peste, Bartonella Henselae e Clarridgiae (� dà malattia del graffio di gatto); altre specie possono penetrare nello spessore della cute e favorire sovrainfezioni.
Somministrati antistaminici, uso prodotti ad attività adulticida e/o larvicida.
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ORDINE ANOPLURA A quest’ordine appartiene la famiglia Pediculidae di cui fanno parte i Pidocchi, insetti atteri dal corpo appiattito dorsoventralmente, capo piccolo e spesso allungato, antenne ben sviluppate a 5 segmenti, torace largo, addome segmentato, occhi piccoli e sporgenti, dotati di rostro retrattile con denti estroflessi solo nell’atto della puntura.
Parassiti obbligati, permanenti ematofagi nell’uomo e nei primati, con alto grado di specificità parassitaria; si descrivono il Pediculus Humanus (si localizza sulla cute del corpo, ma anche nelle pieghe degli abiti) e il Pediculus Humanus Capitis (si localizza sulla cute del capo e alla base dei capelli; le 2 specie sono capaci di incrociarsi!) e, appartenente sempre alla famiglia Pediculidae, il Phthirius Pubis o Piattola (si localizza in zone ricche di peli come nel pube, ascelle, barba, baffi, ciglia e sopracciglia), caratterizzati da un ciclo biologico abbastanza semplice: la femmina adulta depone le lendini (uova opercolate, appena visibili, dal colorito bianco-giallastro) alla base di capelli o peli � schiusa con fuoriuscita della ninfa (assomiglia all’insetto adulto ma è privo di esoscheletro e dotato di 8 zampe anziché le 6 dell’adulto) che subisce 3 mute (da una muta all’altra passano da 3 a 5 giorni) � adulto a 6 zampe.
Nelle infestazioni prolungate il soggetto può manifestare reazioni allergiche alle proteine salivari rilasciate dal pidocchio; si può avere febbre, esantema anche generalizzato, mal di testa, pesantezza degli arti, mialgia, stanchezza � cessano non appena il pidocchio smette di nutrirsi; nelle infestazioni prolungate si può avere anche inspessimento della cute, iperpigmentazione, risentimento linfonodale (soprattutto cervicale).
Nell’infestazione da P. Pubis si ha la formazione delle maculae caerulae, indolori, fino a qualche centimetro di diametro, che scompaiono in poco tempo senza lasciare traccia.
Diagnosi diretta tramite reperimento degli insetti e/o delle loro uova (la presenza delle sole uova può indicare che gli adulti si sono spostati in altre sedi), anche grazie ad un apposito pettine.
Uso shampoo (anche creme o mousse applicabili sui capelli asciutti) a base di permetrina ogni 3 giorni (con complessivamente 3 o più applicazioni) in caso di pediculosi del capo. Nella pediculosi del corpo è sufficiente il cambio e lavaggio degli indumenti (infestazione da piattole = infestazione da pidocchio del capo, ma senza applicare preparazioni a base alcolica sulle ciglia!!!).
Profilassi: lavaggio indumenti a 65°C per 30 min o stiratura; resistono nell’ambiente esterno per 1-2 giorni.
Vettore di:
• Tifo esantematico da Rickettsia Prowazakii (Africa e sud America); • Febbri ricorrenti da Borrelia Recurrentis;
• Febbre delle trincee e angiomatosi bacillare da Bartonella Quintana.
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INSETTI VETTORI o Zanzare (ordine Diptera, sottordine Nematocera, famiglia Culicidae): si distinguono le 2
sottofamiglie Culicinae (Culex e Aedes) e Anophelinae (� Anopheles)con ciclo biologico uova � larva � pupa � adulto, con un solo paio di ali; vivono in habitat ricchi di acqua (prevalentemente zone tropicali e subtropicali) sia dolci che salate; vettori di malaria, virosi (dengue, febbre gialla, West Nile Virus), filariosi linfatiche e dirofilariosi (infestazione da Filaria Dirofilaria); l’Aedes Albopictus (o Zanzara Tigre per la presenza di una linea mediana argentea estesa dal capo al torace e di strisce chiare sulle zampe) punge in ore diurne (dalle 8 alle 20) dando reazioni cutanee intense, resiste anche a 0°C, in inverno entra in diapausa; è diffusa in Asia, America, Africa, Europa mediterranea ed è vettore di Dengue, Chikungunya, dirofilariosi e virosi (come virus di West Nile o virus della febbre di Rift Valley da Bunyavirus nel Nord Africa).
o Mosche (ordine Diptera, sottordine Brachycera): ditteri con cicli di vita acquatici, semiacquatici o terrestri; per miasi (seguita dalla loculizzazione) s’intende le infestazioni da larva di mosche (ci sono quelle obbligatorie e quelle facoltative), per pseudomiasi la transizione delle larve nel corpo senza causare patologie; si distinguono in:
1. Famiglia Tabanidae: vi appartengono i Tafani, ditteri ubiquitari robusti, i Telmofagi (provocano una ferita e si nutrono del sangue che da essa sgorga), le cui larve si sviluppano in ambienti acquatici � adulti; insetti vettori per filariosi sottocutanea da Loa Loa (ma anche per Tripanosoma per specie animali escluso l’uomo);
2. Famiglia Simulidae: vi appartengono i Simulidi, ditteri nematoceri, dall’aspetto a moscerini; il ciclo biologico avviene nelle acque ma gli adulti emergono dalle acque e si nutrono di sangue pungendo durante le ore diurne; la scomparsa di queste specie dai torrenti è indice di inquinamento delle acque; insetti vettori per Onchocerca (Filaria ) nell’Africa subsahariana e in America;
3. Famiglia Glossinidae: appartiene unicamente la Mosca Glossina o Tse Tse, insetto vettore per Tripanosoma Africanii.
o Cimici (ordine Heteroptera, famiglia Cimicidae): insetti ematofagi privi di ali funzionali, vettori per la malattia di Chagas.
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III. Appendice PARASSITOSI
� Encefalo: o Tripanosomi Africani (riconoscibili da cinetoplastidio, membrana ondulante), o Entamoeba Histolytica (presenta nucleolo con anello di cromatina periferica); o Naegleria Fowleri e Acanthamoeba spp (senza anello); o Toxoplasma Gondii (avvolto da membrana cistica, nucleo intensamente colorato); o Plasmodi della malaria (presenza pigmento malarico, capillari congestionati,
emorragie ad anello bilaterale); o Microsporidi (rari!); o Tenia Solium (cisticerchi raramente racemosi, a grappolo d’uva); o Echinococcus (cisti); o Paragonimus Westermanii;
� Occhio: o Tripanosomi Americani (segno di Romaña); o Acanthamoeba spp; o Toxoplasma Gondii (con cisti e in toxoplasmosi congenita); o Microsporidi; o Tenia (cisticerchi); o Echinococcus (raro); o Toxocara (Larva Migrans Ocular ); o Filarie (adulti di Loa Loa);
� Polmone: o Entamoeba Histolytica (fegato � lobo inferiore destro; via ematica � qualsiasi
punto); o Acanthamoeba; o Microsporidi, Toxoplasma Gondii, Leishmanie, Cryptosporidium solo in
immunocompromessi; o Echinococcus; o Paragonimus Westermanii; o Ascaris Lumbricoides; o Ancylostoma e Necator; o Strngyloides Stercoralis; o Toxocara; o Forme immature di Dirofilaria, uova schistosomi;
� Cuore:
o Tripanosomi Americani (T. Cruzi come ammassi compatti; presenza cinetoplastidio);
o Plasmodi della malaria (ingestione eritrocitaria + pigmento malarico); o Toxoplasma Gondii (cisti prive di cinetoplastidio!); o Echinococcus;
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� Stomaco: o Schistosomi; o Fascicolopsis Buski; o Anisakis;
� Intestino: o Giardia, Dientamoeba Fragilis; o Entamoeba; o Cryptosporidium, Isospora Belli, Cyclospora Cayatanensis; o Microsporidi, Blastocystis Hominis; o Tenia, Hymenolepis Nana, Diphyllobathrium, Schistosomi, Fascicolopsis,
Paragonimus Westermanii, Opistorchis, Ascaris Lumbricoides, trichuris Trichiuria, Ancylostoma Duodenale e Necantor Americanus, Strongyloides Stercoralis, Anisakis, Oxyuridae;
o Miasi; � Fegato:
o Entamoeba Histolytica; o Plasmodi della malaria; o Microsporidi (rari!); o Echinococcus; o Schistosomi; o Fascicola Epatica (vie biliari); o Opistorchis; o Toxocara;
� Vescica e apparato urogenitale: o Schistosomi (parete vescica); o Plasmodi della malaria (nefriti!!!); o Trichomonas Vaginalis;
� Muscoli: o Toxoplasma Gondii; o Microsporidi (rari!); o Tenia (dà cisticercosi); o Echinococcus; o Trichinella;
� Cute e sottocutaneo: Leishmanie, Tripanosoma, Tenia (dà cisticercosi), Echinococcus, Schistosomi, Strongyloides Stercoralis, Filarie, Oxyuridae, Artropodi.
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