PREEKLAMSIA, IMPENDING dan EKLAMSIAdr. Syamsul Bachri, Sp. OG (K)

PreeklamsiaMerupakan suatu sindroma spesifik kehamilan dengan penurunan perfusi pada organ-organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel

Paling sering terjadi selama trimester terakhir kehamilan

Merupakan penyulit kehamilan akut dan dapat terjadi saat ante, intra dan post partum

EklamsiaKelanjutan dari preeklamsia kasus akut pada pasien preeklamsia, yang disertai kejang menyeluruh dan koma

Dapat timbul saat ante, intra dan post partum

Eklamsia post partum umumnya hanya erjadi dalam waktu 24 jam pertama setelah persalinan

Pada penderita preeklamsia yang akan kejang, umumnya memberi gejala-gejala atau tanda yang khas gejala prodromal akan terjadi kejang

Preeklamsia yang disertai dengan tanda-tanda prodromal ini disebut sebagai impending eclampsia atau imminent eclampsia

Etiologithe diseases of theory:1. Peran Prostasiklin dan Tromboksan

Peran Faktor ImunologisTerjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada kehamilan berikutnya o/k pada kehamilan pertama pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna, yang makin sempurna pada kehamilan berikutnya

3. Peran Faktor Genetik/Familial

Beberapa bukti yang menunjukkan peran faktor genetik pada kejadian Preeklamsia-Eklamsia antara lain:Preeklampsia hanya terjadi pada manusia.Terdapatnya kecendrungan meningkatnya frekwensi Preeklamsia-Eklamsia pada anak-anak dari ibu yang menderita Preeklamsia-Eklamsia.Kecendrungan meningkatnya frekwensi Preeklamsia-Eklamsia pada anak dan cucu ibu hamil dengan riwayat Preeklamsia-Eklamsia dan bukan pada ipar mereka.

4. Peran Renin-Angiotensin-Aldosteron System (RAAS)

Penyakit maternal:HipertensiKardiovaskular penyakit ginjalFaktor immunologisKebutuhan darah, nutrisi, dan O2 tidak terpenuhi setelah 20 mingguFaktor trofoblas berlebihan:Hamil ganda Mola hidatidosa Hamil + DMIskemia regio uteroplasenterTerapi Hipertensi dlm kehamilan:Medikamentosa menurut:Vasokonstriktor Pritchard Zuspan atau SibaiTerminasi kehamilanPerubahan terjadi:Bahan toksis Aktivitas endotelium meningkat Perlu endotelBahan toksisSitokinLipid peroksidKreatinin naikhipertensiPermeabilitas kapiler meningkatPerlukaan endotelKegagalan migrasi trophoblas interstitial sel dan endotelial trofoblast ke dalam arterioli miometriumIskemia organ vitalEdema dan nekrosisPerdarahan

Menimbulkan ggx fungsiKhususnya darahnya:HemokonsentrasiHipovolumia Timbunan trombositPerlekatan fibrinTerjadi fibrinolisisTrombositopeniaTromboksan A2 meningkatPreeklamsia/EklamsiaHELLP SyndromeHemolisis darah/eritrosisSembuh baikANC teraturPersalinan berencanaTerminasi kehamilan:Impending eklamsia Fetal distress solutio plasenta Kriteria Eden Biofisik profil fetal burukKematian maternal & perinatal:Dekompensasio kordis acute vascular accident kegagalan organ vital Perdarahan IUGR - asfiksiaPatofisiologi Hipertensi dalam Kehamilan

KlasifikasiPreeklamsi ringan

Preeklamsi berat

1. Preeklamsia ringanTimbulnya hipertensi disertai proteinuria dan atau edema setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah kehamilan

Dianggap maladaption syndrome akibat vasospasme general dengan segala akibatnya

Gejala klinis preeklamsi ringan:Kenaikan tekanan darah sistole antara 140-160 mmHg dan diastole 90-110 mmHgProteinuria secara kuantitatif > o,3 gr/L dalam 24 jamEdema pretibial, dinding abdomen, lumbosakral, wajah dan tanganTidak disertai gangguan fungsi organ

Pemeriksaan dan diagnosis untuk menunjang atas kemungkinan ibu mengalami preeklamsia ringan jika ditandai denganKehamilan > 20 mingguKenaikan tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih dengan pemeriksaan 2 kali selang 6 jam dalam keadaan istirahatEdema pretibial, dinding perut, lumbosakral, wajah dan tanganProteinuria > 0,3 gr/liter/24 jam, kualitatif +2

2. Preeklamsia beratDapat terjadi kematian bila preeklamsia tak segera diatasi dengan baik dan benar

Dikatakan preeklamsia berat bila:Tekanan diastole > 160 mmHg atau diastole >110 mmHgTrombosit < 100.000/mm3Proteinuria (> 3 gr/liter/24 jam) atau positif 3 atau 4 pada pemeriksaan kuantitatif, bisa disertai dengan:Oliguria (urine 400 mL/24 jam)Keluhan serebral, gangguan penglihatan Nyeri abdomen pada kuadran kanan atas atau daerah epigastriumGgx. Fungsi hati dengan hiperbilirubinemiaEdema pulmonum, sianosisGangguan perkembangan intrauterineMicroangiopathic hemolytic anemia, trombositopeniaHaemolysis, elevated l iver and low platelet (HELLP)

3. EklamsiaJika terjadi tanda-tanda preeklamsia yang lebih berat dan disertai dengan adanya kejang, maka dapat digolongkan ke dalam eklamsia

Klasifikasi untuk eklamsia yaitu gejala preeklamsia berat ditambah dengan konvulsi dan kesadaran turun sampai koma

Klasifikasi Ringan dan Berat Preeklamsia

KelainanRinganBeratTek. Darah diastole< 100 mmHg 110 mmHgProteinuria +1Persisten +2/>Nyeri kepala-+Gangguan visus-+Oliguria-+Kejang (eklampsia)-+Serum kreatinin-MeningkatTrombositopenia -+Kenaikan kadar enzim heparMinimalNyataIntraUterine Growth Retardation (IUGR)-JelasEdema paru-+

Klasifikasi untuk eklampsia gejala preeklamsia berat ditambah konvulsi dan kesadaran menurun sampai koma

Manifestasi klinis PreeklamsiaPerubahan pada plasenta dan uterusMenurunnya aliran darah ke plasenta dapat mengakibatkan solutio plasentaPada hipertensi yang lama akan terjadi gangguan pertumbuhan janinPada hipertensi yang terjadi lebih pendek bisa menimbulkan gawat janin sampai kematian janin, dikarenakan kurang oksigenasiKenaikan tonus uterus dan kepekaan tanpa perangsangan sering didapatkan pada preeklamsia/eklamsia, sehingga mudah terjadi partus premature

2. Perubahan pada GinjalDisebabkan oleh karena aliran darah ke dalamginjal menurun, sehingga filtrasi glomerulus berkurangPenurunan filtrasi akibat spasme arteriolus ginjal menyebabkan filtrasi natrium menurun yang menyebabkan retensi garam dan airFiltrasi glomerolus pada preeklamsia dapat menurun sampai 50% dari normal diuresis turun bila lanjut : oliguria sampai anuria

3. Perubahan Pada RetinaEdema retina, spasme setempat atau menyeluruh pada satu atau beberapa arteriJarang terjadi perdarahan atau eksudat atau spasmeHipertensi menahun Retinopati arteriosklerosisPreeklamsia berat spasme arteri retina nyataGangguan penglihatan secara tetap jarang ditemuiSkotoma, diplopia, ambliopia dan ablatio eklampsia

4. Perubahan pada paru-paruMerupakan penyebab utama kematianKomplikasi biasanya disebabkan oleh decompensatio cordis

5. Perubahan pada OtakResistensi pembuluh darah dalam otak pada hipertensi kehamilan lebih meninggi, terutama pada preeklamsia

6. Metabolisme air dan Elektrolit

Pergeseran cairan dari ruang intravaskuler ke luar interstisialHematokrit naik, protein serum meningkat dan bertambahnya edema volume darah berkurang, viskositas darah meningkat, waktu peredaran darah tepi lebih lama

Aliran darah di berbagai aliran tubuh menguranghipoksia Jumlah air dan natrium pada penderita preeklamsia lebih banyak dari pada wanita hamil biasa

Faktor Resikopenyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamilGenetik, riwayat keluarga pernah preeklamsia/eklamsiaKehamilan kembarNulipara dan multiparaUmur diatas 40 tahunDiabetes mellitusObesitasHidrops fetalisMola hidatidosa

KomplikasiKomplikasi yang dapat timbul antara lain : Iskemia uteroplasenter : IUGR, IUFD, Persalinan premature, Solusio plasentaSindroma HELLPSpasme arteriolar : Perdarahan serebral ,Gagal jantung, ginjal, dan hati, Ablasio retina, Thromboemboli, dll.Penanganan tidak tepatEdema paru, ISK, Kelebihan cairanKomplikasi anestesi atau tindakan obstetrik

Penanganan PreeklamsiaTujuan dasar pelaksanaan:Mencegah terjadinya preeklamsia berat dan eklamsiaTerminasi kehamilan dengan trauma sekecil mungkin bagi ibu dan janinMelahirkan janin hidupPemulihan sempurna bagi kesehatan ibu

Preeklamsia ringanPengelolaan secara rawat jalan (ambulatoir)Tidak mutlak harus tirah baringDiet regular : tidak perlu diet khususVitamin prenatalTidak perlu pembatasan konsumsi garamTidak perlu pemberian diuretik, anti hipertensi dan sedativumPenanganan Preeklamsia

b. Pengelolaan secara rawat inap1. indikasi preeklamsi ringan dirawat inap - hipertensi menetap > 2 minggu - Proteinuria menetap > 2 minggu - hasil tes laboratorium abnormal - ada gejala atau tanda 1 atau lebih preeklamsia berat2. pemeriksaan dan monitoring pada ibu - pengukuran tekanan darah setiap 4 jam kecuali ibu tidur - adanya edema pada wajah dan abdomen - pengamatan dengan cermat gejala preeklamsia dengan impending eclampsia (nyeri kepala frontal atau oksipital, ggx. Visus, nyeri kuadran kanan atas, nyeri epigastrium)

Terapi medikamentosa:Bila terdapat perbaikan gejala dan tanda-tanda preeklamsia dan uk > 37 minggu, ibu masih perlu diobservasi selama 2-3 hari kemudian boleh dipulangkan

2. Preeklamsia Berata. Preeklamsia berat tanpa impending eclampsiab. preeklamsia berat dengan impending eclampsia, dengan gejala impending :- nyeri kepala- mata kabur- mual dan muntah- nyeri epigastrium- nyeri kuadran atas abdomen

Tujuan :Melahirkan bayi yang cukup bulan dan dapat hidup di luar, di samping itu mencegah komplikasi yang dapat terjadi pada ibu.Mencegah terjadinya kejang/eklampsia yang akan memperburuk keadaan ibu hamil.Pada PEB obat yang dapat diberi untuk memperbaiki keadaan ibu dan janinnya :Diet protein dan kaloriTirah baringMagnesium sulfatAnti hipertensiKortiko steroid: dexamethasone atau betamethasone untuk pematangan paruObat diuretik bila ada indikasi edema, gagal jantung kongestif dan edema paru

3. EklamsiaTerapi:1. Supportif Airway, Breathing, Circulation (ABC)2. Obat anti kejang3. Perawatan Edema Paru4. Terminasi kehamilan5. Monitoring keadaan umum pasien

PROGNOSISKematian ibu jarang terjadi. Kematian janin atau perinatal cukup tinggi, dan umumnya menurun seiring bertambah maturnya janin. Risiko rekurensi yaitu sekitar 5-70 %, pada PEB dan sebelum uk 30 minggu. PER dan kehamilan mendekati cukup bulan, risiko 5% untuk rekurensi.